askep hidrosefalus
TRANSCRIPT
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : anak.A
Tanggal lahir : 15 Desember 2002
Nama ayah / ibu : bpk.P / ibu S
Pekerjaan ayah : pegawai pabrik Pendidikan :SD
Pekerjaan ibu : pegawai pabrik
Alamat : jl. Pakistaji RT 04/04 Probolinggo
Kultur : madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 26 Mei 2003
Tanggal pengkajian : 29 Mei 2003
Diagnosa medis : Hidrosefalus + meningocele
2. Keluhan utama
Saat MRS : klien dibawa ke RS dengan keluhan karena adanya benjolan di punggungklien sejak
lahir dan kepala yang semakin membesar sejak 3 bulan yang lalu
Saat pengkajian : klien kepalanya membesar (tidak proporsional0 dan tampak lemah
3. Riwayat penyakit sekarang
· sejak lahir dipunggung klien terdapat benjolan kurang lebih 5 cm dan membesar setelah usia
20 hari. Oleh keluarga dibawa ke RSSA dan olh dokter dianjurkan operasi , tapi keluarga
menolak dengan alasan ekonomi
· kurang lebih 3 bulan yanglalu kepala klien membesar dan tanggal 26 Mei 2003 di bawa ke
RSSA. Pada saat pengkajian keluarga mengatakan klien panas sejak 2 hari yang lalu dan sampai
ekarang belum turun meskipun terus dikompres. Keluarga mengatakan tadi klien muntah 2 x
kurang lebih 2 sendokdan kejang sebanyak 3x dalam ½ jam dengan durasi 1 menit. Menurut
keeluarga tadi malam benjolan di punggung klien pecah dan keluar cairan berwarna putih encer (
3 gelas ) dan klien juga tidak bisa tidur.
4. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. prenatal
klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Selama hamil ibu klien selalu rutin kontrol ke bidan.
Waktu hamil ibu klien masih tetap hamil hingga usia 3 bulan kehamilan. Mual muntah hilang
setelah usia kehamilan 4 bulan. Selama hamil ibu klien masih belerkja di pabrik kayu dan cuti
setelah usiakehamilan 7 bulan. Dan ibunya mengatakan selama hamil tidak pernah sakit atau
menderita infeksi.
b. natal
usia kehamilan saat persalinan sudah cukup bulan.bayi lahir di RS per-vagina , akan tetapi
persalinan mengalami kesulitan sehingga diberi obat perangsang sebanyak 3x. pada saat lahir
bayi tidak langsung menangis.
c. post natal
setelah lahir bayi dirawat diruang neonatus selama 11 hari. bayi deberi Asi hanya sampai usia 4
bulan setelah itu bayi diberi susu formula. Sampai sekarang klien sudah mendapat imunisasi
sebanyak 4x dipuskesmas Probolinggo.
5. Riwayat kesehatan masa lalu
a. penyakit waktu kecil
keluarga mengatakan klien pernah menderita penyakit panas , batu dan pilek
b. pernah dirawat di RS
keluarga mengatakan klien pernah dirawat di RS dengan hidrosefalus. Oleh dokter dianjurkan
untuk operasi namun kelurga menolak.
c. obat obatan
klien pernah menggunakan obat-obatan penurun panas jika klien sakit panas
d. tindakan (mis: operasi)
kelurga mengatakan bahwa kien tidak pernah mendapat tindakan operasi.
e. tidak pernah alergi
f. tidak pernah kecelakaan
g. imunisasi
keluarga mengatakan klien sudah mendapat imunisasi 4x di puskesmas Probolinggo
6. Riwayat keluarga
Keluarga mengatakan tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien.
Keluarga juga tidak pernah menderita penyakit menular , menurun ataupun penyakit kronis
seperti TBC , DM , Hiperensi dll.
7. Riwayat sosial
a. yang mengasuh : jika ditinggal bekerja ibunya klien diasuh neneknya
b. hubungan dengan anggota keluarga: klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara
d. pembawaan secara umum ; klien dapat menangis dengan kuat , tapi sebelum saklit klien jarang
rewel ( menangis)
e. lingkungan rumah : klien dan keluarga tinggal di perkampungan. Anggota keluarga yang satu
rumahadalah ayah , ibu, nenek dan kakanya yang masih berusia 5 tahun
8. Kebutuhan dasar dan pola ADL
No Keb.
dasar
Sebelum MRS Setelah MRS
1 Cairan ASI kurang lebih
selama 4 bulan dan 1
bulan terakhir ini
minum susu formula
(Lactona 4 x 200 cc)
Infus C14 15 tts/menit
drip dengan phenthoin
½ mg
2 Makanan Kurang lebih 1 bulan
ini diberi nasi +
pisang
Diberi bubur susu 3 x
200 cc tapi saat
pengkajian klien tidak
mau makan
3 Pola tidur Klien mulai tidur jam
19.00 dan terbangun
2x yaitu pukul 02.00
dan 04.00. siang hari
klien tidur 4-5 jam
Selama di RS jarang
tidur , sering merintih
4 Mandi Diseka 2x sehari Diseka 2x sehari
5 Akrivitas Klien sering
digendong dan
dipangku keluarganya
-Hanya bisa tidur
dengan posisi miring
-Klien sesekali
menggerakkan
tangannya
-Klien sering merintih
6 Eliminasi
-Sering BAK dan
-BAB
-BAK
tidak ada masalah
-BAB 1-2x sehari
lembek , warna kuning
Tidak ada masalah
BAB 1x sehari
lembek , warna kuning
9. Keadaan kesehatan saat ini
a. Diagnosa medis : hidrosefalus dan meningocele
b. Tindakan operasi : klien belum dilakukan operasi
c. Status nutrisi :BB : 7,5 kg lingkar kepala; 52 cm lingkar dada:36 cm
PB : 62 cm lingkar lengan : 16,5 cm lemak subkutan ada
d. status cairan : turgor kembali kurang dari 1 detik
e. obat-obatan : - infus C14 15 tts/ menit + drip phenytoin ½ mg
- cefriaxon 2 x 200 mg
- paracetamol syrup 3 x ¾ sdt
- O2 1ltr/menit
f. aktivitas : klien terbaring di TT dengan posisi miring sesekali mengerakkan tangan dan
kakinya. Klien juga sering menangis.
g. Tindakan perawatan : rawat lika , kompres dingin , observasi TTV
h. Belum dilakukan foto X –ray
10. Pemeriksaan fisik
a. keadaan umum
kepala anak membesar (tidak proporsional). Klien tampak terbaring lemah di tempat tidur
dengan selalu miring kanan/ kiri. Terpasang infus si tangan kiri dan O2 nasal
b. TTV
Suhu : 38,7 OC Nadi : 120x /menit
Respiratorius : 45x /menit Tekanan darah : 90 mmHg (sistolik)
c. pemeriksaan kepala dan leher
· kepala membesar dengan lingkar kepala 52 cm, rambut jarang tersebar rata dan tidak ada luka
di kepala. Kulit kepala tampak tipis dan mengkilat.
· Mata tampak simitris , nampak adanya penarikan karena adanya pembesaran kepala, edema
palpebra, konjungtiva tidak anemis , ada sunset sign
· Lubang hidung sebelah kiri terpasang kanule O2 , pernafasan cuping hidung
· Bentuk telinga simetris
· Mulut bersih , mukosa bibir lembab
d. pemeriksaan integumen
kulit tampak bersih , turgor baik , warna kulit sawo matang , perabaan teraba hangat (36,7 oC)
terdapat luka di pungggung
e. dada dan thorax
f. bentuk dada normal chest , frekuensi pernafasan 45x/menit , perkusi sonor , jantung tidak ada
pembesaran , BJ I dan BJ II tunggal
g. abdomen
bentuk abdomen cembung , bising usus 7x / menit
h. punggung
terdapat luka benjolan yang pecah di daerah lumbosakral dengan ukuran 6x4x1 cm.
i. genetalia
tidak tampak ada kelainan pada anus da genetalia , dan kebersihannya terjaga.
j. ekstrimitas
tangan dan kaki simetris , terpasang infus C14 dilengan kiri
edema - - kekuatan otot 4 4
- - 4 4
k. status neurologis
keluarga mengatakan klien muntah , panas dan kejang
11. Pemeriksaan perkembangan
a. motorik kasar ; mengalami keterlambatan karena terdapat 2 dan 2f dalam 1 sektor
b. bahasa ; bahasa mengalami keterlambatan karena terdapat 2p dan 2f dalam 1sektor
c. adaptif - motorik halus ; meragukan karena terdapat keterlambatan 2 atau lebih dalam satu
sektor
d. personal sosial ; personal sosial mengalami ketrlambatan karena trdapat 2d dan 2f dalam satu
sektor
kesimpulan : klien mengalami keterlambatan perkembangan
12. Informasi lain
· pemeriksaan laboratorium (29 Mei 2003)
darah lengkap: - leukosit : 18.400 / ul (3.500-10.000)
- Hb : 7,5 gr / dl ( 11,0-16,5 )
- PCV : 21,8 ( 3,5-5,0 )
- trombosit : 561.000 / mm3 ( 150.000-300.000)
· therapy
- infus C14 15 tts/menit
- cefriaxon 2x 200 mg
- paracetamol syrup 3x ¾ sdt
- O2 1 ltr/ menit
- diet ; susu bubur
ANALISA DATA
Nama : anak A.
Umur : 5 bulan
No Data penunjang Masalah Etiologi
1 DS : Perubahan Penurunan
Keluarga mengatakan klien
nafasnya cepat
Keluarga mengatakan klien
selalu merintih
DO:
Klien kelihatan sesak
Klen selalu merintih
Terpasang kanule O2 di
lubang hidung sebelah kiri
TTV ; T : 38,7 oC N :
120 x / menit
RR: 45x/menit TD
: 90 mmHg
pola nafas ekspansi
paru
2 DS:
keluarga mengatakan kepala
klien membesar
keluarga mengatakan klien
muntah 2x sehari , kurang
lebih 3 sendok
kelurga mengatakan klien
Perubahan
perfusi
jaringan
cerebral
peningkatan
TIK
panas sejak kemarin
keluarga mengatakan klien
selalu merintih dan tadi malam
kejang
DO:
KU klien lemah dan sering
merintih
Mata klien melotot
Kepala klien tampak
membesar, lingkar kepala 52
cm
Terdapat bayangan
pembuluh darah di kepala
TTV ; T : 38,7 oC N :
120 x / menit
RR: 45x/menit TD
: 90 mmHg
3 DS :
keluarga mengatakan klien
selalu merintih
keluarga mengatakan klien
tidak mau makan selama sehari
Resiko
gangguan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
Intake
nutrisi
kurang
ini
keluarga mengatakan klien
muntah 2x kurang lebih 3
sendok
DO :
KU klien lemah dan sering
merintih
Makanan yang tersedia
masih utuh
BB ; 7,5 kg
Hb ; 7,5 kg
4 DS:
keluarga mengatakan belum
mengerti penyakit yang
diderita klien
keluarga mengatakan tidak
mengerti mengapa kepala klien
membesar
DO :
tingkat pendidikan ayah SD
keluarga tidak dapat
menjawab segala sesuatu yang
Defisit
pengetahuan
orang tua
Inadekuat
informasi
berkaitan dengan penyakit
klien
5 DS :
keluarga klien mengatakan
kepala klien membesar (tidak
proporsional)
keluarga mengatakan klien
tidak dapat menggerakkan
kepalanya
keluarga mengatakan klien
hanya bisa miring saja
DO:
KU klien lemah
Klien tidak bisa
menggerakkan kepala
Klien tampak hanya miring
Resio tinggi
kerusakan
integritas
kulit
Kepala tidak
dapat
digerakkan
DAFTAR MASALAH
1. Perubahan pola nafas sehubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Perubahan perfusi jaringa serebral sehubungan dengan meningkatnya volume CSS ,
meningkatnya TIK
3. Gangguan nutisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan intake nutrisi kurang
4. Defisit pengetahuan orang tua sehubungan dengan inadekuat informasi
5. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit ( dekubitus ) sehubungan dengan kepala tidak dapat
digerakkan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : anak A.
Umur : 5 bulan
TGL No.Dx Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan
kriteria standar
Intervensi Rasional
29
Mei
2003
1 Perubahan
pola nafas
sehubungan
dengan
penurunan
ekspansi paru
Setelah
melaksanakan
intervensi
diharapkan pola
nafas menjadi
normal, dengan
kriteria standar:
-klien tidak rewel
-klien tidak sesak
-tidak ada
pernafasan
cuping hidung
-tidak terpasang
O2
TTV normal:
T : 37,7 oC
RR:20-40x/mnt
ss
N:130x/mnt
TD:90/60 mmHg
29
Mei
2003
2 Perubahan
perfusi
jaringan
serebral
sehubungan
dengan
meningkatny
volume CSS,
meningkatny
TIK
Setelah
dilakukan
implementasi
diharapkan
akumulasi
CSSdapat diatasi
sehingga resiko
peningkatan TIK
dapat dihindari ,
dengan kriteria
standar:
-klien tidak rewel
-KU baik
-tidak terdapat
tanda
peningaktan
TIK ;muntah,nye
ri
kepala,penurunan
kesadaran,edema
papil, kejang
TTV normal:
T : 37,7 oC
RR:20-40x/mnt
N:130x/mnt
TD:90/60 mmHg
29
Mei
2003
3 Gangguan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
sehubungan
dengan
intake nutrisi
kurang
Setelah
dilakukan
implementasi
diharapkan
kebutuhan nutrisi
klien dapat
terpenuhi ,
dengan kriteria
standar:
-KU klien baik
-makanan yang
disediaan habis
-klien tidak rewel
-klien tidak
muntah
29
Mei
2003
4 Defisit
pengetahuan
orang tua
sehubungan
dengan
inadekuat
informasi
Setelah
dilakuakan
implementasi
diharapkan
keluarga dapat
mengerti dan
memahami
mengenai
perawatan pada
klien dengan
hidrosefalus ,
dengan kriterria
standar:
-orang tau secara
verbal dapat
menyebutkan apa
saja yang perlu
diperhatikan dala
perawtan
penderita
hidrosefalus
-orang tau
mendiskusikan
mengenai
perawtan
hidrosefalus
-orang tua
seringa bertanya
mengenai
perawatan
hidrosefalus