DIAGNOSTICOY

TRATAMIENTO DE ASMA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL-ECUADORFACULTAD DE MEDICINA

ALUMNA: Geraldine Ruiz Vaca

DIAGNOSTICO

CLINICO

EXAMENES PARACLINICO

S

Tos Disnea Sibilancias audiblesOpresión torácica de carácter variable y deferentes combinaciones Predominio nocturno o rara vez en las mañanasEn alérgicos: rinosinusalAnamnesis: antecedentes familiares y personales de asma

Apoya al diagnostico, no se consideran realmente confirmatorios en ausencia de c/c compatible.

El carácter episódico de los síntomas, su mejoría espontanea o con broncodilatadores, su predominio nocturno y su asociación con sus factores desencadenantes mas o menos aparente sugieren fuertemente el diagnostico de ASMA

VALORACION FUNCIONAL

RESPIRATORIA

ESPIROMETRIA

PRUEBAS BRONCOMOTORAS

Confirma y descarta el diagnostico

ESPIROMETRÍA Y REVERSIBILIDADCON BRONCODILATADOR:La característica funcional del ASMA: ES LA OBSTRUCCION

REVERSIBLE AL FLUJO

El VEF1 Mejora 12% o mas (y mas 200 ml en el adulto) después del broncodilatador adrenergico”SALBUTAMOL”( a diferencia del EPOC que no mejora)

Se debe realizar en todo paciente con sospecha de asma para evaluar la gravedad de la obstrucción

GEMA actualización

Prueba de provocación o reto bronquial

“Broncoprovocacion”Están dirigidas a demostrar la hiperreactividad bronquial Indica la confirmación de un ASMA , en un pacte cuyo c/c es sugestivo o dudoso y la espirometria es normal.Se fundamenta con la caída de VFE1 ante la exposición de un estimulo

Inespecíficos: EjercicioLa hiperventilaciónSolución salina hipotónica o hipertónica Histamina o la metacolina

PRUEBA POSITIVA

Hay caída de un 20% de VFE1, ante la esposicion de un estimulo puede ser ejercicios o metacolina<16mg/dl, lo cual indica que hay una hiperreactividad bronquial

Específicos: alérgenos o irritante el cual el pacte esta sensibilizado

VARIABILIDAD DEL FLUJO ESPIRATORIO PICO

(FEP)

Se requiere de una buena técnica muy precisa por parte del pact.Es útil cuando no hay las otras disponibilidad de las otras pruebas o en caso de sospecha de asma Si esto se garantiza , una variación de los valores mínimo y máximo mayor de 20% evaluada en por lo menos dos semanas, es muy sugestiva de asma.

Medición de los volúmenes pulmonares y la DL

Permite descartar la restricción, la presencia de una capacidad inspiratoria disminuida y un volumen residual y una capa funcional residual aumentado que mejoran (>20%) con broncodilatadores inhalados sugestiva de asma

DLEs característicamente normal pero puede estar disminuida en las formas severas con remodelación de la vía aéreaSe evalúa rutinariamente a menos que se este haciendo un diagnostico diferencial con enfisema pulmonar

Biometría hemática: LeucocitosisEosinofilia

PRUEBAS DE LABORATORIO:

Esputo:Su examen microscópico revela espirales de Curschmann’s,cristales de Charcot-Leyden, cuerpos de Creola y eosinófilos. La eosinofilia en el esputo es altamente característica de asma y demuestra severo compromiso inflamatorio de las vías aéreas

Inmunoglobulina E:Se encuentra alta en pacientes asmáticosOrienta al diagnostico

PRUEBAS CUTANEAS DE ALERGIA

OXIDO NITRICO Y OTRIS MARCADORES DE INFLAMACION

RADIOGRAFIA DE TORAS

Se debe realizar en todo paciente con sospecha de asma y que no haya sido diasgnosticado ni evaluado con antioridad, aunque se espera que sea normal se lo realiza para descartar otras patologías No se debe realizar rx en pacientes ya diagnosticado con asma o que presente crisis de asma.

GASOMETRÍA ARTERIAL: Los valores de PaO2 y PaCO2 se correlacionan con la severidad de la exacerbación

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DEL TORAX “TAC”

Solo indica cuando el diagnostico diferencial es difícil o se sospecha de afecciones que complican al asma:

Enfisema Alveolitis alergicas extrinsicas Sarcoidosis vasculitis

BRONCOSCOPIAPara evaluar la poblaciones celulares relacionadas con la inflamación o de biopsia bronquiales para el seguimiento del paciente asmático, no esta justificado sino en el campo de la investigación.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

NIÑOS ADULTOS

BronquiolitisSecuelas de bronquiolitisCuerpo extrañoLaringo o traqueomalaciaDiscinesia bronquial- broncomalaciaDiscinesia ciliar- bronquiectasiasReflujo gastroesofágicoFibrosis quísticaCardiopatías congeniasMalformaciones broncopulomnares con génicasEstenosis subgloticaLesión tumoral endobronquialDisfusión de cuerdas vocales

EPOCInsuficiencia cardiacaBroncoaspiracion cardiacaEmbolia pulmonar recurrenteSíndromes de eosinofilia pulmonarAlveolitis alergica extrinsecaSarcoidosisVasculitis pulmonaresReflujo gastroesofágicoDisfunción de cuerdas vocalesObstrucción de vías aéreas superioresObstrucción bronquial localizadaEnfermedades psicosomaticas

Caracteristicas Asma EPOC

CLINICAComienzo en infancia o juventudIniciación relativamente rápidaFumador o exfumadorAtopiaDisnea sibilante episódica recurrente

+++++++++

--++++

LABORATORIORespuestas significativa a B2 Agonistas inhaladosReversibilidad completaEosinofilia, aumento de la IgE totalHiperreactividad bronquialDisminucion de la DLDestruccion del parenquima pulmonar(TC-AR)

++A++++++++++--

-A++-++++++

TRATAMIENTO

Alcanzar y mantener el control de la

enfermedad lo antes posible

Prevenir las exacerbaciones y

la obstrucción crónica al flujo

aéreo

Reducir su mortalidad

OBJETIVOS PARA EL TRATAMIENTO:

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

Instauración de las

medidas preventivas

Terapia farmacológica

Educación y participación del paciente en el manejo de la propia enfermedad

MEDIDAS PREVENTIVASLa eliminación total o parcial de los alérgenos más comunes del entorno del asmático plantea diversas dificultades

Evitar el tabaquismo activo o pasivo y exposición a los alergenos y sustancias irritantes existentes en el lugar de trabajo que empeora el asma si es posible cambio de actividad laboral.

Evitar tomar acido acetilsalicilico u AINES(pactes con poliposis nasosinusal que desarrollan broncoespasmos).

Intolerantes a AINES tratarlos con PARACETAMOL sin que exceda la dosis de 650mg

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Fármacos de rescate o

aliviadores

Fármacos de mantenimiento o

controladores

Glucocorticoides inhalados y sistémicosAntagonistas de los LTAgonistas adrenérgicos β2 de acción prolongadaAnticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab)Teofilina de liberación retardadaMetilxantinas

Agonistas adrenérgicos β2 de accióncorta inhalados Bromuro de ipratropioAnticolinergicos Corticoides sistémicos Metilxantinas de acción corta

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Se basa el tto en : Asma bien controlada Asma parcialmente controlada Asma fuera de control

Nombre / presentación Dosis bajas

Dosis intermedia

Dosis altas

Beclometasona50ug/inh250ug/inh

200-500ug4-10 inh< 2inh

500-1.000ug10-20 inh2-4inh

>1.000ug>20inh>4inh

Budesonida IDM200ug/inh

200-400ug 400-800ug >800ug

BUDESONIDA IPS100ug/inh200ug/inh

200-400ug 400-800ug >800ug

Budesonida solución para nebulizar1 mg/dosis

200-400ug 400-800ug >800ug

Fluticasona IDM-IPS50ug/inh250ug/inh

100-250ug 250-500ug >500ug

Ciclesonida80 (100)ug/inh160(200)ug/inh

80-160ug >160-320ug >320-1.280ug

DOSIS DIARIAS DE CORTICOESTEROIDES INHALADOS EN ADULTO.

Medicación Ruta y presentación

Comienzo de acción (min)

Duracion de acción (horas)

Dosis

Salmeterol Inhalatoria25 y 50 ug/inh

60 10-12 50-100ug/12 horas

Formoterol Oral Tabletas 40 y 80 mg

30- 60 10-12 40-80/12 horas

Inhalatoria12ug/inh

5-30 10-12 12-24/12 horas

Agentes B2-agonistas de acción prolongada.

DROGAS ADULTOS

MontelukastTab 4,5 y 10mg

10mgUna dosis diaria al acostarse

ZafirlukastTab 20mg

20mg cada 12horas

PranlukastGranulos 50, 70, 100 mgCap. 125mg

250mg cada 12 horas

DOSIS RECOMENDADAS DE ANTILEUCOTRIENOS

Nombre Presentacion Dosis sugeridas

Salbutamol IDM100ug/inhIPS200ug/inh

2 inh/4 a 6 h(max 8inh/dia)

Solución para nebulizar1mL/5mg/20 gotas1gota=250ug

2.5 a 5 en 2-3mL de solución salina cada 4-8 horas

Terbutalina IPS18ug/inh

2inh/4-6 horas max 8 inh/dia

Solucion para nebulizar10mg/mL

2-5mg en 5 mL de solución salina cada 6 horas

Agentes B2-agonistas

MEDICAMENTOS ALIVIADORES O DE RESCATE

Ipratropio IDM18ug/inh

2-3inh/6horas

Solucion para nebulizar1mL/0,25mg/20gotas1gota=12,5 ug

0,25-0,5mg/6horas(20 a 40 gotas)

Anticolinergicos

Metil prednisolona Tab 4- 6 mg

Prednisolona Tab 5mgJarabe 1mg/mL

Curso corto:40-60mg/dia(dosis única o en 2 dosis/dia) durante 5-10 días

Deflazacort Tab 6 y 30 mgGotas 1 mg/ gota

Corticoesteroides sistemicos

Escalón 2

Simpaticomiméticos B2 inhalados(Salbutamol o terbulina) 3 veces al día

Escalón 3

Escalón 1

Escalón 4

Los corticoides inhalados(200 μg cada 12 horas de budesonida o equivalentes)y a alergicos abministrar anti-LT

Corticoides inhalados en dosis intermedias (400-800 μg cada12 horas de budesonida o equivalentes) o lo que parece más conveniente: dosis bajas de corticoides y un β2 de larga duración (formoterol o salmeterol)

corticoides inhalados en dosis intermedias altas (800-1.000 μg cada 12 horas de budesonida o equivalentes) combinados con β2 de larga duración. Paralelamente, cabe añadir teofilina de acción prolongada, antimuscarínicos y/o anti-LT.

Escalón 5

a) prednisona o prednisolona (30-40 mg al día), en una toma única o en dos tomas los 2-3 primeros días

b) prednisona o prednisolona a las mismas dosis durante 2-3 días y proceder después a su reducción progresiva (por ejemplo, 5 mg cada 2 días) hasta llegar a cero o alcanzar la dosis de mantenimiento si se trata de asmáticos corticodependientes

Lo anterior no permite obtener una estabilidad clínica y el enfermo sigue presentando tos, disnea invalidante o agudizaciones recurrentes graves, se puede proceder a instaurar un tratamiento prolongado con prednisona o prednisolona por vía oral, ajustándose a 4 principios básicos

a) Deben usarse juntoa los corticoides inhalados en dosis altas;

b) Se administrarán en la menor dosis posible

c) la dosis mínima puede variar a lo largo del tiempo y por ello habrá que hacer pequeñas modificaciones en la misma, aumentándola o disminuyéndola según la evolución de la enfermedad y

d) la retirada total, si es factible, se hará de forma lenta (semanas).

TRATAMIENTO DE LAS

AGUDIZACIONES

AGUDIZACIÓN GRAVE

1.-Administración de oxígeno en concentraciones suficientes para corregir la hipoxemia guiada por oximetría y/ gasometría arterial

2.-β2-adrenérgicos de acción corta inhalados, bien sea con

nebulizadores (10 mg de terbutalina o 5 mg de salbutamo diluidos en 3 ml

de suero fisiológico) bien con cartuchos presurizados unidos a

cámaras de inhalación. En ese caso se recomienda realizar 4 disparos

consecutivos de terbutalina o salbutamol, dejando un intervalo de separación entre sí de 30 segundos

Posteriormente se administrará un nuevo disparo cada minuto, hasta que mejore el broncoespasmo o aparezcan efectos secundarios; por lo general

no suelen necesitarse más allá de 8-10 inhalaciones. De recurrir a la vía parenteral, el

salbutamol y la terbutalina se utilizarán en perfusión continua, durante 10 minutos y a razón

de 5 μg/kg o 0,25-0,5 mg, respectivamente; la adrenalina (0,3 mg por vía subcutánea, repetida hasta 3 veces, cada 15-20 minutos) es también

otra opción.

3.-Bolo de glucocorticoides sistémicos en dosis altas

(metilprednisolona, 1-2 mg/kg por vía intravenosa o hidrocortisona, 200 mg

por vía intravenosa).

4.-En aquellas situaciones donde haya signos de riesgo vital o un FEM inferior al 33% cabe añadir bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg) o en cartucho presurizado con espaciador (4-6 inhalaciones consecutivas; 0,02 mg por inhalación).Los pacientes deben permanecer bajo vigilancia del personal médico, ya que en cualquier momento pueden sufrir un empeoramiento que obligue a la intubación y ventilaciónmecánica.Transcurrido un lapso de tiempo no superior a la media hora, el enfermo es de nuevo valorado. Si el FEM es entonces mayor que el 50% del teórico y no hay signos clínicos de gravedad, se continuará durante las siguientes 24 horas con β2-adrenérgicos pautados cada 4-6 horas, corticoides sistémicos y oxígeno cuando sea preciso

AGUDIZACIÓN MODERADA

Una vez administrado el oxígeno, en β2-adrenérgicos por vía inhalada y corticoides sistémicos.

Si pasados 30 minutos el FEM es superior al 70%, el tratamiento para los siguientes días incluirá β2-adrenérgicos inhalados a demanda, corticoides inhalados en dosis altas (al menos 1.200 μg al día de budesonida o equivalentes) y una tanda de corticoides orales (40 mg al día).

En caso de que el FEM permanezca igual o empeore, se recurrirá de nuevo a los simpaticomiméticos β2, suplementados con ipratropio y, de ser necesario, teofilina en perfusión

AGUDIZACIÓN LEVE

Se tratan administrando, en cartucho presurizado o en polvo seco, simpaticomiméticos β2 de acción corta (2-4 aplicaciones intercaladas entre sí durante 30 segundos).

Este tratamiento inmediato debe siempre complementarse, mientras dure la clínica y no se normalice el FEM, con corticoides inhalados en dosis intermedias-altas.

Los pacientes que ya estaban recibiendo corticoides duplicarán su dosis diaria durante al menos 8-10 días, para luego volver a la pauta de mantenimiento cuando haya mejoría

Pronostico:En la mayoría de los casos de asma, la enfermedad produce intervalos de dificultad respiratoria y asfixia, lo cual puede ser desalentador o incluso discapacitante para el paciente y no mortal. 

Con el tratamiento adecuado y la observancia de las recomendaciones terapéuticas, los pacientes con asma pueden mantener una vida productiva.

En sus formas más graves, la hiperinflación pulmonar puede progresar en el tiempo hasta eventualmente causar enfisema

Las infecciones bacterianas superimpuestas al asma pueden conllevar a bronquitis crónica, bronquiectasis o neumonía