Aparelho de Protração Mandibular –APM

Aparelho Ortopédico Fixo INTRODUÇÃO A ancoragem mandibular não é uma grande novidade na terapia ortopédica fixa atual, como se possa pensar. Possivelmente, o Professor Emil Herbst, quando apresentou seu aparelho no congresso de Berlim (Alemanha), por volta de 1905, levou em conta as idéias iniciais de Kingsley (cirurgião plástico) que, em 1880, pela primeira vez, promoveu um avanço da mandíbula em relação à maxila, saltando a mordida, visando corrigir uma desarmonia facial. O desenho original do aparelho de Herbst inicialmente apresentava bandas resistentes e uma armação com uma conexão bastante complexa. Emil Herbst publicou muito pouco sobre seu aparelho, com exceção de um texto escrito em 1910. Somente em 1934, o autor publicou alguns artigos sobre sua aparatologia. Apesar do Herbst ter ganho grande popularidade inicial, houve pouca publicação a seu respeito e foi em 1963 que HELD e seus colaboradores reportaram um caso de uma mulher de 30 anos de idade, tratada com o Herbst (fixo e colado), sendo que o autor e seus colaboradores declararam que houve predominantemente adaptações dento-alveolares. A criação do aparelho de Herbst desencadeou vários estudos no seu país e em toda a Europa, América, e por conseguinte, levando ao surgimento de várias e diferentes postulações a respeito, algumas favoráveis, outras desfavoráveis ao seu uso. A partir de 1979, o Professor Panchers fez renascer o Aparelho de Herbst, na comunidade ortodôntica, reintroduzindo-o nos Estados Unidos e fortalecendo, também, na Europa a divulgação deste recurso, bem como publicando inúmeros trabalhos científicos, a fim de explicar o “modus operandis” do aparelho de Herbst, para a comunidade científica, apresentando uma diferente idéia na fisiopatogenia e a terapêutica da distoclusão no adolescente e no adulto jovem. Evidentemente que daquela época até o presente, o Doutor Panchers, o apareho de Herbst e seus seguidores têm recebido muitos elogios e algumas críticas, sobre alguns efeitos, considerados indesejáveis, no entanto, os clínicos que desenvolvem suas casuísticas com este recurso afirmam ser inegável o seu valor científico, por conseqüência da otimização dos resultados no tratamento da classe II de Angle. Inicialmente os aparelhos de Herbst, reintroduzidos na ortodontia e na ortopedia pelo Professor Hans Panchers, eram bem diferentes desses de que hoje podemos dispor. Os aparelhos ortopédicos de Herbst apresentavam-se rígidos (fixos) ou semi-rígidos, pois, além de fixos, podiam ser cimentados no arco dentário superior e removíveis no arco dentário inferior. Fazia parte de sua estrutura física, alem da complexa conexão, coroas metálicas fundidas, armações soldadas e fundidas com encapsulamento de acrílico, molas e sistemas de parafusos de encaixe pré-fabricados, etc. Sua construção requisitava um técnico com grande habilidade manual e experiência acumulada, sendo que era eminentemente laboratorial, demorada e com alto custo para o Ortodontista, além de exigir grande colaboração por parte do paciente. Na clínica, sua instalação e o controle era delicado e exigia, também do profissional, um grande domínio da técnica. Atualmente, tanto na Europa como nos Estados Unidos e também na América do Sul, a escolha do Herbst como uma indicação terapêutica para o tratamento da classe II de Angle tem crescido bastante, provavelmente por suas vantagens, por ser um aparelho ortopédico fixo e sobretudo, por conseqüência de hoje termos inúmeras publicações científicas que vieram esclarecer e

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tornar cristalino o entendimento quanto ao perfeito mecanismo de ação desta aparatologia, no que tange realmente às suas possibilidades clínicas e também às suas limitações. Muitos aparelhos, fisicamente semelhantes e, praticamente com a mesma filosofia, têm sido demonstrados e utilizados amplamente pelo Ortodontistas clínicos, principalmente nos Estados Unidos, tais como o M.A. R.A(Mandibular Anterior Repositioning Appliance), Twin Force, Eureka Springer, o já bastante conhecido Jasper Jumper, etc. Então surgiu o A.P. M – Aparelho de Protração Mandibular, criado pelo professor Carlos Martins Coelho e segundo palavras do autor, “trata-se de uma versão caseira do Herbst” e por que não dizer: uma versão brasileira para o Herbst. Coelho,CM simplificou sua construção, diminuindo o tempo e baixando o custo e aumentando a eficácia do aparelho original, pois o APM (versão 4) adapta-se em quaisquer das técnicas ortodônticas convenciona is e conhecidas, além de não necessitar, decisivamente, da cooperação do paciente, promovendo uma boa abertura da boca e ótimos movimentos de lateralidade. Portanto não altera significantemente a mastigação do paciente e muda a postura terapêutica, mantendo o “DA” 24 horas por dia, sendo a sua versão mais atual o APM 4. O APM trabalha dentro da mesma filosofia terapêutica do aparelho de Herbst, fundamentalmente, sendo a sua indicação clássica a correção da classe II esquelética e dentária. Por consequência de uma minuciosa revisão bibliográfica dos últimos 20 anos sobre a aparatologia de Herbst e também tendo como base os principais fundamentos da ortopedia funcional dos maxilares, que sempre sustentou e norteou nossa experiência clínica, nos mais de mil casos tratados, tanto na vida civil quanto nas unidades militares, pelas quais passei ao longo de 26 anos de serviço militar, passamos a usar a mesma conexão do APM4 (Herbst) em um aparelho ortopédico fixo, que idealizamos com muitas possibilidades de variações e que tem nos apresentado resultados bastante animadores, também na correção da mesioclusão (classe III de Angle), além da consagrada indicação corretiva na distoclusão. O objetivo deste trabalho foi divulgar e apresentar o APM4 para aqueles que ainda não o conhecem e enaltecer suas melhores e principais indicações clínicas, tanto na já consagrada correção da classe II de angle, quanto na correção da sobremordida exagerada, no acerto clínico da linha media, na ancoragem maxilar, além de demonstrar o uso deste recurso na correção também da mesioclusão, sobretudo elaborando um diagnóstico diferencial, demonstrando a real indicação e a eficácia do Aparelho de Protração.

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Considerações Básicas

Os 03 Princípios Fundamentais da Ortopedia Funcional dos Maxilares (O.F.M).

Excitação Neural (1.0 princípio) Todo e qualquer aparelho, ortodôntico ou ortopédico, independentemente de como atue, irá desencadear no organismo estímulos neurais que serão captados, integrados e respondidos pelo sistema nervoso. A qualidade desta resposta está na proporção direta da adequação do estímulo que dependerá diretamente do tipo (mecânico ou funcional), local de aplicação, intensidade e tempo de duração (WS). Estímulo Mecânico – é aquele que, atuando no organismo vivo, possui uma intensidade com um limiar de excitação muito acima dos estímulos biológicos. Ex.: Disjuntor palatino, dentre outros. Estímulo Funcional (aparelho funcional) – é aquele que, atuando no organismo vivo, possui uma intensidade com limiar de excitação semelhante ao que a função natural desencadearia no organismo. Ex.: um aparelho funcional tipo SN1 (WS), dentre vários. Mudança de Postura M.P. (2.0 princípio)

A Mudança de Postura é a forma mais intensa e eficaz no sentido de desencadear estímulos funcionais e mecânicos o que provocará no organismo respostas de crescimento e desenvolvimento, na quantidade e qualidade diretamente proporcionada pelos estímulos liberados. Quando objetivamos mudar a postura, fundamentalmente, estamos excitando o sistema neuromuscular de uma forma totalmente diferente e intensa, com controle de qualidade e quantidade, buscando apagar todos os circuitos neurais e todo o comportamento aprendido e adaptado, por consequência de uma atrofia funcional generalizada, em que todos nós estamos submersos atualmente. A mudança de postura visa, dentre outros, deletar circuitos neurológicos adaptativos e não naturais, formar novos circuitos neurais buscando o limiar funcional ideal, levando o aparelho mastigador para o mais próximo do equilíbrio e da harmonia biológica.

- postura = comportamento - postura mandibular – comportamento neuromuscular formado e adquirido que determina

uma posição da mandíbula em relação ao neurocrânio. - mudança de postura – mudar e melhorar o comportamento neuromuscular, levando-o para o

mais próximo possível da biologia craniofacial, para que desencadeie no organismo a melhor e a mais pura resposta, frente ao tratamento.

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Mudança de Postura Terapêutica ( 3.0 princípio)

A mudança de postura será atingida plena e harmonicamente, podendo desencadear resultados ótimos no organismo, sob o ponto de vista da biologia craniofacial, se fizermos terapeuticamente esta mudança, com recursos apropriados e melhores indicados, sobretudo obedecendo os limites biológicos de cada indivíduo e da natureza.

A mudança de postura terapêutica (MPT) pode ser feita de duas maneiras básicas: por

indução ou por imposição.

Alguns aparelhos funcionais mudam a postura terapeuticamente induzindo a anteriorização da mandíbula, pela Lei da Mínima Dimensão Vertical (Pedro Planas) o que irá arrancar uma resposta de crescimento e desenvolvimento ântero-posterior (PIPS para classe II). Vários outros aparelhos funcionais impõem uma mudança de postura terapêutica, tais como Bimler, SN1, PIPC, etc.: A Mudança de Postura Terapêutica (MPT) Trata-se de uma translação terapêutica mandibular nos três sentidos: - Longitudinal - Tansversal - Vertical.

“O Fator Paciente e o Sucesso no Tratamento Ortodôntico e Ortopédico Funcional”

O sucesso no tratamento ortodôntico (Ricketts citado por Kurt Faltin 1988): - 60 % reside no paciente (o que tem e o que ele quer) - Potencial biológico - colaboração (educação) - 20 % co-participação dos pais ou responsável - 20 % o especialista. * Observar os grupos rotacionais e categorias de resposta a nível tecidual, descritas por Petrovic 1986. - 06 categorias de resposta: 1,2,3,4,5 e 6. Respostas ruins e fracas: categorias 1 e 2 Respostas regulares categoria 3 Respostas ótimas categoria 4 Respostas exageradas (em princípio) 5 e 6

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No Fator Paciente Reside duas preocupações fundamentais e decisivas para o sucesso no tratamento: - Potencial Biológico ( Bom, Médio, Fraco) - Cooperação do Paciente (Boa, Média, Fraca)

Fator Paciente

n Potencial Biológico Potencial Biológico (PB)(PB)

nCooperação do Paciente Cooperação do Paciente (CP)(CP)

Paciente

Profissional

Pais

Bpb

Mpb

Fpb

Bcp

Mcp

Fcp

6x 4,x 2x

3,5x 2x 1x

1,5x 0,5x --

Bom potencial biológicoMédio potencial biológicoFraco potencial biológico

Boa cooperaçãoMédia cooperaçãoFraca cooperação

Razões para a Opção pelo Uso do APM – Aparelho de Protração Mandibular

- aplicar um recurso ortopédico fixo no paciente com bom, médio ou pouco potencial de resposta e que apresente uma média ou fraca cooperação ao tratamento ortodôntico ou ortopédico funcional. - o não uso adequado dos aparelhos extra-bucais pelos pacientes, inviabilizando a obtenção de ótimos resultados almejados pela mecânica ortodôntica convencional. - possibilidades reais de distalizar os molares superiores, bilateral e unilateralmente. - possibiliade de corrigir, dento-alveolarmente, alguns casos de distoclusão no adulto, tardiamente, que, possivelmente, seria indicado para cirurgia ortognática.

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Indicações Clínicas para o uso do APM - Paciente em período de crescimento ativo que não usa aparelhos removíveis - Categorias desfavoráveis 1 e 2, categoria 3 e alguns casos de categoria 5 de Petrovic. - Correção da distoclusão no adolescente e no adulto jovem. - Correção de casos favoráveis de mesioclusões no paciente em crescimento. - Correção da sobremordida exagerada no paciente adulto. - Acerto da linha média clínica. - Distalização dos molares superiores, bi ou unilateral, recuperando espaço para o canino - Ancoragem máxima na maxila, dispensando o uso do extra-bucal na mecanoterapia. Caso Clínico DGS 13 anos (23 meses de tratamento – uso do APM 6 meses)

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Alguns Efeitos Ortodônticos do APM (versão 4) - distalização de todo o arco dentário superior - leve lingualização do arco dentário superior - discreta mesialização do dentário inferior - leve vestibularização dos incisivos inferiores - leve extrusão dentária posterior, corrigindo a sobremordida anterior - correção da sobressaliência anterior. Alguns Efeitos Ortopédicos do APM (versão 4) - restrição ao deslocamento maxilar – tração para trás e/ou para cima - melhor resultante no crescimento mandibular - harmoniza a relação maxilo-mandibular, podendo alterar uma rotação anterior ou posterior. Alguns Efeitos do APM no Perfil Anterior ( versão 4) - melhora do perfil anterior por diminuir a convexidade facial - melhora as condições anátomo-funcionais para o vedamento labial passivo - leve aumento da altura facial anterior.

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O uso do APM4 no aparelho Ortopédico Fixo Em princípio, agradecemos de coração ao Prof. Carlos Martins Coelho pela idéia genial de usar tubos telescópicos em um dispositivo ortodôntico-ortopédico, visando aplicar a filosofia do aparelho de Herbst, tornando-a ainda mais viável e real a sua aplicação na ortodontia brasileira, além de adaptá- la ao aparelho fixo convencional, na terapêutica da classe II. Portanto, gostaríamos de registrar que foi com muita alegria que aproveitamos esta ótima oportunidade propiciada pelo criador do APM, para obtermos um dispositivo ortopédico fixo, com o qual pudéssemos atuar com muita eficiência (não dependendo da colaboração do paciente e explorando ao máximo o seu potencial biológico), ainda na dentição mista e até mesmo, excepcionalmente, na dentição decídua, integralmente dentro da filosofia da ortopedia facial (mecânica e funcional), de uma maneira simples, eficaz e com baixíssimo custo e, sobretudo, com grande facilidade técnica acessível a todos os ortodontistas e ortopedistas. Os aparelhos ortopédicos fixos poderão apresentar algumas variações de acordo com as necessidades de cada caso: geralmente usamos quatro bandas cimentadas e uma estrutura metálica, feita com fio 0.9, colada com resina fotopolimerizável, podendo ou não conter parafusos e alguns acessórios, tais como molas, arcos, dentre outros. Assim nasceu o AOFixo I, II, III, IV e V (com variações). A seguir apresentaremos o AOFixo I para a correção da distoclusão divisão 1 e 2.

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CONCLUSÃO O Objetivo maior deste trabalho foi divulgar e apresentar o APM4 para aqueles que ainda não o conhecem, como mais uma alternativa terapêutica, para enfrentar este poderoso e “ insistente” inimigo que é a maloclusão, buscando eliminar os efeitos maléficos, que alteram a forma e a função do aparelho mastigador, podendo comprometer a saúde, o equilíbrio e a harmonia permamente do sis tema estomatognático. A Terapia com o APM (versão 4) busca corrigir, primariamente e oportunamente, as discrepâncias longitudinais que, juntamente com as transversais e verticais, se não corrigidas, podem eternizar a fisiopatologia da maloclusão. Desta forma, relembramos os princípios fundamentais da ortopedia funcional dos maxilares e procuramos destacar que devem se constituir, como uma carta magna “ uma verdadeira constituição”, sendo o referencial maior para o diagnóstico e o planejamento clínico, seja ortodôntico ou ortopédico (funcional ou mecânico). Enfocamos, de acordo com Ricketts, a importância de levarmos em consideração o fator paciente no diagnóstico e no prognóstico do caso, sobretudo, procuramos enaltecer a necessidade de verificarmos, se possível, o seu potencial biológico para sabermos suas possibilidades e limitações e então adequarmos a nossa forma de tratar. Evidenciamos as razões principais que nos levaram a optar pelo APM4, tendo em vista suas fortes indicações clínicas, já discutidas. Retratamos os principais efeitos ortodônticos e ortopédicos na maxila, na mandíbula, nos arcos dentários e no perfil anterior. O APM (Aparelho de Protração Mandibular) é um dispositivo de forma simplificada que otimiza a aplicação da filosofia de Herbst, incorporado-a de uma maneira cada vez mais forte na terapêutica ortodôntica e ortopédica mundial, sobretudo na correção da distorrelação. Portanto, trata-se essencialmente de um dos dispositivos mais pesquisados e aprimorados e, com sólida sustentação científica comprovada nos Estados Unidos da América, nos últimos 20 anos de constante investigação. Concluindo, os resultados otimizados e bastante animadores apresentados pelo APM o colocam num lugar de destaque dentro do cenário terapêutico brasileiro atual.

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CCooeellhhoo,, CCMM,, AAppaarree llhhoo ddee PPrroo ttrraaççããoo MMaanndd iibbuullaarr,, ((MMaaiioo 9955 ee FFeevv 9977)) JJ..CC..OO JJoouurrnnaa ll CC lliinniiccaa ll OOrrtthhooddoonntt iiccss nnooss UU..SS..AA.. PPaanncchhee rrss,, HH,, RReevviissttaa DDeennttaa ll PPrreessss eemm CC DD RRoomm ((VVáárr iiooss aarr tt iiggooss)) FFaalltt iinn,, KK,, 11..oo CCoonnggrreessssoo ddee OOrrttooppeedd iiaa ddooss MMaaxxiillaarreess AABBOOMM –– RRJJ.. 11998888.. MMaarrcc SSaaaadd iiaa,, JJee ffffrreeyy HH..AAhhlliinn-- AAtt llaass ddee OOrrttooppeedd iiaa FFaacc iiaa ll 11..aa EEdd iiççããoo 22000000.. PPeettrroovviicc,, AA.. GG.. EE SS ttuuttzzmmaannnn JJ..JJ..PPoo tteenncc iiaa ll ddee CCrreesscc iimmeennrroo ee RReessppoossttaa –– NN íívvee iiss TTeecc iidduuaa iiss –– 11..oo

CCoonnggrreessssoo ddaa UUNNIICCAASS TTEELLOO,, SSPP 11999911..

Ministrador Prof. Dr. Helio Gomes da Silva - Especialista em Ortodontia pelo Centro Técnico Aeroespacial (CTA) S.J. Campos SP. - Mestrando em Ortodontia pela U.C.C.B. - Professor Coordenador dos Cursos de Ortopedia Funcional dos Maxilares, em

nível de especialização (30 meses) do Centro Cultural de Odontologia RGO-RS (desde 1997), CEA-ODONTO-Poços de Caldas - ABO-MG (desde 1995).

- Professor Assistente do Curso de Especialização em Ortodontia do CTA, de 1996 a Dez 2000.

- Professor Cordenador do Curso de Ortopedia Funcional dos Maxilares do CTA DE 1988 a a dez de 2000 (12 anos).

- Professor Assistente do Curso de Especialização em Ortodontia da ABO-RJ- Seção -VR - Professor do Curso de Ortopedia Funcional dos Maxilares na EAP/ABC (curso de 12 meses básico, diagnóstico e laboratorial), no ano de 1996/1997. - Professor do Curso de Ortopedia Funcional dos Maxilares da APCD/Cruzeiro no - ano de 1996/1997 (duração do curso 12 meses).

- Professor convidado da Fazenda do Arco de Canto para o Curso do Prof. Dr. Sebastião

Interlandi de 1998 a 2001. (Oclusão Funcional).

- Apresentador de Tema Livre ( Interação da Ortopedia e Ortodontia- HGS III) no 6° Congresso Paulista de Ortodontia da SPO- Outubro de 1996.

- Condecorado pela Sociedade Paulista de Ortodontia com a Medalha e Diploma Honoríficos

em Ortodontia ´PROFESSOR DOUTOR ARTHUR DE PRADO DANTAS” em 27 de junho de 1998.

- Curso de Ortodontia e Ortopedia Dento-facial, nível de atualização, Ministrado pelo Prof.

James McNamara 1996 e 1998, totalizando 60 horas na Universidade de Michigan Estados Unidos da América.

- Associado da Sociedade Paulista de Ortodontia.

Autor de 10 (dez) módulos básicos sobre O.F.M. Autor do Aparelho HGS II e III para Disto e Mesio-Relação severas Autor da Análise Vetorial da Oclusão – desgastes seletivos (RNO) Autor de 03 módulos Básicos sobre o A .P.M. Contatos: 012 (532-1964) (9785-13 62) hgshelio@uol.com.br

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