Bolesti hlavy

as. MUDr. Eva MedováNeurologická

klinika FNKV Praha

Základní obecné dělení b.h.

•

Primární

bolesti hlavy•

Sekundární

(symptomatické) bolesti

hlavy jsou vedlejším příznakem, symptomem, cerebrálního či extracerebrálního

onemocnění………tento typ b.h. je pro praxi podstatně

důležitější, jeho

nerozpoznání

může vést k exitu základem dg je anamnanamnééza za a klinicka klinickéé

vyvyššetetřřeneníí, , teprve pak pomocné vyšetřovací

metody

Sekundární b.h. – dělení dle IHS

•

B.h. v souvislosti s úrazem hlavy a krku•

B.h. spojená

s onemocněním cév

•

B.h. spojená

s nevaskulárními intrakraniálními

poruchami

•

B.h. způsobené

chemickými látkami nebo jejich vynecháním

•

B.h. spojené

s infekcí•

B.h. spojené

s poruchami metabolismu

Sekundární bolesti hlavy – pokr.

•

B. h. nebo obličeje spojené

s onemocněním lebky, krku, očí, uší, nosu, sinusů, zubů, úst nebo jiných obličejových či hlavových struktur

•

B. h. spojené

s psychiatrickými chorobami•

Kraniální

neuralgie, bolesti nervových

kmenů

a deaferentační

bolesti

B.h. spojené s onemocněním cév

•

1) Ischemická

CMP, event. TIAcca 17-34% CMP provází

b.h., častěji

VB povodí…b.h. se rozvíjí

simultánně

nebo v úzké

časové

souvislosti se vznikem neurologických příznakůbolest je střední

intenzity a nevykazuje

žádné

specifické

charakteristiky!

B.h. spojená s onemocněním cév

•

2) Hemoragická

CMP, netraumatický intracerebrální

hematom

b.h.buď

těsně

předchází

ložiskové

neurologické příznaky nebo vzniká

současně

s nimi

je přítomna ve většině

případů

a je velmi silné intenzity

dominantní

a časný příznak u mozečkové hemoragie, zde varující! -

rychlý rozvoj

intrakraniální

hypertenze a poruchy vědomí

B.h. spojená s onemocněním cév

•

3) Netraumatické

subarachnoidální krvácení

je nejčastější

příčinou prudké

intenzivní

b.h. s náhlým začátkem („zahřmění“)začátek může být unilaterálnínauzea, vomitus, fotofobie, poruchy vědomí

kvalitativní

i kvantitativní

postupně

se vyvíjí

ztuhnutí

šíje, teploty a event. arytmie…

SAK – diagnostický postup•

A) Klinické

vyšetření

–

dif.dg cervikokraniální

sy

X

migréna…-

dolní

meningeální

jevy (postupný rozvoj!)

-

ložiskové

neurologické

příznaky- oční

pozadí

•

B) CT mozku –

nativní!•

C) lumbální

punkce –

positivní

nález v likvoru

je nejdříve

za 6 hod!!!

•

IHS dopor. při negativitě

CT provést MRI, sekvence FLAIR (90% senzitivita v prních

24 hod.)

B.h. spojená s onemocněním cév

•

4) Neprasklé

vakovité

aneurysmavýskyt cca u 18% pacientů

…ale až

50% SAK

z ruptury aneurysmatu

předcházejí

silné

bolesti hlavy! „plačící, ronící

a.“

nejsou žádné

specifické

znaky

bolestiklasicky popisovaná

„warning

pain“

(signalizující

hrozící

rupturu aneurysmatu) je spojená

s akutní

lézí

n.III a retroorbitální

bolestí

(aneurysma na a. communicans

posterior)

B.h. spojená s onemocněním cév

•

5) Disekce

karotid nebo vertebrálních arteriíbolest hlavy a/nebo krku může být jediným klinickým příznakem! -

b.h., obličeje nebo krku je obvykle unilaterální

(homolaterálně

k disek. artérii), silná

a perzistující

v průměru 4 dny

-

nemá

žádné

specifické

znaky, ale může napodobovat b.h. při migréně, clusterovou

bolest či SAK (hl. disekce

VA intrakraniálně)

Disekce

karotid nebo vertebrálních tepen –

pokr.

•

Časté

jsou ložiskové

příznaky cerebrální

či cerebellární

ischémie event. příznaky retinální

ischémie- např. bolestivý Hornerův

sy

nebo náhle vzniklý

bolestivý tinnitus

–

vysoce specifické

pro karotickou

disekci

-

bolest vždy předchází

ložiskové

příznakyDG: Duplexní

USG, MRI či MRA, event. klasická

AG

B.h. spojené

s nevaskulárními intrakraniálními

poruchami

•

1) B.h. spojená

s idiopatickou intrakraniální

hypertenzí

(pseudotumor

cerebri)-

progresivní

b.h. s denním výskytem

-

difusní

a/nebo konstantní

b. h. nepulsujícího! charakteru-

akcentace

kašlem či fyzickou námahou

Idiopatická

intrakraniální hypertenze

•

Je spojena alespoň

s 1 z následujících příznaků:- městnání

na očním pozadí

-

defekt ZP, rozšiřující

se slepá

skvrna-

postižení

VI. nervu

je zvýšen tlak likvoru

při LP, likvor

je biochemicky norm., připouští

se zvýšená

celularita

-

b. h. mizí

do 72 hod. po normalizaci intrakraniálního

tlaku

B.h. spojené

s nevaskulárními intrakraniálními

poruchami

•

2) Sekundární

intrakraniální

hypertenze jako následek kraniocerebrálního

traumatu, vaskulárních poruch ( např. trombosa venosního sinu…), intrakraniální

infekce, endokrinních poruch, avitaminosy A…

-

b.h. jeví

stejné

charakteristiky jako u IIH

B. h. spojená

s nevaskulárními intrakraniálními

poruchami

•

3) Hydrocefalus, způsobující

nitrolební hypertenzi

B.h. splňuje alespoň

2 z následujících:a) difusní

bolest

b) ranní

maximumc) zhoršení

Valsalvovým

manévrem

d) výskyt zvraceníe) městnání

na očním pozadí, léze

n.VI, kolísání

vědomí, poruchy chůze –

nejistota…

B.h. způsobená

nízkým tlakem likvoru

•

Postpunkční

b.h.= bolest zhoršující

se do 15ti min. po vertikalizaci

a

ustupující

do 15ti min. po ulehnutí. Splňuje alespoň

1 z následujících:

-

ztuhnutí

šíje-

tinnitus

-

hypakuse-

fotofobie

- nauzea-

Bolest vzniká

až

do 5ti dnů

od LP a odezní

spontánně

do

1 týdne

B.h. spojená

s akutním hydrocefalem

•

Etiologie: nejčastěji nádory či benigní expanze ve 3. komoře (koloidní

cysta)

-

bolest se akcentuje fyzickou zátěží

a Valsalvovým

manévrem či kašlem…

-

výskyt v atakách…kdy pozvolný rozvoj bolesti až

do

nesnesitelnosti…vomitus…až

porucha vědomí

( epi

záchvat)

-

tzv. ventilová

bolest hlavy

B.h. spojená

s mozkovým nádorem

•

Nádor cerebrální: Bolest nemá

žádné

specifické charakteristiky

a většinou není

hlavním

příznakem vedoucím k dgPrvním projevem je nejčastěji epileptický záchvat -

bolest nemá

lokalizační

význam

-

horší

po ránu-

bolest se akcentuje kašlem a předklonem

-

zmírňuje se léčbou kortikosteroidy

Primární bolesti hlavy

•

Jde o cefalalgie

bez prokazatelné strukturální

cerebrální

léze

a bez jiného

organického onemocnění, které

by s nimi bylo v přímé

souvislosti

•

neohrožují

přímo život nemocného•

snižují

kvalitu života, negativně

ovlivňují

rodinný, pracovní

i společenský život...

Typy primárních bolestí hlavy•

Migréna

•

Tenzní

cefalalgie•

Cluster headache

a jiné

trigeminální

autonomní

cefalalgie•

Jiné

benigní

cefalgie

•

jednotl. typy

se liší: trváním záchvatů, lokalizací

bolesti, věkovou vazbou,

doprovodnými projevy, intenzitou a trváním jednotlivých atak, periodicitou i účinností

léčebných postupů

•

mezi záchvaty je nemocný zcela zdráv

Primární

bolesti -

komplikace v dif.dg

•

Jednotlivé

typy se často kombinují (hlavně

migréna a tensní

typ)

•

častý i současný výskyt sekundárních bolestí, převážně

vertebrogenních

-

cervikogenních

.. může jít o spouštěcí podnět i o souběh...

TENZNÍ

TYP BOLESTÍ

HLAVY (TTH)

•

vyskytuje se nejčastěji •

pocity napjatosti, tlaku nebo stažení

hlavy

(těsný obvaz či obruč

kolem hlavy) různé

intenzity, frekvence i trvání

•

někdy i jako náhlá

bolestivá

píchnutí

v jedné oblasti

•

bolest postihuje celou hlavu, u chroniků

je denní, začíná

po probuzení, trvá

celý den s

maximem v odpoledních hodinách…•

zvýšený tonus perikraniálních

i horních svalů

C páteře

TTH -

pokračování

•

Ataky bolesti trvají

30 minut až

7 dní•

bolest se objevuje a zhoršuje při stressu a úzkostech (stačí i příprava na dovolenou…)

•

typ bolesti: tlaková, nepulzující•

intenzita lehká

až

střední

•

lokalizace oboustranná•

není

akcentace

běžnou fyz. aktivitou

•

není

nauzea

a zvracení•

může být foto-

nebo fonofobie

Léčba TTH

•

Sporadické

bolesti:analgetika, NSA, klidový režim, odstranění

stressu

•

CAVE časté

užívání

analgetik! -

vznik „drug

induce

headache“

•

Chronický typ TTH:

th

musí

být individuálně

volená

-

antidepresiva,

psychoterapie, fyzioterapie, relaxační cvičení, autogenní

trénink,

akupunktura…ne analgetika!

Migréna -

něco málo z historie•

Sumer, cca 3000 let př.n.l. –

anonymní

básník

zmiňuje vlastní

bolesti hlavy spojené

s chvilkovým oslepnutím….

•

První

popisy již

ze starého Egypta –

1 550 př.n.l.•

Hippokrates –

popis z r. 460 př.n.l. (zde popsal i

zrakovou auru a zvracení

jako průvodní

jev)

•

Galén

(2.stol.n.l.) zavedl název „hemikrania“ …později transformovaný na francouzské

slovo

„migraine“

Migréna -

výskyt

•

Prevalence u žen 15-20%, u mužů

6%•

Max. výskyt : 18 –

40 let

•

První

záchvaty v dětství

nebo v pubertě

(první záchvat po 50. roce života je vždy podezřelý ze

sekundarity!)•

Před pubertou je prevalence vyšší

u chlapců, pak se

poměr vyrovnává

a ve 20 letech je poměr ženy/muži 2:1, vrchol prevalence je u obou pohlaví

kolem 40 roku, kdy

je poměr ženy/muži 3 : 1, pak prevalence migrény pomalu klesá…

Migréna

•

Některé

osobnosti, trpící

tímto onemocněním: G.J.Caesar, Napoleon

Bonaparte, John Calvin, Thomas Jefferson, Cervantes, Vincent van Gogh, E. Presley, Lewis

Carrol, Friedrich

Nietzsche, Immanuel

Kant, E.A. Poe, F. Chopin, Charles Darwin, Alfréd Nobel, L.N. Tolstoj, Sigmund Freud…

Migréna

– klinický obraz

•

Záchvat migrény má

4 fáze rozvoje:

1) fáze prodromální2) fáze aury3) fáze vlastních bolestí

hlavy

4) terminální

fáze

Fáze prodromální

•

Cca u 60% pacientů•

Změny nálad, větší

citlivost na zevní

podněty, podrážděnost, větší

chuť

až

vlčí hlad na některá

jídla (zvl. sladká),

motorický neklid (uklízení)…•

Příznaky jsou individuálně

vyhraněné

a

opakují

se až

monotónně

u stejného pacienta

Migréna – fáze bolesti

•

Většinou jednostranná

bolest, F-T oblast•

charakter bolesti: pulsující

•

intenzita střední

až

silná, interference s pracovní

činností!

•

akcentace

běžnou fyzickou zátěží, předklonem hlavy, chůzí

do schodů...

•

přecitlivělost na vnější

podněty (světlo, hluk, pachy)

•

nauzea

a vomitus•

vegetativní

doprovod

Migréna -

pokr.

•

Typické

vzezření

a chování

pacienta! bledost, „strhaný“

výraz v obličeji

vyhledává

tichou a tmavou místnost brání

se sebemenšímu pohybu

vyslovená

neochota komunikovat… touží

po ulehnutí

a po spánku

•

Rozdíl od TTH! -

zlepšení

procházkou, rozptýlením...

migréna

Fáze aury –

pouze u 20% migreniků!

•

Aura v migrenologii

= přechodná

mozková ložisková

symptomatologie, způsobená

regionálním snížením mozkové

perfuse•

Existuje několik typů

–

dle místa postižení

•

Vývoj aury je během 5-20 minut, musí odeznít do 60 ti minut!!!

Je plně

reversibilní!

Typy aury

•

Vizuální

aura –

nejčastější…buď negativní

skotomy

nebo iritační

fenomény (třpytivé

fosfény, vlnovky, ozubená kola, fortifikační

iluze…)

syndrom Alenky v

říši divů

–

metamorfopsie, makropsie, postavy jsou protáhlé, deformované…

•

Senzitivní

aura …

parestézie •

Motorická

…mono-,hemi-paresy

•

Řečová

… dysfázie, anomická

afázie…•

Čichová

Doprovodné

příznaky

•

Nauzea

v 90%, vomitus

u 1/3 pacientů•

Nechutenství, výjimečně

zvýšená

chuť

na

určitou potravinu, zhoršení

absorpce ze žaludku, zhoršení

peristaltiky či naopak průjem

•

Pocení, polyurie, polydipsie, zimnice, chlad končetin, rozmazané

vidění…

•

Fotofobie, fonofobie, osmofobie•

Celková

slabost, anxieta, deprese…

Terapie migrény

•

Léčba akutních záchvatů: lékem volby jsou triptany

•

sumatriptan, naratriptan•

zolmitriptan

•

eletriptan

-

nejsilnější, rychle nastupující efekt, účinný i u těžkých záchvatů,

včetně

migrény s aurou…lze titrovat dávku od 20 až

do 80 mg

•

účinek i na všechny doprovodné příznaky

Cluster headache

•

Prevalence cca 0,4% u mužů, poměr muži:ženy = 10:1

•

Jde o velký počet krátce trvajících atak bolesti, které

se opakují

v různě

dlouhých sériích... v nakupeních, trsech = „nakupené“

b.h.

•

periody bolesti trvají

7 dnů

až

1 rok, mezi nimi je pacient zcela bez obtíží

•

ataka

bolesti trvá

15-180 min., frekvence 1-8x denně

Cluster headache

-

pokr.

•

intenzita bolesti: velmi silná

až nesnesitelná

•

lokalizace přísně

jednostranná, periorbitálně

•

doprovodné

příznaky z hyperaktivity parasympatiku: lakrimace, kongesce nosní

sliznice, rhinorhea, Hornerův sy homolaterálně

•

vznik atak ve stejnou denní

či noční

dobu (možnost alterace vnitřních biologických hodin)

Cluster headache

-

pokr.•

Typické

vzezření

a chování

pacientů!

v obj. nálezu edém víčka, mírný Hornerův sy

během záchvatu je nemocný neklidný, agitovaný, nevydrží

sedět ani ležet,

chodí

po místnosti, drží

si hlavu, někdy křičí, tluče hlavou o zeď…. po záchvatu značná

fyzická

i psychická

vyčerpanost bolesti popisují

jako nejhorší, které

kdy

prožili

Cluster - terapie

•

Akutní: Inhalace O2Triptany

ve formě

nosního spraye

či injekční

Chronická:Prevence atakBeta-blokátory, antihistaminika, lithium,

kortikoidy