TEMA 9 PATOLOGIA ASOCIADA A LA ERUPCIN DENTARIA.TRANSTORNOS ERUPTIVOS

1. GENERALIDADES 2. TRASTORNOS ERUPTIVOS: a. Hematoma de erupcin. b. Quiste de erupcin. c. Secuestro de erupcin. d. Oprculo gingival. e. Foliculitis. 3. ALTERACIONES EN LA CRONOLOGA DE LA ERUPCIN. a. Denticin precoz. b. Denticin retrasada o tarda 4. OTRAS ALTERACIONES DE ERUPCIN. a. Trasposicin. b. Trasmigracin. GENERALIDADES: La erupcin es un proceso fisiolgico que generalmente es asintomtico. Normalmente lo que aparece es una gingivitis marginal inespecfica que es un enrojecimiento de la enca. Contina apareciendo una lnea blanquecina que corresponde con el epitelio queratinizado comprimido. Posteriormente se produce la resolucin espontanea (salida del diente). En algunos nios est unido a una pequea febrcula (4mm): ortodoncista. Si los incisivos permanentes han erupcionado bien arco lingual. MAXILAR a. Prdida unilateral antes de erupcin de IL: mantenedor removible que gue erupcin de IL

b. Prdida unilateral despus de erupcin de IL: extraccin del Ccontralateral + mantenedor removible o fijo bilateral

c. Prdida bilateral: observacin (sector antero-inferior evita vuelco L deincisivos superiores) 3. PRDIDA PREMATURA DE PRIMEROS MOLARES TEMPORALES

a. b.

Antes de la erupcin de 1er molar permanente Si no hay prdida de espacio banda-ansa o corona-ansa. Si ha habido prdida de espacio recuperador de espacio. Si la prdida es bilateral banda o corona-ansa en ambos lados o mantenedor removible.

Despus de la erupcin del 1er molar permanente: Si ya se ha producido intercuspidacin hay que tener en cuenta: 1. Relacin entre Molares permanentes 2. Espacio anterior 3. existen agenesias de permanentes?

Si 1 MP en clase I y no hay prdida de espacio OBSERVACION

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Si 1 MP en clase I pero hay apiamiento anterior o fuerzas periorales anmalas ARCO LINGUAL Si la relacin molar es inestable (cspide a cspide) BANDA-ANSA o CORONA-ANSA Si la relacin molar es clase II o III ORTODONCISTA, y no perder el espacio disponible.

4. PRDIDA PREMATURA DE SEGUNDOS MOLARES TEMPORALES

a. b.

Antes de la erupcin de 1er molar permanente: Si 1er MP est intraseo OBSERVACIN Si 1er MP est extraseo MANTENEDOR PROPIOCEPTIVO (ha roto el hueso y est por debajo de la enca) Despus de la erupcin del 1er molar permanente:

c. Si no hay prdida de espacio BANDA-ANSA O CORONA-ANSA. Sobre d.1er Molar temporal con ansa hacia el 1er MP. controlar erupcin del premolar!! Si hay prdida de espacio RECUPERADOR DE ESPACIO.

5. PERDIDA PREMATURA DE 1 Y 2 MOLARES TEMPORALES

a.

Antes de la erupcin de 1er molar permanente mantenedor removible propioceptivo

b.

Despus de la erupcin del 1er molar permanente mantenedores fijos bilaterales (botn de Nance, arco lingual) o un removible EJEMPLOS: (tpicos de examen)

Se pierden el 55 y 65 en un nio de 9 aos o Poner botn de Nance o barra transpalatina o Si tiene muchas caries ponerlo removible Se pierde el 75 y el 36 esta semi-erucpionado o Banda en 74 y ansa dirigido hacia el 36 Se pierden 75 y 85, 36 est subgingival y 46 intraseo o Intraseo observacin o Propioceptivo corona en 46 y pestaa en enca abombada del 6. Se pierden 73, 84 y 75, en un paciente con 5 aos. Molares permanenteso Aparato removible para reponer dientes perdidos. Posibles complicaciones de los mantenedores intraseos

1. Caries en sbana (se producen cuando un paciente ha llevado bandas deortodoncia o mantenedores, por debajo de ellas aparecen caries) Pgina 37

2. Hiperplasias de mucosa por roce del aparato 3. Enclavamiento de los aparatos 4. Mantenedores con ansa: desaparicin del ansa bajo la enca, el molar se desplaza a mesial y hay prdida de espacio IMPORTANTE COLOCAR EL EXTREMO DEL ANSA EN EL PUNTO DE CONTACTO! VIGILAR DESCEMENTADO DE BANDAS Y CORONAS!

TEMA 15CORONAS PREFORMADAS EN ODONTOPEDIATRIAPgina 38

Introduccin: Es una opcin teraputica en situaciones clnicas donde el diente no puede tratarse con otros mtodos conservadores. Son restauraciones integrales de la porcin coronaria del diente. Funciones: Proteger las estructuras dentarias remanentes de los dientes temporales y preservar el tejido pulpar. Proteger dientes con tratamiento pulpar. Devolverle al diente su anatoma y su funcin. Restablecer los contactos oclusales Restablecer la dimensin mesio-distal coronaria normal, para el mantenimiento de la longitud del arco y de las relaciones de espacio (espacio de deriva).

Indicaciones: Restauraciones de dientes con extensos daos. Kennedy establece los siguientes criterios para definir una restauracin extensa: o Lesiones extensas que afectan a ms de tres superficies del diente. o Cuando una o ms cspides estn destruidas o debilitadas. Dientes temporales sometidos a un tratamiento de pulpotoma o pulpectoma donde existe riesgo de fractura del resto de la estructura dentaria. Cuando es necesario restaurar un molar en combinacin con un mantenedor de espacio. En los primeros molares temporales, cuando van a estar en contacto con el extremo distal de un dispositivo. Como proteccin semipermanente en dientes permanentes jvenes muy daados, hasta que el crecimiento del nio permita colocar una corona definitiva. Dientes fracturados. En nios con elevada actividad cariognica (caries rampante, caries de bibern). Reconstruccin de molares temporales en infra-oclusin (anquilosados). En pacientes bruxmanos para evitar el desgaste excesivo de los molares antes de su exfoliacin y levantar la dimensin vertical. Dientes temporales o permanentes con anomalas hereditarias como dentinognesis o amelognesis imperfecta.

Contraindicaciones: Reabsorcin radicular fisiolgica avanzada en dientes temporales. Dientes donde este contraindicado el tratamiento pulpar. En dientes temporales excesivamente destruidos por caries que no son reconstruibles. Ventajas: Mantienen la anatoma y la funcin del diente Impide la aparicin de nuevas caries Pgina 39

La superficie pulida, impide la formacin de placa bacteriana, disminuyendo as la irritacin gingival. Se necesita poca preparacin del diente. La relacin calidad-precio es bueno. No se necesita la intervencin de un protsico, lo que supone un ahorro de tiempo y dinero.

Desventajas: Mala esttica Difcil de conseguir, en algunas ocasiones, una correcta oclusin. TIPOS DE CORONAS

1. POR SU COMPOSICIN: 1.1. Coronas de acero inoxidable (las ms usadas): El 70% de Fe, 18% de Cr y8% de Ni. Son blandas y maleables, lo que facilita el recortado y la adaptacin

1.2. Coronas de Cr-Ni: 70% .de Ni y un porcentaje de Cr similar a lasanteriores. Son ms duras y ofrecen mayor resistencia a la deformacin. 2. SEGN EL MARGEN LIBRE

2.1. Coronas con el margen precontorneado: Su aspecto vestibular en la porcinmesial, desciende hacia gingival de forma semejante a lo que al natural es el tubrculo cervical en los molares temporales. Son ms cortas en sentido Ocluso-cervical. Requieren menos ajuste que las no precontorneadas.

2.2. Coronas con el margen no precontorneado: Dimensin mesio-distalparecida a la vestbulo-lingual tanto en el tercio cervical como en el oclusal. Para su ajuste requieren un precontorneado y un bombeado de los mrgenes. Por ser largas en sentido Ocluso-cervical son tiles en los casos de caries interproximales profundas. TCNICAS: 1. Anestesia local 2. Chequeo de la oclusin: a. Si el diente opuesto se ha extrado o se ha extruido. b. Si el diente adyacente sufre alguna inclinacin. Por ejemplo por caries interproximal. c. Que reduccin debemos hacer para devolver al diente a una posicin normal. 3. Aislamiento: no es completamente obligatorio pero si se recomienda ponerlo. FACTORES PARA LA SELECCIN: Las coronas preformadas deben tener un dimetro mesio-distal y una altura oclusal adecuados. Una corona preformada debe ser algo mayor

SISTEMA DE TALLADO Preparacin dentaria Pgina 40

o Eliminar cantidad adecuada de diente para permitir el asentamiento de lao o

corona sin interferencias. Margen en filo de cuchillo. Liberar los contactos interproximales con dientes contiguos, para que entre la corona.

Reduccin de la superficie oclusal: algunos profesionales antes de eliminar la caries. En ocasiones en la que estamos seguros de que ser restaurada con una corona. o Fresa cilndrica de tungsteno o de diamante. Fresa 169 L. o Cortes guas en los surcos oclusales: para tener una referencia de la profundidad a la que queremos tallar la superficie oclusal. Profundidad de 1,5 mm en los segundos molares y de 1,2 mm en los primeros. o Verificar que existe suficiente espacio para colocar la corona. Reduccin proximal

o Fresa de diamante fina desgastando entre 1-2 mm en mesial y distal.o Paralela al eje longitudinal del diente y el desgaste se extiende de vestibular a lingual. o Liberar completamente el punto de contacto o Sin lesionar el diente vecino, ni tejidos gingivales o No dejar hombro o escaln en la preparacin: se hace una terminacin en filo de cuchillo. o Comprobar con sonda que no hay escalones que impidan un buen asentamiento de la corona. Reduccin de las caras libres: Tallar lo menos posible, eliminando ligeramente su convexidad mas marcada en primeros molares temporales Biselado de los ngulos: Se suavizan los ngulos oclusales, para que el mun no sufra fracturas. Prueba, adaptacin y acabado

1. Seleccionamos la corona ms adecuada segn lo explicado.2. Colocamos la corona: a. Movimiento bascular de lingual a vestibular en inferiores y en superiores. b. Movimiento de palatino a vestibular en superiores debiendo notarse cierta resistencia en su asentamiento. 3. Comprobamos si la longitud es la adecuada: a. La corona debe cubrir todos los mrgenes de la preparacin. b. Si tiene lugar una isquemia mantenida de la enca deberemos recortarla: c. Marcar con una fresa o una sonda hasta donde llega el margen gingival sobre la corona. d. Debera quedar 0,5-1 mm por debajo de la enca. No debe verse el diente. 4. Comprobar la oclusin (retirar dique) a. Todos los dientes ocluyen y no hay desviaciones. b. Se restaura el contacto con los dientes vecinos. Si tienen diastemas se deja sin punto de contacto. 5. Bombear (con los alicates de bombear) los mrgenes de la corona hasta adaptarlos nuevamente al permetro dentario.

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6. Con un explorador, comprobaremos la adaptacin de la corona en los mrgenes. Una adaptacin correcta permite asegurar la salud gingival. 7. Se pulirn, con abrasivos de goma, las zonas recortadas. Cementado de la corona: El cemento ms indicado en la actualidad es el de vidrio ionmero. Secamos el diente y aislamos el campo con rollos de algodn (es preferible cementar la corona sin dique). Se limpia la corona con alcohol. Se prepara cemento segn fabricante y se rellena la corona aproximadamente hasta la mitad. Se asienta la corona siguiendo la misma maniobra empleada en la ltima prueba. Nos podemos ayudar de mordedores para acabar de asentar la corona. Comprobamos que la oclusin es correcta y esperamos el fraguado. Retirada de cemento sobrante con una sonda y seda dental. ERRORES FRECUENTES.

1. Al probar la corona se vuelca hacia vestibular o lingual: Por falta de una pared Debe reconstruirse previamente. Porque el tamao de corona elegido es pequeo Deberemos seleccionar una mayor o tallar mas las caras vestibular y lingual. Por haber producido un margen en una de las paredes libres Deber eliminarse, la preparacin debe terminar siempre en filo de cuchillo.

2. Al probar la corona, se observa que no tiene retencin y se mueveostensiblemente: Estas situaciones no se pueden resolver normalmente con el bombeado de los mrgenes. Por lo general, deber tallarse el diente para asentar una corona de menor tamao. Si con ello se perdiera el contacto con los dientes contiguos, deber bombearse la cara proximal de la corona en su tercio medio, hasta restaurar el contacto. COMPLICACIONES

Inflamacin facial: por introducir muy subgingivalmente la corona rompiendo las fibras de insercin de la enca. Ingestin: vigilar las deposiciones de 3-6 das posteriores.

FRACASO DEL TRATAMIENTO Adaptacin insuficiente de la corona y por lo tanto escasa retencin. Cementado inadecuado: prdida de la corona o aparicin de mrgenes abiertos. Fracaso del tratamiento pulpar. Erupcin ectpica del primer molar permanente, por una restauracin con coronas preformadas inadecuada. Caries recurrentes sobre todo en las zonas interproximales. Abrasin de la corona en la superficie oclusal.

SITUACIONES ESPECIALES 1. Preparacin simultanea de dos dientes adyacentes

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Es aconsejable hacer la reduccin oclusal completa primero de un molar y luego de otro, para mantener la referencia sobre la cantidad de tejido que debe eliminarse. La reduccin proximal, tambin debe completarse por separado, asegurando espacio suficiente para alojar ambas coronas. Las coronas deben recortarse, bombearse y prepararse de forma simultnea (recomendable comenzar por el distal). Las coronas deben cementarse en el mismo orden en que se colocaron durante la ltima prueba.

2. Preparacin y ajuste de coronas en cuadrantes donde ha habido perdida de espacio.

Acortamiento en la longitud de arcada hace que la adaptacin sea mucho

ms difcil. El tamao de la corona que se ajusta a la dimensin bucolingual no cabe en mesiodistal y el tamao de la corona que se ajustara en mesiodistal presenta una circunferencia muy pequea a nivel gingival. Escogiendo la corona que se ajusta en bucolingual y disminuyendo su dimetro mesiodistal, hasta que se adapte al espacio. Al comprimir con un alicate las paredes mesial y distal de la corona, se obtiene una sobredimensin bucolingual, que deber bombearse para readaptar sus mrgenes al diente. Si el problema persiste, tallar bucal y lingual del molar para intentar adaptar una corona de tamao menor.

3. Preparacin simultanea de una corona preformada y una obturacin de clase IIen dos dientes contiguos. Si primero se hiciera la obturacin, esta podra resultar seriamente daada al adaptar la corona y cementarla. Si se efecta a la vez el tallado para la corona y la preparacin de la clase II, procediendo primero al cementado de la corona: o El cemento sobrante se introducira en la cavidad. o La corona ocupa parte del espacio que se ha dejado para la obturacin. Preparar, ajustar y cementar la corona antes del tallado de la cavidad de clase II adyacente. O realizar los ajustes en el diseo cavitario de la clase II durante la prueba de la corona y colocar una matriz que minimice la entrada de cemento a la cavidad que ser obturada en ltimo lugar.

4. Preparacin y ajuste de una corona preformada sobre un primer molar temporalinferior con morfologa triangular: El molar no coincide con la morfologa rectangular de las coronas. Estas situaciones se resuelven:

a. Utilizando una corona para primeros molares temporales superiores del lado contralateral. b. Adaptando coronas especiales para primeros molares temporales inferiores con superficie oclusal triangular, que solo algunas casas comerciales facilitan.

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TEMA 16 TRATAMIENTOS PULPARES EN ODONTOPEDIATRIALos objetivos de la terapia pulpar, tanto en denticin temporal como en permanente joven son: Permitir la permanencia en boca de las piezas dentales en un estado no patolgico. Mantener la longitud de arcada y el espacio dentario. Recuperar el estado de confort y la capacidad masticatoria. Prevenir la aparicin de hbitos y alteraciones de la fonacin.

Etiologa de la patologa pulpar Bacteriana: la caries es la primera causa de afectacin pulpar Traumatismos: que de modo directo o indirecto produzcan afectacin pulpar. Mecnica: Por un mal diseo de la cavidad. Por exposicin pulpar iatrognica Qumica: por cidos (x ej. zumos). CARACTERISTICAS PULPARES Y RADICULARES DE DENTICIN TEMPORAL Y PERMANENTE JOVEN DENTICIN TEMPORAL: a. En los molares temporales se encuentran muy marcados los cuernos pulpares. b. La cmara pulpar es proporcionalmente mayor en la denticin temporal que en la permanente. c. Las races en denticin temporal son ms largas y delgadas en relacin con el tamao de la corona que en denticin permanente. d. Las races de las piezas dentarias anteriores primarias (deciduas) son ms estrechas en sentido M-D, pero no en sentido V-L o V-P. e. Las races de los MT son ms divergentes que las de los MP. f. El espesor de esmalte en MT es de 1 mm, aproximadamente. El espesor de dentina es variable. g. El suelo de la cmara pulpar es ms estrecho y presenta gran cantidad de canales accesorios que van al hueso esponjoso, por lo que la pulpa drena al hueso. Los abscesos de origen pulpar se sitan a pocos mm de la enca libre y se denominan abscesos parlicos (asintomtico). El nio normalmente no presenta dolor. Es una pulpitis asintomtica. DENTICIN PERMANENTE JOVEN 1. pices abiertos: pulpa y conductos radiculares de mayor tamao. Instrumentacin con limas mayores. 2. Si hace menos de cuatro aos que ha hecho erupcin, debemos estudiar DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA PULPAR

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Una evaluacin correcta del estado pulpar es imprescindible para la realizacin de un diagnostico y tratamiento adecuados. Utilizaremos los datos obtenidos de: a. La exploracin clnica. b. La exploracin radiogrfica. c. La evaluacin pulpar directa. Otros factores que influyen: o o o Edad del nio. Estado del resto de la denticin. Posibilidad de restauracin del diente. Situacin socio-econmica. Cooperacin del nio y los padres y grado de aceptacin de los programas de prevencin. Grado de dificultad anticipada que puede complicar una terapia pulpar adecuadamente instrumentada.

o Salud general del nio. oo

o

Exploracin clnica: Signos y sntomas clnicos que nos demuestran afeccinpulpar.

o o o o

Historia de dolor: espontaneo u originado por factores externos. Existencia de abscesos y fistulas. Movilidad dental anormal (no porque se vaya a exfoliar). Vitalidad pulpar (con pruebas de vitalidad). En denticin temporal esta prueba es cuestionable. El paciente puede tener temor a la prueba (difcil interpretacin por parte del nio). En denticin permanente joven donde los pices estn muy abiertos y las races pueden estar aun sin formar, puede dar resultados falsos. Se hacen con frio, calor o con el pulpovitalmetro (estmulos elctricos).

Exploracin radiogrfica: La interpretacin es ms complicada que enadultos. Los pices inmaduros dan radiolucidez apical. La reabsorcin fisiolgica frecuentemente ofrece un cuadro engaoso que pueda parecer que hay patologa. En la exploracin radiogrfica debemos valorar: La profundidad de caries en relacin con el tejido pulpar (normalmente mayor que la que se ve en Rx). Masa calcificadas dentro de la cmara pulpar, resultado de una inflamacin. Reabsorciones radiculares internas. Reabsorciones radiculares externas patolgicas. Reabsorciones seas. Radiolucidez en pice y furca. Ensanchamiento periodontal.

Evaluacin pulpar directa: la inspeccin visual cuidadosa (calidad y cantidad

de hemorragia) e incluso la deteccin de malos olores expedidos por la pulpa, proporcionan indicios importantes respecto a la profundidad de la lesin y el estado pulpar.

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Pulpa sana color gris y poco sangrado. Pulpitis reversible poco sangrante y cede a la presin. Pulpitis irreversible hemorragia profunda. Necrosis pulpar indolora, ausencia de tejido vivo, olor ftido.

No solo es importante valorar la pulpa, tambin es imprescindible valorar la textura de la dentina careada y su proximidad a pulpa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PATOLOGIA PULPAR

Pulpitis aguda: Dolor irradiado a zonas limtrofes. Dolor intenso y corto provocado por frio, calor, alimentos hipertnicos (dulce), por el roce. Normalmente es una pulpitis reversible.

Pulpitis crnica: Dolor pulstil y localizado. Dolor de larga duracin. Dolor provocado por el calor y lo calma el fro. Sensible a la percusin y a la palpacin. Ligera movilidad. Dolor tardo al estmulo. En la Rx: Se ve aumentado el espacio periodontal. Es una pulpitis reversible.

Necrosis pulpar: Color oscuro o prdida de translucidez. Ligera movilidad. No existe respuesta ante el fro, el calor lo provoca. En la Rx: Se ve afectacin del espacio periodontal. Ausencia de reaccin en las pruebas trmicas.

TIPOS DE TRATAMIENTOS PULPARES En general, en dientes permanentes jvenes, se opta por el tratamiento ms conservador posible confiando en una respuesta biolgica favorable de la pulpa joven. Recubrimiento pulpar indirecto. Recubrimiento pulpar directo. Pulpotoma. Apicoformacin. En dientes temporales, ante la duda sobre dos posibilidades de tratamiento, suele optarse por la menos conservadora, debido al protagonismo que tiene el germen permanente subyacente. Pulpotoma. Pulpectoma.

TRATAMIENTOS PULPARES EN DIENTES TEMPORALES: Pgina 46

Recubrimiento pulpar directo en denticin temporal (DT) est contraindicado por tres razones fundamentales: 1. Porcentaje de xito menor que en las pulpotomas. 2. Posibilidad de aparicin de reabsorciones radiculares. 3. En DT, si tenemos dudas a la hora de realizar dos tratamientos, optamos por el ms agresivo. Recubrimiento pulpar indirecto est puesto en duda (no se hace). Tcnica igual que para dientes permanentes jvenes.

PULPOTOMA en denticin temporal: Concepto: consiste en eliminar la pulpa cameral, permitiendo que el resto de la pulpa radicular permanezca vital. Indicaciones: Caries profundas o exposicin pulpar accidental. Toda lesin producida sin exposicin pulpar: o En ausencia de patologa pulpar (a nivel radicular). o En ausencia de afectacin radiolgica. o Que ha producido retraccin del cuerno pulpar. Contraindicaciones: Signos radiogrficos de afectacin pulpar. Signos clnicos de afectacin pulpar: o Hemorragia no controlable a la presin. o Exudado purulento. o Tejido seco necrtico. o Fistulas, abscesos... Dientes no restaurables. Dientes que se van a exfoliar en un periodo muy breve de tiempo.

Pulpotoma con formocresol: Se utiliza el formocresol al 20%.El formocresol se caracteriza por su accin castica y su capacidad para fijar bacterias y el tejido pulpar en el tercio superior de la zona afectada. Procedimiento: 1. 2. 3. 4. Anestesia Aislamiento con dique de goma. Eliminamos la caries. Penetramos en la cmara pulpar. Retiramos el techo dentinario, aumentando el acceso a la cmara pulpar para visualizar la entrada de todos los conductos pulpares. 5. Eliminamos la pulpa cameral. 6. Lavamos y secamos la cmara pulpar con bolitas de algodn (no con aire) para conseguir hemostasia. 7. Aplicamos una bolita de algodn humedecida con formocresol durante 5 minutos. 8. Retiramos la bolita de algodn y debemos observar ennegrecido de la entrada de los conductos. 9. Rellenamos la cavidad con IRM. 10. Finalizamos la restauracin con una corona de acero. Controversia del formocresol: Pgina 47

Es un medicamento toxico, capaz de producir mutaciones genticas y con poder carcinognico. Retrasa la cicatrizacin de los tejidos periapicales del diente tratado. Puede modificar la funcin de los macrfagos de regular los mecanismos de reparacin y la reaccin inflamatoria de la pulpa y de los tejidos periradiculares. En estudios recientes se ha demostrado que tiene efectos negativos sobre el sistema inmune. En cualquier caso, se considera que la cantidad empleada de formocresol en una pulpotoma es insuficiente para poder inducir los efectos adversos anteriormente mencionados. Mtodos alternativos al formocresol: PULPECTOMA en Glutaraldehido al 2% Paramonoclorofenol alcanforado Electrobistur. Laser denticin temporal.

Concepto: eliminacin completa de la pulpa cameral y radicular. Indicaciones: Dientes anteriores en nios menores de 4-5 aos, y segundos molares temporales cuando los primeros molares permanentes aun no han erupcionado. Cmara pulpar seca, necrtica o con exudado purulento. Hemorragia excesiva no controlable. Afectacin sea interradicular sin prdida de sostn. Reabsorcin interna que no llega a perforar la raz. Signos y sntomas adversos a la pulpotoma (abscesos, fstulas). Contraindicaciones (en cualquiera de estos casos hacemos extraccin): Reabsorcin interna. Afectacin sea interradicular con prdida de soporte. Reabsorcin externa. Probabilidad de afectacin del germen permanente. Si hay ms de 2/3 de reabsorcin fisiolgica o faltan de 2 a 3 meses para la erupcin del diente permanente. Procedimiento: No son tan exactas como las endodoncias en dientes permanentes porque tendr una reabsorcin radicular. La longitud radicular es menor y cuando existe un absceso o una fistula es conveniente sobrepasar el pice con el material de relleno. 1. Anestesia 2. Aislamiento con dique de goma 3. Eliminamos la caries y penetramos en la cmara pulpar. 4. Amputamos la cmara pulpar y localizamos los conductos. 5. Radiografa para determinar la longitud de trabajo. 6. Eliminamos el tejido pulpar con limas que no deben ser de grosores grandes (alrededor del n 25) 7. Irrigamos con hipoclorito y secamos la cmara pulpar con una bola de algodn y los conductos con puntas de papel. 8. Rellenamos los conductos ayudndonos de un lntulo o haciendo girar las limas en sentido anti-horario. Pgina 48

9. Rellenamos la cmara pulpar con IRM. 10. Tomamos una Rx. Se debe advertir que el primer da el nio puede tener alguna molestia al masticar. El tratamiento lo podemos hacer en una visita o en dos. Si ha habido dolor o inflamacin, la corona es preferible ponerla en otra sesin. En estos casos, si al hacer la revisin al mes se observa una disminucin de la zona radiolcida, entonces pondremos la corona. Material de relleno cualidades: No producir irritacin de los tejidos periapicales. Poder desinfectante. Fcilmente reabsorbible (proyeccin periapical). Fcil insercin y remocin en caso necesario. Adherirse a la pared de los conductos y no contraerse. Insoluble en agua. Radiopaco. No deben ser daino para el germen del diente permanente. No debe alterar el color del diente. No debe fijarse como una masa dura.

Materiales ms usados: Oxido de Zn Eugenol: lo podemos introducir en el conducto con limas o lntulos. Si dejamos la mezcla un poco mas solida, entonces lo podremos introducir con un atacador muy fino. KRI-1: lo introducimos con lntulos (debemos tener cuidado porque, como los conductos son muy curvos, pueden fracturarse fcilmente). Ventajas del KRI sobre el oxido de Zn- Eugenol: o Facilidad de uso. o Rellena ms fcilmente los canales pulpares principales y los accesorios. o Se reabsorbe simultneamente al hacerlo la raz de los dientes temporales. o Se reabsorbe rpidamente fuera de los conductos. o Poder antimicrobiano mayor. El xito de este tipo de tratamiento es difcil porque:

Los canales de los dientes temporales son tortuosos. Existe conexin (gran cantidad de canales accesorios) entre el suelo pulpar de la corona y la zona interradicular. Por lo tanto, se produce el paso de productos necrticos a la zona de la furca con gran facilidad, empeorando as el pronstico del tratamiento. Supone la desaparicin de las reas radiolcidas sin producirse reabsorciones radiculares. Si estas se produjeran, el diente debera ser extrado.

TRATAMIENTOS PULPARES EN DIENTES PERMANENETES JVENES Necesitan de la integridad de los tejidos pulpares y perirradiculares para que el pice se desarrolle y se termine de formar.

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1. 2. 3. 4.

Recubrimiento pulpar indirecto Recubrimiento pulpar directo Pulpotoma Apicoformacin

Recubrimiento pulpar indirecto: Es el tratamiento de eleccin cuando, durante la eliminacin de una lesin cariosa profunda, pueda producirse una exposicin pulpar, sin que llegue a producirse. La capacidad de respuesta de los dientes permanentes jvenes favorece el xito de esta tcnica. Por el contrario, la dificultad de llevar a cabo una evaluacin correcta del estado pulpar es an mayor que en dientes temporales. En consecuencia, el diagnostico deber incluir un examen clnico, radiogrfico y cualquier otra prueba que se estime conveniente. Indicaciones: Dientes permanentes jvenes Dolor sordo, tolerable, relacionado con la masticacin Cuando en el examen clnico, vemos una caries grande, ausencia de fistula, flemn o cambio de color. Cuando en el examen radiogrfico observamos una gran caries con posible afectacin pulpar, ligamento periodontal normal y ausencia de reabsorciones en el hueso alveolar tanto en el pice como en la furca. Contraindicaciones: Dolor agudo y dolor nocturno agudo y penetrante. Movilidad, abscesos, fistulas o cambios de color. En la radiografa observamos la existencia de una caries que produce exposicin pulpar definida, ligamento periodontal ensanchado y Radiolucidez a nivel de la furca. Ventajas: Mayor facilidad de esterilizacin de la dentina cariosa residual. Eliminacin de la necesidad de un tratamiento pulpar mas difcil, permitiendo que exista un proceso pulpar reparativo. La comodidad del paciente es inmediata. Tcnica: 1. Anestesia local 2. Aislamiento 3. Eliminamos tejido careado dejando dentina afectada prxima a pulpa. 4. Colocamos el fondo protector: a. Hidrxido de calcio puro en polvo mezclado con agua destilada o concentrados de hidrxido de calcio puro preparados comercialmente o el catalizador de DYCAL o la base del LIFE. b. Encima colocamos la mezcla de DYCAL o LIFE (hidrxidos de calcio fraguables). c. Posteriormente ponemos (uno de los tres) d. IRM mas amalgama 5. CVI de refuerzo 6. Vitrebond (para amortiguar fuerzas; es opcional; asegura un sellado correcto) ms Ketac-Silver (en molares) y Ketac-Fill (en dientes anteriores) 7. Al mes: control clnico y radiogrfico. Se advierte al paciente que puede tener dolor. 8. A los 3-4 meses (tiempo suficiente para la formacin de dentina reaccional) se levanta el recubrimiento. Nos podemos encontrar tres situaciones: Pgina 50

a. No dentina reaccional: volver a hacer el R.P.I. b. Se ha formado dentina reaccional (seca, dura y de color amarillo parduzco). Se elimina con cucharilla, debajo habr dentina clara sana recubriendo la pulpa. Limpiaremos bien y obturaremos de manera definitiva. c. Dentina reaccional, pero al limpiar producimos una exposicin pulpar. Haremos un recubrimiento pupar directo (R.P.D) cuyo pronstico ser mejor. SIEMPRE se debe levantar un recubrimiento pupar indirecto (R.P.I.)

Recubrimiento pulpar directo: Es la proteccin de la pulpa expuesta, bien por fractura traumtica o al hacer la cavidad por una caries profunda, mediante la colocacin de un material en contacto con el tejido pulpar, con el objetivo de favorecer una reaccin reparativa. Justificacin: capacidad de la pulpa joven y sana de iniciar la formacin de un puente dentinario, aislando el lugar de la exposicin pulpar. Indicaciones: Dientes permanentes jvenes. Exposiciones pulpares pequeas: menos de 1,5 mm. Exposiciones pulpares recientes: menos de 12 horas. (Se deben dar los dos requisitos anteriores juntos para poder hacerlo) Ausencia de signos y sntomas clnicos y radiogrficos indicadores de afectacin pulpar. Sangrado mnimo y de color brillante. Debe cesar a la presin a los 3-5 minutos. Ausencia de dentina careada en los mrgenes de la exposicin pulpar.

Contraindicaciones: Pulpa con cambios patolgicos: o Odontalgia nocturna o Dolor espontaneo o Engrosamiento del ligamento periodontal o Hemorragia excesiva o Exudado seroso o purulento Exposicin pulpar de tamao mayor de 1,5 mm. Tiempo de exposicin superior a 12 horas.

Tcnica: el hidrxido de calcio produce necrosis por coagulacin de la superficie pulpar. El tejido subyacente se diferencia formando odontoblastos que despus evolucionan a una matriz en cuatro semanas. 1. Haremos hemostasia y secaremos con algodn seco y estril. 2. Colocaremos un apsito de hidrxido de calcio puro y encima colocaremos una mezcla de LIFE o DYCAL. 3. Base de CVI y restauracin definitiva con amalgama o composite. 4. Control clnico a los 8 das, al mes y a los 3 meses.

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NUNCA SE LEVANTAR UN R.P.D. SI TODO VA BIEN. Para asegurar el xito del tratamiento comprobaremos: La vitalidad Ausencia de sensibilidad anormal o dolor. Reaccin pulpar inflamatoria mnima Cierre apical y ausencia de signos radiogrficos indicadores de patologa pulpar. En la actualidad cada vez ms autores estn a favor del grabado directo de la pulpa (sin hidrxido de calcio). Pulpotoma con hidrxido de calcio: Es la amputacin de toda la pulpa coronaria dejando intacto el tejido vivo de los conductos, de forma que al colocar un medicamento u apsito adecuado sobre el tejido remanente, se promueve la reparacin y retencin del tejido pulpar vivo para que tenga el cierre apical. El empleo de esta tcnica debe limitarse a situaciones en las que la pulpa ha sufrido una agresin, pero la inflamacin todava est limitada a la parte ms prxima a la lesin. Indicaciones: Dientes permanentes jvenes con pice abierto. Cuando podemos controlar con presin directa la hemorragia pulpar, despus de amputacin cameral. Exposicin pulpar mayor de 1,5 mm. Tiempo de exposicin mayor de 12 horas. Ausencia de signos radiogrficos de afectacin pulpar. Contraindicaciones: Dientes permanentes jvenes con el pice cerrado. Signos radiogrficos de afectacin pulpar. Hemorragia no controlable. Tcnica: 1. Anestesia local y aislamiento 2. Debemos eliminar toda la caries y establecer el contorno de la cavidad antes de entrar en la pulpa cameral. 3. Lavamos con agua y secamos con algodn. 4. Eliminamos el techo de la cmara pulpar a baja velocidad o con cucharilla y eliminamos la pulpa cameral. 5. Intentamos controlar la hemorragia. Si no lo conseguimos, haremos un tratamiento mas agresivo. 6. Colocaremos hidrxido de calcio puro en la entrada de los conductos. 7. Colocamos cemento de OZE llenando por completo la cmara pulpar. 8. Colocamos amalgama o una corona. 9. A las 3-4 semanas se puede ver la formacin de un puente dentinario. Controlamos con Rx el cierre apical. Una vez producido el cierre apical EL TRATAMIENTO DEFINITIVO ES UNA ENDODONCIA CONVENCIONAL. Se considera xito cuando: No existen procesos infecciosos en la pulpa radicular. Se forma un puente dentinario prximo a la amputacin. Existe crecimiento radicular hasta el cierre apical completo.

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Apicoformacin: Es la induccin del cierre apical mediante osteocemento o un tejido similar en dientes permanentes jvenes en los que la pulpa no es vital. Indicaciones: o Hemorragia incontrolable a la presin o Signos Rx de afectacin pulpar. Tcnica: se debe ser muy riguroso con la tcnica para poder asegurar el xito. 1. Anestesia y buen aislamiento, para disminuir todo lo posible la contaminacin. 2. La apertura debe ser amplia, para eliminar todos los cuernos pulpares y facilitar la insercin de los instrumentos (limas) en el conducto radicular. 3. La longitud de trabajo depende del estado de la pulpa: Si existe necrosis debemos quedarnos a 1 mm de lo que se considera el pice. Si no existe necrosis debemos terminar a 2 mm antes de lo que se considera el pice para facilitar la induccin del cierre apical. 4. Para la instrumentacin se usan limas de un alto calibre: a. No instrumentar fuera del pice radiogrfico. b. No limas hendstrong. c. Hipoclorito en la primera cita para desinfectar bien. Suero fisiolgico / agua estril en las citas posteriores. 5. Obturacin de los conductos con hidrxido de calcio. Por su accin bactericida. 6. El sellado coronal entre las citas es muy importante. Sobre el hidrxido de calcio pondremos IRM y amalgama o CVI si se trata de dientes anteriores. MTODOS DE OBTURACIN:

Jeringas con preparados comerciales. Polvo de hidrxido de calcio puro mezclando con suero fisiolgico. Lo introducimos con lntulo o con un porta-amalgamas.

ORGANIZACIN DE LAS CITAS: Cada 3-5 meses. Se comprueba el cierre apical y se introduce hidrxido de calcio en el conducto en el caso de que se haya reabsorbido. El cierre apical lo comprobaremos: Radiogrficamente, comprobando con la Rx anterior. Con limas de gran dimetro (30-40) No debemos olvidar que el cierre apical se produce antes en sentido V-L que MD, por lo tanto, aunque nos encontremos con tope apical, no debemos cerrar definitivamente el conducto. Es preferible, ante cualquier duda, prolongar el tratamiento otros tres meses. Normalmente se tarda de 6 meses a un ao en cerrarse el pice. FORMAS DE CIERRE APICAL EN APICOFORMACION: Punto de resistencia, pero sin cierre apical. Formacin de un puente calcificado en el pice. Cierre apical sin cambios en el canal radicular. Pgina 53

Cierre apical normal. Aparicin de patologa en la zona del pice.

TEMA 17 TRAUMATISMOS

CARACTERISTICAS

Es una patologa urgente Cada caso representa una entidad patolgica diferente que debemos valorar mediante examen clnico y exploracin radiogrfica. El tratamiento ser segn la edad dental. El manejo de la conducta segn edad psicolgica

EPIDEMIOLOGIA Aumenta frecuencia Difcil disminucin mediante la prevencin.

ETIOLOGIA Mecanismo de produccin Factor etiolgico: Fuerza aplicada directa o indirectamente que supera la capacidad de resistencia de los tejidos. Factores que influyen: Magnitud y direccin de la fuerza. Dureza, forma, agudeza de bordes. Proteccin de los tejidos blandos. Etapa de erupcin. Tipo de oclusin. Estructura del hueso. Tipo de lesin: Directas provocadas por el objeto que golpea Indirectas Por contragolpe (Tpicas en cndilo o ATM). Agentes etiolgicos o Accidentes relacionados con el desarrollo motor (de 1-3 aos) Pgina 54

o Accidentes por juegos y deportes (de 6-12 aos)o Malos tratos en < de 5 aos. Factores predisponentes o Resalte aumentado: clase II o succin digital o Defectos estructurales del diente: fracturas espontneas (amelognesis imperfecta) DIAGNOSTICO 1. Necesaria atencin urgente 2. Recoger datos importantes por telfono y dar instrucciones

a. Cundo ha ocurrido? b. Cmo? da idea de las estructuras afectadas c. Dnde? que medidas higinicas hay que tener 3. Diagnostico en consulta:ANAMNESIS:

Tiempo transcurrido: Cundo? Cunto tiempo ha pasado?Tiempos largos implican cambios en pulpa y en periodonto. En exposiciones pulpares y avulsin debemos determinar el tratamiento.

Modo en que ocurri: nos orienta sobre las posibles zonas afectadas. Lugar en que ocurri: Influye en la limpieza y contaminacin de lalesin. Valorar administracin de vacunas (antitetnica) y si debe tomar antibiticos.

Molestias que comenta el paciente: Diferenciar entre molestiasinmediatas y tardas. Dolor espontaneo masticacin, al sangrado, movilidad, etc. a estmulos trmicos, a

Antecedentes de otro traumatismo: Alta frecuencia de traumatismos de repeticin. Diferenciar manifestaciones correspondientes a distintos estadios evolutivos. Conocer tratamientos previos.

Atencin hospitalaria: Si hay sntomas de afeccin neurolgica enviarprimero al hospital (mareos, no recuerdos, etc.) EXPLORACIN CLINICA Exploracin extrabucal: Tumefaccin, hematoma, laceraciones, heridas Golpes en mentn, lesiones por contragolpe

Exploracin intrabucal: Inspeccin: Pgina 55

Mucosas: Dientes o o o o o o o o o

frenillo y labios Lneas de fractura dentaria Fracturas coronarias o corono-radiculares Exposiciones pulpares Hemorragia pulpar Prolapso (inflamacin) pulpar Hemorragia surco-gingival: si hay normalmente existe fractura radicular. Cambio de color Absceso necrosis pulpar Fistula

Palpacin: o o Diferenciar entre fractura radicular (solo se mueve la corona; diente anclado) y lesin periodontal. Movilidad dentaria (diferenciar de reabsorcin fisiolgica ortodntica)

Percusin: Suave, con el mango de un espejo. Comparar con dientes adyacentes de referencia que no hayan estado implicados en traumatismo. Si hay Dolor es posible que haya lesin periodontal. Oclusin: Valorar la oclusin previa. Explorar las posibles interferencias. Vitalidad pulpar:

o Pruebas trmicas: Frio o

con cloruro de etilo en spray. Calor con gutapercha caliente Pruebas elctricas: pulpovitalmetro. Comparar con dientes contralaterales no implicados. Evolucin de los resultados. Los dientes permanentes con pice abierto y dientes temporales reabsorbidos pueden hacer falsos los resultados.

EXPLORACIN RADIOLOGICA: -1/3 del tiempo de exposicin habitual Tipo de Rx Rx Periapical Podemos ver: o Relacin fractura-pulpa o Lneas de fractura o Desarrollo radicular o Espacio periodontal o reas de infeccin (Radiolucidez) o Desplazamientos dentarios o Relacin entre diente temporal permanente o Cuerpos extraos

Rx Oclusal Rx Lateral Intra o extra oral Rx tejidos blandos

y

germen

del

CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS 1. Lesiones de los tejidos duros dentarios 2. Lesiones de los tejidos periodontales 3. Lesiones del hueso de sostn Pgina 56

4. Lesin de la mucosa LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS FRACTURAS CORONARIAS: Infraccin (Fractura incompleta)

Es la ms leve. No hay prdida de tejido dentario, son lneas de fractura. Muy frecuentes No suelen demandar atencin. Tratamiento: Sellado con resina compuesta (aplicar con pincel) Flor: barniz de flor.

Fractura de esmalte: En denticin temporal: o o En denticin permanente: Pulimos un poco los bordes Sellar (aplicar adhesivo) Flor con torunda de algodn. Reconstruccin Pulido y sellado Flor.

oo o o

Fractura de esmalte-dentina: Tiene mayores repercusiones. Suelen ser en bisel (mayor por palatino) En denticin temporal: Hay un mayor sufrimiento pulpar por tener el diente temporal un espesor de dentina menor y una cmara pulpar mayor y ser los tbulos dentinarios ms permeables. Denticin temporal-permanente: o Haremos una reconstruccin coronaria con resina compuesta o con el fragmento coronario (si encaja perfectamente). o Flor con torunda de algodn. En la reconstruccin, si utilizamos el fragmento, habra que haberlo conservado en medio hmedo porque si no se deshidrata y cambia la coloracin. Si lo trae seco debemos tenerlo varios das en suero. Hay que avisar que la reconstruccin es temporal y puede romperse. Lo unimos haciendo un bisel en el fragmento y en el diente, grabado cido y adhesivo en ambos lados y una capa del mismo color de composite. Fractura de esmalte-dentina-pulpa En denticin temporal:

Pulpotoma/pulpectoma: si el paciente es colaborador. Exodoncia (lo ms frecuente). En casos de: Diente no reconstruible

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Prximo al recambio dentario Riesgo de afeccin del germen permanente Colaboracin del nio Si hacemos exodoncia mantener espacio con mantenedor. Solo hacer exodoncia si est muy prximo al recambio dentario.

En denticin permanente: El tratamiento depende de 3 factores: 1. Superficie pulpar expuesta 2. Tiempo transcurrido 3. Desarrollo radicular:

a.

b.

PICE ABIERTO Ver si: Tiempo transcurrido menor de ( de 24 horas o > de 1,5 mm Pulpa viva pulpectoma con hidrxido de calcio Pulpa necrtica Apicoformacin PICE CERRADO: Tiempo transcurrido < 24 horas o < de 1,5 mm Recubrimiento pulpar directo (RPD) Tiempo transcurrido > 24 horas o > 1,5 mm endodoncia

CLINICA: Caso:

Paciente de 7 aos. Exposicin pulpar de 3 mm en el 1.1.(inc) En Rx vemos Radiolucidez (necrosis) apical.Tratamiento indicado: APICOFORMACION. Consideraciones: Tenemos pice abierto ya que al menos hasta los 9 aos no se cierra (+/- 3 aos). Si hay radiolucidez apical indica que hay proceso infeccioso en pulpa que puede producir necrosis. +FRACTURA CORONO-RADICULAR La lnea de fractura ms frecuente es oblicua. (fragmento en cua de vrtice superior) una dificultad es lograr sellado subgingival( es uno de los condicionantes a la hora de elegir tto) no complicada(sin afectacin pulpar) o complicada. Problema: si la lnea se mete por debajo de la enca es difcil conseguir un buen sellado, ya que s el material no se adhiere bien a esa zona tan profunda. En denticin temporal:

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Si hay un buen sellado o Reconstruccin si no hay afectacin pulpar o Pulpotoma + reconstruccin si hay afectacin pulpar Si NO es posible un buen sellado o hay gran afectacin pulpar o riesgo para el germen permanente hacemos (ante cualquiera de estas 3 situaciones): Exodoncia Reposicin dentaria

En denticin permanente Reconstruccin: restaurar y esperar a que el tejido epitelial se inserte en parte subgingival. Solo en fracturas poco profundas. Tratamiento pulpar y reconstruccin. o (La reconstruccin (ambas) vale slo para fracturas poco profundas). Extrusin ortodntica rpida o extrusin quirrgica o Mejor sellado o Menor longitud radicular o Tratamiento pulpar y reconstruccin Gingivectoma y osteotoma o Se trata de exponer la lnea de fractura o La menos usada en pacientes jvenes

FRACTURA RADICULAR: Son fracturas que afectan al cemento, la dentina y la pulpa. Menos frecuentes en denticin temporal por la elasticidad de los tejidos en los nios. Diagnostico: Se confirmara con radiografa. Difcil por proyectar imagen mltiple. Clasificacin: o Fracturas del tercio apical o Fracturas del tercio medio o Fracturas del tercio cervical Denticin temporal Movilidad reducida: o Reposo relativo o Dieta blanda o Liberar el contacto con el diente antagonista (tallndolo con la fresa) Movilidad alta: o Exodoncia Cuidado de no intruir el pice hacia el germen del permanente Si hay riesgo, no extraer, vigilar rizlisis. o Reposicin dentaria o Contraindicada la ferulizacin en denticin temporal SIEMPRE: Falta de colaboracin Tamao dentario Anquilosis (diente fijo al hueso)

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Denticin permanente Movilidad reducida: o Reposo relativo Movilidad alta: o Recolocacin (bajo anestesia) y ferulizacin 3 meses. La reparacin total puede llegar a tardar 1 ao. Reposo tras retirar la frula. Necesario tratamiento pulpar? o Depende de 3 factores: Separacin de los fragmentos Desarrollo del pice Existencia de contaminacin bacteriana o Eliminacin de la pulpa y relleno con Ca(OH)2 (hidrxido de calcio) o Endodoncia En fracturas del 1/3 coronal, cuando fracasa la consolidacin, se conserva solo el fragmento apical y se trata como una fractura corono-radicular. Extrusin ortodntica rpida o Mejor sellado o Menor longitud radicular Tratamiento pulpar y reconstruccin con perno o corona

LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES Denticin temporal: Contusin: lesin del ligamento periodontal con escasa afectacin del nmero de fibras. o Sin movilidad ni desplazamiento dentario o Percusin dolorosa Subluxacin: lesin del ligamento periodontal con mayor afectacin del numero de fibras. o Movilidad pero no desplazamiento dentario o Percusin dolorosa o Comprobar movilidad del contralateral para diferenciar de movilidad por reabsorcin fisiolgica. Tto: - reposo relativo -liberar la oclusin. Denticin permanente: Contusin. Subluxacin: Tto:- reposo relativo y liberar oclusin - Medidas higinicas: vigilar el cierre apical, indicar del xito del tratamiento. Luxacin Intrusiva: desplazamiento apical del diente en el alveolo Debido a la incidencia de una fuerza paralela al eje axial del diente. Aplastamiento del paquete vsculo-nervioso en el pice. Pgina 60

No tomar solo como referencia el desplazamiento de bordes incisales. Hacer radiografa. Ante prdidas dentarias siempre descartar una posible luxacin intrusiva. Extrusiva: sale parcialmente del alveolo, siguiendo el eje axial en sentido coronal. Existe elongacin y rotura de fibras periodontales, con dao pulpar reversible o irreversible del paquete vascular apical, segn intensidad y formacin apical. CLINICA: movilidad, dolor a percusin. Rx: ensanchamiento del espacio periodontal. Lateral: se desplaza lateralmente dentro del alveolo, en sentido MV o VL por una fuerza no paralela al eje axial. Existe impactacin en el lado de incidencia del agente traumtico y elongacin en el contrario. Desplazamiento coronal sigue la direccin de la fuerza y el de la raz el contrario. (esta mal) CLINICA: movilidad aumentada o disminuida (segn impactacin sea) Alteracin de la oclusin. La alteracin en la cicatrizacin de las fibras periodontales por infeccin sobreaadida puede causar anquilosis o reabsorcin radicular y esto llevar a la prdida dentaria. Avulsin: salida completa del alveolo. Rotura de todas las fibras periodontales y paquete vsculo-nervioso con desplazamiento completo del diente fuera del alveolo. TRATAMIENTOS EN DENTICIN TEMPORAL Contusin y subluxacin o o Reposo relativo Liberar la oclusin

Luxacin intrusiva: La direccin del impacto es la que nos marca el tratamiento: Si el pice inclinado a vestibular esperaremos la reerupcin del diente (aproximadamente 15 das) pice a palatino (exodoncia y reposicin dentaria con mantenedor de espacio) Medidas higinicas: cepillado y CHX. Luxacin Extrusiva lateral o Si no interfiere con oclusin: Reposo del diente No recolocar, no ferulizar. Medidas higinicas o Si interfiere con oclusin: Tallado Exodoncia y reposicin.

Avulsin: o NUNCA reimplantar Riesgo de anquilosis Pgina 61

o o

Lesin sobre el germen del diente permanente Dificultad tcnica Prtesis No tocar la raz.

TRATAMIENTOS EN DENTICIN PERMANENTE Contusin y subluxacin o o o o Reposo relativo Liberar la oclusin Medidas higinicas Vigilar cierre apical: indicador del xito del tratamiento

Luxacin intrusiva: o PICE ABIERTO Esperar reerupcin espontanea (2-4 meses) Si hay fracaso pulpar: relleno con hidrxido de calcio y endodoncia. Si no reerupciona extrusin con ortodoncia PICE CERRADO Dudosa reerupcin espontanea (2-3 semanas). Peor pronstico. Extrusin ortodncica Tratamiento pulpar temprano (para evitar reabsorcin radicular inflamatoria)

o

Luxacin Extrusiva lateral o o o o Avulsin o Reimplante (con anestesia), el pronstico depende de: Medidas higinicas Recolocar (manualmente y con anestesia) Ferulizar 7-14 das. tratamiento pulpar? Mejor pronostico con pice abierto

REIMPLANTE:

Tiempo extra oral del diente: menos de 15-30 minutos. Medio de conservacin (de mejor a peor): Cultivo celular Solucin de Hank Suero Leche Saliva Seco Desarrollo apical: si el pice est abierto hay mejor pronstico que si estuviese cerrado. No tocar la raz

Tiempo extra oral < 60 minutos 1. Limpiar la raz Pgina 62

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Mantener el diente en solucin salina Preparar el alveolo Reimplantar por presin manual Comprobacin con Rx Ferulizar 7-10 das. Tratamiento pulpar (antes de retirar la frula): a. PICE ABIERTO: posible revascularizacin b. PICE CERRADO: endodoncia 8. Tcnicas higiene (CHX) y dieta blanda. 9. Vacuna antitetnica tal vez. 10. Cobertura antibitica. Tiempo extra oral > 60 minutos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Remover ligamento periodontal necrtico Tratamiento sobre superficie dental Preparar el alveolo Reimplantar por presin manual Comprobacin Rx Ferulizar 7-10 das Tratamiento pulpar (hacer SIEMPRE): a. PICE ABIERTO: tratamiento pulpar b. PICE CERRADO: endodoncia 8. Tcnicas higiene (CHX) y dieta blanda 9. Antitetnica 10. Cobertura antibitica. FERULIZACIN Concepto: inmovilizacin de los dientes traumatizados Cmo debe ser la frula?

Confeccin rpida y directa en boca No causar lesiones durante su confeccin y colocacin Extensin: al menos un diente a cada lado con suficiente estabilidad Pasiva Semirrgida para evitar anquilosis Permitir el acceso a la pulpa No interferir con la oclusin

Con qu ferulizamos? Resina Resina y alambre Brackets y alambre Hilo de nylon Fibra de vidrio Titanio

Cunto tiempo? Dientes temporales: NUNCA se ferulizan Luxaciones (extrusivas o laterales, no intrusivas): de 7 a 14 das Avulsiones: de 7 a 10 das Pgina 63

Fracturas radiculares: mnimo de 3 meses

PREVENCION DE LOS TRAUMATISMOS Corregir Maloclusiones Protectores bucales (si el paciente practica deportes de riesgo)

REVISIONES DE LOS TRAUMATISMOS Tratamiento intermedio Es el periodo de revisin hasta que finaliza el recambio dentario 6 meses. Terminar tratamientos pulpares (apicoformacin) Tratamiento de fracasos pulpares Reconstrucciones coronarias Reposicin protsica temporal Tratamiento ortodntico

Debe ser a la semana, despus a las 3 semanas, a las 6 semanas, 3 meses y

Tratamiento tardo Es el tratamiento de las manifestaciones patolgicas en los dientes permanentes que tienen como origen un traumatismo en el diente temporal. Las lesiones dependen de: o Tipo de trauma o Intensidad y direccin de la fuerza o Longitud de la raz del temporal o Grado de desarrollo del permanente

Lesiones en denticin temporal por traumatismo: o Desplazamiento del germen con alteraciones en su posicin y en la trayectoria de erupcin: Retencin del temporal por alteracin en su reabsorcin Desviacin de erupcin del permanente con maloclusin Hipomaduracin e hipoplasia Ocurren durante la amelognesis Dilaceracin: una fuerza no axial produce una alteracin en la direccin de la formacin de los tejidos duros (corono-radicular) Alteraciones en la cronologa de la erupcin por prdida prematura, se suele retrasar la erupcin. Odontomas.

o o o o

TEMA 11 CARIES DENTAL EN ODONTOPEDIATRIAPgina 64

CONCEPTO Es una enfermedad infecciosa de origen microbiano localizada en los tejidos duros dentarios Es un proceso dinmico: desmineralizacinremineralizacin En los primeros estadios, en posible controlar la progresin de la enfermedad y hacerla reversible

ETIOLOGIA Es una enfermedad multifactorial: o o o o o Bacterias (placa dental) Husped Caries Sustrato Tiempo

Placa dental: bacterias acidgenas (Streptococcus Mutans y lactobacillus) Sustrato: la forma y frecuencia del consumo es ms importante que la cantidad. El consumo de azucares mas viscosos o mayor ingesta entre horas, aumentan el riesgo de caries. Husped: Factores que influyen en el desarrollo de la caries. Morfologa dentaria: Gran susceptibilidad a la caries los dos primeros aos tras la erupcin (mineralizacin incompleta) Surcos y fisuras oclusales Fositas vestibulares de primeros molares inferiores permanentes Fositas palatinas de primeros molares superiores permanentes En dientes temporales al haber menor grosor y menor calcificacin del esmalte favorece el avance rpido de las lesiones.

Ubicacin de los dientes en la arcada: dientes apiados Aparatos dentales: Prtesis removibles odontopeditricas Mantenedores de espacio Aparatologa ortodntica

Factores hereditarios: Sin confirmacin cientfica en la actualidad Los hbitos dietticos e higinicos de los padres puede influir. Saliva: o Funcin protectora o Limpieza mecnica Pgina 65

o o o

Reguladora del pH Propiedades antibacterianas (enzimas) Favorece la remineralizacin gracias a sus componentes orgnicos (determinadas protenas) e inorgnicos (iones flor y calcio)

FORMAS CLINICAS DE LA CARIES Lesin inicial de caries o mancha blanca: o o Desmineralizacin de la superficie del esmalte Prdida de traslucidez, aparece una superficie opaca tizosa y sin brillo tras el secado (se puede confundir con la lesin de hipoplasia del esmalte, donde aqu el esmalte si mantiene su brillo) La lesin de mancha blanca puede afectar tanto a superficies lisas como fosas y fisuras. Si la lesin avanza se produce la cavitacin. La lesin puede ser reversible si se trata con fluoruros.

o o

o

Caries en denticin temporal: Patrn de ataque 1: molares inferiores 2: molares superiores 3: incisivos y caninos superiores

o Menor susceptibilidad de primeros molares superiores e inferiores que los o Progresin rpida: control con Rx de aleta cada 6 meses.Caries precoz en denticin temporal: aparicin de una lesin de caries en cualquier superficie dentaria durante los primeros 3 aos de vida. Formas clnicas: Caries de bibern Etiologa: o o o o o Por un mal habito en la alimentacin Exposicin frecuente y duradera de los dientes a una fuente de hidratos de carbono especialmente durante el sueo: Lactancia materna prolongada por encima del ao de edad Uso frecuente del bibern Chupete mojado en dulce (azcar, chocolate) segundos molares (superficie oclusal menos profunda).

Clnica: o Inicialmente las lesiones se localizan en superficies vestibulares y palatinas de incisivos superiores o Avance posterior a caninos y molares o En pocos meses cavitacin exposicin pulpar abscesos y fistulas o Los incisivos inferiores no se ven afectados , quedan protegidos por labio y lengua. Caries rampante: Pgina 66

Ataque agudo de caries debido a: o Mala higiene oral o Reduccin del flujo salival (medicacin) o Consumo exagerado de hidratos de carbono o Incluye a muchos dientes en superficie que no suelen susceptibles o Se produce una rpida cavitacin y destruccin de la corona o Los incisivos inferiores se ven afectados o Puede producirse en nios, adolescentes y adultos. Caries en denticin mixta: o o o o

ser

Control de fosas y fisuras desde el momento de la erupcin de los primeros molares permanentes Control de fositas palatinas en incisivos Con la erupcin de segundos molares permanentes y premolares aumenta la incidencia de caries Control de anatoma oclusal en el momento de su erupcin

DIAGNOSTICO DE CARIES Las lesiones diagnostico: incipientes son difciles de diagnosticar. Tcnicas bsicas de

Examen visual: buena fuente de luz, limpieza y secado previo Examen tctil con sonda: Puede producirse cavitacin en reas susceptibles de remineralizacin (cuidado de no presionar demasiado). Posible transmisin de bacterias criognicas. Examen radiogrfico: aleta de mordida Transiluminacin PREVENCION DE CARIES Informacin a los padres: 1 visita entre los 6 y los 12 meses Comenzar a cepillar los dientes cuando estos aparezcan en boca Sostener al nio cuando toma el bibern para evitar remansos de liquido entre los dientes No dejarle dormir con bibern Interrumpir la lactancia en el momento que el nio sea capaz de beber (aproximadamente a los 12 meses)

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