PAPER KEPERAWATAN MATERNITASASKEP PREEKLAMSI PADA IBU POST PARTUMDi susun untuk memenuhi tugas mata ajar Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:Kelompok 2 A12.11. Vika Asyharul Ulya(22020112120003)2. Linda Riana P(22020112140016)3. Amanat Buya A(22020112140095)4. Nurbaiti (22020112140102)5. Ita Rosita(22020112140020)6. Diksi Puspita Dewi(22020112130031)7. Sri Wahyuni Tyas Pritami(22020112110019)8. Endar Giri Budiharto(22020112120006)9. Fauziyah Latief(22020112120008)10. Sandy Eka Saputra(22020112130115)11. Ismi Rofiqoh(22020112140097)12. Nurul Hidayati(22020112140083)

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas DiponegoroSemarang 2014A. PERUBAHAN FAKTOR PSIKOLOGIS PADA IBU POSTPARTUMPeriode postpartum, masa nifas atau puerperium adalah masa setelah kelahiran sampai uterus dan organ-organ tubuh yang lain kembali ke keadaan seperti sebelum hamil, biasanya berlangsung sekitas 6 minggu atau 40 hari. Setelah kelahiran ibu mengalami perubahan fisiologis dan anatomis sesuai transisi tubuhnya pada status tidak hamil. Sedangkan secara psikologis ibu melanjutkan pencapaian proses peran maternalnya dan kelekatan bayi (walsh,2007). Periode postpartum terdiri dari periode immediate postpartum, early postpartum dan late postpartum. Immediate postpartum adalah masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan dua puluh empat jam pertama. Periode early postpartum dimulai dari dua puluh empat jam sampai satu minggu dan periode late postpartum mulai dari satu minggu sampai lima minggu (saleha,2009). Periode late postpartum mulai minggu kedua sampai minggu keenam sesudah melahirkan, dan terjadi perubahan secara bertahap.Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsuung selama kira-kira 6 mingguan (abdul,dkk,2002).B. Adaptasi Psikologis normal pada postpartumKelahiran seorang anak menyebabkan timbulnya suatu tantangan mendasar terhadap struktur interaksi keluarga yang sudah terbentuk. Menjadi orang tua menciptakan periode ketidakstabilan yang menuntut perilaku untuk menjadi orang tua. Ada tiga fase penyesuaian ibu terhadap perannya sebagai orang tua (Bobak, 2004)a. Fase dependen (taking-in)fase dependen ini ibu memerlukan perlindungan dan perawatan selama 1-2 hari pertama setelah melahirkan, ketergantungan ibu semakin menonjol pada waktu ini, ibu mengaharapkan segala kebutuhannya dapat dipenuhi oleh orang lain, ibu memindahkan energi psikologisnya kepada anaknyab. Fase dependen mandiri (taking-hold)Dalam fase dependen mandiri secara bergantian muncul kebutuhan untuk mendapatkan perawatan dan penerimaan dari orang lain dan keinginan untuk bisa melakukan segala sesuatu secara mandiri, ia berespon dengan penuh semangat untuk memperoleh kesempatan belajar dan berlatih tentang cara perawatan bayinya secara langsung. Fase taking hold ini berlangsung kira-kira 10 hari.c. Fase interdependen (letting-go)Fase interdependen atau letting-go merupakan fase yang penuh stress bagi orang tua. Pada fase ini perilaku interdependen muncul, ibu dan keluarganya bergerak maju sebagai suatu sistem dengan para anggota saling berinteraksi satu sama lain. Kesenangan dan kebutuhan sering terbagi dalam masa ini, pria dan wanita harus menyelesaikan efek dari perannya masing-masing dalam hal mengasuh anak, mengatur rumah dan membina karir, dan memerlukan suatu upaya khusus yang harus dilakukan untuk memperkuat hubungan orang dewasa dengan orang dewasa sebagai dasar kesatuan keluarga.d. Fase blues dan depresiTerjadi perubahan emosi tiba-tiba pada hari ke 10, dan sering terjadi pada primipara. Menangis irritable, gangguan makan dan tidur. Terjadi konflik peran, flluaktuasi hormonal, kelelahan serta adanya rasa tidak puas dengan penampilan setelah postpartum.Sedangkan penyesuaian psikologis yang dapat terjadi pada ayah adalah :1. Ayah mulai melibatkan diri dalam perawatan bayi2. Ayah terpikat pada bayi3. Sering mengadakan kontak dengan sentuhan4. Merasa menigkatkan harga diri5. Merasa lebih matur dan lebih tua6. Merasa menjadi ayahPost partum bluesPostpartum blues biasanya bersifat sementara dan mempengaruhi 75%-80% wanita melahirkan. Kategori blues cukup sulit di diagnosis karena tidak ada instumen pengkajian standar. Menurut Kennerley dan Gath ada instrument untuk mengukur gejala postpartum blues: perubahan mood, merasa rendah, cemas, merasa terlalu emosional,mudah menangis, letih, dan bingung atau pikiran kacau.Faktor predisposisi postpartum blues melliputi perubahan biologis, stress, respon normal, atau penyebab sosial atau lingkungan. Setiap peristiwa yang menimbulkan stress misal pembedahan dapat merangsang reaksi seperti blues. Blues juga dianggap normal karena merupakan peristiwa fisiologis berdasarkan respon yang meningkat naluri ibu untuk melindungi bayinya.masalah sosial dan lingkungan seperti rasa takut terhadap persalinan, depresi selama hamil,penyesuaian sosial yang buruk dapat merupakan faktor predisposisi.Postpartum depression , sering juga disebut depresi pasca melahirkan adalah suasana hati yang depresif lebih berlarut-larut dengan keluhan afektif : tertekan , mudah tersinggung , sedih . Dia mungkin memiliki keluhan kognitif dantanda-tanda vital: insomnia, kurang nafsu makan , gangguan konsentrasi , kehilangan libido. Depresi pascamelahirkan bukanlah jenis khusus depresi. Memang benar bahwa periode postpartum merupakan masa yang rawan bagi sebagian wanita, keadaan yang terkait dengan ibu memainkan peran ( ketersediaan dukungan sosial , perubahan gaya hidup ) . Disfungsi tiroid Postpartum dapat berkontribusi. Insiden depresi postpartum berat telah dilaporkan sebanyak 6 %. dan periode yang paling rentan adalah antara 8 dan 20 minggu postpartum Depresi yang terjadi kemudian lebih berlarut-larut dan lebih serius dari pada periode postpartum awal. Depresi memiliki pengaruh penting pada interaksi ibu - bayi selama tahun pertama , karena bayi mengalami stimulasi memadai ( Beck,1995) .Tidak ada bukti bahwa pengobatan dengan hormon ( progesteron atau turunannya ) efektif , walaupun pengobatan tersebut telah sering dianjurkan. Namun dalam kasus yang parah, pengobatan dan dukungan yang diperlukan . Pengobatan dapat terdiri dari psikoterapi dan antidepresan , dan tidak berbeda dengan pengobatan depresi diumum. Dukungan dari pengasuh untuk tertekan wanita postpartum / pasangan telah diselidiki dalam dua percobaan acak. dukungan ini dikaitkan dengan kejadian penurunan distress perempuan enam bulan kemudian . Hal ini belum jelas jika dukungan tersebut sebaiknya dijalankan oleh pengasuh terlatih , atau jika dukungan oleh perempuan awam atau kelompok swadaya sudah cukup . Untuk pencegahan depresi lingkungan kerja juga tampaknya penting : uji coba secara acak dari persahabatan selama persalinan menunjukkan bahwa depresi dan peringkat kecemasan 6 minggu setelah melahirkan lebih rendah pada kelompok yang menerima dukungan selama persalinan.Psikosis PostpartumKrisis psikiatri yang paling parah ialah psikosis pascapartum. Gejalanya seringkali bermula dengan postpartum blues atau depresi pascapartum. Waham, halusinasi, konfusi, delirium dan panik bias timbul. Wanita tersebut dapat memprlihatkan gejala yang menyerupai skizofrenia.Dia bereaksi abnormal terhadap anggota keluarganya. Secara bertahap menjadi jelas bahwa gangguan psikotik kepribadiannya eksis yang dapat menjadi berbahaya bagi dirinya sendiri dan untuk bayi. Penyakit psikosis seperti tidak dapat dibedakan dari psikosis lain. Hal ini dapat disimpulkan dari fakta bahwa wanita yang sama setelah berikutnya kehamilan memiliki peluang peningkatan jelas kekambuhan dari psikosis nifas . Para wanita ini juga memiliki peningkatan risiko gangguan psikotik dalam keadaan stres lainnya .Tugas pengasuh utama adalah untuk waspada dan untuk mendiagnosa penyakit dalam waktu;riwayat penyakit psikotik harus waspada pengasuh untuk masalah potensial. dimana ditemukan tanda-tanda yang jelas dari psikosis pasien harus disertai ke rumah sakit atau klinik di mana dia dapat menerima pengobatan dan dukungan yang tepat .C. Adaptasi Fisiologis Postpartum Pada Preeklampsia1. Sistem ReproduksiUTERUSa. Proses Involusi Involusi adalah proses kembalinya uterus ke kondisi sebelum kehamilan, yang dimulai sesaat setelah pengeluaran plasenta dengan kontraksi otot uterus. Dalam 12 jam persalinan, tinggi fundus uteri kurang lebih 1 cm di atas umbilicus dan turun 1-2 cm tiap harinya. 6 hari postpartum, fundus uteri setinggi pertengahan anatara umbilicus dan simfisis.9 hari postpartum, uterus tidak teraba karena masuk ke rongga pelvis 1 2 minggu postpartum, berat uterus berkisar antara 500350 gr. Dan pada minggu ke 6 postpartum, berat uterus antara 50-60 gr. Penurunan hormon esterogen dan progesteron setelah persalinan menyebabkan terjadinya autolisis pada jaringan uterus dalam proses pengembalian ke kondisi sebelum hamil. Penyebab utama dari subbinvolusi adalah tertinggalnya jaringan plasenta dan infeksib. Kontraksi Uterin Intensitas kontraksi uterin meningkat secara bermakna segera setelah persalinan bayi, yang merupakan respon untuk segera mengurangi jumlah volume intra uterin. Selama 1 sampai 2 jam pertama postpartum, aktivitas uterin menurun dengan halus dan dengan progresif dan stabilc. Afterpains Relaksasi dan kontraksi secara bergantian dan periodik menyebabkan kram uterus yang tidak nyaman dan sisebut sebagai afterpains dan terjadi pada awal postpartum. Afterpains lebih dirasakan ibuibu yang melahirkan bayi yang besar, gemeli atau hidramnion. Menyusui dan oksitosin injeksi dapat memperberat afterpains karena menyebabkan kontraksi uterus lebih kuatd. Tempat Perlekatan Plasenta Segera setelah plasenta dan selaput amnion keluar, terjadi vasokonstriksi dan trombosis untuk mencegah tempat perlekatan plasenta melebar. Pertumbuhan endometrium menyebabkan terlepasnya jaringan nekrotik dan mencegah timbulnya jaringan scar. Hal ini akan mempengaruhi tempat perlekatan plasenta pada kehamilan yang akan datang. Regenerasi endometrium akan selesai pada minggu ke-3 postpartum, sedangkan pada tempat plasenta akan pulih pada minggu ke-6 postpartu.Lokhea Pengeluaran uterus setelah melahirkan disebut sebagai lokhea. Pengeluaran lokhea meliputi 3 tahap yang dikarakteristikkan dengan warna, jumlah dan waktu pengeluaran: a. Lokhea Rubra Mengandung darah, sel desidua, dan bekuan darah, berwarna merah menyala berbau amis. Pada 2 jam setelah melahirkan, jumlah lokhea mungkin seperti saat menstruasi. Hal ini berlangsung sampai hari ke 3-4 postpartum.b. Lokhea Serosa Mengandung sisa darah, serum, dan leukosit. Warna pink atau kecoklatan dan berlangsung sampai hari ke-10 postpartum. c. Lokhea Alba Mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mucus, serum dan bakteri. Berwarna kekuningan hingga putih dan berlangsung sampai minggu ke2-6 postpartumc. Cerviks Cerviks kembali lembut segera setelah persalinan. Cerviks atas atau segmen bawah uterus tampak edema, tipis dan fragil selama beberapa hari setelah postpartum. Porsio mungkin menonjol kearah vagina, tampak memar dengan sedikit laserasi. Laktasi dapat menghambat produksi mukosa cerviks karena menghambat produksi estrogen.d. Vagina dan Perineum Kondisi vagina kembali seperti sebelum kehamilan terjadi pada minggu ke 6-8 postpartum. Rugae muncul kembali setelah minggu ke 4 postpartum tetapi tidak mungkin kembali ke kondisi seperti saat sebelum menikah. Penurunan estrogen juga menyebabkan produksi mukosa vagina berkurang sehinga lubrikasi minimal mukosa kembali menebal setelah ovarium kembali berfungsi.2. Sistem Endokrin a. Hormon Plasenta Keadaan hormon plasenta menurun dengan cepat setelah persalinan seperti human plasenta laktogen (hPL), human corionik gonadotropin (hCG). Estrogen dan progesteron mencapai kadar terendah pada minggu pertama postpartumb. Hormon Hipofisis dan Fungsi Ovarium Hormon prolaktin meningkat secara progresif selama kehamilan dan setelah melahirkan akan tetap meningkat pada ibu menyusui. Kadar prolaktin akan ditentukan oleh lama dan frekuensi menyusui, status nutrisi ibu, serta kekuatan bayi dalam menghisap. Penurunan kadar estrogen dan progesteron juga menyebabkan kadar hormon prolaktin meningkat. Pada ibu tidak menyusui kadar prolaktin akan berkurang dan mencapai kadar seperti sebelum kehamilan pada minggu ke 4-6 postpartum. Ovulasi pada ibu tidak menyusui terjadi pada hari ke 27 setelah persalinan, denga rata-rata waktu 7075 hari. Pada ibu menyusui, menstruasi terjadi pada minggu ke-17 postpartum. Ovulasi mungkin terjadi sebelum menstruasi pertama, sehingga perlu didiskusikan tentang metode keluarga berencana yang tepat.3. Abdomen Abdomen pada ibu postpartum akan kembali normal hampir seperti kondisi sebelum hamil setelah minggu ke-6 postpartum. Striae mungkin masih ada. Pengembaliuan tonus otot dipengaruhi oleh tonus itu sendiri, latihan yang tepat, dan jumlah dari sel lemak. Diaktasis rektus abdominis tetap ada.

4. Sistem PerkemihanSteroid yang tinggi selama kehamilan menyebabkan fungsi ginjal menjadi meningkat. Setelah persalinan, kadar steroid berkurang dan fungsi ginjal juga menurun. Ginjal akan kembali normal seperti sebelum hamil setelah 1 bulan persalinan.a. Komponen Urin BUN meningkat akibat autolisis pada proses involusi. Proteinuria + 1 normal karena pemecahan sel otot uterus selama 1 dan 2 postpartum. Ketonuria terjadi pada ibu dengan persalinan lama yang disertai dehidrasib. Diuresis Postpartum Selama 12 jam postpartum, ibu mulai kehilangan cairan yang bertumpuk di ekstrasel selama kehamilan akibat dari penurunan kadar estrogen. Pengeluaran cairan dapat mengurangi berat badan ibu postpartum sebanyak 2.25 kg.c. Uretra dan Bladder Penekanan kepala bayi pada bladder saat persalinan dapat menyebabkan penurunan sensitivitas syaraf destrusor terhadap volume urin yang ada di bladder. Ditambah adanya laserasi di perineum dan episiotomi menyebabkan keinginan untuk berkemih menjadi menurun. Hal ini menyebabkan timbulnya distensi bladder yang dapat menghambat turunnya uterus dan memudahkan timbulnya infeksi. Syaraf dan otot dinding bladder akan kembali normal setelah 57 hari postpartum.5. Sistem GastrointestinalNafsu makan Ibu postpartum akan merasa kelaparan setelah melahirkan karena energi yang dikeluarkan saat persalinan Buang air besar BAB Spontan mungkin terjadi pada hari 2-3 postpartum. Keterlambatan ini disebabkan oleh penurunan tonus otot kolon selama persalinan dan postpartum, diare, kekurangan makanan, atau dehidrasi. Trauma karena persalinan pada sistem gastrointestinal, seperti : laserasi perineum grade 3 dan 4 juga dapat menghambat BAB secara normal6. Payudara Ibu Menyusui Saat mulai menyusui, massa berupa kantong ASI dapat teraba di payudara, hanya berbeda dengan massa pada tumor atau karsinoma, massa pada payudara ibu menyusui berpindah-pindah dan tidak menetap. Sebelum proses menyusui dimulai, pengeluaran payudara berupa cairan kekuningan yang disebut kolostrum. Payudara tegang dapat terjadi setelah 48 jam menyusui dan gangguan putting dapat terjadi, seperti pecah-ecah, kemerahan dan melepuh7. Sistem kardiovaskulera. Volume Darah Perubahan volume darah dipengaruhi oleh kehilangan darah saat persalinan dan pengeluaran edema fisiologi saat kehamilan. Volume darah yang bertambah (1000-1500 ml) selama kehamilan akan berkurang sampai 2 minggu postpartum dan kembali ke kondisi sebelum kehamilan pada bulan ke-6 postpartum.b. Cardiac Output (CO) CO akan meningkat dibanding saat kehamilan pada 30-60 menit setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya pemutusan sirkulasi uteroplasenta. Ini akan menurun cepat pada minggu ke-2 postpartum dan kembali pada kondisi sebelum kehamilan pada 24 minggu postpartumc. Komponen Darah Hemoglobin (Hb) dan Hematokrit (Ht) Selama 72 jam setelah persalinan, terdapat kehilangan plasma dalam jumlah besar sehingga menyebabkan Hb dan Ht meningkat hingga 7 hari setelah persalinan. Tidak terdapat destruksi sel darau merah selama periode postpartum dan kadar sel darah merah akan kembali normal setelah minggu 8 postpartum Sel Darah Putih Leukosit normal pada ibu hamil adalah 12.000/mm3. pada ibu postpartum, kadar leukosit bisa mencapai 20.000-25.000/mm 3 dan ini normal. Faktor Pembekuan Faktor pembekuan dan fibrinogen akan meningkat selama kehamilan dan masa postpartum. Jika ditambah dengan kerusakan pembuluh darah dan immobilisasi maka hal ini akan beresiko terjadinya tromboembolisme.d. Varicosites Varicosites di ekstremitas dan anus, kadang-kadang di vulva akan berkurang segera setelah persalinan.8. Sistem Persyarafan Sakit kepala (headaches) saat postpartum dapat disebabkan oleh beberapa hal, seperti : preeklamsi (PIH), stress, kehilangan cairan serebrospinal saat dilakukan spinal anesthesi. Tergantung pada penyebab dan tindakan, sakit kepala akan berkurang pada hari ke 1-3 postpartum sampai beberapa minggu9. Sistem Muskuloskeletal Relaksasi sendi terutama pada sendi panggul yang terjadi selama persalinan kembali mendekat dan stabil pada minggu ke 6-8 post partum10. Sistem integumentKleasma gravidarum biasanya menghilang pada akhir kehamilan. Hiperpigmentasi pada areola dan linea nigra mungkin masih ada sampai setelah persalinan. Striae di payudara, abdomen dan tungkai mungkin berkurang tetapi tidak hilang.

D. Tekanan vasodilatasi perifer menurunHCL meningkatIntake nutrisi tidak adekuat, Peningkatan produksi vasodilator/ prostanoidTekanan darah naikGejala awal preeklamsiaGejala awal preeklamsiaPeningkatan tekanan peredaran darah JANTUNG Vasospasma Prostasiklin prostaglandin tidak seimbangPeningkatan permeabilitas kapilerPeningkatan EdemaPenurunan volume IntravaskularPasien akan mudah terkena EdemaGejala awal preeklamsiaAliran terhambat (timbul emboli) Penurunan kadar aldosterone dan kenaikan kadar prolaktinMK : Nyeri Akut Retensi air serta natriumPermeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkatMK : Perubahan Perfusi Jaringan PeriferPenurunan tonus otot polos arteriolproteinuriaPenurunan volume plasma yang beredarPREEKLAMSIAPATOFISIOLOGI PREEKLAMSI

E. PENGKAJIAN PREEKLAMSI POST PARTUM1. Identitas Berisi identitas klien dan penanggung jawab klien yang terdiri dari nama, agama, umur, suku, pendidikan, pekerjaan, dan alamat.Keluhan Utama Keluhan utama merupakan masalah utama yang dikeluhkan oleh klien saat pengkajian.2. Riwayat Kesehatana. Riwayat Kesehatan KeluargaMengkaji riwayat kesehatan keluarga tentang ada atau tidaknya penyakit menular atau penyakit menurun pada anggota keluarga klien seperti HIV/AIDS, hepatitis, TBC, hipertensi, asma, diabetes mellitus, jantung, paru-paru, ginjal, dll.

b. Riwayat Kesehatan SebelumnyaMenanyakan kepada klien apakah klien pernah didiagnosa menderita sakit atau dirawat di rumah sakit karena suatu penyakit.c. Riwayat Kesehatan Sekarang

3. Riwayat Obstetrica. HaidMengkaji siklus haid klien yang terdiri dari usia menarche, lamanya siklus, lamanya haid, volume, HPHT, dan HPL. b. Kehamilan, persalinan, dan nifas yang laluMengkaji kehamilan sebelumnya, sudah berapa kali hamil dan melahirkan, apakah mengalami gangguan pada kehamilan atau persalinan sebelumnya, jenis persalinan, penolong persalinan, komplikasi paska persalinan,.c. Kehamilan, persalinan, dan nifas sekarangBerisi tentang G-P-A- , riwayat pemeriksaan selama hamil dan setelah persalinan, d. Riwayat Pemakaian KontrasepsiMengkajian mengenai kontrasepsi yang digunakan klien seperti waktu penggunaan, jenis alat kontrasepsi, lamanya penggunaan, dan alas an melepas alat kontasepsi.

4. Pola kebutuhan dasar manusiaa. NutrisiMengkaji nutrisi ibu selama hamil dan setelah persalinan seperti pola makan ibu dalam sehari, porsi sekali makan, komposisi makanan yang dikonsumsi ibu (nasi, lauk, sayur, buah, dll). Adakah keluhan ibu dalam pemenuhan kebutuhan nutrisimisalnya mual, tidak nafsu makan, dll.b. Pola eliminasiMenkaji pola eliminasi klien selama hamil dan setelah persalinan seperi frekuensi buang air besar dalam sehari, bagaimana konsistensi fesesnya, bau, dan warnanya. Mengkaji juga pola buang air kecilnya, berapa volumenya, kaji warna dan kejernihannya serta baunya. Lakukan pemeriksaan urin di laboratorium jika diperlukan. Tanyakan apakah ada keluhan pola eliminasi selama hamil dan setelah persalinan. c. Pola mobilisasiMengkaji adakah gangguan atau keterbatasan ibu dalam bermobilisasi selama hamil dan setelah persalinan. Tanyakan kapan ibu mulai dapat bermobilisasi setelah persalinan misalnya miring ke kiri atau ke kanan, duduk, berjalan, melakukan perkerjaan rumah, dll. tanyakan juga kebiasaan ibu dalam melakukasn aktivitas sehari-hari.d. Pola Istirahat dan tidurMengkaji berapa lama klien dapat beristirahat dalam sehari, apakah tidurnya berkualitas, adakah hal-hal yang mengganggu klien saat beristirahat.

e. Pola personal hygieneMengkaji apakah kebutuhan klien telah terpenuhi setelah persalinan. Tanyakan berapa kali ibu mandi, gosok gigi, dan ganti baju dalam sehari,f. PsikologiMengkaji psikologis ibu setelah persalinan. Adakah perasaan cemas dan takut yang dirasakan ibu.g. KenyamananBiasanya terdapat nyeri pada epigastrium, nyeri kepala, gangguan penglihatan, pasien mengalami kegelisaha, nyeri pada luka pembedahan.h. KeamananBiasanya terdapat trauma paska operasi, destruksi jaringan, peningkatan paparan lingkungan, malnutrisi, pertahanan primer tidak adekuat (kulit yang tidak utuh dan trauma jaringan), terjadi perdarahan.i. SirkulasiBiasanya terjadi penurunan kadar oksigen.5. Pemeriksaan fisika. Tanda-tanda vitalTanda-tanda vital berisi pemeriksaan tekanan darah, suhu, dan respiratori rate yang biasanya terjadi peningkatan pada penderita pre-eklamsia. Pemeriksaan nadi biasanya terjadi peningkatan atau penurunan. b. Status Present1) Kepala : apakah bentuk kepalnya simetris, bagaimana ukurannya, adakah benjolan pada kepala.2) Rambut : urus, hitam, bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe.3) Mata : Mengkaji bentuk mata simetris apa tidak, konjungtiva anemis atau tidak, adanya sclera ikterik, palpebra tidak oedem, penglihatan ibu, dan reflek pupil.4) Hidung : apakah bentuknya simetris, adanya secret atau pembesaran polip, cuping hidung.5) Mulut : adakah stomatitis, gigi tidak berlubang, tidak ada caries dentis, lidah bersih, mukosa bibir dan mulut lembab.6) Leher : Adakah pembesaran kelenjar tyroid atau vena jugularis.7) Aksilla : apakah ada pembesaran kelenjar limfe.c. Dada Pulmonal 1. Inspeksi : apakah simetris kanan dan kiri2. Palpasi : apakah vocal premitus kanan dan kiri sama kuat3. Perkusi : Sonor4. Auskultasi : apakah ada kelainan bunyi paruJantung 1. Inspeksi : apakah terlihat ictus cordis2. Palpasi : adakah teraba ictus cordis3. Perkusi : Pekak4. Auskultasi : adakah kelainan bunyi pada jantungd. Abdomen : apakah ada pembesaran kelenjar limpa, serta ada atau tidaknya infeksi pada luka operasi.e. Genetalia : apakah ada oedema, varises, condiloma akuminata, pembesaran kelenjar bartolini, dan terpasang DC.f. Anus : bersih, tidak ada hemoroid.g. Ekstremitas1) Atas : apakah ada oedema serta apakah dapat melakukan pergerakan aktif2) Bawah : apakah ada oedema serta apakah dapat melakukan pergerakan aktif

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif dan atau peningkatan pemajanan lingkungan, trauma jaringan atau kulit rusak, penurunan Hb malnutrisi.

Data fokus Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Ds: Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan pathogenDo: Terdapat trauma paska operasi Destruksi jaringa Peningkatan paparan lingkungan Malnutrisi Pertahanan primer tidak adekuat (kulit yang tidak utuh dan trauma jaringan)Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif dan atau peningkatan pemajanan lingkungan, trauma jaringan atau kulit rusak, penurunan Hb malnutrisi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak ada tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil : Menunjukkan luka bebas dari drainase purulen dengan tanda awal penyembuhan, uterus lunak/tidak nyeri tekan aliran dan karakter lokhea normal. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Memperlihatkan higene personal yang adekuat

1. Kaji status nutrisi klien.

2. Inspeksi balutan abdominal terhadap rembesan atau eksudat.

3. Inspeksi sekitar infus terhadap eritema atau nyeri tekan.

4. Perhatikan sistem drianase urine tertutup yang steril.

5. Tinjau ulang HB/HT pranatal, perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan klien pada infeksi pasca operasi.

6. Catat frekuensi/jumlah dan karakteristik urine.

7. Berikan perawatan perineal dan kateter, dan penggantian pengalas 8. Dorong masukan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin C, dan zat besi. 9. Anjurkan dan gunakan tehnik mencuci tangan dengan cermat.

1. Anemia dan malnutrisi lebih rentan terhadap infeksi pascapartum dan dapat memrelukan diet khusus.

2. Balutan steril yang menutup luka membantu melindungi luka dari cedera dan kontaminasi.

3. Tanda-tanda ini menandakan infeksi luka, dan biasanya disebabkan oleh streptokokus, stapilokokus, dan pseudomonas. 4. Mencegah introduksi bakteri bila kateter indwelling.

5. Anemia, diabetes dan persalinan lama sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan perlambatan penyembuhan.

6. Stasis urinarius meningkatkan resiko infeksi. 7. Membantu menghilangkan media pertumbuhan bakteri dan meningkatkan hygiene. 8. Mencegah dehidrasi dan memaksimalkan volume sirkulasi dan aliran urin.

9. Membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi.

Gangguan rasa nyaman nyeri akutData FokusEtiologi DiagnosaTujuan / Kriteria HasilIntervensiRasional

DS : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk Nyeri di perut bagian bawah dengan skala nyeri 8 Klien mengatakan nyeri dirasakan pada waktu bergerakDO : TD 160/110 mmhg RR 22 X/ mnit Nadi 88 x/menit Suhu 37o C Klien terlihat menahan nyeri Luka pembedahan terdapat di bawah pusar dengan garis vertical Luka tertutup kasa dan tidak ada rembesan

Post operasi section caesariaGangguan rasa nyaman nyeri akutSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil : Pasien melaporkan bahwa nyerinya berkurang dari skala 8 menjadi 5 Klien mampu mengenali nyeri, lokasi, durasi dan tingkat nyeri. TTV klien dalam batas normal (TD 120/80 mmhg,RR 16-24 x/menit, nadi 60-100 x/menit)1. Mengkaji nyeri secara komprehensif (PQRST)1. Pantau TTV klien1. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman1. Ajarkan non farmakologi teknik nafas dalam atau relaksasi atau aroma terapi1. Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian anlgetik1. Mengidentifikasi skala nyeri dan ketidaknyaman klien1. Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, respirasi dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi1. Dapat mengurangi rasa ketidaknyamanan1. Untuk mengontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau emosi nyeri1. Kolaborasi analgetik, rasionalisasinya mengurangi nyeri secara farmakologis

Intolerensi aktivitas (00092)Data fokusDiagnosaEtiologiTujuan dan kriteria hasilIntervensiRasionalisasiTTD

DS :Klien mengatakan : klien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti biasa karena nyeri yang dirasakanDO : Klien lebih sering terbaring di tempat tidur Klien tampak lemas dan lesu Wajah pucatIntolerensi aktivitas Kelemahan Umum Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan aktivitas klien tidak terganggu. Dengan kriteia hasil :1. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri.1. Tanda-tanda vital normal.1. Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat.Terapi Aktifitas1. Kaji respon klien terhadap aktivitas.1. Observasi tanda-tanda vital.1. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi yang tepat.1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan.1. Bantu untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sisial.1. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang.1. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan.1. Menentukan pilihan intervensi selanjutnya.1. Mengetahui parameter membantu dan mengkaji respon fisiologi terhadap aktivitas klien.1. Untuk membantu klien dalam penerapan intervensi.1. Membantu klien untuk melakukan aktivitas secara mandiri.1. Mencegah meningkatnya kerja jantung yang tiba-tiba.1. Untuk melatih kerja jantung.1. Untuk mendorong klien dalam melakukan aktivitas.

Rencana tindakan keperawatan respons ansietasData FokusTujuan dan Kriteria Hasil IntervensiRasional

DS: Klien mengatakan cemas terhadap kondisi janin Klien mengeluh susah tidur memikirkan penyakitnya

DO: Klien tampak cemas dan gelisah Klien tampak pucat Ekspresi wajah tegang Klien terlihat tidak tenang dan khawatir

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, ansietas klien akan berkurang dengan kriteria hasil :1. Tingkat kecemasan klien akan berkurang dari skala 5 menjadi 21. Klien dapat mengidentifikasi situasi yang menyebabkan rasa cemasnya1. Klien dapat mempelajari koping yang adaptif1. Klien dapat melakukan teknik napas dalam, distraksi dan terapi lima jari untuk menurunkan ansietas.1. Klien dapat meningkatkan kesehatan fisiknya dan kesejahteraannya.1. Pasien kelihatan rileks/dapat tidur/istirahat dengan benar

1. Dorong keberadaan atau partisipasi pasangan

1. Bantu pasien atau pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping baru yang lazim dan perkembangn strategi koping baru jika dibutuhkan1. Berikan informasi yang akurat tentang keadaan pasien dan bayi

1. Mulai kontak antara pasien atau pasangan dengan baik sesegera mungkin

1. Tentukan tingkat ansietas pasien dan sumber dari masalah 1. Memberikan dukungan emosional; dapat mendorong mengungkapkan masalah1. Membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru. Menurangi perasaan ansietas

1. Khayalan yang disebabkan informasi atau kesalahpahaman dapat meningkatkan tingkat ansietas 1. Mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi, takut terhadap sesuatu yang tidak diketahui, atau menganggap hal yang buruk berkenaan dengan keadaan bayi

1. Mendorong pasien atau pasangan untuk mengungkapkan keluhan atau harapan yang tidak terpenuhi dalam proses ikatan atau menjadi orang tua

DAFTAR PUSTAKA1. Bobak, Irena. M. 2004.Perawatan Maternitas dan Ginekologi. Jakarta : EGC2. Pratiwi, Ratna. 2011. Penurunan Intensitas Nyeri Akibat Luka Post Sectio Caesarea Setelah Dilakukan Latihan Teknik Relaksasi Pernapasan Menggunakan Aromaterapi Lavender Di Rumah Sakit Al Islam Bandung. Bandung: Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Padjadjaran3. Vista Lukman, Trullyen. 2013. Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Dalam Terhadap Intensitas Nyeri Pada Pasien Post-Operasi Sectio Caesaria Di RSUD Prof. DR. Hi. Aloei Saboe Kota Gorontalo. Gorontalo: Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan dan Keolahragaan Universitas Negeri Gorontalo4. Arianie Rusli, Risa; dkk. 2011. Perbedaan Depresi Pasca Melahirkan Pada Ibu Primipara Ditinjau Dari Usia Ibu Hamil. Surabaya: Fakultas Psikologi Universitas Hang Tuah