arik (preeklamsi)
DESCRIPTION
gftdtyfyfyuTRANSCRIPT
ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “F” P4004 Ab000 POST PARTUM HARI KE-1 DENGAN PER
DI RUANG MAWAR HIJAU RSUD SIDOARJO
Disusun Oleh :
ARIK KUSUMAWATI
0504.53
AKADEMI KEBIDANAN WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2007
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Asuhan Kebidanan ini.
Asuhan Kebidanan ini dapat terselesaikan berkat bantuan serta kerja sama dari
berbagai pihak yang terkait. Untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan
terima kasih kepada :
1. Direktur RSUD Sidoarjo yang telah memberikan izin dan kesempatan kepada
kami untuk belajar dan melaksanakan praktek klinik kebidanan.
2. Institusi Akademi Kebidanan Widyagama Husada Malang
3. Pembimbing Ruang Nifas RSUD Sidoarjo
4. Dosen Pembimbing Akademi Kebidanan Widyagama Husada Malang
5. Kedua orang tua yang telah memberi dukungan
6. Semua teman-teman yang terkait dalam penyusunan laporan ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa penyusunan laporan ini masih
banyak kekurangan dan jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan
kritik yang bersifat membangun guna perbaikan di waktu yang akan datang.
Malang, Februari 2007
Penulis
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ......................................................................................
DAFTAR ISI .....................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ............................................................................
1.2 Tujuan .........................................................................................
1.2.1 Tujuan Umum .................................................................
1.2.2 Tujuan Khusus ................................................................
1.3 Ruang Lingkup ...........................................................................
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Nifas ....................................................................
2.2 Konsep Dasar Preeklamsi ...........................................................
2.3 Konsep Asuhan Manajemen Kebidanan .....................................
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN KASUS .............................................................
3.2 IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH ......................
3.3 ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ...................................
3.4 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA ................................
3.5 INTERVENSI .............................................................................
3.6 IMPLEMENTASI ......................................................................
3.7 EVALUASI ................................................................................
BAB IV PEMBAHASAN .................................................................................
BAB V PENUTUP
5.1 Kesimpulan ....................................................................................
5.2 Saran ..............................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
2
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kehamilan dengan pre eklamsi ringan merupakan penyebab penting
kematian maternal khususnya di negara berkembang. Angka kejadian
mencapai 6% dari seluruh kehamilan, lebih banyak dijumpai pada primi
gravida daripada multigravida.
Karena kehamilan dengan pre eklamsi ringan tersebut banyak terjadi
komplikasi yang menyertainya, seperti pre eklamsi berat sampai eklamsi.
Kegagalan pada organ-organ hepar, ginjal, jantung, paru-paru, otot, sedangkan
pada janin bisa terjadi prematuritas, gawat janin sampai dengan kematian
janin.
Pre eklamsi dapat terjadi pada ibu nifas. Pre eklamsi nifas terjadi
karena pre eklamsi pada kehamilan yang berlanjut sampai pada nifas. Hal ini
merupakan tantangan yang harus dihadapi oleh dunia kesehatan supaya kasus-
kasus tersebut dapat teratasi atau paling tidak memperkecil kemungkinan
segala komplikasi.
Untuk dapat mencapai target dan tujuan ditas serta untuk mewujudkan
Indonesia sehat dan dunia kesehatan dan masyarakat diperlukan kerjasama
yang baik antara tenaga kesehatan yang berkualitas baik dokter, perawat,
bidan ataupun tenaga kesehatan lain yang berkembang didalamnya.
(Mochtar, 1998 hal 153)
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Setelah melakukan asuhan pada klien hamil dengan pre-eklamsi ringan
mahasiswa dapat melaksanakan asuhan kebidanan secara komprehensif.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mahasiswa dapat mengumpulkan data sampai dengan analisa data
2. Mahasiswa dapat mengidentifikasi diagnosa
3. Mahasiswa dapat mengidentifikasi masalah potensial
2
4. Mahasiswa dapat mengidentifikasi kebutuhan segera
5. Mahasiswa dapat merencanakan asuhan kebidanan
6. Mahasiswa dapat melaksanakan asuhan kebidanan yang telah
direncanakan.
7. Mahasiswa dapat melakukan evaluasi.
1.3 Ruang Lingkup
Ruang lingkup asuhan kebidanan dalam makalah ini hanya pada nifas
dengan pre-eklamsi ringan.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Nifas
2.1.1 Definisi Nifas
Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir
ketika otot-otot kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil.
(Prawirohardjo, 2002 hal : 122)
Masa nifas (puerperium) adalah periode waktu atau masa dimana organ-
organ reproduksi kembali pada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan
waktu sekitar 6 minggu.
(farrer, 1999, hal : 225)
Masa nifas (puerperium) adalah mulai setelah partus selesai, dan berakhir
setelah kira-kira 6 minggu, akan tetapi seluruh alat genital baru pulih
kembali seperti sebelum ada kehamilan selama 3 bulan.
(Prawirohardjo, 1999. hal 237)
Puerperium (nifas) merupakan waktu yang diperlukan untuk pulihnya alat
kandungan pada keadaan yang normal.
(Prawiroharjo, 1999 hal 190)
2.1.2 Fisiologi Nifas
2.1.3 Involusi Uterus
Proses involusi uteri
Involusi Tinggi fundus uteri Berat uteri
Plasenta lahir
7 hari (1 minggu)
14 hari (2 minggu)
42 hari (6 minggu)
56 hari (8 minggu)
Setinggi pusat
½ pusat-sympisis
Tak teraba
Sebesar hamil 2 minggu
Normal
100 gr
500 gr
350 gr
50 gr
30 gr
Proses involusi uteri pada bekas implantasi plasenta
- Bekas implantasi plasenta segera setelah plasenta lahir seluas 12 x 15
cm permukaan kasar, dimana pembuluh darah besar bermuara.
2
- Pada pembuluh darah terjadi pembentukan trombosit, disamping
pembuluh darah tertutup karena kontraksi otot rahim.
- Bekas-bekas implantasi plasenta akan sembuh karena pertumbuhan
endometrium yang berasal dari luka dan lapisan basalus
endometrium.
- Bekas luka implantasi dengan cepat mengecil pada minggu ke-2
sebesar 6 sampai 8 cm, dan akhir puerpurium sebesar 2 cm.
- Kesembuhan sempurna pada saat akhir dari masa puerpurium.
(prawiroharjo,1999)
2.1.4 Lochea
Pengeluaran lochea dapat dibagi berdasarkan jumlahdan warnanya sebagai
berikut :
Lochea rubra (cuventa)
1 sampai 3 hari, berwarna merah dan hitam.
Terdiri dari sel desidua, verniks coseoso, rambut lanugo, sisa mekonium,
sisa darah
Lochea conguinalenta
7 sampai 7 hari
Berwarna putih bercampur merah
Lochea serosa
7 sampai 14 hari
Berwarna kekuningan
Lochea alba
Setelah hari ke 14
Berwarna putih
(Prawiroharjo,1999)
2.2 Konsep Dasar Preeklamsi Ringan
2.2.1 Pengertian Preeklamsi
Pre eklamsi merupakan kumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil,
bersalin dan masa nifas yang terdiri dari TRIAS : hipertensi, protein urine
dan oedema.
(Mochtar, 1998)
2
Preeklamsi adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi oedema protein
urine, oedema atau keduanya yang terjadi akibat kehamilan setelah minggu
ke-20.
(William, 1995)
Preeklamsi adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi oedema dan
protein urine yang timbul karena kehaimilan dan terjadi pada tribulan ketiga.
(Soetomo, 1994)
2.2.2 Etiologi
Etiologi penyakit ini sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Ada
teori menyebutkan bahwa penyebab preeklamsi adalah teori iskemia
plasenta, teori yang dapat diterima harus dapat menerangkan :
1. Sebab bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda
hidramion dan mola hidatidosa.
2. Sebab bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya kehamilan.
3. Sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian
janin dalam uterus.
4. Sebab jarangnya terjadinya eklamsi pada kehamilan-kehamilan
5. Sebab timbulkan hiperpigmentasi, oedema, protein urine, kejang, koma.
2.2.3 Gejala klinis PER
1. Kenaikan tekanan darah sistole ≥ 30 mmHg atau diastole > 15 mmHg
(dari tekanan darah sebelum hamil). Pada kehamilan 20 minggu atau
lebih dari atau sistole ≥ 140 (<160 mmHg) diastole ≥ 90 mmHg (≤ 110
mmHg)
2. Protein urine
0,3 gr/lt dalam 24 jam atau secara kualitatif (+ +)
3. Oedema pada :
- Pretibio
- Dinding perut
- Lumba sakral
- Wajah / tangan
2.2.4 Frekuensi
a. Angka kejadian 6% dari seluruh kehamilan
2
b. Lebih banyak dijumpai pada primigravida daripada multi gravida
terutama primi gravida usia muda.
c. Faktor-faktor predisposisi untuk terjadinya preeklamsi adalah mola
hidatidosa, DNA, genetalia, obesitas, umur lebih dari 35 tahun.
(Soetomo, 1994)
2.2.5 Pemeriksaan atau diagnosa
a.Kehamilan > 20 minggu
b. Kenaikan tekanan darah (≥ 140/90 mmHg) dengan pemeriksaan 2 x
selang 6 jam dalam keadaan istirahat (untuk pemeriksaan pertama
dilakukan 2x setelah istirahat 10 menit)
c.Oedema tekan pada :
- Tungkai (pretibio)
- Dinding perut
- Lumba sakral
- Wajah atau tangan
d. Protein urine > 0,3 gr/H/24 jam, kualitas (+ +)
(Soetomo,1994)
2.2.6 Penanganan PER
a.Kehamilan < 37 minggu
- Jika belum ada perbaikan lakukan penibion 2x seminggu secara
rawat jalan.
- Pantau tekanan darah, urine (untuk protein urine), reflek dan kondisi
janin.
- Konseling pasien dan keluarganya tentang tanda-tanda bahaya
preeklamsi dan eklamsi.
- Lebih banyak istirahat
- Diet biasa tidak perlu rendah garam
- Tidak perlu diberi obat-obatan
- Jika rawat jalan tidak mungkin, rawat di rumah sakit.
a. Diit biasa
b. Pantau tekanan darah, urine (untuk protein urine) sekali sehari
c. Tidak perlu diberi obat-obatan.
2
d. Tidak perlu diuretik, kecuali jika terdapat oedema paru,
decompensasi cordis, atau gagal ginjal.
b. Kehamilan > 37 minggu
- Jika servik matang, pecahkan ketuban dan induksi persalinan dengan
oksitosin atau prastogladin.
- Jika servik belum matang, lakukan pemotongan dengan prastogladin
atau kateter faley atau lakukan seksio sesarea.
(Soetomo,1999)
2.2.7 Komplikasi
a.Pre eklamsi berat sampai eklamsi
b. Kegagalan pada organ-organ, hepar, ginjal, paru, jantung, otot
c.Janin : - Prematuritas
- IUGR
- Gawat janin
- IUFD
2
2.3 KONSEP ASUHAN KEBIDANAN
I. Pengkajian
Tanggal : Jam :
Tempat :
Oleh :
A. Data subyektif
1. Biodata
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan melahirkan tanggal .......... jam ......... sekarang perut
terasa mules-mules.
3. Riwayat haid
Menarche :
Siklus :
Lama Haid :
Dismenorea :
Flour albus :
Banyaknya :
HPHT :
HPL :
4. Riwayat perkawinan
Kawin :
Lama :
Umur menikah :
5. Riwayat Kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis, hipertensi,
ataupun kencing manis.
2
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dikaji untuk mengetahui adakah hubungan penyakit keluarga yang
menurun yang bisa mempengaruhi timbulnya preeklamsi ringan.
7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No. Hamil Persalinan Ditolong BB/PB Sex H/MPenyulit
Nifas
Umur
sekarang
1.
2.
3.
8. Riwayat kehamilan sekarang
Dikaji untuk mengetahui berapa kali periksa kebidanan. Sudah
mendapat apa saja dengan keluhan apa dan mendapatk konseling apa.
9. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola istirahat
Berapa lama waktu istirahat dalam sehari baik siang ataupun
malam dan adakah gangguan.
b. Pola Nutrisi
Adakah masalah dalam memenuhi kebutuhan nutrisi baik kualitas
maupun kuantitas.
c. Pola aktivitas
Aktivitas yang dikerjakan selama hamil dan selama nifas dan
adakah gangguan.
d. Pola eliminasi
Berapa kali BAB/BAK perhari adakah gangguan pola eliminasi.
e. Pola Personal hygiene
Mandi berapa kali sehari, frekuensi gosok gigi cuci rambut berapa
kali seminggu, ganti pakaian dan celana dalam berapa kali sehari.
10. Riwayat Psikososial
Kesiapan keluarga menerima anggota baru dan kesanggupan ibu
menerima dan merawat anggota baru.
2
B. Data Obyektif
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik / lemah
Kesadaran : Composmentis/ somnolen/ apatis/ koma
TD : Normalnya 100/60 s/d 130/90 mmHg
N : Normalnya 70 – 90 x/menit
RR : Normalnya 16 – 24 x/menit
S : Normalnya 36 – 37 0C
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Rambut : bersih, hitam, keriting, tidak rontok, tidak ada
ketombe
Muka : bulat, tidak pucat, tidak oedema
Mata : simetris, tidak pucat, oedema tidak ikterus
Telinga : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran serumen,
tidak ada gangguan
Mulut : simetris, tidak kering, lidah bersih, tidak ada
stomatitis, tidak ada carries gigi, tidak ada
pembesaran tonsil
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, bendungan
vena jugularis dan kelenjar limphe.
Dada & payudara : simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
pembesaran kelenjar montgomery, putting susu
menonjol, hiperpigmentasi areola mammae,
kolostrum sudah keluar, payudara bersih.
Perut : tidak ada luka bekas operasi, terdapat strie albicat,
dan linea nigra
Genetalia : tidak ada oedema, tidak ada varises, keluar lochea
rubra tidak ada luka perineum, pendarahannya ±
150 cc.
Ekstremitas : oedema +/-, fumotris, tidak ada varises, kuku
tidak pucat, infus terpasang di tangan sebelah
kanan.
2
Palpasi
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
bendungan vena jugularis, ataupun pembesaran kelenjar
lymphe.
Payudara : konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan, ASI sudah
keluar
Abdomen : tidak ada benjolan, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari
bawah pusat
Ekstremitas : oedema - / +, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
Ekstremitas : reflek patella (+)
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Dx : Ny “F” P4004 Ab000 Post Partum hari ke 1 dengan PER
Ds : Ibu mengatakan melahirkan tanggal ............. Jam ............. sekarang
merasakan perut mules.
Do : Keadaan umum : Baik / lemah
Kesadaran : Composmentis/ somnolen/ apatis/ koma
TD : Normalnya 100/60 s/d 130/90 mmHg
N : Normalnya 70 – 90 x/menit
RR : Normalnya 16 – 24 x/menit
S : Normalnya 36 – 37 0C
Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Genetalia : Keluar lochea rubra
Pendarahan : ± 150 cc
Ekstremitas : Oedema - / +
III.ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
- PER
- Eklamsi
2
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-
V. INTERVENSI
Dx : Ny “F” P4004 Ab000 Post Partum hari ke 1 dengan PER
Tujuan : Tidak terjadi PER/ PEB lanjutan
Kriteria hasil : - TTV dalam batas normal
- Kontraksi uterus baik
- Penurunan TFU normal
- Pengeluaran lochea normal
Intervensi
1. Lakukan pendekatan pada ibu dan keluarga
R/ ibu dan keluarga lebih kooperatif dengan tindakan yang diberikan.
2. Jelaskan pada ibu tentang keadaan dirinya
R/ Ibu akan lebih kooperatif serta bisa menerima keadaannya.
3. Lakukan observasi TTV dan KU tiap 2 jam sekali
R/ TTV sebagai parameter adanya komplikasi.
4. Anjurkan ibu untuk tidur
R/ menambah energi dan memberi rasa nyaman.
5. Anjurkan pada ibu untuk makan-makanan yang bergizi.
R/ makanan dapat menambah energi dan mempercepat involusi
6. Anjurkan pada ibu untuk mobilisasi bertahan
R/ mobilisasi diri dapat mempercepat involusi.
7. Anjurkan pada ibu cara personal hygiene dan vulva hygiene.
R/ keadaan bersih mencegah masuknya kuman penyebab infeksi.
8. Lakukan observasi intake-output tiap 2 jam.
R/ parameter keseimbangan cairan dan elektrolit.
9. Lakukan observasi TFU dan lochea tiap jam
R/ deteksi dini adanya komplikasi.
10. Lanjutkan terapi dengan pemberian 5 ml konjerxotit (40%) 2 kali tiap 6
jam
R/ merelaksasi otot agar tidak terjadi kejang.
2
Masalah : Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan kontraksi uterus
Intervensi :
11. Jelaskan pada ibu bahwa nyerinya normal
R/ ibu memahami dan mengerti bahwa keadaannya normal.
12. Anjurkan pada ibu istirahat (tidur) dan mengalihkan perhatian.
R/ istirahat dapat mengurangi rasa nyeri.
13. Ajarkan pada ibu cara relaksasi pernapasan
R/ ketegangan dan kelelahan otot berkurang.
VI. IMPLEMENTASI
Sesuai dengan intervensi.
VII. EVALUASI
Tanggal : Jam :
Tempat :
Mengacu pada metode SOAP dan kriteria hasil.
2
BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN DATA
Tanggal : 29 Januari 2007 Jam : 15.15 WIB
Tempat : Mawar Hijau RSUD Sidoarjo Tgl MRS : 28 Januari 2007
Oleh : Arik Kusumawati
3.11 Data Subyektif
a.Biodata
Nama Ibu : Ny “F” Nama Suami : Tn “L”
Umur : 42 th Umur : 45 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kendalsari RT/RW 1/1 Pecobeon – Candi
b. Keluhan Utama
Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya pada pukul 16.00 WIB
dengan jenis kelamin laki-laki dan sekarang perutnya terasa mules.
c.Riwayat Perkawinan
Nikah : 1 x
Usia nikah : 17 tahun
Lama nikah : 25 tahun
d. Riwayat haid
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari (teratur)
Lama haid : 5 hari
Banyaknya : ± 1-2 softex/ hari
HPHT : 12 juni 2006
TP : 19 maret 2007
e.Riwayat Kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis (jantung,
hipertensi), menular (TBC, hipatitis), menurun.
2
f. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya dan keluarga suami tidak ada yang
mempunyai penyakit menular, menurun, menahun atau keturunan
kembar.
g. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan bahwa pada saat ini, ibu tidak mengalami penyakit
apapun yang dapat mempengaruhi kehamilan, nifas dan PER.
h. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No. Hamil Persalinan Ditolong BB/PB Sex H/MPenyulit
Nifas
Umur
sekarang
1.
2.
3.
8 bln
8 bln
9 bln
Normal
Normal
Normal
Dukun
Dukun
Dukun
H
H
H
L
P
L
-
-
-
-
-
-
22 th
19 th
11 th
i. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas sekarang
Kehamilan : Ibu periksa ke bidan 3 kali mendapat Fe, vitamin C,
kalk, TT 1 kali dianjurkan untuk melahirkan di rumah
sakit karena tekanan darah tinggi.
Persalinan : Kala I 8 jam
Kala II 15 menit
Bayi lahir spontan 5 menit kemudian plasenta lahir lengkap
AS : 8 – 9 jenis kelamin : laki-laki
BB : 3200 g
PB : 49 cm
Nifas : Berlangsung 1 hari di rumah sakit sampai sekarang
belum pulang
Rencana pulang 31 Januari 2007
j. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti KB.
k. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat
Di rumah : Ibu mengatakan sehari-harinya tidur 8-9 jam/hari
Di rumah sakit : Ibu mengatakan tidur 7-8 jam/ hari
2
b) Pola nutrisi
Di rumah : Ibu mengatakan setiap hari makan 3 kali/hari, 1
porsi berisi nasi, sayur, lauk, 1 gelas air putih,
kadang buah dan susu.
Di rumah sakit : Ibu mengatakan setiap hari makan 3 kali dengan
porsi nasi, sayur, lauk, buah dan 1 gelas air
putih.
c) Pola aktivitas
Di rumah : Ibu mengatakan sehari-hari melakukan
pekerjaan rumah tangga seperti menyapu,
mengepel, memasak, mencuci, dibantu oleh
suaminya.
Di rumah sakit : Ibu mengatakan sehari-hari berjalan-jalan di
sekitar ruangan.
d) Pola eliminasi
Di rumah : Ibu mengatakan BAK 6 x/hari, BAB 1x/hari
Di rumah sakit : Ibu mengatakan BAK 3x/hari, saat melahirkan
ibu belum BAB.
e) Pola kebersihan
Di rumah : Ibu mengatakan mandi 2x/hari, gosok gigi tiap
kali mandi dan keramas 2-3 x/minggu
Di rumah sakit : Ibu mengatakan mandi 2x/hari, gosok gigi tiap
kali mandi dan sejak melahirkan belum
keramas.
l. Pola Psikososial Spiritual
Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran anaknya yang sehat
dan selamat, hubungan ibu, suami, keluarga dan tetangga baik. Ibu
menganut agama Islam dan selalu berdoa.
2
3.1.2 Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 140/90 mmHg
N : 82 x/menit (teratur)
S : 36,5 0C (teratur)
Rr : 16 x/menit (axila)
b. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Rambut : bersih, hitam, keriting, tidak rontok, tidak ada
ketombe
Muka : bulat, tidak pucat, tidak oedema
Mata : simetris, tidak pucat, sklera tidak ikterus
Telinga : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran
serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
Mulut : simetris, tidak kering, lidah bersih, tidak ada
stomatitis, tidak ada caries gigi, tidak ada
pembesaran tonsil
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
bendungan vena jugularis dan kelenjar limphe
Dada & payudara : simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
pembesaran kelenjar montgomery,putingoe
susu menonjol, hiperpigmentasi aerola
mamae, kolostrum keluar.
Perut : tidak ada luka bekas operasi, terdapat strie
albican, linea nigra
Genetalia : tidak ada oedema, tidak ada varises, keluar
lochea rubra, tidak ada luka perineum,
perdarahan ± 150 cc
Ekstremitas : simetris, tidak ada varises, kuku tidak pucat,
infus terpasang disebalah kanan oedema kaki
kanan dan kaki kiri.
2
Palpasi
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
bendungan vena jugularis ataupun pembesaran
kelenjar lymphe
Payudara : konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan, ASI sudah
keluar
Abdomen : tidak ada benjolan, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari
bawah pusat.
3.2 IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Dx : Ny “F” P4004 Ab000 Post Partum hari ke 1 dengan PER
Ds : Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya tanggal 29 Januari 2007
pada jam 07.15 WIB dengan jenis kelamin perempuan dengan berat
2200 gr.
Do : Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 140/90 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,5 0C
Rr : 16 x/menit
Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : baik
Genetalia : keluar lochea rubra
Pendarahan : ± 150 cc
Ekstremitas : Oedema - / +
Masalah : Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kontraksi
uterus.
3.3 ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
- PEB
- Eklamsi
3.4 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-
2
3.5 INTERVENSI
Dx : Ny “F” P4004 Ab000 Post Partum hari ke 1 dengan PER
Tujuan : Tidak terjadi PER atau PEB lanjutan
Kriteria hasil : - TTV dalam batas normal
- Kontraksi uterus baik
- Penurunan TFU normal
- Pengeluaran lochea normal
Intervensi
1. Lakukan pendekatan pada ibu dan keluarga
R/ ibu dan keluarga lebih kooperatif dengan tindakan yang diberikan.
2. Jelaskan pada ibu tentang keadaan dirinya
R/ Ibu akan lebih kooperatif serta bisa menerima keadaannya.
3. Lakukan observasi TTV dan KU tiap 2 jam sekali
R/ TTV sebagai parameter adanya komplikasi.
4. Anjurkan ibu untuk tidur
R/ menambah energi dan memberi rasa nyaman.
5. Anjurkan pada ibu untuk makan-makanan yang bergizi.
R/ makanan dapat menambah energi dan mempercepat involusi
6. Anjurkan pada ibu untuk mobilisasi bertahan
R/ mobilisasi diri dapat mempercepat involusi.
7. Anjurkan pada ibu cara personal hygiene dan vulva hygiene.
R/ keadaan bersih mencegah masuknya kuman penyebab infeksi.
8. Lakukan observasi intake-output tiap 4 jam.
R/ parameter keseimbangan cairan dan elektrolit.
9. Lakukan observasi TFU dan lochea 2 jam
R/ deteksi dini adanya komplikasi.
10. Lanjutkan terapi dengan pemberian 5 ml konjerxotit (40%) 2 kali tiap
6 jam
R/ merelaksasi otot agar tidak terjadi kejang.
Masalah : Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan kontraksi uterus
Intervensi :
2
11. Jelaskan pada ibu bahwa nyerinya normal
R/ ibu memahami dan mengerti bahwa keadaannya normal.
12. Anjurkan pada ibu istirahat (tidur) dan mengalihkan perhatian.
R/ istirahat dapat mengurangi rasa nyeri.
13. Ajarkan pada ibu cara relaksasi pernapasan
R/ ketegangan dan kelelahan otot berkurang.
3.6 IMPLEMENTASI
Tanggal : 29 januari 2007 Jam : 15.15 WIB
Dx : Ny “F” P4004 Ab000 Post Partum hari ke 1 dengan PER
Jam 15.15 WIB 1. Melakukan pendekatan pada ibu dan keluarga lebih
kooperatif dalam segala tindakan dengan melakukan
komunikasi terapiutik.
Jam 15.20 WIB 2. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan dirinya bahwa
pada saat ini ibu mengalami tekanan darah tinggi
sehingga perlu dilakukan observasi.
Jam 15.25 WIB 3. Melakukan observasi TTV dan KU tiap 2 jam.
KU : baik
Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 140/90 mmHg
N : 84 x/menit (teratur)
S : 36,5 0C (axila)
Rr : 16 x/menit (teratur)
Jam 15.40 WIB 4. Menganjurkan pada ibu untuk tidur mengembalikan
tenaga dan memberi rasa nyaman.
Jam 15.45 WIB 5. Menganjurkan pada ibu untuk makan rendah garam
untuk menurunkan salah satu faktor yang meningkatkan
tekanan darah.
Jam 15.50 WIB 6. Mengatakan pada ibu untuk mobilisasi bertahap dengan
cara miring kiri – miring kanan kemudian duduk, bila
tidak pusing berdiri dan berjalan pelan-pelan.
Jam 15.55 WIB 7. Mengajarkan pada ibu cara cebok yang benar dari
vagina ke anus tidak boleh sebaliknya. Sesudah dan
sebelum cebok cuci tangan terlebih dahulu dengan
2
sabun. Setelah BAB atau BAK diceboki dan dilap
sampai kering. Ganti pembalut jika penuh.
Jam 16.05 WIB 8. Observasi intake dan output setiap 4 jam untuk menjaga
keseimbangan cairan dan elektrolit.
Infus : ± 1 flash/hari
Minum : ± 3 gelas/ hari
Output : ± 600 cc/ hari
Jam 16.10 WIB 9. Melakukan observasi TFU dan lochea tiap 2 jam
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus baik
Lochea : rubra, perdarahan : ± 150 cc
Jam 16.15 WIB 10. Melanjutkan terapi SM 40% konservotit
Jam 19.30 : SM 40% 5 mg, boka-boki
Jam 24.30 : SM 40% 5 mg, boka-boki
3.7 EVALUASI
Tanggal : 30 JANUARI 2007 Jam : 14.00 WIB
Dx : Ny “F” P4004 Ab000 Post Partum hari ke 1 dengan PER
S : Ibu mengatakan melahirkan anaknya 2 hari yang lalu
O : KU : baik
Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 140/90 mmHg
N : 84 x/menit (teratur)
S : 36,5 0C (axila)
Rr : 16 x/menit (teratur)
TFU : 3 jari dibawah pusat
UC : baik (+)
Lochea rubra, perdarahan ± 150 cc
A : Ny “F” P4004 Ab000 Post Partum hari ke 2 dengan PER
P : Intervensi no 1 sampai dengan nomor 10 dilanjutkan
Masalah : Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan kontraksi uterus
S : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan rasa nyeri berkurang.
2
O : ekspresi wajah ibu tenang serta bisa melakukan relaksasi pernafasan
A : Gangguan rasa nyaman berkurang
P : Intervensi nomor 11 sampai dengan nomor 13 dilanjutkan.
2
BAB IV
PEMBAHASAN
Praktek klinik lapangan ini merupakan salah satu bentuk kerja nyata
mahasiswa dalam menerapkan teori-teori yang selama ini diperoleh di akademik,
dimana biasanya disetiap rumah sakit mempunyai protap yang berbeda-beda
sehingga mahasiswa memperoleh pengalaman baru yang mungkin tidak
didapatkan pada tempat praktek sebelumnya. Agar dapat memberikan pelayanan
kesehatan maternal dan neonatal yang berkualitas dan komprehensif maka penulis
menggunakan asuhan kebidanan dengan metode 7 langkah. Dalam asuhan
kebidanan ini banyak kesamaan antara teori dan praktek yaitu :
1) Pengkajian
Pada pengkajian data, baik pada tinjauan pustaka maupun tinjauan kasus tidak
ditemukan kesenjangan.
2) Identifikasi Diagnosa dan Masalah
Pada identifikasi diagnosa dan masalah tidak ditemukan kesenjangan baik
tinjauan pustaka dan tinjauan kasus.
3) Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Pada identifikasi diagnosa masalah potensial terdapat kesamaan antara
tinjauan kasus dan tinjauan pustaka.
4) Identifikasi Kebutuhan Segera
Terdapat kesamaan antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka.
5) Intervensi
Tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka.
6) Implementasi
Pada tinjauan pustaka tahap pelaksanaan tidak dijelaskan. Namun pada
tinjauan kasus dijelaskan.
7) Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses asuhan kebidanan berdasarkan
tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dalam bentuk SOAP.
2
BAB V
PENUTUP
7.1 Kesimpulan
Karena kehamilan dengan preeklamsi ringan tersebut banyak terjadi
komplikasi yang menyertainya, seperti pre-eklamsi berat sampai eklamsi.
Kegagalan pada organ-organ hepar, ginjal, jantung, paru-paru, otot, sebagian
pada janin bisa terjadi prematuritas, gawat janin sampai dengan kematian
janin.
Pre eklamsi dapat terjadi pada ibu nifas. Pre eklamsi nifas terjadi
karena pre eklamsi pada kehamilan yang berlanjut sampai pada nifas. Hal ini
merupakan tantangan yang harus dihadapi oleh dunia kesehatan supaya kasus-
kasus tersebut dapat teratasi atau paling tidak memperkecil kemungkinan
segala komplikasi.
7.2 Saran
Hendaknya dalam asuhan kebidanan pada kasus preeklamsi ringan
ataupun berat dikumpulkan data yang lengkap dan valid agar kita sebagai
bidan dapat memberikan asuhan yang optimal baik pada intervensi dan
implementasi terlebih menentukan/ mengidentifikasi/ mendiagnosa masalah
atau masalah potensial sehingga kita dapat memahami kebutuhan segera dan
mendapatkan penanganan yang secepatnya dengan baik.
2
DAFTAR PUSTAKA
Prawirohardjo, Sarwono, 2002. Buku Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta.
Manuaba, Prof. Dr. Ida Bagus Gde, 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta.
Prawirohardjo, Sarwono, 1999. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
Soetomo, Dr. RSUD. 1994. Buku Pedoman Diagnosa dan Terapi Ilmu Kandungan dan Penyakit Kandungan.
Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri, Jakarta : EGC
2