askep peri
DESCRIPTION
plvpladpvlaplv pasTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI “WM” DENGAN
HIPERBILIRUBIN DI RUANG CEMPAKA I NEONATUS
RSUP SANGLAH TANGGAL 26-28 APRIL 2016
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Anak
1) Nama : “WM”
2) Anak yang ke : 3 (ketiga)
3) Tanggal lahir/umur : 21 April 2016/5 hari
4) Jenis kelamin : Perempuan
5) Agama : Hindu
b. Orang tua
1) Ayah
a) Nama : “PG”
b) Umur : 45 tahun
c) Pekerjaan : Petani
d) Pendidikan : SD
e) Agama : Hindu
f) Alamat : Br. Basang Ambu, Tampak Siring,
Gianyar
2) Ibu
a) Nama : “PG”
b) Umur : 45 tahun
c) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
d) Pendidikan : SMA
e) Agama : Hindu
g) Alamat : Br. Basang Ambu, Tampak Siring,
Gianyar
2. Genogram
Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= meninggal
= pasien
= tinggal serumah
3. Alasan Dirawat
a. Keluhan Utama :
Ibu mengeluhkan warna kulit bayinya kuning.
b. Riwayat Penyakit :
Pada tanggal 21 April 2016 pukul 15.05 WITA bayi WM dilahirkan di
ruang VK RSUP Sanglah dengan Forceps Extraction, kemudian
dipindahkan ke ruang Cempaka II Obstetri untuk rawat inap. Tanggal
26 April 2016 bayi WM dipindahkan dari ruang Cempaka II Obstetri ke
Cempaka 1 Neonatus dengan keluhan kulit bayi tampak kuning.
4. Riwayat Anak (0 – 6 Tahun)
a. Perawatan dalam masa kandungan :
Selama kehamilan, ibu rajin memeriksakan kehamilannya sesuai
dengan jadwal yang ditentukan. Ibu mengatakan memeriksakan
kehamilannya sebanyak 8 kali, yaitu 2 kali pada trimester ke-I, 3 kali
pada trimester ke-II, dan 3 kali pada trimester ke-III. Ibu
memeriksakan kehamilannya di bidan. Ibu mengatakan telah
mendapatkan imunisasi TT saat awal kehamilannya dan mendapatkan
vitamin B complek serta zat besi (FE). Ibu dan keluarga tidak ada
menderita penyakit menular dan tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan, seperti DM, Hipertensi, Penyakit jantung, dan lain-lain.
b. Perawatan pada waktu kelahiran :
Bayi lahir pada usia kehamilan 38 minggu, dilahirkan di ruang VK
RSUP Sanglah. Ditolong oleh dokter spesialis kandungan. Persalinan
berlangsung dengan Forceps Extraction. Keadaan bayi setelah lahir
langsung menangis. BB lahir : 2850 gr, PBL: 48 cm, LK/LD: 34/32 cm
5. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual Dalam Kehidupan Sehari-Hari
a. Bernafas
1) Kesulitan bernafas : tidak ada
2) Kesulitan dirasakan : tidak ada
3) Keluhan yang dirasa : tidak ada
4) Suara nafas : vesikuler
b. Makan dan minum
Saat pengkajian Ibu mengatakan bayinya selalu diberikan ASI sejak
lahir sampai sekarang.
c. Eliminasi (BAB/BAK)
Saat dikaji bayi WM sudah BAB 3x warna feces kekuningan dan bau
khas feces serta BAK 5x warna kuning.
d. Aktifitas
Segala kebutuhan bayi dipenuhi oleh ibunya dan perawat ruangan.
e. Istirahat tidur
Bayi dapat tidur dengan nyenyak dengan posisi terlentang. Bayi
bangun dan menangis karena BAK dan BAB serta karena haus.
f. Suhu tubuh
Saat pengkajian suhu tubuh bayi : 36,8 oC
g. Personal hygiene
Bayi hanya dimandikan 1 kali sehari dan kebersihan bayi dibantu oleh
perawat dan ibu, popok bayi diganti ketika BAK, BAB, dan
dimandikan.
6. Pengawasan Kesehatan
Kesehatan bayi diawasi di rumah sakit. Imunisasi diberikan di ruang VK
RSUP Sanglah. Pengawasan bayi dirumah dilakukan oleh perawat dan
ibunya.
Imunisasi ( 1 – 5 tahun)
Imunisasi UmurTgl
diberikanReaksi
Tempat
Imunisasi
HB0 0 hari 21/4/2016 - RSUP
Sanglah
7. Kesehatan Lingkungan
Ibu mengatakan lingkungan rumah yang ditempati saat ini bersih, tidak
lembab, pencahayan bagus, jauh dari jalan raya dan jauh dari tempat
pembuangan sampah.
8. Pemeriksaan Fisik
a. Kesan umum : kebersihan baik, pergerakan aktif, status gizi baik
b. Warna kulit : ikterus (+)
c. Suara waktu menangis : keras
d. Tonus otot : baik
e. Turgor kulit : elastis
f. Udema : tidak ada
g. Kepala :
Bentuk kepala normocephali, wajah simetris, rambut hitam dan tipis,
teraba sutura-sutura, UUB terbuka
h. Mata :
Bentuk bola mata normal, pergerakannya simetris, reflek pupil +/+,
konjungtiva merah muda, keadaan kornea mata bening, sklera tidak
ikterik, bulu mata (+)
i. Hidung :
Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), adanya suara saat bernafas (-),
refleks bersin ada
j. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada serumen.
k. Mulut
Bibir merah, lidah bersih, mukosa berwarna agak kuning dan lembab,
l. Leher
Bentuk pendek kurus, dan dikelilingi lipatan-lipatan, tidak ada
pembesaran tyroid dan tidak ada lesi
m. Thoraks
Bentuk dada simetris, irama pernafasan teratur, respirasi spontan, tidak
ada retraksi otot bantu pernafasan, suara nafas vesikuler.
n. Jantung
Bunyi jantung S1S2 tunggal, tidak ada pembesaran, teraba, nadi
brachial 140 x/menit
o. Persarafan
Refleks menggenggam (palmar grasp reflex) lemah, reflex menghisap
(suckling reflex) kuat, reflex moro ada.
p. Abdomen
Bentuk rata, distensi (-), terlihat tali pusat belum kering, tidak ada
pembesaran hati, tidak nyeri saat perabaan, Bising Usus : 3 x/menit
q. Ekstremitas
Bentuk simetris, jari kaki dan jari tangan lengkap, kuku klien pendek,
tidak ada lesi, tidak ada udema, pergerakan bebas dan aktif
r. Alat Kelamin
Tidak ada kelainan, bersih, lesi (-)
s. Anus
bersih, lesi (-),
t. Antropometri (ukuran pertumbuhan)
1) Berat badan : 2620 gram
2) Panjang badan : 48 cm
3) Lingkar kepala : 34 cm
4) Lingkar dada : 32 cm
u. Gejala kardinal :
1) Suhu : 36,80 C
2) Nadi : 140 x/ menit
3) Respirasi : 32 x/menit
4) Tekanan darah : tidak terkaji
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (24 April 2016)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Bilirubin Total 16,72 mg/dL 0.00-12.00
Bilirubin Direk 0,49 mg/dL 0.00-0.40
Bilirubin Indirek 16,23 mg/dL
ANALISA DATA
No. Data fokus Analisis Masalah
1. Data Subjektif :
-
Data Objektif :
- Tampak kulit bayi
berwarna kuning, Ikterus
(+)
- Biliubin total : 16,72
mg/dL
- Dilakukan foto terapi pada
tanggal 26 April 2016
- Posisi terlentang
- Suhu : 36,80C
- Nadi : 140 x/ menit
- Respirasi : 32 x/menit
Foto terapi
Pemajanan langsung
panas/sinar
Resiko Panas tubuh
meningkat melebihi
batas normal
Risiko ketidakseimbangan
suhu badan
Data Subyektif :
-
Data Obyektif :
- Tampak kulit bayi
berwarna kuning, Ikterus
(+)
- Biliubin total : 16,72
mg/dL
- Dilakukan foto terapi pada
tanggal 26 April 2016
- Posisi terlentang Kedua
mata ditutup dengan kasa
sterlil dan kemaluan
dikenakan popok
- Suhu : 36,80 C
Foto terapi
Pemajanan langsung
panas/sinar
Cedera mata/genetlia
Risiko injury
3. Data Subyektif : Ikterus (bilirubin kulit Risiko kerusakan intgeritas
-
Data Obyektif :
- Tampak kulit bayi
berwarna kuning, Ikterus
(+)
- Biliubin total : 16,72
mg/dL
- Dilakukan foto terapi pada
tanggal 26 April 2016
- Turgor kulit elastis
meingkat)
Foto terapi
Gatal, Kulit kering
Integritas kulit berubah
atau rusak
kulit
10. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Tanggal muncul Diagnosa Keperawatan
1. 26 April 2016 Risiko ketidakseimbangan suhu badan ditandai dengan
faktor risiko pajanan lingkungan panas (fototerapi)
2. 26 April 2016 Risiko injury ditandai dengan faktor risiko fototerapi
3. 26 April 2016 Risiko kerusakan intgeritas kulit ditandai dengan faktor
risiko fototerapi
11. PERENCANAAN
No. Hari/tanggal/jamNo.
DxTujuan Intervensi Rasional
1. Selasa, 26 April
2016
Pukul 18.30 WITA
1 NOC :
Thermoregulasi
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam
diharapkan
perubahan suhu
tubuh dalam batas
normal. dengan
kriteria hasil :
1. Suhu tubuh dan
dalam rentang
normal (36,50 C
– 37,50 C)
2. Nadi dalam
batas normal
(120-140
x/menit)
NIC :
Fever
Treatment
1. Mengukur
suhu dan
nadi
minimal
tiap 2 jam
2. Pertahank
an suhu
tubuh, jka
demam
lakukan
kompres
axilia
3. Monitor
warna
kulit
4. Sarankan
ibu untuk
memberik
an ASI
1. Perubahan suhu
dapat terjadi
dengan cepat
akibat pemaparan
sinar yang juga
sebagi sumber
panas
2. Untuk mencegah
terjadinya
cold/heat stress
3. Mengetahui
efektifitas dari
fototerapi
4. ASI dapat
membantu
penurunan
hiperbilirubin dan
metabolisme
tubuh bayi
terhadap
terjadinya
hipertermi
2. Selasa, 26 April
2016
Pukul 18.30 WITA
2 NOC
Risk control
membrance
Setelah diberikan
NIC
1. Berikan
Foto terapi
2. Tutup mata
1. Fototerapi
berfungsi
mendekomposisik
an bilirubin
asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam
diharapkan risiko
injury dapat dicegah
dengan kriteria hasil
:
1. Adanya kontak
mata saat mata
dibuka
2. Kadar bilirubin
total dalam
batas normal
(0.00-12.00)
mg/dL
Suhu stabil
3. Tidak terjadi
kerusakan kulit.
dengan
kain yang
dapat
memantulk
an cahaya
3. Matikan
lampu dan
buka
penutup
mata setiap
8 jam dan
lakukan
inspeksi
warna
sklera
dengan
photoisomernya.
Selama
phototerapi perlu
diperhatikan
adanya
komplikasi
seperti:
hipertermi,
Konjungtivitis,
dehidrasi
2. Mencegah
terjadinya cedera
pada mata akiat
foto terapi
3. Mengetahui
keadaan sclera
dan menilai
kontak mata bayi
3. Selasa, 26 April
2016
Pukul 18.30 WITA
3 NOC
Tissue integrity :
skin and Mucous
membrance
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam
diharapkan kulit
bayi tidak
mengalami
kerusakan dengan
kriteria hasil :
NIC
Pressure
Management
1. Monitor
warna dan
keadaan
kulit setiap
8 jam
2. Monitor
kadar
bilirubin
total
1. Mengetahui
kondisi kulit bayi
2. Untuk dapat
melaporkan jika
ada kelainan
1. Kadar bilirubin
total dalam
batas normal
(0.00-12.00)
mg/dL
2. Kulit tidak
berwarna
kuning
3. Hidrasi dalam
batas normal
3. Ubah posisi
miring atau
tengkurap
setiap 2
jam sekali
4. Bersihkan
segera bila
bayi BAB
atau BAK
5. Mandikan
dengan air
hangat
6. Oleskan
lotin/baby
oil pada
daerah
yang
tertekan
3. Perubahan posisi
mempertahankan
sirkulasi yang
adekuat dan
mencegah
penekanan yang
berlebihan pada
satu sisi
4. Feses dan urine
yang bersifat asam
dapat mengiritasi
kulit. Jangan
biarkan BAB atau
BAK bayi lembab
pada pempers,
meningkatkan
risiko kerusakan
integritas kulit
5. Untuk
kenyamanan dan
keefektifan hygiene
bayi
6. Agar tidak lembab
dan terjadi iritasi
12. IMPLEMENTASI
Hari/tgl/ jamNo.
DxImplementasi Evaluasi Formatif Paraf
Selasa, 26 April
2016
Pukul 18.30
3 Mengganti popok bayi setelah
BAB dan BAK
DS:
-
DO :
WITA - Bayi BAK dan BAB
dengan warna feces
kekuningan
Pukul 18.45
WITA
1,3 Memonitor warna dan keadaan
kulit
DS :
-
DO :
- Warna kulit bayi tampak
kuning
- Turgor kulit baik
Pukul 18.50
WITA
1 Mengukur suhu tubuh dan nadi
bayi
DS:
-
DO :
- Suhu tubuh bayi 36,80 C
- N : 140 x/menit
Pukul 20.00
WITA
3 Mengubah posisi bayi miring
atau tengkurap
DS :
-
DO :
- Posisi bayi tengkurap
Pukul 20.50
WITA
1 Mengukur suhu tubuh dan nadi
bayi
DS:
-
DO :
- Suhu tubuh bayi 36,50 C
N : 138 x/menit
Pukul 21.00
WITA
1 Menyarankan ibu untuk
memberikan ASI
DS :
-
DO :
- Bayi diberikan ASI oleh
ibunya
- Refleks hisap baik, bayi
minum ASI
Pukul 23.50
WITA
2 Mematikan lampu, membuka
penutup mata, dan inspeksi
warna sklera
DS:
-
DO :
- Kontak mata baik
- Warna sklera putih
- Tidak ada tanda iritasi
mata
Rabu, 27 April
2016
Pukul 08.00
WITA
3 Mengganti popok bayi setelah
BAB dan BAK
DS:
-
DO :
- Bayi BAK dan BAB
dengan warna feces
kekuningan
Pukul 08.05
WITA
3 Memandikan bayi dengan air
hangat
DS:
-
DO :
- Bayi menangis saat
dimandikan
- Bayi tampak bersih
Pukul 08.15
WITA
3 Mengoleskan baby oil pada
daerah bokong bayi
DS:
-
DO :
- Baby oil dioleskan di
bokong bayi
Pukul 08.20
WITA
1,3 Memonitor warna dan keadaan
kulit
DS :
-
DO :
- Warna kuning pada kulit
bayi berkurang
- Turgor kulit baik
Pukul 08.30
WITA
1 Mengukur suhu tubuh dan nadi
bayi
DS:
-
DO :
- Suhu tubuh bayi 36,60 C
- N : 140 x/menit
Pukul 09.00
WITA
2 Menutup mata dengan kasa
steril
DS :
-
DO :
- Mata bayi tertutup
dengan kasa steril
Pukul 09.11
WITA
3 Memberikan fototerapi DS :
-
DO :
- Bayi mendapat
fototerapi
- Posisi bayi terlentang
dan bayi tampak tenang
Pukul 12.00
WITA
1 Menyarankan ibu untuk
memberikan ASI
DS :
-
DO :
- Bayi diberikan ASI oleh
ibunya
- Refleks hisap baik, bayi
minum ASI
Pukul 14.00
WITA
2 Mengubah posisi bayi miring
atau tengkurap
DS :
-
DO :
- Posisi bayi miring kanan
Pukul 16.00
WITA
2 Mematikan lampu, membuka
penutup mata, dan inspeksi
warna sklera
DS:
-
DO :
- Kontak mata baik
- Warna sklera putih
- Tidak ada tanda iritasi
mata
Kamis, 28 April
2016
Pukul 08.00
WITA
3 Mengganti popok bayi setelah
BAB dan BAK
DS:
-
DO :
- Bayi BAK dan BAB
dengan warna feces
kekuningan
Pukul 08.05
WITA
3 Memandikan bayi dengan air
hangat
DS:
-
DO :
- Bayi menangis saat
dimandikan
- Bayi tampak bersih
Pukul 08.15
WITA
3 Mengoleskan baby oil pada
daerah bokong bayi
DS:
-
DO :
- Baby oil dioleskan di
bokong bayi
Pukul 09.16
WITA
3 Memberikan fototerapi DS :
-
DO :
- Bayi mendapat
fototerapi
- Posisi bayi terlentang
dan bayi tampak tenang
Pukul 08.30
WITA
1 Mengukur suhu tubuh dan nadi
bayi
DS:
-
DO :
- Suhu tubuh bayi 36,60 C
- N : 138 x/menit
Pukul 09.00
WITA
1 Menyarankan ibu untuk
memberikan ASI
DS :
-
DO :
- Bayi diberikan ASI oleh
ibunya
- Refleks hisap baik, bayi
minum ASI
Pukul 09.15
WITA
2 Menutup mata dengan kasa
steril
DS :
-
DO :
- Mata bayi tertutup
dengan kasa steril
Pukul 12.00
WITA
1 Menyarankan ibu untuk
memberikan ASI
DS :
-
DO :
- Bayi diberikan ASI oleh
ibunya
- Refleks hisap baik, bayi
minum ASI
Pukul 14.00
WITA
2 Mengubah posisi bayi miring
atau tengkurap
DS :
-
DO :
- Posisi bayi miring kanan
Pukul 14.05
WITA
1 Mengukur suhu tubuh dan nadi
bayi
DS:
-
DO :
- Suhu tubuh bayi 36,70 C
- N : 140 x/menit
Pukul 14.30
WITA
3 Mengganti popok bayi setelah
BAB dan BAK
DS:
-
DO :
- Bayi BAK dan BAB
dengan warna feces
kekuningan
Pukul 15.00
WITA
1 Menyarankan ibu untuk
memberikan ASI
DS :
-
DO :
- Bayi diberikan ASI oleh
ibunya
- Refleks hisap baik, bayi
minum ASI
Pukul 15.30
WITA
2 Memonitor kadar bilirubin DS :
-
DO :
Hasil pemeriksaan lab
kimia klinik tanggal 28
April 2016
- Bilirubin total :
16,60 mg/dL
- Bilirubin direk : 2,07
mg/dL
- Bilirubin indirek :
14,53 mg/dL
Pukul 16.00
WITA
2 Mematikan lampu, membuka
penutup mata, dan inspeksi
warna sklera
DS:
-
DO :
- Kontak mata baik
- Warna sklera putih
- Tidak ada tanda iritasi
mata
Pukul 16.05 1,3 Memonitor warna dan keadaan DS :
WITA kulit bayi -
DO :
- Warna kuning pada kulit
bayi berkurang
- Turgor kulit baik
Pukul 18.00
WITA
1 Menyarankan ibu untuk
memberikan ASI
DS :
-
DO :
- Bayi diberikan ASI oleh
ibunya
- Refleks hisap baik, bayi
minum ASI
13. EVALUASI
No
.Hari/tgl/jam
No.
Dx Evaluasi Sumatif Paraf
1. Kamis, 28
April 2016
Pukul 18.30
WITA
1 S : -
O :
- Suhu tubuh bayi : 36,70 C
- Nadi : 140 x/menit
- Refleks hisap baik, bayi minum ASI
A : Masalah risiko ketidakseimbangan suhu badan
teratasi
P : Pertahankan kondisi bayi
2. Kamis, 28
April 2016
Pukul 18.30
WITA
2 S : -
O :
- Suhu tubuh bayi : 36,70 C
- Warna kuning pada kulit bayi berkurang
- Turgor kulit baik
- Ada kontak mata setelah penutup mata dibuka
- Sklera berwarna putih
- Tidak ada tanda iritasi pada mata
- Hasil pemeriksaan lab kimia klinik tanggal 28
April 2016 :
Bilirubin total : 16,60 mg/dL
Bilirubin direk : 2,07 mg/dL
Bilirubin indirek : 14,53 mg/dL
A : Masalah risiko injury teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Berikan Foto terapi
- Tutup mata dengan kain yang dapat memantulkan
cahaya
3. Kamis, 28
April 2016
Pukul 18.30
WITA
3 S : -
O :
- Warna kuning pada kulit bayi berkurang
- Turgor kulit baik
- Kulit bayi tidak mengelupas
- Hasil pemeriksaan lab kimia klinik tanggal 28
April 2016 :
Bilirubin total : 16,60 mg/dL
Bilirubin direk : 2,07 mg/dL
Bilirubin indirek : 14,53 mg/dL
A : Masalah risiko kerusakan intgeritas kulit teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor warna dan keadaan kulit setiap 8 jam- Monitor kadar bilirubin total
- Ubah posisi miring atau tengkurap setiap 2 jam
sekali