Jan Edenberg

Bildediagn. avd.

Sykehuset Innlandet

Lillehammer

Arteriovenøs fistel for

hemodialyse

Undersøkelse med ultralyd

26. September 2013

Del 1

Den native AV-fistelen: ultralyd

AVF - ultralyd

Bakgrunn

Indikasjoner

Doppler

Mapping

Modning

Overvåking

Problemer

Stenoser

Retningslinjer

Hemodialyse

Access

Kateter Nativ AVF AV graft

Krav på permanent access:

1. adekvat flow

2. lang levetid

3. få komplikasjoner

4. lett å kanylere

Access

Type access

Retingslinjer anbefaler nativ AVF som førstevalg

(KDOQI guidelines 2006)

(VAS guidelines 2007)

Målsetning:

minimalt kateterbruk

«Centralt dialysekateter ska endast i undantagsfall

användas som primär, permanent access, ex. hos

patienter med mycket begränsad livslängd eller

svår hjärtsvikt» (Hedin U 2011)

Valg av access:

1. Nativ AVF

2. Graft

3. Kateter

Nativ AVF - førstevalget

Generelt akseptert som

”vascular access of choice” grunnet

1. få komplikasjoner

2. høy patency

3. lang levetid

4. lavere kostnader

(Gibson K -01)

Nativ AVF eller graft

Fordeler nativ fistel foran graft:

- lavere morbiditet / mortalitet

- lengre levetid

- færre komplikasjoner (trombose og infeksjon)

- krever færre intervensjoner

- medfører færre sykehusinnleggelser

- lavere kostnad (Beathard G 2011)

Begynnelsen - AVF

Første kirurgisk anlagte AVF for hemodialyse:

19. februar 1965

Brescia MJ – Cimino JE:

Chronic hemodialysis using venipuncture and a

surgically created arteriovenous fistula

(N Engl J Med 1966)

Access overekstremitet

Vanligste alternativer

Graft

Sjeldnere prim. failure

Kort tid til bruk

Graft

Komplikasjoner

(Schild AF 2008)

«There is no place for grafts, except in

very, very few patients» (Konner K 1999)

AVF Graft

Infeksjon 0,9 % 9,5 %

Trombose 9 % 24,7 %

Mortalitet

Det er registrert betydelig høyere mortalitet hos

dialysepasienter med kateter, i første hånd grunnet

infeksjoner (Xue JL 2003)

(DOPS I og II 1996 – 2004:

25.806 pas.)

«Minimering av kateterbruk reduserer mortaliteten»

(Lacson E 2009)

Accessteam- samarbeide

Multidisciplinært team:

- nefrolog

- dialysesykepleier

- karkirurg

- radiolog

«Access team – the key to success» (Nguyen V -12)

Accesskoordinator

Kommunikasjon innenfor teamet!

Accessteam - basen

«Multidiscipl. samarbeid kan øke antallet vel-

fungerende AVF, og redusere tilfeller av ikke-

modning, komplikasjoner, innleggelser og

kostnader» (Allon M -98)

«Accessteam kan ge längre accessöverlevnad och

färre patienter i dialys via kateter» (Hedin U 2009)

«Multidiscipl. team bør finnes ved hvert

hemodialysesenter» (KDOQI guidelines 2006)

Kunnskap - oppdatering

Tidsskrifter

Kongresser (Vascular access society) – Praha 2013

Møten

Interne diskusjoner

Retningslinjer - evidens

KDOQI guidelines: Clinical Practice Guidelines

for Vascular Access (1997 – Update 2006)

EBPG on Vascular Access : Evidence-based

practical guidelines (Tordoir J et al 2007)

VAS Guidelines (Vascular Access Society 2008)

Nøye planlegging

Utredning / preservere vener

Timing

Preop. mapping med ultralyd

Nøyaktig kirurgisk teknikk /erfaring

Tid for modning

Postop. oppfølging klinisk + ultralyd

Tidlig diagn. og behandling ved dårlig modning

Preservere vener

Vener i underarm /overarm

Venepunksjon arr

turbulent flow predispon. for stenose

«Veins of both arms, not only the dominant arm,

should reamin untouched» (Konner K 2003)

Start hemodialyse med AVF

Det optimale:

Dialysestart med en moden AVF som lar seg

kanylere uten problemer

Forutsetninger:

- henvisning til nefrolog (i god tid)

- henvisning til mapping ( « )

- henvisning til karkirurg ( « )

- fistelmodning – overvåking (evt. intervensjon)

- adekvat kanylering

Mål: en velfungerende AVF

Resultat avhengig av flere faktorer:

1. Multidisciplinært teamarbeide

2. Enighet om målsetning

3. Preop. mapping med ultralyd som rutine

4. Henvisning til AVF kirurgi i god tid

5. AVF konstruksjon kun av kirurger med

interesse og erfaring

6. Kontinuerlig overvåking og kvalitetssikring

7. God kommunikasjon i teamet (Allon M -02)

Start hemodialyse

«Hinderløpet»

Feil på et (av flere) trinn i planleggingen:

En pasient som starter dialyse på kateter

(Allon M 2007)

Tidspunkt kirurgi

«En nativ AVF bør anlegges minst 6 mndr før

antatt start av hemodialyse, med målsetning at det

foreligger en velfungerende fistel ved dialysestart.

Da finnes fortsatt nok tid for modning, og fortsatt

tid til å redde en ikke-moden fistel med problemer

som stenose og sidegrener (PTA/kirurgi).»

«Et AV graft bør anlegges minst 3-6 uker før

antatt start av hemodialyse».

(KDOQI guidelines 2006)

Timing

When is access creation too late?

«Access creation is too late when hemodialysis

has to be started with a central venous catheter!»

(Malovrh 2013)

AVF: Problembarn /achilleshæl

(Hedin U 2011)

«Achilleshælen» for

hemodialyse»

Utilstrekkelig modning

Mange AVF modner ikke (tilstrekkelig):

i litteraturen 20-50 %

(Rocco MV -96, Allon M -01, Oliver MJ -01,

Dixon BS -02, Huijbregts HJ -08)

3 vanligste årsaker:

- stenose

- store venøse sidegrener

- dyp vene (Allon M -07)

Problem AVF - modning

Riskfaktorer:

- underarmsfistel

- eldre pas.

- kvinner

- diabetes

- karsykdom

Eldre studier – lav komorbiditet:

ikke-modning ca 10 %

(Kinnaert P -77, Reilly DT -82)

Failure - faktorer

Sen henvisning til kirurg, og start av dialyse på

kateter, reduserer sjansen for å anlegge en

velfungerende AVF (EBPGuidelines -02)

Ultralyd mapping er viktig for å velge ut

mest egnede blodkar (VAS guidelines 2008)

Kirurgens erfaring er den viktigste faktor for en

velfungerende fistel (Prischl -95)

AVF – eldre pasienter

Dårligere resultat for nativ AVF hos eldre?

Modning? Funksjon?

Studie: 422 pas. 65-94 år (diabetes 35 %)

- radiocephalic 7 %

- brachiocephalic 66 %

- transposisjon fistel 27 %

- ingen graft

Tid til access bruk: gj.snitt 1,5 mndr (0,5-6 mndr)

AVF – eldre (2)

Resultat:

- primary patency 55 %

- kumulert patency 12 mndr 96,6 %

Sammenligning med yngre pas. (21-64 år):

ingen forskjell

«Ultralyd mapping før AVF kirurgi er nøkkel til

et vellykket resultat for både eldre og yngre pas.»

(Jennings W 2010)

Nativ AVF ved diabetes /eldre? Økning: eldre pas., diabetikere, karsyke

Materiale: 748 pas.: alle fikk nativ AVF (ingen graft)

Alder gj.snitt 59,6 år. Diabetes 24 %.

Ultralyd mapping obligatorisk.

Kumul. AVF survival etter 1 år:

- menn, < 65 år, ikke DM 98 %

- menn, > 65 år, ikke DM 95 %

- kvinner, > 65 år, DM 88 %

«Creation of a native AVF is possible in the vast

majority of cases» (Konner K, Kidney Int 2002)

AVF - bildediagnostikk

Hvilken metode?

Fistulografi

Ultralyd - doppler

MR angiografi

CT angiografi

Ultralyd, fistulografi, CTA eller

MRA ?

Fordeler ultralyd:

- morfolgi + funksjon (hemodynamikk)

- god oppløslighet for små detaljer

- ikke-invasiv

- skånsom

- ingen stråling

- ingen kontrastmidler

- lavere kostnad

Ultralyd - AVF

Ultralyddoppler er «method of choice»

sammenlignet med fistulografi og MR angio

(Dumars MC -02,

Doelman C -05)

1992: «Colour doppler ultrasound assessment of

arteriovenous hemodialysis fistulas»

(Nonnast-Daniel B, Lancet 1992)

Tegning - ultralydfunn

«Kart» for dialysepersonell

Ultralyds rolle ved AVF

Indikasjoner:

1. Mapping: preoperativ undersøkelse av arterier

og vener før henvisning til kirurg

2. Modning: vurdering av fistelens modningsgrad

og evt. problemer

3. Kliniske problemer og dysfunksjon

4. Overvåking av velfungerende fistel

5. Tyst fistel

Ultralyd 2013

3-D / 4-D

Høy frekvens

Kontrastmiddel

Fusjon

Elastografi

Intravaskulær

Ultralyd B-mode (uten doppler)

Start av undersøkelsen

Høyfrekvent lydhode

- diameter

- forløp

- vegg

- stenose

- grener

- dybde

Ultralyd - doppler

Undersøkelse av blodstrømmen:

Farge doppler

Spektraldoppler (duplex)

Power doppler

Doppler - blodkar

Okklusjon?

Stenose?

Retning av

blodstrøm?

Aneurisme?

Type av

blodstrøm?

Fargedoppler

Koding av blodstrøm i farger (retning)

Fargedoppler

Åpent kar?

Retning av blodstrøm?

Type flow?

Patol. hastighet?

Stenose?

Spektraldoppler

Dopplerkurve – blodstrømmens hastighet og profil

Duplex

Dopplerkurve

Farge

Kurve

Power doppler

Power doppler

Høy sensitivitet

Små blodkar

Langsom flow

Volumflow

Blodstrøm per tidsenhet

Hvor stor blodmengde som går gjennom fistelen

hvert minutt (ml/min)

Måles i art. brachialis (standard)

Volumflow

Gjennomsnitlig midtre hastighet x karets areal

Volumflow

”The most significant predictor of access failure”

(Lok C -03)

Seriemålinger:

- uforandret?

- synkende?

< 500 ml/min:

”Careful ultrasound screening for treatable causes

of access dysfunction” (Wiese P -04)

Mapping med ultralyd

Pre-operativ undersøkelse

Ikke dominant arm (bilat.): subclavia til håndledd

Arterier og vener

Stenose/okklusjon

Kaliber av blodkar

Veggfortykkelse/kalk

Forløp og dybde

Grener

Blodstrøm

Mapping – klinisk nytte

Pre-operativ mapping har vist effekt på:

1. økt antall native AVF (i steden for graft)

2. bedre tidlig patency /redusert ikke-modning

Unngå suboptimale kar

Beste lokalisasjon / side

Identifisere egnet vene

Lite synlig vene ved inspeksjon

Klinisk u.s. eller mapping?

Sammenlign. med kun klin.u.s. preop.:

«Preop. mapping med ultralyd bør brukes

rutinemessig» (Ilhan G 2013)

Klin.u.s. Mapping

Neg. kirurgi 18 % 0 %

Vellykket AVF 75 % 97 %

Patency 6 mndr 80 % 93 %

Modifik. kir. 35 %

Mapping - standard

Preoperativ undersøkelse med ultralyddoppler er

nå innført i alle guidelines

«Preoperativ mapping er obligatorisk for alle

pasienter» (Nguyen VD 2003)

«Ultrasound mapping before fistula creation is a

key element in sucess, for both elderly and

younger patients» (Jennings W 2010)

Mapping – internasjonale

retningslinjer

«Clinical evaluation and ultrasonography of

arteries and veins should be performed before

vascular access creation» (European guidelines 2007)

«Vascular mapping of arteries and veins should

be performed in all patients before placement of

an access» (KDOQI guidelines 2006)

«Ultrasound of arteries and veins should be

performed before access surgery»

(VAS guidelines 2008)

Mapping - arterier

Art. brachialis, radialis og ulnaris:

- åpen arterie

- diameter

- forløp /grener

- dopplerkurve

- stenose

- veggtykkelse

- veggkalk

- flow ved reaktiv hyperemi

Mapping - diameter

Anbefalt min. diameter (mm)

Sykehuset Innlandet: arterie 1,6 mm / vene 2,0 mm

studie arterie vene

Wong -96 1,6 1,6

Malovrh -98 1,5 1,6

Silva -98 2,0 2,5

Mendes R -02 2,0

Diameter

Art. radialis:

Trombose eller ikke-modning hos alle fistler med

diameter < 1,6 mm (Wong -96)

Modning av fistler med diam. ≥ 1,6 mm: 83 %

Modning av fistler med diam. < 1,6 mm: 36 %

(Malovrh -98)

Vena cephalica underarm: 2-2,5 mm

Overarmsvener: 3 mm

(Guidelines Vasc. Access Society 2009)

Art. brachialis

Diameter

Forløp

Vegg

Kalk

Dopplerkurve

Overarm - arterie

Dobbel art. brachialis

Høy bifurkatur

Art. radialis

Fra albue til håndledd

Art. radialis

Distalt på underarm: tverrsnitt

Arteria radialis - flow

Duplex

Kalk i arterievegg

Gradering:

- minimal

- moderat

- uttalt

- «kalkrør»

Kalk i arterievegg

sparsom

uttalt

Patologisk arterie

Okklusjon

Fortykket vegg

Problem arteriell inflow

”Ikke kun venen, uten også arterien må

kunne dilateres”.

”En forkalket arterie med liten lumen og

fortykket vegg vil aldri kunne gi adekvat

AVF funksjon”. (Konner K -99)

Problem: økende antall eldre, diabetikere og

hypertonikere med dårlige arterier

Reaktiv hyperemi

Art. radialis

«Hyperemisk respons er en viktig prediktor for

ikke-modning og trombose» (Wall LP 2004)

Vene - underarm

Vena cephalica:

- åpen

- forløp

- grener

- diameter

(min. 2,0 mm)

- veggtykkelse

- tromber

- dybde

Vener - overarm

Overarm (min. 3 mm):

V. cephalica

V. basilica (transpon.)

V. brachialis (transpon.)

Alternativ: Vv. commitantes

Brachio-brachial fistel

Albue: Art. brachialis –

dyp v. brachialis

Krever transponering

Vena subclavia

Vena subclavia

Patente sentrale vener?

(Passman MA -98,

Patel MC -99 )

Takk for oppmerksomheten!

Del 1 av 2