ards

7/21/2019 ARDS

http://slidepdf.com/reader/full/ards5695cfc81a28ab9b028f8589 1/12

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

ARDS adalah keadaan darurat medis yang dipicu oleh berbagai proses akut yang

berhubungan langsung ataupun tidak langsung dengan kerusakan paru. (Aryanto Suwondo,

2006. ARDS mengakibatkan ter!adinya gangguan paru yang progresi" dan tiba#tiba ditandai

dengan sesak napas yang berat, hipoksemia dan in"iltrat yang menyebar dikedua belah paru.

ARDS ( !uga disebut syok paru akibat cedera paru dimana sebelumnya paru sehat,

sindrom ini mempengaruhi kurang lebih $%0.000 sampai 200.000 pasien tiap tahun, dengan la!u

mortalitas 6%& untuk semua pasien yang mengalami ARDS. 'aktor resiko menon!ol adalah

sepsis. ondisi pencetus lain termasuk trauma mayor, )D, tran"usi darah, aspirasi tenggelam,

inhalasi asap atau kimia, gangguan metabolik toksik, pankreatitis, eklamsia, dan kelebihan dosis

obat. *erawatan akut secara khusus menangani perawatan kritis dengan intubasi dan +entilasi

mekanik (Doenges $ hal 2$-.

ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau ke!adian berbahaya berupa trauma

!aringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung. ARDS ter!adi sebagai akibat cedera

atau trauma pada membran al+eolar kapiler yang mengakibatkan kebocoran cairan kedalam

ruang interstisiel al+eolar dan perubahan dalam !aring#!aring kapiler, terdapat ketidakseimbangan+entilasi dan per"usi yang !elas akibat akibat kerusakan pertukaran gas dan pengalihan ekstansi"

darah dalam paru#paru. ARDS menyebabkan penurunan dalam pembentukan sur"aktan, yang

mengarah pada kolaps al+eolar. omplians paru men!adi sangat menurun atau paru#paru men!adi

kaku akibatnya adalah penuruna karakteristik dalam kapasitas residual "ungsional, hipoksia berat

dan hipokapnia ( runner / Suddart 6$6.

leh karena itu, penanganan ARDS sangat memerlukan tindakan khusus dari perawat

untuk mencegah memburuknya kondisi kesehatan klien. 1al tersebut dikarenakan klien yang

mengalami ARDS dalam kondisi gawat yang dapat mengancam !iwa klien.

1.2 Rumusan Masalah

$. Apakah yang dimaksud dengan ARDS

2. Apa epidemiologi dari ARDS3. Apa etiologi dari ARDS

1

7/21/2019 ARDS


4. agaimana pato"isiologi dari ARDS

%. agaimana mani"estasi klinis dari ARDS

6. agaimana diagnosa dari ARDS-. Apa pemeriksaan penun!ang untuk ARDS

5. agaimana komplikasi ARDS

. agaimana penatalaksanaan ARDS

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

en!elaskan tentang ARDS dan Asuhan eperawatan pada klien dengan kasus ARDS.

1.3.2 Tujuan Khusus

$. en!elaskan tentang ARDS.

2. en!elaskan tentang penyebab dari ARDS.3. en!elaskan tentang mani"estasi klinis dari ARDS.

4. en!elaskan tentang pato"isiologi dari ARDS.%. en!elaskan tentang pemeriksaan penun!ang untuk ARDS.

6. en!elaskan tentang komplikasi ARDS.-. en!elaskan tentang penatalaksanaan ARDS.

BAB 2

TN!AUAN PU"TAKA

2.1 De#$n$s$

2

7/21/2019 ARDS


Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) merupakan kerusakan paru total akibat

berbagai etiologi. eadaan ini dapat dipicu oleh berbagai hal, misalnya sepsis, pneumonia +iral

atau bakterial, aspirasi isi lambung, trauma dada, syok yang berkepan!angan, terbakar, emboli

lemak, tenggelam, trans"usi darah masi", bypass kardiopulmonal, keracunan 2, perdarahan

pankreatitis akut, inhalasi gas beracun, serta konsumsi obat#obatan tertentu. ADRS merupakan

keadaan darurat medis yang dipicu oleh berbagai proses akut yang berhubungan langsung

ataupun tidak langsung dengan kerusakan paru (Aryanto Suwondo, 2006

ARDS atau Sindroma Distres *erna"asan Dewasa ( SD*D adalah kondisi kedaruratan

paru yang tiba#tiba dan bentuk kegagalan na"as berat, biasanya ter!adi pada orang yang

sebelumnya sehat yang telah terpa!an pada berbagai penyebab pulmonal atau non#pulmonal

( 1udak, $-.

ARDS adalah *enyakit akut dan progressi+e dari kegagalan perna"asan disebabkan

terhambatnya proses di"usi oksigen dari al+eolar ke kapiler (a#c block yang disebabkan oleh

karena terdapatnya edema yang terdiri dari cairan koloid protein baik interseluler maupun intra

al+eolar. (*ro". Dr. 1. 7abrani Rab, 2000

2.2 E%$&em$'l'g$

ARDS (!uga disebut syok paru akibat cedera paru dimana sebelumnya paru sehat,

sindrom ini mempengaruhi kurang lebih $%0.000 sampai 200.000 pasien tiap tahun, dengan la!u

mortalitas 6%& untuk semua pasien yang mengalami ARDS. 'aktor resiko menon!ol adalah

sepsis. ondisi pencetus lain termasuk trauma mayor, )D, tran"usi darah, aspirasi tenggelam,

inhalasi asap atau kimia, gangguan metabolik toksik, pankreatitis, eklamsia, dan kelebihan dosis

obat. *erawatan akut secara khusus menangani perawatan kritis dengan intubasi dan +entilasi

mekanik (Doenges $ hal 2$-.

*enderita yang bereaksi baik terhadap pengobatan, biasanya akan sembuh total, dengan

atau tanpa kelainan paru#paru !angka pan!ang. *ada penderita yang men!alani terapi +entilator

dalam waktu yang lama, cenderung akan terbentuk !aringan parut di paru#parunya. 8aringan parut

tertentu membaik beberapa bulan setelah +entilator dilepas.

http9::medicastore.com:penyakit:$06:Sindroma;<awat;*erna"asan;Akut.html 0.42, $400

2.3 Et$'l'g$

3

http://medicastore.com/penyakit/106/Sindroma_Gawat_Pernafasan_Akut.html%2009.42


7/21/2019 ARDS


ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau ke!adian berbahaya berupa trauma

!aringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung. *enyebabnya bisa penyakit apapun,

yang secara langsung ataupun tidak langsung melukai paru#paru9

$. 7rauma langsung pada paru

a. *neumoni +irus,bakteri,"ungal

b. =ontusio paru

c. Aspirasi cairan lambungd. )nhalasi asap berlebih

e. )nhalasi toksin

". enghisap 2 konsentrasi tinggi dalam waktu lama

2. 7rauma tidak langsung

a. Sepsis

b. Shock, >uka bakar hebat, 7enggelam

c. D)= (Dissemineted )ntra+askuler =oagulationd. *ankreatitis

e. ?remia". +erdosis bat seperti heroin, metadon, propoksi"en atau aspirin.

g. )diophatic (tidak diketahui

h. edah =ardiobaypass yang lamai. 7rans"usi darah yang banyak

!. *)1 (*regnand )nduced 1ipertension

k. *eningkatan 7)

l. 7erapi radiasim. 7rauma hebat, =edera pada dada

<e!ala biasanya muncul dalam waktu 24#45 !am setelah ter!adinya penyakit atau cedera.

S<*A(sindrom gawat perna"asan akut seringkali ter!adi bersamaan dengan kegagalan organ

lainnya, seperti hati atau gin!al. Salah satu "aktor resiko dari S<*A adalah merokok sigaret.

Angka ke!adian S<*A adalah sekitar $4 diantara $00.000 orang:tahun.

enurut 1udak / <allo ($-, gangguan yang dapat mencetuskan ter!adinya ARDS adalah9

Sistemik 9 a. Syok karena beberapa penyebab

b. Sepsis gram negati+e

c. 1ipotermia, 1ipertermia

d. 7akar la!ak obat (@arkotik, Salisilat, 7risiklik, *arauat,etadone, leomisin

e. <angguan hematology (D)=, 7rans"usi massi", ypass kardiopulmonal

". Bklampsia

g. >uka bakar

4

7/21/2019 ARDS


*ulmonal 9 a. *neumonia (Ciral, bakteri, !amur, penumosistik karinii

b. 7rauma (emboli lemak, kontusio paru

c. Aspirasi ( cairan gaster, tenggelam, cairan hidrokarbon

d. *neumositis

@on#*ulmonal 9 a. =edera kepala

b. *eningkatan 7)

c. *ascakardio+ersi

d. *ankreatitis

e. ?remia

2.( Pat'#$s$'l'g$

ARDS ter!adi sebagai akibat cedera atau trauma pada membran al+eolar kapiler yang

mengakibatkan kebocoran cairan kedalam ruang interstisiel al+eolar dan perubahan dalam !aring#

!aring kapiler, terdapat ketidakseimbangan +entilasi dan per"usi yang !elas akibat kerusakan

pertukaran gas dan pengalihan ekstansi" darah dalam paru#paru. ARDS menyebabkan penurunan

dalam pembentukan sur"aktan, yang mengarah pada kolaps al+eolar. omplians paru men!adi

sangat menurun atau paru#paru men!adi kaku akibatnya adalah penurunan karakteristik dalam

kapasitas residual "ungsional, hipoksia berat dan hipokapnia (runner / Suddart 6$6.

Ada 3 "ase dalam patogenesis ARDS9

$. 'ase Bksudati" 'ase permulaan, dengan cedera pada endothelium dan epitelium, in"lamasi, dan eksudasi

cairan. 7er!adi 2#4 hari se!ak serangan akut.2. 'ase *roli"erati"

7er!adi setelah "ase eksudati", ditandai dengan in"luks dan proli"erasi "ibroblast, sel tipe

)), dan mio"ibroblast, menyebabkan penebalan dinding al+eolus dan perubahan eksudat

perdarahan men!adi !aringan granulasi seluler:membran hialin. 'ase proli"erati"

merupakan "ase menentukan yaitu cedera bisa mulai sembuh atau men!adi menetap, ada

resiko ter!adi lung rupture (pneumothora.

3. 'ase 'ibrotik:Reco+ery

8ika pasien bertahan sampai 3 minggu, paru akan mengalami remodeling dan "ibrosis.

'ungsi paru berangsurangsur membaik dalam waktu 6 E $2 bulan, dan sangat ber+ariasi

antar indi+idu, tergantung keparahan cederanya.

5

7/21/2019 ARDS


*erubahan pato"isiologi berikut ini mengakibatkan sindrom klinis yang dikenal sebagai

ARDS (*hilip etal, $%9

a. Sebagai konsekuensi dari serangan pencetus, complement cascade men!adi akti" yang

selan!utnya meningkatkan permeabilitas dinding kapiler.

b. =airan, lekosit, granular, eritrosit, makro"ag, sel debris, dan protein bocor kedalam ruang

interstisiel antar kapiler dan al+eoli dan pada akhirnya kedalam ruang al+eolar.

c. arena terdapat cairan dan debris dalam interstisium dan al+eoli maka area permukaan untuk

pertukaran oksigen dan =2 menurun sehingga mengakibatkan rendahnyan rasio +entilasi#

per"usi dan hipoksemia.

d. 7er!adi hiper+entilasi kompensasi dari al+eoli "ungsional, sehingga mengakibatkan hipokapnea

dan alkalosis resiratorik.

e. Sel#sel yang normalnya melaisi al+eoli men!adi rusak dan diganti oleh sel#sel yang tidak

menghasilkan sur"aktan ,dengan demikian meningkatkan tekanan pembukaan al+eolar.

ARDS biasanya ter!adi pada indi+idu yang sudah pernah mengalami trauma "isik,

meskipun dapat !uga ter!adi pada indi+idu yang terlihat sangat sehat segera sebelum awitan,

misalnya awitan mendadak seperti in"eksi akut. iasanya terdapat periode laten sekitar $5#24

!am dari waktu cedera paru sampai berkembang men!adi ge!ala. Durasi sindrom dapat dapat

beragam dari beberapa hari sampai beberapa minggu. *asien yang tampak sehat akan pulih dari

ARDS. Sedangkan secara mendadak relaps kedalam penyakit pulmonary akut akibat serangan

sekunder seperti pneumotorak atau in"eksi berat (Fasmin Asih. 1al $2%.

Sebenarnya sistim +askuler paru sanggup menampung penambahan +olume darah sampai 3 kali

normalnya, namun pada tekanan tertentu, cairan bocor keluar masuk ke !aringan interstisiel dan

ter!adi edema paru.( 8an 7ambayog 2000, hal $0.

2.) Man$#estas$ Kl$n$k

=iri khas ARDS adalah hipoksemia yang tidak dapat diatasi selama bernapas spontan.

'rekuensi pernapasan sering kali meningkat secara bermakna dengan +entilasi menit tinggi.

Sianosis dapat atau tidak ter!adi. 1al ini harus diingat bahwa sianosis adalah tanda dini dari

hipoksemia.

<e!ala klinis utama pada kasus ARDS adalah9

6

7/21/2019 ARDS


a. Distres perna"asan akut9 takipnea, dispnea , perna"asan menggunakan otot aksesoris

perna"asan dan sianosis sentral.

b. atuk kering dan demam yang ter!adi lebih dari beberapa !am sampai seharian.

c. Auskultasi paru9 ronkhi basah, krekels halus di seluruh bidang paru, stridor, wheeGing.

d. *erubahan sensorium yang berkisar dari kelam pikir dan agitasi sampai koma.

e. Auskultasi !antung9 bunyi !antung normal tanpa murmur atau gallop

( FasminAsih 1al $25 .

Sindroma gawat perna"asan akut ter!adi dalam waktu 24#45 !am setelah kelainan

dasarnya. ula#mula penderita akan merasakan sesak na"as, bisanya berupa perna"asan yang

cepat dan dangkal. arena rendahnya kadar oksigen dalam darah, kulit terlihat pucat atau biru,

dan organ lain seperti !antung dan otak akan mengalami kelainan "ungsi. 1ilangnya oksigen

karena sindroma ini dapat menyebabkan komplikasi dari organ lain segera setelah sindroma

ter!adi atau beberapa hari:minggu kemudian bila keadaan penderita tidak membaik.

ehilangan oksigen yang berlangsung lama bisa menyebabkan komplikasi serius seperti

gagal gin!al. 7anpa pengobatan yang tepat, 0& kasus berakhir dengan kematian. ila

pengobatan yang diberikan sesuai, %0& penderita akan selamat. arena penderita kurang mampu

melawan in"eksi, mereka biasanya menderita pneumonia bakterial dalam per!alanan penyakitnya.

<e!ala lainnya yang mungkin ditemukan9

a. =emas, merasa a!alnya hampir tiba b. 7ekanan darah rendah atau syok (tekanan darah rendah disertai oleh kegagalan organ

lainc. *enderita seringkali tidak mampu mengeluhkan ge!alanya karena tampak sangat sakit.

http9::medicastore.com:penyakit:$06:Sindroma;<awat;*erna"asan;Akut.html 0.42, $400

2.*. D$agn'sa

Diagnosa dini sukar untuk ditegakkan baik dari pemeriksaan "aal paru maupun dari

pemeriksaan radiologi. Setiap pasien dengan predileksi terdapatnya ARDS dapat dicurigai ARDS

bila didapatkan pemeriksaan radiologi in"iltrat yang luas dimana tidak terdapat pneumonia.

adar 'i2 yang tinggi diperlukan untuk mempertahankan *2. ecurigaan tergadap ARDS bils

didapatkan sesak napas yang berat disertai dengan in"iltrat yang luas pada paru yang ter!adi

7



7/21/2019 ARDS


secara akut sementara tidak terdapat "aktor#"aktor yang menyebabkan ter!adinya dekompensasi

kiri yang dapat menyebabkan edema !antung (cardiac edema.

H *ada pemeriksaan "isis pada edema !antung terdapat trias dekompensasi, yakni, bunyi

gallop, takikardi, dan ronkhi basal. 7akikardi dan ronchi basal susah untuk dibedakan

antara ARDS dengan edema !antung, akan tetapi bunyi gallop tidak terdapat pada ARDS.

Demikian pula tanda bendungan berupa peninggian tekanan !ugular tidak didapatkan

pada ARDS. <ambaran radiologi pada ARDS in"iltrat di peri"er sementara pada edema

!antung perihilar. *ada pemeriksaab laboratorium cairan edema kristaloid pada ARDS

koloid. Salah satu perbedaan antara edema !antung dan ARDS yang membawa dampak

pada pemberian oksigen dimana pada edema !antung terdapat korelasi antara 'i2 dan

*a2 oleh karena shunt sedikit bertambah tapi pada ARDS tidak terdapat korelasi pada

'i2 dan *a2 oleh karena shunt yang !auh lebih banyak dari pada edema paru. riteria

yang digunakan untuk menyatakan ARDS bila terdapat di"us in"iltrat bilateral, re"rakter

hipoksemia, berkurang statik komplain paru (lung compliance dan bertambahnya shunt

(IS:I7. *a2:'i2 J 200 sedangkan *=K* J$5mm1g in Swan#<anG =atheter

2.+ Pemer$ksaan Penunjang

*emeriksaan laboratorium$. *emeriksaan "ungsi +entilasi

a. 'rekuensi perna"asan per menit

b. Colume tidal c. Centilasi semenit

d. apasitas +ital paksa

e. Colume ekspirasi paksa dalam $ detik ". Daya inspirasi maksimum

g. Rasio ruang mati:+olume tidal

h. *a=2, mm1g.2. *emeriksaan status oksigen

3. *emeriksaan status asam#basa4. Arteri gas darah (A<D menun!ukkan penyimpangan dari nilai normal pada *a2, *a=2,

dan p1 dari pasien normalL atau *a2 kurang dari %0 mm1g, *a=2 lebih dari %0 mm1g,

dan p1 J -,3%.

%. ksimetri nadi untuk mendeteksi penurunan Sa26. *emantauan =2 tidal akhir (kapnogra"i menun!ukkan peningkatan

8

7/21/2019 ARDS


-. 1itung darah lengkap, serum elektrolit, urinalisis dan kultur (darah, sputum untuk

menentukan penyebab utama dari kondisi pasien.5. Sinar#M dada dapat menun!ukkan penyakit yang mendasarinya.

. B<, mungkin memperlihatkan bukti#bukti regangan !antung di sisi kanan, disritmia.

$0. *emeriksaan hasil Analisa <as Darah 9

a. 1ipoksemia ( pe N *a2 2. 1ipokapnia ( pe N *=2 pada tahap awal karena

hiper+entilasi

b. 1iperkapnia ( pe O *=2 menun!ukkan gagal +entilasic. Alkalosis respiratori ( p1 P -,4% pada tahap dini

d. Asidosis respiratori : metabolik ter!adi pada tahap lan!ut

$$. *emeriksaan Rontgent Dada 9

a. 7ahap awal L sedikit normal, in"iltrasi pada perihilir paru b. 7ahap lan!ut L )nterstisial bilateral di"us pada paru, in"iltrate di al+eoli

$2. 7es 'ungsi paru 9

a. *e N komplain paru dan +olume paru

b.

*irau kanan#kiri meningkat2., Penatalakasanaan

7u!uan terapi

a. 7idak ada terapi yang dapat menyembuhkan, umumnya bersi"at suporti"

b. 7erapi ber"okus untuk memelihara oksigenasi dan per"usi !aringan yang adekuatc. encegah komplikasi nosokomial (kaitannya dengan in"eksi

'armakologi

a. )nhalasi @2 dan +asodilator lain

b. ortikosteroid (masih kontro+ersial9 no bene"it, kecuali bagi yang in"lamasi eosino"ilikc. etoconaGole9 inhibitor poten untuk sintesis tromboksan dan menghambat biosintesis

leukotrienesmungkin bisa digunakan untuk mencegah ARDS

@on#"armakologi

a. Centilasi mekanisdgn berbagai teknik pemberian, menggunakan +entilator, mengatur

*BB* (positi+e#end epiratory pressure

b. *embatasan cairan

c. *emberian sur"aktantidak dian!urkan secara rutin

9

7/21/2019 ARDS


2.- /0 terlam%$r

10

7/21/2019 ARDS


BAB 3

PENUTUP

(.1 "MPULAN

ARDS adalah *enyakit akut dan progressi+e dari kegagalan perna"asan disebabkan

terhambatnya proses di"usi oksigen dari al+eolar ke kapiler (a#c block yang disebabkan oleh

karena terdapatnya edema yang terdiri dari cairan koloid protein baik interseluler maupun

intra al+eolar. *enyebabnya bisa penyakit apapun, yang secara langsung ataupun tidak

langsung melukai paru#paru seperti9 *neumoni +irus, bakteri, "ungalL contusio paru, aspirasi

cairan lambung, inhalasi asap berlebih, inhalasi toksin, menghisap 2 konsentrasi tinggi

dalam waktu lama, Sepsis, Shock, >uka bakar hebat, 7enggelam,dsb. <e!ala biasanya muncul

dalam waktu 24#45 !am setelah ter!adinya penyakit atau cedera. S<*A(sindrom gawat

perna"asan akut seringkali ter!adi bersamaan dengan kegagalan organ lainnya, seperti hati

atau gin!al.

(.2 "ARAN

$. enghindari "aktor resiko yang dapat menyebabkan ARDS.

2. Apabila ge!ala ARDS mulai muncul sesegera mungkin bawalah ke rumah sakit terdekat

untuk mendapat pertolongan lebih lan!ut agar tidak ter!adi komplikasi pada hati dan

gin!al.

11

7/21/2019 ARDS


DATAR PU"TAKA

Anynomous, 200-. Asuhan Keperawatan KLIEN dengan ARDS (Adult Respiratory Distress

Syndrome) re Acut! ost Acut "are. http9::rusari.com:askep;aspirasi;distress.html.

7anggal September 200 pukul $-.43 K)

Anynomous, 200-. Asuhan Keperawatan pada asien ARDS . http9::keperawatan#

gun.blogspot.com:200-:0-:asuhan#keperawatan#pada#klien#dg#2%.html. 7anggal $6

September 200 pukul $2.30 K)

Anynomous, 2006. Sindrom #awat erna$asan A%ut .

http9::medicastore:penyakit;kategori:inde:$.html. 7anggal $- September 200

pukul $3.30 K)

=arpenito,>ynda 8uall. 200$. &u%u Sa%u Diagnosa Keperawatan.B<=. 8akarta.

Doengoes, .B. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan' edoman untu% erencanaan dan

endo%umentasian erawatan asien. B<=. 8akarta.

'arid, 2006 Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) enya%it Seuta Etiologi.

http9::www.ma!alah#"armacia.com:rubrik:one;news.asp)D@ewsQ$05. 7anggal

September 200 pukul $5.00 K)

1udak, <all0. $-. Keperawatan Kritis ende%atan *olisti%Ed+I +olI B<=. 8akarta.

)kawati, ulies. 200. Respiratory Distress Syndrom' gangguan gagal na$as.

http9::www.emea.europa.eu:pd"s:human:ewp:0%04-en.pd" . 7anggal $3 September

200 pukul $6.00 K)

Setyaningsih, )ndah. 2005. A%ut Respiratory Distres Sindrom.

http9::indahnursing.blogspot.com:2005:$2:akut#respiratori#distres#sindrom.html.

7anggal $2 September 200 pukul $6.34 K)

Somantri, )rman. 200-. Asuhan Keperawatan pada asien dengan #angguan Sistem

ernapasan. Salemba. 8akarta.Rab, 7abrani. 2000. Agenda #awat Darurat ("ritical "are) ilid ,. andung9 *7. Alumni

12

http://rusari.com/askep_aspirasi_distress.html

http://keperawatan-gun.blogspot.com/2007/07/asuhan-keperawatan-pada-klien-dg-25.html



http://medicastore/penyakit_kategori/index/1.html

http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=108


http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/050497en.pdf

http://indahnursing.blogspot.com/2008/12/akut-respiratori-distres-sindrom.html

http://rusari.com/askep_aspirasi_distress.html



http://medicastore/penyakit_kategori/index/1.html


http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/050497en.pdf

http://indahnursing.blogspot.com/2008/12/akut-respiratori-distres-sindrom.html

ards

Documents