ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. K DENGAN ADENOTONSILEKTOMI (ATE)

DI RUANG IBS (INSTALASI BEDAH SENTRAL)

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Disusun oleh :

Defri Wahyu Utomo

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. E DENGAN ADENOTONSILEKTOMI (ATE)

DI RUANG IBS (INSTALASI BEDAH SENTRAL)

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama: An. K

Umur : 11 tahun

Tanggal lahir: 19 Juni 2003

Jenis Kelamin: Laki-laki

No. RM: 01231746

Tanggal masuk IBS: Selasa, 26 agustus 2014

Jam masuk IBS: 09.15

Jam keluar IBS: 10.05

Diagnosa Medis: Adenotonsilitis Kronis (ATK)

Tindakan Operasi: Adenotonsilektomi (ATE)

Operator / Dokter bedah: dr. Sumadi, Sp. THT.

Jenis Anestesi: General anastesi

B. Rekaman Asuhan Keperawatan

a. Pre Operasi

Klien terlihat cemas akan di pindah ke meja operasi, klien terus berdoa agar tindakannya berjalan lancar dan cepat selesai.

TD: 123/76 mmHg

Nadi: 98 x/menit

RR: 20 x/menit

Suhu: 36,5 C

b. Intra Operasi

Sebelum dilakukan tindakan ATE klien diberikan general anesthesia. Setelah pasien diberikan anestesi tersebut, pasien tidak akan merasakan tindakan pembedahan yang akan dilakukan di bagian tenggorokan. Klien juga diberikan injeksi Farelax 20 mg, Propofol 100 mg/cc, ketopain 30 mg, SA 0,5 mg, Prostigmin 0,15 mg. Setelah efek anesthesi bereaksi, dokter spesialis THT mulai melakukan pembedahan di bagian tenggorokan klien. Perlahan-lahan mulut di buka, sesekali di suction kemudian tonsil diambil. Tindakan selanjutnya setelah tonsil terambil ada melakukan heathing. Tonsil terambil kira-kira berdiameter 5 cm.

TD: 115/74 mmHg

Nadi: 84x/menit

Nafas: 22 x/menit

Suhu: 36,5C

c. Post Operasi

Di ruang Recevory (RR) klien tampak lemah dan merasa nyeri di bagian tenggorokan, klien menangis memanggil-manggil ibunya.

P: luka post op

Q: seperti ditusuk-tusuk

R: tenggorokan

S:5T: kadang-kadang

Dengan steward score pergerakan : gerak tak bertujuan score ( 1 ), pernafasan : batuk dan menangis dengan score ( 2 ), sirkulasi tekanan darah dari pre operasi yaitu Tekanan darah 20 mmHg dengan score ( 2 ), kesadaran : klien menangis, score (2) . Jadi klien tersebut bisa dipindah diruangan karena total nilai steward score lebih dari 5.

TD: 112/64 mmHg

Nadi: 98x/menit

RR: 24 x/menit

Suhu: 36,5C

C. Analisa Data

No

Tanggal

Data Fokus

Problem

Etiologi

TTD

1.

26 Agustus 2014 jam 09.15

DS : klien mengatakan takut dioprasi

DO : Klien terlihat cemas akan di pindah ke meja operasi, klien terus berdoa agar tindakannya berjalan lancar dan cepat selesai.

TD: 123/76 mmHg

Nadi: 98 x/menit

RR: 20 x/menit

Suhu: 36,5 C

Cemas

Proses pembedahan

2.

26 Agustus 2014 jam 09.15

Ds : -

Do :

Tampak dilakukan pengambilan tonsil.

TD: 123/76 mmHg

Nadi: 98 x/menit

RR: 20 x/menit

Suhu: 36,5 C

Kerusakan integritas kulit

Insisi pembedahan

3.

26 Agustus 2014 jam 09.15

Ds: klien mengatakan nyeri di bagian post op

P: luka post op

Q: seperti di tusuk-tusuk

R: tenggorokan

S:5T: kadang-kadang

Do : Klien tampak menahan sakit

TD: 112/64 mmHg

Nadi: 98x/menit

RR: 24 x/menit

Suhu: 36,5C

Nyeri akut

Agen cedera fisik

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Cemas berhubungan dengan proses pembedahan

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan insisi pembedahan

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

E. Intervensi

No

Tgl/Jam

Diagnosa keperawatan

Tujuan & Kriteria hasil

Intervensi

TTD

1.

26 Agustus 2014

jam 09.15

Dx. 1

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 10 menit diharapkan cemas dapat berkurang dengan KH:

Pasien tidak cemas lagi

Cemas pasien berkurang

Tanda tanda vital dalam batas normal

Ucapkan salam pada pasien dan keluarga.

Perkenalkan nama dan identitas diri.

Berikan support mental pada pasien dan keluarga.

Anjurkan pasien dan keluarga untuk berdoa

Informasikan tentang operasi dan prosedurnya.

2.

26 Agustus 2014

jam 09.15

Dx.2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan K.H:

Menunjukkan keutuhan kulit

Menunjukkan proses penyembuhan luka dengan baik

Pantau kondisi umum klien

Pantau luka insisi pembedahan

Observasi proses hecting saat pembedahan

Observasi luka insisi pembedahan pasca hecting.

3.

26 Agustus 2014

jam 09.15

Dx. 3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 5 menit diharapkan nyeri dapat berkurang dengan KH:

Klien tidak menunjukan respon nyeri

wajah klien rileks dan tenang

Pindahkan klien secara aman.

Atur posisi tidur pasien sesuai kebutuhan.

Anjurkan nafas dalam

Kaji nyeri klien

Pantau TTV sebelum dipindah ke ruangan.

F. Implementasi

No

Tgl/jam

Dx. Kep

Implementasi

Respon Klien

TTD

1.

26 Agustus 2014 jam 09.15

Dx. 1

Ucapkan salam pada pasien dan keluarga.

Perkenalkan nama dan identitas diri.

Memberikan support mental pada pasien dan keluarga.

Menganjurkan pasien keluarga untuk berdoa

S: klien menjawab salam

O: klien tampak masih cemas

S: -

O: Klien tampak mendengarkan

S: -

O: klien mulai tampak tenang

S: klien mengatakan bersedia untuk berdoa

O: klien tampak berdoa

2.

26 Agustus 2014 jam 09.15

Dx. 2

Memantau kondisi umum klien

Memantau luka insisi pembedahan

Mengobservasi proses hecting saat pembedahan

Mengobservasi luka pembedahan pasca hecting.

S:-

O: klien mendapatkan general anesthesi.TD: 110/74 mmHg

Nadi: 84x/menit

Nafas:22 x/menit

Suhu: 36,5C

S:-

O: tampak pengambilan tonsil.

S: -

O: tampak dr. spesialis THt melakukan hecting pada bekas pengambilan tonsil.

S:-

O: luka yang telah di hecting tampak bersih dan jahitan sangat rapi.setelah di hecting luka dibersihkan.

3.

26 Agustus 2014 jam 09.15

Dx. 3

Memindahkan klien secara aman.

Mengatur posisi tidur pasien sesuai kebutuhan.

Menganjurkan nafas dalam

Mengkaji nyeri klien

Memantau TTV sebelum dipindah ke ruangan.

S: -

O: klien tampak sudah dipindahkan dari ruang operasi ke ruang recovery

S:-

O: klien diberikan posisi terlentang agar luka pembedahannya tidak sakit

S: klien mengatakan bersedia melakukan nafas dalam dan mengatakan nyerinya agak berkurang

O: klien tampak lebih rileks

S: klien mengatakan nyerinya agak berkurang

P: luka pembedahan

Q: panas

R: tenggorokan

S: 4

T: kadang-kadang

O: klien tampak lebih rileks

S:-

O: TD: 112/72 mmHg

Nadi: 78x/menit

RR: 24 x/menit

Suhu: 36,5C

G. Evaluasi

No

Tgl/jam

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

TTD

1

26 Agustus 2014 jam 10.05

Dx.1

S : klien mengatakan lebih tenang dan cemas nya agak berkurang

O : klien tampak tenang, dan selalu berdoa untuk proses operasinya agar berjalan dengan lancar

TD:110/60mmHg

Nadi: 100x/menit

RR: 20 x/menit

Suhu: 36,5C

A: Masalah teratasi, klien tampak lebih tenang, cemasnya berkurang dan selalu berdoa untuk proses operasinya agar berjalan dengan lancar

P: Pertahankan intervensi

Berikan support mental bagi klien

Berikan informasi mengenai operasi dan prosedurnya.

2

26 Agustus 2014 jam 10.05

Dx. 2

S: -

O: tampak adanya luka. Luka telah di hecting.

TD: 110/74 mmHg

Nadi: 84x/menit

Nafas:22 x/menit

Suhu: 36,5C

A : Masalah teratasi, luka telah di hecting.

P: Lanjutkan intervensi.

3

26 Agustus 2014 jam 10.05

Dx. 3

S: klien mengatakan nyeri bekas pembedahan agak berkurang

P: luka pembedahan

Q: panas

R: tenggorokan

S: 4

T: kadang-kadang

O : - klien tampak lebih tenang dan tidak terlalu kesakitan

TD: 122/72 mmHg

Nadi: 78x/menit

RR: 24 x/menit

Suhu: 36,5C

A: masalah belum teratasi, skala nyeri masih 4

P: lanjutkan intervensi:

Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman.

Menganjurkan teknik relaksasi