appropriatezza prescrittiva e nuovi percorsi di cura nel trattamento della schizofrenia dipartimento...

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E NUOVI PERCORSI DI CURA NEL TRATTAMENTO

DELLA SCHIZOFRENIA

DIPARTIMENTO UNIVERSITARIO DI SALUTE MENTALE TO3DIRETTORE PROF. P. M. FURLAN S.P.D.C. A.U.O. “S. LUIGI GONZAGA” ORBASSANO (TO)

ROCCO SILBA

L’Appropriatezza Prescrittiva si può considerareraggiunta in modo adeguato quando:• Il farmaco somministrato risulta significati-

vamente efficace per la maggior parte della sintomatologia presentata dal paziente;

• I suoi effetti collaterali e le modalità di somministrazione vengono sufficientemente tollerati o non interferiscono in modo significativo con la qualità di vita del paziente;

• Il paziente mantiene nel tempo una valida aderenza e persistenza al trattamento farmacologico e un adeguato compenso psicopatologico.

Una proporzione significativa di pazienti che sono non aderenti alla terapia soffriranno di ricadute entro il

primo anno.

•56 pazienti maschi al primo episodio di schizofrenia, disturbo schizofreniforme o disturbo schizoaffettivo furono seguiti per 1 anno dopo la dimissione

•30 pazienti interruppero il trattamento (54%); di essi, 21 soffrirono di ricadute (70%)

Novak-Grubic, Tavcar. Eur Psychiatry. 2002;17:148-154.

Ricadute n=21

Non ricaduten=9

Aderentin=26

70% dei pazienti che interrompono il trattamento antipsicotico soffriranno di ricadute entro il primo anno.

Non aderenti n=30

Dei 6731 pazienti analizzati, il 71.2% erano aderenti e il 28% erano non aderenti oltre i 3 anni.

Il più efficace predittore dell’aderenza fu l’aderenza nel mese precedente la valutazione iniziale. I predittori iniziali di non aderenza furono la dipendenza alcolica e l’abuso di sostanze nel mese precedente, l’ospedalizzazione nei 6 mesi precedenti, il vivere da soli in un appartamento e la presenza di ostilità.

La non aderenza era significativamente associata con un incremento del rischio di ricadute, di ospedalizzazione e di tentativi di suicidio.

RISULTATI DEL SOHO STUDY

Predittori e conseguenze cliniche della non aderenza alle terapie anti-psicotiche nel

trattamento ambulatoriale della schizofrenia

La non aderenza era associata con esiti funzionali più

poveri, incluso un maggiore rischio di ospedalizzazione, di

uso dei servizi psichiatrici di emergenza, di arresto, di

violenza, di peggiore qualità della vita, di maggiore abuso

di sostanze e di maggiori problemi alcol-correlati. (p<.001).

La non aderenza nel primo anno era un predittore di esiti

significativamente più poveri nei successivi due anni.

Ascher-Svanum H et al, J Clin Psychiatry 2006; 67: 453-60

L’aderenza al trattamento e gli esiti funzionali a lungo termine nel trattamento della schizofrenia nei

trattamenti abituali

Fattori che contribuiscono alla non aderenza

Perdita di insightDeliri

GrandiositàImpoverimento

cognitivoFalse attribuzioni

Perdita di efficaciaEffetti collaterali

Relazione medico-pazienteStigmaVie di

somministrazione

PersonalitàValori

PregiudiziIntelligenzaRete sociale

Cultura

Il trattamento

La persona

La malattia

La non aderenza è un problema degli Antipsicotici di Prima

Generazione (FGA) o di Seconda Generazione (SGA)?

olanzapina

aloperidolo

L’aderenza è migliore con gli SGA:

Dolder et al. 2002

Garcia-Cabeza et al. 2001

Glick et al. 2002

Opolka et al. 2002

Nessuna differnza tra FGA e SGA:

Diaz et al. 2004

Menzin et al. 2003

Valenstein et al. 2004

Perkins et al., Schizophr Res (2006)

Studio prospettico a 2 anni; N=254

RISULTATI

Aderenza e persistenza ad antipsicotici tipici ed atipici nel trattamento dei pazienti affetti da

schizofrenia

• La maggioranza dei pazienti, il 58%, erano ritenuti aderenti al trattamento (MPR 80%).

• I tassi di aderenza erano maggiori con gli atipici (59.4%) piuttosto che con gli antipsicotici tipici (34.5%, p=0.001); e con la clozapina più che con ogni altro comparatore (77%) esclusa l’olanzapina (p = 0.01).

• Aderenza e persistenza erano altamente correlate (r = 0.957, p 0.001).

Weiss KA et al (2002). Schizophr Bull 28: 341-349

Alleanza terapeutica (n=62)

BUONA

Alleanza terapeutica (n=65)

CATTIVA

Predittori del rischio di non aderenza al trattamento in pazienti schizofrenici: l’alleanza terapeutica

Sono stati identificati i seguenti fattori che incidono significativamente sull’aderenza:

a) Efficacia terapeutica

b) Alleanza terapeutica

c) Insight

d) Effetti collaterali

e) Attitudine verso i trattamenti

Velligan D. et al, J. Clin. Psychiatry 2009, 70 (suppl 4)

La Expert Consensus Guideline Series: problemi di aderenza in pazienti con disturbo mentale grave e persistente

Consensus sui fattori di rischio più importanti per problemi di aderenza *

Nella schizofrenia Nel disturbo bipolare

Scarso insight sulla malattia e sulla necessità di ricevere una terapia

Stress associato ad effetti collaterali persistenti (in particolare: aumento di peso, sedazione, acatisia e disfuzioni della sfera sessuale)

Sintomi positivi e negativi persistenti

Abuso di sostanze

Deficit cognitivi

Mancanza di supporto sociale

Problemi nell’alleanza terapeutica

Problemi pratici (finanziari, ambientali)

Stress associato ad effetti collaterali persistenti (in particolare: aumento di peso, sedazione, acatisia, disfuzioni della sfera sessuale e problemi cognitivi)

Scarso insight sulla malattia e sulla necessità di ricevere una terapia

Grandiosità e sintomi maniacali persistenti

Abuso di sostanze

Problemi nell’alleanza terapeutica

* Si noti che quanto riportato in tabella riflette la valutazione degli esperti su questi fattori in popolazioni di pazienti con schizofrenia e disturbo bipolare. I clinici dovrebbero tenere in considerazione che alcuni fattori ritenuti solo moderatamente importanti in popolazioni di pazienti (vedi p. 19), come lo stigma associato alla malattia mentale e alle terapie, potrebbero invece essere molto importanti per uno specifico paziente



Tabella 3-1. Dalla letteratura: Fattori di rischio che potrebbero influire sulla volontà di assumere i farmaci

Tabella 3-2. Dalla letteratura: Fattori di rischio che potrebbero influire sulla capacità di assumere i farmaci

Atteggiamento negativo verso i farmaci o convinzione che i farmaci non siano necessari

Mancanza di insight

Mancanza di consapevolezza di malattia

Inefficacia della terapia assunta (sintomi non controllati)

Scarsa alleanza terapeutica

Mancanza di supporto familiare/sociale

Paura degli effetti collaterali o di sviluppare dipendenza

Effetti collaterali ingestibili o inaccettabili

Deficit e disfunzioni cognitive

Abuso di sostanze

Ambiente disorganizzato

Problemi psicosociali

Problemi finanziari (es, mancanza di assicurazione medica)

Non avere una casa, vivere da homeless

Mancanza di supporto sociale

Problemi logistici e di risorse

Condizioni di comorbidità psichiatrica

Condizioni di comorbidità medica

J. Clin. Psychiatry 2006;67 [suppl 5]:9-14

Modalità di somministrazione dei trattamenti che possono migliorare la non aderenza in pazienti

schizofrenici

J. Clin. Psychiatry 2006;67 [suppl 5]:9-14

Olivares J.M. et al, European Psychiatry 24 (2009) 287-296

Esiti a lungo termine in pazienti schizofrenici trattati con Risperidone depot o per via orale in Spagna: risultati dal electronic

Schizophrenia Treatment Adherence Registry (e-STAR)*

• A 24 mesi, la permanenza in trattamento (81.8% per

Risperidone depot, 63.4% per il trattamento orale, p<.0001) e la

riduzione del punteggio del CGI-S (1.14 per Risperidone depot,

0.94 per il trattamento orale, p<.0165) era significativamente più

alta con Risperidone depot.

• Comparata col periodo precedente allo studio, i pazienti trattati

con Risperidone depot ebbero una maggiore riduzione nel

numero (riduzione di 0.37 episodi per paziente rispetto a 0.2, p

<.05) e nei giorni (18.74 rispetto a 13.02, p <.01) di

ospedalizzazione rispetto ai pazienti in trattamento orale, a 24

mesi.

RISULTATI

Olivares J.M. et al, European Psychiatry 24 (2009) 287-296

Esiti a lungo termine in pazienti schizofrenici trattati con Risperidone depot o per via orale in Spagna: risultati dal electronic Schizophrenia Treatment Adherence Registry

(e-STAR)*

Aderenza al trattamento e strategie terapeutiche in pazienti

schizofrenici: lo Studio ADHERE José Ramòn Gutiérrez-Casares, MD, Fernando Cañas, MD, Alexander Rodrìguez-Morales, MD,

Rebeca Hidalgo-Borrajo, MD, and David Alonso-Escolano, MD

Aderenza al trattamento e strategie terapeutiche in pazienti

schizofrenici: lo Studio ADHERE

Switching da Olanzapina orale a Olanzapina long-acting

Target Oral Olanzapine Dose

Recommended Starting Olz LAI

Dosing

Maintenance Olz LAI Dosing

20 mg/day 300 mg/2 weeks 300 mg/2 weeks

15 mg/day 300 mg/2 weeks210 mg/2 weeks

or 405 mg/4 weeks

10 mg/day210 mg/2 weeks

or 405 mg/4 weeks

150 mg/2 weeks or

300 mg/4 weeks

After 2 Months of TreatmentFirst 2 Months of Treatment

Gulliver, Detke et al. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11(suppl 1):152-3. Gulliver, Detke et al. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11(suppl 1):152-3.

Dosi Corrispondenti allo Steady State

Occorrono approssimativamente 3 mesi per raggiungere lo steady state.

Oral Olanzapine Dose

Corresponding Olz LAI Maintenance Dose

10 mg/day150 mg/2-weeks

or

300 mg/4-weeks

15 mg/day210 mg/2-weeks

or

405 mg/4 weeks

20 mg/day 300 mg/2-weeks

ZypAdhera European Summary of Product Characteristics

Differnti profili di concentrazione plasmatica tra Olanzapina e Risperidone long-acting

N=14

Time (days)

0 10 20 50 80 9030 60 7040

Act

ive

moi

ety

(ng/

ml)

14

10

8

6

4

2

0

12

25 mg Risperidone LAI 25 mg Risperidone LAI

Gefvert et al. Int. J. of Neuropsychopharmacology. 2005;8:27-36

Ferdekens et al. Schizophrenia Research. 2004;70:91-100

Gefvert et al. Int. J. of Neuropsychopharmacology. 2005;8:27-36

Ferdekens et al. Schizophrenia Research. 2004;70:91-100

Risperidone long-acting Risperidone long-acting

Study LOBS (N=129)Study LOBS (N=129)

Time (days)

0 7 14 21 28

Ola

nzap

ine

(ng/

mL)

0

10

20

30

40

50

405 mg Zypadhera Injection

Olnzapina long-actingOlnzapina long-acting

Concentrazioni plasmatiche dopo somministrazione di una singola dose di farmacoConcentrazioni plasmatiche dopo somministrazione di una singola dose di farmaco

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Che cos’è la sindrome successiva all’iniezione?Sindrome successiva all’iniezione

– Associata ad elevate concentrazioni plasmatiche di olanzapina

– Si caratterizza con molti sintomi compatibili con sovradosaggio di olanzapina orale

– Nella maggior parte dei pazienti sono insorti i seguenti sintomi: • Sedazione, con una gravità variabile dalla leggera fino al coma (12 ore di durata) e/o

• Delirium, con confusione mentale, disorientamento, agitazione, ansia ed altri sintomi di compromissione della sfera cognitiva

• Si sono osservati anche sintomi extrapiramidali, disartria, atassia, comportamento aggressivo, capogiro, debolezza, ipertensione e convulsioni.

– Tipicamente inizia con sintomi più lievi, che progrediscono per gravità e/o numero

– Può manifestarsi in modo simile ad una intossicazione da alcol

Insorgenza dei sintomi Pazienti

<60 minuti ~80%

1 - 3 ore ~ 20%

>3 ore <5% (un caso) McDonnell, et al. 2008McDonnell, et al. 2008

Materiale educazionale depositato all’AIFA in data 5 Marzo 2010 – ITZYA00061

Tali reazioni si sono verificate in una percentuale <0,1% delle iniezioni e in circa il 2% dei pazienti.

Tali reazioni si sono verificate in una percentuale <0,1% delle iniezioni e in circa il 2% dei pazienti.

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PrecauzioniPrecauzioni Prima dell’iniezione:

– Assicurarsi che il paziente non si rechi da solo alla propria destinazione, dopo la somministrazione.

Dopo l’iniezione:– I pazienti devono essere tenuti in osservazione nella struttura sanitaria da parte di

personale qualificato per almeno 3 ore. • Il paziente deve restare in un posto in cui può essere visto e/o sentito dal personale.• Si raccomandano controlli almeno ogni ora per verificare l’eventuale comparsa di segni della

sindrome successiva all’iniezione.

Prima di lasciare la struttura sanitaria:– Assicurarsi che il paziente sia vigile, orientato e privo di qualsiasi segno o sintomo di

sindrome successiva all’iniezione.– I pazienti devono essere avvisati di stare attenti per tutto il giorno alla possibile insorgenza

dei sintomi della sindrome

Dopo aver lasciato la struttura sanitaria:– I pazienti non devono guidare o usare macchinari per tutto il giorno.

Materiale educazionale depositato all’AIFA in data 5 Marzo 2010 – ITZYA00061

PrecauzioniPrecauzioni

Ragioni per adottare antipsicotici long-acting

• Scarsa aderenza del paziente nei confronti del trattamento farmacologico

• Insoddisfacente risposta clinica• Sicurezza che il paziente assuma una terapia

farmacologica sotto controllo e sia periodicamente rivalutato

• Tutela medico-legale

Tipologia di paziente candidato alla terapia long-acting

• Paziente scarsamente aderente alle terapie• Paziente con ricadute frequenti e/o rapide• Paziente privo di supporti familiari/sociali• Paziente con insight particolarmente deficitario• Paziente con rischio auto- o eteroaggressivo• Paziente con concomitante uso di sostanze (?)

Tipologia di paziente per cui non è consigliata una terapia long-acting

• Paziente affetto da gravi patologie internistiche (es. insufficienza renale, epatica, ecc) o neurologiche (es. epilessia)

• Paziente con disturbi cognitivi gravi• Paziente politrattato• Paziente che abbia mostrato effetti collaterali

gravi in corso di trattamento antipsicotico orale

Review sui trattamenti che possono migliorare la non aderenza in pazienti con schizofrenia

Tabella 2. Interventi psicosociali per migliorare l’aderenza alle terapie in pazienti con schizofrenia

Intervento Descrizione

Psicoeducazione familiare e individuale Consiste nello spiegare al paziente e alla sua famiglia la natura della malattia e i motivi per cui il paziente necessita di farmaci

Intervento territoriale Utilizza strategie come l’”assertive community treatment” o il case management intensivo

Intervista motivazionale Utilizza i desideri, le speranze e gli obiettivi del paziente per motivarlo ad assumere i farmaci

Terapia cognitivo comportamentale Aiuta i pazienti a cambiare il proprio modo di pensare e ad adottare nuovi comportamenti

Intervento in modalità mista Include una serie delle succitate strategie

• Indipendentemente dalle modalità di trattamento, la PE produceva un effetto medio nel post-trattamento per le ricadute e un minore effetto sulla comprensione dei sintomi.

•La PE da sola non aveva un effetto significativo sui sintomi, sul funzionamento e sulla aderenza al trattamento. Gli effetti sulle ricadute e sulla re-ospedalizzazione rimanevano significativi per 12 mesi dopo il trattamento, ma crollavano significativamente in follow-up di periodi maggiori.

• Gli interventi che coinvolgevano le famiglie erano più efficaci nel ridurre i sintomi e nel migliorare l’aderenza dopo la fine del trattamento e nel prevenire le ricadute nel follow-up a 7 e 12 mesi.

RISULTATI

Efficacia della Psicoeducazione (PE) sulle ricadute, sui sintomi, sulla comprensione, sull’aderenza e sul funzionamento nei

disturbi psicotici: una meta-analisi

Schizophrenia Research 96 (2007) 232 - 245


* Agli esperti è stato chiesto di indicare la frequenza effettiva con cui i diversi tipi di pazienti vengono abitualmente valutati nella pratica clinica


Consensus sulla frequenza e la durata della valutazione dell’aderenza

Situazione clinica Frequenza raccomandataDurata raccomandata

Frequenza clinica effettiva*

Paziente ben conosciuto e ritenuto regolarmente aderente alla terapia

Cambiamento rilevante nei sintomi

Mensilmente

Ogni 3 mesi

5 minuti 7.4 ± 5.5 settimane

Paziente relativamente nuovo ma, alla valutazione iniziale,

ritenuto regolarmente aderente alla terapia


Mensilmente 5-10 minuti 3.0 ± 2.1 settimane

Paziente noto la cui aderenza è problematica

Settimanalmente


Eventualmente ogni giorno (es. PACT)

10-30 minuti 2.1 ± 1.2 settimane

Paziente che non risponde al trattamento

Settimanalmente

Ogni giorno


10-30 minuti 1.3 ± 0.7 settimane


Linea guida 14: Le raccomandazioni per affrontare specifici problemi di aderenza

14A. Fattori correlati al paziente


Problema Intervento psicosociale/programmatico Intervento farmacologico

Mancanza di insight Monitoraggio del trattamento/supporti esterni

Visite più lunghe/frequenti, se possibile

Terapia cognitivo comportamentale

Terapia familiare

Switch a un antipsicotico long-acting

Preoccupazioni inerenti allo stigma

Psicoeducazione del paziente


Terapia familiare

Nessun cambiamento nel trattamento; intensificazione degli interventi psicosociali



14A. Fattori correlati al paziente



Abuso di sostanze Psicoeducazione del paziente

Appuntamenti ambulatoriali obbligatori

Monitoraggio del trattamento/supporti esterni

Trattamento integrato per doppia diagnosi



Sintomi persistenti Monitoraggio dei sintomi e degli effetti collaterali


Visite più frequenti e/o più lunghe, se possibile


Aumento nel dosaggio dell’antipsicotico assunto

Switch a un antipsicotico long-acting o a un altro antipsicotico orale



14B. Fattori relazionali



Scarsa alleanza terapeutica

Visite più frequenti e/o più lunghe, se possibile

Psicoeducazione del paziente

Compliance therapy



Mancanza di supporto familiare e sociale

Terapia familiare

Assistenza sociale su problemi pratici e logistici




Semplificazione del regime terapeutico

appropriatezza prescrittiva e nuovi percorsi di cura nel trattamento della schizofrenia dipartimento...

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