Askep HIPERBILIRUBIN

HIPERBILIRUBIN

A. PENGERTIAN Hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah melebihi batas atas nilai normal bilirubin serum. Hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin dalam darah berlebihan sehingga menimbulkan joundice pada neonatus (Dorothy R. Marlon, 1998) Hiperbilirubin adalah kondisi dimana terjadi akumulasi bilirubin dalam darah yang mencapai kadar tertentu dan dapat menimbulkan efek patologis pada neonatus ditandai joudince pada sclera mata, kulit, membrane mukosa dan cairan tubuh (Adi Smith, G, 1988). Hiperbilirubin adalah peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia) yang disebabkan oleh kelainan bawaan, juga dapat menimbulkan ikterus. (Suzanne C. Smeltzer, 2002) Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek pathologis. (Markum, 1991:314)

B. ETIOLOGI Pembentukan bilirubin yang berlebihan. Gangguan pengambilan (uptake) dan transportasi bilirubin dalam hati. Gangguan konjugasi bilirubin. Penyakit Hemolitik, yaitu meningkatnya kecepatan pemecahan sel darah merah. Disebut juga ikterus hemolitik. Hemolisis dapat pula timbul karena adanya perdarahan tertutup. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan, misalnya Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obatan tertentu. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan sel darah merah seperti : infeksi toxoplasma. Siphilis.

C. MANIFESTASI KLINIS Kulit berwarna kuning sampe jingga Pasien tampak lemah Nafsu makan berkurang Reflek hisap kurang Urine pekat Perut buncit Pembesaran lien dan hati Gangguan neurologik Feses seperti dempul Kadar bilirubin total mencapai 29 mg/dl. Terdapat ikterus pada sklera, kuku/kulit dan membran mukosa.- Jaundice yang tampak 24 jam pertama disebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, sepsis atau ibu dengan diabetk atau infeksi.- Jaundice yang tampak pada hari ke 2 atau 3 dan mencapai puncak pada hari ke 3-4 dan menurun hari ke 5-7 yang biasanya merupakan jaundice fisiologi.

D. PATOFISIOLOGIPeningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia.Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.Pada derajat tertentu bilirubin akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi di otak disebut kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kadar bilirubin indirek lebih dari 20mg/dl.Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan berat badan lahir rendah, hipoksia, dan hipoglikemia. (Markum, 1991)

E. PATHWAYF. KLASIFIKASI Ikterus prehepatikDisebabkan oleh produksi bilirubin yang berlebihan akibat hemolisis sel darah merah. Kemampuan hati untuk melaksanakan konjugasi terbatas terutama pada disfungsi hati sehingga menyebabkan kenaikan bilirubin yang tidak terkonjugasi. Ikterus hepaticDisebabkan karena adanya kerusakan sel parenkim hati. Akibat kerusakan hati maka terjadi gangguan bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke dalam hati serta gangguan akibat konjugasi bilirubin yang tidak sempurna dikeluarkan ke dalam doktus hepatikus karena terjadi retensi dan regurgitasi. Ikterus kolestatikDisebabkan oleh bendungan dalam saluran empedu sehingga empedu dan bilirubin terkonjugasi tidak dapat dialirkan ke dalam usus halus. Akibatnya adalah peningkatan bilirubin terkonjugasi dalam serum dan bilirubin dalam urin, tetapi tidak didaptkan urobilirubin dalam tinja dan urin. Ikterus neonatus fisiologiTerjadi pada 2-4 hari setelah bayi baru lahir dan akan sembuh pada hari ke-7. penyebabnya organ hati yang belum matang dalam memproses bilirubin Ikterus neonatus patologisTerjadi karena factor penyakit atau infeksi. Biasanya disertai suhu badan yang tinggi dan berat badan tidak bertambah.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan bilirubin serum- Pada bayi cukup bulan, bilirubin mencapai kurang lebih 6mg/dl antara 2-4 hari setelah lahir. Apabila nilainya lebih dari 10mg/dl tidak fisiologis.- Pada bayi premature, kadar bilirubin mencapai puncak 10-12 mg/dl antara 5-7 hari setelah lahir. Kadar bilirubin yang lebih dari 14mg/dl tidak fisiologis. Pemeriksaan radiologyDiperlukan untuk melihat adanya metastasis di paru atau peningkatan diafragma kanan pada pembesaran hati, seperti abses hati atau hepatoma UltrasonografiDigunakan untuk membedakan antara kolestatis intra hepatic dengan ekstra hepatic. Biopsy hatiDigunakan untuk memastikan diagnosa terutama pada kasus yang sukar seperti untuk membedakan obstruksi ekstra hepatic dengan intra hepatic selain itu juga untuk memastikan keadaan seperti hepatitis, serosis hati, hepatoma. PeritoneoskopiDilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto dokumentasi untuk perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada penderita penyakit ini. LaparatomiDilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto dokumentasi untuk perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada penderita penyakit ini.

H. PENCEGAHANIkterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan : Pengawasan antenatal yang baik Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi dan masa kehamilan dan kelahiran, contoh :sulfaforazol, novobiosin, oksitosin. Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus. Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus. Imunisasi yang baik pada bayi baru lahir Pemberian makanan yang dini. Pencegahan infeksi.

I. KOMPLIKASI Retardasi mental - Kerusakan neurologis Gangguan pendengaran dan penglihatan Kematian. Kernikterus.

J. PENATALAKSANAAN Tindakan umum Memeriksa golongan darah ibu (Rh, ABO) pada waktu hamil Mencegah truma lahir, pemberian obat pada ibu hamil atau bayi baru lahir yang dapat menimbulkan ikhterus, infeksi dan dehidrasi. Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai dengan kebutuhan bayi baru lahir. Imunisasi yang cukup baik di tempat bayi dirawat. Tindakan khusus FototerapiDilakukan apabila telah ditegakkan hiperbilirubin patologis dan berfungsi untuk menurunkan bilirubin dalam kulit melalui tinja dan urine dengan oksidasi foto. Pemberian fenobarbital Mempercepat konjugasi dan mempermudah ekskresi. Namun pemberian ini tidak efektif karena dapat menyebabkan gangguan metabolic dan pernafasan baik pada ibu dan bayi. Memberi substrat yang kurang untuk transportasi/ konjugasi misalnya pemberian albumin karena akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler ke vaskuler sehingga bilirubin lebih mudah dikeluarkan dengan transfuse tukar. Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi untuk mencegah efek cahaya berlebihan dari sinar yang ditimbulkan dan dikhawatirkan akan merusak retina. Terapi ini juga digunakan untuk menurunkan kadar bilirubin serum pada neonatus dengan hiperbilirubin jinak hingga moderat. Terapi transfuse digunakan untuk menurunkan kadar bilirubin yang tinggi. Terapi obat-obatanmisalnya obat phenorbarbital/luminal untuk meningkatkan bilirubin di sel hati yang menyebabkan sifat indirect menjadi direct, selain itu juga berguna untuk mengurangi timbulnya bilirubin dan mengangkut bilirubin bebas ke organ hari. Menyusui bayi dengan ASI Terapi sinar matahari Tindak lanjutTindak lanjut terhadap semua bayi yang menderita hiperbilirubin dengan evaluasi berkala terhadap pertumbuhan, perkembangan dan pendengaran serta fisioterapi dengan rehabilitasi terhadap gejala sisa.

BAB IIISI

2.1 PengertianHiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin dalam darah berlebihan, melebihi batas atas nilai normal bilirubin serum sehingga menimbulkan joundice pada neonatus (Dorothy R. Marlon, 1998)Hiperbilirubin adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang kadar nilainya lebih dari normal (Suriadi, 2001). Nilai normal bilirubin indirek 0,3 1,1 mg/dl, bilirubin direk 0,1 0,4 mg/dl.Hiperbilirubin adalah peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia) yang disebabkan oleh kelainan bawaan, juga dapat menimbulkan ikterus. (Suzanne C. Smeltzer, 2002)Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek pathologis. (Markum, 1991:314)Hiperbilirubinemia (ikterus bayi baru lahir) adalah meningginya kadar bilirubin di dalam jaringan ekstravaskuler, sehingga kulit, konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning (Ngastiyah, 2000).Metabolisme Bilirubin :Segera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubah Bilirubin yang larut dalam lemak menjadi Bilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati.Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan kematangan hati, serta jumlah tempat ikatan Albumin (Albumin binding site). Pada bayi yang normal dan sehat serta cukup bulan, hatinya sudah matang dan menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai sehingga serum Bilirubin tidak mencapai tingkat patologis.

2.2 Etiologi1. Peningkatan produksi :- Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO.- Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran.- Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis.- Defisiensi G6PD/ Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.- Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta), diol (steroid).- Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase, sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat lahir rendah.- Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.3. Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksion yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti Infeksi, Toksoplasmosis, Siphilis.4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.5. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif Kuman penyebabnya adalah mycobacterium leprae yang ditemukan oleh G.A Hansen pada tahun 1874 di Norwegia, yang sampai sekarang belum juga dapat dibiakkan dalam media artificial.

2.3 PatofisiologiPeningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia.Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia, Asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl.Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah , Hipoksia, dan Hipoglikemia ( AH, Markum,1991).

2.4 Klasifikasi1. Ikterus FisiologisIkterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut (Hanifa, 1987):- Timbul pada hari kedua-ketiga- Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan.- Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari- Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %- Ikterus hilang pada 10 hari pertama- Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu2. Ikterus Patologis/HiperbilirubinemiaAdalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar Bilirubin mencapai 12 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%.3. Kern IkterusAdalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus Subtalamus, Hipokampus, Nukleus merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV.4. Ikterus prehepatikDisebabkan oleh produksi bilirubin yang berlebihan akibat hemolisis sel darah merah. Kemampuan hati untuk melaksanakan konjugasi terbatas terutama pada disfungsi hati sehingga menyebabkan kenaikan bilirubin yang tidak terkonjugasi.5. Ikterus hepatikDisebabkan karena adanya kerusakan sel parenkim hati. Akibat kerusakan hati maka terjadi gangguan bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke dalam hati serta gangguan akibat konjugasi bilirubin yang tidak sempurna dikeluarkan ke dalam doktus hepatikus karena terjadi retensi dan regurgitasi.6. Ikterus kolestatikDisebabkan oleh bendungan dalam saluran empedu sehingga empedu dan bilirubin terkonjugasi tidak dapat dialirkan ke dalam usus halus. Akibatnya adalah peningkatan bilirubin terkonjugasi dalam serum dan bilirubin dalam urin, tetapi tidak didaptkan urobilirubin dalam tinja dan urin

2.5 Manisfestasi klinisTanda dan gejala pada penderita hiperbilirubin adalah;1. Tampak ikterus pada sklera, kuku atau kulit dan membran mukosa.2. Jaundice yang tampak dalam 24 jam pertama disebabkan oleh penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, sepsis, atau ibu dengan diabetik atau infeksi.3. Jaundice yang tampak pada hari ke dua atau hari ke tiga, dan mencapai puncak pada hari ke tiga sampai hari ke empat dan menurun pada hari ke lima sampai hari ke tujuh yang biasanya merupakan jaundice fisiologis.4. Ikterus adalah akibat pengendapan bilirubin indirek pada kulit yang cenderung tampak kuning terang atau orange, ikterus pada tipe obstruksi (bilirubin direk) kulit tampak berwarna kuning kehijauan atau keruh. Perbedaan ini hanya dapat dilihat pada ikterus yang berat.5. Muntah, anoksia, fatigue, warna urin gelap dan warna tinja pucat, seperti dempul6. Perut membuncit dan pembesaran pada hati7. Pada permulaan tidak jelas, yang tampak mata berputar-putar8. Letargik (lemas), kejang, tidak mau menghisap9. Dapat tuli, gangguan bicara dan retardasi mental10. Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat disertai spasme otot, epistotonus, kejang, stenosis yang disertai ketegangan otot2.6 WOC

2.7 KomplikasiKeadaan bilirubin yang tidak teratasi akan menyebabkan memperburuk keadaan, dan menyebabkan komplikasi;- Bilirubin enchepalopathy (komplikasi serius)- Kernikterus; kerusakan neurologis, cerebral palsy, retardasi mental, hiperaktif, bicara lambat, tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking.

2.8 PenatalaksanaanTindakan umum- Memeriksa golongan darah ibu (Rh, ABO) pada waktu hamil, mencegah truma lahir, pemberian obat pada ibu hamil atau bayi baru lahir yang dapat menimbulkan ikhterus, infeksi dan dehidrasi.- Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai dengan kebutuhan bayi baru lahir.- Imunisasi yang cukup baik di tempat bayi dirawat.Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :1. Menghilangkan Anemia2. Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi3. Meningkatkan Badan Serum Albumin4. Menurunkan Serum BilirubinMetode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi Pengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat.1. FototherapiFototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine. Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia. Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.2. Tranfusi Pengganti Transfusi Pengganti/Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :- Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.- Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.- Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.- Tes Coombs Positif- Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.- Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.- Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.- Bayi dengan Hidrops saat lahir.- Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.3. Transfusi Pengganti digunakan untuk :- Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.- Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)- Menghilangkan Serum Bilirubin- Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan BilirubinPada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.4. Therapi ObatPhenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus Enterohepatika.

2.9 Asuhan KeperawatanA. Pengkajian1. Identitas pasien dan keluarga2. Riwayat Keperawatan1) Riwayat Kehamilan: Kurangnya antenatal care yang baik. Penggunaan obat obat yang meningkatkan ikterus ex: salisilat sulkaturosic oxitosin yang dapat mempercepat proses konjungasi sebelum ibu partus.2) Riwayat Persalinan : Persalinan dilakukan oleh dukun, bidan, dokter. Atau data obyektif ; lahir prematur/kurang bulan, riwayat trauma persalinan, hipoksia dan asfiksia3) Riwayat Post natal : Adanya kelainan darah, kadar bilirubin meningkat kulit bayi tampak kuning.4) Riwayat Kesehatan Keluarga : Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak polisitemia, gangguan saluran cerna dan hati ( hepatitis )5) Riwayat Pikososial : Kurangnya kasih sayang karena perpisahan, perubahan peran orang tua6) Pengetahuan Keluarga : Penyebab perawatan pengobatan dan pemahan ortu terhadap bayi yang ikterus.3. Pengkajian Kebutuhan Dasar manusia1) Aktivitas / Istirahat : Letargi, malas.2) Sirkulasi : Mungkin pucat menandakan anemia.3) Eliminasi : Bising usus hipoaktif. Pasase mekonium mungkin lambat. Feses mungkin lunak/coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin. Urin gelap pekat; hitam kecoklatan (sindrom bayi bronze)4) Makanan / Cairan : Riwayat perlambatan / makan oral buruk, mungkin lebih disusui daripada menyusu botol. Pada umumnya bayi malas minum ( reflek menghisap dan menelan lemah sehingga BB bayi mengalami penurunan). Palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran limfa, hepar5) Neuro sensori : Sefalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang parietal yang berhubungan dengan trauma kelahiran / kelahiran ekstraksi vakum. Edema umum, hepatosplenomegali, atau hidrops fetalis mungkin ada dengan inkompatibilitas Rh berat. Kehilangan refleks Moro mungkin terlihat Opistotonus dengan kekakuan lengkung punggung, fontanel menonjol, menangis lirih, aktivitas kejang (tahap krisis)6) Pernafasan : kaji apakah ada Riwayat asfiksia7) Keamanan : Riwayat positif infeksi / sepsis neonates, Dapat mengalami ekimosis berlebihan, ptekie, perdarahan intracranial, Dapat tampak ikterik pada awalnya pada daerah wajah dan berlanjut pada bagian distal tubuh; kulit hitam kecoklatan (sindrom bayi Bronze) sebagai efek samping fototerapi.8) Seksualitas : Mungkin praterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterus (LGA), seperti bayi dengan ibu diabetes. Trauma kelahiran dapat terjadi berkenaan dengan stress dingin, asfiksia, hipoksia, asidosis, hipoglikemia. Terjadi lebih sering pada bayi pria dibandingkan perempuan.9) Penyuluhan / Pembelajaran- Dapat mengalami hipotiroidisme congenital, atresia bilier, fibrosis kistik.- Faktor keluarga; missal riwayat hiperbilirubinemia pada kehamilan sebelumnya, penyakit hepar, fibrosis kristik, kesalahan metabolisme saat lahir (galaktosemia), diskrasias darah (sferositosis, defisiensi gukosa-6-fosfat dehidrogenase.- Faktor ibu, seperti diabetes; mencerna obat-obatan (missal, salisilat, sulfonamide oral pada kehamilan akhir atau nitrofurantoin (Furadantin); inkompatibilitas Rh/ABO; penyakit infeksi (misal, rubella, sitomegalovirus, sifilis, toksoplamosis).- Faktor penunjang intrapartum, seperti persalinan praterm, kelahiran dengan ekstrasi vakum, induksi oksitosin, perlambatan pengkleman tali pusat, atau trauma kelahiran.

B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin indirek dalam darah, ikterus pada sclera leher dan badan.2. Kurang pengetahuan keluarga mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi3. Risiko tinggi cedera terhadap SSP berhubungan dengan peningkatan bilirubin indirek dalam darah yang bersifat toksik terhadap otak.4. Risiko tinggi kekurangan volume cairan akibat efek samping fototerapi berhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi.

C. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin indirek dalam darah, ikterus pada sclera leher dan badan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas kulit kembali baik/ normal dengankriteria hasil :- Kadar bilirubin dalam batas normal ( 0,2 1,0 mg/dl )- Kulit tidak berwarna kuning/ warna kuning mulai berkurang- Tidak timbul lecet akibat penekanan kulit yang terlalu lama Mandiria. Monitor warna dan keadaan kulit setiap 4-8 jamb. Monitor keadaan bilirubin direk dan indirek ( kolaborasi dengan dokter dan analis )c. Ubah posisi miring atau tengkurap. Perubahan posisi setiap 2 jam berbarengan dengan perubahan posisi lakukan massage dan monitor keadaan kulitd. Jaga kebersihan kulit dan kelembaban kulit/ Memandikan dan pemijatan bayi

a. Warna kulit kekuningan sampai jingga yang semakin pekat menandakan konsentrasi bilirubin indirek dalam darah tinggi.b. Kadar bilirubin indirek merupakan indikator berat ringan joundice yang diderita.c. Menghindari adanya penekanan pada kulit yang terlalu lama sehingga mencegah terjadinya dekubitus atau irtasi pada kuit bayi.d. Kulit yang bersih dan lembab membantu memberi rasa nyaman dan menghindari kulit bayi meengelupas atau bersisik.2 Kurang pengetahuan keluarga mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pengetahuan keluarga bertambah dengan kriteria hasil :- Mengungkapkan pemahaman tentang penyebab, tindakan, dan kemungkinan hasil hiperbilirubinemia- Melatih orang tua bayi memandikan, merawat tali pusat dan pijat bayi . Mandiria. Berikan atau jelaskan informasi penyakit sesuai kebutuhan.b. Tinjau ulang maksud dari mengkaji bayi terhadap peningkatan kadar bilirubinc. Diskusikan penatalaksanaan di rumah dari ikterik fisiologi ringan atau sedang, termasuk peningkatan pemberian makan, pemajanan langsung pada sinar matahari dan program tindak lanjut tes serum.d. Berikan informasi tentang mempertahankan suplai ASIe. Kaji situasi keluarga dan system pendukungf. Diskusikan kemungkinan efek-efek jangka panjang dari hiperbilirubinemia dan kebutuhan terhadap pengkajian lanjut dan intervensi dini. a. Memperbaiki kesalahan konsep, meningkatkan pemahaman, dan menurunkan rasa takut dan perasaan bersalah.b. Memungkinkan orangtua mengenali tanda-tanda peningkatan kadar bilirubin dan mencari evaluasi medis tepat waktu.c. Pemahaman orangtua membantu mengembangkan kerja sama mereka bila bila bayi dipulangkan.d. Membantu ibu untuk mempertahankan pemahaman pentingnya terapi dan Meningkatkan keputusan berdasarkan informasi.e. Fototerapi di rumah dianjurkan hanya untuk bayi cukup bulan setelah 48 jam pertama kehidupan, dimana kadar bilirubin serum antara 14 18 mg/dl tanpa peningkatan konsentrasi bilirubin reaksi langsung.f. Kerusakan neurologis dihubungkan dengan kernikterus meliputi kematian, palsi serebral, retardasi mental, kesulitan sensori, pelambatan bicara, koordinasi buruk.3 Risiko tinggi cedera terhadap SSP berhubungan dengan peningkatan bilirubin indirek dalam darah yang bersifat toksik tehhadap otak. Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kadar bilirubin menurun dengan kriteria hasil:- Kadar bilirubin indirek dibawah 12 mg/dl pada bayi cukup bulan pada usia 3 hari- Resolusi ikterik pada akhir minggu pertama kehidupan- SSP berfungsi dengan normal Mandiria. Periksa resus darah ABOb. Tinjau catatan intrapartum terhadap factor resiko yg khususc. Perhatikan penggunaan ekstrator vakum untuk kelahirand. Tinjau ulang kondisi bayi pada kelahirane. Pertahankan bayi tetap hangat dan keringf. Mulai memberikan minum oral awal dengan 4 sampai 6 jam setelah kelahiran, khusus bila bayi diberi ASI. Kaji bayi terhadap tanda-tanda hipoglikemia. Dapatkan kadar Dextrostix, sesuai indikasi.

KolaborasiPantau pemeriksaan laboratorium, sesuai indikasi.a. Bilirubin direk dan indirek.

b. Tes Coombs darah tali pusat direk/indirek

a. Inkompatibilitas ABO mempengaruhi 20% dari semua kehamilan dan paling umum terjadi pada ibub. Kondisi klinis tertentu dapat menyebabkan pembalikan barier darah-otak, meningkatkan resiko terhadap keterlibatan SSPc. Resorpsi darah yang terjebak pada jaringan kulit kepala janin dan hemolisis yang berlebihan dapat meningkatkan jumlah bilirubin yang dilepaskan dan menyebabkan ikterikd. Asfiksia dan siadosis menurunkan afinitas bilirubin terhadap albumin.e. Stress dingin berpotensi melepaskan asam lemak. sehingga meningkatkan kadar bilirubinf. Keberadaan flora usus yang sesuai untuk pengurangan bilirubin terhadap urobilinogen; turunkan sirkulasi enterohepatik bilirubin

a. Bilirubin tampak dalam 2 bentuk: bilirubin direk; yang di konjugasi oleh enzim hepar glukoronil transferase, dan bilirubin indirek, yang di konjugasi dan tampak dalam bentuk bebas dalam darah atau terikat pada albumin. Bayi potensial terhadap kernikterus diprediksi paling baik melalui peningkatan kadar bilirubin indirek. Peningkatan kadar bilirubin indirek 18-20 mg/dl pada bayi cupup bulan, atau lebih besar dari 13-15 mg/dl pada bayi praterm atau bayi sakit, adalah bermaknab. Hasil positif dari tes Coombs indirek menandakan adanya antibody (Rh-positif atau anti-A atau anti-B) pada darah ibu dan bayi baru lahir4. Risiko tinggi kekurangan volume cairan akibat efek samping fototerapi berhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi. Setelah diberikan asuhan keperawatan cairan tubuh neonatus adekuat dengan kriteria hasil:- Tugor kulit baik- Membran mukosa lembab- Intake dan output cairan seimbang- Nadi, respirasi dalam batas normal ( N: 120-160 x/menit, RR : 35 x/menit )suhu ( 36,5-37,5 C ) Mandiria. Pantau masukan dan haluan cairan; timbang berat badan bayi 2 kali sehari.b. Perhatikan tanda- tanda dehidrasi.c. Perhatikan warna dan frekuensi defekasi dan urine.d. Tingkatkan masukan cairan per oral sedikitnya 25%. Beri air diantara menyusui atau memberi susu botol.e. Pantau turgor kulitf. Berikan cairan per parenteral sesuai indikasi a. Peningkatan kehilangan air dapat menyebabkan dehidrasi.b. Bayi dapat tidur lebih lama dalam hubungannya dengan fototerapi, meningkatkan resiko dehidrasi bila jadwal pemberian makan yang sering tidak di pertahankan.)c. Defeksi encer, sering dan kehijauan serta urine kehijauan menandakan keefektifan fototerapi dengan pemecahan dan ekskresi bilirubin.d. Meningkatkan input cairan sebagai kompensasi pengeluaran feces yang encer sehingga mengurangi risiko bayi kekurangan cairan.e. Turgor kulit yang buruk, tidak elastis merupakan indikator adanya kekurangan volume cairan dalam tubuh bayi.f. Mungkin perlu untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi berat.

D. Evaluasi

1. Dx. 1 Integritas kulit kembali baik / normal,- Kadar bilirubin dalam batas normal- Kulit tidak berwarna kuning/ warna kuning mulai berkurang- Tidak timbul lecet akibat penekanan kulit yang terlalu lama2. Dx. 2 Pengetahuan keluarga bertambah,- Mengungkapkan pemahaman tentang penyebab, tindakan, dan kemungkinan hasil hiperbilirubinemia- Mendemonstrasikan perawatan bayi yang tepat3. Dx. 3 Kadar bilirubin menurun,- Kadar bilirubin indirek dibawah 12 mg/dl pada bayi cukup bulan pada usia 3 hari- Resolusi ikterik pada akhir minggu pertama kehidupan- Bebas dari keterlibatan SSP4. Dx. 4 Cairan tubuh neonatus adekuat,- Tugor kulit baik- Membran mukosa lembab- Intake dan output cairan seimbang- TTV dalam batas normal.BAB IIIPENUTUP

3.1. KesimpulanHiperbilirubin adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang kadar nilainya lebih dari normal (Suriadi, 2001). Nilai normal bilirubin indirek 0,3 1,1 mg/dl, bilirubin direk 0,1 0,4 mg/dl. Hal tersebut disebabkan peningkatan produksi bilirubin (hemolisis, pendarahan tertutup akibat trauma, kelainan kongenital,gangguan metabolik, kurangnya enzim Glukoronil Transeferase, sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat), Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan, Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksion, Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik, dan Peningkatan sirkulasi Enterohepatik.Adapun gejala dan tanda yang ditimbulkan yaitu tampak ikterus pada sklera, kuku atau kulit dan membran mukosa, muntah, anoksia, fatigue, warna urin gelap dan warna tinja pucat, seperti dempul, perut membuncit dan pembesaran pada hati, pada permulaan tidak jelas, yang tampak mata berputar-putar, letargik (lemas), kejang, tidak mau menghisap, dapat tuli, gangguan bicara dan retardasi mental, bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat disertai spasme otot, epistotonus, kejang, stenosis yang disertai ketegangan otot.3.2. SaranBerdasarkan kesimpulan diatas, penulis mengharapkan kepada para mahasiswa keperawatan khususnya, agar dapat memahami dan menambah pengetahuan kita tentang Penyakit Hiperbilirubin dalam mata kuliah sistem reproduksi. Serta diharapkan kritik dan saran yang membangaun dari berbagai pihak demi kesempurnaan makalah ini.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta:EGCDoenges, Marilyn E. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III. Jakarta : EGCCarpenito, Lynda Juall. 1998. Diagnosa Keperawatan : Aplikasi pada Praktik Klinik Edisi 6. Jakarta : EGCSmeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8. Jakarta : EGCSuriadi, dan Rita Y. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak . Edisi I. Fajar Inter Pratama. Jakarta.Ngastiyah. 2000. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC

Didalam pertumbuhan dan perkembangan anak sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu baik faktor internal maupun faktor eksternal. Salah satu faktor eksternal yang telah dikemukakan adalah nutrisi yang didapat oleh anak. Orang tua diharapkan mempunyai pemahaman yang tepat tentang nutrisi yang diperlukan anak untuk tumbuh dan berkembang, serta zat gizi yang dibutuhkan anak pada usia tertentu, sehingga dapat diberikan dengan cepat walaupun tidak dapat dipungkiri bahwa lingkungan dan status social ekonomi keluarga sangat mempengaruhi ketersediaan nutrisi untuk anak.Untuk itu perawat mempunyai kewajiban untuk membantu orang tua mendapatkan pemahaman dan keterampilan yang tepat dalam memberikan nutrisi pada anak sesuai dengan tahapan usianya. Semua makanan, khususnya untuk bayi dan anak kecil harus memenuhi kebutuhan energi dan zat gizi. Ini dapat dicapai dengan menggunakan beragam bahan makanan. Perlu diperhatikan banhayak bahan makanan yang mempunyai volume terlalu besar untuk memenuhi energi dan zat gizi yang dibutuhkan, sehingga susunan bahan bahan makanan tersebut harus seimbang.Pada petugas kesehatan sebaiknya menganjurkan dan meningkatkan motivasi untuk tetap melestarikan pemberian air susu ibu (ASI) kepada bayinya. Anjurkan bagi pemberian makanan bayi dan motivasi pada keluarga sebaiknya diteruskan sampai si ibu memutuskan menerima atau menolak untuk memberikan ASI. Si ibu perlu mengetahui bagaimana memberikan makanan tambahan yang dapat disediakan di rumah untuk bayinya, paling tidak setelah umur 6 bulan.Bagi golongan miskin jelas tidak bijaksana menganjurkan suplementasi makanan bayi dengan susu formula komersial. Oleh sebab itu dicarikan alternatif pembuatan makanan bayi yang memenuhi persyaratan gizi, akan tetapi mudah disiapkan di rumah tangga dengan cara yang sederhana dan higienis. Sehubungan dengan bervariasinya pangan yang tersedia serta kebiasaan makanan yang berbeda beda, anjuran anjuran sebaiknya disesuaikan dengan kondisi dan situasi setempat.A. DEFINISI Nutrisi adalah keseluruhan berbagai proses dalam tubuh makhluk hidup untuk menerima bahan bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan bahan tersebut agar menghasilkan berbagai aktivitas dalam tubuhnya sendiri. Bahan bahan tersebut dikenal dengan istilah nutrient (unsur gizi, yaitu : air, protein, lemak, karbohidrat, vitamin dan mineral) (Mary E. Back, 2000).Nutrien adalah zat penyusun bahan makanan yang banyak diperlukan oleh tubuh untuk metabolisme, yaitu : air (H2O), protein, lemak, karbohidrat, vitamin dan mineral (FKUI (Edisi 1), 1985).Nutrien adalah zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh untuk tumbuh dan berkembang. Setiap anak mempunyai kebutuhan nutrien yang berbeda beda dan anak mempunyai karakteristik yang khas dalam mengkonsumsi makanan atau zat gizi tersebut. Oleh karena itu, untuk menentukan makanan yang tepat pad anak, tentukan jumlah kebutuhan dari setiap nutrien, kemudian tentukan jenis bahan makanan yang dapat dipilih untuk diolah sesuai dengan menu yang diinginkan, tentukan juga jadwal pemberian makanan dan perhatikan porsi yang dihabiskannya (Yupi Supartini, 2004).B. TUJUAN NUTRISI Dalam melaksanakan pemberian makanan yang sebaik baiknya kepada bayi dan anak, bertujuan sebagai berikut :1. Memberikan nutrient yang cukup untuk kebutuhan dalam :Memelihara kesehatan dan memulihkannya bila sakit.Melaksanakan berbagai jenis aktivitas.Pertumbuhan dan perkembangan jasmani serta psikomotor.1. Mendidik kebiasaan yang baik tentang memakan, menyukai dan menentukan makanan yang diperlukan (FKUI (Edisi 1), 1985).2. C. DAMPAK NUTRISI PADA TUMBUH KEMBANG ANAKPemberian nutrisi pada anak tidak hanya semata mata untuk memenuhi kebutuhan fisik atau fisiologia anak, tetapi juga berdampak pada aspek psikodinamika, perkembangan psikososial, dan maturasi organik. Berikut ini akan diuraikan dampak nutrisi pada aspekaspek tersebut.1. Dampak psikologis 1. Psikodinamika (Freud)Pada anak usia bayi, pemenuhan kebutuhan yang utama adalah kebutuhan dasar melalui oral. Fase oral berhasil dilalui apabila anak mendapatkan kepuasan dalam pemenuhan kebutuhan oral saat makan dan minum. Kebutuhan makn dan minum anak dipenuhi lingkungan, khususnya ibu, baik berupa air susu ibu (ASI) pada saat menyusui maupun makanan lumat. Dampak psikodinamika yang diperoleh bayi adalah kepuasaan karena terpenuhinya kebutuhan dasar dan kehangatan saat pemenuhan kebutuhan dasar tersebut.1. Psikososial (Erikson)Fase awal dari pertumbuhan dan perkembangan anak menurut pendekatan psikososial adalah tercapainya rasa percaya dan tidak percaya sebagai kegagalan dalam pemenuhan kebutuhan tersebut. Makanan dapat merupakan stimulus yang dapat meringankan rasa lapar anak, dan memuaskan yang konsisten terhadap rasa lapar dapat mempengaruhi kepercayaan anak pada lingkungannnya, terutama pada keluarga.1. Maturasi organic (Piaget)Perkembangan organik yang dialami anak melalui makanan adalah pengalaman mendapatkan beberapa sensoris, seperti rasa atau pengecapan, penciuman, pergerakan, dan perabaan. Dengan demikian dikenalkan berbagai macam makanan, anak akan kaya dengan berbagai macam rasa, demikian juga dengan bertambah kayanya penciuman melalui bahan makanan.Selain itu, dengan makanan anak akan dapat meningkatkan keterampilan, seperti memegang botol susu, memegang cangkir, sendok, dan keterampilan koordinasi gerakan seperti menyuap dan menyendok makanan.1. Dampak fisiologisDampak nutrisi pada anak yang terlihat jelas adalah terhadap pertumbuhan fisik anak. Selama intrauterine (di dalam uterus), asupan nutrisi yang adekuat pada ibu berdampak tidak hanya pada kesehatan ibu, tetapi lebih pada pertumbuhan janin. Dengan asupan nutrisi yang adekuat, dari hari ke hari kehamilan ibu bertambah besar dan sejalan dengan itu janin tumbuh dan berkembangsampai pada usia kehamilan yang matang, maka janin siap dilahirkan dengan berat badan, panjang badan dan pertumbuhan organ fisik lainnya yang normal.Terutama pada trimester ke pertama pada saat terjadi pertumbuhan otak, asupan nutrisi yang adekuat terutama protein akan mempengaruhi petumbuhan otak. Sebaliknya, apabila ibu tidak mendapt asupan gizi yang adekuat, bayi dapat lahir dengan berat badan rendah. Diet atau pembatasan makanan pada ibu selama masa kehamilan akan menurunkan berat badan bayi. Begitu juga setelah anak dilahirkan, asupan nutrisi yang tepat untuk bayi, toddler, prasekolah, usia sekolah, dan remaja akan sangat mempengaruhipada pertumbuhan fisik mereka, yaitu anak akan bertambat berat dan bertambah tinggi atau meningkat secara kuantitas.(Yupi Supartini, 2000)1. D. JENIS JENIS KEBUTUHAN NUTRIEN YANG DIPERLUKAN BAYI DAN ANAK 1. 1. Air (H2O)Air merupakan nutrien yang berfungsi menjadi medium untuk nutrien lainnya. Berikut ini adalah tabel kebutuhan anak usia bayi untuk pemenuhan kebutuhan terhadap air :No.Usia Air per kg BB per hari (ml)

13 hari80 100

210 hari125 150

33 bulan140 160

46 bulan130 155

59 bulan125 145

61 tahun120 135

(Yupi Supartini, 2004)Sekitan 65% dari bobot tubuh adalah air. Air ini merupakan unsur paling penting diantara semua nutrient dan terdapat baik dalam makanan padat maupun dalam minuman. Sejumlah kecil air dihasilkan oleh metabolisme. Air merupakan media tempat semua proses metabolisme berlangsung. Kehilangan air terjadi melalui udara pernafasan disamping itu lewat keringat, urine dan feses. Manusia dapat hidup berminggu minggu tanpa makanan, namun tanpa air hidupnya hanya beberapa hari saja (Mery E. Beck, 2000).1. 2. ProteinNilai gizi protein ditentukan oleh kadar asam amino esensial. Tedapat dua jenis protein, yaitu :1) Protein hewani : yang didapat dari daging hewan.2) Protein nabati : yang didapat dari tumbuh tumbuhan.Nilai gizi protein hewani lebih besar dari pada protein nabati dan lebih mudah diserap oleh tubuh. Walaupun demikian, kombinasi penggunaan protein hewani dan protein nabati sangat dianjurkan dalam pemenuhan protein yang seimbang (Yupi Supartini, 2004).Fungsi protein merupakan konstituen penting bagi semua jaringan tubuh, yaitu :1. Protein menggantikan protei yang hilang selama proses metabolisme yang normal dan proses pengauasan yang normal. Protei akan hilang dalam pembentukan rambut serta kuku, dan sebagai sel sel mati yanfg lepas dari permukaan kulit serta traktus alimentarius, dan dan dalam sekresi pencernaan.2. Protein menghasilkan jaringan yang baru. Jaringan baru terbentuk selama masa pertumbuhan, kesembuhan dari cidera, kehamilan dan laktasi.3. Protein diperlukan dalam pembuatan protein protein yang barudengan fungsi khusus didalam tubuh, yaitu : sebagai enzim, hormone dan hemoglobin.4. Protein dapat dipakai sebagai sumber energi.(Mary E. Beck, 2000)1. 3. LemakPada dasarnya, lemak tidak banyak dibutuhkan dalam jumlah besar kecuali lemak esensial, yaitu asam linoleat dan asam arakidonat. Pada anak usia bayi sampai kurang lebih 3 bulan, lemak merupakan sumber gliserida dan kolesterol yang tidak dapat dibuat dari karbohidrat. Lemak berfungsi untuk mempermudah absorsi vitamin yang larut dalam lemak, yaitu vitamin A, D, E, dan K (Yupi Supartini, 2004).Fungsi dari lemak, sebagai berikut (Mery E. Beck, 2000):1) Sumber energi, lemak dioksidasi di dalam tubuh untuk memberikan energi bagi aktivitas jaringan dan guna mempertahankan suhu tubuh.2) Ikut serta membangun jaringan tubuh., sebagian lemak masuk ke dalam sel sel tubuh dan merupakan bagian esensial dari strutur sel tersebut.3) Perlindungan. Endapan jaringan lemak di sekitar organ tubub yang penting akan mempertahankan organ tubuh dalam posisiny dan melindunginya terhadap rudapaksa.4) Penyekat (isolasi). Jaringan lemak subkutan akan mencegah kehilangan panas dari tubuh.5) Perasaan kenyang. Adanya leamak di dalam chime ketika lewat dalam duodenum mengakibatkan penghambatan peristaltis lambung dan sekresi asam, sehingga menunda waktu pengosongan lambung dan mencegah timbulnya rasa lapar.6) Vitamin larut lemak. Membantu proses penyerapan dari dalam usus dan melarutkan vitamin vitamin yang larut dalam lemak.1. 4. KarbohidratKarbohidrat adalah sumber tenaga pada anak. Bayi yang baru mendapat asupan makanan dari ASI akan mendapatkan 40% kalori dari laktosa yang dikandung dalam ASI. Pada anak yang lebih besar yang sudah mendapatkan makanan yang banyak mengandung tepung, seperti bubur susu, sereal, nasi tim, atau nasi. Apabila tidak mendapatkan asupan karbohidrat yang memadai untuk menghasilkan energi, tubuh akan memecah protein dan lemak cadangan dalam tubuh (Yupi Supartini,2004).Dibawah ini kebutuhan kalori untuk bayi dan anak (marlow, D.R dan Reeding, B.A, 1988) :No.UsiaBerat badan (kg)Permukaan tubuh (m2)Cal/kg (kg)

1Neonatus2,5 40,2 0,2350

21mgg 6bln3 80,23 0,3560 70

36 bln 12 bln8 120,35 0,4550 60

412 bln 24 bln10 150,45 0,5545- 50

52 thn 5 thn15 200,6 0,745

66 thn 10 thn20 350,7 1,140 45

711 thn 15 thn30 601,5 1,725 40

8Dewasa701,7515 20

Fungsi karbohidrat dioksidasi di dalam tubuh agar menghasilkan panas dan energi bagi segala bentuk aktivitas tubuh.1. 5. VitaminVitamin adalah sejumlah zat yang terdapat dalam makanan, yang berfungsi untuk mempertahankan fungsi tubuh (Marlow, D.R dan Reeding, B.A, 1988). Vitamin terbagi dalam dua bagian besar, yaitu vitamin yang larut dalam air dan vitamin yang larut dalam lemak :1) Vitamin yang larut dalam airVitamin yang larut dalam air adalah vitamin B dan C yang tidak disimpan dalam tubuh, melainkan harus dikonsumsi melalui makanan tertentu., vitamin B mencakup vitamin B1, B2 dan B12. Berikut ini adalah fungsi fungsi dari vitamin tersebut :B1 :atau tiamin diperlukan tubuh untuk metabolisme karbohidrat dalam pembentukan energi (sebagai koenzim). Kekurangan vitamin ini akan menyebabkan tubuh cepat merasa lelah, kurang nafsu makan, kerusakan pembuluh darah dan sel saraf.B2 : atau riboflavin penting dalam metabolisme karbohidrat, asam amino, dan asam lemak yaitu sebagai koenzim dari flavin enzim. Kekurangan vitamin ini akan menyebabkan tubuh merasa lelah sehingga kurang aktif dalam bekerjaserta dapat mengurangi ketajaman penglihatan. B12 : kekurangan vitamin ini dapat menyebabkan anemia2) Vitamin yang larut dalam lemakVitamin yang larut dalam lemak adalah vitamin A, D, E, dan K. Berikut ini peranan penting vitamin A,D, E, dan K dalam tubuh :A : untuk pertumbuhan, penglihatan, reproduksi, dan pemilihan sel epitelD : untuk penyerapan dan metabolisme kalsium dan fosfor, pembentukan tulang dan gigi.E : untuk berbagai senyawa yang larut dalam lemak dan berperan dalam fetilisasi manusia.K : untuk proses pembentukan darah dan mineral yang dibutuhkan tubuh adalah mineral makro, yaitu Ca, P, Mg, Na, dam K serta mineral mikro yaitu Fe dan Zn.(Yupi Supartini, 2004)1. 6. MineralUnsur unsur mineral terdapat di dalam jaringan tulang, gigi dan protein. Mineral merupakan unsur esensial bagi fungsi normal sebagian enzim dan sangat penting dalam pengendalian komposisi cairan tubuh. Unsur unsur mineral di dalam tubuh kurang lebih 3% dari keseluruhan bibot tubuh. Sejumlah mineral yang terlibat dalam pelbagai proses tubuh : kalsium, fosfor, kalium/ potassium, sulfur/ belerang, natrium/ sodium, klor, besi fluor, tembaga, seng, yodium, kobalt, mangan, magnesium, kromium dan selenium.Fungsi mineral dalam tubuh ada 3, yaitu :1) Mineral merupakan konstituen tulang dan gigi, yang memberikan kekuatan serta rigiditas kepada jaringan tersebut, misalnya : kalsioum, fosfor dan magnesium.2) Mineral membentuk garam garam yang dapat larut dan dengan demikian mengendalikan komposisi cairan tubuh.3) Mineral turut membangun enzim dan protein.(Mery E. Beck, 2000)1. E. NUTRISI SESUAI TUMBUH KEMBANG ANAK 1. 1. Kebutuhan nutrisi pada bayiBayi (0 sampai 24 bulan) memerlukan jenis makanan air susu ibu (ASI), susu formula, dan makanan padat. Kebutuhan kalori bayi antara 100200 kkal/kgBB. Pada 4 bulan pertama, bayi lebih baik hanya mendapatkan ASI saja (ASI eksklusif) tanpa diberikan susu formula. Usia lebuh dari 4 bulan baru dapat diberikan makanan pendamping ASI atau susu formula, kecuali pada beberapa kasus tertentu ketika anak tidak bias mendapatkan ASI, seperti ibu dengan komplikasi postnatal, wanita hamil, menderita penyaki menular dan sedang dalam terapi steroid atau morfin.(Yupi Supartini, 2004)Berikut ini adalah pemberian nutrisi sesuai umur pada bayi dari lahir sampai12 bulan ( Menurut : FKUI, 1985 ):1. Bayi baru lahir sampai umur 4 bulanBayi mulai disusukan sedini mungkin, langsung setelah lahir. Waktu dan lama menyusui disesuaikan dengan kebutuhan bayi (on demand). Hindarkanlah pemberian makanan tambahan seperti madu, air, larutan glukosa dan makanan prelakteal lainnya. Jika setelah disusukan kemidian ternyata bayi menjadi kebiruan dan sesak nafas, perlu difikirkan terhadap kemungkinan adanya kelainan seperti obstruksi atau fistula esophagus.Selanjutnya bayi dapat diberikan buahbuahan (pisang) atau biscuit sejak usia 2 bulan sedangkan pemberian makanan lumat sampai lembik (bubur susu) pada usia 3 4 bulan, sesuai keperluan bayi masing masing. Bayi akan lapar dan menangis terus bila ASI kurang dan hal ini juga akan terlihat dari pertumbuhan bayi yang tidak memuaskan.Untuk mengatasi pertumbuhan, bayi perlu ditimbang secara berkala, yaitu bila mungkin dilakukan stiap hari pada munggu pertama, selanjutnya setiap minggu sampai akhir bulan pertama, kemudian setiap 2 minggu dalam bulan kedua dan ketiga dan seterusnya setiap bulan. Pada bulan keempat biasanya dimulai pemberian makanan padat, yaitu makanan lumat, misalnya bubur susu yang dapat dibuat dari tepung (beras, jagung atau havermouth), susu dan gula.Waktu yang untuk memberikan makanan lumat dapat dipilih yang sesuai, misalnya sekitar jam 09.00 dengan memperhatikan bahwa kira kira 2 jam sebelumnya tidak diberikan apa apa. Dengan demikian bayi menyusui dengan kebutuhannya, diberi bubur susu satu kali dan buah buahan satu kali. Pada umur ini dapat pula diberikan telur ayam, akan tetapi perlu waspada terhadap kemungkinan alergi dengan gejala urtikaria. Bila terjadi hal ini, pemberian telur ditangguhkan. Biasanya setiap bayi sudah tahan terhadap telur pada usia 7 bulan keatas.1. Bayi umur 5 6 bulanDapat diberikan 2 kali makanan bubur susu sehari, buah buahan dan telur.1. Bayi umur 6 7 bulanBayi dapat mulai diberikan nasi tim yang merupakan makanan lunak dan juga merupakan makanan campuran yang lengkap karena dapat dibuat dari beras, bahan makanan sumber protein hewani (hati, daging cincang, telur atau tepung ikan) dan bahan makanan sumber protein nabati yaitu tahu, tempe, sayuran hijau (bayam), buah tomat dan wortel. Dengan demikian nasi tim merupakan makanan yang mengandung nutrien yang lengkap bila dibuat dengan bahan bahan tersebut.Selama masa bayi makan nasi tim harus disaring terlebih dahulu untuk memudahkan menelannya dan tidak banyak mengandung serat serat yang dapat mempersulit pencernaan.1. Bayi umur 8 12 bulanBubur susu sudah dapat diganti seluruhnya dengan nasi tim, yaitu, pada pagi hari sebagai makan pagi, misalnya jam 09.00, pada siang hari sebagai makan siang sekitar jam 13.00 dan pada sore hari sebagai makan malam sekitar jam 17.00 18.00.Bila bayi disusukan sesuai dengan anjuran yaitu melebihi masa 1 tahun, perlu diperhatikan kemingkinan timbulnya anoreksia terhadap makanan lin, sehingga anak akan kekurangan protein dan kalori, dan pada akhirnya menderita penyakit Malnutrisi Energi Protein (MEP). Pengaturan makan bayi yang berhasil pada masa bayi akan mempermudah kelancaran pengaturan makan pada usia selanjutnya.Pada akhir masa bayi telah dibiasakan bayi menerima makanan 3 kali sehari,m yaitu pada waktu pagi (makan pagi), siang (makan siang), dan sore atau malam (makan malam). Selama masa bayi telur cukup diberikan sekali sehari, bila bayi tidak alergi. Telur dapat dimakan tersendiri setelah dimasak matang atau setengah matang atau dimakan bersama sama dengan nasi tim.Pemenuhan kebutuhan nutrisi pada masa bayi meliputi Air Susu Ibu (ASI), susu formula, dan MP ASI :1) Air susu ibu (ASI)Dalam ASI terkandung antibody, pemberiannya mudah, murah dan praktis. Dengan pemberian ASI maka kebutuhan psikologis anak sekaligus terpenuhi karena saat memberikan ASI ibu dapat memelu dan mendekap anak sehingga anak merasa dan nyaman dalam pelukan ibunya.Manfaat ASI untuk bayi adalah melindungi dari penyakit infeksi, diare, dan alergi, mempererat hubungan dengan ibu, dan meningkatkan daya tahan ibu, sedangkan manfaat untuk ibu adalah memberikan kepuasan, lebih praktis, murah dan dapat menunda masa subur. Walaupun demikian, ada beberapa kendala dalam pemberian ASI, yaitu putting susu masuk ke dalam dan perasaan nyeri yang hebat karena putting susu terluka.Kandungan zat gizi ASI (setiap 100 gram) :Kalori : 68 kaloriProtein : 1,4 gramLemak : 3,7 gramKarbohidrat : 7,2 gramZat kapur : 30 gramFosfor : 20 gramVitamin A : 60 gramTiamin : 30 gramZat kekebalan yang terdapat dalam ASI :Immunoglobulin yang berfungsi untuk melindungi tubuh dari infeksi.Losozim yang dapat menghancurkan dinding sel bakteri.Laktoperiksidase yang dapat membunuh Streptococcus.Laktoferin yang dapat membunuh beberapa jenis organisme.Sel darah putih yang dapat berfungsi sebagai fagositosis.Zat anti staphylococcus yang dapat manghambat pertumbuhan staphylococcus.Cara menilai kecukupan ASI dalam tubuh adalah dengan menilai komponen sebagai berikut :a) Berat badan lahir telah tercapai kembali sekurang kurangnya pada akhir minggu kedua setelah lahir dan selama itu tidak terjadi penurunan berat badan lebih dari 10%.b) Kurva pertumbuhan berat badan memuaskan dan menunjukkan kenaikan sebagai berikut : Triwulan I : 150 250 gr/bulan Triwulan II : 500 600 gr/bulan Triwulan III : 350 450 gr/bulan Triwulan IV : 250 350 gr/bulan Atau usia 4 5 bulan : dua kali berat badan lahir dan pada usia 1 tahun tiga kali berat badan lahir.c) Penilaian subjektif, yaitu bayi tampak puas dan tidur nyenyak setelah disusui dan ibu merasakan tegangan payudara sebelum dan sesudah menyusui serta merasakan aliran ASI cukup deras.(Yupi Supartini, 2004)2) Susu formulaWalaupun ASI adalah makanan utama pada bayi teritama usia 0 6 bulan, susu formula dapat dianjurkan untuk diberikan pada bayi di atas 6 bulan. Ada 4 klasifikasi susu formula, yaitu :a) Starting formula. Formula ini diberikan pada 6 bulan pertama usia bayi sampai dengan usia 1 tahun tahun sebagai pelengkap jenis makanan lain.b) Formula adaptasi. Formula ini diberikan dengan kompssosisi mendekati ASI sebagai adaptasi.c) Formula lanjutan. Formula ini diberikan setelah bayi berusia di atas 6 bulan sebagai makanan tambahan.d) Medical formula (formula khusus). Formula ini khusus diberikan untuk bayi dengan kondisi khusus, seperti bayi premature, bayi dengan kelainan metabolik kongenital atau bayi dengan intoleransi terhadap formula biasa.(YupiSupartini, 2004)3) Makanan Pendamping ASI Saat mulai diberikan MP ASI tersebut harus disesuaikan dengan maturitas saluran pencernaan bayi dan kebutuhannya. Sebaiknya MP ASI mulai diberikan pada umur 4 6 bulan. Pada bulan pertama sebaiknya bayi hanya mendapat ASI (Exclusive Breast Feeding = ASI ekslusif). Hal ini erat dengan 4 6 bulan, abyi sudah mampu malakukan koordinasi mengisap, menelan, dan siap mengisap makanan yang cair saja. Disamping itu ASI masih mencukupi kebutuhan bayi asampai 4 6 bulan pertasma kehidupan.Alasan pemberian MP ASI dimulai sejak pada umur 4 6 bulan (menurut : Soetjiningsih, 2002), adalah :1. Kebutuhan energi bayi untuk pertumbuhan dan aktivitas dan aktivitas makin beratambah, sedangkan produiksi ASI relative tetap. Sehingga diperlukan tambahan makanan selain ASI yang dumulai pada umur 4 6 bulan untuk membiasakan bayi makan makanan lain selain ASI.2. Pada umur 4 bulan tersebut, bayi sudah mengeluarkan air liur lebih banyak dan produksi enzim amilase lebih banyak pula. Sehingga bayi siap menerima makanan lain selain ASI.3. Bayi sudah bisa menutup mulutnya dengan rapat dan menggerakkan lidah ke muka belakang. Apabila makanan disuapkan ke dalam mulutnya, maka lidah bayi dapat memindahkan makanan tersebut ke arah belakang dan menelannya. Pada saat bayi diberi kesempatan mempraktekkan kepandaiannya tersebut dengan memberikan makanan lumat.Dengan bertambah matangnya kemampuan oromotor, bayi umur 6 9 bulan mulai belajar mengunyah dengan menggerakkan rahang ke atas dan kebawah, sehingga dapat diberikan makanan yang lebih kasar. Dengan kemampuan motorik halus dimana pada awalnya bayi memegang dengan kelima jari tangannya kemudian umur 9 bulan bayi sudah dapat menjimpit, maka untuk mengembangkan kemampuan tersebut, bayi dapat diberikan makanan yang dapat dipegang sendiri atau makanan kecil yang dapat dijimpit.Pada umur 6 7 bulan bayi sudah dapat duduk, sehingga dapat diberikan makanan dalam posisi duduk. Pada umur 6 9 bulan bibir bayi sudah dapat mengatup rapat pada cangkir, sehingga dapat dilatih minum memakai cangkir/ gelasyang dipegang oleh orang lain.4) Pengaturan makanan untuk bayi dan anak sehatBerikut ini adalah beberapa pengaturan makanan untuk bayi dan anak sehat :1. Untuk bayi, makanan utama adalah ASI ditambah makanan pelengkap.Pada usia 0 4 bulan, ASI harus langsung diberikan sesaat setelah melahirkan hindari pemberian makanan tambahan seperti madu, glukosa dan makanan pralakteal lainnya. Pada usia di atas 4 bulan boleh diberikan makanan luamat berupa bubur susu 1 kali dan buah 1 kali.Untuk bayi usia 5 6 bulan diberikan 2 kali bubur susu, buah buahan dan telur.Untuk bayi usia 6 7 bulan dapat dimulai dengan pemberian nasi tim dengan campuran antara beras, sayuran dan daging atau ikan.Bayi umur 8 12 bulan diberikan nasi tim dengan frekuensi 3 kali sehari, dan bubur susu tidak diberikan lagi.1. Makanan padat. Makanan padat mulai diberikan pada usia di atas 4 bulan, saat bayi mulai belajar duduk, kuat menahan leher dan kepalanya, serta dapat menyatakan keinginannya.Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian makanan padat :Bayi telah siap menerima makanan dalam bentuk padatBerikan makanan padat sesuai dengan kemampuan anak mengunyah.Observasi tanda alergi makanan (misalnya : kulit merahflatus terus, perubahan konsistensi feses).Kenalkan jenis makanan untuk satu waktu.Bila bayi berasal dari keluarga vegetarian atau hanya memakan sayuran saja, maka tambahkan zat besi (Fe).Apabila jumlah makanan yang dikonsumsi lebih banyak, asupan susu harus dikurangi.Biarka bayi mencoba mengenal cara makan (misalnya memainkan sendoknya)Jangan terburu buru dalam memberikan makanan, terutama makanan padat.Berikan makanan secara bertahap (misalnya 1 atau 2 sendok di hari pertama kemudian meningkat menjadi 3 4 sendok pada hari berikutnya dan seterusnya).Berikan makanan pada saat anak lapar.1. 2. Kebutuhan nutrisi pada anak usia toddlerAnak usia toddler mempunyai karakteristik yang khas, yaitu bergerak terus, tidak bisa diam dan sulit untuk diajak duduk dalam waktu yang relatif lama. Selain itu, pada usia 12 sampai 18 bulan pertumbuhan sedikit lambat sehingga kebutuhan nutrisi dan kalori. Kebutuhan kalori kurang lebih 100 kkal per kg berat badan (BB).Karakteristik terkait dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi pada anak usia toddler :a) Anak sukar atau kurang mau makan.b) Nafsu makan anak sering kali berubah yang mungkin pada hari ini makannya cukup banyak dan pada hari berikutnya makannya sedikit.c) Biasanya anak menyukai jenis makanan tertentu.d) Anak cepat bosan dan tidak tahan makan sambil duduk dalam waktu lama.Anjurkan untuk orang tua dalam kaitannya dengan karakteristik tersebut :1) Ciptakan lingkungan makan yang menyenangkan, misalnya memberi makan sambil mengajaknya bermain.2) Beri kesempatan anak untuk belajar makan mandiri. Jangan berharap anak dapat makan dengan rapi sebagaimana anak yang lebih besar karena usia toddler belum mampu melakukannya.3) Jangan menuruti kecenderungan anak untuk hanya menyukai satu jenis makanan tertentu. Kenalkan selalu dengan jenis makanan baru.4) Berikan makanan pada saat masih hangat dengan porsi yang tidak terlalu lancer.5) Kurangi frekuensi minum susu. Dianjurkan untuk memberikan 2 kali sehari saja.1. 3. Kebutuhan nutrisi pada anak usia pra sekolah Anak usia Pra Sekolah mengalami pertumbuhan sedikit lambat. Kebutuhan kalorinya adalah 85 kkal/kgBB. Beberapa karakteristik yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang perlu diperhatikan pada anak Prasekolah adalah sebagai berikut :1) Nafsu makan berkurang.2) Anak lebih tertarik pada aktivitas bermain dengan teman atau lingkungannya dari pada makan.3) Anak mulai senang mencoba jenis makanan baru.4) Waktu makan merupsksn kesempatan yang baik bagi anak untuk belajar dan bersosialisasi dengan keluarga.Anjuran untuk orang tua dalam kaitannya dengan karakteristik tersebut :a) Pertahankan kebiasaan makan yang baik dengan cara mengajarkan anak mengenal nutrisi, misalnya dengan menggambar atau melakukan aktivitas bermain yang lain.b) Apabila makanan yang dikonsumsi cenderung sedikit, berikan dengan frekuensi lebih sering, yaitu 4 sampai 5 kali sehari. Apabila memberikan makanan padat, seperti nasi 3 kali sehari, berikan makanan ringan di antara waktu makan tersebut. Susu cukup diberikan 1 2 kali sehari.c) Izinkan anak untuk membentu orang tua menyiapkan makanan dan jangan terlalu banyak berharap anak dapat melakukannya dengan tertib dan rapi.d) Fasilitasi anak untuk mencoba jenis makanan baru. Makanan baru tidak harus yang berharga mahal, yang penting memenuhi gizi seimbang.e) Fasilitasi anak untuk dapat mengekspresikan ide, pikiran, serta peraasaannya saat makan bersama dan fasilitasi anak untuk berinteraksi secara efektif dengan Anda atau anggota keluarga lainnya.1. 4. Kebutuhan nutrisi pada anak usia sekolahAnak usia sekolah mempunyai lingkungan social yang lebih luas selain keluarganya, yaitu lingkungan sekolah tempat anak belajar mengembangkan kemampuan kognitif, interaksi social, nilai moral dan budaya dari lingkungan kelompok teman sekolah dan guru. Bahkan bermain dengan teman sekolah dirasakan anak sebagai sesuatu yang lebih menyenangkan dari pada bermain di lingkungan rumah. Pertumbuhan anak tidak banyak mengalami perubahan yang berarti, sehingga kebutuhan kalori anak usia sekolah adalah 85 kkal/kgBB.Beberapa karakteristik yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang perlu diperhatikan pada anak usia sekolah adalah sebagai berikut :1) Anak dapat mengatur pola makannya sendiri.2) Adanya pengaruh teman atau jajanan di lingkungan sekolah dan di lingkungan luar rumah serta adanya reklame atau iklan makanan tertentu di televisi yang dapat mempengaruhi pola makan atau keinginannya untuk mencoba makanan yang belum dikenalnya.3) Kebiasaan menyukai satu makanan tertentu berangsur angsur hilang.4) Pengaruh aktivitas beramain dapat menyeababkan keinginan yang lebih besar pada aktivitas bermain dari pada makan.Anjuran untuk orang tua dalam kaitannya dengan karakteristik tersebut :a) Motivasi orang tua untuk membiasakan anak dengan pola makan yang baik.b) Motivasi anak untuk tetap menyukai jenis makanan yang baru.c) Jelasakan pada anak bahwa waktu makan bersama keluarga adalah lebih baik dari pada bermain karena saat itu dapat menjadi kesempatan bagi anak untuk berkonsultasi dengan orang tua dan bagi orang tua untuk mengetahui pengalaman yang diperoleh anak di sekolah dan di lingkungannya.d) Fasilitasi orang tua untuk tidak membiasakan anak mendapat jajanan di sekolah ataupun di lingkungan luar rumah karena belum tentu sehat dan hal itu bukan pola kebiasaan yang baik bagi anak. Anjurkan untuk selalu menyediakan makanan kecil untuk dibawa ke sekolah maupun disediakan di rumah.1. 5. Kebutuhan nutrisi pada anak usia remajaUsia remaja adalah fase anak tumbuh dan berkembang sangat cepat. Anak perempuan usia 11 tahun sudah memasuki prapubertas dan anak laki laki pada usia 12 tahun. Untuk memenuh kebutuhan perkembangan yang sangat cepat tersebut, anak membutuhkan nutrisi esensial, yaitu lebih banyak protein, karbohidrat, vitamin, danm mineral. Apabila pemenuhan kebutuhan nutrisi anak kurang, hal itu akan mempengaruhi pertumbuhan dan kematangan seks anak.Kebutuhan kalori anak dipengaruhi oleh waktu pencapaian anak untuk masuk fase prapubertas. Jadi, anak perempuan lebih dini memerlukan peningkatan kalori dibandingkan dengan anak laki laki, sedangkan untuk aktivitas fisik, anak laki laki memerlukan 60 kkal per kg BB dan anak perempuan 50 kkal per kg BB.Beberapa karakteristik yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang perlu diperhatikan pada anak usia remaja adalah sebagai berikut :1) Besarnya pengaruh kelompok atau geng akan mempengaruhi pola kebiasaan makan anak.2) Anak sering kali tidak sempat makan di rumah karena banyak aktivitas di luar rumah baik di sekolah, kelompok, klub olahraga, maupun kegiatan kelompok lainnya.3) Kareana perubahan aktivitas yang lebih banyak memakan waktu di luar ruamah, biasanya anak lebih menyukai makanan ringan.4) Anak memasuki fase pubertas sehingga mereka mulai memperhatian bentuk badannya. Pada beberapa anak perempuan, hal ini akan mempengaruhi pola makannya yang diatur dan dibatasi karena takut kegemukan. Sebaliknya, stress yang dialami dapat juga menyebabkan anak mencari pelarian pada makanan, sehingga mengkonsumsi makanan secara berlebihan apabila anak tidak mempunyai kemampuan koping yang positif.Anjuran untuk remaja dalam kaitannya dengan karakteristik tersebut adalah :a) Motivasi anak remaja untuk tetap mempunyai pola makan yang teratur.b) Fasilitasi orang tua untuk cermat mengamati pemenuhan kebutuhan nutrisi anak remaja terutama apabila anak terlalu banyak beraktivitas di luar rumah untuk mengikuti berbagai kegiatan ekstrakurikuler atau aktivitas sosial.c) Apabila anak menyukai makanan ringan, anjurkan orang tua untuk dapat memilihkan jenis makanan ringan yang bergizi.d) Kalau diperlukan, anjurkan orang tua berkonsultasi kepada ahli yang berkaitan dengan masalah nutrisi anak remaja.(Yupi Supartini, 2004)1. F. NUTRISI PADA WAKTU ANAK SAKITPara perawat harus memperhatikan berapa banyak makanan yang dimakan oleh anak. Anak yang tidak menghiraukan jumlah makannya, suka memilih-milih makanan atau tidak dapat makan dengan jumlah memadai sering tidak diketahui oleh perawat. Pasien-pasien ini harus segera di kenali harus diawasi setiap makanan yang masuk dan diberikan diet yang sesuai dengan suplementasi nutrient yang diperlukan.Perawat harus memberikan perhatian pada penyajian suatu hidangan maupun pada kandungan nutrient dalam hidangan tersebut. Anak yang selera makannya jelek cenderung memakan hidangan yang tampak menarik dan menggoda selera. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan yaitu :1. Makanan dihidangkan pada saat-saat yang tepat2. Menu rumah sakit harus memberikan hidangan yang gizinya memadai dan memenuhi selera anak3. Peralatan makan harus menarik perhatian anak4. Penyajian harus menarik5. Pasien yang selera makannya kurang diberikan hidangan dengan porsi kecil-kecil.6. Pertimbangkan kesenangan dan ketidaksukaan pasien terhadap jenis-jenis makanan tertentu7. Makanan harus dapat dimakan dengan mudah jangan yang keras/alot.1. 1. Gambaran UmumTingkat morbiditas anak 0 24 bulan sangat tinggi di kedua lokasi studi. Pada setiap saat sepertiga sampai separuh dari anak umur 0 24 bulan menderita diare, ISNA atau penyakit lainnya.Meskipun semua kelompok umur anak 0 24 bulan menderita berbagai penyakit tersebut, tetapi angka morbiditas tertinggi ditemui pada kelompok usia 9 24 bulan.Di lokasi studi, anak anak dari kelompok gizi kurang menderita sakit lebih sering dari pada anak anak kelompok gizi baik.Keadaan gizi anak mulai menurun pada saat anak menderita sakit berulang hal ini karena tidak tepatnya pemberian makanan pada waktu dan setelah anak sembuh dari sakit.1. 2. Pemberian ASI (Air susu ibu)Pemberian ASI ditemukan pada waktu menderita diare dan penyakit lainnya. Hal ini disebabkan karena ASI dianggap dapat membantu penyembuhan penyakit anak.Di Jawa Timur, ibu menyusui minum jamu bila anak sakit, karena ibu beranggapan bahwa jamu tersebut selain dapat memperlancar ASI juga mempengaruhi terhadap kesembuhan anak.1. 3. Pemberian MP (Makanan pendamping) ASI Bila anak yang menderita sakit keras masih menyusu, ibuibu hampir selalu tidak memberikan MPASI kepada anak tersebut karena : Ibu beranggapan anak tidak mau makan. Ibu percaya MPASI, khususnya makanan yang digoreng dan makanan yang pedas dapat memperburuk kondisi anak.Anak yang lebih tua (dalam usia menjelang 2 tahun) kadangkadang diberikan makanan yang sangat lunak waktu anak tersebut menderita diare, tetapi porsinya sedikit sekali dan bila anak tersebut sudah memperlihatkan tanda tanda kesembuhan. Ibu ibu menyadari bahwa perlu upaya untuk nenperbaiki makanan selama dan setelah anak sembuh dari sakit. Untuk menghindari kondisi anak menjadi semakin lemah dan anak menjadi kuat kembali.Seringnya penyakit yang menyerang anak pada umur 0 24 bulan, merupakan suatu factor penyebab yang penting terjadinya keadaan gizi yang kurang. Cara yang terbaik adalah ibu perlu melanjutkan pemberian ASI, memberikan makanan minimal makanan yang berlemak dan kalori tinggi, selain itu menambah jumlah makanan ssesudah anah sembuh. Pemberian ASI, MP ASI perlu diteruskan dengan catatan bentuknya lebih lunak dan diberikan sering,Hambatan untuk hal tersebut tidak begitu berat kecuali hanya dari ibu yang tidak berusaha agar anak mau makan selama anak sakit anjurkan dilakukan dengan memperhatikan perlunya mencegah menjadi lemah dan diusahakan agar anak menjadi lebih kuat. (Suhardjo,1992).1. G. TOTAL PARENTERAL NUTRITION ( TPN )Nutrisi parenteral diberikan hanya kalau pasien tidak dapat menerima makanannya lewat jalur enteral (pemberian nutrisi ke dalam saluran pencernaan lewat selang lambung, jejunostomi atau gastrostomi).TPN diberikan pada kondisi bayi yang lahir dengan berat badan rendah, atau kondisi lain seperti yang mengalami chronic intestinal obstruction, diare, irradiation, penyakit terminal (Thompsons, 2001).1. Nutrisi Parenteral Jangka Pendek & Jangka Panjang :Nutrisi parenteral sebaiknya dimulai seawal mungkin: Bila saluran cerna harus diistirahatkan untuk waktu singkat, maka dapat diberikan nutrisi parenteral jangka. pendek. Tapi bila diperlukan, dapat diberikan nutrisi parenteral jangka panjang yang penting jangan biarkan tubuh dalam keadaan puasa terlalu lama.Pada keadaan puasa, baik sengaja atau tidak, akan terjadi mekanisme pengaturan tubuh untuk mempertahankan fungsi-fungsi vital selama mungkin. Penyesuaian ini menjamin penyediaan dari bahan nutrisi yang penting, walaupun dalam jumlah terbatas2. Tujuan utama pemberian nutrisi secara parenteral ialah : Mempertahankan sirkulasi Mencukupi dan mempertahankan keseimbangan air, asam amino, dextrose, vitamin, mineral dan elektrolit Mencegah dan mengganti kehilangan jaringan tubuh (katabolisme) dan Mengurangi morbiditas dan mortalitas 3. Cara pemberian nutrisi parenteral :1. Pada bayi- Dapat diberikan melalui vena vena perifer pada kepala atau pada ekstremitas.- Bila terpaksa, pada anak yang agak besar dapat juga diberikan melalui vena subklavia.1. Pada orang dewasa- Dapat diberikan melalui vena perifer, lemak glukosa dan asam amino dapat diberikan secara terpisah maupun digabungkan. Infuse sebaiknya tidak lebih lama dari 8 12 jam/hari, untuk mencegah terjadinya infeksi mekanis dan thromboflebitis.- Dapat juga diberikan melalui vena sentral, biasanya dipakai vena subklavia. Bila tidak ada komplikasi maka infuse dapat dipakai terus selama 4 minggu.Pasien yang sedang diberikan TPN harus sering dievaluasi karena bisa terlepas. Komplikasi dari terapi ini sangat serius, sehingga setiap 24 jam bagian bag, IV tubing, filter (jika digunakan) harus diganti untuk mencegah infeksi. Kontaminasi dari selang dapat mengakibatkan trombosis, extravasation, metabolic complications (ex : Hyperglikemia, osmotic diuresis), azotemia (Thompsons, 2001).1. 4. Nutrisi Parenteral Total (TPN) pada Bayi PrematurBayi prematur masih merupakan masalah yang penting dalam bidang perinatologi, karena berkaitan dengan kejadian mortalitas dan morbiditas masa neonatus. Bayi prematur adalah bayi yang dilahirkan dengan usia kehamilan di bawah 37 minggu. Berdasarkan kurva pertumbuhan intrauterin dan Lubchenko, maka kebanyakan bayi prematur akan dilahirkan dengan berat badan yang rendah (BBLR). BBLR dibedakan atas berat lahir sangat rendah (BLSR), yaitu bila < 1500 gram, dan berat lahir amat sangat rendah (BLASR), yaitu bila < 1000 gram.Tujuan pemberian NPT adalah memberikan nutrien yang cukup untuk menyokong pertumbuhan ekstrauterin tanpa menyebabkan efek yang merugikan terhadap pertumbuhan dan fungsi sistem organnya. Pemberian nutrisi parenteral baik total maupun parsial bukanlah tindakan yang rutin dilakukan pada bayi prematur.NP (Nutrisi Parenteral) harus diberikan untuk pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi dengan adekuat secara enteral. NPT diberikan bila saluran cerna tidak dapat digunakan karena malformasi intestinal, bedah saluran cerna, sangkaan enterokolitis nekrotikan, distress pernapasan, atau keadaan dimana saluran cerna tidak mampu melakukan fungsi digesti dan absorbsi. Bayi prematur dengan BLSR diberikan NPT dengan pertimbangan sebagai berikut: a) Sebagian besar BBLSR dilahirkan dengan usia kehamilan < 32 minggu. Mereka mempunyai kebutuhan gizi yang khusus karena cepatnya laju pertumbuhan dan fungsi yang belum matang.b) Cadangan energi terbesar tubuh adalah bentuk lemak yang memberikan energi sebesar 9 kal/gram. Sesuai dengan pola pertumbuhan intra uterin dimana pembentukan otot dan jaringan lemak bawah kulit pada trimester akhir kehamilan, maka energi dalam bentuk hidrat arang dan lemak pada bayi prematur cenderung akan kurang. Demikian juga pada bayi yang lahir dengan berat badan lahir rendah10. Tubuh bayi matur mengandung 15% lemak dan bayi prematur dengan berat 1 kg hanya mengandung 2,3%.c) Memberikan nutrisi yang optimal pada bayi-bayi ini sangat penting dan menentukan bagi keberhasilan tumbuh kembang selanjutnya. Bayi yang mendapat nutrisi tidak adekuat akan mengalami penghentian pertumbuhan otak dan berisiko untuk kerusakan otak permanen. Ini telah dibuktikan dengan hasil otopsi terhadap otak bayi kurang gizi yang memperlihatkan berkurangnya jumlah sel dan defisiensi kandungan lipid serta phospholipid. NPT dapat menyokong pertumbuhan bayi BBLSR dengan adekuat.d) Proses pemberian makanan melalui mulut memerlukan pengisapan yang kuat, kerjasama antara menelan dan penutupan epiglotis serta uvula dari laring maupun saluran hidung, juga gerak esophagus yang normal1. Bayi yang dilahirkan pada usia kehamilan 29 30 minggu akan mulai mengisap beberapa hari setelah lahir. Koordinasi yang baik antara mengisap dan menelan biasanya tidak tampak sampai usia kehamilan 33 34 minggu.e) Aktivitas esofagus yang terorganisir belum berkembang sampai usia kehamilan 34 minggu. Gelombang tekanan lambung adalah lanjutan dari peristaltik esofagus. Pemeriksaan gerakan lambung difokuskan pada pengosongan lambung. Kombinasi tekanan yang rendah dan relaksasi esofagus yang panjang memudahkan terjadinya refluks esofagus.f) Saluran cerna bayi baru lahir harus mampu untuk melaksanakan fungsinya, antara lain fungsi digesti dan absorbsi nutrien, mempertahankan keseimbangan cairan, serta fungsi proteksi terhadap toksin dan alergen. Tergantung dari tingkat prematuritasnya, kemampuan ini terbatas. Aktivitas amilase yang diperlukan untuk digesti karbohidrat belum terdeteksi pada prematur dan masih rendah sampai bayi berusia 4 bulan.Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian NPT:1. EnergiKebutuhan nutrisi pada neonatus diketahui bervariasi menurut berat lahir dan usia kehamilan, cara pemberian, serta perubahan metabolik yang disebabkan oleh penyakit. Bayi prematur hanya mempunyai sedikit cadangan energi karena kurangnya cadangan glikogen pada hati dan lemak bawah kulit. Dengan demikian, jika dibandingkan dengan bayi yang matur maka kebutuhan energinya jauh lebih besar, terutama karena pertumbuhannya yang pesat dan imaturitas fisiologiknya.Kebutuhan energi BBLSR dibagi menjadi dua komponen penting, yaitu kebutuhan untuk pemeliharaan fungsi tubuh dan kebutuhan untuk tumbuh. Kebutuhan untuk pemeliharaan fungsi tubuh antara lain meliputi metabolisme basal, aktivitas otot, regulasi suhu tubuh SDA (Spesific Dynamic Action), dan ekskresi. Kebutuhan energi untuk tumbuh berhubungan dengan kandungan energi dari jaringan dan tergantung pada komposisi jaringan baru yang disintesa. Bayi yang mendapat NPT tumbuh pada masukan energi yang lebih rendah, karena kehilangan energi fekal dan SDA lebih sedikit, sehingga mengurangi pelepasan energi.Pemberian energi parenteral 50 kkal/hari telah cukup untuk memenuhi kebutuhan pemeliharaan. Untuk sintesa jaringan, diperlukan 10 35 kkal/kgbb/hari, sedangkan untuk cadangan nutrien jaringan 20 30 kkal/kgbb/hari tergantung dari komposisi jaringan baru tersebut.1. Jumlah cairan:Volume cairan ekstraseluler pada bayi prematur lebih tinggi dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Bayi prematur pada minggu pertama sesudah lahir akan kehilangan carian ekstraseluler dengan cepat yang menyebabkan penurunan berat badannya. Kebutuhan cairan pada bayi prematur dapat meningkat atau menurun, tergantung pada lingkungannya. Kebutuhan meningkat pada keadaan seperti: memerlukan perawatan dengan radiant warmer, inkubator, fototerapi, mengalami distres pernapasan, keadaan hipermetabolik, diare, atau mendapat pengobatan furosemid.Kebutuhan menurun pada keadaan bayi dirawat dengan doble walled incubator, di ruangan dengan kelembaban tinggi, atau mengalami oliguria. Tubuh kehilangan cairan melalui jalur renal dan ekstrarenal. Jalur ekstrarenal terdiri atas kehilangan air yang tidak terasa (kehilangan air insensibel) melalui kulit (transpidermal) dan melalui paru. Kehilangan ini meningkat karena aktivitas, stres respirasi, kelembaban udara rendah, atau temperatur tinggi.Penelitian pada BBLSR 26 29 minggu kehilangan berat rata-rata pada minggu pertama berkisar 12 15% dari berat lahirnya. Hal ini karena kehilangan cairan transepidermal, sekunder terhadap stratum korneum yang belum terbentuk sempurna. Masa gestasi maupun masa pascanatal mempunyai efek pada cairan transepidermal.Cara efektif mengurangi kehilangan cairan insensibel dengan membungkus bayi, ruangan dengan kelembaban tinggi, memakai incubator dobel walled. Apabila bayi dirawat dalam inkubator dengan kelembaban maksimal maka kebutuhan cairannya sama dengan bayi cukup bulan, yaitu 60 80 ml/kgbb/hari, yang bertambah secara bertahap sampai 100 120 ml/kgbb/hari sesudah minggu pertama4. Cairan parenteral awal dapat diberikan Dekstrose 5% atau Dekstrose 10%. Sebagai acuan pemenuhan kebutuhan cairan pada BBLR dapat dilihat pada tabel dibawah ini :Tabel : Rekomendasi Kebutuhan Cairan Parenteral Awal untuk Bayi BBLR

Tipe tempat tidurBerat badan

600-800801-10001001-15001501-2000

Radiant warmer120907565

Incubator90756555

Lain-lain70555045

Penatalaksanaan Nutrisi ParenteralAda dua macam rute pemberian NPT yang sudah dikenal luas, yaitu rute perifer dan rute sentral, namun pada bayi ada satu rute lagi yang bisa diberikan, yaitu rute arteri umbilikalis. Pada pemberian melalui rute periferal, biasa digunakan vena di tungkai atau di kepala. Jalur ini dipilih bila pemberian dalam waktu singkat (< 2 minggu), status hemodinamik baik, osmolalitas cairan yang diberikan tidak tinggi, dan tidak ada pembatasan pemberian cairan.Pada bayi prematur, pemberian melalui rute perifer sulit untuk memenuhi kebutuhan kalori karena cairan dibatasi tidak melebihi 130 ml/kgbb/hari; konsentrasi dextrose kurang atau sama dengan 12,5%, sehingga kalori yang dapat diberikan adalah 80 kkal/kgbb/hari. Komposisi nutrien yang diberikan melalui jalur perifer dapat dilihat dalam tabel dibawah ini :Tabel . Komposisi pemberian NPT melalaui vena perifer

KomponenJumlah per hari (per kgbb)

Sumber Nitrogen: protein2,53,0 g

Kristalin hidrolisat

Asam amino campuran

Kalorisekitar 75

Glukosa10-15g

Lemak0,5-3,0g

Mineral dan elektrolit

Natrium3-4 mEq

Kalium2-4 mEq

Kalsium1-4 mEq

Magnesium0,25 mEq

Fosfor1,36 mEq

Zinc150-300 mEq

Copper20-40 ug

Vitamin: Multivitamin1-3 ml/hari

Volume150 ml

Untuk mendapatkan masukan kalori yang tinggi harus digunakan cairan infus dengan konsentrasi yang tinggi, dengan risiko osmolalitas yang tinggi, lebih dari 1000 mmol Osmol/l. Ini dapat dilakukan dengan jalur vena sentral. Komposisi yang diberikan melalui vena sentral dapat dilihat dalam tabel dibawah ini :Tabel 5. Komposisi pemberian NPT melalui vena sentral

KomponenJumlah per hari (per kgbb)

Sumber Nitrogen: protein2,5-3,0 g

Kristalin hidrosat

Asam amino campuran

Kalori115-125

Glukosa2030 g

Lemak0,53,0 g

Mineral dan elektrolit

Natrium34 mEq

Kalium24 mEq

Kalsium14 mEq

Magnesium0,25 mEq

Fosfor1,36 mmol

Zinc150300 mEq

Copper2040 ug

Vitamin: Multivitamin13 ml/hari

Volume120 ml

Untuk mencapai vena sentral dapat dengan cara perkutan atau dengan cara pemotongan vena. Venajugularis dan vena subclavia adalah yang paling sering digunakan. Cara perkutan untuk vena subclavia tidak dianjurkan pada bayi karena sering terjadi komplikasi. Perawatan yang teratur dan berhati-hati sangat penting pada pemakaian kateter vena sentral agar terhindar dari komplikasi, aman, dan dapat digunakan dalam jangka panjang. Tidak dibolehkan memberikan selain cairan nutrien melalui kateter ini, seperti memberikan darah atau mengambil sampel darah.Pemakaian jalur arteri umbikal masih kontroversial, sebagian setuju dan sebagian tidak. Pada kelompok yang setuju, penggunaannya praktis karena lebih mudah melakukannya, terutama pada bayi kecil. Pada kelompok yang tidak setuju, mengemukakan alasan karena banyak terjadi trambosis aorta dan arteri iliaca serta hipertensi portal. Penggunaan heparin 1 U/ml pada cairan infus mengurangi kejadian phlebitis dan thrombosis pada vena sentral serta perifer.KomplikasiPada pemberian NPT sering dijumpai komplikasi. Komplikasi dapat berupa infeksi mekanik dan metabolik. Komplikasi infeksi terjadi sehubungan dengan terkontaminasinya bahan infusan saat pencampuran atau akibat kurangnya tindakan aseptik pada saat pemasangan kateter intravena. Komplikasi infeksi adalah yang paling umum dan potensial serius (1-5%). Komplikasi mekanik berupa pneumotoraks, hidrotoraks, emboli, trombosit, ataupun perforasi pembuluh darah akibat teknik pemasangan yang kurang terampil. Komplikasi mekanik ini lebih sering daripada komplikasi metabolik.Komplikasi metabolik seperti hiperglikemia ataupun hipoglikemia dapat dihindari dengan pemberian glukosa dosis yang tepat. Hiperamonemia dan azotemia juga bisa ditemukan. Hiperlipidemia dan defisiensi asam lemak essensial sering dijumpai karena pemberian lemak. Komplilasi paling sering dijumpai pada BBLSR yang mendapat NPT jangka panjang adalah kholestatik jaundice dan osteopenia. Tabel dibawah ini memperlihatkan komplikasi yang mungkin terjadi pada NPT :Tabel 7. Komplikasi NPT

Berhubungan dengan kateter

Vena cava superior

Thromboemboli paru

Hipertensi paru

Pneumothoraks

Efusi pleure atau pericardial (ekstravasari cairan)

Aritmia jantung

Trombosis mural (cardial)

Infus intraokardial

Kulit terkelupas

Perdarahan

Flokulasi, prepitasi nutrien

Infeksi

Sepsis staphylococcus

Sepsis Candida

Malassezia furfur

Diphteroids

Sepsis gram negatif

Phlebitis lokal

Kontaminasi cairan

Endokarditis

Elektrolit/mineral

Hiponatremia

Hipernatremia

Hipokalemia

Hipofospatemia

Defisiensi trace mineral (Zn, Cu, Mg, Fe)

Komplikasi Metabolik

Hipoglikemia

Hiperglikemia

Hiperaminocidemia

Azotemia

Defiseiensi asam lemak esensial

Asidosis metabolik

Hipertrigliseridemia

Hiperphospholipedemia

Komplikasi Sistemik

Kolestasis (disfungsi hepar)

Infiltrasi lemak (liver, monosit, paru, intrapilid)

Perubahan fungsi miokard (penurunan PO4)

Atropi mukosa usus

Disfungsi platelet (intrapilid)

Hemolisis? (intrapilid)

Diuresis osmotik (glucose)

Ricketsia

Koma isosmolar (protein)

Hipoksia (intrapilid)

Toksisitas Aluminium

(Markum AH, 1991)Pemberian Larutan Nutrisi ParenteralLarutan yang diberikan dengan resep dokter dapat dialirkan lewat 2 3 perangat infus yang dihubungkan dengan beberapa botol infus, yang berisikan anrata lain : larutan asam amino, elektrolit, dekstrosa dan larutan lipid secara sekaligus. Namun, cara pemberian yang sekaligus ini menyulitkan pengelolaan dan pemantauannya.Metode yang jauh lebih praktis adalah dengan menggunakan sebuah kantong berukuran 3 liter yang berisikan campuran semua larutan nutrisi diatas. Kantong ini setiap hari harus dibuat dalam keadaan steril. Isi kantong lalu diinfuskan melalui selang infus selama 24 jam. Selanjutnya system tersebut dipermudah dengan penggunaan sebuah pompa volumetrik untuk menginfuskan larutan dengan jumlah yang terukur dan tetap untuk tiap tiap jam. Lihat gambar 2Untuk pemasanga set infuse vena sentralis dilakukan dengan dibuat kanula pada vena subklavia. Satu satunya perbedaan adalah pemasangan selang infuse yang dilewatkan dalam terowongan pada kulit untuk kemudian keluar dari dinding toraks. Dengan menggunakan metone ini, tempat keluar infuse akan terpisah dengan tempat masuknya kedalam vena sehingga mengurangi resiko infeksi, lihat gambar 1.Sterilisasi pada pemasangan set infus sentral untuk nutrisi parenteral harus terjamin dengan perawatannya yang baik dan seksama. Tempat keluarnya selang infus harus dibersihkan dan diganti kasanya setiap 2 5 hari, sedangkan semua selang intravena yang ada di luar tubuh pasien sebaiknya diganti setiap hari.Pemberian makanan secara intravena digunakan jika penderita tidak dapat menerima sejumlah makanan yang cukup melalui pipa nasogastrik. penderita yang mendapatkan makanan melalui intravena adalah:v Penderita yang mengalami malnutrisi yang sangat berat dan akan menjalani pembedahan, terapi penyinaran atau kemoterapiv Penderita luka akar beratv Kelumpuhan saluran pencernaanv Diare atau muntah yang menetap.Pemberian makanan melalui selang infus ini dapat memasok sebagian dari zat makanan yang dibutuhkan penderita atau seluruhnya (nutrisi parenteral total). Tersedia sejumlah cairan yang bisa diberikan dan dapat dimodifikasi untuk penderita penyakit ginjal atau hati. nutrisi parenteral total memerlukan selang intravena yang lebih besar (kateter). Karena itu digunakan pembuluh balik (vena) yang lebih besar, misalnya vena subklavia.Seseorang yang menjalani nutrisi parenteral total dipantau secara ketat terhadap perubahan berat badan, pengeluaran air kemih dan tanda-tanda infeksi. bila kadar gula darahnya menjadi terlalu tinggi, bisa ditambahkan insulin ke dalam cairan yang diberikan. Infeksi merupakan resiko karena kateter biasanya digunakan untuk waktu yang lama dan cairan yang mengalir di dalamnya memiliki kadar gula yang tinggi, dimana bakteri bisa tumbuh dengan mudah.nutrisi parenteral total bisa menyebabkan komplikasi lainnya:v Jika terlalu banyak kalori, terutama lemak, hati bisa membesar.v Lemak yang berlebihan di dalam vena bisa menyebabkan sakit punggung, demam, menggigil, mual dan berkurangnya jumlah trombosit. tetapi hal ini terjadi pada kurang dari 3% penderita.v Penggunaan jangka panjang bisa menyebabkan nyeri tulangIndikasi Total Parenteral NutrisionDalam pemberian nutrisi parenteral terdapat beberapa indikasi yang harus diperhatikan sebagai berikut :1) Malformasi intestinal2) Bedah saluran cerna3) Sangkaan enterokolitis nekrotikan4) Distress pernafasan5) Tidak mampu melakukan fungsi digesti dan absorbsi.Kontra indikasi Total Parenteral NutrisionDalam pemberian nutrisi parenteral terdapat kontra indikasi, yaitu Selang infus untuk nutisi parenteral hanya dapat digunakan dalam pemberian larutan nutrisi saja, lewat selang ini tidak boleh diambil darah atau pun diberikan transfusi darah. Pengukuran desakan vena sentralis juga tidak boleh dilakukan lewat selang tersebut, karena dapat meningkatkan resiko infeksi.KesimpulanTelah dibahas kebutuhan nutrisi atau gizi bayi, anak toddler, anak prasekolah, anak sekolah dan remaja. Kebutuhan akan zatzat makanan, jenis makanan dan masalahmasalah yang timbul akibat pemberian makanan tergantung berdasarkan pada masingmasing kelompok umur. Pada masa bayi perlu ditekankan pemberian ASI dan MPASI yang bergizi, karena pada masa bayi pertumbuhan anak sangat pesat dan merupakan masa transisi dari ASI ke makanan dewasa.Demikian pula dengan pada masa remaja pertumbuhan anak juga sangat pesat, tetapi pada masa ini masalahnya sudah lain karena anak sudah dapat memilih makanannya sendiri yang sering kali tidak mengandung zatzat makanan yang seimbang. Oleh kareana itu diperlukan berbagai upaya untuk meningakatkan nutrisi atau gizi anak, agar dapat tumbuh dan berkembang dengan optimal dan menjadi generasi penerus yang sehat jasmani, mental dan social serta berguna bagi nusa dan bangsa. Saran dan KritikPada makalah yang telah kami susun sedemikian rupa dengan judul Nutrisi Pada Anak dapat bermanfaat bagi seluruh komponen masyarakat, khususnya makalah ini kami tujukan untuk perawat dalam menangani masalah kesehatan yang tertuju nutrisi pada anak. Makalah ini tidak luput akan kesalahan baik dari segi bahasa, penyusunan maupun referensi yang kami buat, untuk itu kami harap masukan saran guna dalam memperbaiki makalah ini.DAFTAR PUSTAKAHassan, Rusepno. 1985. Ilmu Kesehatan Anak (Jilid 1). Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak (FKUI).Hendrotomo dan Muhardi. 2006. Pemeberian Nutrisi Parenteral pada Penderita Gangguan Pencernaan (http//.www. google. Com). Jakarta : FK-UIMary E. Beck.. 2000. Ilmu Gizi dan Diet (Nutrition and Dietetics for nurses). Yogyakarta : Yayasan Essentia MedicaMarkum AH, Monintja HE, Boetjang RF. Prematuritas dan retardasi pertumbuhan (Dalam: penyunting. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1). Jakarta :BIKA FKUISoetjiningsih. 2002. Tumbuh Kembang Anak dan Remaja (Edisi Pertama). Jakarta: Sagung SetoSuhardjo. 1992. Pemberian Makanan Pada Bayi dan Anak. Yogyakarta : KanisiusSupartini, Yupi. 2004. Konsep Dasar Keperawatan Anak (Editor : Monica Ester ). Jakar