asma relacionada ao trabalho x curso nacional de atualizaÇÃo em pneumologia – sbpt: 02 a 04 de...
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Asma Relacionada ao Trabalho
X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO
EM PNEUMOLOGIA – SBPT: 02 A 04 DE
ABRIL DE 2009
Ubiratan de Paula Santos
Relevância
• Elevada prevalência– 15 a 20% das asma do adulto
• Prevenção coletiva– Medidas ambientais
• Maior Gravidade Le Moual M et al. AJRCCM 2005
Foco da Discussão
• Classificação• Definição• Epidemiologia• Agentes• Características Clínicas• Diagnóstico• Conduta
Asma Relacionada ao TrabalhoART
Asma Exacerbada pelo Trabalho
(AET)
Asma Ocupacional (AO)
AO Induzida por
sensibilização
AO Induzida por Irritantes(Inclui RADS)
Tarlo SM. Chest 2008
Asma Ocupacional
Definição
• “Doença caracterizada por limitação variável do fluxo
aéreo e ou hiperresponsividade das vias aéreas e/ou
inflamação, devido à causas ou condições atribuíveis a
determinado ambiente de trabalho e não a estímulos fora
do mesmo”.
• Indivíduos sem antecedentes de asma ou ser
manifestação de asma prévia quiescente (infância)
• Bernstein IL, et al. Asthma in the Workplace 2006, 3 ed.
• Mapp CE, et al. AJRCCM 2005
• Tarlo S. Chest 2008
Asma Exacerbada pelo Trabalho
• Asma pré-existente ou que surgiu concomitante ao trabalho, cujas crises são desencadeadas por fatores relacionados ao trabalho, tais como:AeroalérgenosExercícioTemperaturaIrritantes
Tarlo SM. Chest 2008
Asma Agravada?????????
Asma Ocupacional- Epidemiologia
Prevalência
• 15 a 20% asma iniciada no adulto*
85 - 90% Asma Imunológica**
10 - 15% Asma induzida por irritantes
Incidência anual• 13 países, 28 centros, população entre 20-44 anos
– 250-300 casos/milhão pessoas/ano
• *Torén K e Blanc PD. BMC Pulmonary Medicine 2009• **Malo J-L e Chan-Yeung M. J Allergy Clin Immunol, 2001
Kogevinas M, et al. Lancet 2007
Asma Imunológica
Características
• Latência
• ImunomediadaIgENão IgE
Gustave Caillebotte (1848-94)
Agentes Causadores > 300
• Agentes alto Peso Molecular >5.000 da Maioria IgE dependente Resposta imediata ou dual Maior tempo de latência do que agentes c/PM Rinoconjuntivite precede/associada
• Agentes baixo Peso Molecular Principais agentes - IgE independente Resposta tardia ou atípica Menor tempo de latência
•Bernstein IL, et al. In Asthma In the Workplace, 1.999•Mapp CE. AJRCCM, 2005
Agentes
Alto Peso Molecular
• Cereais, flores, café verde, tabaco, gomas
• Gatos, cachorros, animais fazenda
• Fungos e bactérias• Enzimas detergentes,
amilase• Látex• Frutos do mar• Antibióticos
Baixo Peso Molecular• Isocianatos• Poeira de madeira• Acrilatos• Gulataraldeído, formaldeído• Colofônio, resina pinho • Corantes reativos• Cr, NI, Co
• Anidrido trimetílico e ftálico• cloramina, persulfato, sais
de platina
•Nicholson PJ, et al. Occup Environ Med, 2005
(IgE mediada)
Principais Agentes Relacionados à Asma (São Paulo-SP: Geral)
Mendonça EM, et al. Am J Ind Med, 2003
N:394 casos AO
AO com Latência – Características
• Manifestação clínica: semanas, meses ou anos
após iniciada exposição, maioria 2 anos
• Rinoconjuntivite, mais frequente e precede
asma por agentes alto PM
• Sintomas melhora fins de semana/férias
•Chan-Yeung M e Malo J-L N. England, 1995
•Mapp CE. AJRCCM, 2005
Asma e Rinite
Diagnóstico Rinite Conjuntivite
• Asma Ocup. 37/40 (92%) 29/40 (72%)
• Asma N Ocup. 39/58 (67%) 25/58 (43%)
• Agentes com alto PM sintomas de rinite mais
intensos e precede asma
Malo J-L e col. Eur Respir J, 1997
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1
0 1 2 3 4 5 10 20 30 40
anos exp antes início sintomas
Cedro verm
isocianato
Alto PM
Agentes e Período de LatênciaChan-Yeung M, Malo J-L. Asthma in Workplace, 1999
Pro
po
rção
s/
sin
tom
as
Fatores de risco
• Exposições mais intensas
• O nível de um agente para sensibilizar é diferente (>) do necessário para provocar crise em indivíduos já sensibilizados
• Hiperresponsividade brônquica prévia
• Poluição, tabagismo passivo, vírus
• Febre fumos metálicos – marcador de AO por solda
• Atópicos tem > risco por agentes de alto PM, fraco preditor (7-34%)
• Reação cutânea a animais
• Mapp CE, et al. AJRCCM 2005
• Nicholson PJ, et al. Occup Environ Med, 2005
Procedimentos para DiagnósticoProcedimentos para Diagnóstico
• Diagnóstico de asma• Relação com o trabalho
Início no adultoInício associado a determinado trabalhoPiora relacionada ao trabalho Presença de agente indutor no trabalho
• Testes cutâneos e sorologia IgE • Medidas seriadas do pico de fluxo – PFE• Broncoprovocação inespecífica e específica• Análise do escarro, NOex e Condessado ar exal
Tarlo S. Chest 2008
Medida seriada do PFE
• Instruções detalhadas ao paciente • Período:
4 semanas- 2 trabalhando e 2 afastado• N0 medidas/dia: 4 ou +, com 3 exalações/vez• Intervalo entre medidas: 2 – 3 hs• Pelo menos 2 medidas c/ variação < 20 l/min• Mesmo setor/função/turno e mesma moradia• Medicação: manter a mesma• Sensibilidade: 70-90%; Especificidade: 90-100%
•Moscato G e col. Allergy,1995
•Annes W, et al. ERJ, 2004
•Tarlo S. Chest, 2008
Data Trab
turno
hora
Pico de Fluxo Exp
11 22 33
Uso de broncodilatador
31/0331/03SimSim
NãoNão
DD
NN
6:006:00
8:008:00
10:0010:00
12:0012:00
14:0014:00
16:0016:00
18:0018:00
Diário para registro do PFExpiratório
Interpretação - PFE, VEF1 e BPIInterpretação - PFE, VEF1 e BPI
• Pico de Fluxo ExpiratórioAnálise visual dos gráficos dos valores diáriosComparação estatística entre valores ( t’Student)Variação diária do PFE >20%: PFE máx-min x 100
PFE máxVariação diária >20% mais frequente trab x afastOasys-2: escore >2,5 Sensib= 75% e Especifi= 94%
• Variação do VEF1 > 20%
• Broncoprovocação inespecíficaVariação do PC20 > 2 vezes afastado x trabalhando
• Burge S, et al. In: Asthma in Work Place, 2006
• Anees W, et al. ERJ 2004
100
200
300
400
500
600
700
800
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PF
E l/
min
dias
afast trab
Curva de pico de fluxo expiratórioAOG, 30 a, solda/tintas
h S D S D
h
Curva de pico de fluxo expiratórioAJRA-24 Isocianatos
100
200
300
400
500
600
700
800
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PF
E l/
min
dias
afast trab
BP específica – Látex (SNMF)
50
60
70
80
90
100
Basal 30min
VEF1(% basal)
BD
Início da exposição
afastar exposição
Asma persistente
•Atopia
•Genéticos
•Tabagismo
• RB
Agente•Concentração•Duração •Agente sensFatores ass•Vírus, poluição
•R.brônquica
basal
•Tempo total exposição
•Duração exp> início sintomas
•Severidade no diagnóstico
•Medi-
cação
rinoconjuntivite
Malo J-L e Chan-Yeung M.J Allergy Clin Immunol, 2001
Início inflamação das VA
sensibilização
História NaturalHistória Natural
AO - LatênciaAO - Latência
História Natural
AO - Latência
Asma
Asma Não Imunológica ou por Irritantes
• 10-15% AO
• Ausência de período de latência
• Exposição única ou múltiplas a altas concentrações de irritantes
• Sem mediação imunológica comprovada
• Reexposição a conc não induz crise
• Etiologia → gases, vapores, fumos e fumaça
• SDRVA (RADS) - Tipo de asma por irritantes
•Bernstein L, Chan-Yeung M, Malo J-L. Asthma in the Workplace, 2006
•Mapp CE. AJRCCM, 2005
•ATS . AJRCCM 2003; 167:450-71.
Agentes Envolvidos
Descritos mais de 30 agentes químicos
• Vapores ácidos - acético, sulfúrico, fosfórico• Cloro, hipoclorito• Diisocianato de Tolueno• Formaldeído• Amônia• Fumaça/Incêndio • Sódio metálico• Selante de pisos (anidridos ácidos)• Cloreto de zinco• Dietilaminoetanol
• Bardana Jr EJ. Ann Allergy, Asthma,&Immunology, 1999
•Tarlo S. Chest 2008
AO: Critérios para Diagnóstico
A. Diagnóstico de asma
B. Inicio sintomas após ingresso no trabalho
C. Associação entre sintomas e o trabalho
D. Critérios específicos
1. Exposição ocupacional a conhecido agente
2. Alterações de VEF1ou PFE relacionado ao trabalho
3. Alteração da broncoprovocação inespecífica
4. Broncoprovocação específica positiva
5. Início asma clara associação dos sintomas com exposição a agente irritante no Ambiente de Trabalho
Chen-Yeung M. ACCP Consensus Statement. Chest,1.995
Diagnóstico
• Asma Ocupacional Encontro dos critérios A+B+C+D2 ou D3 ou
D4 ou D5
• Provável Asma OcupacionalEncontro de: A+B+C+D1 (VPP=64%)
Chan-Yeung M. ACCP Consensus Statement. Chest,1.995
Mulher, 36 anos, não fumante
• Tosse seca, sibilância e dispnéia desde há 3 anos
• No início melhora nos fins de semana e ferias, atualmente não mais
• Ultimo ano sintomas de rinite e seguidas crises com idas a PS
• Sintomatica, usando corticosteróide oral e nasal
História Ocupacional
• Trabalha em fábrica de luvas e equipamentos de segurança há 5 anos, com exposição a solventes e vernizes
Ex. Físico• FR: 24 ipm, sibilos expiratórios
Espirometria
Pré-BD
• CVF: 3.0 litros (85%), VEF1: 2.0 litros (70%), VEF1/CVF: 0.67
Pós-BD
• CVF: 3.2 litros (91%), VEF1: 2.4 litros (86%)
Medidas seriadas de PFE
trabalhando afastada• Periodos P1= 8 dias P2=9 dias
P3= 8 dias
• Medidas/dia 5 5
• Interpretação analise visualOasysestatísticas
050
100150200250300350400
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
PF
E li
tro
s/m
in
dias
PFE
trabafastada
trab
OASYS: PFE
Análises Estatísticas
Medidas seriadas de PFE
1o periodo, trab Media (DP)=299 (13) l/min
2o periodo, afast Media (DP)= 340 (10) l/min
3o periodo, trab Media (DP)= 303 (23) l/min
ANOVA: periodo 1=3≠ 2 (p= 0,001)
Test t: P1 x P2; P2 x P3 (p<0,01)
VRS: Homem, 43 anos
• Carpinteiro desde 15 anos
• Ex-fumante, parou há 10 anos
• Nega asma na infância
• Há 1 ano iniciou sintomas de sibilância, tosse seca e dispnéia
• Sintomas melhoram fins de semana e feriados
• Manipula madeiras, colas, tintas e vernizes
0
100
200
300
400
500
600
700
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28
VRS – dez/2006: Medida seriada de PFE
Trabalhando Afastado
Comparação PFE por períodos
AfastadoTrabalhando
Média L/min 569,3 543,2
DP 5,9 38,5
Mediana 570 550
Vmin-max 20 140
DP 5,9 38,5
PC20 mg/ml 4,4 1,2
VRS-MarcineiroCurva de PFE 15 dias trab x 15 dias afast
1= trab; 2= afast
1 2
PF
E -
L/m
in
460
480
500
520
540
560
580
600
620
Confirmar Diag. Asma e seu início
Investigar: exposição/fatores que causam ou exacerbam
investigar: bronquite eosinofílica, DCV, rinusinusite, PH
Investigar relação de asma com trabalho (sintomas e
exames-PFE, BP)
Asma Não é asma
AO•Sensibilizante•Irritantes
Asma não relacionada ao trabalho
Asma Exacer p/Trab
Tar
lo S
M.
Ch
est
2008
Em todos os pacientes com início de asma e/ou piora dos sintomas de asma
Investigar possível relação com o trabalho
Monitoramento de expostos a possíveis riscos
• Investigação sobre sintomas de asma e Espirometria na admissão
• Informar os trabalhadores sobre possíveis exposição e sintomas
• Informar os trabalhadores para relatarem sintomas
• Questionário 6 e 12 semanas do início
• Questionário anual
D Fishwick, et. Thorax 2008;63:240-50
Bancos de dados sobre agentes que causam asma ocupacional
• Asthma in the workplace. Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI. New York: Marcel Dekker, 1999.p.565-93 e 683-720.
• Bernstein DI. JAMA 1997;278:1907-13.
• Van Kampten V et al. Am J Ind Med 2000; 38:164-218
• Mapp CE. Occup Environ Med 2001; 58:354-60
• www.asmanet.com
• www.asthme.csst.qc.ca
BibliografiaBibliografia
• Tarlo SM, et al. Diagnosis and Management of• Work-Related Asthma. Chest 2008; 134:1S-41S• D Fishwick, et al.Standards of care for
occupational asthma. Thorax 2008;63:240-50• Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL,
Bernstein DI. Asthma in the workplace. New York: Marcel Dekker, 2006
• Mapp CE, et al. Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 172
Bibliografia
• Nicholson PJ, et al. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma.Occup Environ Med, 2005; 62
• ATS. American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airways Disease. Am J Respir Crit Care Med, 2003; 167: 787-97
• Chan-Yeung M, et al. ACCP Consensus Statement. Assessment of Asthma in the Workplace. Chest 1995;108:1084-117