ascitis y shr posgrado clínica

“Tratamiento de la ascitis y

síndrome hepatorrenal”

“Tratamiento de la ascitis y

síndrome hepatorrenal”

Sebastián E. FerrettiHospital Provincial del CentenarioUniversidad Nacional de Rosario

Sebastián E. FerrettiHospital Provincial del CentenarioUniversidad Nacional de Rosario

Insuficienciahepática

Insuficienciahepática

Hemorragia VaricealHemorragia Variceal

Complicaciones de la cirrosisComplicaciones de la cirrosis

CirrosisCirrosisAscitisAscitis

EncefalopatiaEncefalopatia

IctericiaIctericia

Hipertensiónportal

Hipertensiónportal Peritonitis

Bacterianaespontanea

PeritonitisBacterianaespontanea

SíndromehepatorrenalSíndromehepatorrenal

COMPLICATIONS OF CIRRHOSISCOMPLICATIONS OF CIRRHOSIS

Anatomía normal del eje espleno-portal

SinusoideSinusoide HígadoHígado

NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVERNORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER

SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSIONSINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION

CirrosishepáticaCirrosishepática

Hipertensión portal sinusoidal ColateralesPorto-sistémicasColateralesPorto-sistémicas

EsplenomegaliaEsplenomegalia

AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSIONAN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION

Vasodilataciónesplácnica

Vasodilataciónesplácnica

Aumento del flujo sanguíneo portalAumento del flujo sanguíneo portal

Venasmesentéricas

Venasmesentéricas

VenaportaVenaporta

Shear stressShear stress

Cirrosis

Hipertensiónportal

Vasodilatación esplácnica

Hipovolemiaefectiva

SRAA SNS ADH

Reabsorciónrenal de Na y agua

Vasoconstricciónrenal

AscitisSíndrome

hepatorenal

Probabilidad de desarrollar ascitis en pacientes con cirrosis

Probabilidad de desarrollar ascitis en pacientes con cirrosis

D`Amico G, et al – J Hepatol 2006D`Amico G, et al – J Hepatol 2006

5-7% / año60%

Etiología de la ascitis en pacientes hospitalizados

Etiología de la ascitis en pacientes hospitalizados

Reynolds T, et al – Clin Liv Dis 2000Reynolds T, et al – Clin Liv Dis 2000

CirrosisCarcinomatosisCardiopatíaTBCPancreatitisOtras75%75%

6%6%

12%12%

5%5%1%1%1%1%

No ascitisNo várices

Co

mp

ensa

da

Co

mp

ensa

da

Curso clínico de la cirrosis hepáticaCurso clínico de la cirrosis hepática

D`amico G - 2001D`amico G - 2001

VáricesNo ascitis

Ascitis ±Várices

Sangrado ±Ascitis

Muerte

Estadío 1

Estadío 2

Estadío 3

Estadío 4Des

com

pen

sad

aD

esco

mp

ensa

da

7%7%

4,4%4,4%

1 %1 %

3,4 %3,4 %

4%4%

6,6%6,6%

7,6%7,6%20 %20 %

57 %57 %

Sobrevida posterior al desarrollo de ascitisSobrevida posterior al desarrollo de ascitis

D`Amico G, et al – J Hepatol 2006D`Amico G, et al – J Hepatol 2006

Sobrevida media: 2 añosSobrevida media: 2 años

Grado IGrado I Grado IIGrado II Grado IIIGrado III

International Ascites Club International Ascites Club

Clasificación de la ascitisClasificación de la ascitis


Tratamiento de la ascitis

No tratamiento o

Dieta hiposódica

(2.5 g = 90 mmol/d)

No tratamiento o

Dieta hiposódica

(2.5 g = 90 mmol/d)



No tratamiento o

Dieta hiposódica

(2.5 g = 90 mmol/d)

No tratamiento o

Dieta hiposódica

(2.5 g = 90 mmol/d)

Dieta hiposódica +

Diuréticos:

- Epironolactona

(hasta 400mg /d )

(Inicio 100mg /día)

- Furosemida

(hasta 160mg /d)

(inicio: 40mg/día)

Dieta hiposódica +

Diuréticos:

- Epironolactona

(hasta 400mg /d )


- Furosemida

(hasta 160mg /d)

(inicio: 40mg/día)



No tratamiento o

Dieta hiposódica

(2.5 g = 90 mmol/d)

No tratamiento o

Dieta hiposódica

(2.5 g = 90 mmol/d)

Dieta hiposódica +

Diuréticos:

- Epironolactona

(hasta 400mg /d )


- Furosemida

(hasta 160mg /d)

(inicio: 40mg/día)

Dieta hiposódica +

Diuréticos:

- Epironolactona

(hasta 400mg /d )


- Furosemida

(hasta 160mg /d)

(inicio: 40mg/día)

Paracentesis +

Dieta hiposódica +

Diuréticos

Paracentesis +

Dieta hiposódica +

Diuréticos


• Tratamiento de la enfermedad de base • Tratamiento de la enfermedad de base

• Restricción hídrica (Na <130)• Restricción hídrica (Na <130)

• Reposo (?)• Reposo (?)

- Abstinencia alcohólica- Antivirales - Abstinencia alcohólica- Antivirales

Espironolactona vs Furosemidaen el tratamiento de la ascitis

Furosemida (80mg/día)5 días


Espironolactona(150mg/día)5 días






Perez Ayuso RM et al – Gastroenterology 1983Perez Ayuso RM et al – Gastroenterology 1983

Grupo 1 (n=21)Grupo 1 (n=21) Grupo 2 (n=19)Grupo 2 (n=19)

(11/21)52%

(11/21)52%

(18/19)95%

(18/19)95%

(9/10)90%

(9/10)90%

(0/1)0%

(0/1)0%


Dieta hiposódicaDieta hiposódica 10% Respuesta10% Respuesta

90% No respuesta90% No respuesta

DiuréticosDiuréticos90% Respuesta90% Respuesta

10% No respuesta10% No respuesta

Ascitis refractariaAscitis refractaria

AscitisAscitis

• Ingesta de sodio • Ingesta de sodio

• Uso de AINES• Uso de AINES

• Alcoholismo activo• Alcoholismo activo

• Infección en curso• Infección en curso

• Hepatocarcinoma• Hepatocarcinoma

Causas de falta de respuestaCausas de falta de respuestaa diuréticos en ascitisa diuréticos en ascitis

Definición de Ascitis refractaria

Ascitis resistentea diuréticos

Ascitis resistentea diuréticos

Ascitis intratablecon diuréticos

Ascitis intratablecon diuréticos

Aquella que no puede sereliminada o cuya recidiva

no puede evitarse

Aquella que no puede sereliminada o cuya recidiva

no puede evitarse

Con dosis máximasde diuréticos

Con dosis máximasde diuréticos

Debido a complica-ciones de los

diuréticos

Debido a complica-ciones de los

diuréticos

International Consensus Conference Ascites ClubInternational Consensus Conference Ascites Club

20%20% 80%80%

• Duración del tratamiento: Dosis máximas de diuréticos

por al menos una semana (ingesta Na <2.5 gr/día)

• Duración del tratamiento: Dosis máximas de diuréticos

por al menos una semana (ingesta Na <2.5 gr/día)

Requisitos para el diagnóstico de Requisitos para el diagnóstico de ascitis refractariaascitis refractaria

• Falta de respuesta: Pérdida de peso <0.8 kg en 4 días

con excreción Na urinaria menor a la ingesta de Na

• Falta de respuesta: Pérdida de peso <0.8 kg en 4 días

con excreción Na urinaria menor a la ingesta de Na

• Recurrencia precoz: Reaparición de ascitis grado 2-3

luego de 4 semanas de la movilización

• Recurrencia precoz: Reaparición de ascitis grado 2-3

luego de 4 semanas de la movilización


• Hiper/hipopotasemia (K <3 ó >6 mEq/l) • Hiper/hipopotasemia (K <3 ó >6 mEq/l)

• Hiponatremia (Na sérico <125 mEq/l ó ↓ >10 mEq/l)• Hiponatremia (Na sérico <125 mEq/l ó ↓ >10 mEq/l)

• Deshidratación• Deshidratación

• Encefalopatía (ausencia de otro factor precipitante)• Encefalopatía (ausencia de otro factor precipitante)

• Insuficiencia renal (↑ creatinina 100% ó > 2mg/dl)• Insuficiencia renal (↑ creatinina 100% ó > 2mg/dl)

• Alcalosis o acidosis metabólica• Alcalosis o acidosis metabólica

Complicaciones asociadas al usoComplicaciones asociadas al usode diuréticos en ascitisde diuréticos en ascitis


• Paracentesis evacuadora con expansión plasmática (Albúmina 8 g/L) • Paracentesis evacuadora con expansión plasmática (Albúmina 8 g/L)

• TIPS• TIPS

• Shunt peritoneo-venoso• Shunt peritoneo-venoso

• Trasplante hepático• Trasplante hepático

Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria

Paracentesis + Albúmina vs. Diuréticosen pacientes con ascitis a tensión

Gines P et al – Gastroenterology 1987Gines P et al – Gastroenterology 1987

100100

6060

4040

8080

2020

00Paracentesis

+Albúmina

(n=58)

Paracentesis+

Albúmina(n=58)

96,5%96,5%

Respuesta al tratamientoRespuesta al tratamiento

%%

72,8%72,8%

5050

3030

2020

4040

1010

00

díasdías

11,7±1,511,7±1,5

p <0.05p <0.05

Diuréticos(n=59)

Diuréticos(n=59)

Estadía hospitalariaEstadía hospitalaria

Paracentesis+

Albúmina(n=58)

Paracentesis+

Albúmina(n=58)

Diuréticos(n=59)

Diuréticos(n=59)

31±2,831±2,8

p <0.001p <0.001



100100

6060

4040

8080

2020

00Paracentesis

+Albúmina

(n=58)

Paracentesis+

Albúmina(n=58)

17,2%17,2%

ComplicacionesComplicaciones

%%

61%61%p <0.001p <0.001

Diuréticos(n=59)

Diuréticos(n=59)

5050

3030

2020

4040

1010

00

%%

HiponatremiaHiponatremia

5,1%5,1%

30,8%30,8%

10,3%10,3%

28,8%28,8% 27,1%27,1%

EncefalopatíaEncefalopatía Falla renalFalla renal

p <0.001p <0.001p <0.002p <0.002

3,4%3,4%

p <0.001p <0.001

Paracentesis + Albúmina (n=58)Paracentesis + Albúmina (n=58)Diuréticos (n=59)Diuréticos (n=59)



DIURETICOSDIURETICOS

PARACENTESISPARACENTESIS

100100

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100

SemanasSemanas

Pro

bab

ilid

ad

Pro

bab

ilid

ad

DIURETICOSDIURETICOS

PARACENTESISPARACENTESIS

100100

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010P

rob

abil

ida

dP

rob

abil

ida

d

1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100

SemanasSemanas

Readmisión al hospitalReadmisión al hospital SobrevidaSobrevida

• ↓ tiempo de recurrencia de

ascitis

• ↑ incidencia de hiponatremia

y falla renal

• ↑ mortalidad

• ↓ tiempo de recurrencia de

ascitis

• ↑ incidencia de hiponatremia

y falla renal

• ↑ mortalidad

Ruiz del Arbol et al. - Gastroenterology 1997Ruiz del Arbol et al. - Gastroenterology 1997

• ↑ ARP >50% del nivel pre-paracentesis con un valor final >4ng/ml/h• ↑ ARP >50% del nivel pre-paracentesis con un valor final >4ng/ml/h

Gines et al. - Gastroenterology 1996Gines et al. - Gastroenterology 1996

Disfunción circulatoria post-paracentesis Disfunción circulatoria post-paracentesis (DCPP)(DCPP)

Probabilidad de sobrevida

p<0.01

3030

2020

4040

1010

00BasalBasal 1 hora1 hora 6to día6to día

Paracentesis total: 7.7 ± 2.4LParacentesis total: 7.7 ± 2.4L5050

AR

P (

ng

/mL

/h)

AR

P (

ng

/mL

/h)

La disfunción circulatoria post-paracentesis (DCP) depende del tipo de expansor plasmático y del

volumen de ascitis extraído

La disfunción circulatoria post-paracentesis (DCP) depende del tipo de expansor plasmático y del

volumen de ascitis extraído

Desarrollo de DCP

Desarrollo de DCP

%%

Ascitis extraídaAscitis extraídaGlobalGlobal <5-6 L<5-6 L >5-6 L>5-6 L

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

No expansorFisiológicoExpansor sintéticoAlbúmina

No expansorFisiológicoExpansor sintéticoAlbúmina

Gines et al., Gastroenterology 1988; Gines et al., Gastroenterology 1996Sola-Vera et al., Hepatology 2003

Gines et al., Gastroenterology 1988; Gines et al., Gastroenterology 1996Sola-Vera et al., Hepatology 2003

POST-PARACENTESIS CIRCULATORY DYSFUNCTION (PCD) DEPENDS ON THE TYPE OF PLASMA VOLUME EXPANDER AND THE AMOUNT OF ASCITES REMOVED

POST-PARACENTESIS CIRCULATORY DYSFUNCTION (PCD) DEPENDS ON THE TYPE OF PLASMA VOLUME EXPANDER AND THE AMOUNT OF ASCITES REMOVED


• TIPS• TIPS




Shunt portosistémico intrahepático transyugularShunt portosistémico intrahepático transyugular

Vena HepáticaVena Hepática

Vena PortaVena Porta

TIPSTIPS

THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNTTHE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT

TIPS en ascitis refractariaTIPS en ascitis refractaria

• Más de 3 paracentesis por mes

• Contraindicación paracentesis

• Ascitis tabicada

• Hidrotorax masivo

• Más de 3 paracentesis por mes

• Contraindicación paracentesis

• Ascitis tabicada

• Hidrotorax masivo

• Encefalopatía pre-existente

• ICC pre-existente (FE <55%)

• Child-Pugh >12

• Edad >70 años

• Encefalopatía pre-existente

• ICC pre-existente (FE <55%)

• Child-Pugh >12

• Edad >70 años

Recomendado Recomendado No recomendado No recomendado

TIPS cubiertos con PolitetrafluoroetilenoTIPS cubiertos con PolitetrafluoroetilenoPOLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPSPOLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS


• TIPS• TIPS




Anastomosis peritoneovenosa en la ascitis refractaria

Válvula uni-direccionalVálvula uni-direccional

PERITONEO-VENOUS SHUNT (PVS) IS USEFUL IN THE TREATMENT OF REFRACTORY ASCITESPERITONEO-VENOUS SHUNT (PVS) IS USEFUL IN THE TREATMENT OF REFRACTORY ASCITES

• Complicaciones: - CID - EAP - Infección - Obstrucción

• Complicaciones: - CID - EAP - Infección - Obstrucción

• No mejora la sobrevida• No mejora la sobrevida

• No se aconseja en candidatos a transplante hepático• No se aconseja en candidatos a transplante hepático

• Disminuye el número de paracentesis evacuadoras• Disminuye el número de paracentesis evacuadoras

• Indicación:• Indicación:

- Requerimiento paracentesis (más de 3 por mes)- Contraindicación de OLT ó TIPS

- Requerimiento paracentesis (más de 3 por mes)- Contraindicación de OLT ó TIPS

• En todo paciente con ascitis refractaria debe evaluarse la posibilidad de un trasplante hepático• En todo paciente con ascitis refractaria debe evaluarse la posibilidad de un trasplante hepático

Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractariaResumenResumen

• La paracentesis evacuadora con reposición de albúmina (8g/l) es el primer tratamiento de elección• La paracentesis evacuadora con reposición de albúmina (8g/l) es el primer tratamiento de elección

• El TIPS puede recomendarse en pacientes que no toleran las paracentesis (más de 3 por mes), Child < 13, sin EPS ni cardiopatía

• El TIPS puede recomendarse en pacientes que no toleran las paracentesis (más de 3 por mes), Child < 13, sin EPS ni cardiopatía

• El shunt peritoneo-venoso puede recomendarse en casos no candidatos a OLT, alto requerimiento de paracentesis y contraindicación de TIPS

• El shunt peritoneo-venoso puede recomendarse en casos no candidatos a OLT, alto requerimiento de paracentesis y contraindicación de TIPS

Cirrosis

Hipertensiónportal


Hipovolemiaefectiva

SRAA SNS ADH

Reabsorciónrenal de Na y agua

Vasoconstricciónrenal

AscitisSíndrome

hepatorenal

Síndrome hepatorrenal

Evolución temporal de las alteraciones hemodinámicas en la cirrosis

Evolución temporal de las alteraciones hemodinámicas en la cirrosis

Circulación hiperdinámica

Retención de Sodio

Activación de SNS y SRAA

↑ ADH - Hiponatremia

SHR Tipo 2

SHR Tipo 1

TiempoTiempo

Gra

do

de

vaso

dila

taci

ón

arte

rio

lar

esp

lácn

ica

Gra

do

de

vaso

dila

taci

ón

arte

rio

lar

esp

lácn

ica

CirrosisCompensada

Ascitis

Hipertension portal


Hipovolemia efectiva

SRAA, SNS y ADH

Vasoconstricción renal

Actividad de sustanciasvasodilatadoras renales

Fisiopatología del SHRFisiopatología del SHR

Teoría de la vasodilataciónTeoría de la vasodilatación

Hipertension portal



SRAA, SNS y ADH



Vasoconstricción

Angiotensina IINoradrenalinaNeuropéptido YEndotelinaAdenosinaLeucotrienosF2-Isoprostanos

Vasodilatación

ProstaglandinasOxido nítricoPéptidos natriuréticosCalicreína-quinina

SINDROMEHEPATORRENAL



Hipertension portal



SRAA, SNS y ADH



Vasoconstricción


Vasodilatación


- Hemorragia digestiva- Exceso de diuréticos- Paracentesis de gran volumen




Hipertension portal



SRAA, SNS y ADH



Vasoconstricción


Vasodilatación


- PBE- Hepatitis alcohólica



Incapacidad del corazónpara compensar la ↓ de

la precarga

Incapacidad del corazónpara compensar la ↓ de

la precargaSINDROMEHEPATORRENAL

International Ascites Club - Gut 2007International Ascites Club - Gut 2007

• Cirrosis con ascitis• Creatinina sérica > 1,5 mg/dl• Ausencia de mejoría de la creatinina sérica luego de 2 días

de suspensión de diuréticos y expansión de volumen con

albúmina (1g/kg/día – máximo 100g)• Ausencia de shock• Descartar uso actual o reciente de drogas nefrotóxicas• Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa:

- Proteinuria < 500 mg/dia

- Microhematuria (< 50 hematíes por campo)

- Ecografía renal normal

• Cirrosis con ascitis• Creatinina sérica > 1,5 mg/dl• Ausencia de mejoría de la creatinina sérica luego de 2 días

de suspensión de diuréticos y expansión de volumen con

albúmina (1g/kg/día – máximo 100g)• Ausencia de shock• Descartar uso actual o reciente de drogas nefrotóxicas• Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa:

- Proteinuria < 500 mg/dia

- Microhematuria (< 50 hematíes por campo)

- Ecografía renal normal

Criterios diagnósticos del SHR


• Falla renal rápidamente progresiva: aumento del 100% de la

creatinina sérica hasta >2,5 mg/dl en menos de 2 semanas

• Falla renal rápidamente progresiva: aumento del 100% de la

creatinina sérica hasta >2,5 mg/dl en menos de 2 semanas

Clasificación del síndrome hepatorrenalClasificación del síndrome hepatorrenal

Tipo 1Tipo 1

• Factor precipitante:

- Paracentesis >5 litros sin expansión

- Infección bacteriana

- Hepatitis alcohólica

- Hemorragia digestiva

• Factor precipitante:

- Paracentesis >5 litros sin expansión

- Infección bacteriana

- Hepatitis alcohólica

- Hemorragia digestiva

• Pronóstico desfavorable • Pronóstico desfavorable


• Falla renal moderada y estable: creatinina sérica entre

1,5 y 2,5 mg/dl

• Falla renal moderada y estable: creatinina sérica entre

1,5 y 2,5 mg/dl

Tipo 2Tipo 2

• Frecuentemente asociado con ascitis refractaria• Frecuentemente asociado con ascitis refractaria

• Mejor pronóstico que el tipo 1 • Mejor pronóstico que el tipo 1

• Puede transformarse en tipo 1 ante un factor precipitante• Puede transformarse en tipo 1 ante un factor precipitante

Clasificación del síndrome hepatorrenalClasificación del síndrome hepatorrenal

Diferentes tipos de síndrome hepatorrenalDiferentes tipos de síndrome hepatorrenal

Arroyo et al - Gastroenterology 2002Arroyo et al - Gastroenterology 2002

SHR tipo 2SHR tipo 2 PBEPBE SHR tipo 1SHR tipo 1

Paracentesisterapéutica

Paracentesisterapéutica CefotaximaCefotaxima

MesesMeses SemanasSemanas

Creatinina(mg/dl)

Creatinina(mg/dl)

00

11

22

33

44

55

66

00 - 6- 6 - 4- 4 - 2- 2 00 11 22 33

SURVIVAL IN THE DIFFERENT TYPES OF HEPATORENAL SYNDROME (HRS)SURVIVAL IN THE DIFFERENT TYPES OF HEPATORENAL SYNDROME (HRS)

00 22 44 66 88 12121010

MesesMeses

11

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

Probabilidadsobrevida

Probabilidadsobrevida

00

Tipo 2Tipo 2

p = 0.001p = 0.001

Gines et al., Lancet 2003Gines et al., Lancet 2003

Tipo 1Tipo 1

Pronóstico del síndrome hepatorrenalPronóstico del síndrome hepatorrenal

Media sobrevidaMedia sobrevida- SHR 1: 15 ds- SHR 2: 6 m- SHR 1: 15 ds- SHR 2: 6 m

Hipertension portal



SRAA, SNS y ADH



Vasoconstricción


Vasodilatación



Alternativas terapéuticas en el SHRAlternativas terapéuticas en el SHR

Trasplante hepáticoTrasplante hepático

TIPSTIPS

VasoconstrictoresVasoconstrictores

AlbúminaAlbúmina

Sindrome hepatorrenalSindrome hepatorrenal

Vasoconstrictores + Albúmina (40g dia)Vasoconstrictores + Albúmina (40g dia)

- Terlipresina- Midodrine + octreotide- Noradrenalina

- Terlipresina- Midodrine + octreotide- Noradrenalina

5-15 días5-15 días

Terlipresina: - Dosis inicial: 1mg/4hs EV - 3 días: Si creatinina ↓ 25%: Mantener igual dosis Si creatinina NO ↓ 25%: Aumentar 2mg/4hs - 15 días: Fin de tratamiento

Terlipresina: - Dosis inicial: 1mg/4hs EV - 3 días: Si creatinina ↓ 25%: Mantener igual dosis Si creatinina NO ↓ 25%: Aumentar 2mg/4hs - 15 días: Fin de tratamiento

Objetivo del tratamiento: Creatinina < 1,5mg/dlObjetivo del tratamiento: Creatinina < 1,5mg/dl

Abordaje terapéutico del SHRAbordaje terapéutico del SHR

- Evaluación OLT- Susp. Diuréticos- Admisión UTI (recomendado)- Vía central (no mandatorio)

- Evaluación OLT- Susp. Diuréticos- Admisión UTI (recomendado)- Vía central (no mandatorio)

Terlipresina + albúmina en SHR tipo 1Terlipresina + albúmina en SHR tipo 1

Gloud et al. – Hepatology 2010Gloud et al. – Hepatology 2010

Martin-Llahi (2008)

Neri (2008)

Sanyal (2008)

Solanki (2003)

Global (95% IC) 3.76 (2.21-6.39)

.0.1 .1 1 10 100

A favor del control(13/117=11%)

A favor del Vasoconstrictores(54/115=46%)

Resolución SHR(↓ creatinina < 1.5mg/dl)

A favor del Vasoconstrictores(78/134=58%)

A favor del control(99/134=74%)

Global (95% IC) 0.82 (0.70-0.96)

Martin-Llahi (2008)

Neri (2008)

Sanyal (2008)

Solanki (2003)

Pomier (2003)

Yang (2001)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Riesgo de muerte

Tratamiento del síndrome hepatorrenalTratamiento del síndrome hepatorrenal

El tratamiento farmacológico del SHR debería ser un

puente hacia el trasplante hepático

El tratamiento farmacológico del SHR debería ser un

puente hacia el trasplante hepático

Paciente con

SHR

Paciente con

SHR

Trasplante hepáticoTrasplante hepático

Vasoconstrictoresy albúmina

Vasoconstrictoresy albúmina

Función renal pretrasplante y sobrevida postrasplante

Función renal pretrasplante y sobrevida postrasplante

Satheesh et al. – Hepatology 2002Satheesh et al. – Hepatology 2002

Respuesta al SHR y sobrevida post-transplante

Respuesta al SHR y sobrevida post-transplante

Sanyal et al. – Gastroenterology 2008Sanyal et al. – Gastroenterology 2008

• Aplicabilidad limitada (pacientes Child C)• Aplicabilidad limitada (pacientes Child C)

• Alternativa en pacientes Child B sin respuesta a

vasoconstrictores y albúmina

• Alternativa en pacientes Child B sin respuesta a


TIPS en síndrome hepatorrenalTIPS en síndrome hepatorrenal

• Efectos beneficiosos en pacientes con SHR• Efectos beneficiosos en pacientes con SHR

• Tratamiento como complemento de la terapia con


• Tratamiento como complemento de la terapia con


• Tratamiento NO recomendado (hipotensión - coagulopatía)• Tratamiento NO recomendado (hipotensión - coagulopatía)

• Indicaciones puntuales:• Indicaciones puntuales:

- Falla al tratamiento con vasoconstrictores ó TIPS- Sobrehidratación- Hiperpotasemia- Acidosis metabólica

- Falla al tratamiento con vasoconstrictores ó TIPS- Sobrehidratación- Hiperpotasemia- Acidosis metabólica

Hemodiálisis en síndrome hepatorrenalHemodiálisis en síndrome hepatorrenal

• MARS y Prometheus: Efectivo en algunos estudios • MARS y Prometheus: Efectivo en algunos estudios

• Tratamiento más efectivo• Tratamiento más efectivo

• Elevada morbi-mortalidad post-trasplante• Elevada morbi-mortalidad post-trasplante

• Debería existir prioridad en pacientes con SHR• Debería existir prioridad en pacientes con SHR

• Elevada mortalidad en lista de espera (escasez de órganos)• Elevada mortalidad en lista de espera (escasez de órganos)

Trasplante hepático en síndrome hepatorrenalTrasplante hepático en síndrome hepatorrenal

• En pacientes con más de 12 semanas de tratamiento de

soporte renal: Doble trasplante (hepático y renal)

• En pacientes con más de 12 semanas de tratamiento de

soporte renal: Doble trasplante (hepático y renal)

La PBE es la infección más frecuente en pacientes cirróticos

La PBE es la infección más frecuente en pacientes cirróticos

00

2525

5050

7575

100100

125125

150150

Infecciónurinaria

Infecciónurinaria

NeumoníaNeumoníaPBEPBE

BacteriemiaBacteriemia

Relacionada aprocedimientosRelacionada aprocedimientos

Espontánea Espontánea

Pacientescirróticos

hospitalizados

Pacientescirróticos

hospitalizados

Fernández J et al.; Hepatology 2002Fernández J et al.; Hepatology 2002

405 pacientes 507 admisiones 572 Infecciones bacterianas

405 pacientes 507 admisiones 572 Infecciones bacterianas

Tito et al; Hepatology 1998Tito et al; Hepatology 1998

38% sobrevida al año

Sobrevida media 9 meses

ProbabilidadSobrevidaPost-PBE

(%)

Meses

La PBE es una complicación de impacto pronóstico en pacientes cirróticos

La PBE es una complicación de impacto pronóstico en pacientes cirróticos

Peritonitis bacteriana espontánea

DefiniciónDefinición

≥ 250 PMN en líquido ascítco (cultivo LA +/-) ≥ 250 PMN en líquido ascítco (cultivo LA +/-)

DiagnósticoDiagnóstico

Infección del líquido ascítico en ausencia de un foco intra-abdominalInfección del líquido ascítico en ausencia de un foco intra-abdominal

Neutroascitis: Neutroascitis:

≥ 250 PMN en líquido ascítco con cultivo (-)≥ 250 PMN en líquido ascítco con cultivo (-)

• Es considerada PBE con cultivo negativo

• Se trata de la misma manera que la PBE

• Similar pronóstico que la PBE

• Es considerada PBE con cultivo negativo

• Se trata de la misma manera que la PBE

• Similar pronóstico que la PBE

VariantesVariantes


Bacterioascitis: Bacterioascitis:

< 250 PMN en líquido ascítco con cultivo (+)< 250 PMN en líquido ascítco con cultivo (+)

• Se debe tratar si se asocia a síntomas

• Se debe repetir paracentesis en 48hs para definir

tratamiento

• Si presenta ≥250 PMN se trata como PBE

• Si presenta <250 PMN no se trata

• Se debe tratar si se asocia a síntomas

• Se debe repetir paracentesis en 48hs para definir

tratamiento

• Si presenta ≥250 PMN se trata como PBE

• Si presenta <250 PMN no se trata

VariantesVariantes


Peritonitis secundaria: Peritonitis secundaria:

Infección del LA como consecuencia de unfoco séptico abdominal (ej: perforación)Infección del LA como consecuencia de unfoco séptico abdominal (ej: perforación)

• Proteinas en LA > 10 g/L

• Gllucosa en LA < 50 mg/dl

• LDH en LA > LDH plasma

• Flora polimicrobiana en LA

• Falta de respuesta al tratamiento

• Proteinas en LA > 10 g/L

• Gllucosa en LA < 50 mg/dl

• LDH en LA > LDH plasma

• Flora polimicrobiana en LA

• Falta de respuesta al tratamiento


VariantesVariantes

- TAC de abdomen- Tratamiento quirúrgico precoz

- TAC de abdomen- Tratamiento quirúrgico precoz

Hipertensión portal


Alt. estructuralespared intestinal


SobrecrecimientoBacterianointestinal


Translocación bacterianaintestinal


Colonización dellíquido ascítico



Patogénesis de las infecciones en cirrosisPatogénesis de las infecciones en cirrosisHipomotilidadHipomotilidad

Disfuncióninmune

Disfuncióninmune

La translocación bacteriana es mayor en pacientes con hepatopatía más avanzadaLa translocación bacteriana es mayor en pacientes con hepatopatía más avanzada

%Ganglios linfáticos mesentéricos con

cultivo bacteriológico positivo

%Ganglios linfáticos mesentéricos con

cultivo bacteriológico positivo

CirrosisSin Ascitis

CirrosisSin Ascitis

3/543/54

5/255/25

4/134/13

CirrosisAscitisCirrosisAscitis

Child BChild BChild AChild A Child CChild C

1/291/29

3/373/37

4040

3030

2020

1010

00

Cirera I et al.; J Hepatol 2001Cirera I et al.; J Hepatol 2001

8080

6060

4040

2020

00

Las infecciones bacterianas son más frecuentes en pacientes con enfermedad avanzada

Las infecciones bacterianas son más frecuentes en pacientes con enfermedad avanzada

48%48%

23%23%

3%3%

17%17%

5%5%1%1%

27%27%

10%10%

3%3%

Bleichner 1986(n=149)

Bleichner 1986(n=149)

Kuo 1991(n=2589)Kuo 1991(n=2589)

Yoshida 1993(n=1140)

Yoshida 1993(n=1140)

Child BChild BChild AChild A

Child CChild C%Pacientes con

Infecciónbacteriana

%Pacientes con

Infecciónbacteriana

Características clínicas de la PBECaracterísticas clínicas de la PBE

NORFLOXACIN REDUCES RECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP)NORFLOXACIN REDUCES RECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP)

FiebreFiebre

IctericiaIctericia

Dolor abdominalDolor abdominal

ConfusiónConfusión

Defensa abdominalDefensa abdominal

HipotensiónHipotensión

Ausencia síntomasAusencia síntomas

00 2020 4040 6060 8080 100100

%%

Diagnóstico microbiológico

• El rescate bacteriano en líquido ascítico es de ~40-60%• El rescate bacteriano en líquido ascítico es de ~40-60%

La inoculación del líquido ascítico

en frascos de Hemocultivo al pie

de la cama del paciente aumenta

significativamente el porcentaje de

rescate bacteriano

La inoculación del líquido ascítico

en frascos de Hemocultivo al pie

de la cama del paciente aumenta

significativamente el porcentaje de

rescate bacteriano


Gérmenes aislados en PBEGérmenes aislados en PBE

GérmenGérmen

Bacilos Gram-negativosBacilos Gram-negativos

Escherichia ColiEscherichia Coli

Klebsiella sppKlebsiella spp

OtrosOtros

Cocos Gram-positivosCocos Gram-positivos

Estreptococo pneumoniaeEstreptococo pneumoniae

PorcentajePorcentaje

Otros estreptococosOtros estreptococos

74.3%74.3%

54.8%54.8%

8,5%8,5%

10,9%10,9%

25.6%25.6%

14.6%14.6%

9.7%9.7%

Estafilococo AureusEstafilococo Aureus 1.2%1.2%

Navasa M et al.; Gastroenterology 1996Navasa M et al.; Gastroenterology 1996

Tratamiento

• Cefalosporinas de tercera generación :

- Cefotaxima: 2 gr cada 12hs EV (mínimo 5 días)

- Ceftriaxona: 1 gr cada 12hs EV (mínimo 5 días)

• Cefalosporinas de tercera generación :

- Cefotaxima: 2 gr cada 12hs EV (mínimo 5 días)

- Ceftriaxona: 1 gr cada 12hs EV (mínimo 5 días)

• Alternativas: Ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina• Alternativas: Ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina

• En algunos pacientes puede administrarse en forma

concomitante Albúmina:

- BUN >30mg/dl

- Creatinina >1mg/dl

- Bilirrubina >3mg%

• En algunos pacientes puede administrarse en forma

concomitante Albúmina:

- BUN >30mg/dl

- Creatinina >1mg/dl

- Bilirrubina >3mg%


- 1,5gramos/kg el primer día- 1 mg/kg el tercer día

- 1,5gramos/kg el primer día- 1 mg/kg el tercer día


Tratamiento ATB

Paracentesis (48hs)↓ PMN ≥25%

Respuesta satisfactoria

Falla altratamiento

SI NO

Indicaciones de profilaxis para PBEIndicaciones de profilaxis para PBE

• Pacientes cirróticos hospitalizados con hemorragia

digestiva


digestiva

• Pacientes cirróticos recuperados de un episodio de

PBE


PBE

Profilaxis a corto plazoProfilaxis a corto plazo

Profilaxis a largo plazoProfilaxis a largo plazo

- Norfloxacina 400mg diarios (VO) 7 días- Ceftriaxona 1gr dia EV (Child C)


- Norfloxacina 400mg diarios (VO) indefinidamente- Norfloxacina 400mg diarios (VO) indefinidamente

Profilaxis con antibióticos en pacientescirróticos con sangrado variceal

Profilaxis con antibióticos en pacientescirróticos con sangrado variceal

Control Antibióticos Absolute rate(n=270) (n=264) difference

(95% CI)

Infección 45% 14% -32%(-42 to –23)

PBE / Bacteriemia 27% 8% -18%(-26 to –11)

Muerte 24% 15% -9%(-15 to –3)

Control Antibióticos Absolute rate(n=270) (n=264) difference

(95% CI)

Infección 45% 14% -32%(-42 to –23)

PBE / Bacteriemia 27% 8% -18%(-26 to –11)

Muerte 24% 15% -9%(-15 to –3)

Bernard B et al.; Hepatology 1999Bernard B et al.; Hepatology 1999

PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGEPROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGE

Indicaciones de profilaxis para PBEIndicaciones de profilaxis para PBE


digestiva


digestiva


PBE


PBE

Profilaxis a corto plazoProfilaxis a corto plazo

Profilaxis a largo plazoProfilaxis a largo plazo



- Norfloxacina 400mg diarios (VO) indefinidamente- Norfloxacina 400mg diarios (VO) indefinidamente

Probabilidad de recurrencia

Probabilidad de recurrencia

MesesMeses00

1.01.0

.8.8

.4.4

.2.2

.6.6

33 66 1212 2424 363600

Probabilidad de recurrencia de PBEProbabilidad de recurrencia de PBE

Titó et al., Hepatology 1988Titó et al., Hepatology 1988

RECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITS (SBP) IS COMMONRECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITS (SBP) IS COMMON

70%70%

Todas las PBETodas las PBE

Pro

bab

ilid

ad

de

re

curr

en

cia

Pro

bab

ilid

ad

de

re

curr

en

cia

p=0.0063p=0.0063

PlaceboPlacebo

NorfloxacinaNorfloxacina

00

1.01.0

.8.8

.4.4

.2.2

.6.6

44 88 1212 2020

00

1616

MesesMeses

Norfloxacina reduce la recurrencia de Peritonitis bacteriana espontánea

Norfloxacina reduce la recurrencia de Peritonitis bacteriana espontánea

Gines et al., Hepatology 1990Gines et al., Hepatology 1990

NORFLOXACIN REDUCES RECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP)NORFLOXACIN REDUCES RECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP)

Profilaxis ATBProfilaxis ATB No profilaxisNo profilaxis

Riesgo relativo (95% IC)Riesgo relativo (95% IC)

0.010.01 0.10.1 11 1010 100100

Gines et al. 1990Gines et al. 1990

Rolachon et al. 1995Rolachon et al. 1995

Novella et al. 1997Novella et al. 1997

Grangea et al. 1998Grangea et al. 1998

Terg et al. 2008Terg et al. 2008

Fernandez et al. 2007Fernandez et al. 2007

Meta-analisisMeta-analisis

Saab S et al., Am J Gastroenterol 2009Saab S et al., Am J Gastroenterol 2009

.3.3

.2.2

.1.1

00

MesesMeses

Probabilidad de PBE

Probabilidad de PBE

.4.4

00 1212 2424 3636 4848

Proteinas ascitis 1 g/dLProteinas ascitis 1 g/dL

Niveles de albúmina en LA y riesgo de desarrollar PBE

Niveles de albúmina en LA y riesgo de desarrollar PBE

Proteinas ascitis < 1 g/dLProteinas ascitis < 1 g/dL

Llach et al., Hepatology 1992Llach et al., Hepatology 1992

SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITESSPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES

¿Es necesaria la profilaxis primaria de PBE en TODOS los pacientes con

< 1g de albúmina en LA?

¿Es necesaria la profilaxis primaria de PBE en TODOS los pacientes con

< 1g de albúmina en LA?


• Proteina ascitis < 1.0 g/dL• Bilirrubina sérica > 3.2 mg/dL• Plaquetas< 98,000/mm3

• Proteina ascitis < 1.0 g/dL• Bilirrubina sérica > 3.2 mg/dL• Plaquetas< 98,000/mm3

Probabilidad de PBE %

Probabilidad de PBE %

p<0.01p<0.01

Grupo alto riesgoGrupo alto riesgo

Grupo bajo riesgoGrupo bajo riesgo

00

100100

4040

2020

6060

1010 2020 4040 8080

00

6060

SemanasSemanas

8080

3030 5050 7070

Proteinas ascitis < 1.0 g/dL

Guarner et al., Gastroenterology 1999Guarner et al., Gastroenterology 1999

BESIDES LOW ASCITES PROTEIN, SERUM BILIRUBIN AND PLATELET COUNT IDENTIFY PATIENTS AT HIGH RISK FOR SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP)

BESIDES LOW ASCITES PROTEIN, SERUM BILIRUBIN AND PLATELET COUNT IDENTIFY PATIENTS AT HIGH RISK FOR SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP)

Profilaxis primaria de PBE en cirróticos.Profilaxis primaria de PBE en cirróticos.

Identificación de grupos de alto riesgoIdentificación de grupos de alto riesgo

Fernández J et al.; Gastroenterology 2007Fernández J et al.; Gastroenterology 2007

DíasDías 0 100 200 300 400 0 100 200 300 400

0.40.4

0.80.8

0.60.6

1.01.0

0.20.2

0.00.0

Placebo (n:33)Placebo (n:33)

Norfloxacina (n:35)Norfloxacina (n:35)

p<0.007p<0.007

Probabilidad de PBEProbabilidad de PBE

0.40.4

0.80.8

0.60.6

1.01.0

0.20.2

0.00.0



p<0.02p<0.02

Probabilidad de SHRProbabilidad de SHR

0 100 200 300 400 0 100 200 300 400

DaysDays

0.40.4

0.80.8

0.60.6

1.01.0

0.20.2

0.00.0



p<0.05p<0.05 Probabilidad de sobrevida

Probabilidad de sobrevida

0 100 200 300 400 0 100 200 300 400

DíasDías

Profilaxis primaria de PBE en cirróticos.Profilaxis primaria de PBE en cirróticos.

• Pacientes cirróticos (albúmina LA <1.5): • Pacientes cirróticos (albúmina LA <1.5):

- Norfloxacina (n=35) vs. Placebo (n=33)- Norfloxacina (n=35) vs. Placebo (n=33)

- Child C (≥9)- Bilirrubina (≥3mg/dl) - Creatinina (≥1.2mg/dl)

- Child C (≥9)- Bilirrubina (≥3mg/dl) - Creatinina (≥1.2mg/dl)

- BUN (≥25mg%)- Sodio (≤130 meqL)

- BUN (≥25mg%)- Sodio (≤130 meqL)


Mortalidad asociada a PBE (1970-2000)

00

Mo

rta

lida

d (

%)

Mo

rta

lida

d (

%)

2020

4040

6060

8080

100100

19901990 2000200019701970 19801980 19901990

Cambio en la epidemiología de lasInfecciones en cirrosis

Cambio en la epidemiología de lasInfecciones en cirrosis

Diagnósticode cirrosishepática

Diagnósticode cirrosishepática

Trasplantehepático

Trasplantehepático

Procedimientosinvasivos


ProfilaxisATB

ProfilaxisATB

EstadíaUTI

EstadíaUTI

Factores favorecedoresFactores favorecedores

↑ infecciones por gérmenesresistentes y/o Gram (+)

(Generalmente NOSOCOMIALES)

↑ infecciones por gérmenesresistentes y/o Gram (+)

(Generalmente NOSOCOMIALES)

PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGEPROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGE

Gérmenes aislados en infecciones bacterianas en cirrosis

Gérmenes aislados en infecciones bacterianas en cirrosis

Infecciones adquiridas en la comunidad

(n=161)

Infecciones adquiridas en la comunidad

(n=161)

Infecciones nosocomiales

(n=144)

Infecciones nosocomiales

(n=144)

Fernández et al. Hepatology 2002Fernández et al. Hepatology 2002

Gram (+) 60%

Gram (+) 60%

Gram (+) 32%

Gram (+) 32%

Gram (-) 33%

Gram (-) 33%

Gram (-) 60%

Gram (-) 60%

Mixtos 8%

Mixtos 8%

Mixtos 7%

Mixtos 7%












Patogénesis de las infecciones en cirrosisPatogénesis de las infecciones en cirrosisHipomotilidadHipomotilidad

Infecciones alejadas

Infecciones alejadas



Estadía enUTI

Estadía enUTI

Disfuncióninmune

Disfuncióninmune


0

50

100

Falla al tratamientoFalla al tratamiento Mortalidad asociadacon falla al tratamiento

Mortalidad asociadacon falla al tratamiento

PBE de la comunidad

PBE de la comunidad

% %

13%

29%

p = 0.09

23%

75%p = 0.03

0

50

100

Falta de respuesta al tratamiento y mortalidad en pacientes con PBE

Falta de respuesta al tratamiento y mortalidad en pacientes con PBE

Ferretti et al.; AASLD 2009Ferretti et al.; AASLD 2009

PBE Nosocomial

PBE Nosocomial

PBE de la comunidad

PBE de la comunidad

PBE Nosocomial

PBE Nosocomial


Probabilidad de sobrevida en PBE

PBE de lacomunidadPBE de la

comunidad

00 55 1010 1515 2020 2525 3030

Time (days)Time (days)

0.0

0.0

0.2

0.2

0.4

0.4

0.6

0.6

0.8

0.8

1.0

1.0

Pro

po

rtio

n S

urv

ivin

gP

rop

ort

ion

Su

rviv

ing

p-value = 0.0043p-value = 0.0043

PBENosocomial

PBENosocomial

Ferretti et al.; AASLD 2009Ferretti et al.; AASLD 2009

Infecciones en cirrosis 2010Infecciones en cirrosis 2010

Paciente cirrótico coninfección

Paciente cirrótico coninfección

ComunidadComunidadProfilaxisProfilaxis

NosocomialNosocomial

Gram (-) EBGram (-) EB

CefalosporinasCefalosporinas

Gram (-) resistentesGram (+)

Gram (-) resistentesGram (+)

¿Cefalosporinas?AMS

¿Cefalosporinas?AMS

Gram (+)Gérmenes

multiresistentes

Gram (+)Gérmenes

multiresistentes

¿ATB amplio espectro?

¿ATB amplio espectro?

ascitis y shr posgrado clínica

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