PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO PARAN DISCIPLINA DE TCNICA OPERATRIA

APOSTILA DAS AULAS TERICAS

CURITBA 2007

ATO CIRRGICOOperao ou interveno cirrgica o conjunto de gestos manuais ou instrumentais que o cirurgio executa para a integral realizao de ato cruento com finalidade diagnstica, teraputica ou esttica. Goffi Toda operao um trauma, porm um trauma controlado. A energia transmitida aos outros tecidos controlada. Cabe ao cirurgio o controle de toda essa energia. Respeitar planos controle da fora bisturi.

Quando a energia no controlada se assemelha ao trauma de rua com suas conseqncias (maior dano tissular, maior sangramento, maior isquemia...). A anestesia diminui o trauma psquico: diminui a dor e a resposta metablica. Descobertas importantes para a cirurgia: transfuso, antibiticos, equilbrio hidroeletroltico, nutrio, estudo da resposta metablica ao trauma. Quanto menor o trauma, melhor a resposta metablica, melhor a recuperao do paciente. Objetivo cada vez maior das cirurgias de diminuir o trauma e a resposta metablica. Ao Reao: Neuroendcrina. Cardiovascular. Celular.

Energia Transmitida aos Tecidos Mecnica. Eltrica: 3x mais risco de isquemia e infeco, pode ser usada, mas controladamente. Radiante: 10x mais risco de isquemia e infeco

Quanto maior a isquemia maior o risco de infeco.

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Energia Mecnica Diviso: cirurgia. Tenso: trauma. Compresso: trauma.

A compresso e a tenso envolvem uma quantidade maior de tecido e necessitam de maior quantidade de energia pra promover dano tissular. O trauma cirrgico pode se assemelhar ao de rua quando o cirurgio descuidado, no controla instrumentos, no sabe tcnica cirrgica, usa excessivamente alguns instrumentos de forma errada. Cirurgia Sntese: unir Direse: abrir Hemostasia: parar sangramento

Direse = Diviso toda manobra destinada a criar descontinuidade de tecidos. Manobra cirrgica destinada a criar via de acesso atravs dos tecidos. Goffi Procedimento cirrgico que, atravs dos tecidos, nos d acesso para realizarmos determinada operao. Inciso: seco de tecidos moles, produzindo ferimento inciso bisturi. Seco: cortar tesoura. Divulso: separao dos tecidos, disseco. Descolamento: aproveitar um plano anatmico. Puno: com instrumento perfurante Dilatao: para aproveitar o trajeto de canais naturais Serrao: com serra Curetagem: raspar cureta

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Instrumentos: bisturis, facas, serras, curetas, trocartes, eletrocautrio. Tipos de energias utilizadas: mecnica Laser Fragmenta, vaporiza e aspira os tecidos ricos em H2O e pobres em colgeno, muito isquemiante (torna-se 10x mais propcio a infeco que mecanicamente). O tecido vizinho no afetado e os vasos so coagulados. A cicatrizao pode ser retardada. Microrganismos so eliminados, diminuio da disseminao de clulas neoplsicas, menor dor ps-operatria. Maior rico de infeco maior isquemia. eltrica laser ultra-som.

Caractersticas da Direse O tamanho das incises no deve comprometer a segurana do ato cirrgico, devem ter a mesma extenso em todos os planos, respeitar tecidos nobres, individualizar planos anatmicos, apresentar bordos ntidos e verticais, acompanhar as linhas de fora (paralelas a elas), no criar espaos mortos (pode fazer acmulo de lquido aumentando as chances de infeco), respeitar vasos e nervos, evitar manobras bruscas que desvitalizem tecidos. Sntese = Unio a aproximao correta dos tecidos visando apressar a cicatrizao. Consiste na aproximao das bordas de tecidos seccionados ou ressecados. Visa pela manuteno da contigidade dos tecidos, facilitar as fases iniciais do processo de cicatrizao, afim de que a continuidade tecidual possa ser restabelecida. Goffi Conjunto de manobras que tem por finalidade unir os bordos da ferida cirrgica ou taumtica, com o objetivo de reconstruir o tecido lesado, restabelecendo a funo do rgo ou estrutura anatmica, acelerar a cicatrizao e propiciar resultado esttico aceitvel. Suturas manuais: fios e agulhas.

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Suturas mecnicas: grampeadores (resultados comparveis s suturas manuais, mas so mais rpidas, menor risco de infeco na pele porque no h comunicao com o exterior). Adesivos: fitas adesivas e colas cirrgicas Caractersticas da Sntese Todas as suturas diminuem as defesas locais da ferida, o trauma da agulha induz uma resposta inflamatria, pontos apertados infeco, suturas que penetram na pele suturas aumenta a susceptibilidade a infeces. As suturas contnuas so mais hemostticas, porm mais isquemiantes, podem ser simples ou ancoradas. As suturas descontnuas, com pontos separados so mais seguras (se um ponto abre o outro no), possuem menos corpos estranhos, mais demorada. Fios Cirrgicos A escolha do fio deve observar vrios fatores como o baixo custo, adequada fora tnsil, calibre, memria (retorno a forma original, os monofilamentares reabsorvveis tem muita memria), capilaridade, facilidade de esterilizao, maleabilidade, mnima reao tecidual, no txico ou corrosvel, no deve ter ao litognica. A facilidade do manuseio tambm deve ser considerada. A flexibilidade, o arrasto tecidual, o coeficiente de frico e a visibilidade no campo so importantes. Quanto maior o arrasto (exemplo: multifilamentares), maior o dano tecidual. Um fio monofilamentar reabsorvvel, que possui um baixo coeficiente de frico, perder o n com mais facilidade, ou seja a segurana do n menor, no atendendo a necessidade de se manter tecidos aproximados at fase proliferativa da cicatrizao. Deve-se selecionar o fio mais fino possvel para o tecido, visando diminuir o tamanho do corpo estranho e o aspecto esttico, neste caso optando necrose avenida para bactrias, presena de

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por fios inabsorvveis. Os tecidos de lenta cicatrizao (pele, fscia, tendo) devem ser suturados com fios inabsorvveis ou de lenta absoro. Naturais Multifilamentar Absorvveis Monofilamentar Sintticos Multifilamentar Monofilamentar Polidoxanona (PDS) Poligliconato Poliglecaprone (Monocryl) Inabsorvveis Algodo Seda (biodegradvel) Linho Polister (Dacron) Poliamida (Nylon, biodegradvel) Polipropileno (Prolene) Politetrafluoretileno Fios naturais promovem maiores reaes tissulares, com isso no devem ser usados na presena de infeco. O catgut absorvido por protelise. Os fios sintticos so absorvidos por hidrlise. Fios inabsorvveis (encapsulados, no digerveis) no devem ser usados no trato biliar e urinrio pela ao litognica. Fios metlicos: ao.

Catgut (simples Poliglactina ou cromado) (Vycril) Ac. poligliclico

Agulhas Traumticas Atraumticas

Absoro Curtssimo espao de tempo: Catgut simples (7-10 dias) Curto espao: Catgut cromado (15-20 dias) Mdio espao: Ac. poligiclico e poliglactina (50-70 dias) Moderado espao: poliglecaprone (90-120 dias) Longo espao: poligliconato (150-180 dias)

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Condies Essenciais para Sntese Assepsia e anti-sepsia (feridas limpas ou contaminadas que possam ser limpas), bordos ntidos, hemostasia perfeita, uso de material apropriado, vascularizao ntegra, ausncia de corpos estranhos e espaos mortos, unio de tecidos sadios, tcnica correta, ausncia de tenso. Espaos Mortos O espao morto ruim, pior, no entanto, o fio de sutura nesse espao, bactrias suspensas em fludos so difceis de ser fagocitadas, exsudato das feridas so pobres em opsoninas. Hemostasia toda manobra destinada a evitar ou estancar a hemorragia. Visa evitar que a perda sangunea comprometa a volemia do operado, mantendo limpo o campo operatrio e evitando a formao de colees sanguneas e de cogulos que favorecem a infeco. Favorece a evoluo normal da ferida operatria e evita a infeco e a deiscncia. Goffi Hemorragia por si s imunodepressora, portanto, quanto maior a hemorragia maior a possibilidade de infeco. Procedimento usado pelo cirurgio para conter a hemorragia. A hemorragia pode ser: Arterial, venosa ou capilar Externa ou interna Imediata ou mediata no PO Aguda ou crnica

Objetivos da Hemostasia Evitar a perda sangunea (paciente que recebe transfuso durante cirurgia oncolgica tem maior chance de fazer recidiva do tumor), melhorar condies tcnicas, evitar infeco, melhorar a cicatrizao.

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Tipos de Hemostasia Espontnea: embolizao Prvia: antes de sangrar (clampeamento ou ligadura) Temporria: compresso manual, tampo de nariz. Definitiva: ligadura (fios cirrgicos), vasculares), pinamento coagulao (pinas trmica,

hemostticas, eletrocautrio,

clamps

fotocoagulao,

suturas,

grampeamento,

obturao tpica (cera ssea), tamponamento e coagulao tpica (adesivos, cola de fibrina, celulose oxidada, esponja gelatinosa de fibrina, usada em sangramentos esplnicos e hepticos) Cruenta: em contato com o sangue (pinamento, ocluso endovascular (cateter de Fogarty), compresso digital, manobra de Pringle (ocluso temporria do ligamento hepatoduodenal, que contem a artria heptica, veia porta e o ducto biliar). Incruenta: longe do sangue (compresso, garroteamento,

manguito pneumtico, faixa de Smarch) Hemorragia Menor fluxo de sangue Hipxia regional Diminuio de ATP Alterao do Ca++ Prostaglandina E2 Linfcitos e macrfagos Imunodepresso Infeco Translocao resp. inflamatria

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INFECO CIRRGICAInfeco cirrgica aquela que requer tratamento cirrgico e que se desenvolveu antes desse tratamento ou como complicao do mesmo. O tema engloba dois grupos de afeces. Um deles se refere s infeces originadas fora do ambiente hospitalar, cujo tratamento predominantemente cirrgico e so causadas geralmente pela associao de germes patognicos. O outro grupo diz respeito a infeces decorrentes da contaminao das feridas durante ou aps o ato cirrgico. So oriundas de falhas tcnicas e por isso podem ser consideradas iatrognicas. Goffi Infeces decorrentes de um ato cirrgico ou que necessitam de interveno cirrgica para seu tratamento. tudo aquilo decorrente/resultante de um ato cirrgico ou cujo tratamento seja cirrgico. Dos pacientes admitidos em hospitais para tratamento de doenas agudas, 5 a 10% adquirem infeco. Dessas 80% decorrem do trato urinrio, da corrente sanguinea (cateteres vasculares), trato respiratrio (pneumonia por ventilao assistida), de procedimentos invasivos em UTI e da rea cirrgica. 70% por organismos resistentes. reas cirrgicas em que ocorrem infeco: Incisionais: Superficiais Profundas pele e tecido celular subcutneo fscia e msculo

rgo/espao Nas reas cirrgicas 2/3 esto confinadas inciso e 1/3 envolve rgo/espao. As superficiais so mais comuns porque acontecem em locais menos vascularizados. Incisional Superficial Ocorre at 30 dias aps a operao, envolve a pele e o TCSC da inciso, drenagem purulenta com ou sem confirmao laboratorial, diagnstico: pela cultura, pelos sinais clnicos (calor, dor, rubor) ou pelo cirurgio. No se refere a abcesso na sutura, episiotomia, circunciso ou queimaduras.

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Incisional Profunda Ocorre at 30 dias aps a operao ou at 1 ano se uma prtese for colocada, envolve tecido mole profundo (fscias e msculos), drenagem purulenta com ou sem confirmao laboratorial, diagnstico: pela cultura, pela deiscncia da ferida ou reinciso cirrgica, sinais de febre, dor ou aumento da sensibilidade local, por imagem (US) ou pelo prprio cirurgio. rgo/espao Ocorre at 30 dias aps a operao ou at um ano se uma prtese for colocada, envolve qualquer parte da anatomia que no seja a inciso, drenagem purulenta de um dreno que havia sido colocado anteriormente, diagnstico: por reoperao, por imagem (US), cultura, histopatologia ou pelo prprio cirurgio. Microbiologia das Infeces Cirrgicas Fontes de infeco: Exgenas Endgenas centro cirrgico paciente (maioria)

As fontes exgenas de contaminao, tais como a equipe cirrgica, o ambiente, instrumentos e materiais cirrgicos raramente constituem infeco cirrgica. As infeces cirrgicas resultam da quebra da barreira muco-cutnea no local da operao, trauma ou doena. A maioria dessas infeces so causadas por germes que residem normalmente na mucosa da pele. A maioria das infeces cirrgicas so adquiridas durante o ato operatrio. Fatores que propiciam a infeco: cateterizao IV, bisturi, sondas (vesical, naso-gstrica, endo traqueal), drenos, tiro, queimadura, fratura exposta.

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Um inoculo de bactrias maior que 105 /g de tecido pode propiciar uma infeco. Na presena de sintomas o nmero cai para 104 /g, e na presena de corpo estranho para 102. Bactrias Gram citocinas resposta inflamatria sistmica

FMOS (falncia de mltiplos rgos e sistemas). Bactrias encapsuladas inibem a fagocitose (so mais virulentas). Estafilococos colagenase negativa produzem glicoclix que inibe a penetrao de antibiticos e de fagocitose. Aerbios so mais passveis de causar infeco que anaerbios (maior virulncia). Assepsia Anti-sepsia mata todos os M.O. vivos (esterilizao). reduz o nmero de M.O. em organismos vivos. Retira

bactrias patognicas (flora transitria), mas no flora residente. Desinfeco reduz o nmero de M.O. em materiais.

Condies que modificam a microflora cutnea Umidade, calor, idade, dermatoses (psorase, dermatite seborreica, eczema), curativos oclusivos, hospitalizao. Alteraes da Flora Normal Pequeno nmero de aerbios e anaerbios na pele contrasta com a complexidade da microflora do TGI ou respiratrio, a densidade e a composio da microflora variam com umidade e a presena de lipdeos e produtos das glndulas sebceas. Alteraes da Flora do Trato Respiratrio Hospitalizao, doenas crnicas (DM, alcoolismo, desnutrio, DPOC), antibioticoterapia, entubao endo-traqueal, condies que alteram a mobilidade ciliar (sonda nasogstrica). Alteraes da Flora do TGI Diminuio da acidez gstrica, doenas que alteram a motilidade, obstruo (em 6h a concentrao aumenta em 106 bactrias/g de tecido), ala

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cega, fstulas, divertculos, doenas biliares (clculos e obstrues aumenta a flora bacteriana), lceras (duodenal hipomotilidade). Defesa do Hospedeiro Devido natureza traumtica do ato operatrio e queda da imunidade que se observa na maioria das doenas cirrgicas, podemos afirmar que quase a totalidade dos pacientes so imunodeprimidos. Imunodeficincia primria Imunodeficincia adquirida mdicas ou cirrgicas. Idade, desnutrio, obesidade (quanto maior a presena de gordura, menor a vascularizao e conseqentemente maior isquemia) Doenas neoplsicas, queimaduras, infeces Trauma e cirurgia, anestesia, DM Transfuso sangunea, insuficincia renal Esplenectomias, radioterapia (pode levar vasculite que aumenta a isquemia) Drogas corticoesterides e quimioterpicos 1 em 10.000 indivduos. secundria a doenas ou intervenes hipermotilidade / gstrica

Classificao das feridas (stio cirrgico)/operaes Classe I Ferida Limpa

Ferida cirrgica no infectada sem inflamao, sem penetrao de nenhum fechados), dos em tratos falhas (digestivo, tcnicas, respiratrio, feridas no genital e urinrio sem contaminao), feridas suturadas primariamente, sem drenos (exceo drenos traumticas. Exemplos: neurocirurgia, cirurgia cardaca, tireoidectomia, herniorrafia (inguinal na ausncia de encarceramento de ala), cirurgia oftalmolgica, cirurgia ortopdica (sem drenagem).

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Classe II Ferida Limpo-contaminada

Penetrao de um dos tratos (digestivo, respiratrio, genital, urolgico no infectado) de maneira controlada e sem grande contaminao, sem evidncia de infeco, sem falhas tcnicas importantes, incluem nessa categoria (operaes sobre o trato biliar, apndice, vagina e orofaringe), penetrao no trato urinrio e biliar na ausncia de bactrias (urina normalmente no tem bactrias). Exemplos: gastrectomia, traqueostomia, histerectomia, enterectomia/colectomia (com o intestino preparado), tonsilectomia. Exemplo: apendicectomia inicial. Classe III Ferida-contaminada

Feridas traumticas abertas e recentes, quebra dos princpios tcnicos (massagem cardaca aberta) ou contaminao grosseira do TGI, presena de secreo inflamatria no purulenta, penetrao no trato urinrio ou biliar em presena de urina ou bile infectada. Exemplo: apendicectomia. Classe IV ferida Infectada

Feridas traumticas com tecido desvitalizado, corpos estranhos, contaminao fecal ou tratadas tardiamente (mais de 18 horas), presena de pus, vsceras perfuradas. Exemplos: drenagem de abscesso, apndice supurado, lcera perfurada, presena de necrose. Riscos associados ao paciente Idade, estado nutricional, classe ASA, obesidade, tempo de internao hospitalar (1 dia 6% - 21 dias 14,7%), doenas associadas (3 ou mais diagnsticos), infeco distncia, DM (nveis de glicose > 200 mg/dl), tabagismo (diminuio de oxignio no tecido), uso de corticoesterides e/ou imunossupressores, nmero de rgos envolvidos no trauma, choque). Classificao ASA Risco anestsico do paciente Considera o estado geral do paciente no pr-operatrio

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Grau 1 2 3 4 5 Paciente hgido

Condies pr-operatrias

Paciente com doena sistmica controlada Paciente com doena severa mas no incapacitante Paciente com doena sistmica incapacitante Paciente moribundo com perspectiva de bito em 24h, com ou sem cirurgia

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Paciente com morte enceflica (doao de rgos)

Riscos associados operao Anti-sepsia do paciente e do cirurgio, tricotomia (deve ser feita 1 hora antes da cirurgia), profilaxia antibitica, durao da cirurgia, trauma tissular, procedimentos mltiplos, nmero de pessoas no centro cirrgico (somente o necessrio), drenagem (na dvida no drena), tcnica cirrgica, corpos estranhos no local da operao (pouco fio, cautrio melhor), hemostasia deficiente, transfuso sangunea, operaes de emergncia, cirurgio inexperiente, drenos, luvas perfuradas, falhas tcnicas. Risco de Infeco Cirurgia abdominal, durao maior de 2 horas, operao contaminada ou infectada, mais de 3 diagnsticos na alta. 1 ponto para cada item acima. Pontuao 0 1 2 3 4 Risco 1,0% 3,6% 9,0% 17% 27%

Estratificao do Risco de Infeco

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Operao contaminada ou infectada, ASA 3,4 ou 5, operao abdominal, tempo de operao acima do 75 percentil (Ex: tempo normal de uma apendicectomia na mdia de 1 hora, se a mesma durar 2 horas ou mais o risco de infeco aumenta). Medidas Pr-Operatrias Banho: reduo da flora cutnea entre 2 a 9x com iodforos e clorexidina. Tricotomia: na noite que antecede a operao aumenta os ndices de infeco, 24 horas antes 7,1%, imediatamente antes da operao 3,1%, agentes depilatrios ou barbeadores eltricos diminuem o risco de infeco. Princpios da Profilaxia Antibitica Iniciar antes da operao para que os nveis bactericidas do medicamento estejam presentes no momento da inciso (1 hora). A concentrao sangunea deve ser mantida durante a operao e os nveis teraputicos no mximo 24 horas aps o fechamento da inciso. No usado para esterilizar os tecidos, mas para diminuir a contaminao operatria. No previne contaminao ps-operatria. Teoricamente, nas cirurgias limpas no se usa antibitico profiltico. Deve ser usado para todas as operaes cujo uso evidenciou reduo da infeco ou nos casos que uma infeco pode ter conseqncias desastrosas (operaes limpo-contaminadas). Dose independe da funo renal (pela curta durao) e a via endovenosa a preferida. Usar um antibitico seguro, barato, cujo espectro bactericida cubra a maioria doa germes contaminantes. Preferncia por cefalosporinas de 1 e 2 geraes. O antibitico reduz significativamente o risco de infeco, mas no substitui a tcnica cirrgica. Se a tcnica ruim ainda h risco de infeco. Depois da inciso h leso dos vasos locais e faz isquemia. No adianta usar antibitico s depois da inciso porque ele no vai chegar no local.

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Administrar

antibitico

profiltico

sempre

que

houver

indicao.

Endovenoso durante a operao, repetir durante (quando superior a 2 horas) e aps fechar a inciso em at 24 horas. Vancomicina no deve ser utilizada rotineiramente. Diminuio dos Riscos Per-Opertrios Profilaxia antibitica adequada, manter o paciente aquecido, manejo suave dos tecidos, evitar cautrio e ligaduras desnecessrias, manter a ferida mida, usar suturas corretamente, elevar a PaO2 (evitar hemorragia). Recomendaes IA: identificar e tratar infeces distncia, tricotomia s quando interferir na inciso e realizada com barbeadores eltricos logo antes da operao, administrar o antibitico profiltico EV antes da inciso, repeti-lo durante o ato cirrgico (quando maior que 2 horas) e quando a inciso estiver fechada. IIB: controle da glicemia pr-operatria, eliminar o fumo 30 dias antes, banho com anti-sptico na noite anterior, reduzir o tempo de internao, suspender corticosterides (se possvel), iniciar controle nutricional, escovao por 5 minutos (visa diminuio da flora transitria, unhas cortadas, no usar unhas artificiais, jias ou esmaltes), notificar funcionrios com sinais e sintomas de doena infecciosa, afastar pessoas com leses supurativas na pele e enviar material para cultura (no devem ser excludas rotineiramente indivduos com cultura positiva pra S. aureus ou Strepto grupo A, a no ser que haja ligao epidemiolgica), antes de operaes colorretais eletivas realizar preparo mecnico do clon e administrar antibiticos orais no absorvveis, no usar rotineiramente vancomicina, troca de aventais midos, fechamento primrio retardado em casos altamente contaminados, usar drenos ativos com sistema fechado e exteriorizao por incises contralaterais, remove-los o mais precocemente, proteger a ferida com curativo por 24 a 48 horas.

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Anti-spticos e sua ao Agente lcool Clorexidina Ao Desnatura protenas Rompe membrana celular

Iodine/iodforos Oxidao/substituio de aminocido da membrana Centro Cirrgico Fluxo: corredores limpos devem ser separados dos contaminados. As bactrias do assoalho do centro cirrgico no constituem causa de infeco, desinfetantes diminuem a quantidade de bactrias no assoalho por apenas 2 horas, desinfeco do assoalho entre as operaes limpas ou limpocontaminadas desnecessria. As desinfeces entre as operaes contaminadas so recomendadas apesar de no haver suporte cientifico. Fluxo de ar: raramente implicado como causa de infeco cirrgica. A presso no centro cirrgico deve ser positiva. Fluxo laminar s tem utilidade em cirurgias limpas. Aventais e campos: barreiras que visam isolar a ferida cirrgica. Devem ser impermeveis, confortveis e baratos. Adesivos plsticos ou qualquer barreira para separar reas estreis de no estreis no demonstraram a diminuio da infeco cirrgica. Luvas e mscaras: as luvas protegem o paciente do cirurgio e o cirurgio do paciente. 13% apresentam furos no final da operao e 58% quando testadas eletronicamente. No se evidenciou correlao entre furos e infeco. As mscaras protegem o cirurgio e no se evidenciou se seu uso diminui ou no os riscos de infeco. Equipamentos trazidos de fora do centro cirrgico no necessitam de degermao.

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Fechamento de uma sala de operao aps cirurgia infectada no tem suporte cientifico. A maior fonte de contaminao o paciente, seguido da equipe cirrgica. Citocinas e Resposta ao Trauma e Infeco Citocinas so glicopeptideos que agem como mediadores da resposta metablica, hemodinmica e imune nos pacientes aps trauma ou infeco. So produzidos por todas as clulas atuando em outra clula, tecido ou rgo, de maneira autcrina, parcrina ou endcrina, com respostas distintas e extremamente potentes, mesmo em baixa quantidade. So as chemoquinas, linfocinas, monocinas, interleucinas e interferons. Antagonista das citocinas NORMAL glicocorticides. INFLAM. SISTMICA FMOS

INFLAM. LOCAL

Aumento na concentrao de citocinas Endotoxinas (Infeco) Bactria Trauma Hipxia Inflamao local Produo de citocinas Queimadura Pancreatite Fluxo Sanguneo Recuperao

Inflamao sistmica

FMOS

Morte

Aumentam o nmero de leuccitos, de clulas imaturas da medula ssea e a quimiotaxia dos neutrfilos (primeiras clulas a chegar na ferida),

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agem na produo e atividade de outras citocinas, podem ter atividade prinflamatria ou antiinflamatria. Agem na cicatrizao de feridas (fatores de crescimento), aumento exagerado de citocinas pr-inflamatrias levam a choque sptico e FMOS, produzem a mobilizao de aminocidos dos msculos (fonte de energia). Aumentam a sntese de protenas inflamatrias para diminuir os efeitos sistmicos da leso tecidual (protena C reativa, fibronectina...), diminuem o ferro circulante (inibindo o crescimento de bactrias), seu efeito deve ser limitado ferida (angiognese e fibroplastia). Febre e os sintomas relacionados induzem o paciente ao repouso a fim de evitar stress adicional. TNF Aparece precocemente aps trauma ou infeco, induz liberao de neutrfilos da medula ssea, marginalizao e passagem trans-endotelial. Produzida pelos moncitos/macrfagos e clulas de Kupffer, com vida mdia de 20 minutos. Importante indutor do catabolismo muscular e caqueixa, estimula angiognese e fibroplastia na cicatrizao, promove a sntese das protenas inflamatrias, estimula a coagulao, sntese de prostaglandina E2. IL-6 Quantifica o trauma, IL-1 e TNF- so importantes indutores de IL-6, aps o trauma aparece em 60 minutos, importante mediador da resposta heptica ao trauma, tem propriedades anti-inflamatrias, atenuando a ao de IL-1 e TNF-. Interferon Ativa moncitos e macrfagos, ativao de macrfagos pulmonares pode induzir o SARA aps grandes operaes ou trauma, detectvel 6 horas aps o trauma.

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CICATRIZAO o fechamento das falhas teciduais ou substituio de um tecido destrudo por outro de mesmo tipo ou por tecido fibroso que recompe as partes lesadas. Magalhes Processo dinmico que envolve mediadores, clulas e matriz extra celular. Cicatrizao reparo (outro tecido), semelhante a embriognese e

carcinognese (celularidade induzida por outra substncia). Regenerao mesmo tecido (fgado e epitlio).

Primeira Inteno Quando as superfcies das bordas da ferida esto estreitamente ajustadas uma outra, podendo com o mnimo de formao tecidual uniremse, fechando a ferida. Este o objetivo das feridas fechadas cirurgicamente com os requisitos de assepsia e anti-sepsia que proporcionam adaptao e sutura das bordas. Magalhes Reparo cirrgico sutura

Segunda Inteno Quando as bordas da ferida esto dilaceradas ou por trauma, por estar infectada ou por falha na pele causada por queimadura. Neste caso a cicatrizao da ferida ocorre depois de um estgio de secreo aumentada e formao de tecido de granulao, o que acontece nos ferimentos deixados intencionalmente abertos. Magalhes Deixar aberto para drenar e cicatrizar sozinha, por meio de processos biolgicos naturais. Terceira Inteno Cicatrizao por primeira inteno retardada, ferida infectada. Fazer a aproximao dos bordos da ferida aps a cicatrizao por segunda inteno, para um melhor resultado esttico.

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Fase Inflamatria (0-7 dia)

Fase Proliferativa (7-3 semana)

Fase

de Maturao (3 semana - 1 ano). Esta diviso tem aspecto didtico, na verdade impossvel se determinar exatamente quando termina uma fase e comea outra. A cicatrizao um processo dinmico em que tudo aconteceu ao mesmo tempo. Cicatrizao hemostasia, inflamatria, proliferao, remodelao.

Fase Inflamatria (0-7 dia) sem inflamao no h cicatrizao Hemostasia Ativao dos fatores de coagulao para formar fibrina e fibronectina (matriz provisria, onde se ligam os fatores de crescimento e as citocinas) Vasoconstrio 5 a 10 minutos (tromboxano, catecolaminas e prostaglandinas), vasoconstrio local e transitria Formao de rolha plaquetria, participao do tromboxano. Degranulao plaquetria com secreo de PDGF, TGF-, FGF, EGF e tromboglobulina. Hemoflico no faz coagulao, no faz fibrina, atrapalha o processo de cicatrizao Inflamao Mediadores inflamatrios so essenciais para quimiotaxia celular. Fibrina, fibronectina e fragmentos servem de suporte para as clulas que migrarem (macrfagos, neutrfilos...) Neutrfilos so as primeiras clulas a migrar estimuladas pelo complemento, citocinas, TNF-, TGF-, PF4,IL-1, produtos bacterianos. Realizam a fagocitose. Eles no so essenciais. Macrfagos Aparecem no 2 ou 3 dia. Na ausncia de bactrias substitui os neutrfilos, so as clulas mais importantes deficincia do fator VIII

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Fagocitose: radicais de O2 e xido ntrico, ferida isqumica pouca oferta de oxignio a cicatrizao ineficincia de macrfagos retarda aumenta o risco de infeco debridam pequenas

Desbridamento: colagenases e elastases reas isqumicas

Sntese de fatores de crescimento e citocinas (inicialmente feita pelas plaquetas) > de 30

Produo de cido ltico, que juntamente com fatores de crescimento (suporte de oxignio) promovem a angiognese.

Cortar vasos

zona isqumica

metabolismo anaerbio

aumento da produo de cido ltico Leuccitos predominam no 2 e 3 dia, assim aps 72 horas inicia uma diminuio do processo inflamatrio (IL-10, IL-4) Hemostasia e inflamao so estimuladas simultaneamente pela liberao de inmeros fatores solveis: histamina, serotonina, bradicinina, prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, C5a. Produo de metaloproteinases, que diferem os tipos de colgeno e possibilita a infiltrao de mais clulas inflamatrias e mesnquimais. Fatores de crescimento Famlia dos PDGF (Platelet Derived Growth Factors): a partir dos grnulos, moncitos, macrfagos, fibroblastos, clulas musculares lisas e endotlio. Promovem quimiotaxia de clulas inflamatrias e induzem formao de colgeno. Famlia dos TGF- (Transformer Growth Factor): liberado em grande quantidade aps o trauma pelas plaquetas, quimiotxico para neutrfilos, macrfagos e fibroblastos. Inibe reepitelizao.

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Fase Proliferativa (7 dia 3 semana) Proliferao de clulas endoteliais para a formao de novos capilares angiognese, proliferao e quimiotaxia de fibroblastos perda de lquidos fibroplasia, proliferao de clulas epiteliais para restabelecer a barreira contra infeco e epitelizao (24 48 horas a ferida esta coberta).

Na fase inflamatria so os pontos que seguram a anastomose. Depois do 4 dia o colgeno que da sustentao (para haver produo de colgeno necessita de oxignio). No 5 e 6 dias fase crtica formao de colgeno.

Epitelizao: inicia algumas horas aps o trauma, clulas da camada basal do epitlio se dividem e migram para a periferia, entre 24 48 horas a ferida esta coberta. Nas feridas abertas a epitelizao se d a partir dos anexos drmicos (glndulas sebceas e pilosas). Colgeno ( 2 cadeias 1 e uma cadeia 2): a protena mais comum dos mamferos, apresenta abundncia de dois aminocidos: hidroxiprolina e hidroxilisina, a hidroxilao se d a partir da prolina e da lisina e requer vitamina C e oxignio, excretado do fibroblasto como pr-colgeno, no espao extra-celular, se transforma em colgeno pela clivagem das peptidases.O colgeno maduro tem fibras avermelhadas. As fibras imaturas (colgeno tipo III) so verdes.As cadeias de protenas so ligadas por pontes dissulfetos/bissulfetos.Surgem ligaes entre os filamentos que ficam mais grossos. Matriz: inicialmente composta de fibrina e fibronectina, segue-se deposio de glicosaminoglicanos e proteoglicanos (cido hialurnico), deposio de colgeno que aumenta por 3 a 4 semanas, a matriz extra-celular um reservatrio de fatores de crescimento, alm de integrinas que fixam as clulas. Fase de Maturao Inicia em torno do 15 dia, aumento da produo por 4 a 5 semanas, equilbrio entre a produo e degradao, fibras colgenas tornam-se mais espessas e organizadas, aumento da fora tnsil, substituio do colgeno tipo III pelo colgeno tipo I (mais resistente).

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Apesar de a fase de maturao durar em torno de um ano, as fibras colgenas nunca se tornam organizadas nem adquirem fora tnsil do tecido intacto. Readquirem 80 90% de tenso, nunca 100%. Processo de Cicatrizao Tempo Zero: Inciso hemceas e plaquetas vasos seccionados vasoconstrio

tromboxano.

Tempo 0 hora: Cogulo de fibrina matriz extra-celular do incio do processo cicatricial) inflamatria). Tempo 1 6 horas: Muitos neutrfilos e alguns linfcitos (diapedese). Tempo 2 dia: Macrfagos (produo de todos os fatores) epitelizao inicial (proliferao fechamento). Tempo 3 - 5 dia: Fibroblastos produo de colgeno neovascularizao comea a fibrinognio e fibronectina plaquetas produzindo fatores de crescimento que produzem vasodilatao (comeo da fase

matriz celular com colgeno tipo III. colgeno tipo I

Tempo 7 - 10 dia: Epitelizao total Fibroblasto Contrao da ferida

Os fibroblastos, assim como as clulas musculares contm filamentos de actina, sendo chamados de miofibroblastos, a contrao responsvel por 90% da reduo das feridas perineais e 30% das lceras de perna, aparece no 6 dia e aps 4 semanas desaparece paulatinamente. Citocinas Estimulam a proliferao e diferenciao de clulas. So um fator positivo para a ferida e negativo sistmicamente. IL-1 Aparece na ferida logo aps o trauma, estimula a proliferao de fibroblastos aumentando a produo de PGDF nestas clulas, estimula a sntese de colgeno nos fibroblastos e a sntese de substncias

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vasodilatadoras como a PGE2, as fontes principais so os macrfagos e moncitos. TNF- Aparece precocemente na ferida, as fontes principais so os macrfagos e moncitos, estimula a proliferao e diferenciao celular.

Trauma Produo de citocinas Boa resposta Boa Resposta: na ferida M Resposta: sistmica clulas-alvo queimadura, pancreatite, sepse, excesso de M resposta

cicatrizao (aumento na sntese do colgeno, no tempo e intensidade, fase inflamatria responsvel por excesso de tecido cicatricial, no feto onde no se tem inflamao no se verifica cicatrizes, quelides e cicatrizes hipertrficas, estenose dos canais biliares, aderncia nos tendes). Aspectos Clnicos da Cicatrizao Oxignio (prova!): a maior parte do oxignio consumido na ferida serve para produo de radicais oxidantes, sntese de colgeno epitelizao. Mais importante que a saturao do oxignio da hemcea a perfuso tissular. Oxignio tissular e sntese de colgeno pode ser mantida em indivduos com hematcrito de 15% desde que tenham corao normal e no apresentem vasoconstrio. Diminuio da perfuso tecidual: hipertenso, DM, fumo, radiao (vasos pequenos isquemia relativa), edema, aterosclerose, drogas, choque, depleo, hipotermia. Nutrio: a desnutrio protica esta associada com cicatrizao deficiente, fase inflamatria e prolongada e a fibroplasia impedida, o que significa uma reduo na proliferao, deficincia de Mg, Mn, Ca, Cu, Fe afeta

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a sntese de colgeno, vitaminas A e C esto associadas no fibroplasia e envolvidas na produo de colgeno. Infeco: ocorre aumento da fase inflamatria com diminuio do aporte de oxignio. Um baixo numero de bactrias na ferida parece que acentua o processo de fibroplasia, grande quantidade de bactrias inibe a cicatrizao, tecidos isqumicos infectam facilmente e no cicatrizam, a circulao de antibitico pelos tecidos requer a presena de tecidos sadios, tcnica cirrgica essencial, profilaxia das infeces no pr, trans e ps-operatrio. Diabetes: gera um processo inflamatrio anormal, com proliferao dos fibroblastos, alteraes na fagocitose, nos fibroblastos e no endotlio. Diminuio da deposio de colgeno pela hiperglicemia e da contrao da ferida pela diminuio dos receptores de insulina. Estudo da Cicatrizao: exame antomo-patolgico, fora tnsil, dosagem de hidroxinolina (quanto maior melhor a cicatrizao), densitometria do colgeno (quantificao de colgenos tipo III e I). Excesso de cicatrizao: quelides (aumento da produo e diminuio da degradao de colgeno no somente no local do trauma) e cicatriz hipertrfica (restrito ao local do trauma). O tempo e a intensidade da fase inflamatria esto aumentados. Podem ocasionar estenose do canal biliar, aderncia de tendes, cirrose heptica, contratura de Dupuytren, sind. de Peronie e estenose valvar. Cicatrizao deficiente: anormalidade no grau e na durao da cicatrizao que pode ocasionar eviscerao, hrnia incisional, deiscncia e fstula de anastomoses gastrointestinais.

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LAPAROTOMIASDefinio Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte) significa, na acepo exata do termo seco do flanco tem, entretanto o significado de abertura cirrgica da parede abdominal no conceito da maioria dos cirurgies. Celiotomia (clio = abdome + tome = corte + ia) seria o termo correto. A denominao de laparotomia como sinnimo de celiotomia geralmente aceita, consagrada pelo uso. Goffi Acessar atravs da parede abdominal a cavidade peritoneal. Caractersticas de um bom acesso cirrgico Conforto para realizara determinada cirurgia. Inciso de pele, de preferncia o mais prximo da leso que se pretende intervir, passvel de ser estendida de forma ampla e direta, se prestar a uma boa reconstruo da parede slida funcional esttica, prever a necessidade de estomas fora da inciso e bem localizados, prever a necessidade de drenagem fora da inciso e bem localizada. Classificao Longitudinais Vantagens Menor leso muscular e nervosa Perpendicular s linhas de fora Tempo de abertura e fechamento menor Menor sangramento Desvantagens Ao se afastar da linha media lesa mais nervos Esttica desfavorvel, por ser perpendicular s linhas de fora Mais eventraes e complicaes respiratrias PO mais doloroso

Medianas: melhor acesso para emergncias, bom para infeces. Evitar sempre descolamentos anatmicos alm do necessrio para a sutura, no faz denervao do msculo reto abdominal, bom acesso para esfago at o reto e para cirurgias

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ginecolgicas. A cicatriz umbilical importante, aps as cirurgias deve-se mant-la, pois a mesma mantm a simetria do abdome. A linha alba supra-umbilical mais larga. Na inciso mediana supra-umbilical o acesso se d sem lesionar o msculo reto abdominal, j na infra, devido a linha ser filiforme, a penetrao se d atravs da musculatura. o supra/infra-umbilical o xifopbica (desvio da cicatriz umbilical pela esquerda para no lesar ligamento redondo) Paramedianas o para-retal interna (Lennander) supra/infra/para-umbilical xifopbica o para-retal externa supra e infra-umbilical (Jalaguier) o trans-retal (no se usa mais) Transversais: Vantagens Menor leso nervosa Disvantagens Maior leso muscular e nervosa

Esttica favorvel, por ser paralelo s linhas Cicatrizao fibrosa pela seco de fora muscular. Menos eventraes, evisceraes e complicaes respiratrias PO menos doloroso Maior superposio de planos (mais firme) Aproximao dos planos ao esforo (menor dor e maior colaborao) Bom acesso supramesoclico esplene, pancreatectomia) (hepate, Tempo de abertura e fechamento maior Maior sangramento

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Supra-umbilical o Parcial (Sprengel) o Total

Infra-umbilical (grande retrao) o Parcial (Pfannenstiel): indicada para cirurgias plvicas ginecolgicas. transversal somente na pele e subcutneo o restante incisado na vertical (a aponeurose pode ser incisada na horizontal), localiza-se dois dedos acima da pube. Pode ser linear ou cncava, com a concavidade voltada para cima. No tem possibilidade de expanso (no boa para CA ou esvaziamento plvico). o Total

Oblquas Kocher: inciso oblqua subcostal. Bom acesso para fgado e vias biliares, possibilidade de expanso para dorso e mediastino. Seco completa do reto, o mesmo no necessita ser suturado no fechamento. McBurney: acesso em FID (apndice). Localizada 2/3 abaixo da cicatriz umbilical, na linha imaginria que une o umbigo crista ilaca D. oblqua e no secciona a musculatura (apenas divulso), pode ser ampliada (apenas medialmente). Semilunares Cherney Chevron

Anatomia Anatomia da parede abdominal ntero-lateral Pele Tela subcutnea

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Planos musculares: reto abdominal ( mais largo na poro superior e envolvido pelas aponeuroses dos outros msculos ficando entre as bainhas), oblquo externo (emite 1 folheto aponeurtico que se estende at a linha mdia do abdome. Suas fibras so no sentido nfero-medial de cima para baixo), oblquo interno (emite 1 folheto aponeurtico at a poro mdia que tem cursos diferentes acima e abaixo da Linha Arqueada de Douglas. Suas fibras so no sentido contrrio ao do oblquo externo, ou seja, de medial para lateral), transverso. A linha mdia (Alba) no a insero das aponeuroses dos msculos largos do abdome e sim o seu entrelaamento. Esses msculos trabalham como uma unidade e so digstricos funcionais.

Aponeuroses Acima da Linha Arqueada de Douglas o do msculo oblquo externo: em frente ao reto abdominal o do msculo oblquo interno: divide-se em folheto anterior e posterior, que envolvem o reto. o do msculo transverso: atrs do reto abdominal Portanto: o Bainha anterior: aponeuroses do oblquo externo e folheto anterior do oblquo interno o Bainha posterior: folheto posterior do oblquo interno, aponeurose do transverso e trade peritoneal (fascia transversalis, gordura pr-peritoneal e mesotlio (peritnio parietal) ) Abaixo da Linha Arqueada de Douglas o Bainha anterior: todas as aponeuroses. o Bainha posterior: trade peritoneal.

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Vascularizao Sistema epigstrico-mamria (na bainha posterior do reto) Sistema das intercostais e lombares Sistema cutnea-abdominal Sistema circunflexa-ilaca Veia cava inferior: principal via de drenagem venosa da parede abdominal. Inervao Nn. Toracodorsal, lio hipogstrico, lio inguinal e intercostais (inervao da parede ntero-lateral) Se trs nervos ou mais forem seccionados, compromete-se a tenso da parede (as incises para-retais, trans-retais e as transversais lesam vrios nervos). A alterao motora e no sensitiva, exceto na regio inguinal (por leso dos nn. liohipogstrico e lio-inguinal) Tempos Cirrgicos Bsicos Pele e subcutneo: preparar a pele (tricotomia na hora da cirurgia e antisepsia), usar campos, fazer a inciso cirrgica correta com bisturi frio, evitar queimadura de subcutneo com eletrocautrio. Lembrar que em hrnias pode haver alas coladas na parede. Colocar campos diretos. Aponeurose e peritnio: todos os planos devem ter a mesma extenso da inciso da pele e devem ser incisados preferencialmente com bisturi frio. A musculatura deve ser divulsionada, de preferncia. Se isso no for possvel, usar cautrio para evitar sangramento. Elevar o peritnio com duas hemostticas, fazer uma pequena inciso para fazer o pneumoperitnio e no correr o risco de abrir alguma ala aderida. Em seguida, amplia-se a inciso ate a extenso necessria. Pode-se utilizar campos diretos peritoneais tambm. Inspeo da cavidade: uma vez aberta a cavidade, deve-se confirmar a presena da leso pela qual o doente est sendo operado (palpao e

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visualizao). Verifica-se se h alguma outra leso (inventrio geral da cavidade), palpao comeando pelo hiato esofgico, estmago, alas, clon, sigmide, fgado, mesentrio, etc. Deve-se sempre descrever esta inspeo e tratar as leses que encontrar. Executar o processo cirrgico programado. Antes de fechar a cavidade, rever a operao, drenos, hemostasia e corpos estranhos (gazes e compressas so corpos estranhos e, se deixados na cavidade podem provocar infeco. Quando deixados propositadamente, devem ser descritos no pronturio do paciente). Fechamento da parede abdominal: deve ser fechada sempre por planos. O fechamento do peritnio evita maior aderncia no ps-operatrio (de preferncia fio absorvvel sinttico). A aponeurose pode ser fechada com pontos prximos de no mximo 1 cm a cada lado e com fio inabsorvvel ou de absoro lenta em pontos separados ou contnuos. O subcutneo nunca deve ser suturado: s faz isquemia e faz maior reao tissular. Os pontos de reforo (totais ou sub-totais) devem ser feitos em pacientes que tem dificuldade de cicatrizao (tossidor crnico, DPOC, carcinose, ascite) e so feitos com fio monofilamentar inabsorvvel, os pontos de reforo previnem eviscerao mas, no eventrao. A pele deve ser suturada de forma que aproxime os bordos sem tenso. Sutura em plano nico usada em reoperaes. As reoperaes podem ser precoces ou tardias. Precoce o acesso na mesma inciso cirrgica. Nas tardias deve-se lembrar que sob a cicatriz deve haver vsceras aderidas. A reviso precoce da laparotomia, a operao de segunda olhada ou second look, est indicada em pacientes de risco independente da evoluo clnica operatria inicial. Peritoniostomia o no fechamento da parede nos casos de pancreatite grave, peritonite fecal difusa. Trata a cavidade abdominal como sendo ferida infectada de tecidos moles. Sndrome compartimental abdominal: altas presses intra-abdominais isquemia importante repercusso sobre todos os sistemas. Para evitar esta sndrome pode-se utilizar a Bolsa de Bogot, manter a cavidade aberta ou monitorar a PIA e, caso esteja elevada, abrir a cavidade. freqente em

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pacientes operados em carter de emergncia, em grandes cirurgias (aneurisma de aorta) e situaes inflamatrias. Deiscncia aguda da ferida cirrgica Fatores predisponentes: Idade maior que 65 anos Infeco da ferida Doena pulmonar, sepsis, obesidade, uremia Instabilidade hemodinmica Hipoproteinemia, ascite Estoma atravs da inciso Malignidade, uso de corticides HAS, hiperalimentao Fatores de risco: Tipo de inciso Tcnica de abertura da cavidade com cautrio Tenso na sutura, fios de sutura, fechamento do peritnio Sntese por planos x sutura total Segurana dos ns Sutura continua x sutura com pontos separados Pontos totais de apoio Sexo 2:1 Operaes de emergncia Experincia do cirurgio Obesidade, DM, ictercia, anemia, transfuso, m nutrio, dficit protico, dficit de vitamina C e zinco, malignidades TGI

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Cicatrizao da Fscia Resistncia da ferida 40 80% em 3- 6 semanas rea de cicatrizao, colagenlise Importncia do processo inflamatrio Tenso Resistncia da sutura em cadveres

Casos de falncia aguda da ferida cirrgica Afrouxamento da sutura Erros no n Pontos distantes / espaos mortos Rompimento dos tecidos por sutura incorreta

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SUTURAS E ANASTOMOSES GASTRINTESTINAISAnastomose: reconstituio de 360 de uma seco de toda a circunferncia do tubo, comunicao natural ou artificial entre duas estruturas geralmente tubulares. Anatomia e Fisiologia Finalidade: reconstituir o trnsito do TGI alterado por alguma disfuno. Vascularizao: importante saber a anatomia do segmento intestinal a ser manipulado e de sua vascularizao, evitando dessa maneira ligadura de vasos importantes na nutrio do segmento e sua conseqncias, como a deiscncia e a fistulizao. Flora Bacteriana: toda cirurgia do TGI no mnimo potencialmente contaminada. Esfago: flora bacteriana mista, predominando anaerbios da cavidade bucal. Estmago e 1 poro do duodeno: pequena populao bacteriana, devido ao pH cido. Entretanto, deve-se considerar a possibilidade de haver bactrias no estmago em casos de produo inadequada de cido. Exemplos: na acloridria (anticidos, bloqueadores H2 e IBP) e hipocloridria (neoplasias) ou hipercloridria (quando h necrose). O H. pylori tambm fator adverso na cicatrizao. Duodeno at vlvula ileocecal: o numero de bactrias aumenta no sentido distal. Clon: grande quantidade de bactrias aerbias e anaerbias (1012 bactrias/g de fezes). Nas cirurgias de clon deve-se fazer uma antibioticoterapia sistmica e lavagem intestinal para remover o contedo fecal e assim diminuir a flora bacteriana. Peritnio e cavidade peritoneal: circulao dinmica. Em poucos minutos as bactrias esto na circulao.

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Mordedura humana: mais grave que por animais porque a flora bacteriana maior e mais patognica. altamente contaminada, deve ser tratada com ATB e cicatrizar por segunda inteno.

Cuidados pr-operatrios: importante para diminuir a infeco. Se a cirurgia for at o leo, deve-se fazer jejum de 12 horas antes da cirurgia. Para cirurgias em clon, o preparo pode ser feito com manitol 10% (para eliminao do contedo intestinal). A lavagem intestinal usada para pacientes com possvel ocluso intestinal. Objetivos da anastomose Estabelecer continuidade e ser assptica. Vedao: o tubo digestivo deve ficar hermeticamente fechado, no podendo extravasar contedo slido, liquido ou gasoso. Tomar cuidado com isquemia. Preservar a vascularizao: as deiscncias ocorrem

classicamente no 4 ou 5 dia do ps-operatrio e so falhas tcnicas na maioria das vezes. As principais causas so: excesso de tenso ou necrose da rea anastomosada. Ausncia de tenso na linha de sutura: isso fcil no segmento jejuno-ileal devido a sua mobilidade. Os outros segmentos so mais fixos. Existindo tenso, esta representar uma fora contraria ao sentido de vedao, o que dificulta a cicatrizao. O peristaltismo intestinal tambm exerce tenso nos pontos. Inverso da mucosa: a mucosa deve ficar para dentro da luz, isso desempenha o papel fundamental da vedao e diminuem o risco de infeco e de contaminao. Jamais everter. Justaposio da serosa sem tenso: garante a boa cicatrizao, vedao, continuidade e menor aderncia de tecidos vizinhos, o processo de cicatrizao melhor nos rgos do TGI que possuem serosa. Os rgos sem serosa so: esfago, parte retroperitoneal do duodeno e poro distal do reto (1/3 inicial

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possui), esses locais so mais suscetveis s complicaes das suturas e anastomoses. Nesse caso deve-se procurar recobrir a anastomose com alguma serosa mesmo que seja omento (reperitonizao). Hemostasia adequada: uma boa hemostasia diminui o risco de infeco. A camada que comporta maior vascularizao a submucosa, sendo, portanto, importante a tcnica cuidadosa na sua sutura. A formao de hematoma causa uma maior tenso sobre a linha de sutura, sendo sua ausncia um dos objetivos da anastomose. As suturas mecnicas so geralmente mais frgeis e sangram mais. Submucosa: alm de ter grande vascularizao, nela que se encontra a maior quantidade de fibras colgenas, sendo por isso ela quem garante a resistncia sutura. Todas as anastomoses devem incluir a camada submucosa no plano de sutura. Conferir solidez com tcnica delicada: deve ser slida e no grosseira. Indicaes Estenoses e atresias congnitas do TGI Leses traumticas do TGI Resseces de leses benignas ou malignas Estenose devido a processos inflamatrios ou ulcerosos Isquemia ou necrose de intestino Resseco de fstulas

Mtodos e meios Pontos totais: atravessam todas as camadas (mucosa serosa), ou seja, penetra na luz intestinal. mais slida, mais resistente e mais hemosttica, porm, estabelece uma continuidade terica entre o intestino e o

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exterior provocando contaminao. Todo plano total deve ser recoberto com um segundo plano de sutura (sero-muscular). Pontos sero-musculares ou extra-mucosos: no incluem a mucosa. Inclui necessariamente a submucosa, porque ela quem confere resistncia sutura. O ponto sero-muscular deve incluir a submucosa sem perfurar a luz intestinal. Podem ser feitos em um ou dois planos. Ambos podem ser feitos de maneira contnua ou interrompida. Planos de sutura Dois planos: total + sero-muscular ou mucoso + sero-muscular. Os pontos totais devem sempre ser recobertos com pontos sero-musculares (sepultamento da anastomose) para evitar a contaminao. No sentido de hemostasia a melhor a em dois planos. Plano nico: sero-muscular (cicatrizao mais precoce, mais rpida, sem necrose, acol bem as vsceras) ou total (exceo). A tendncia atual se fazer anastomose cada vez mais em plano nico que to segura e slida quanto a anastomose em dois planos. No sentido de evitar estenoses e obter melhor evoluo anatomopatolgica a sutura em plano nico melhor. Plano anterior e plano posterior: Ala mvel: a ordem se sutura a seguinte: total anterior total posterior sero-muscular anterior sero-muscular posterior. Ala fixa: o segmento que no se pode mobilizar

adequadamente. Quando se deseja fazer uma sutura em dois planos, utiliza-se a seguinte seqncia: sero-muscular posterior total posterior total anterior sero-muscular anterior. Nunca esquecer: fechamento da brecha mesentrica (ala pode ser estrangulada) e fazer a coprostase antes. Formas fundamentais de sutura Interrompida: mais segura porque tem maior vascularizao, provoca uma reao tecidual menor (menos corpo estranho), provoca menos isquemia

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e menos estenose. imperativa em rgos de pequeno calibre. menos estenosante e menos hemosttica. Continua: provoca maior linha de isquemia, mais hemosttica, mas faz mais estenose. Promove a formao de um anel inelstico em toda a circunferncia. Dependendo da trao vai produzir uma rea grande de estenose, prejudicando a boa cicatrizao. Material de Sutura Os clamps intestinais so atraumticos e fazem hemostasia temporria, as agulhas devem ser cilndricas (de preferncia atraumticas fio agulhado), os fios devem ser sintticos absorvveis monofilamentares 3.0 ou 4.0, o Vicryl um bom fio (multifilamentado, mas muito bom). O Catgut no um fio de segurana, o material usado na anastomose (tempo contaminado da cirurgia) deve ser sempre isolado e nunca utilizado para fechar a parede, aparelhos de sutura mecnica so descartveis. Medidas de proteo isolamento visceral Exteriorizao sempre que possvel (antes de abrir a vscera), campos acessrios (proteo para limitar a contaminao caso no seja possvel exteriorizar a vscera), coprostase por clampeamento, uso de aspiradores de baixa presso, material isolado, trocas de luvas e aventais, tcnica de no tocar (no por os dedos em mucosa). O tempo contaminado deve ser sempre o ultimo tempo da cirurgia! Tipos de Anastomoses Trmino-terminal: envolve as extremidades livres dos segmentos. Utilizada quando os dimetros dos segmentos so iguais. Trmino-lateral: utilizadas quando os dimetros dos segmentos so diferentes. Ltero-lateral: utilizada quando h tumores extensos e no podem ser ressecados. Nesse caso os segmentos no so seccionados transversalmente em toda sua extenso. Se fosse feita uma anastomose trmino-lateral teria o

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risco de ocorrer uma ruptura do coto distal (ala cega) devido secreo de muco (acmulo).

Tempos Cirrgicos Bsicos Preparo visceral Aproximao dos estomas com clamps Proteo adequada Pontos de reparo sero-musculares Confeco da sutura

Tipos Especiais de Sutura Pontos Totais Albert: um ponto no invaginante, no tem boa capacidade de inverter a mucosa. Pode ser continuo ou interrompido. serosa mucosa mucosa serosa. Mikulicz: um ponto invaginante, feito como o Albert, porm em direo oposta ficando o n na luz. Pode ser continuo ou interrompido. Trajeto: mucosa serosa serosa mucosa. Trajeto:

Connell (ou Connell-Mayo): um ponto continuo e invaginante (sepulta bem), e bastante usado. O ponto passa paralelamente linha de inciso: entra e sai a mais ou menos 1 cm da borda de

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inciso de um lado e entra e sai do outro lado.

Trajeto: serosa

mucosa mucosa serosa paralela inciso, passa para o outro lado por cima da inciso e perpendicularmente a esta e serosa mucosa mucosa serosa paralela a inciso novamente.

Schmilden: um ponto que aproxima bem as camadas invaginante e contnuo. Ele diferente dos outros pontos, pois sempre entra em mucosa fazendo como se fosse um oito. Trajeto: mucosa serosa de um lado e mucosa serosa do outro lado.

Pontos Extra-mucosos Lembert: faz uma invaginao do plano a ser suturado e utilizado, geralmente, para sepultar o plano total que j foi feito. Pode ser contnuo ou interrompido. submucosa Trajeto: serosa muscular muscular submucosa serosa do mesmo lado e serosa muscular submucosa submucosa muscular serosa do outro lado.

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Lembert-Albert: um exemplo de sutura em dois planos, faz um ponto total de Albert que tem a tendncia de everter a mucosa e um ponto de Lembert para sepulta-la.

Czerny: uma sutura para ser feita em plano nico. um plano extra-mucoso, pois pega todas as camadas, exceto a mucosa. Pode ser continuo ou interrompido. Trajeto: serosa muscular submucosa submucosa muscular serosa.

Cushing: corresponde ao ponto de Connell sem penetrar na luz (no pega a camada mucosa), aproxima a serosa para peritonizar um plano j feito. continuo. Trajeto: serosa submucosasubmucosa- serosa do mesmo lado serosa submucosasubmucosa- serosa do lado oposto.

Bolsa de Tabaco: feito para sepultamento de cotos. Exemplo: coto apendicular em apendicectomias.

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SUTURAS MECNICAS GASTRINTESTINAISIndicaes Nenhum estudo mostrou superioridade de anastomoses mecnicas sobre as manuais. O que importa o respeito s normas tcnicas. As suturas mecnicas devem ser usadas quando o local a ser anastomosado de difcil acesso (esfago-jejunal alta ou colo-retal baixa). Anastomoses esofgicas: nas anastomoses entretorcicas as tcnicas manual e mecnica so equivalentes. Anastomoses gastro-jejunais: h diminuio do tempo, mas as anastomoses mecnicas no so imprescindveis. Anastomoses de delgado ou colo-colnicas altas: os resultados das duas tcnicas so semelhantes. Recomenda-se que seja feita manual, pois o custo da anastomose mecnica muito alto. Anastomoses colo-colnicas baixas: a sutura mecnica tem vantagens porque h dificuldade de acesso a essa rea (clon sigmide e reto). As anastomoses baixas ficam com boa qualidade. Contra-indicaes Anastomoses bilio-digestivas Anastomoses de intestino com vsceras parenquimatosas (fgado, pncreas). Vantagens Facilita a anastomose em locais de difcil manuseio Facilidade tcnica de execuo Aparelhos circulares tem diferentes tamanhos para diferentes lmens Aparelhos Von Pitz Difcil aplicao e esterilizao

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Pesados Usados apenas uma vez

Aparelhos Lineares e Aparelhos Cortantes Uso mltiplo Recarregveis Mais leves

A Ethicon introduziu aparelhos plsticos e descartveis, com dimetros diferentes e bordas ajustveis aos tecidos. Princpios na sutura mecnica Perfeita coaptao das bordas Hemostasia adequada Anastomose resistente, sem isquemia, impermevel e livre de tenso, no h sobreposio das mucosas a serem suturadas Tipos Bordas invertidas: regio cruenta para dentro da luz da vscera (usada em anastomoses trmino-terminais e ltero-laterais) Bordas evertidas: promove a aproximao da mucosa da vscera, regio cruenta para fora da luz

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CICATRIZAO DO TRATO GASTRINTESTINALMucosa Clulas epiteliais, glndulas, vilosidades, criptas Epitlio colunar (exceto esfago que o epitlio escamoso) Lmina prpria Muscular da mucosa

O reparo ocorre por migrao e hiperplasia celular que veda o defeito. Barreira para o contedo intraluminal (3 dias para a vedao completa se houver s justaposio). Submucosa Plano principal de resistncia do TGI. Resistncia tnsil, tecido conjuntivo mais vasos, plexo de fibras nervosas e gnglios, colgeno I, II e IV (produzido na muscular da mucosa e muscular). Matriz extracelular, acelular, capacidade angiognica, sem rejeio, resistncia infeco, fatores de crescimento, colgeno, fibronectina, glicosaminoglicanos. Muscular Prpria Clulas musculares lisas mais colgeno I, II, IV. Serosa Tecido conjuntivo vascularizado mais cobertura mesotelial, proteo de suturas e anastomoses (exceto reto e esfago), inciso de parede intestinal (vasoconstrio inicial, vasodilatao aumenta a permeabilidade edema dos tecidos). Colgeno sntese x lise = integridade da sutura cininas,

Aspectos Particulares Arquitetura visceral Contedo intraluminal

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Serosa Suprimento vascular nico ao TGI (tronco celaco e mesentrico) Leso em todas as camadas + resposta fibrtica com inflamao e proliferao

Cicatrizao deficiente Cicatrizao exuberante

deiscncia, fstula retrao, estenose, obstruo

Resistncia da Cicatriz Reduo: 3 a 4 dias colagenase, aumento do infiltrado de neutrfilos.

Protease, radicais livres de O2. Aps 3 a 4 dias aumento da colagenase, aumenta a resistncia.

Fatores que influenciam a cicatrizao do TGI Locais Suprimento sanguneo Anastomoses sem tenso Bordos ntegros e sadios Contaminao bacteriana Obstruo distal Leso por radioterapia Preparo intestinal Hipotermia

Sistmicos Estado nutritivo Sepsis Hipovolemia Drogas (esterides, no esterides, anti-neoplsicos) Imunocompetncia

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Uremia Ictercia Hipovolemia, isquemia, transfuses (diminuem resposta imune)

Tcnica cirrgica Cirurgio Tcnica delicada Isolamento visceral Suturas (local, distncia, tenso, ns) Limpeza adjacente, irrigao Sepsis (aumenta colagenlise e diminui a sntese do colgeno no local) Omentoplastia (para proteger a linha de sutura) Drenos (nunca devem ficar em contato com uma linha de sutura, pois podem causar deiscncia) Aspectos Particulares Anastomoses realizadas na presena de doenas inflamatrias cursam com mais deiscncia e com formao e organizao tardia do colgeno. A deiscncia de anastomoses gastrintestinais uma das mais temveis complicaes cirrgicas. Tem altas taxas de morbidade e mortalidade (0% 35%). Presumvel culpabilidade do cirurgio. Raramente se atribui a falha da anastomose a fatores tcnicos. A deiscncia atribuda a fatores como HAS, fumo, idade, anemia, DM, corticides, entre outros fatores. Apesar de o processo cicatricial ser semelhante em todos os tecidos, existem peculiaridades em cada um deles: Fibroblastos derivados de clulas musculares no sofrem influencia de corticides

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Estruturas anatmicas com mltiplas camadas Microflora abundante pH varivel, dependente da secreo excrina A aquisio da fora tnsil mais rpida No s o fibroblasto participa na formao de colgeno, as clulas musculares participam desse processo se diferenciando em miofibroblastos

Princpios Tcnicos Sntese perfeita, no permitindo a drenagem de lquidos Evitar everso de mucosa Oposio perfeita das superfcies serosas Controle de hemorragia na parede intestinal Aproximao da mucosa para previnir estenose cicatricial Evitar tenso na linha de sutura Evitar drenos prximos da anastomose Suturar somente tecidos sadios

Tcnica Cirrgica Diretamente relacionada com a experincia Manejo adequado dos tecidos Manter os tecidos midos Evitar toro, estenose e hematoma Cuidado com os ns Evitar a formao de abscessos intracavitrios Cuidados com assepsia e antisepsia

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ENTERECTOMIAS E COLECTOMIASIndicaes Neoplasias, doena de Crohn, RCU. Anatomia Cirrgica reas nobres do intestino delgado: ltima ala e valva ileocecal (absoro de sais biliares, potssio, colonizao e trnsito). A resseco da ltima ala leva h uma morbi/mortalidade aumentada para o paciente. Vascularizao: artria mesentrica superior (delgado e artria mesentrica inferior (clons). Pode-se ressecar qualquer extenso do delgado. Os pacientes costumam tolerar at 70%, acima disso bastante complicado. Resseco Deve ser feita em cunha, ligam-se as arcadas e no as artrias retas (evita que se tenham muitas ligaduras ou muitos ns no mesentrio na hora de fech-lo) O mesentrio deve sempre ser fechado para evitar hrnias O ponto anti-mesentrico com maior rea de isquemia O corte da ala deve se feito na diagonal O ponto sero-muscular de mesentrio o primeiro a ser dado A rea anti-mesentrica fica menor. Isso interessante porque ela menos irrigada (tem maior risco de necrose e infeco) Se aps a resseco, a linha de sutura ficar ciantica sinal de que vai necrosar. Deve-se sempre ressecar novamente. Existe a possibilidade, em casos raros, de se reoperar o doente aps 12 horas (second look) para ver como ficou a anastomose. Anastomose em Y de Roux Substituio de tecidos retirados. +/- 5 arcadas)

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Faz-se a seco da primeira ala intestinal. A parte distal levada aonde se quer anastomosar (esfago, pncreas e outros stios) e a parte proximal deve ser anastomosada na continuao. O tamanho do coto superior deve ter de 50 a 60 cm (longo), para evitar peristaltismo retrgrado.

Repercusses Sndrome do intestino curto: faz desabsoro, especialmente em mltiplas resseces. Para economizar intestino abre-se em um sentido e fecha-se em outro (abre na transversal e fecha na vertical). Muito usado em doena de Crohn. Quando a rea a ser ressecada estentica e muito grande, pode-se fazer uma anastomose ltero-lateral no trecho para economizar. Colectomias Protossigmoidectomia ou retossigmoidectomia Colectomia total: retira-se todo o clon, mas no o reto Protocolectomia: retirada de todo o clon e mais o reto.

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COLOSTOMIAS, ILEOSTOMIAS E CECOSTOMIASCasos clnicos 1) Paciente 39 anos, masculino, histria de sangramento retal h 2 meses. Fezes em fita com abundante presena de muco. Puxo e tenesmo. Refere emagrecimento de 5 kg nos ltimos 2 meses. Historia de DM e cirurgia cardaca. Ao exame: massa tocvel a 3 cm da margem anal. Exame endoscpio: leso ulcerada com aproximadamente 5 cm de extenso. Anatomopatolgico: cirurgia. Discusso: O reto tem aproximadamente 15 cm e dividido em trs pores: superior, mdio e inferior. Superior: +/- 12 15 cm da borda anal Mdio: +/- 7 11 cm da borda anal Inferior: +/- at 6 cm da borda anal adenocarcinoma. Conduta: radioterapia seguida de

O reto extra-peritoneal mede aproximadamente 9 cm. O 1/3 superior mais fcil de ser retirado e fcil fazer a sutura manual. O 1/3 mdio deve considerar a utilizao de sutura mecnica. No 1/3 inferior no existe a possibilidade de se ressecar e reanastomosar. necessrio que, aps a retirada da pea se feche e faa colostomia definitiva. Neste caso retira-se o tumor e todo o reto, retirando junto todo o aparelho esfincteriano. Deve-se fazer a colostomia definitiva. 2) Paciente com trauma por arma de fogo (FAF), dor abdominal, abdome em tbua, chocado. Conduta: transfuso e laparotomia de emergncia. Achados: grande quantidade de sangue abdominal, ruptura esplnica, perfurao de alas de delgado e perfurao de reto extra-peritoneal. Discusso:

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Para ruptura esplnica: esplenectomia. Leses de delgado: sutura. Considerar enterectomia de acordo com o tamanho da leso e rea a ser suturada. Leso de reto: se a leso intra-peritoneal d pra reanastomosar. Toda perfurao de clon depende do tempo e gravidade do trauma. Quanto maior o trauma, mais infeco. Deve-se fazer uma colostomia derivativa para que as fezes no cheguem na sutura do reto evitando a contaminao (colostomia protetora). Depois que o processo cicatricial terminar e o paciente estiver bem ( 2 3 meses), pode-se refazer o pertuito do clon-reto. As colostomias se fazem nas partes mveis do clon: sigmide, transverso e ceco (cirurgia de exceo muito contaminada e trs problemas de trnsito delgado-grosso). 3) Paciente 72 anos, 5 anos de evoluo de dor em fossa ilaca esquerda, parada de eliminao de fezes e gazes, distenso abdominal e vmitos. Antecedentes de Dm e contratura abdominal em fossa ilaca e flanco esquerdo. Ecografia: coleo de pus em flano e fossa ilaca esquerda. Laparotomia: abscesso em fossa ilaca esquerda e processo inflamatrio importante em clon sigmide. Discusso: Diagnstico: diverticulite (um dos divertculos perfurou e fez infeco). Conduta: cirurgia de Hartmann. Resseco da rea afetada, fechamento do coto distal e abertura da parte proximal na parede abdominal (colostomia provisria). 4) Paciente 57 anos, masculino com adenocarcinoma de 1/3 mdio do reto submetido resseco anterior do reto. Discusso: As anastomoses mecnicas podem falhar, devem ser testadas. Prova do borracheiro: coloca-se ar na cavidade do reto e enche a cavidade abdominal de soro e observa-se onde borbulha. Nos locais abertos

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pode-se fazer pontos manualmente para tentar fechar. Se no ficar bom mesmo com os pontos, deve-se fazer colostomia protetora. Ileostomias tambm protegem anastomoses. Em pacientes com mltiplas anastomoses existe maior risco de infeco e deiscncia: recomenda-se ileostomia. Nas RCUs retirava-se todo o clon. Hoje, deixa-se uma pequena poro do reto e se faz uma anastomose de delgado e do leo terminal. Faz-se uma anastomose ltero-lateral e uma ileostomia a montante para proteger a anastomose. Preparo Pr-operatrio e Localizao do Estoma Trabalho conjunto com o cirurgio, familiares, estomatoterapia, nutricionista Educao sobre o manejo do estoma Suporte familiar Auto-estima Orientao quanto ao estoma: temporrio ou definitivo

Marcao do Estoma Antes da operao e junto com o paciente! Responsabilidade do cirurgio Longe de proeminncias sseas, umbigo, pregas cutneas, virilha, cicatrizes, pois podem interferir na colocao da bolsa Deixar uma rea de 5 cm de pele normal ao redor do estoma Deve ser colocado abaixo da linha do cinto No ponto mais proeminente da regio infra-umbilical (para que o paciente possa ver a estomia e no dependa de ningum para colocar a bolsa) Atravs do msculo reto abdominal (para evitar hrnia ou prolapso)

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Local Cicatriz umbilical

Estoma Espinha ilaca ntero-superior Tubrculo da pube Muda de acordo com o tipo fsico do paciente. Tipos Terminal: principal indicao aps a protocolectomia total por polipose familiar ou por doena inflamatria do intestino como a RCU e doena de Crohn. maturada precocemente. Em ala: derivao do trnsito intestinal quando se quer proteger uma anastomose. Durao Definitiva ou temporria

Complicaes Obstruo Prolapso Infeco e dermatites Isquemia Retrao Hrnia paraileostomica Fistulas e ulceraes Sangramentos por varizes

Colostomias em Ala Geralmente so temporrias. Derivao:

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Obstruo Inflamao Trauma Proteo de anastomoses e/ou suturas baixas Sepse perineal

Tanto a ileostomia em ala quanto a colostomia em ala so eficazes na disfuncionalizao do intestino distal. Rotura diasttica do ceco: quadro oclusivo grave levando ao rompimento do ceco. Cecostomias Menos usadas devido a complicaes. Faz-se necessrio o uso de valva de descompresso. Transversostomias e sigmoidostomias so preferveis. Ileostomias: cuidados com proteo da pele e com distrbios hidroeletrolticos. Transversostomias: efluente semi-lquido. So feitas em geral, em situaes de emergncias (mais susceptveis infeco).

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TCNICA EM CIRURGIA PLSTICAMaterial Pinas e porta agulhas delicados Fios: 4.0, 5.0 e 6.0

Sutura da Pele Movimentos precisos e delicados Sutura por planos Evitar espao morto Pontos simtricos em relao borda da ferida Hemostasia adequada Sutura intra-drmica Seguir linhas de fora da pele (paralelos a elas), as linhas de fora so contrrias ao da musculatura Zetaplastia Reposiciona a ferida de acordo com as linhas de fora da pele Evita cicatrizes hipertrficas ngulo adequado o de 60 com alongamento mximo de 75% Todos os eixos devem possuir o mesmo tamanho Podem ser mltiplos Tratamento de retraes cicatriciais

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Enxertos Tecido no vascularizado que recebera nutrio inicialmente por embebio, at que ocorra vascularizao. Tecidos que podem ser enxertados: pele, cartilagem, osso. Retalhos Tecido que recebe nutrio proveniente de vasos sanguneos, no ocorrendo interrupo dos mesmos. Podem ter um s tecido ou combinados. Peles, msculos, ossos.

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TRAUMA CIRRGICO - RESPOSTA ENDCRINA, METABLICA E IMUNOLGICA AO TRAUMA E A INFECOO organismo responde de diferentes maneiras a diferentes tipos de trauma. Existe uma diferena importante entre a resposta acidental e ao trauma cirrgico. O trauma cirrgico controlado, apesar de poder ser muito agressivo. Quanto maior a intensidade do trauma, maior o prejuzo do organismo. Na resposta ao trauma ocorrem adaptaes fisiolgicas geneticamente programadas que tem por objetivo assegurar a vida. Via Aferente: Iniciadores (stress cirrgico) Vias neurais da dor (principal, justifica uso de analgsicos pr e ps operatrio) Medo, apreenso, sepsis, febre, mediadores inflamatrios, alteraes de pH e osmolaridade, anorexia, privao da entrada adequada de nutrientes, imobilizao. Hipovolemia: perda sanguinea ou formao de 3 espao, levam ao aumento de catecolaminas, renina e glucagon. Choque: hipovolmico, sptico, cardiognico. Diminuio da perfuso tissular com danos em rgos vitais e FMO (mais de 3 resulta em bito). Hipxia: diminuio de oxignio tissular aumenta a liberao de catecolaminas e ACTH, atravs da estimulao de quimiorreceptores arteriais. Infeco: endotoxinas bacterianas fornecem estimulo

hipotalmico direto liberando ACTH, catecolaminas, ADH e GH. Via Eferente Conduo do estimulo doloroso pro fibras C, que seguem pelo corno dorsal, trato espinotalmico, tlamo e crtex. Hipotlamo

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integra esse estmulo com os do sistema lmbico e SNA (proveniente de quimio, osmo e barorreceptores). Liberao hormonal do eixo hipotalamo-hipofisrio e rgos alvo perifricos (adrenal, tireide, pncreas) Sistema nervoso autnomo Predomnio do simptico. Ao curta (at 24 horas) Catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), que podem ser inibidas por anestsicos. Ao imediata: taquicardia, vasoconstrio perifrica e captao de sangue de reserva. Resulta em aumento do DC e PA. Ao metablica: assim liplise, como o cortisol promove da

hiperglicemia neoglicognese, renina. -

ps-traumtica cetognese,

(glicogenlise, aumento

resistncia perifrica a insulina). Aumento de T3, T4 e

Ao imune: neutrofilia e linfocitose.

Resposta Endcrina CRH-ACTH-Cortisol: estimulo promove altos nveis de corticides. Portadores de doena de Addison devem receber corticides. Pode haver insuficincia na sua liberao em pacientes com insuficincia supra-renal por administrao exgena. Estmulo: hipxia e infeco Ao: hiperglicemia

GH: elevao nas primeiras horas. Estmulo: hipoglicemia, hipovolemia e trauma tissular. Ao: hiperglicemia (gliconeognese e liplise) e sntese protica.

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Glucagon Estmulo: simptico e hipoglicemia. Ao: hiperglicemia (glicogenlise, gliconeognese e

liplise). ADH Estmulo: alta osmolaridade. Ao: manuteno da volemia ao aumentar a reabsoro de gua e promover vasoconstrio esplncnica. SRAA Estmulo: simptico e queda da perfuso da artria renal, que estimulam a renina. Assim como o ACTH e K leva a liberao de aldosterona pelo crtex adrenal. Ao: aldosterona (vasoconstrio, reteno de Na e eliminao de K e cido). Diminuio de hormnios anablicos (insulina, andrognio, leptina) e aumento de hormnios reguladores catablicos (catecolaminas, cortisol e glucagon) O valor da resposta diretamente relacionado severidade do estimulo. O trauma na colicistectomia por vdeo-laparoscopia muito menor do que o da cirurgia aberta. A resposta endcrina pode ser adequada ou inadequada (excessiva ou prolongada). A excessiva (processo patolgico) uma auto-agresso, j a prolongada um processo alongado que resulta de processos infecciosos (a febre e a taquicardia so sinais da resposta metablica ao trauma). Riscos e morbidades cirrgicos (dependem de mltiplos fatores) Doenas prvias: DM, DPOC, cardiopatias Drogas pr-anestsicas apropriadas Tcnica anestsica

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Cirurgias com tcnicas de mnima invaso Controle hemodinmico Controle de oxigenao (mscara nasal, oral, entubao) Controle da dor ps-operatria Instituio de alimentos precoce o mais apropriadamente possvel (a via enteral sempre melhor, mas melhor a parenteral que a no alimentao)

Resposta inflamatria Ativao do sistema das citocinas, do sistema do complemento e da via metablica do cido aracdnico. Os mediadores inflamatrios constituem a resposta imune (citocinas anti e pr-inflamatrias). Citocinas inflamatrias: IL 1 IL 6 (estimulao heptica para formao de protenas de fase aguda) IL 8 TNF (estimulao da sntese heptica de TG e

lipoprotenas) Interferon

Resposta inflamatria sistmica sem infeco (SIRS ps-traumtica) com estimulo a sntese heptica aguda do reagente e ao metabolismo da glicose, facilitam o catabolismo muscular e aumentando o balano nitrogenado (aumento do consumo de protena). Sinais e sintomas da resposta Inflamatria: Febre Leucocitose Taquicardia

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Hiperventilao

Resposta Metablica Carboidratos: consumo rpido (glicogenlise) levando a

hiperglicemia, com a finalidade de transformar glicose em energia. Depende do grau do ferimento. Fase de fluxo (catecolaminas e simptico suprimem insulina) e refluxo (retorno da produo, porm com resistncia perifrica) Mobilizao e elevao dos cidos graxos livres no plasma Osmolaridade extra-celular aumentada Lipdios: principal fonte de energia no trauma e infeco. Estimulada por diminuio da insulina e aumento de esterides, catecolaminas, glucagon, TNF e citocinas. Glicerol (via pouco utilizada). Glicognese (a partir de cidos graxos livres) Protenas: catabolismo aumentado. Excreo aumentada do nitrognio (atravs da urina) com balano negativo de substancias nitrogenadas. Perda de volume muscular levando a fraqueza, astenia e atrofia muscular. Diminuio da glutamina imune danificada, elevando os riscos de infeco. Aumento das necessidades calricas Adulto normal em repouso necessita de 2.000 kcal/dia a 2.500 Kcal/dia. Politraumatizado grave necessita de 4.000 Kcal/dia ou mais. 24 a 48 hs aps o trauma consumido o estoque de glicognio heptico e muscular (200 500g). Aumento da eliminao de nitrognio Normal: 11 17 g/dia Trauma: 30 50 g/dia 10 g de nitrognio = 62 g de protenas = 300 g de msculo mido e magro funo

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Lise de Nutrientes Tipo I: aminocidos essenciais (glutamina, cistena, cistina, tirosina) Tipo II: triglicerdios de cadeia mdia (rpida fonte de energia) Tipo III: substncias bioativas (GH recombinante com NPT hipoclrica para melhorar o balano nitrogenado e a sntese protica. Eritropoetina humana no tratamento da anemia na insuficincia renal)

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VIDEOCIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPIAComponente visual: melhorou a visualizao anatmica da estrutura. Componente tctil: foi pejudicado, no entanto, a cirurgia tornou-se mais simples. O cirurgio no pode palpar as estruturas. Agressividade Modo de acesso cavidade peritoneal diminui a agresso sobre a parede. H somente divulso de estruturas, s se incisiona a pele. A cavidade insuflada. Com isso cai a incidncia de infeces de parede, deiscncia de sutura, evisceraes, eventraes e grandes hematomas. Manobras cirrgicas bsicas: sntese, direse, disseco, preenso, hemostasia. Continuam as mesmas, mas so mais delicadas. Durao do procedimento depende da equipe cirrgica, mas tende a diminuir (colecistectomia em 30 minutos). Efeito de exposio ao meio reduzido. Evita a contaminao e uso de afastadores. Equipe Componentes: cirurgio, primeiro auxiliar (filmador), segundo auxiliar, intrumentador. Treinamento: Componente prtico e terico Familiaridade com o instrumental Pneumoperitnio (CO2) Sistemas pticos Eletrocoagulao Sistema de irrigao aspirao Instrumental especifico (iniciar a manipulao instrumental em simulador prtica com animais auxiliar procedimentos de equipes mais experientes)

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Pneumoperitnio Injeo de CO2 (gs inerte) dentro da cavidade peritoneal. Aberto: menor risco Fechado: maior riso, porm mais eficiente (no vaza CO2)

Presso Mnima: 7 mmHg (para separar vsceras do peritnio) Mxima: 15 mmHg (para no fazer diminuio do retorno venoso e sndrome do baixo dbito com repercusso circulatria grave) Aberto Inciso da pele (peri-umbilical) aponeurose de 10/12 mm demais punes Indicaes: pacientes com cirurgia anterior, com histria de peritonite ou com quadro oclusivo Vantagens: no lesa grandes vasos e leso visceral mnima Desvantagens: maior demora e maior escape de gs abertura do peritnio introduo da ptica reparo e abertura da introduo do 1 trocater insuflao de CO2

Fechado Inciso da pele de Veress mm reparo da aponeurose puno com agulhas

insuflao de CO2

puno com trocater de 10/12

introduo da ptica

demais punes

Indicao: pacientes sem cirurgia anterior Vantagens: mais rpido e menor escape de gs Desvantagens: maior leso visceral e possibilidade de leso vascular (punes em cego). Contra indicado em paciente com histrico de peritonite.

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Complicaes Gerais Insuflao de CO2 Injeo de ar no subcutneo (enfisema) e/ou no espao pr-peritoneal. Desaparece em 12 24 horas. Pneumomediastino (ocorre mais em pacientes idosos, cirurgia de hrnia de hiato). Pode ocorrer como complicao do pneumoperitnio. Pneumotrax (raro)

Embolia gasosa (sudorese, cianose, arritimia, diminuio da PA e diminuio da saturao de O2 arterial)

Leses viscerais: cuidados com aderncias devido a cirurgias prvias, antecedentes de peritonite, bexiga repleta (em punes infra-umbilicais), distenso do TGI (ocluso intestinal)

Leses vasculares: hemorragia (principal complicao) da parede abdominal, aorta e vasos ilacos, veia cava inferior, vasos mesentricos e linfticos.

CUIDADO:

Baro-hemostasia

venosa

(a

presso

do

gs

intacavitrio ajuda na hemostasia, depois que desinsufla pode sangrar o que no foi bem coagulado) Parede abdominal: infeco, leso nervosa, hrnia, hematoma e leso venosa Efeitos Cardiocirculatrios Aumento da presso intra-abdominal levando diminuio do retorno venoso (sndrome do baixo dbito) e diminuio do fluxo na artria renal Efeitos Respiratrios Hipercapnia (capngrafo saturao de CO2)

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Instrumental Sistema ptico ptica de 0: enxerga-se somente o que estiver frente (sem angulao na extremidade) ptica de 30: enxerga-se o que est posterior que est frente (v 30 ao lado do que est frente) ptica de 45: como a de 30 s muda a angulao A imagem bidimensional, o que trs dificuldades com a idia de profundidade das estruturas Microcmera: aumenta de 4 a 6 vezes a imagem

Fontes de Luz Halogenadas (250 W): amarelada, menos intensa, mais baratas Xenon (vapores metlicos): branca, no queimam e tem uma vida til Cabo de transmisso de luz Monitor de vdeo Videogravao

Insufladores Medem o fluxo e a presso do gs que entra. Semi-automtico (desuso) Automtico: mais seguros. Mantm sempre a presso desejada, sistema de alarme no caso de presso excessiva. Sistema de irrigao-aspirao Trocater e cnulas Agulha de Veress / Redutores dos trocateres Material cirrgico bsico

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Pinas de apreenso (graspers) Instrumentos para corte e disseco Clipadores Porta agulhas Stapler

Importante: a mesa de instrumental deve conter o material da vdeolaparoscopia e de cirurgia convencional (para caso seja necessrio converter a cirurgia para laparotomia aberta). Indicaes Colicistectomias Americana: periumbilical, epigstrica, hipocndrio D e FID Europia: periumbilical, hipocndrio E, hipocndrio D e FID Em ambas as tcnicas o cirurgio fica do lado esquerdo do paciente. Gastrectomias Esplenectomias Cardiomiectomias Adrenalectomias Cirurgias urolgicas Vagotomias Calectomias Fundoplicaturas (5 punes) Apendicectomia (3 punes)

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BIPSIASDefinio a remoo de tecidos, clulas ou fluidos do organismo vivo para exames e estudo e especialmente para propsitos diagnsticos. Objetivos Estabelecer diagnsticos (principal) Excluir outras doenas ou leses Conhecer o grau de extenso do processo Verificar margem de segurana Efetuar prognstico Determinar tratamentos

Princpios fundamentais Instrumental adequado e usar agulhas novas e afiadas Retirar material de tamanho adequado Bipsias mltiplas em leses extensas No esmagar ou queimar tecidos Fixar rapidamente / utilizar fixador adequado (formalina o mais usado = formol 10%) Procurar retirar tecido sadio e doente Peas elsticas devem ser abertas em papelo Biopsiar sempre a leso primria e fornecer o mximo de informaes ao patologista Respeitar a margem de segurana Utilizar o melhor tipo de anestesia Peas de grande tamanho devem ser seccionadas para melhor fixao

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Tcnicas Principais Incisional (retira parte da leso, que geralmente grande, inciso sobre a leso) Excisional (retira toda a leso e mais uma parte sadia) Pina saca-bocado (leses ulceradas de pele) Puno com agulha Escarificao (com agulha fura toda leso e faz a lmina) Curetagem Lavagem ou irrigao

Complicaes Hemorragia Infeco Defeito da cicatrizao (quelides e cicatriz hipertrfica) Disseminao (em bipsia por vdeo Ca pode ir para parede) Leso visceral Implante de clulas tumorais Reao anestsica (lidocana comum, choque anafiltico) Falhas Diagnsticas Retirada de material insuficiente (retirar amostra segura) Troca de material Perda de material (assim que retirar colocar no frasco com formol e identificao) Falha de fixao (necrose central de peas grandes) Retirada de material necrtico ou inflamatrio (falha de tcnica) convulses a reao mais

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Exemplos CEC CBC: leso ulcerada central, bordos elevados, exciso Melanoma: leses escuras, parece nevus, ampla margem de segurana Nevus Ceratocantoma: parece um nevus mais rgido Molusco contagioso: virose, regio perioral e dedos, curetagem Verrugas vulgares: virose, eletrocautrio Lipoma: TU do subcutneo Cisto sebceo: sempre tem comunicao como exterior

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PUNESDefinio Procedimentos cirrgicos geralmente realizados atravs de agulhas, permitindo a comunicao com a pele ou mucosa com uma cavidade ou qualquer outra estrutura, com a finalidade de coletar material ou injetar substancias. Finalidade Diagnstica Teraputica

Materiais Agulhas Simples Com sobretubo (interno ou externo): plstico ou metlico

Quanto mais curto e grosso o sobretubo ou a agulha, mais rpido corre o liquido infundido. Puno Venosa Arterial: gasometria, cateterismo Torcica: toracocentese Peritoneal: paracentese Lombar Pericrdica: pericardiocentese Cricotireidea

Puno Venosa Central Subclvia: puno na metade da clavcula (infraclavicular) em direo incisura jugular (entre a primeira costela e a clavcula)

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Jugular interna: entra em direo inferior clavcula, entre a parte clavicular e esternal do esternocleidomastideo

Jugular externa: muito usada para punes em crianas

Puno Bipsia Heptica: agulha de Vin Silverman. Entra nas ultimas costelas, geralmente guiada por US, quando chega no fgado puxa a parte interna e empurra o sobretubo (a agulha corta o tecido em forma de cunha). Risco principal biliar Pleural: agulha de Cope (com bisel ao contrrio). Entra com a agulha no 7 EIC, anterior linha axilar mdia, passa outra agulha com ponta romba por dentro e puxa. bastante traumtica (muita dor) hemorragia, leso heptica, fstula

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DRENAGENSDefinio a tcnica pela qual se pode remover colees liquidas ou gasosas de uma cavidade serosa, ferida ou abscesso atravs de uma abertura e colocao de drenos ou qualquer material que assegura a sada do contedo drenado. Objetivos Diagnstica (drenar uma paracentese Ca) Preventiva (cirurgia plstica) Teraputica (principal funo, exemplo abscesso)

Manuteno Simples (penrose, Kehr) Aspirada (suctor)

Durao Plano Superficial Profunda Curta Prolongada

Material Tubulares Laminares

Princpios tcnicos Posio de maior declive para lquidos e maior aclive para gases Local de penetrao para acesso ao ponto de drenagem deve ser o mais prximo deste

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Pode ser por inciso (apendicite) ou por contra inciso (mais comum)

Deve ser adequado ao tipo e volume do material a ser eliminado Deve ficar na posio mais confortvel para o paciente O orifcio de passagem do dreno deve ser de proporo ao mesmo

Sempre que possvel o dreno deve ser fixado parede A drenagem REGRA GERAL em cirurgias torcicas A drenagem EXCEO nas cirurgias abdominais

Tipos de drenos Tubos multiperfurados (principalmente para trax) Sonda de Malecot (ponta mais dilatada, no sai da cavidade, extremidade multiperfurada) Sonda de Pezzer (vias urinarias, rim) Dreno de Kehr (vias biliares) Dreno de Penrose (laminar drena por capilaridade) Sonda de Nelaton Sonda Retal Trocater universal

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INFECO E FERIMENTOS DE PARTES MOLESEpiderme Escamosa Estratificada Seca

Estrato Crneo Maior barreira contra os germes Impermevel Descamao continua e lenta

Glndulas Sudorparas Soluo salina hipotnica Pequena concentrao de aminocidos, amnia, uria e cido ltico pH cido Poucos nutrientes Objetivos: inibir o crescimento bacteriano

Glndulas Sebceas Lipdios Triglicerdeos steres de cera steres de colesterol Objetivos: inibem estafilococos Aureus, estreptococos e gram

Folculos Pilosos Recebem a secreo glandular

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Fatores Protetores Flora Grande variedade Variao na distribuio sobre o corpo: higiene pessoal, exposio midas) Menor ndices de bactrias: pele exposta, seca e fria (face, braos) Maior ndice de bactrias: axilas, perneo, espaos intertriginosos ambiental, alteraes endcrinas (DM, imunodeficincia), regio anatmica (dobras, regies mais Superfcie seca Descamao constante Flora normal inibitria Poucos nutrientes Superfcie acidificada (pH 5,5 e rico em lipdios) Temperatura menor (+/- 5 C) Secreo sudorpara hipotnica

Requisitos para Infeco Alta concentrao de microrganismos Ocluso (aumenta temperatura e umidade) Aumento de nutrientes Imunidade diminuda

As infeces geralmente so oportunistas. Flora Residente (em folculos pilosos e glndulas sebceas) Populao estvel em tamanho e composio (difteriides e estafilococos)

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Resistentes remoo

Flora Transitria Coletadas no ambiente Livres sobre a pele Destacam-se facilmente

Outros Aspectos Estafilococos Aureus: o agente patognico mais comum Estreptococos: no pertencem flora normal, podem supurar. Fungos e leveduras: cndida albicans Vrus: so raros

Tipos de Infeces Predomnio de estafilococos Abscesso: dor, calor, rubor, flutuao. Coleo purulenta que se inicia a partir de um processo infeccioso delimitado por uma carapaa. Estafilococos (pele principalmente). Base do tratamento a drenagem no ponto de maior flutuao. Furnculo: infeco necrotizante do folculo pilosebceo. Tem um ponto de necrose central (caracterstica principal). Furunculose: mltiplos furnculos. Foliculite: Infeco do folculo piloso que drena pelo prprio folculo, crnica em locais de dobras (axilas hidrosadenite). Antraz/Carbnculo: mltiplas leses tipo furnculo na regio da nuca. Geralmente em pacientes diabticos. Panarcio: infeco da polpa digital das mos.

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Predomnio de estrepto Impetigo: leso cutnea crostosa que atingem a derme difusamente, relacionada falta de higiene, geralmente em crianas. Estreptococos. Erisipele: infeco da pele (derme) ascendente que apresenta porta de entrada. Mais em perna.

Fngica Paronquias: infeco ao redor da unha, periungueais e subungueais.

Celulite

Infeco de subcutneo. Apresenta porta de entrada ou ocorre por translocao bacteriana. Fascete Necrotizante

Infeco profunda de fscia, causadas por anaerbios e gram -. O tratamento deve ser agressivo (rpido e precoce) porque pode evoluir muito rpido e levar o paciente a bito. Base do Tratamento Drenagem Deve-se fazer anestesia local no ponto da inciso e faz