APPAREIL DIGESTIF

ANATOMIE L'appareil digestif comporte : une succession de cavités, dont l'ensemble forme le tube digestif, des glandes annexes (glandes salivaires, foie, pancréas), et une séreuse enveloppant la portion intra-abdominale de-cet appareil : le péritoine.

Cavité buccale (fig. 1) • Elle est limitée par - en haut, la vo0te palatine osseuse, prolongée en arrière par le voile du palais (lame musculaire),

- en bas, le plancher de la bouche, tendu entre l'arcade du maxillaire inférieur et l'os hyoïde, - latéralement, les joues (en particulier le muscle buccinateur). • Elle s'ouvre en avant par l'orifice labial. • Elle communique en arrière avec le pharynx par l'isthme du gosier (piliers antérieurs du voile, base de la langue). • Entièrement revêtue d'une muqueuse, la cavité buccale contient les dents, la langue.

Dents • Le schéma 3 montre la structure générale des dents. • Sur la figure 2, sont représentées les formes des différentes dents. Rappelons que la dentition définitive (32 dents) est précédée d'une dentition « de lait» ; son apparition débute vers l'age de 6 mois, se termine vers 3 ans. L'enfant possède alors 20 dents (I 4/4, C 2/2, PM 4/4). Elles tombent entre 7 et 14 ans.

Langue La langue fait saillie dans la cavité buccale. Elle se compose de muscles qui lui confèrent sa mobilité (rôle dans la mastication, la déglutition, la phonation) et d'une muqueuse contenant les récepteurs sensoriels de l'appareil de la gustation (Voir plus loin : chap. organes des sens). LES MUSCLES de la langue sont nombreux (dix-sept) ; groupés autour d'un squelette fibreux inséré sur l'os hyoide, ils émanent des os voisins (maxillaire inférieur, os hyoide, apophyse styloïde du temporal), du voile du palais (muscle palatoglosse, dont la saillie forme le pilier antérieur du voile) et de la paroi pharyngée. LA MUQUEUSE Elle présente, sur la face dorsale de la langue, à l'union de ses 2/3 antérieurs et de son I/3 postérieur, une dépression : le foramen caecum (reliquat du point d'invagination embryonnaire de la future glande thyroïde) ; un sillon, en forme de V ouvert en avant, part de ce point. En avant de lui, les papilles du goût parsèment la muqueuse linguale. Leur forme est variable : filiformes, fungiformes, foliées, et surtout caliciformes ; celles-ci, au nombre de 9 ou 11, sont disposées immédiatement en avant du sillon, formant le V lingual. Les papilles gustatives sont moins nombreuses sur le reste de la muqueuse. • Innervation. Motrice : essentiellement, le XII. Sensitive générale : surtout le V. Sensorielle gustative : le IX et l'intermédiaire de Wrisberg. Glandes salivaires II existe trois paires de glandes salivaires : parotides, sous-maxillaires, sublinguales. LA PAROTIDE Son poids est en moyenne de 25 g.

Elle est située dans une loge, la loge parotidienne, au-dessous du conduit auditif externe, en avant e a mastoïde, en arrière e la branche montante du maxillaire inférieur, débordant en dehors d'elle, recouverte superficiellement par les téguments. Elle présente, dans cette loge, deux rapports Importants : l'artère carotide externe qui s'y bifurque, le nerf facial qui la clive en deux lobes avant de se distribuer aux muscles de la face. Son canal excréteur, canal de Sténon, contourne le maxillaire, s'enfonce dans la joue et s'ouvre à traversa muqueuse, en regard de la première molaire supérieure. LA SOUS-MAXILLAIRE Poids : 7 g. Elle est située entre le maxillaire inférieur et les muscles de la langue. Son canal excréteur, canal de Wharton, s'ouvre à côté du frein de la langue (repli muqueux de sa face inférieure).

LA SUB-LINGUALE Poids s 3 g. Elle est placée dans le plancher de la bouche, sous la muqueuse du sillon alvéolo-lingual. Elle s'ouvre dans la cavité buccale par de nombreux canalicules (canaux de Walter) dont un pus volumineux porte le nom de canal de Rivinius. Pharynx • Nous avons déjà vu se constitution (chap. I). Rappelons qu'il est situé en avant du rachis, en arrière des fosses nasales, de la bouche, du larynx, que sa paroi est faite de muscles et de formations fibreuses, tapissés intérieurement d'une muqueuse. • La cavité buccale s'ouvre dans son étage moyen (fig. 1, p. 4). • Sur les parois latérales de cet étage, on remarque les saillies soulevées par les muscles unissant le voile du palais (lame musculaire prolongeant en arrière la voûte palatine osseuse), à la langue d'une part (palatoglosse : pilier antérieur), à la paroi pharyngée de l'autre (pharyngo-staphylin : pilier postérieur). • Entre ces deux piliers, fait saillie un amas de follicules lymphoïdes : l'amygdale palatine.

• L'étage inférieur du pharynx, situé en arrière du larynx, s'ouvre au niveau de la 68 vertèbre cervicale, à 15 cm des arcades dentaires, dans l'œsophage. Œsophage (fig. 6) SITUATION Long de 25 cm, large de 2 à 3 cm, l'œsophage descend, au cou d'abord, puis dans le médiastin postérieur. Il traverse le diaphragme au niveau de la 108 vertèbre dorsale et, après un trajet Intra-abdominal de 2 cm, se jette dans l'estomac par un orifice appelé cardia. STRUCTURE De la superficie vers la profondeur, on rencontre : une couche musculaire (fibres longitudinales superficielles, circulaires profondes ; fibres striées en haut, lisses en bas), une couche sous-muqueuse, riche en fibres élastiques, et une muqueuse dont l'épithélium est de type pavimenteux stratifié.

Estomac SITUATION La figure 7 montre la situation de l'estomac par rapport à la paroi antérieure. CONFIGURATION. EXTÉRIEURE Les dimensions de l'estomac, moyennement distendu, sont : 25 cm de long, I I de large, 9 d'avant en arrière. Le schéma 8 indique les dénominations des différents segments topographiques de l'estomac. On a représenté également la vascularisation de l'organe par les trois branches du tronc caeliaque. STRUCTURE La paroi gastrique comprend superficiellement, une tunique séreuse (péritoine), puis une tunique musculaire, faite de trois ordres de fibres : longitudinales, puis circulaires, puis obliques, une tunique sous-muqueuse, et, enfin, une muqueuse parsemée de nombreuses glandes que nous étudierons avec la physiologie.

Intestin grêle C'est le segment du tube digestif qui relie l'estomac au gros intestin. Sa longueur totale est d'environ 7 m, son diamètre moyen de 3 cm, son pourtour à peu près cylindrique. CONFIGURATION INTÉRIEURE ET STRUCTURE Nous retrouvons ici la structure habituelle des éléments du tube digestif : tunique séreuse, puis musculaire (superficielle à fibres longitudinales, profonde à fibres circulaires), puis sous-muqueuse, muqueuse enfin. Mais cette dernière présente des caractères particuliers

présence de replis permanents de la muqueuse, formant rarement anneau complet, de hauteur très variable, au nombre d'environ 800. Ce sont les « valvules conniventes » ;

existence de « villosités intestinales » : ce sont des minuscules replis muqueux (plissement de l'épithélium sur un axe conjonctif contenant des vaisseaux. Voir schéma 19). Elles jouent un rôle important dans la physiologie intestinale. Entre deux villosités se trouve un « espace intervilleux » dans le fond duquel s'ouvrent les glandes intestinales ; - présence de glandes : les glandes de Lieberkuhn ; - enfin, la muqueuse est parsemée d'amas lymphoïdes, les follicules clos. DIVISIONS DE L'INTESTIN GRÊLE On lui distingue deux parties : - le duodénum, segment fixe, - le jéjuno-iléon, segment mobile. Duodénum Configuration extérieure II fait suite à l'estomac. II est profondément situé dans l'abdomen, contre la paroi postérieure, sur laquelle il est appliqué solidement (voir plus loin : péritoine). Il mesure environ 25 cm et se termine au niveau de « l'angle duodéno-jéjunal ». II présente un aspect en anneau, presque complet, dont la courbure est variable (en O, en V, en U). On lui décrit quatre portions successives. Rapports Il circonscrit la tête du pancréas. Le canal excréteur de celui-ci (canal de Wirsung) s'ouvre conjointement à ce qui du foie (cholédoque) dans la lumière duodénale (2ième portion , au niveau de l'ampoule de Vater. Le canal pancréatique accessoire Santorini) s'ouvre au sommet de la petite caroncule (voir schéma 11). Structure La paroi duodénale présente au point de vue histologique une particularité l'existence dans la sous-muqueuse de glandes Intestinales spéciales : les glandes de Brunner. Vascularisation Par des branches de l'artère hépatique et de la mésentérique supérieure. Jéjuno-iléon. Configuration extérieure et rapports Son caractère principal est la mobilité. II est libre à l'intérieur de la cavité abdominale, rattaché toutefois au duodénum par l'angle duodéno-jéjunal, au co1on au niveau de la jonction iléo-caecale, et à la paroi abdominale postérieure par une lame péritonéale contenant des vaisseaux, le mésentère. L'ensemble du jéjuno-iléon décrit une série de flexuosités : les anses intestinales. Les premières sont dites « anses jéjunales », les dernières, « anses iléales ». Structure

Sa seule particularité est le groupement des follicules clos en plaques blanchâtres, d'aspect gaufré : les « plaques de Peyer ». Vascularisation Par l'artère mésentérique supérieure. Signalons, enfin, la possibilité de persistance d'un reliquat embryonnaire (absence de régression complète du canal vitellin), à peu de distance de la terminaison du grêle : le diverticule de Meckel. Gros intestin (fig. 13)

DIMENSIONS 1,50 m de long, 3 à 8 cm de diamètre suivant les niveaux. CONFIGURATION EXTÉRIEURE La paroi du gros intestin est rendue irrégulière par - la saillie des fibres musculaires longitudinales en « bandelettes » (au nombre de trois sur la plus grande partie de son trajet) ; - la présence de bosselures dans l'intervalle des bandelettes, séparées par des sillons transversaux ; - enfin, l'implantation de petites masses graisseuses enrobées de péritoine, les appendices épiploïques.

i villosités, i valvules conniventes.

ONSTITUTIVES

placé dans la

antérieure (point de Mac Burney),

STRUCTURE Là encore, nous retrouvons : séreuse, musculeuse (superficielle longitudinale, n'existant réellement qu'au niveau des bandelettes ; profonde circulaire), sous-muqueuse, muqueuse ne présentant nn PARTIES CLe caecum C’est un cul-de-sacfosse iliaque droite. Sur sa face interne s'implante «

l'appendice vermiculaire », qui représente son segment terminal, atrophié. Celui-ci, particulièrement riche en organes lymphoïdes, ce qui explique la fréquence des phénomènes inflammatoires à son niveau, peut être de dimensions, de forme, de situation extrêmement variées (situations pré-caecale, rétro-caecale, sous-caecale, sous-hépatique, pelvienne, méso-coeliaque, gauche). En position « normale », son extrémité supérieure se projette au milieu e la ligne unissant l'ombilic et l'épine iliaque supérieure

Le côlon ascendant Le caecum s'ouvre, en haut, dans le côlon ascendant. Celui-ci, à peu près vertical, va se continuer avec le côlon transverse au niveau de l'angle hépatique des côlons. Près de son origine, sa cavité communique avec celle du grêle, au niveau d'un orifice situé immédiatement au-dessus du bord interne du caecum. Cet orifice est pourvu d'une valvule, valvule iléo-caecale ou de Bouhin, souvent Incontinente. Le côlon transverse S’étend de droite à gauche, mobile dans la cavité abdominale, relié à la paroi postérieure par son mésocolon, il se continue avec le cô1on descendant, au niveau de l'angle gauche ou splénique.

Le côlon descendant Est à peu près vertical. Le côlon ilio pelvien Lui fait suite. II comprend deux portions : le côlon iliaque accolé à la paroi iliaque, et le cô1on pelvien, libre, décrivant souvent une anse (anse sigmoïde). Le rectum Est le segment terminal du tube digestif. II est d'abord contenu dans la cavité pelvienne (ampoule rectale), puis traverse le périnée (canal anal), et s'ouvre à l'extérieur, par un orifice (anus) pourvu d'un sphincter musculaire strié. VASCULARISATION Par les branches droites de la mésentérique supérieure, et par la mésentérique inférieure.

Foie

CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES Organe volumineux, son poids varie autour de 1500 g chez le cadavre. I1 mesure en moyenne 28 cm de droite à gauche, 16 d'arrière en avant, 8 de haut en bas. Sa couleur est rouge brun, sa consistance ferme, mais friable, sa surface lisse. CONFIGURATION EXTÉRIEURE On lui reconnaît trois faces

supérieure Sous-jacente au diaphragme, entrant en contact avec la paroi abdominale au-dessous du rebord costal, divisée en lobes droit et gauche par l'insertion d'un repli péritonéal, le ligament falciforme ;

inférieure : Parcourue par trois sillons, droit, gauche et transverse (voir schéma 12) qui la divisent en quatre lobes : droit, gauche, carré, lobe de Spigel ;

postérieure ; Adossée à la paroi abdominale postérieure, elle présente un rapport capital la veine cave inférieure, qui monte à ce niveau creusant profondément son empreinte dans le tissu hépatique. VASCULARISATION ET STRUCTURE - Nous avons dit, déjà, que les cellules hépatiques avaient pour rôle principal de stocker et transformer certaines substances alimentaires, venues du tube digestif ; cet apport est réalisé par la veine porte dont le schéma 12 montre la constitution. Ce travail ne peut être effectué, comme tout travail cellulaire, que si les cellules sont ravitaillées, en particulier en oxygène : c'est là le rôle de l'artère hépatique. - Artère hépatique, apportant l'oxygène, veine porte, apportant la matière première, vont donc pénétrer conjointement dans le tissu hépatique et s'y ramifier. On donne le nom d'espace porte ou de Kiernan à cette juxtaposition de fins rameaux de la veine porte et de l'artère hépatique. - Le sang qu'ils apportent va cheminer dans des capillaires sinusoides entre les travées de cellules hépatiques (travées de Remak). II est donc à leur contact intime. II aboutit à une veinule, rameau d'origine de la veine sus-hépatique. Celle-ci aboutit à la veine cave inférieure, très proche du foie comme nous l'avons vu ; la dérivation réalisée par le circuit hépatique se termine alors, le sang retrouve là le courant général. - Le réseau capillaire qui unit veine porte et veine cave inférieure, unit donc deux veines : c'est un système porte-veineux. - Le schéma 14 montre la disposition générale de ces éléments : on y remarque que les espaces de Kiernan sont disposés autour des veines d'origine de la veine sus-hépatique, et que les travées cellulaires convergent de ceux-là vers celle-ci. On donne le nom de lobule hépatique à cet ensemble groupé autour de la veine efférente qui porte celui de veine centro-lobulaire. Le sang y circule donc de la périphérie vers le centre. - Les cellules ont, par ailleurs, le rôle de sécréter la bile : celle-ci est drainée par des canalicules biliaires qui se collectent en troncs plus volumineux situés dans les espaces de Kiernan. Le courant biliaire est donc de direction contraire au courant sanguin, du centre vers la périphérie.

Voies biliaires Le rôle de la bile est double

voie d'élimination de substances toxiques ou nuisibles, ce qui implique une sécrétion continue ;

aide aux processus chimiques de la digestion, ce qui nécessite une excrétion périodique, synchrone aux périodes digestives ;

Sécrétion continue, excrétion périodique, c'est dire la nécessité d'un réservoir : la vésicule biliaire. Le schéma 11 montre les différents éléments des voies biliaires. Rappelons que le

cholédoque se termine dans le duodénum au niveau de l'ampoule de Vater. A la jonction Vater-cholédoque, ce canal présente un épaississement de ses fibres lisses, qui constitue un véritable sphincter : le sphincter d'Oddi.

Enfin, on appelle pédicule hépatique, l'ensemble de la veine porte, de l'artère hépatique, des canaux biliaires, dans l'espace séparant le duodénum du foie. Ils sont entourés d'un repli péritonéal, le petit épiploon.

Pancréas et voies pancréatiques

CONFIGURATION EXTÉRIEURE ET RAPPORTS C'est un organe allongé de droite à gauche, aplati d'avant en arrière, ferme, de coloration blanc-rosée. Il pèse 70 g environ et mesure 15 cm de long, 6 cm de plus grande hauteur, 3 cm de plus grande épaisseur. Sa forme est irrégulière (schéma l0). Ses différents segments ont reçu les noms de tête, col, corps, queue. De l'angle Inférieur et gauche de la tête se détache un prolongement de la glande : le « petit pancréas de Winslow ». Le rapport essentiel du pancréas est le duodénum qui entoure sa tête, lui adhérant étroitement. II est accolé à la paroi abdominale postérieure. STRUCTURE ET CANAUX EXCRÉTEURS Son étude histologique montre l'existence de deux ordres d'éléments - les îlots de Langerhans, disséminés dans l'ensemble de la glande, responsables de sa fonction endocrine, l'élaboration de l'insuline ; - les lobules pancréatiques, ensemble de glandes acino-tubuleuses ramifiées, assurant sa sécrétion externe (élaboration du suc pancréatique). Les canaux excréteurs de ces lobules se groupent en un canal principal ou canal de Wirsung, et un canal accessoire ou canal de Santorini. Nous avons vu que le premier s'ouvrait dans le duodénum par l'intermédiaire de l'ampoule de Vater, que l'abouchement duodénal du second se faisait au sommet de la petite caroncule. VASCULARISATION Par des branches de l'hépatique, de la splénique et de la mésentérique supérieure. Péritoine et topographie générale de l'abdomen

Comme le cœur, comme le poumon, le tube digestif est enveloppé dans une séreuse, le péritoine, faite de deux feuillets, l'un pariétal, appliqué contre la paroi abdominale, l'autre viscéral, appliqué contre lui, se continuant l'un par l'autre.

Mais il existe ici une différence : il n'y a pas concordance entre le contenant et le contenu : la cavité abdominale, de dimensions importantes dans tous les sens, loge un tube digestif, étroit, long et contourné. II s'ensuit qu'il n'y aura pas contact de tous les points du feuillet viscéral avec le feuillet pariétal, comme c'est le cas pour les autres séreuses.

Ces éléments digestifs, libres, flottants, reçoivent des vaisseaux (branches abdominales de l'aorte). Ceux-ci vont donc de l'aorte au tube digestif, qu'ils rattachent à -je paroi ; ils sont également recouverts par le péritoine (fig. 15-I).

On donne le nom de méso à ces deux feuillets péritonéaux contenant des éléments vasculaires

(mésoduodénum, mésocôlon, mésentère).

Le rô1e du péritoine nous apparaît donc comme étant, d'une part, de protéger le tube digestif et d'en faciliter les mouvements, d'autre part, de lui apporter ses vaisseaux nourriciers. • Cette disposition relativement simple se complique de deux ordres de faits : - la partie supérieure du tube digestif abdominal (estomac en particulier) est rattachée non seulement à la paroi postérieure, mais à la paroi antérieure, et c'est dans ce méso antérieur que se développe le foie (fig. 15-2) ; - au cours du développement surviennent des phénomènes de rotation des éléments digestifs et péritonéaux, autour d'axes artériels, d'invagination du

péritoine dans des bourses également artérielles, et surtout d'accolements en certains points, le péritoine viscéral s'accole au péritoine pariétal, fixant ainsi le segment correspondant du tube digestif (fig. 15-3) ; c'est, en particulier, le cas du duodénum, du côlon ascendant et du côlon descendant. • On dit, au total, d'un organe qu'il est « infra-péritonéal» lorsqu'il est libre ' flans la grande cavité, tapissé par le péritoine sur ses deux faces et rattaché à la paroi par un méso (l5-1). Aucun organe (sauf partiellement l'ovaire) n'est situé dans la cavité péritonéale sans être séparé de celle-ci par un feuillet viscéral.

• Un organe est « apparemment extra-péritonéal» lorsque (15-3), appliqué contre la paroi, par l'accolement de son méso, il semble exclu de la grande cavité. En fait, ce « fascia d'accolement » est décollable. • Enfin, d'autres organes sont « réellement extra-péritonéaux », tels les rein(l5-4), le péritoine pariétal a toujours recouvert leur face antérieure.

TOPOGRAPHIE GÉNÉRALE DE L'ABDOMEN

La cavité abdominale est comprise entre le diaphragme en haut, le plan du détroit supérieur en bas. Elle se continue à ce niveau par la cavité pelvienne jusqu'au plancher des releveurs. Le péritoine pariétal tapisse également le pelvis, il recouvre les faces supérieures des organes pelviens, s'enfonçant dans les dépressions qui les séparent

oon » (fig. 16).

La cavité abdominale est divisée en deux étages par le côlon transverse et son méso. Nous l'avons vu, le côlon transverse est, en grande partie, libre, flottant. II est relié à la paroi postérieure par le « mésoc8lon transverse ». Celui-ci forme donc une cloison oblique en bas et en avant. Elle est d'ailleurs renforcée et prolongée par une dépendance du péritoine gastrique, qui descend « en tablier », en avant d'elle : le « grand épipl Au-dessus du mésocôlon transverse, C’est l'étage « sus-mésocolique » de l'abdomen ou « région thoraco-abdominaie », en grande partie cachée par le gril costal , on y

trouve • L'estomac il est mobile, séparé du péritoine postérieur par une dépendance de la grande cavité péritonéale, l'arrière-cavité des épiploons. En haut, toutefois, il adhère au diaphragme. • Le duodénum son origine, juxta-gastrique est, comme l'estomac, libre. Mais sa plus grande partie, comme le pancréas qu'il entoure, est accolée à la paroi postérieure. • Le foie, dont le volume est tel qu'il emplit la partie droite de l'étage sus-mésocolique (loge sous-phrénique droite), et déborde sur sa partie moyenne (région coeliaque) et même gauche (loge

sous-phrénique gauche), est fixé à la paroi postérieure (nous avons vu l'intimité de ses rapports avec la veine cave), relié à l'estomac et au premier duodénum par le petit épiploon (où nous avons vu cheminer le pédicule hépatique), uni enfin aux parois antérieure et supérieure (diaphragme) de l'abdomen par le ligament falciforme. • La rate, enfin, est placée entre la face postérieure de l'estomac et le diaphragme, dans la loge sous-phrénique gauche. Au-dessous du mésocôlon transverse, c'est l'étage sous-mésocolique ou région sous-thoracique où se trouve logé le reste du tube digestif • L'ensemble des anses grêles: Elles sont flottantes, reliées à la paroi postérieure par leur méso, le mésentère, et d'une telle mobilité qu'elles descendent volontiers dans les parties les plus déclives de la région, dans le pelvis. • Le colon ascendant est accolé à la paroi. • Le colon transverse dont nous avons vu la situation en majeure partie mobile. • Le côlon gauche lui aussi accolé, ainsi que • Le côlon iliaque. • Le côlon pelvien, situé dans la cavité pelvienne, est libre, relié à la paroi par le mésoc8lon pelvien.

Signalons, enfin, qu' à la division topographique de l'abdomen que nous venons de voir, se superpose une division clinique en hypochondres, fosses illiaques, flancs, épigastre, région péri-ombilicale, hypogastre. La figure 7 montre la projection dans ces territoires des principaux organes de la cavité abdominale.

PHYSIOLOGIE PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DE LA DIGESTION

Mastication

Les mouvements de mastication s'effectuent dans les articulations temporo maxillaires,

sous l'influence des muscles élévateurs (masticateurs) et abaisseurs (sus hyoidiens) de la mâchoire. La commande nerveuse est réflexe (possibilité de mastication chez les animaux décérébrés), mais sous le contrôle et la direction du cortex

Déglutition L'ensemble des mouvements qui font passer le bol alimentaire de la bouche l'estomac, comporte trois temps TEMPS BUCCAL (Prédéglutition) Les aliments mastiqués passent entre le dos de la langue et le palais et glisser sur la base de la langue qui s'abaisse, puis se soulève et propulse ainsi le bol alimentaire jusqu'au pharynx. Ce premier temps, préparatoire, est volontaire. TEMPS PHARYNGIEN C'est un temps de protection des voies aériennes : fermeture des fosses nasale par élévation du voile, « génuflexion » de l'épiglotte, projection en arrière de I, base de la langue, ascension et bascule en avant du larynx avec fermeture de l'orifice glottique, si bien que seule la voie pharyngo-aesophagienne s'offre au bol alimentaire. TEMPS OESOPHAGIEN Projeté par la langue dans l'oesophage, le bol va y cheminer sous l'influence de « mouvements péristaltiques » de sa paroi : association d'une constriction en arrière et d'une dilatation en avant, se propageant vers l'estomac. De brefs arrêt interrompent cette progression, au niveau des rétrécissements oesophagiens, en particulier lors de la traversée diaphragmatique. • Mécanisme nerveux. La déglutition proprement dite (temps pharyngien et oesophagien) est un phénomène réflexe : l'incitation sensitive naît du contact alimentaire sur la régioin palatinepo stérieure, le voile, la base de la langue et la muqueuse oesophagienne Le centre est bulbaire, voisin de celui de la respiration (cette proximité explique l'arrêt respiratoire pendant la déglutition). Les voies motrices sont surtout constituées par le X.

Motricité gastrique

Le schéma 9 montre les différentes régions de l'estomac, non plus d'un point de vue anatomique, mais histologique et physiologique.

Le bol franchit le cardia (l'existence d'un sphincter à ce niveau est discutée), et la pesanteur l'entraîne vers le fundus, où les aliments s'entassent en couches successives. Peu de mouvements se font jour dans cette zone.

Dans l'antre, au contraire, la mobilité est extrême. C'est là que le brassage est intense : les ondes entraînent le chyme (substances alimentaires en voie de digestion + sécrétions digestives) vers le pylore. A leur contact celui-ci se ferme, d'où ' reflux, bient8t suivi d'une nouvelle tentative de passage pylorique.

Après un temps variable suivant les caractères du chyme, une petite fraction du bol franchit le pylore, en raison de la différence des pressions antrale et duodénale. Immédiatement après, le pylore se ferme à nouveau

. RÉGULATION DE L'ÉVACUATION GASTRIQUE On avait tendance à considérer l'évacuation gastrique comme étroitement liée au fonctionnement pylorique, celui-ci étant relativement indépendant de l'activité de la musculature gastrique proprement dite, et souvent même opposé à elle. II apparaît, à l'heure actuelle, au contraire, que l'ensemble antre-pylore-portion juxta-pylorique du duodénum (cap duodénal) forment une unité physiologique à action non pas disparate mais associée : les ondes contractiles passent de l'antre au pylore et du pylore au duodénum, amenant la progression des éléments du bol ; l'impression d'obstacle pylorique s'opposant à l'activité de l'antre est simplement liée au fait que toutes les ondes antrales ne sont pas assez puissantes pour se propager au loin. - L'ensemble de la musculature gastrique possède un système nerveux intrinsèque, permettant son fonctionnement musculaire isolé. II est soumis au contr8le du système végétatif : le parasympathique (fibres de X) augmenterait tonicité et contracülité ; le sympathique (nerfs splanchniques) aurait l'effet inverse. - La région antropylorique obéit à un contr8le beaucoup plus étroit : l'activité intrinsèque (système nerveux intrinsèque pylorique) est soumise à des influences extrinsèques générales (X et sympathique), et surtout locales. Nous avons vu que ce sont les caractères du chyme qui conditionnent son passage dans le duodénum : le passage sera plus ou moins rapide suivant le volume, la consistance, la température, la pression osmotique, la nature chimique du chyme gastrique. Son acidité, autrefois invoquée, paraît de peu d'importance. Mais ce contrôle local est surtout rétrograde, duodéno-gastrique : l'acidité du contenu duodénal interrompt le franchissement pylorique: Ce n'est là qu'un cas particulier d'une influence inhibitrice générale exercée par le duodénum rempli sur l'activité gastrique. Un autre exemple de cette influence est fourni par la sécrétion d'une hormone l'entérogastronle, par la muqueuse duodénale, en particulier en présence de lipides. Cette hormone inhibe l'activité antropylorique, interrompant la progression.du bol et autorisant même des régurgitations duodéno-gastriques. L'évacuation gastrique apparaît donc comme un phénomène complexe, encore imparfaitement élucidé, mais dont le caractère essentiel est d'être réflexe. Son début est presque immédiat, sa durée totale de 5 à 6 heures. VOMISSEMENT La motricité gastrique n'y intervient pratiquement pas : c'est le résultat d'une contraction brusque du diaphragme et des muscles abdominaux, avec dilatation du cardia, commandée par un centre bulbaire. Motricité intestinale PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES Trois ordres de contractions ont lieu sur l'intestin - contractions segmentaires ou de brassage : aboutissent à fragmenter sur place le bol alimentaire;

- contractions péristaltiques : elles font progresser le bol toujours dans le même sens ; elles sont dues à une contraction des fibres circulaires en amont du bol, à un relâchement en aval et à une contraction des fibres longitudinales. L'ensemble progresse régulièrement d'amont en aval. - contractions antipéristaltiques faisant refluer le bol alimentaire vers l'amont. Elles n'ont lieu qu'en certains points du tube digestif (duodénum, cô1on droit et cô1on transverse) et par leur alternance avec les ondes péristaltiques réalisent des mouvements de va-et-vient, qui facilitent les phénomènes chimiques. RÉGULATION II existe un plexus nerveux intrinsèque (Plexus d'Auerbach). II suffit à la motricité intestinale. II est subordonné à l'action du système végétatif : le parasympathique (fibres du X) augmente le tonus, la force des contractions, en accélère le rythme. Le sympathique a un effet inverse. RÉSULTAT Le duodénum est vite traversé, et le jéjunum atteint en 10 à 15 minutes. Le bol parcourt plus brièvement encore le jéjunum, stagne dans l'iléon et atteint le caecum vers la 48 heure. Le colon gauche est atteint entre la 68 et la 98 heure. Défécation Le mécanisme de la défécation comprend - un récepteur sensitif : l'ampoule rectale, dont la distension, produite par l'évacuation massive du cô1on sigmoïde, entraîne la sensation de besoin. - un centre : situé dans la moelle lombaire ; - une voie motrice (fibres du parasympathique) vers les fibres lisses du rectum, mais également une voie dépendant de la volonté et aboutissant au sphincter strié de l'anus.

PHYSIOLOGIE PHÉNOMÈNES CHIMIQUES ÉTUDE DES SUCS DIGESTIFS

Salive CARACTÈRES Liquide incolore, filant, sécrété par les glandes salivaires à raison de 800 cm3 environ par jour, elle est composée d'eau, de constituants minéraux et de substances organiques : mucine et une diastase, qui lui confère son activité : la ptyaline ou amylase.Sa sécrétion est alcaline ACTION DIASTASIQUE Elle « hydrolyse » l'amidon ; des dextrines, puis le maltose sont les produits de cette transformation. La salive joue également un rôle en humectant les aliments, en les dissolvant elle constitue, enfin, une voie d'élimination pour certains déchets et substances toxiques. MÉCANISME DE LA SÉCRÉTION

Elle est continue, mais s'exagère lors des repas par un phénomène réflexe, dont les centres (noyaux salivaires) siègent dans le plancher du 48 ventricule. Suc gastrique CARACTÈRES Liquide incolore, fluide, très acide. La sécrétion journalière en est d'environ 1500 cm3. Il contient essentiellement : - de l'acide chlorhydrique. Celui ci est sécrété par les cellules « bordantes » du fundus. Cette sécrétion aboutit à une perte considérable de chlore qui sera, en partie, récupéré par l'intestin; - des sels minéraux (chlorures, bicarbonates, phosphates, de sodium, calcium, potassium, magnésium) ; - de la pepsine, sécrétée par les cellules «principales »; - du lab-ferment ou présure ; - une mucine, sécrétée par les cellules muqueuses de l'ensemble de la glande et qui a pour rôle de protéger la muqueuse gastrique contre l'activité de son propre suc. ACTION - L'HCI a pour rôle : de détruire les germes microbiens, de permettre l'activité de la pepsine, de déclencher le fonctionnement pylorique et intestinal par son acidité, de dissocier les fibres conjonctives. - La pepsine n'est active qu'en présence d'HCI. Elle attaque les grosses molécules protidiques et les transforme en polypeptides, substances solubles dans l'eau. La kératine et la mucine résistent à son action. - Le lab-ferment coagule le lait, dédoublant le caséogène en un polypeptide soluble et en caséine insoluble qui précipite et est, alors, attaquée parla pepsine. - La muqueuse gastrique peut sécréter d'autres diastases, chez le nourrisson en particulier. Elle joue, en outre, un rôle important dans la maturation des globules rouges, par l'intermédiaire d'un « principe anti-anémique ». MÉCANISME II est réflexe et double - Mécanisme indirect, nerveux II est déclenché parla vue, le gout, l'odeur des aliments. Le nerf excitateur de la sécrétion gastrique est le parasympathique (X). - Mécanisme direct, chimique Le contact des aliments (surtout les protides) déclenche la sécrétion par la muqueuse de l'antre, d'une hormone, la gastrosécrétine (où gastrine), de nature encore discutée, excitatrice de la sécrétion gastriqué. L'entérogastrone, que nous avons vue être sécrétée par la muqueuse duodénale, au contact des lipides en particulier, inhibe la sécrétion gastrique. Suc intestinal CARACTÈRES Sécrété par les glandes de Brunner et de Lieberkuhn, c'est un liquide filant, trouble, alcalin. Il contient des bicarbonates, du mucus, des diastases. ACTION • Diastase agissant sur les protides. L'ensemble forme « l'érepsine »

- elles divisent certains polypeptides en dipeptides - elles scindent tous les dipeptides en amino-acides ; - certaines agissent sur des substances protidiques spéciales, tels les acides nucléiques. • Diastases agissant sur les glucides - une amylose analogue d celle des glandes salivaires, - la maltase qui scinde le maltose en deux glucoses ; l'invertine, le lactose agissent de même sur d'autres sucres. • Diastases agissant sur les lipides : lipase. - Son action, renforcée parcelle des sels biliaires, aboutit à décomposer les graisses neutres en glycérol et acides gras. • Mais la muqueuse duodénale possède encore, au point de vue digestif, deux rô1es - sécrétion d'entérokinase qui active la trypsine pancréatique ; - sécrétion endocrine de la sécrétine et de la pancréatozymine qui provoquent la sécrétion pancréatique, de la cholécystokinine qui déclenche la vidange vésiculaire, et de l'entérogastrone qui inhibe la contractilité et la sécrétion gastriques. MÉCANISME La sécrétion est déclenchée par le contact mécanique du bol alimentaire et son acidité, par un mécanisme humoral, semble-t-il, plus que nerveux. Suc pancréatique CARACTÈRES Incolore, visqueux, alcalin, sa sécrétion quotidienne est de 800 à 1 500 cm3. Il contient 15 O/oo de matières solides, parmi lesquelles des bicarbonates dont le rô1e est de neutraliser l'acidité du chyme gastrique, et des diastases. ACTION • Diastases agissant sur les protides L'ensemble constitue la « trypsine » et la « chymotrypsine » - elles agissent sur les grosses molécules protidiques, les scindant en polypeptides, voire en peptides plus simples. Elles agissent mieux sur les substances déjà attaquées par le suc gastrique ; - certaines ont une action spécifique sur des protides particuliers ; - elles sont sécrétées sous une forme inactive (trypsinogène et chymotrypsinogène), qui ne devient active que dans le tube digestif, en présence de l'entérokinase intestinale. • Diastases agissant sur les glucides ; Amylase essentiellement, agissant comme l'amylase salivaire (hydrolyse de l'amidon) ; accessoirement maltase. • Diastases agissant sur les graisses Essentiellement lipase. MÉCANISME (fig. 20) La sécrétion pancréatique est déclenchée par un double mécanisme réflexe - Mécanisme nerveux Le passage des aliments dans le tube digestif entraîne, par l'intermédiaire du pneumogastrique (parasympathique), la sécrétion de suc pancréatique. - Mécanisme humoral

C'est là le mécanisme fondamental. La présence du chyme acide dans le duodénum provoque la libération de deux hormones : la sécrétine (première hormone de l'organisme à avoir été découverte, par Bayliss et Starling, en 1902) et la pancréatozymine. Ces deux hormones, transportées par voie sanguine, déclenchent la sécrétion pancréatique.

Bile CARACTÈRES

La bile est un liquide limpide, jaune d'or, visqueux, de volume quotidien voisin de 1000 cm3. Cette bile, emmagasinée dans la vésicule, y subit des modifications concentration, enrichissement en mucine.

Au sortir de la vésicule, elle contient : de la mucine, des sels minéraux, du cholestérol, des pigments biliaires (dérivés de l'hémoglobine, et dont une partie sera réabsorbée dans le tube digestif ; ils n'ont pas de r81e digestif), et surtout les sels biliaires, support principal de l'activité digestive de la bile. ACTION - Sur les graisses. Action essentielle : morcellement des particules graisseuses, par abaissement de leur tension superficielle, solubilisation des acides gras, augmentation de l'activité des lipases pancréatique et intestinale. - Nous n'insisterons pas sur les autres actions, souvent indirectes, de la bile : elle est nécessaire à l'absorption de certaines vitamines, elle augmente le péristaltisme intestinal. MÉCANISME - La sécrétion biliaire par le foie est continue, mais soumise à des influences nerveuses ou humorales ; - le stockage vésiculaire se fait par suite de la fermeture du sphincter d'Oddl, d'où un reflux vers le canal cystique et la vésicule ; - la vidange vésiculaire, consécutive à l'arrivée du chyme dans le duodénum, est due au relachement du sphincter d'Oddi et à la contraction des fibres vésiculaires, par un mécanisme nerveux (action du X, le sympathique a une action inverse) et humoral (sécrétion de cholécystokinine par la muqueuse duodénale).

PHYSIOLOGIE ÉTUDE SYNTHÉTIQUE LA NUTRITION

Les actions successives des différents enzymes intestinaux aboutissent, au total, à l'apparition dans le tube digestif de substances simples, sucres, graisses, protides, dont la molécule est petite, ce qui permet leur passage à travers la paroi intestinale. • A cette digestion va, en effet, faire suite l'absorption. Elle se produit au niveau des quelques 5 000 000 de villosités intestinales. Elle n'est pas seulement le résultat d'un simple phénomène d'osmose, mais aussi le fruit d'un travail actif des cellules intestinales. • A l'absorption, succède le transport des éléments nutritifs, par le sang et la lymphe, vers les organes de stockage ou d'utilisation. • L'utilisation des substances organiques (lipides, protides, glucides) est de deux types :

- énergétique (gradation = catabolisme), produisant de l'énergie, utilisée par exemple pour la contraction musculaire, - plastique (dégradation en éléments simples, puis reconstruction = anabolisme) aboutissant à la synthèse perpétuelle de notre matière vivante. On appelle métabolisme l'ensemble du catabolisme et de l'anabolisme, ensemble des transformations subies par ces substances dans l'organisme. • Cette utilisation va produire des déchets, qui seront éliminés par divers émonctoires (rein en particulier, mais aussi sueur, bile, salive, etc.). • La nutrition est l'ensemble de ces phénomènes : digestion, absorption, mise en réserve, utilisation, élimination. Son but est double : maintenir l'intégrité de notre substance vivante, permettre notre activité.