askep postnatal
DESCRIPTION
Asuhan keperawatan Post NatalTRANSCRIPT
-
5/25/2018 Askep Postnatal
1/19
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN POST OP SC dengan
KALA I LAMA (FASE LATEN MEMANJANG)
I. BIODATA PASIEN1. Nama : Ny. M No. Reg : 114025/1402262. Umur : 23 Tahun3. Jenis Kelamin : Perempuan4. Agama : Islam5. Pendidikan : SMP6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga7. Golomgan Darah : O8. Alamat : Ds. Kaliasri. Rt.01/Rw.07 Kec. Kalipare, Malang9. Status : Menikah10.Keluarga Terdekat : Orang Tua11.Tgl. MRS : 10-02-201412.Tgl. Pengkajian : 11-02-201413.Diagnosa Medis : G1PoAo UK 39/40 minggu + Inpartu Kala I lamaII. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB1. Nama : Ny. Y2.
Umur : 41 Tahun
3. Hubungan dg pasien : Bibi4. Pendidikan : SMP5 Pekerjaan : Swasta
-
5/25/2018 Askep Postnatal
2/19
5 Pekerjaan : Swasta
Kronologis dari penyakit yang di derita saat ini bila ada keluhan nyeri (PQRST) :
a. P (Provoking atau Paliatif)Nyeri Post Operasi Caecar
b. Q (Quality)Perih tersayat
c. R (Regio)Abdomen
d. S (severity)Skala 7
e. T (time)Ketika masa kerja obat habis
Satus Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik : 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health care Policy and Research :No Intensitas Nyeri Deskripsi
1 Tidak Nyeri o Pasien Mengatakan tidak merasa nyeri2 Nyeri Ringan o Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
o Pasien Nampak gelisah3 Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa di tahan atausedang
Pasien Nampak gelisah
-
5/25/2018 Askep Postnatal
3/19
Pasien Nampak gelisah
2. Lamanya Haid :7 hari
3. Siklus Haid :28 hari
4. HPHT :08-05-2013
5. Perkiraan partus/TP :09 Februari 2014
6. Usia Kehamilan :39/40 minggu
7. Riwayat Perkawinan : I (satu) , Jumlah Anak : belum ada8. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu:
Anak
Ke-
Riwayat
Kehamilan
Jenis
Persalinan
Penolong Penyulit Anak
Hidup/Mati
Jenis
Kelamin
BB
D. Riwayat Kontrasepsi :Klien tidak menggunakan kontrasepsi
E. Riwayat Penyakit Yang Lalu :Klien tidak menderita penyakit di masa lalu
-
5/25/2018 Askep Postnatal
4/19
Lauk : bervariasi
Sayur : bervariasi
Minum : air putih
Lauk : bervariasi
Sayur : bervariasi
Minum/ Infus : Air putih/susu kedelai/ RL
3 Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
4 KesulitanMakan/Minum
Tidak ada kesulitanmakan/minum
Tidak ada kesulitanmakan/minum
5 Usaha-usahamengatasi masalah
- -
b) Pola Eliminasi :No Pemenuhan Eliminasi
BAB/BAK
Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Jumlah/waktu Pagi, Siang, Malam/
kurang lebih 1500cc
Pagi, Siang, Malam/
kurang lebih 1500cc
2 Warna kuning kuning
3 Bau
Urine tidak berbau Urine tidak berbau
4 Konsistensi
Feses lembek Feses lembek
5 Masalah Eliminasi Tidak ada masalaheliminasi
Tidak ada masalaheliminasi
6 C M t i
-
5/25/2018 Askep Postnatal
5/19
Bangun
d) Pola Kebersihan Diri/Personal Hygiene :No Pemenuhan
Personal Hygiene
Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Frekuensi Mencuci
Rambut
2 hari sekali Tidak pernah
2 Frekuensi Mandi
3 kali sehari
Seka 2 kali sehari
3 Frekuensi GosokGigi 3 kali sehari 2 kali sehari
4 Keaadaan Kuku
bersih
Bersih dan terpotong
e) Aktivitas Lain :No Aktivitas Yang
Dilakukan
Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Bersih bersih
rumah, masak,nontonn tivi,
jalan-jalan
Dilakukan Tidak di lakukan
-
5/25/2018 Askep Postnatal
6/19
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :Klien tidak mampu untuk sekarang membiayai operasinya sendiri, klien
dibantu keluarga untuk membantu biaya perawatan
IV.PEMERIKSAAN FISIKA. PEMERIKSAAN TANDATANDA VITAl
a. Tensi : 110/63 mmHgb. Nadi : 81 X/menitc. RR : 20 X/menitd. Suhu : 36,5 oCe. BB : 63 Kgf. TB : 155 cmg. Setelah dihitung berdasarkan rumus Borbowith pasien termasuk : (Kurus / Ideal /
Gemuk)
B.
KEADAAN UMUMKesadaran Compos mentis, sakit sedang.
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT dan KUKU1. Integument
Inspeksi : Adakah Lesi (- ), Jaringan Parut (- ), Warna Kulit coklat Palpasi : Tekstur (Halus), Turgor / Kelenturan (Baik), Struktur (Sedang ),
Lemak Subkutan (Tebal), Nyeri tekan (-)
2. RambutI k i d P l i
-
5/25/2018 Askep Postnatal
7/19
2. Pemeriksaan MataInspeksi :a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+)b. Ekssoftalmus (-), Endofthalmus (-)c. Kelopak mata/palpebra : oedem (-), ptosis (-), peradangan (-), luka (-),
benjolan (-)
d. Bulu mata (rontok)e. Konjunctiva dan sclera : tidak ada perubahan warnaf. Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), isokor (+).
3. Pemeriksaan TelingaInspeksi dan Palpasi
- lesi (-), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-)- perdarahan (-), perforasi (-)
4. Pemeriksaan HidungInspeksi dan Palpasi :
- bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak ada pembengkakan)- Amati metus : perdarahan (-), kotoran (-), pembengkakan (-),
pembesaran/polip (-)
5. Pemeriksaan Mulut dan faringInspeksi dan Palpasi :
- Amati bibir : tidak adakelainan congenital (labioseisis, palatoseisis, ataulabiopalatoseisis), warna bibir agak hitam, lesi (-), bibir pecah (-)
- Amati gigi, gusi, lidah : caries (+/-), kotoran (+/-), gigi palsu (+/-),
-
5/25/2018 Askep Postnatal
8/19
8. Keluhan yang di rasakan pasien berhubungan dengan pemriksaan kepala,wajah dan leher :
Tidak ada
E. PEMERIKSAAN PAYUDARA dan KETIAKa. Inspeksi :
Ukuran payudara sedang
Bentuk (simetris)
Pembengkakan (+)
Kulit payudara : Warna kuning langsat lesi (-)
Areola : perubahan warna (+)
Putting : cairan yang keluar (+), ulkus (-), pembengkakan (+)
b. Palpasi :Pembengkakan (+), kekenyalan (kenyal), benjolas massa (-)
c. Keluhan lain yang berhubungan denganm pemeriksaan payudara dan ketiak :ASI belum keluar
F. PEMERIKSAAN THORAK dan PARUa. Inspeksi
Bentuk torak (normal chest)
Bentuk dada (simetris)
Cuping hidung (-)
Pola nafas normal
Amati ; cianosis (-), batuk (-)b. Palpasi
Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama)
P k i
-
5/25/2018 Askep Postnatal
9/19
Pulsasi pada dinding torak teraba :kuat
c. PerkusiBatas atas : ICS II
Batas Bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V mid klavikula sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
d. AuskultasiBJ I dan BJ II terdengar tunggal, keras, regular
Tidak terdapat bunyi jantung tambahan
H. PEMERIKSAAN ABDOMENa. Inspeksi
Bentuk abdomen (cembung)
Massa/benjolan (-), kesimetrisan (+
Bayangan pembuluh darah vena (-)
Terdapat bekas luka operasib. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 7 x/menit (N=5-35 x/menit)
c. PalpasiPalpasi Hepar
Nyeri tekan (-), pembesaran (-)
Palpasi Lien :
Pembesaran (-)Palpasi Apendik :
Nyeri tekan (-)
P l i Gi j l
-
5/25/2018 Askep Postnatal
10/19
Nyei tekan pada daerah anus (-)
c. Keluhan lain yang di rasakan pasien berhubungan dengan pemeriksaan anus :tidak ada keluhan
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL (EKSTREMITAS)a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-),
b. PalpasiOedem (-)
Lakukan uji kekuatan otot :
L. PcEMERIKSAAN NEUROLOGISa. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Gasglow Coma Scale)
1) Respon membuka mata : 42) Respon verbal : 53) Respon motorik :6
setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(compos mentis)b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual muntah (-), kejang
( ) ti k t k d ( )
4
3
4
3
-
5/25/2018 Askep Postnatal
11/19
Kepada siapa klien berespon : kepada siapa saja
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : suami
Bagaimana klien dalam berinteraksi (aktif)Apakah tipe kepribadian klien (terbuka)
d. Pola PertahananBagaiman mekanisme koping klien dalam mengatasi maslahnya :
Menceritakan pada suami
e. Dampak di rawat di Rumah SakitApakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :
Klien tampak bahagia, perubahan secara fisik perutnya sudah mengecil
f. Kondisi emosi / perasaan pasienApa suasana hati yang menonjol pada klien (gembira)
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya)
g. Kebutuhan Spiritual PasienKebutuhan untuk beribadah (terpenuhi)
h. Tingkat kecemasan klienNo Komponen yang di kaji Cemas
Ringan
Cemas
Sedang
Cemas
Berat
Panik
1 Orientasi terhadap orang,tempat, waktu
Baik Menurun Salah Tidak ada
reaksi
2 Lapang persepsi Baik Menurun Menyempit Kacau
-
5/25/2018 Askep Postnatal
12/19
Gambaran Diri :Wanita yang baik dan ramah
Harga Diri :Terpenuhi kebutuhan ekonomi dan biologis
Peran :Seorang ibu dan istri
N. PEMERIKSAAN LABORATORIUMa. Darah Lengkap
Leukosit : 17.300 (N : 480010.800 / L)
Trombosit : 272000 (N : 150.000450.000 / L)
Haemoglobin : 12,2 (N : 1216 gr / dl)
Haematokrit : 36,2 (N : 3747 gr / dl)
b.
Kimia DarahGD sesaat : 79 (N :
-
5/25/2018 Askep Postnatal
13/19
ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengatakan nyeri bekas
luka operasi
DO : Tampak bekas insisi abdomen
Tampak klien menahan nyeri
Skala nyeri = 7
Tampak kesulitan bergerak/
berpindah
TD : 110/6o mmHg
Nadi : 81 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5
o
C
Pembedahan
(post sc)
Nyeri Akut
2. DS : Klien mengatakan air susunya
belum keluat sehingga anaknya belum
mendapatkan asi.
DO :
Payudara ibu terlihat ada kolostrum
sedikit puting susu menonjol
Defisit Pengetahuan Resiko
Ketidakefektifan
pemberian ASI
-
5/25/2018 Askep Postnatal
14/19
INTERVENSI KEPERAWATAN
No
.
Tgl/jam Diagnosa Kep Tujuan + KH Intervensi TTD
1. 11-02-14 Nyeri Akut b.d
agen cedera fisik
( post sc)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam klien
akan menunjukkan respon kontrol
terhadap nyeri dengan indikator :
- Klien mampu menerapkan teknikpenurunan nyeri non invasif
farmakologis
- Klien menunjukkan responpenurunan rasa nyeri, rileks,
denyut nadi.
1. Managemen nyeri-
akukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau berat dan faktor
presipitasi.
-kspresikan penerimaan tentang nyeri
-urangi rasa takut dengan meluruskan
setiap misinformasi
2. Manajemen lingkungan- Implementasikan tindakan untuk
kenyamanan fisik seperti menciptakan
suasana yang nyaman, meminimalkan
stimulasi lingkungan
3. Edukasi : prosedur/perawatan- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/
-
5/25/2018 Askep Postnatal
15/19
non farmakologis : massage,
distraksi/imajinasi, relaksasi, pangaturan
posisi yang nyaman
4. Edukasi : proses penyakit- Berikan penjelasan tentang penyebab
timbulnya nyeri
- Berikan penjelasan tentang proses/waktupenyembuhan / rencana / intervensi
5. Manajemen medikasi- Berikan analgetik sesuai program- Evaluasi keefektifan analgetik- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai
kebutuhan
2. 11-02-14 Resiko
ketidakefektifan
pemberian ASI
dengan faktor
deficit
pengetahuan
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam klien
menunjukkan respon breast feeding
adekuat dengan indikator:
- klien mengungkapkan puas dengankebutuhan untuk menyusui
- klien mampu mendemonstrasikanperawatan payudara
1. Health education:Berikan informasi mengenai :
- Fisiologi menyusui- Keuntungan menyusui- Perawatan payudara- Kebutuhan diit khusus- Faktor-faktor yang menghambat proses
menyusui
2. Demonstrasikan breast care dan pantau
-
5/25/2018 Askep Postnatal
16/19
kemampuan klien untuk melakukan secara
teratur
3. Ajarkan cara mengeluarkan ASI denganbenar, cara menyimpan, cara transportasi
sehingga bisa diterima oleh bayi
4. Berikan dukungan dan semangat pada ibuuntuk melaksanakan pemberian Asi eksklusif
5. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejalabendungan payudara, infeksi payudara
6. Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi danmendukung klien dalam pemberian ASI
7. Diskusikan tentang sumber-sumber yangdapat memberikan informasi/memberikan
pelayanan KIA
-
5/25/2018 Askep Postnatal
17/19
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tgl/Jam Diagnosa
Keperawatan
Implementasi Evaluasi TTD
1. 11-02-1415.00
wib
Nyeri Akut b.d
agen cedera fisik
(post sc)
1. Melakukan pengkajian nyeri2. menciptakan suasana yang nyaman,
meminimalkan stimulasi lingkungan.
3. Mendemonstrasikan pereda nyeri noninvasif/ non farmakologis : relaksasi,
pangaturan posisi yang nyaman
4. Memberikan penjelasan tentang penyebabtimbulnya nyeri
5. Memberikan analgetik Antrain 3x1Mengevaluasi keefektifan analgetik
S :
Klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang dan sudah tahu tekhnik
relaksasi untuk mengurangi rasa
nyeri.
O :
- Skala nyeri 6- Klien tampak tenang.- Klien dapat mendemonstrasikan
teknik relaksasi yang telah di
ajarkam
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Lanjut intervensi
Memberikan injeksi analgetik sesuai
program
-
5/25/2018 Askep Postnatal
18/19
2 12-02-14
17.00
wib
Resiko
Ketidakefektifan
pemberian ASI
dengan resiko
defisit
pengetahuan
1. Memberikan informasi mengenai :- Fisiologi menyusui- Keuntungan menyusui- Perawatan payudara- Kebutuhan diit khusus- Faktor-faktor yang menghambat proses
menyusui
2. Demonstrasikan breast care dan pantaukemampuan klien untuk melakukan secara
teratur
3. Mengajarkan cara mengeluarkan ASIdengan benar, cara menyimpan, cara
transportasi sehingga bisa diterima oleh
bayi
4. Memberikan dukungan dan semangat padaibu untuk melaksanakan pemberian Asi
eksklusif
5. Menganjurkan keluarga untukmemfasilitasi dan mendukung klien dalam
pemberian ASI
S:
Klien mengatakan segar setelah
dilakukan perawatan payudara
O:
Klien tampak senang setelah
dilakukan perawatan payudara.
Payudara terlihat bersih dan tampak
kolustrumnya keluar
Klien mampu mendemonsrasikan
cara perawatan payudara
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi dan di
lanjutkan di rumah.
-
5/25/2018 Askep Postnatal
19/19