Download - Askep Postnatal

5/25/2018 Askep Postnatal

1/19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN POST OP SC dengan

KALA I LAMA (FASE LATEN MEMANJANG)

I. BIODATA PASIEN1. Nama : Ny. M No. Reg : 114025/1402262. Umur : 23 Tahun3. Jenis Kelamin : Perempuan4. Agama : Islam5. Pendidikan : SMP6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga7. Golomgan Darah : O8. Alamat : Ds. Kaliasri. Rt.01/Rw.07 Kec. Kalipare, Malang9. Status : Menikah10.Keluarga Terdekat : Orang Tua11.Tgl. MRS : 10-02-201412.Tgl. Pengkajian : 11-02-201413.Diagnosa Medis : G1PoAo UK 39/40 minggu + Inpartu Kala I lamaII. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB1. Nama : Ny. Y2.

Umur : 41 Tahun

3. Hubungan dg pasien : Bibi4. Pendidikan : SMP5 Pekerjaan : Swasta


2/19

5 Pekerjaan : Swasta

Kronologis dari penyakit yang di derita saat ini bila ada keluhan nyeri (PQRST) :

a. P (Provoking atau Paliatif)Nyeri Post Operasi Caecar

b. Q (Quality)Perih tersayat

c. R (Regio)Abdomen

d. S (severity)Skala 7

e. T (time)Ketika masa kerja obat habis

Satus Nyeri :

1. Menurut Skala Intensitas Numerik : 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health care Policy and Research :No Intensitas Nyeri Deskripsi

1 Tidak Nyeri o Pasien Mengatakan tidak merasa nyeri2 Nyeri Ringan o Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

o Pasien Nampak gelisah3 Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa di tahan atausedang

Pasien Nampak gelisah


3/19

Pasien Nampak gelisah

2. Lamanya Haid :7 hari

3. Siklus Haid :28 hari

4. HPHT :08-05-2013

5. Perkiraan partus/TP :09 Februari 2014

6. Usia Kehamilan :39/40 minggu

7. Riwayat Perkawinan : I (satu) , Jumlah Anak : belum ada8. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu:

Anak

Ke-

Riwayat

Kehamilan

Jenis

Persalinan

Penolong Penyulit Anak

Hidup/Mati

Jenis

Kelamin

BB

D. Riwayat Kontrasepsi :Klien tidak menggunakan kontrasepsi

E. Riwayat Penyakit Yang Lalu :Klien tidak menderita penyakit di masa lalu


4/19

Lauk : bervariasi

Sayur : bervariasi

Minum : air putih

Lauk : bervariasi

Sayur : bervariasi

Minum/ Infus : Air putih/susu kedelai/ RL

3 Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan

4 KesulitanMakan/Minum

Tidak ada kesulitanmakan/minum

Tidak ada kesulitanmakan/minum

5 Usaha-usahamengatasi masalah

- -

b) Pola Eliminasi :No Pemenuhan Eliminasi

BAB/BAK

Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah/waktu Pagi, Siang, Malam/

kurang lebih 1500cc

Pagi, Siang, Malam/

kurang lebih 1500cc

2 Warna kuning kuning

3 Bau

Urine tidak berbau Urine tidak berbau

4 Konsistensi

Feses lembek Feses lembek

5 Masalah Eliminasi Tidak ada masalaheliminasi

Tidak ada masalaheliminasi

6 C M t i


5/19

Bangun

d) Pola Kebersihan Diri/Personal Hygiene :No Pemenuhan

Personal Hygiene


1 Frekuensi Mencuci

Rambut

2 hari sekali Tidak pernah

2 Frekuensi Mandi

3 kali sehari

Seka 2 kali sehari

3 Frekuensi GosokGigi 3 kali sehari 2 kali sehari

4 Keaadaan Kuku

bersih

Bersih dan terpotong

e) Aktivitas Lain :No Aktivitas Yang

Dilakukan


1. Bersih bersih

rumah, masak,nontonn tivi,

jalan-jalan

Dilakukan Tidak di lakukan


6/19

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :Klien tidak mampu untuk sekarang membiayai operasinya sendiri, klien

dibantu keluarga untuk membantu biaya perawatan

IV.PEMERIKSAAN FISIKA. PEMERIKSAAN TANDATANDA VITAl

a. Tensi : 110/63 mmHgb. Nadi : 81 X/menitc. RR : 20 X/menitd. Suhu : 36,5 oCe. BB : 63 Kgf. TB : 155 cmg. Setelah dihitung berdasarkan rumus Borbowith pasien termasuk : (Kurus / Ideal /

Gemuk)

B.

KEADAAN UMUMKesadaran Compos mentis, sakit sedang.

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT dan KUKU1. Integument

Inspeksi : Adakah Lesi (- ), Jaringan Parut (- ), Warna Kulit coklat Palpasi : Tekstur (Halus), Turgor / Kelenturan (Baik), Struktur (Sedang ),

Lemak Subkutan (Tebal), Nyeri tekan (-)

2. RambutI k i d P l i


7/19

2. Pemeriksaan MataInspeksi :a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+)b. Ekssoftalmus (-), Endofthalmus (-)c. Kelopak mata/palpebra : oedem (-), ptosis (-), peradangan (-), luka (-),

benjolan (-)

d. Bulu mata (rontok)e. Konjunctiva dan sclera : tidak ada perubahan warnaf. Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), isokor (+).

3. Pemeriksaan TelingaInspeksi dan Palpasi

- lesi (-), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-)- perdarahan (-), perforasi (-)

4. Pemeriksaan HidungInspeksi dan Palpasi :

- bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak ada pembengkakan)- Amati metus : perdarahan (-), kotoran (-), pembengkakan (-),

pembesaran/polip (-)

5. Pemeriksaan Mulut dan faringInspeksi dan Palpasi :

- Amati bibir : tidak adakelainan congenital (labioseisis, palatoseisis, ataulabiopalatoseisis), warna bibir agak hitam, lesi (-), bibir pecah (-)

- Amati gigi, gusi, lidah : caries (+/-), kotoran (+/-), gigi palsu (+/-),


8/19

8. Keluhan yang di rasakan pasien berhubungan dengan pemriksaan kepala,wajah dan leher :

Tidak ada

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA dan KETIAKa. Inspeksi :

Ukuran payudara sedang

Bentuk (simetris)

Pembengkakan (+)

Kulit payudara : Warna kuning langsat lesi (-)

Areola : perubahan warna (+)

Putting : cairan yang keluar (+), ulkus (-), pembengkakan (+)

b. Palpasi :Pembengkakan (+), kekenyalan (kenyal), benjolas massa (-)

c. Keluhan lain yang berhubungan denganm pemeriksaan payudara dan ketiak :ASI belum keluar

F. PEMERIKSAAN THORAK dan PARUa. Inspeksi

Bentuk torak (normal chest)

Bentuk dada (simetris)

Cuping hidung (-)

Pola nafas normal

Amati ; cianosis (-), batuk (-)b. Palpasi

Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama)

P k i


9/19

Pulsasi pada dinding torak teraba :kuat

c. PerkusiBatas atas : ICS II

Batas Bawah : ICS V

Batas Kiri : ICS V mid klavikula sinistra

Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra

d. AuskultasiBJ I dan BJ II terdengar tunggal, keras, regular

Tidak terdapat bunyi jantung tambahan

H. PEMERIKSAAN ABDOMENa. Inspeksi

Bentuk abdomen (cembung)

Massa/benjolan (-), kesimetrisan (+

Bayangan pembuluh darah vena (-)

Terdapat bekas luka operasib. Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus 7 x/menit (N=5-35 x/menit)

c. PalpasiPalpasi Hepar

Nyeri tekan (-), pembesaran (-)

Palpasi Lien :

Pembesaran (-)Palpasi Apendik :

Nyeri tekan (-)

P l i Gi j l


10/19

Nyei tekan pada daerah anus (-)

c. Keluhan lain yang di rasakan pasien berhubungan dengan pemeriksaan anus :tidak ada keluhan

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL (EKSTREMITAS)a. Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-),

b. PalpasiOedem (-)

Lakukan uji kekuatan otot :

L. PcEMERIKSAAN NEUROLOGISa. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Gasglow Coma Scale)

1) Respon membuka mata : 42) Respon verbal : 53) Respon motorik :6

setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(compos mentis)b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Peningkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual muntah (-), kejang

( ) ti k t k d ( )

4

3

4

3


11/19

Kepada siapa klien berespon : kepada siapa saja

Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : suami

Bagaimana klien dalam berinteraksi (aktif)Apakah tipe kepribadian klien (terbuka)

d. Pola PertahananBagaiman mekanisme koping klien dalam mengatasi maslahnya :

Menceritakan pada suami

e. Dampak di rawat di Rumah SakitApakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :

Klien tampak bahagia, perubahan secara fisik perutnya sudah mengecil

f. Kondisi emosi / perasaan pasienApa suasana hati yang menonjol pada klien (gembira)

Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya)

g. Kebutuhan Spiritual PasienKebutuhan untuk beribadah (terpenuhi)

h. Tingkat kecemasan klienNo Komponen yang di kaji Cemas

Ringan

Cemas

Sedang

Cemas

Berat

Panik

1 Orientasi terhadap orang,tempat, waktu

Baik Menurun Salah Tidak ada

reaksi

2 Lapang persepsi Baik Menurun Menyempit Kacau


12/19

Gambaran Diri :Wanita yang baik dan ramah

Harga Diri :Terpenuhi kebutuhan ekonomi dan biologis

Peran :Seorang ibu dan istri

N. PEMERIKSAAN LABORATORIUMa. Darah Lengkap

Leukosit : 17.300 (N : 480010.800 / L)

Trombosit : 272000 (N : 150.000450.000 / L)

Haemoglobin : 12,2 (N : 1216 gr / dl)

Haematokrit : 36,2 (N : 3747 gr / dl)

b.

Kimia DarahGD sesaat : 79 (N :


13/19

ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS : Klien mengatakan nyeri bekas

luka operasi

DO : Tampak bekas insisi abdomen

Tampak klien menahan nyeri

Skala nyeri = 7

Tampak kesulitan bergerak/

berpindah

TD : 110/6o mmHg

Nadi : 81 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5

o

C

Pembedahan

(post sc)

Nyeri Akut

2. DS : Klien mengatakan air susunya

belum keluat sehingga anaknya belum

mendapatkan asi.

DO :

Payudara ibu terlihat ada kolostrum

sedikit puting susu menonjol

Defisit Pengetahuan Resiko

Ketidakefektifan

pemberian ASI


14/19

INTERVENSI KEPERAWATAN

No

.

Tgl/jam Diagnosa Kep Tujuan + KH Intervensi TTD

1. 11-02-14 Nyeri Akut b.d

agen cedera fisik

( post sc)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam klien

akan menunjukkan respon kontrol

terhadap nyeri dengan indikator :

- Klien mampu menerapkan teknikpenurunan nyeri non invasif

farmakologis

- Klien menunjukkan responpenurunan rasa nyeri, rileks,

denyut nadi.

1. Managemen nyeri-

akukan pengkajian nyeri secara

komprehensif yang meliputi lokasi,

karakteristik, awitan, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas atau berat dan faktor

presipitasi.

-kspresikan penerimaan tentang nyeri

-urangi rasa takut dengan meluruskan

setiap misinformasi

2. Manajemen lingkungan- Implementasikan tindakan untuk

kenyamanan fisik seperti menciptakan

suasana yang nyaman, meminimalkan

stimulasi lingkungan

3. Edukasi : prosedur/perawatan- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/


15/19

non farmakologis : massage,

distraksi/imajinasi, relaksasi, pangaturan

posisi yang nyaman

4. Edukasi : proses penyakit- Berikan penjelasan tentang penyebab

timbulnya nyeri

- Berikan penjelasan tentang proses/waktupenyembuhan / rencana / intervensi

5. Manajemen medikasi- Berikan analgetik sesuai program- Evaluasi keefektifan analgetik- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai

kebutuhan

2. 11-02-14 Resiko

ketidakefektifan

pemberian ASI

dengan faktor

deficit

pengetahuan

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam klien

menunjukkan respon breast feeding

adekuat dengan indikator:

- klien mengungkapkan puas dengankebutuhan untuk menyusui

- klien mampu mendemonstrasikanperawatan payudara

1. Health education:Berikan informasi mengenai :

- Fisiologi menyusui- Keuntungan menyusui- Perawatan payudara- Kebutuhan diit khusus- Faktor-faktor yang menghambat proses

menyusui

2. Demonstrasikan breast care dan pantau


16/19

kemampuan klien untuk melakukan secara

teratur

3. Ajarkan cara mengeluarkan ASI denganbenar, cara menyimpan, cara transportasi

sehingga bisa diterima oleh bayi

4. Berikan dukungan dan semangat pada ibuuntuk melaksanakan pemberian Asi eksklusif

5. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejalabendungan payudara, infeksi payudara

6. Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi danmendukung klien dalam pemberian ASI

7. Diskusikan tentang sumber-sumber yangdapat memberikan informasi/memberikan

pelayanan KIA


17/19

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tgl/Jam Diagnosa

Keperawatan

Implementasi Evaluasi TTD

1. 11-02-1415.00

wib

Nyeri Akut b.d

agen cedera fisik

(post sc)

1. Melakukan pengkajian nyeri2. menciptakan suasana yang nyaman,

meminimalkan stimulasi lingkungan.

3. Mendemonstrasikan pereda nyeri noninvasif/ non farmakologis : relaksasi,

pangaturan posisi yang nyaman

4. Memberikan penjelasan tentang penyebabtimbulnya nyeri

5. Memberikan analgetik Antrain 3x1Mengevaluasi keefektifan analgetik

S :

Klien mengatakan nyeri sedikit

berkurang dan sudah tahu tekhnik

relaksasi untuk mengurangi rasa

nyeri.

O :

- Skala nyeri 6- Klien tampak tenang.- Klien dapat mendemonstrasikan

teknik relaksasi yang telah di

ajarkam

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Lanjut intervensi

Memberikan injeksi analgetik sesuai

program


18/19

2 12-02-14

17.00

wib

Resiko

Ketidakefektifan

pemberian ASI

dengan resiko

defisit

pengetahuan

1. Memberikan informasi mengenai :- Fisiologi menyusui- Keuntungan menyusui- Perawatan payudara- Kebutuhan diit khusus- Faktor-faktor yang menghambat proses

menyusui

2. Demonstrasikan breast care dan pantaukemampuan klien untuk melakukan secara

teratur

3. Mengajarkan cara mengeluarkan ASIdengan benar, cara menyimpan, cara

transportasi sehingga bisa diterima oleh

bayi

4. Memberikan dukungan dan semangat padaibu untuk melaksanakan pemberian Asi

eksklusif

5. Menganjurkan keluarga untukmemfasilitasi dan mendukung klien dalam

pemberian ASI

S:

Klien mengatakan segar setelah

dilakukan perawatan payudara

O:

Klien tampak senang setelah

dilakukan perawatan payudara.

Payudara terlihat bersih dan tampak

kolustrumnya keluar

Klien mampu mendemonsrasikan

cara perawatan payudara

A:

Masalah teratasi

P:

Pertahankan intervensi dan di

lanjutkan di rumah.


19/19

Download - Askep Postnatal

Top Related