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ISSN: 0122 - 6916ISSN: 0122 - 6916Asociación Colombiana deGerontología y Geriatría

RevistaAsociación Colombiana deGerontología y Geriatría

Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de 2013

Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y GeriatríaVol. 27 No. 1 / enero - marzo de 2013

Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Gerontología y GeriatríaCarrera 13 No. 38 - 65 Of. 501. Telefax: 57 1 2320978 , Bogotá, D.C., ColombiaCorreo electrónico: [email protected] en internet http://www.acgg.org.co

Diego Andrés Osorno Chica

José Mauricio Ocampo Chaparro

Jorge Fernando Paz Carriazo

Hector Mauricio Cárdenas Ramírez

Claudia María Payan VillamizarMaría Teresa Calzada GutiérrezGiovana Marcela Rosas EstradaBartolome Bacci Miranda

Virginia Palacios Exposito

Sandra Patricia Silva PreciadoDiana Patricia Amaya GonzálezCarlos Arturo Hoyos PérezLeonilde Inés Morelo Negrete

Junta Directiva 2012 - 2014

Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de 2013

Presidente

Viceprecidente

Secretario

Tesorero

Vocales

Adherente

Suplentes

I

ComitésMiguel Oswaldo Cadena Sanabria

Silvana Carolina Cabrera Pantoja

Jorge Hernán López R, MD

Dairo Javier Marin Zuluaga, PhD

Gustavo Duque, MD, PhD, FRACP (Australia)

Henry Porras Angarita, MD, MSc

Nidia Aristizabal Vallejo, PhD

Jaime Hidalgo Anfossi, MD (Chile)

Comité Editorial

Comité Científico

II

Presentación

La Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría, es el medio de comunicación cientí�co o�cial de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. Está certi�cada con el ISSN: 0122- 6916 y depósito legal. Cuenta con una estructura administrativa que incluye editores, comité editorial y comité cientí�co, también con el concurso de pares quienes actúan como árbitros en la evaluación de sus contenidos. Su publicación de cuatro números regulares al año ha sido periódica e ininterrumpida desde 1997. Edita además entregas especiales.

Promueve el encuentro entre distintas disciplinas y personas para la construcción, intercambio y difusión de conocimiento en torno a la vejez y el envejecimiento, particularmente de América Latina y el Caribe, para lo cual circula artículos originales de investigación cientí�ca y tecnológica, de re�exión, reportes de caso, revisiones de tema, complementados por las secciones dedicadas al editorial, las cartas a los editores, reseñas bibliográ�cas, novedades y comentarios.

Presentación

Miguel Oswaldo Cadena SanabriaSilvana Carolina Cabrera Pantoja

Sara Herrera

Dirección y Edición

Diseño y diagramación

Presentación

III

ContenidoPRESENTACIÓN

INDICACIONES A LOS AUTORES

EDITORIAL

TRABAJOS ORIGINALES

Establecimiento de una clínica de memoriaÁngela María Benjumea Salgado , Victoria Eugenia Llanos Gómez, Heidi Liliana Martínez

Habitabilidad en las montañas andinas: el caso de la comuna San José, municipio de Manizales, centro occidente de ColombiaCatalina Morales Montero , Fernando Cantor Amador , Carmen Lucia Curcio

Envejecimiento cerebral y cognoscitivo en el adulto mayorSilvana Carolina Cabrera, Diego Andrés Osorno Chica, Instructor Asociado Universidad El Bosque

ACTUALIZACIÓN

Pérdida de peso en el anciano con Enfermedad de AlzheimerCamilo Alvarado Castro, Alejandro Pineda Isaza, José Fernando Gómez

Contenido

III

V

VII

1742

1750

1764

1775

IV

Indicaciones

V

La Revista recibe los tipos de textos que aparecen a continuación, de�nidos por Colciencias.

Artículo de investigación cientí�ca y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos terminados de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

Artículo de re�exión. Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema especí�co, recurriendo a fuentes originales.

Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el �n de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso especí�co. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Documento de re�exión no derivado de investigación.

Reseña bibliográ�ca.

Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista que, a juicio del Comité editorial, constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad cientí�ca de referencia.

Presentación del material

Los trabajos en español, inglés o portugués deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Revista (en algunos casos podrán publicarse textos difundidos en otros medios). Los contenidos son responsabilidad total de los autores.

Deben venir acompañados de una comunicación �rmada por los autores, incluyendo:

Institución de referencia de los autores y dirección de correspondencia.

Fuentes de �nanciación y patrocinio para el trabajo especí�co.

Declaración de posibles con�ictos de intereses.

Fecha de la aprobación del Comité de Investigaciones y Ética institucional para los artículos de investigación.

Aceptación expresa de las Normas e Indicaciones a los Autores de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología

y Geriatría.

Información acerca de publicaciones previas del documento y aprobación escrita de los editores para el nuevo sometimiento (cuando sea pertinente).

La Revista recibe artículos durante todo el año, remitidos al correo electrónico:

[email protected]. Los autores guardarán copia de todo el material enviado. Para retirar un artículo se requiere de solicitud escrita a la Dirección / Edición.

Proceso de evaluación y aceptación

Acusado de inmediato su recibo mediante correo electrónico, cada contribución será considerada por el Comité Editorial, que podrá rechazarla, devolverla para que se ajuste a las normas o aceptarla para el proceso de revisión anónima (se reserva el nombre de los examinadores y de los autores) realizada con base en criterios establecidos por dos evaluadores, quienes emiten concepto escrito.

En un plazo máximo de seis meses se informará a los autores acerca de los resultados del proceso de evaluación, solicitando modi�caciones de ser necesarias. El Comité Editorial podrá, a su vez, efectuar ajustes de redacción y estilo para darle mayor precisión o coherencia al texto.

Aceptado el artículo, los derechos de impresión y reproducción en cualquier formato pasan a ser de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. La publicación total o parcial en otro medio requiere la solicitud de los autores y la autorización escrita de la Revista.

Características y estructura de los documentos.

Extensión. La extensión máxima para cada uno de los textos es la siguiente: Artículo de investigación cientí�ca y tecnológica: 25 páginas. Artículo de Re�exión: 20 páginas. Reporte de caso: 15 páginas. Revisión de tema:20 páginas. Reseña bibliográ�ca: 2 páginas.

Se presentarán en espacio y medio en arial 12 (esto incluye referencias), con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm. en todas las páginas que deben estar enumeradas.

Identi�cación. Incluir título; nombres, grados académicos e inscripción institucional de los autores y una dirección para correspondencia (ésta será publicada); agradecimientos; fuentes de �nanciación y patrocinio (subvenciones, equipos, medicamentos, otros) en los casos en que aplique; declaración de posibles con�ictos de intereses; información (lugar, fecha y modalidad) de exposiciones parciales o publicaciones previas del documento.

Resumen. En español e inglés, de no más de 250 palabras; en el caso de investigaciones se debe enunciar los objetivos, los referentes, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con las particularidades del enfoque y del diseño utilizado.

Palabras clave. Máximo 6.

Desarrollo. El texto de los artículos atinentes a investigaciones debe contener los problemas contemplados, una exposición conceptual, métodos, aspectos éticos, resultados y discusión, estructurados de acuerdo con el enfoque y diseño. Anotar, en el caso de las investigaciones, su aprobación por el comité institucional correspondiente y la manera como estuvo ceñida a las normas éticas internacionales (Declaración de Helsinki de 1975) y nacionales (para Colombia: Resolución Nº 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y otras pertinentes de acuerdo con el campo del conocimiento y la modalidad investigativa). Cuando sea del caso, es imprescindible guardar la con�dencialidad y el anonimato excluyendo cualquier dato que permita la identi�cación de los sujetos participantes. La utilización de registros y fotografías requiere de consentimiento �rmado.

Tablas, cuadros y �guras. Las tablas y cuadros se denominarán tablas y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con

el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

Las fotografías, grá�cas, dibujos y esquemas se denominan �guras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en la parte inferior. Los originales de las fotografías deben enviarse en archivos aparte y tener la nitidez y contraste necesarios para su publicación.

Citas y referencias. Se remiten a los Sistemas “Normas de Vancouver 2003” o “Harvard-APA” de citas y referencias bibliográ�cas, que pueden ser consultados en diversos sitios de la red virtual o en su versión impresa.

a los autores

VI

La Revista recibe los tipos de textos que aparecen a continuación, de�nidos por Colciencias.

Artículo de investigación cientí�ca y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos terminados de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

Artículo de re�exión. Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema especí�co, recurriendo a fuentes originales.

Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el �n de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso especí�co. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Documento de re�exión no derivado de investigación.

Reseña bibliográ�ca.

Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista que, a juicio del Comité editorial, constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad cientí�ca de referencia.

Presentación del material

Los trabajos en español, inglés o portugués deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Revista (en algunos casos podrán publicarse textos difundidos en otros medios). Los contenidos son responsabilidad total de los autores.

Deben venir acompañados de una comunicación �rmada por los autores, incluyendo:

Institución de referencia de los autores y dirección de correspondencia.

Fuentes de �nanciación y patrocinio para el trabajo especí�co.

Declaración de posibles con�ictos de intereses.

Fecha de la aprobación del Comité de Investigaciones y Ética institucional para los artículos de investigación.

Aceptación expresa de las Normas e Indicaciones a los Autores de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología

y Geriatría.

Información acerca de publicaciones previas del documento y aprobación escrita de los editores para el nuevo sometimiento (cuando sea pertinente).

La Revista recibe artículos durante todo el año, remitidos al correo electrónico:

[email protected]. Los autores guardarán copia de todo el material enviado. Para retirar un artículo se requiere de solicitud escrita a la Dirección / Edición.

Proceso de evaluación y aceptación

Acusado de inmediato su recibo mediante correo electrónico, cada contribución será considerada por el Comité Editorial, que podrá rechazarla, devolverla para que se ajuste a las normas o aceptarla para el proceso de revisión anónima (se reserva el nombre de los examinadores y de los autores) realizada con base en criterios establecidos por dos evaluadores, quienes emiten concepto escrito.

En un plazo máximo de seis meses se informará a los autores acerca de los resultados del proceso de evaluación, solicitando modi�caciones de ser necesarias. El Comité Editorial podrá, a su vez, efectuar ajustes de redacción y estilo para darle mayor precisión o coherencia al texto.

Aceptado el artículo, los derechos de impresión y reproducción en cualquier formato pasan a ser de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. La publicación total o parcial en otro medio requiere la solicitud de los autores y la autorización escrita de la Revista.

Características y estructura de los documentos.

Extensión. La extensión máxima para cada uno de los textos es la siguiente: Artículo de investigación cientí�ca y tecnológica: 25 páginas. Artículo de Re�exión: 20 páginas. Reporte de caso: 15 páginas. Revisión de tema:20 páginas. Reseña bibliográ�ca: 2 páginas.

Se presentarán en espacio y medio en arial 12 (esto incluye referencias), con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm. en todas las páginas que deben estar enumeradas.

Identi�cación. Incluir título; nombres, grados académicos e inscripción institucional de los autores y una dirección para correspondencia (ésta será publicada); agradecimientos; fuentes de �nanciación y patrocinio (subvenciones, equipos, medicamentos, otros) en los casos en que aplique; declaración de posibles con�ictos de intereses; información (lugar, fecha y modalidad) de exposiciones parciales o publicaciones previas del documento.

Resumen. En español e inglés, de no más de 250 palabras; en el caso de investigaciones se debe enunciar los objetivos, los referentes, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con las particularidades del enfoque y del diseño utilizado.

Palabras clave. Máximo 6.

Desarrollo. El texto de los artículos atinentes a investigaciones debe contener los problemas contemplados, una exposición conceptual, métodos, aspectos éticos, resultados y discusión, estructurados de acuerdo con el enfoque y diseño. Anotar, en el caso de las investigaciones, su aprobación por el comité institucional correspondiente y la manera como estuvo ceñida a las normas éticas internacionales (Declaración de Helsinki de 1975) y nacionales (para Colombia: Resolución Nº 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y otras pertinentes de acuerdo con el campo del conocimiento y la modalidad investigativa). Cuando sea del caso, es imprescindible guardar la con�dencialidad y el anonimato excluyendo cualquier dato que permita la identi�cación de los sujetos participantes. La utilización de registros y fotografías requiere de consentimiento �rmado.

Tablas, cuadros y �guras. Las tablas y cuadros se denominarán tablas y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con

el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

Las fotografías, grá�cas, dibujos y esquemas se denominan �guras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en la parte inferior. Los originales de las fotografías deben enviarse en archivos aparte y tener la nitidez y contraste necesarios para su publicación.

Citas y referencias. Se remiten a los Sistemas “Normas de Vancouver 2003” o “Harvard-APA” de citas y referencias bibliográ�cas, que pueden ser consultados en diversos sitios de la red virtual o en su versión impresa.

Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.1 / 2011

Editorial

VII

La Geriatría en unidades de oncología: un campo de acción obligado.

S. Monfardini y Cols1. plantean un escenario interesante donde el liderazgo del manejo del paciente oncológico en edad avanzada debe ser protagonizado por el Geriatra (organizado en servicios o unidades) siendo éste quien involucre a oncología clínica, pues desafortunadamente, pocas veces sucede al revés. La prevalencia elevada de cáncer en la población anciana, considerando que alrededor de 50-60% de los diagnósticos nuevos de neoplasia se presentan en pacientes mayores de 65 años2 sumado a la gran frecuencia de síndromes geriátricos en nuestra población requiere de un abordaje transdisciplinario, todo a favor del cuidado integral del paciente.

Existe evidencia interesante de la asociación de dominios incluidos en la valoración geriátrica con pobre tolerancia al tratamiento y su capacidad para predecir mortalidad de manera independiente a la edad y estado de la enfermedad. Tradicionalmente los estudios de intervenciones terapéuticas han plani�cado el manejo mediante la estrati�cación de la funcionalidad con el Índice de Karnofsky y la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), escalas que a pesar de ser fundamentales, en algunos casos dejan de lado aspectos trascendentales como son: la realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria en forma independiente, el estado cognitivo/afectivo, el estado nutricional y la multimorbilidad/comorbilidad; los cuales se correlacionan muy bien con mayor vulnerabilidad y se asocian con desenlaces adversos 3. La valoración geriátrica aporta en la toma de decisiones en pacientes oncológicos al identi�car la presencia de fragilidad, estimar cambios en el estado funcional que in�uyen sobre la expectativa de vida y cuanti�car la carga de enfermedad crónica, aspectos de gran diversidad en pacientes de la misma década y tipo de tumor4.

Soubeyran P y Cols5. describen en una cohorte de 348 mayores de 70 años en Francia cuatro factores predictores de muerte a 6 meses en pacientes con cáncer tratados con quimioterapia: enfermedad avanzada (OR 3.9; 95% CI, [1.58 to 9.73]), bajo MNA score (menor de 23.5) (OR 2.77; 95% CI, [1.24 to 6.18]), sexo masculino (OR, 2.40; 95% CI, [1.2 to 4.82]), y un resultado en la prueba de Timed Get and Up Go test mayor a 20 segundos (OR, 2.55;95% CI, [1.32 to 4.94]). Estos autores enfatizan en la aplicación de algunas herramientas empleadas en Geriatría ante su impacto relevante y proponen la realización de estudios de intervención en el área de rehabilitación integral, dado estos hallazgos. En una investigación preliminar en la Universidad Nacional, una medida basada en la ejecución, como lo es la Velocidad de la marcha, también tuvo un comportamiento predictivo similar. (<0.6 m/seg RR 2.0 IC 95% 1.29-3.1)6.

Se resalta la necesidad de elaborar unidades de trabajo conjunto entre oncólogos clínicos, cirujanos oncólogos, geriatras, paliativistas y demás profesionales que intervienen en el manejo del cáncer, con la �nalidad de optimizar el abordaje y tratamiento de pacientes mayores con patología oncológica. Se debe estimular el desarrollo de estudios con el objetivo de validar escalas como el Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13) en nuestra población e idioma, elaborar guías y evaluar el impacto de los distintos dominios de la valoración geriátrica integral en la toma de decisiones.

Editorial

VIII

Tabla 1. Vulnerable Elders Survey 13 (VES-13). Tomado de: Saliba D, Elliott M, Rubenstein LZ et al. The Vulnerable Elders Survey: A tool for identifying vulnerable older people in the community. J Am Geriatr Soc.2001;49:1691-9

Presento esta escala (Tabla1) y un algoritmo sugerido para la articulación de la valoración geriátrica en este tipo de pacientes.

Miguel Oswaldo Cadena SanabriaEditor

Elemento de evaluaciónEdad75 – 84 años 1≥ 85 años 3

01

11111

111111=

Autopercepción del estado de saludBueno o excelenteRegular o maloActividades básicas e instrumentales de la vida diaria ¿Necesita ayuda para?

¿Necesita ayuda para?

Ir de comprasUtilizar dineroRealizar trabajos ligeros en casaTrasportarseBañarseActividades adicionales

Agacharse, ponerse en cuclillas o de rodillasLevantar o cargar un objeto de 10 librasEscribir o manipular objetos pequeñosExtender los brazos encima del hombroCaminar 500 metrosRealizar trabajos pesados en casaPuntaje de VulnerabilidadPuntaje

1-2 11.8 – 14.8%3 +

Puntaje

Riesgo de deterioro funcional o muerte(a 2 años de seguimiento)

49.8 – 54.9%

Editorial

IX

Referencias

1. Monfardini S, Giordano G, Sandri R, Gnocchi PL, Galetti G. Bringing geriatrics into oncology or also oncology into geriatrics?. Ann Oncol 2012;23(1):282 2. Balducci L: Epidemiology of cancer and aging. J Oncol Manag 2005;14:47-50 3. Extermann M, Hurria A. Comprehensive Geriatric Assessment for Older Patients with Cancer. J Clin Oncol 2007;25:1824-31.4. Kumar S, Katheria V, Hurria A. Evaluating the Older Patient with Cancer: Understanding Frailty and the Geriatric Assessment. Cancer J Clin. 2010;60:120-2.5. Soubeyran P, Fonck M, Blanc-Bisson Ch, Blanc JF, Ceccaldi J, Mertens C et al. Predictors of Early Death Risk in Older Patients Treated With First-Line Chemotherapy for Cancer. J Clin Oncol 2012; 30:1829-1834.6. Cadena MO, López JH. Evaluación del instrumento VES-13, escala TITAN y dominios de la Valoración Geriátrica Integral como predictores de compli-caciones durante el tratamiento de ancianos con cáncer. [monografía en Internet]. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 2012. Disponible en: http://www.bdigital.unal.edu.co/7696/1/91533876.2012.pdf

Miguel Oswaldo Cadena SanabriaEditor

Evaluación delanciano con cáncer

Valoración GeriátricaIntegral

Cuidado Paliativo

Tratamientooncológico acorde adiagnóstico y estadio

Cx/QT/RT

ComorbilidadesDependencia

Intervenciones para mejorartolerancia al tratamiento:Corregir comorbilidades

Modi�cación del régimenIncrementar cuidado de

soporte

¿Posibilidad de recuperaciónfuncional

mediante intervenciones devaloración geriátrica y junta

oncológica?¿Bene�cio mayor que el riesgo?

No

Sí

VES - 13> = 3

Sí No

Nueva Revista digital

Protegemos el

1742 Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 1 / 2013

Establecimientode una clínica de memoria

Angela María Benjumea Salgado[1], Victoria Eugenia Llanos Gómez, Heidi Liliana Martínez[2]

Introducción: la efectividad de las clínicas de memoria se ha analizado en otros países. Ellas han llegado a ser aceptadas en todo el mundo como una estrategia útil para mejorar la práctica en la identi�cación, investigación y tratamiento de trastornos de memoria, incluyendo síndrome demencial. Objetivo: establecer un protocolo de clínica de memoria que permita evaluar la efectividad de las intervenciones, además realizar un seguimiento en nuestro medio de la presentación de deterioro cognoscitivo y memoria, a �n de evaluar la presentación de las patologías, las características sociodemográ�cas, médicas, funcionales, de la función cognoscitiva y el estado de ánimo y los aspectos sociales

de ancianos con problemas de demencia.Métodos: basados en varios modelos internacionales y nacionales de clínicas de memoria se establecieron los criterios de inclusión y exclusión, los indicadores de evaluación, de prescripción de tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico y los procesos de evaluación de la calidad de la clínica. Resultados: fue diseñada una historia clínica estructurada, precodi�cada que será aplicada mediante entrevista personal que incluye valoración de neurología, geriatría, psiquiatría y neuropsicología. Dentro de los indicadores de calidad de la clínica de memoria se establecieron tres tipos: procesos,

estructura, resultados. Conclusión: las clínicas de memoria constituyen un equipo multidisciplinario, donde se ofrece a los pacientes un grupo de servicios asociados con su demencia: diagnóstico temprano, discusión diagnóstica, intervención multidisciplinaria, información pronostica, intervención a los pacientes y cuidadores e información para los profesionales en salud. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de 2013).Palabras clave: clínicas de memoria, servicios de memoria, diagnostico de demencia

Abstract:

Introduction: e�ectiveness of

memory clinics has been analyzed in other countries. They have become accepted worldwide as useful strategy for improving practice in the identi�cation, investigation, and treatment of memory disorders, including dementia.Objective: to examine the e�ectiveness of diagnosis, treatment and coordination of care of patients with memory problems indicators of memory clinic assessment, follow-up and quality of care were established.Methods: based on the Great Britain national dementia strategy, on the specialist Dutch dementia guideline of the Dutch Institute for Healthcare and Colombian national experiences, inclusion and exclusion criteria, assessment, prescription and quality care treatment indicators were analysed. Results: a precodi�ed clinic history for applying by personal interview was designed. Neurological, geriatric, psychiatric and psychological specialized assessments were included. Quality care indicators related with process, structure and results were established. Conclusions: memory clinics are multidisciplinary outpatient clinics o�ering a range of dementia-related services: multidisciplinary specialist assessment; early diagnosis; diagnostic disclosure; prognostic information; advice to patients, caregivers, and general health care team. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de 2013).Key words: memory clinics; memory services; early diagnosis of dementia

Resumen

[1] Docente Departamento Clínico. Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Caldas. Manizales. Colombia[2] Médicos Residentes. Programa de Medicina Interna y Geriatría. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.

Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 1 / 2013 1743

Introducción: la efectividad de las clínicas de memoria se ha analizado en otros países. Ellas han llegado a ser aceptadas en todo el mundo como una estrategia útil para mejorar la práctica en la identi�cación, investigación y tratamiento de trastornos de memoria, incluyendo síndrome demencial. Objetivo: establecer un protocolo de clínica de memoria que permita evaluar la efectividad de las intervenciones, además realizar un seguimiento en nuestro medio de la presentación de deterioro cognoscitivo y memoria, a �n de evaluar la presentación de las patologías, las características sociodemográ�cas, médicas, funcionales, de la función cognoscitiva y el estado de ánimo y los aspectos sociales

de ancianos con problemas de demencia.Métodos: basados en varios modelos internacionales y nacionales de clínicas de memoria se establecieron los criterios de inclusión y exclusión, los indicadores de evaluación, de prescripción de tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico y los procesos de evaluación de la calidad de la clínica. Resultados: fue diseñada una historia clínica estructurada, precodi�cada que será aplicada mediante entrevista personal que incluye valoración de neurología, geriatría, psiquiatría y neuropsicología. Dentro de los indicadores de calidad de la clínica de memoria se establecieron tres tipos: procesos,

estructura, resultados. Conclusión: las clínicas de memoria constituyen un equipo multidisciplinario, donde se ofrece a los pacientes un grupo de servicios asociados con su demencia: diagnóstico temprano, discusión diagnóstica, intervención multidisciplinaria, información pronostica, intervención a los pacientes y cuidadores e información para los profesionales en salud. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de 2013).Palabras clave: clínicas de memoria, servicios de memoria, diagnostico de demencia

Abstract:

Introduction: e�ectiveness of

memory clinics has been analyzed in other countries. They have become accepted worldwide as useful strategy for improving practice in the identi�cation, investigation, and treatment of memory disorders, including dementia.Objective: to examine the e�ectiveness of diagnosis, treatment and coordination of care of patients with memory problems indicators of memory clinic assessment, follow-up and quality of care were established.Methods: based on the Great Britain national dementia strategy, on the specialist Dutch dementia guideline of the Dutch Institute for Healthcare and Colombian national experiences, inclusion and exclusion criteria, assessment, prescription and quality care treatment indicators were analysed. Results: a precodi�ed clinic history for applying by personal interview was designed. Neurological, geriatric, psychiatric and psychological specialized assessments were included. Quality care indicators related with process, structure and results were established. Conclusions: memory clinics are multidisciplinary outpatient clinics o�ering a range of dementia-related services: multidisciplinary specialist assessment; early diagnosis; diagnostic disclosure; prognostic information; advice to patients, caregivers, and general health care team. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de 2013).Key words: memory clinics; memory services; early diagnosis of dementia

Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 1 / 20131744

Introducción La demencia es una de las enfermedades crónicas más comunes en personas mayores. La prevalencia de la demencia tiende a aumentar sustancialmente en las próximas décadas1. En el estudio EPINEURO, realizado entre 1995 y 1996 en Colombia, se concluyó que la prevalencia de demencia era del 13,1%2. La enfermedad tiene un gran impacto en la vida de la persona que la sufre, así como para sus familiares; además, la enfermedad tiene un enorme efecto sobre los costos en la atención en salud3,4.

Una de�nición global y mundialmente aceptada de una de una clínica de memoria es la de una clínica multidisciplinaria especializada dedicada a la evaluación y diagnóstico de trastornos de la memoria5. Las clínicas de memoria fueron descritas primero en 1980. Han sido aceptadas a través del mundo como herramienta útil para mejorar la habilidad en la identi�cación, investigación y tratamiento de los trastornos de la memoria incluyendo la demencia. Las clínicas de memoria pretenden facilitar la referencia en estadios tempranos por parte de médicos generales, especialistas, autorreferencia y suprimir el estigma que se tiene frente a los servicios psiquiátricos. Además, una clínica de memoria reúne un grupo de profesionales con habilidades especí�cas en el diagnóstico, tratamiento y cuidado en bene�cio de sus pacientes y cuidadores contribuyendo a la promoción de la salud, a la educación en salud y a la investigación6.

En respuesta al entusiasmo y publicidad generada de clínicas de memoria pioneras, su trabajo ha sido replicado, desarrollado y reportado en muchos países6. El incremento de la motivación de las clínicas de memoria en todo el mundo re�eja cómo el reconocimiento temprano de los trastornos de la memoria es un prerrequisito para desarrollar intervenciones, no sólo los ensayos de medicamentos prometedores que han recibido considerable atención en los últimos años, sino también las intervenciones a familias e individuos con demencia. En los últimos cinco años, varios estudios clínicos aleatorios han demostrado que un modelo integrado de diagnóstico y cuidado puede contribuir a la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores4.

En Colombia, encontramos grupos multidisciplinarios en los cuales se valoran de una manera integral las alteraciones cognitivas y comportamentales; estos grupos enmarcados en el concepto de “Clínicas de memoria”, han permitido reunir a los médicos y trabajadores de la salud en torno al paciente y sus problemas. Las “Clínicas de memoria” han desarrollado diversos modelos de atención con los cuales se ha podido, no sin di�cultad, realizar estudios epidemiológicos y clínicos que han brindado explicaciones de algunas características propias de nuestra población; de igual manera, en algunos centros existe la oportunidad de ingresar al paciente en programas de rehabilitación cognitiva7. Actualmente se ha demostrado que pese a que las intervenciones farmacológicas y la rehabilitación cognitiva tienen un efecto modesto en la cognición, éstas impactan positivamente en la calidad de vida, en la funcionalidad y en la progresión de los síntomas de

la enfermedad, lo cual hace que su uso esté claramente justi�cado8.

El objetivo de este estudio es de�nir los indicadores en una clínica de memoria que permitan evaluar la efectividad de las intervenciones, además, realizar un seguimiento de la presentación de deterioro cognoscitivo y memoria, a �n de describir la presentación de las patologías, las características demográ�cas, médicas, funcionales, cognoscitivas, el estado de ánimo y los aspectos sociales de ancianos con problemas de demencia.

Métodos

La implementación de los indicadores de la clínica de memoria fue basada en la estrategia nacional de demencia del gobierno de Gran Bretaña (Department of Health. Living well with dementia: a national dementia strategy. Department of Health, 2009), además las intervenciones diseñadas tuvieron en cuenta los resultados de efectividad de varias clínicas de memoria en Holanda, basadas en la guía especializada para demencia del Instituto Alemán para la Mejoría del Cuidado en Salud13.Además se tuvo en cuenta la experiencia colombiana del grupo del hospital universitario San Ignacio14, del grupo coordinado por el doctor Mauricio Medina en la ciudad de Manizales15 y la clínica de memoria del grupo de la Universidad de Caldas coordinada por el Dr. Felipe Marulanda Mejía.

Los indicadores fueron clasi�cados para mejorar el conocimiento de los profesionales en demencia, aumento del diagnóstico temprano en demencia y proveer cuidado de alta calidad y soporte durante todos los estados de la demencia. Se hizo énfasis en los criterios de inclusión y exclusión a la clínica de memoria además de identi�car los indicadores que permitan la prescripción de medicamentos antidemenciales (Inhibidores de colinesterasa y Memantina). También, basado en las guías referidas, se hizo énfasis en las variables relacionadas con intervenciones no farmacológicas como terapia ocupacional, cuidado diario, remisiones a cuidado especializado.

Resultados En la tabla 1 se muestra la descripción operacional de los indicadores resultantes de la revisión de la literatura de las clínicas de caídas. Dentro de los criterios de inclusión se tuvieron en cuenta: ancianos referidos a otras clínicas (inestabilidad, caídas y fracturas) con trastornos de memoria, o referidos por especialistas o médicos generales con problemas de memoria. Dentro de los criterios de exclusión se tomaron: ancianos o familiares que no aceptaran participar en la clínica de memoria. Fue diseñada una historia clínica estructurada,

precodi�cada que será aplicada mediante entrevista personal que incluye valoración de neurología, geriatría, psiquiatría y neuropsicología.

Dentro de los indicadores de calidad de las clínicas de memoria se establecieron tres tipos: procesos, estructura, resultados. Los indicadores deben ser relevantes, medibles, fáciles de implementar, válidos y sensibles, deben poder permitir la homogenización de diferentes clínicas de memoria y deben servir como instrumento para mantener diferentes clínicas. Los procesos incluyen: diagnóstico (criterio clínico especí�co, procedimientos estándar asociados con test de laboratorio, neuroimágenes, examen neuropsicológico, discusión multidisciplinaria), diagnósticos de demencia con adición de otros desórdenes (desórdenes somáticos, desórdenes psiquiátricos), revelación del diagnóstico (diagnóstico explícito, certeza diagnóstica, pronóstico, cuidador y paciente), intervenciones (tratamiento farmacológico y no farmacológico), integración de cuidado. Los Indicadores estructurales incluyen la posibilidad de exámenes neuropsicológicos profundos, realización de resonancia nuclear magnética (RNM), electroencefalograma (EEG), análisis multidimensional (clínicos con base en neurólogo, geriatra y psiquiatra), enfermera o trabajadora social, neuropsicólogo, políticas concernientes a regulación (tiempo de espera, lista de espera, tiempo por paciente). Los resultados incluyen reportes anuales de actividades, satisfacción de los usuarios (paciente y cuidadores y profesionales de salud que remiten a los pacientes).

Conclusiones Las clínicas de memoria constituyen un equipo multidisciplinario, donde se ofrece a los pacientes un grupo de servicios asociados con su demencia: diagnóstico temprano, discusión diagnóstica, intervención multidisciplinaria, información pronóstica, intervención a los pacientes y cuidadores e información para los profesionales en salud9. Estudios previos han mostrado que las clínicas de memoria ofrecen facilidades diagnósticas y son e�cientes para el cuidado de la salud, además del seguimiento de los pacientes con demencia10,11,12.

Las alteraciones de memoria constituyen un problema frecuente en los pacientes ancianos, pero el entrenamiento de los profesionales de la salud es escaso a este respecto, se ignora en gran medida la importancia de un abordaje diagnóstico y terapéutico en los pacientes con algún deterioro cognoscitivo, que tiene implicaciones no solo en su salud general sino en su declinación progresiva y las complicaciones asociadas a esta misma declinación, por lo que se considera necesario la implementación de grupos que puedan llegar a un diagnóstico e intervención dirigida a las patologías de interés de deterioro de memoria como corresponden a deterioro cognoscitivo y demencia, con un impacto a nivel social, por cuanto se espera intervenir a los pacientes en su ambiente familiar a �n de disminuir el agobio y la ansiedad que implican este

tipo de patologías tanto para el paciente como para su familia, así como determinar terapias encaminadas a retardar este proceso de deterioro, que tiene también un impacto económico asociado a disminuir los gastos en salud representados en declinación funcional y hospitalizaciones secundarias a complicaciones y evitar intervenciones no apropiadas para estos pacientes.








Métodos










Tabla 1. Descripción de los indicadores a utilizar en la clínica de memoria.

Referencias 1. Wimo A, Winblad B, Aguero-Torres H, Strauss E v. The magnitude of dementia occurrence in the world. Alzheimer Dis.Assoc.Disord. 2003; 17(2):63-67.2. Pradilla G. Vesga B, León-Sarmiento F y grupo GENECO. Estudio neuroepidemiológico nacional (EPINEURO) colombiano. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 2003; 14(2).3. Jönsson L, Berr C. Cost of dementia in Europe. Eur.J.Neurol. 2005; 12 Suppl: 150-53.

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Habitabilidad en las montañas andinas:el caso de la comuna San José, municipiode Manizales, centro occidente de Colombia[1]

Catalina Morales Montero[2], Fernando Cantor Amador[3], Carmen Lucia Curcio[4]

El hábitat se entiende como un conjunto de interacciones entre persona-territorio-sociedad, cuya expresión tangible y esencial es la vivienda, la cual tiene un contenido social originado en el hecho de ser habitada en una sociedad con una organización determinada. Este artículo se concentra en destacar los componentes espaciales de las viviendas y la manera cómo intervienen en la experiencia del habitar de los viejos que la habitan en un contexto de

pobreza y en medio de un proceso de renovación urbana. Entendiendo que la accesibilidad al medio físico, se presenta como un factor causal que estimula o impide el desarrollo humano y la participación social del viejo.Objetivos: Comprender mediante la caracterización del hábitat de la persona vieja, previa ejecución del “Macroproyecto de Interés Social Nacional ‘Centro Occidente de Colombia San José’ del municipio de Manizales departamento de Caldas”[5]

(MISNCOCSJ), cómo los componentes espaciales del hábitat intervienen en la relación hábitat - viejo. Metodología: El análisis de documentos visuales de elaboración propia fue uno de los caminos asumidos para acercarse a la realidad social particular que constituye el viejo en La Comuna San José. Los datos se generaron durante el primer semestre de 2011 y durante los meses de Julio y Agosto de 2012, como producto de diferentes visitas realizadas a

Resumen

La Comuna en las que se buscó establecer las características de accesibilidad a las viviendas y su entorno inmediato. Resultados: Las viviendas de La Comuna San José, expresión material de la técnica constructiva propia del desarrollo urbano de la ciudad que inicia con la fundación de la población a mediados del siglo XIX y se extiende hasta la primera mitad del siglo XX, muestran unas características espaciales que hacen difícil la movilidad de las personas, en particular de las personas viejas. Así mismo las vías peatonales se disponen más como obstáculos que como medios para garantizar la movilidad en condiciones seguras, autónomas y naturales. Allí la accesibilidad al medio físico no es una constante.Conclusión: Las características físicas del entorno de manera importante intervienen en mantener o impedir el potencial creativo y transformador de las personas, en particular de las personas viejas. Las di�cultades de accesibilidad física que se encuentran en la vivienda y en su entorno inmediato se acentúan en el viejo que habita en un contexto de pobreza. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de 2013).Palabras Clave: hábitat, relación hábitat-viejo

Introduccion

Manizales, ciudad capital del departamento de Caldas, cuenta hoy con un número cercano a 391.6401[6] habitantes, el tamaño de su población, al igual que su estructura por edades ha ido cambiando con el transcurrir del tiempo. Este hecho es consecuencia de la concurrencia de diferentes procesos demográ�cos entre los que sobresalen: la disminución de la natalidad y el incremento en la esperanza de vida. En la actualidad la ciudad tiene una cantidad aproximada de 53.359 viejos (mayores de 60 años[7]) y 114.263 niños (desde 0 a 19 años). Estas cifras, al compararlas con las correspondientes a los años anteriores, mani�estan un incremento considerable del grupo de personas mayores de 60 años y un descenso del grupo de niños[8].

[1] Este artículo resulta del trabajo de grado “Un hábitat para todos: aprendiendo a construir ciudad desde la perspectiva de los viejos en situación de discapacidad de la movilidad de La Comuna San José” para optar por el título de socióloga. Se realizó con la dirección de los profesores Fernando Cantor Amador y Carmen Lucía Curcio de la Universidad de Caldas, durante Febrero y Noviembre de 2012.[2] Ingeniera de sistemas y telecomunicaciones. [email protected].[3] Sociólogo. Profesor asociado a la Universidad de Caldas, Departamento de Sociología y Antropología.[4] Terapeuta ocupacional, Ph.D. en Gerontología. Profesora asociada a la Universidad de Caldas. Departamento de salud física.[5] Denominación establecida por la Resolución 1453 de 2009, mediante la cual se adopta el Macroproyecto de Interés Social Nacional.

Una de las once comunas que constituyen su organización política, la comuna dos, mejor conocida como La Comuna San José, desde 2009 viene transformándose a causa del denominado “Macroproyecto de Interés Social Nacional ‘Centro Occidente de Colombia San José’ del municipio de Manizales departamento de Caldas”, en adelante MISNCOCSJ. Uno de los principales objetivos del MISNCOCSJ se enfoca en la construcción de Viviendas de Interés Prioritario (VIP) para mejorar la calidad de vida de sus habitantes y reducir la pobreza. En este escenario los viejos se constituyen en un grupo de interés especial. Para el viejo de La Comuna San José, cuyo modo de vida ha estado determinado por un trabajo informal, la vivienda es el lugar que lo protege de las inclemencias del clima y de extraños, pero también le brinda seguridad económica, emocional y psicológica.

Al enfocar la mirada sobre el viejo desde la perspectiva sociológica se busca relacionar la situación particular de éste con las condiciones ambientales, de tal forma que se pueda comprender cómo el viejo se ve afectado por ellas y viceversa. Se hace asumiendo a la persona vieja como una persona que continúa su proceso de desarrollo humano, entendiendo éste como proceso en el que la persona en desarrollo reorganiza el ambiente en la medida en que puede apropiarse de él en términos de percepción y acción. (Bronfenbrenner, 1987). Entonces se hacen entendiendo la vejez como parte del desarrollo humano; esto implica que el viejo a de tener seguridad y autonomía para moverse dentro de diferentes ambientes de la comunidad que van desde el hogar hasta espacios más lejanos.

La dimensión del espacio, en oposición a la dimensión del tiempo, no es un factor clave en la de�nición de la vejez, sin embargo, la referencia a los lugares de la vejez es crucial, ya que la escasa participación social del viejo no es natural al último estado de la vida. La vivienda es uno de esos lugares, un producto colectivo que incide de manera especial en la dinámica vital de los viejos. Las características físicas de ella y su entorno inmediato afectan el desarrollo humano del viejo. Este lugar y sus características (accesos, aseo, iluminación, ruidos, vías, localización, equipamientos) constituyen un aspecto signi�cativo cuando se trata de evitar el aislamiento en la vejez. En suma, la vivienda y su entorno inmediato son dos escenarios decisivos para una vejez saludable.

El ambiente socio-físico tiene un papel evidente en la calidad de vida del viejo, ya que la forma de envejecer depende también del lugar en que se vive y del tipo de estimulación físico-social que se recibe. En consecuencia, la relación viejo y ambiente esta caracterizada por la congruencia entre ambos, esto quiere decir que debe existir un equilibrio entre las necesidades, disposiciones o predisposiciones de las personas y las oportunidades de acción que les ofrece el ambiente; en otras palabras, se trata del grado en que las necesidades personales son satisfechas por el ambiente (Fernández, 2000).Los modelos que orientan la investigación sobre vejez y ambiente se ocupan, primero, de explicar la relación

entre variables de carácter personal y de carácter ambiental y, segundo, de determinar que tipo de variables tienen mayor importancia en la predicción de bienestar psicológico y calidad de vida en la vejez: las variables asociadas a la situación personal o las variables que corresponden a las características del ambiente (Fernández, 2000). La preocupación por el ambiente, en de�nitiva, es tratar de de�nir los criterios, elementos y variables que favorecen o di�cultan una vejez saludable es decir, que rasgos o propiedades debe poseer el ambiente ideal para los viejos. Los enfoques se resumen en cuatro aspectos: impacto en el viejo de características y dimensiones físicas del espacio; diseño de un ambiente optimo para el viejo; determinación de procesos psicológicos y sociales para el bienestar del viejo; evaluación de la política y organización social. Cada modelo aporta una visión transaccional, donde es el viejo el que establece transacciones con el ambiente físico y social en el que se desenvuelve. En consecuencia el ambiente, físico y social, es determinante y producto de la actividad humana. (Fernández, 2000).

Se trata de mostrar de manera descriptiva el impacto que producen en el viejo las características físicas de su vivienda y vecindario en una sociedad especí�ca. En otras palabras, se intenta caracterizar la relación que el viejo establece con su hábitat a través de la mediación que constituye el componente espacial del hábitat, entendiendo que cuando se trata de personas viejas la movilidad se reduce y, entonces, en la relación persona-hábitat, se acentúa el papel de los factores que condicionan el movimiento.

Materiales y métodos

El acercamiento que se realiza al viejo en La Comuna San José con el ánimo de caracterizar las viviendas que habita y su entorno inmediato contempla las características arquitectónicas que intervienen en la experiencia del habitar de los viejos y que caracterizan territorialmente el espacio; así mismo, contempla, de manera general, las características del entorno inmediato, espacio conformado por equipamientos urbanos y vías que responden a las necesidades de los habitantes de las viviendas. Para esto se acudió a la información y datos generados en el estudio elaborado por el Colectivo de Investigación sobre la Realidad Social Antonio García y el Grupo de Investigación sobre Etnografía Visual FOCUS durante los años 2009 y 2010, cuyo resultado se expone en El Carácter Social de la Comuna San José en tiempos de Renovación Urbana (Cantor et al., 2010).

De esta información se tomaron los aspectos del espacio relacionados con las viviendas como: las especi�caciones físicas asociadas al tamaño, materiales de construcción, servicios básicos, tipos de edilicia y distribución del espacio. Esta información constituye la fuente primaria y se complementó con información cualitativa de tipo visual de elaboración propia, obtenida durante el curso de cartografía social (primer semestre 2011) y otras visitas realizadas a La Comuna durante los meses de Julio y Agosto del 2012. La información visual generada durante estos dos meses se elaboró siguiendo los siguientes criterios: a)

Características físicas del exterior de las viviendas. Se capto de forma visual los materiales de construcción, el tipo de edilicia y el estilo arquitectónico. b) Accesibilidad al medio físico. Las imágenes capturadas muestran las particularidades de los accesos inmediatos a las viviendas (portones y andenes), así como de las vías de comunicación vehicular y peatonal.

Los datos producidos fueron examinados teniendo como referente necesario la historia de ocupación de los terrenos sobre los que hoy se asientan los 17 barrios que conforman La Comuna. Esos referentes históricos constituyen una de las fuentes secundarias, ellos son los textos de Giraldo M. (1991,2003), Robledo (1993,1996) y Arango Arango E., et al. (2010) y, Hoyos (2010).

Resultados La viviendas que conforman La Comuna San José han cambiado en la medida en que se produce el crecimiento urbano de la ciudad. La época en la que se inicia el proceso de ocupación y colonización (siglo XIX-XX) de los terrenos que más tarde habrían de conformar los 17 barrios de La Comuna (Asís, Jazmín, Avanzada, Camino del Medio, Tachuelo, San Ignacio, Galán, Alto Galán, Maizal, Holanda, Estrada, Sierra Morena, Delicias, San José, San Vicente, Colón y Galerías), en su mayoría pertenecientes al estrato uno, ordenados en cinco zonas[9], permite asociar las viviendas que los conforman a un tipo especí�co de edi�cación que responde a un estilo arquitectónico no homogéneo, mas bien mixto. De acuerdo con esto, las viviendas pueden catalogarse de manera general en tres tipos: tradicional (colonial, republicano), moderno y, espontáneo. En sí La Comuna, a través de sus viviendas, expresa diferentes momentos del desarrollo urbano y de la arquitectura de la región referidos a la época colonial y republicana; sus viviendas adoptaron y mezclaron elementos de cada periodo, lo que hace imposible clasi�carlas en una tipología especí�ca, pero que sin embargo dan cuenta de aspectos históricos que de hablan de un pasado poco valorado en la política del municipio.

Vivienda tradicional colonial: Este tipo de vivienda, cuyos orígenes proceden de la casa española, fue adaptada de acuerdo con las condiciones geográ�cas, climáticas y culturales propias de cada región del país y se consolidó como patrón de vivienda de las ciudades colombianas en la primera mitad del siglo XX. (Giraldo, 2010). La vivienda tradicional colonial se caracteriza por grandes alerones del techo, balcones y ventanas en madera en el segundo piso y la disposición de puertas en �la en el primer nivel, a lo que se añade en ocasiones ornamentos neoclásicos como comisas, dinteles etc. (Giraldo A., 2010).

El balcón fue un elemento característico de las viviendas construidas en Manizales durante la segunda mitad del siglo XIX hasta antes del incendio de 1925. En la actualidad esas viviendas son muy escasas, un ejemplo de ellas se puede ubicar en El Parque San José. En La Comuna persisten otros elementos en mayor número, entre los que se cuenta el incondicional aliado del balcón: el alero que cubre inicialmente al peatón pero también protege el balcón.

Los aleros, a diferencia de los balcones, son algo comunes en las edi�caciones actuales de algunos barrios de La Comuna, como por ejemplo en La Avanzada y San José. Allí se observa esta útil extensión del techo, en teja de zinc o barro, cubriendo los estrechos andenes de dichos barrios, más usados como áreas sociales que como vías de circulación peatonal, un elemento esencial en el crecimiento urbano de ayer y hoy. El andén es tanto un elemento público como privado. Sobre él están ubicados los accesos a la vivienda. (Giraldo, 1991).

En algunos barrios de La Comuna, es posible ver andenes muy estrechos, de diferentes alturas y muy deteriorados, sobre los que se dispone un escalón y a veces hasta tres o cuatro escalones muy altos y estrechos, en los cuales es difícil posar la planta del pie con seguridad; en algunos casos el privilegio de la comodidad para acceder a la casa lo tiene el principal vehículo de transporte: la motocicleta; para facilitar su ingreso a la vivienda se han dispuesto, sobre el andén, una especie de rampas angostas a la medida de la llanta, haciendo parte de la estructura que constituyen los escalones para acercar extraños y propios al acceso

principal de las viviendas: el portón.

La vivienda tradicional colonial incluía en el acceso principal el contraporton y el zaguán. En la actualidad, en La Comuna, el contraportón se observa en las viviendas que prestan algún servicio comercial, por lo general tiendas; contraportones diseñados en forma de reja conducen al espacio comercial.

Otros elementos característicos del interior de las viviendas tradicionales coloniales fueron el corredor y el patio. La circulación al interior de este tipo de viviendas hace surgir el concepto de corredor que satisface la necesidad de una organización de la movilidad en la vivienda. (Giraldo, 1991). Ese tipo de balcones esquineros con corredor que debieron existir en las edi�caciones construidas en torno a la Plaza Colón hoy Parque San José, sobreviven de una manera rudimentaria y con una estética particular, en algunas viviendas ubicadas en la Zona Ladera e Invasión, y uno que otro en La Avanzada y Central.

El patio o los patios abiertos se construían en el interior de la vivienda conectados por corredores. Estos por los inconvenientes del clima y las transformaciones económicas y sociales se transformaron en un tipo de patio interior con nuevas características a �nales del siglo XIX. El segundo tipo de patio surge cuando dejó de ser funcional y económico el uso exclusivo de un edi�cio de dos pisos para solo el hogar. El primer piso adquiere un uso nuevo dedicado a actividades de comercio y bodegaje. (Giraldo M., 1991). El uso comercial de las viviendas es muy común en La Comuna, donde es fácil encontrar tiendas, zapaterías y todo tipo de negocios en el primer piso de la casa o en la entrada misma de la vivienda.

Vivienda tradicional republicana o casa de fachada: Los edi�cios institucionales colombianos construidos después de la Independencia poseían arquitectura Republicana, una mezcla de estilos e in�uencias que se “…traslada a la vivienda desde �nales del siglo XIX en las ciudades y que se caracteriza por la incorporación de múltiples elementos ornamentales de estilo neoclásico, dispuestos principalmente en las fachadas: frisos, arcos, falsas columnas, capiteles, volutas, tallas etc.” (Arango, 2010, p.16).

Estas viviendas fueron producto de avezados artesanos del yeso y el cemento. Conocidas como, casas de fachada, no poseen alero a la calle y, su interior es una réplica de la vivienda tradicional colonial o casa de patio. (Arango E., 2010).Según Arango Escobar (2010), estas viviendas fueron propias tanto de las clases adineradas como de las clases medias y populares urbanas entre los años 20 y 50 del siglo XX; barrios completos en las principales ciudades andinas se construyeron con este tipo de vivienda que permitió la construcción en serie de casas diferenciadas sólo por el decorado de las fachadas y el color.

Casas de este tipo son escasas en La Comuna, sin embargo, en un recorrido por La Avanzada y San José se pueden observar algunas de estas viviendas y, otras, que aunque quebrantan la regla de no tener alero, de forma clara muestran en su fachada los múltiples elementos ornamentales propios de las casas de fachada, podría decirse que son casas “falsas” de fachada por conservar el alero.

Vivienda moderna, vivienda popular urbana: La arquitectura moderna se generaliza en las ciudades colombianas en las décadas 40 y 50 del siglo XX con la construcción de barrios residenciales por el Instituto de Crédito Territorial y de las urbanizaciones de arquitectura moderna de las clases media y clase alta. En esta época se impone la vivienda moderna debido a diferentes factores: “1. Presión ejercida por los arquitectos criollos formados en escuelas funcionalistas europeas y norteamericanas. 2. Necesidad y posibilidad económica y técnica de construir casas en serie. 3. Aspiraciones al cambio de diferentes grupos de la población urbana.” (Arango, 1997, p.9).

Con este nuevo movimiento arquitectónico se comienza a dar en los barrios populares y los barrios piratas, la primeras versiones de lo que hoy conocemos como la casa popular urbana. (Arango, 2010). El artí�ce de este tipo de vivienda es de nuevo el maestro de obra, quien trans�ere los modelos espaciales y tecnológicos aprendidos ejerciendo su o�cio en la construcción de la ciudad moderna a los barrios populares de las periferias de los cascos urbanos tradicionales. El maestro de obra trans�ere una signi�cación del habitar socialmente construida. El resultado es una vivienda híbrida, entre tipologías modernas y tradicionales, así como de la adopción incompleta de las técnicas de construcción modernas. (Arango, 2010).

Este tipo de viviendas es común en La Zona Central, pero también es posible encontrar viviendas de este tipo en los barrios ubicados en La Zona Ladera y en La Zona Avanzada; son viviendas que empiezan construirse con una técnica diferente al bahareque (mampostería en ladrillo).

Vivienda espontánea: Este tipo de viviendas se asocia con materiales como plástico, madera, cartón y otros. Como su denominación lo indica no corresponde a una forma, ni a un uso de materiales especí�co. No obstante, en La Comuna, este tipo de vivienda se puede diferenciar por la técnica de construcción que corresponde al bahareque de tabla. Este tipo de vivienda se puede encontrar con facilidad en La Zona Invasión como La Zona Ladera. En estas zonas la apropiación informal del territorio se da a través del uso de tecnología liviana que facilita una construcción rápida de la vivienda. La madera proviene de segunda mano, es residual o, en algunos, casos se obtiene en la venta de materiales de demolición (Muñoz R., 2010). Este tipo de construcción propio de comunidades económicamente deprimidas se ha denominado “bahareque de invasión” (Muñoz R., 2010, p.29). Es común en ladera y conlleva a soluciones constructivas con patologías críticas cuando, en el proceso de modernización, se empiezan a reemplazar los materiales originales y livianos

por materiales pesados, agravándose su estabilidad.

características físicas

Los aspectos físicos de las viviendas de La Comuna contemplan aspectos como: los materiales de construcción, el tamaño, el tipo de la edi�cación y la distribución del espacio. Cada una de estas características ha cambiado en la evolución urbana de la ciudad desde la fundación de Manizales en la segunda mitad del siglo XIX; cambios, que van de la mano de transformaciones económicas, políticas y sociales.

Materiales de construcción: Aunque el crecimiento urbano trajo consigo nuevas técnicas de construcción en las viviendas de la Comuna predomina la técnica y los materiales propios de la época de la fundación. En la región se utilizaba la expresión “casas de madera”, más que el término bahareque, para denominar no sólo las construcciones que “alzaban sus paredes con estructuras de palos y dejaban a la vista los revoques de tierra -el tradicional bahareque-, sino las que lucían en sus exteriores tablas, lámina metálicas, y morteros de arena y cemento.”(Robledo, 1993, p.16).

En La Comuna es común encontrar “casas de bahareque” en donde se sustituyeron los revoques de tierra y cagajón por los de arena y cemento o por los enchapes cerámicos; la paja o la teja de barro por el zinc o el asbesto cemento; las puertas y ventanas de madera por las de hierro, de lámina metálica y de vidrio. El bahareque y la tabla prevalecen en las paredes y los pisos de las viviendas de La Comuna seguidos de otra variedad de materiales. (Cantor et al., 2010).

Tamaño: En La Comuna es posible hablar de pequeñas, medianas y grandes viviendas, ya que sus tamaños en metros cuadrados oscilan entre 88 mts2 y 180 mts2 Sin embargo, lo que las caracteriza, en general, es la existencia de un número considerable de grandes viviendas. “El 75% de los hogares, por ejemplo, habitan en viviendas de hasta 118 metros cuadrados.” (Cantor et al., 2010, p.69).

Tipo de edi�cación: Aunque es posible encontrar diversas formas de vivienda como el apartamento, el cuarto en casa o apartamento, la casa lote, el cambuche y el inquilinato, la casa, con acceso independiente, es el tipo de vivienda más común (Cantor et al., 2010). Son viviendas cuyo desarrollo en altura no supera el tercer piso, por lo regular, son de un piso o dos y, se catalogan como viviendas tipo Unifamiliares y Bifamiliares. Los multifamiliares van de tres en adelante y no existen aún en La Comuna.

Distribución del espacio: La distribución del espacio al interior de las viviendas de La Comuna responde a

algunas de las principales necesidades humanas: descansar, alimentarse, asearse y socializar. El uso del espacio no es exclusivo de una u otra necesidad. El 4% de los hogares tiene espacios con múltiples usos. (Cantor et al., 2010). La cocina, espacio que existe en casi la totalidad de las viviendas para preparar los alimentos, también es usada, aunque en un porcentaje mínimo, como dormitorio o área social. El dormitorio que es el sitio destinado al descanso, también satisface necesidades relacionadas con la formación académica y el ocio (leer, escuchar música y ver televisión). El comedor, al igual que el dormitorio y la cocina, también tiene doble uso, allí no sólo se consumen los alimentos, también se realizan actividades escolares y/o laborales. (Cantor et al., 2010). Las distintas acciones que se realizan en la cocina, el comedor y el dormitorio desdibujan los límites entre lo privado y lo público o social, al interior de la vivienda, aunque, en general, los lugares privados están delimitados por una estructura física. (Cantor et al., 2010). Las áreas sociales principales son la sala, el comedor y el patio, éstas propician la reunión de los habitantes de la vivienda y de extraños.

Características del entorno inmediato

El entorno inmediato de las viviendas de La Comuna San José comprende, infraestructura vial y de servicios, y equipamientos urbanos como: instalaciones comerciales, educativas, de salud, seguridad, de ocio, religiosas, etc. El entorno inmediato tiene por objeto satisfacer necesidades especí�cas de quienes residen en las viviendas. Así, las viviendas y los equipamientos urbanos, las vías que los conectan, así como las relaciones que emanan de quienes habitan las viviendas, y las prácticas sociales que constituyen estas relaciones, conllevan a constituir un territorio plenamente delimitado con una trama urbana particular.

Trama urbana: La mayor parte de La Comuna se caracteriza por tener dispuesta las vías, viviendas y equipamientos de acuerdo a la trama urbana ortogonal propia del periodo fundacional que ha mantenido a pesar de la topografía, sin embargo, dados los diferentes procesos de ocupación también existe una trama urbana irregular. En La Zona Invasión, así como en La Zona Ladera, por ejemplo, existe una trama urbana espontánea, es decir, la disposición de las vías, de los espacios libres y de las manzanas no responde a una forma geométrica precisa. En estos últimos barrios, ubicados en la ladera, podría decirse que el orden espacial lo impone la montaña ya que las viviendas aparecen bordeándola, aferradas a ella, desa�ando la pendiente. No obstante las referencias o�ciales hablan de una retícula ortogonal en parte de Asís, y de Galán.

Infraestructura de servicios: La mayoría de las viviendas cuenta con la instalación de los servicios públicos domiciliarios básicos. Sin embargo el gas propano sigue siendo el combustible más usado para cocinar los alimentos, y el servicio de telefonía �ja no es común. (Cantor et al., 2010).

Infraestructura vial: La principal vía de acceso a los barrios de La Comuna es la avenida Alberto Alzate A., vía vehicular que conecta con la Avenida Colón a la altura del Instituto Manizales. Desde la Avenida al interior de los barrios se desprende vías secundarias vehiculares y así mismo vías peatonales. Para acceder a las viviendas ubicadas en la ladera, además de la avenida existe la vía que comunica con el municipio de Neira al norte de Manizales; ésta se comunica con Galán a través del puente de Olivares. La mayor parte de La Comuna posee vías vehiculares, sin embargo en La Zona Invasión, así como en La Zona Ladera es predominante las vías

peatonales, una serie empinada de gradas en cemento acompañadas de cortos descansos, o senderos que permiten, mas a propios que a extraños, desplazarse con di�cultad.En consecuencia en el interior de los barrios, las condiciones para la movilidad están determinadas por las características de las vías existentes que, de manera similar a las viviendas, también se han visto afectadas por el MISNCOSJ.

Equipamientos urbanos: El principal uso de los terrenos de La Comuna es el residencial y se complementa con el uso comercial de carácter informal a nivel de barrio y comuna. El espacio público efectivo es escaso. Los equipamientos que existieron y los que aún existen responden a diferentes necesidades de los habitantes: educativas, de salud, seguridad, espirituales,

políticas y ocio. Entre ellos los equipamientos para uso de los viejos son pocos, destacándose los servicios de que ofrece la casa de la cultura, y el parque San José.

Discusión La dimensión espacial permite acercarse a una serie de aspectos que inter�eren en el bienestar de los viejos que habitan las viviendas de La Comuna San José, pero también de los demás habitantes. La historia del desarrollo urbano de Manizales, desde su fundación hasta mediados del siglo XX, brinda la posibilidad de

ubicar la época en que se produjeron los primeros asentamientos humanos en la zona hoy conocida como La Comuna San José y, por tanto, caracterizar las viviendas y, así mismo, su entorno inmediato.

Las viviendas de La Comuna, cuya mayor expresión es la casa de uno o dos pisos y que en su mayoría cuentan con los servicios básicos, siguen un patrón arquitectónico heredado de la casa colonial española, adaptado a los materiales propias de la región. Así es como la técnica del bahareque se convierte en la técnica de construcción predominante de la mayoría de las viviendas. Bahareque que ha sobrevivido al ímpetu de la naturaleza, al abandono de los propietarios de la vivienda y a la desidia de la administración de turno y, que hoy es posible observar en la medida en que avanza la demolición que trae consigo el desarrollo urbano. El estilo arquitectónico de las viviendas que sobreviven se puede de�nir como una mixtura entre la casa de patio, la casa de fachada y la casa moderna popular. Una mezcla de formas, materiales y distribución del espacio, que inicia con los elementos particulares propios de la casa de patio (el balcón, el alero, el andén, la contraportada, el zaguán, el zócalo, los corredores, el patio abierto de atrás) que se transforma con la emergencia de nuevos materiales y estilos integrados con creatividad en las construcciones de La Comuna por el maestro de obra.

Estas viviendas tienen, en su mayoría, un acceso inmediato complicado, no sólo para el viejo, sino también, para cualquier otra persona. De tal manera que la comodidad y sobretodo la seguridad para ingresar al interior de la vivienda es escasa y demasiado complicada para una persona mayor de sesenta años que use bastón, caminador o silla de ruedas, o que no use ninguno de estos apoyos técnicos pero que igual padezca de artritis, osteoporosis, dolores musculares o tenga perdida de ambas o una extremidad inferior. La Zona Ladera e Invasión se integran al orden espacial urbano mediante una disposición irregular orientada por la montaña, allí las viviendas se vinculan por senderos y caminos peatonales. Estas zonas son las que presentan mayores di�cultades de acceso físico a la vivienda, de nuevo para cualquier persona, pero de manera especial para los viejos. Las di�cultades de acceso físico a las viviendas de La Comuna, se incrementan por el mal diseño y construcción de las vías provisionales dispuestas por el Macroproyecto. Estas parecen haberse diseñado más para aislar que para mantener la comunicación de esta zona con el centro, que aunque cercano, adquiere una distancia importante al introducirse estos pasos peatonales que ponen en peligro la salud de los habitantes.

El entorno inmediato, en general, ofrece pocas facilidades para el desplazamiento peatonal, que es lo más común en La Comuna, allí los andenes son estrechos, altos y discontinuos, de tal forma que la seguridad y comodidad de quienes pueden transitar por estos espacios, siempre es de�ciente. Estos andenes están prohibidos para los viejos, ya que no son apropiados para ninguno de sus apoyos, pero la calle tampoco es la

mejor opción. Las características del entorno inmediato a las viviendas de La Comuna son precarias cuando se trata de ofrecer un ambiente que favorezca el bienestar de la persona vieja de La Comuna San José. Así mismo la vivienda presenta en términos físicos de�ciencias que conducen más a deteriorar la salud del viejo que a mejorarla y a su aislamiento más que a su integración.

Las características físicas del entorno intervienen de manera importante en mantener o impedir el potencial creativo y transformador de las personas, en particular de las personas viejas en un contexto pobreza. La accesibilidad al medio físico, entonces, se presenta como un factor causal que estimula o impide el desarrollo humano y la participación social del viejo cuya satisfacción depende de varios aspectos entre los que se destaca la legislación y la política sobre vivienda, discapacidad y vejez. La persona vieja que no consigue salir de su vivienda deja de ser reconocida como parte de la sociedad y es excluida de la vida social, económica y política de su comunidad. La ausencia de políticas públicas que incorporen el desarrollo de programas de apoyo económico para adquirir una vivienda con accesibilidad al medio físico, para adecuaciones de la vivienda, para adquisición de apoyos técnicos como sillas de ruedas, caminadores, etc., y humano como cuidadores contribuyen al aislamiento del viejo en su vivienda.

Los viejos de La Comuna, sobre todo aquellos que construyeron sus viviendas allí, no lo hicieron pensando en la última etapa de la vida, construyeron su hábitat pensando en el presente, de igual forma las nuevas viviendas, producto del MISNCOCSJ, y a pesar de la legislación existente sobre el tema, aún no consideran el envejecimiento como un proceso inherente a la condición humana.

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[6] Según series de estimaciones de población elaboradas por el DANE y actualizadas el 12 de Mayo de 2011.[7] Para los países en desarrollo la edad cronológica a partir de la cual se denomina a una persona como vieja es de 60 años, mientras que para los países desarrollados es de 65 años en adelante. (Gómez M., José F., Curcio B., Carmen L., 2004).[8] Entre 1985 y 1994 se podían contar entre siete y nueve viejos por cada cien habitantes al año, mientras que a partir de 1995 el número aumenta de diez a veinte viejos por cada cien habitantes al año; de forma inversa el proceso se presenta en el grupo de niños, entre 1985 y 1994 el rango estaba entre cuarenta y treinta y ocho niños por cada cien habitantes anual y, en adelante disminuye hasta alcanzar valores como el actual de veinte y nueve niños por cada cien habitantes al año.
























































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Los aleros, a diferencia de los balcones, son algo comunes en las edi�caciones actuales de algunos barrios de

[9] Zona Invasión: Estrada y Sierra Morena.Zona Ladera: Galán, Holanda, Maizal, Alto Galán, Asis, Jazmín.Zona Avanzada: San Ignacio, Avanzada, Camino del Medio, Tachuelo.Zona Central: San José, Delicias, Colón, San Vicente.Zona Comercial: Galerías.Esta zoni�cación es producto de los talleres de cartografía social que hicieron parte de la investigación “El Carácter Social de la Comuna San José en Tiempos de Renovación Urbana” (Cantor et al., 2010) en donde participaron líderes de algunos barrios de La Comuna.

La Comuna, como por ejemplo en La Avanzada y San José. Allí se observa esta útil extensión del techo, en teja de zinc o barro, cubriendo los estrechos andenes de dichos barrios, más usados como áreas sociales que como vías de circulación peatonal, un elemento esencial en el crecimiento urbano de ayer y hoy. El andén es tanto un elemento público como privado. Sobre él están ubicados los accesos a la vivienda. (Giraldo, 1991).









































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Introduccion Manizales, ciudad capital del departamento de Caldas, cuenta hoy con un número cercano a 391.6401[6] habitantes, el tamaño de su población, al igual que su estructura por edades ha ido cambiando con el transcurrir del tiempo. Este hecho es consecuencia de la concurrencia de diferentes procesos demográ�cos entre los que sobresalen: la disminución de la natalidad y el incremento en la esperanza de vida. En la actualidad la ciudad tiene una cantidad aproximada de 53.359 viejos (mayores de 60 años[7]) y 114.263 niños (desde 0 a 19 años). Estas cifras, al compararlas con las correspondientes a los años anteriores, mani�estan un incremento considerable del grupo de personas mayores de 60 años y un descenso del grupo de niños[8].







Materiales y métodos El acercamiento que se realiza al viejo en La Comuna San José con el ánimo de caracterizar las viviendas que habita y su entorno inmediato contempla las características arquitectónicas que intervienen en la experiencia del habitar de los viejos y que caracterizan territorialmente el espacio; así mismo, contempla, de manera general, las características del entorno inmediato, espacio conformado por equipamientos urbanos y vías que responden a las necesidades de los habitantes de las viviendas. Para esto se acudió a la información y datos generados en el estudio elaborado por el Colectivo de Investigación sobre la Realidad Social Antonio García y el Grupo de Investigación sobre Etnografía Visual FOCUS durante los años 2009 y 2010, cuyo resultado se expone en El Carácter Social de la Comuna San José en tiempos de Renovación Urbana (Cantor et al., 2010).









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Fuente: Elaboración propia. Zona Ladera, Julio de 2012.




Discusión

La dimensión espacial permite acercarse a una serie de aspectos que inter�eren en el bienestar de los viejos que habitan las viviendas de La Comuna San José, pero también de los demás habitantes. La historia del desarrollo urbano de Manizales, desde su fundación hasta mediados del siglo XX, brinda la posibilidad de











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Envejecimiento Cerebral yCognoscitivo en el Adulto Mayor

Silvana Carolina Cabrera [1], Diego Andrés Osorno Chica [2]

Los cambios cerebrales relacionados al envejecimiento, determinan variaciones importantes a ser tenidas en cuenta en algunas de las funciones intelectuales al momento de enfrentar diferentes condiciones de salud que afectan a los ancianos. No todos los cambios referidos pueden ser considerados como patológicos pero representan un estado transicional entre la �siologìa normal y la �siología enferma.Palabras Clave: Envejecimiento, Fisiologia, Funciones cognoscitivas, vejez

Abstract: The modi�cations in the normal brain function that ocurrs with aging represent important

variations that we must take in count about the intelectual functions, at the momento of evaluate many helth conditions in the elderly. Not every changes means disease but they are a transitional state between normal physiology and the process of the disease.Key words: Aging, Phisiology, Cognitive function, elderly

Introduccion A medida que el tiempo transcurre y se envejece, los individuos experimentan una serie de cambios físicos, emocionales, cognoscitivos y como consecuencia de ello se adquiere un mayor riesgo de poder padecer enfermedades propias de esta etapa de la vida.

La vejez es de�nida como un proceso continuo, progresivo, irreversible, heterogéneo, individual, universal y con presencia de cambios tanto físicos como psico-sociales, para algunos autores, con el envejecimiento viene necesariamente un declive cognitivo, que hace a los ancianos una población mas vulnerable de padecer demencias como el caso de la enfermedad de Alzheimer, pero para otros, la vejez, no es sinónimo de disminución o pérdida de las funciones cognoscitivas, prueba de ello es que han encontrado nonagenarios en los que su per�l intelectual no se ha aminorado y mantienen toda su lucidez y funcionamiento 1.

Sin embargo, apoyando la

primera posición, durante el envejecimiento cognitivo, se ha documentado patrones de daños leves en el sistema nervioso, observándose un declinar en diferentes dominios cognitivos; de hecho existe un debate acerca de cuáles son especí�camente estos dominios que son foco de los cambios primarios relacionados con la edad. Se ha descrito, aparición de cambios en diferentes modalidades sensoriales, en especial deterioro de las funciones visuales y auditivas, y que los procesos perceptuales se enlentecen también con la edad generando a su vez di�cultades en la codi�cación de información e incluso lentitud psicomotora a la hora de exteriorizar conductas.También se ha establecido deterioro, tanto en el procesamiento, el aprendizaje y recuperación de información como en la solución de problemas y la rapidez de respuesta. Este dé�cit en los procesos cognitivos afecta no sólo a la memoria sino también a las funciones ejecutivas 2.

Neurobiologia del envejecimiento Se considera que el envejecimiento es un proceso normal como parte del ciclo de vida y representa por lo tanto el �nal del proceso vital, las caraceristicas del envejecimiento individual varía entre especies en relación al vagaje �siológico, las caracteristicas de cada uno de los órganos en el momento de alcanzar la vejez, dependeran en gran manera de cómo se adopto el proceso del cico de vida, del impacto de los eventos transcurridos a lo largo de la vida los cuales determinan un proceso de deterioro y de la severidad del daño celular y molecular ocurridos como consecuencia de la capacidad de recuperación de cada persona frente al estrés 3, 4.

Se considera que el envejecimiento es un proceso universal, progresivo, individual, irreversible, deletéreo e intrínseco, entre especies varía y en una especie sus órganos y sistemas envejecen a ritmos diferentes. El cerebo como órgano no escapa a lo anterior y es quizas en virtud de su capacidad metabólica uno de los órganos que mas cambia como consecuencia de la elevada capacidad oxidativa que tiene, tal y como se mencionó en apartados anteriores, el impacto de estos cambios macroscópicos es relativo y variado y no necesariamente se traduce en una minimización en la capacidad funcional del mismo, generalmente en ausencia de enfermedad las discretas variacioes �siológicas que ocurren no generan un deterioro que determine una limitación funcional o una discapacidad como consecuencia de lo anterior 5.

A la fecha sigue siendo motivo de discusión determinar si el envecimiento representa o no enfermedad e incluso ha sido muy complicado determinar cuando el envejecmiento no patológico cambia a la modalidad de patologico, lo anterior representa la gran di�cultad en relación al abordaje de la �siología cerebral y a la

Resumen

[1] Neuropsicóloga Fundación Cardioinfantil[2] Coordinador Servicio de Geriatría Fundación Cardioinfantil, Instructor Asociado Universidad el Bosque.

heterogeneidad de la información obtenida de los estudios longitudinales de envejecimiento y la información disponible en la literatura para su análisis juicioso 6.

Si bien la mayoría de las publicaciones re�eren cambios en el volumen cortical total y en el grosor de las diferentes capas corticales en los diferentes lóbulos cerebrales e incluso a nivel cerebeloso, no necesariamente como se mencionó previamente esto se traduce en cambios a nivel funcional o sea en diferentes dominios cognitivos o funciones motoras simples o complejas, además las concentraciones de los principales neurotransmisores no se modi�can de manera importante a nivel global sino en ciertas áreas especí�cas tal y como se conoce para la dopamina en la sustancia nigra, la serotonina en el locus coeruleus y la acetilcolina a nivel hipocampal y en el núcleo basal de meynert, a pesar de que esto es claro para la mayoría de los autores, no hay correlación con las discretas modi�caciones cognoscitivas que se mencionaron previamente y tampoco hay correlación con la edad cronológica (En ausencia de enfermedad) 7, 8.

La dualidad envejecimiento - enfermedad sin embargo si puede generar importantes modi�caciones en lo referido previamente esto dado que la presencia de enfermedad necesariamente implica una modi�cación en el patrón de curso vital, del propio patrón de envejecmiento e incluso de la manera de muerte de un individuo, quiere esto decir que el vagaje genético, el proceso de adaptación al estrés, la capacidad de modi�car el ambiente para sobreponerse al estrés, se modi�can y por tanto los mecanismos biológicos que subyacen al envejecer cambian de manera importante 9.

El envjecimiento de manera gruesa, ocurre como una consecuencia de la necesidad constante de sobreponerse al estrés y de la necesidad de los órganos y sistemas de modi�car la tasa de metabolismo basal en virtud de los mecanismos de empleo del metabolismo intermediario y la producción de radicales libres como consecuencia de ello. El cerebro por lo tanto es un órgano que debe modi�carse de manera continua, emplea de una gran forma materia prima con �nes energéticos dada la necesidad de mantener su funcionamiento biológico y por tanto la masa absoluta de radicales libres es impresionantemente elevada, esto implica que de manera progresiva haya una perdida de masa absoluta neuronal, pero la capacidad plástica del mismo evita que esta pérdida genere enfermedad (En ausencia de una condición que así lo determine) 10, 11, 12.

Desde el punto de vista ontogénico y evolutivo, los órganos y sistemas están condicionados para que en un rango de capacidad vital o sea de reserva de la salud, podamos modi�car nuestros estilos de vida con el �n de garantizar el funcionamiento de los órganos y sistemas, entre ello el funcionamiento cerebral y cognoscitivo, esto está estrechamente correlacionado con la estructura cerebral en cada individuo, la cuál sabemos varía entre especies y por tanto se considera que en el humano dicha conformación anatómica y funcional es la

máxima expresión de la ontogenia. 12

Evolutivamente la trayectoria de conformación cerebral se ha dirigido en función de generar estructuras lo su�cientemente e�cientes y efectivas con el fín de garantizar la complejidad que caracteriza al encéfalo. Al menos para el ser humano la arquitectura cerebral se constituye en una compleja red neuronal que se organiza de manera jerárquica en presencia de una condición saludable pero que se modi�ca grandemente en presencia de enfermedad 13.

La complejidad de la red va de lo simple a lo complejo de manera que la conformación en redes constituidas de módulos agrupados e interconectados generando una serie de matrices progresivas y jerárquicas parceladas permitan la expresión de su funcionamiento en conductas motoras, pensamientos, afecto, percepción e intelecto (Figura 1). Dicha parcelación puede perderse en presencia de enfermedad, generando una reorganización de dichas redes y una descon�guración de las matrices y la misma parcelación estructural del cerebro generando cambios en las funciones motoras, cognición y senspercepción (Figura 2).

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Enfermedades como la Isquemia cerebral, las alteraciones genéticas, el acúmulo de beta amiloide, las mutaciones de proteínas como la Tau, fenómenos in�amatorios que generan neurodegeneración y otras representan mecanismos �siopatólogicas que alteran la con�guración referida previamente, si bien existen mecanismo reparadores muchas veces la enfermedad determina un estado de demanda que sobrepasa la


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Figura 1. Figura 2.

capacidad de oferta de los mismos y aparecen los cambios funcionales como es el caso de las demencias 14.La transición entre la juventud, la adultez y la vejez y en ella el concepto de envejecimiento normal a envejecimiento patológico es un aspecto lo su�cientemente complejo como se menciono anteriormente como para no saber en que momento ocurre la transición y cuando lo normal deja de serlo y aparece enfermedad (Ej: deterioro cognoscitivo leve o incluso la misma demencia). Al menos para las demencias como modelos de enfermedad , si bien la modi�cación de la conformación anatómica como la función son la norma, estas requieren de un tiempo largo en el cual la anormalidad se superpone con lo que podria considerarse normal (ej: Enfermedad de Alzheimer), lo que hace mucho mas complejo entender la neurobiología de la vejez. 15

Cambios cognoscitivos que ocurren durante la vejez Algunos autores describen la estrecha relación que existe durante el envejecimiento entre percepción y otros procesos cognoscitivos más complejos, se describe que existe, cierto deterioro en las habilidades visuo-espaciales y construccionales, para determinar lo anterior en algunos trabajos se aplicó una batería de pruebas neuropsicológicas a sujetos normales ancianos encontrando y diferencias signi�cativas dependientes de la edad y del nivel educacional, observando que un solo factor explicaba la varianza en los puntajes: el factor incluía pruebas construccionales, visoespaciales y visomotoras, por lo cual se propuso que este factor representaba el factor central en el envejecimiento al cuál se le llamó factor “general” de envejecimiento.16

Las personas de mayor edad parece tener mayores di�cultades , que los jóvenes, en la realización de tareas como ensamblaje con cubos, dibujos de �guras tridimensionales, y esta diferencia es mucho mas marcada cuando a la tarea se le agrega la medición del tiempo de ejecución mostrando que: “la lenti�cación motora al igual que el aumento en los tiempos de reacción son parcialmente responsables de los bajos puntajes que obtienen estas personas en tareas visomotoras”. También se ha descrito, disminución en el reconocimiento de �guras incompletas, y errores en la copia de �guras bidimensionales y tridimensionales; además de problemas de segmentación (pobre integración de los elementos) y perseveraciones, como errores frecuentemente encontrados en esta poblacion.17

En aspectos atencionales, se ha encontrado un enlentecimiento en el rendimiento en tareas que requieren de atención dividida Y se ha documentado di�cultad en tareas que requieren inversión de secuencias de números o letras o que requieren inhibir información irrelevante presentada por el mismo o por diferente


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medio sensitivo.18

De la memoria conocemos , que es de�nida como el proceso neurocognitivo que permite registrar, codi�car, consolidar, almacenar, acceder y recuperar la información, y que no constituye un proceso unitario, por lo tanto en el envejecimiento, se producen efectos distintos en cada tipo de memoria.19

La memoria sensorial, se ha descrito como de un almacenamiento corto (entre 0.5 y 2 segundos), corresponde a la retención inmediata de los estímulos captados por los sentidos, que incluso puede borrarse antes que la persona sea consciente de su contenido, con la edad se describe que aumenta el tiempo que se requiera para transferir la información desde la memoria a Corto plazo hacia la memoria a largo plazo , e igualmente existe lentitud en la velocidad de procesamiento de información sensorial. 20

La memoria a corto plazo, tiene un almacen temporal (entre 15 y 30 segundos), con capacidad limitada, entre mayor atencion demande un tarea de memoria, se puede generar en el anciano, una mayor di�cultad para su registro y procesamiento, esto también se ha ligado con un dé�cit en Memoria de Trabajo, y Disminución de la Memoria a Corto Plazo. 21

Algunos autores sugieren que los viejos olvidan con mayor probabilidad la información recientemente almacenada, debido al poco número de asociaciones correctas. Otros estudios han encontrado que el desempeño en tareas que requieren almacenar, registrar y evocar información varía de acuerdo al tipo de tareas. También, se ha descrito mayores bene�cios en la memoria a corto plazo, cuando existen apoyos y ayudas externas e igualmente se ha identi�cado que el desempeño mejora cuando las tareas tienen contenidos familiares o signi�cativos, cuando el material está organizado o hace parte de un contexto particular, por otro lado, en condiciones de alta demanda atencional, con material poco familiar, los resultados decrementan.22

Cuando se ha medido a través de pruebas de amplitud o de dígitos, parece no mostrar diferencias en el desempeño en tareas con nivel bajos de exigencia atencional, con respecto a población joven. Finalmente se ha observado un efecto de recencia al evocar la información, pues se tiende a recordar los últimos elementos de una lista de palabras.23

La memoria de trabajo también se ha descrito como disminuida durante el proceso de envejecimiento, en especial, existe menor e�ciencia de los adultos mayores en tareas de memoria de trabajo espacial en comparación con la verbal , afectando tareas sobre estímulos visuales familiares para los sujetos, tales como rostros y también a estímulos nunca vistos previamente por los sujetos como por ejemplo: �guras


los que requieren de un mínimo de recursos de atención para su memorización, (es decir, son menos exigente que las tareas visuales), además el material verbal se bene�cia de la repetición subvocal durante su almacenamiento en la memoria de trabajo.24

El deterioro de la memoria durante el envejecimiento no depende del tipo de información por sí misma, sino de los recursos disponibles”, esto se ha con�rmado por el hecho de que los adultos mayores son menos e�cientes tareas verbales de alta complejidad que en las de baja complejidad, a pesar de que sus habilidades para procesar información verbal son equivalentes a las de los adultos jóvenes.25

La habilidad de la memoria de trabajo en los adultos mayores disminuye sólo cuando la demandas sobre el control atencional se incrementa en tareas de alta complejidad y permite distinguir entre la memoria de trabajo de la memoria a corto plazo, esta función no depende de la modalidad de información, lo que explica el menor desempeño de los adultos mayores en las tareas de alta complejidad independientemente del tipo de información.26

Estudios de neuroimagen en adultos jóvenes han observado activación en la corteza frontal dorsal, frontal superior y parietal durante tareas de este tipo (tareas de memoria operativa), en particular, las regiones frontales experimentan mayor pérdida de células nerviosas con la edad lo que podría asociarse con el deterioro de la memoria de trabajo en situaciones de alta demanda.23

Algunas publicaciones describen que el reconocimiento, también puede disminuir levemente y que en la vida cotidiana, no resulta sencillo, aislar las condiciones de recuperación de las condiciones iniciales de procesamiento, con lo que habría que postular un declive general, tanto en el momento inicial de procesar la información, como en el momento posterior de recuperarla.

Lo anterior se re�ere a que los adultos mayores presentan un dé�cit en la organización espontanea del material que se presenta, pero cuando se dan ayudas para la organización, esto mejora signi�cativamente en relación a su ejecución, aunque se continua mostrando un menor desempeño cuando se compara con la población joven, pues al parecer, la codi�cación también se encuentra disminuida por cada categoría que se intente aprender.24

Por otro lado, a nivel de la memoria episódica reciente se re�ere una disminución, debida posiblemente a una reducción en la velocidad del procesamiento de estímulos y a fallas en el procesamiento contextual de la información así como por una reducción sobre el acceso a los detalles especí�cos del contexto, lo que puede resultar en una codi�cación poco exitosa de la información.24


Otro aspecto involucrado en las fallas en memoria son las di�cultades en la inhibición de información irrelevante, lo cual in�uye de la misma forma en la memoria de trabajo, las funciones ejecutivas y los procesos sensoriales, de igual forma la memoria de trabajo, las funciones ejecutivas y las alteraciones sensoriales afectan el desempeño en tareas de memoria episódica.25

En la memoria semántica, los recuerdos semánticos, se recuperan conceptualmente y se ha descrito que no muestran disminución con respecto a los jóvenes, e incluso que podrían mostrar algún grado de mejoría con el paso del tiempo, hasta aproximadamente 80 años, además se ha mencionado que esto permitirá una mayor evocación de elementos familiares que de elementos nuevos sin embargo, un componente que se ha descrito como disminuido con la edad , es la di�cultad al acceso semántico de una palabra, después de conocer su de�nición, a este fenómeno de se le conoce como “fenómeno de tenerlo en la punta de la lengua”, lo que in�uye levemente en tareas de �uidez verbal semántica, lo que al parecer se explica por una latencia mayor al intentar evocarlas pero en general, las pruebas verbales no muestran una gran variación con el paso del tiempo, y se describe que son resistentes al envejecimiento, por lo cual si estos procesos se afectan puede ser indicador importante de patología; inalmente la memoria implícita parece no tener deterioro o afectarse negativamente con el envejecimiento.26, 27, 28, 30, 33

Las funciones ejecutivas, también se han descrito como afectadas, en pruebas neuropsicológicas que evalúan el funcionamiento ejecutivo de muchos adultos mayores sanos se observan indicios de disfunción, tales como excesiva rigidez mental, alteración de la atención, enlentecimiento del procesamiento de la información y di�cultades para la toma de decisiones, modi�caciones que inevitablemente inciden para que el proceso de aprendizaje se realice de manera diferente a etapas anteriores de la vida, esto concuerda con descripciones realizadas sobre modi�caciones anatómicas de lóbulo frontal como consecuencia del envejecimiento, con una reducción en el número de neuronas. Se ha estimado, por ejemplo, que la reducción del volumen cerebral en las áreas frontales está entre el 10 y el 17%, mientras que los lóbulos occipital, parietal y temporal reducen su volumen solamente en un 1%. 29, 30, 31, 34

Estudios longitudinales en personas mayores han demostrado una reducción en el �ujo sanguíneo cerebral en las regiones prefrontales incluso, antes de que se observen cambios en otras áreas de la corteza.

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1775

Pérdida de peso en el ancianocon Enfermedad de Alzheimer

Camilo Alvarado Castro[1], Alejandro Pineda Isaza[2], José Fernando Gómez[3]

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más común de demencia. Es una enfermedad degenerativa progresiva que afecta a las personas mayores, a sus familias y a la comunidad. Implica un alto costo para el sistema de salud debido a sus c a r a c t e r í s t i c a s neurodegenerativas crónicas, que afectan entre el 5 al 10 % de la población mayor de 65 años de edad. La pérdida de peso es un problema común tanto en ancianos con EA de la comunidad, como institucionalizados y está asociada con mayor mortalidad y morbilidad, progresión de la enfermedad y pobre calidad de vida. Las causas de pérdida de

peso en esta población son multifactoriales que incluyen el incremento en el gasto de energía y la baja ingesta de nutrientes secundaria a la pérdida del apetito, originada bien por el deterioro en las regiones del cerebro relacionadas con la conducta de comer, y por problemas conductuales asociados con EA que origina di�cultades para que los pacientes consuman una adecuada cantidad de nutrientes. Esta revisión incluye las más importantes investigaciones de los últimos 10 años relacionados con pérdida de peso en EA que permitan establecer la relación entre los factores nutricionales y

el deterioro cognoscitivo. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de 2013).Palabras claves: Enfermedad de Alzheimer, nutrición, pérdida de peso, demencia, malnutrición, ancianos

Abstract

Alzheimer´s disease (AD) is the most frequent cause of neurodegenerative dementia in the elderly. Dementia a�icts 5-10% of 65 years and over older people. Weight loss is a common problem among both community-dwelling and institutionalized older adults with

Resumen

[1] Médico Interno, Universidad de Caldas, Semillero de investigación en Medicina Interna MEDICAL.[2] Universidad de Caldas., Semillero de investigación en Medicina Interna MEDICAL.[3] Profesor titular Medicina Interna y Geriatría Clínica. Universidad de Caldas, Manizales, Colombia.Grupo de investigaciones en Gerontología y Geriatría.Correo Electrónico: [email protected]. [email protected]

Alzheimer disease (AD) and is associated with mortality, morbidity, disease progression, and poor quality of life. The causes of weight loss in this population are multifactorial and include loss of appetite secondary to deterioration of brain regions associated with feeding behavior and functional and behavioral problems associated with AD that make it di�cult for individuals to consume adequate energy. This revision include the most important research in the last ten years related with weight lost in AD patients in order to understand the relationship between nutritional factors and cognitive impairment in AD. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de 2013).Keywords: Alzheimer disease, nutrition, weight loss, dementia, malnutrition, elderly

Introducción La Organización Mundial de la salud (OMS) estima que entre 25 y 29 millones de personas en el mundo sufren demencia1. Es así como la prevalencia media de demencia en personas mayores de 65 años de edad varía entre 2,2% en África, 5,5% en Asia, 6,4% en América del Norte, 7,1% en América del Sur y 9,4% en Europa2. La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más común de demencia; es un trastorno neurodegenerativo progresivo, con una prevalencia del 5-10% en la población mayor de 65 años de edad y aumenta al 30% o más en la población de más de 85 años3,4. Se estima que a nivel mundial aproximadamente 18-20 millones de personas sufren esta enfermedad y se pronostica que el número de afectados ascenderá a más de 22 millones de individuos en el año 20251. Los expertos estiman que en este siglo la enfermedad de Alzheimer podrá ser más prevalente que el SIDA, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares5. Además del efecto obvio de la edad como factor de riesgo para desarrollar EA, hoy se han de�nido otros factores como son el tamaño cerebral reducido, el bajo nivel educativo, los mínimos logros laborales y actividad física y mental reducida durante la vida. Además se incluyen otros factores como hipercolesterolemia, hipertensión, aterosclerosis, enfermedad arterial coronaria, tabaquismo, obesidad, diabetes y malnutrición.6

Los pacientes con EA tienen un alto riesgo de desarrollar desnutrición energético–proteica7,8. En pacientes hospitalizados con EA la desnutrición está presente hasta en el 50% y se ha asociado con aumento de infecciones, úlceras por presión, fracturas de cadera, mayor deterioro cognoscitivo y anemia8; con incremento en las tasas de mortalidad9. Respecto a la malnutrición, debe tenerse en cuenta que los ancianos per se frecuentemente tienen mayor riesgo de de�ciencias nutricionales como resultado de una pobre ingestión dietética, del mayor uso de medicamentos, de consumo de alcohol y de una absorción y utilización disminuidas de los nutrientes como cambio normal al envejecer. Hoy día es considerable la evidencia sobre el papel de estos factores de riesgo y su relación con el deterioro de la función cognoscitiva (memoria, resolución de problemas, y funciones similares)10. Bajos niveles séricos de vitamina B12, vitamina C y acido fólico han sido asociados con un aumento del riesgo de EA11-12. Además, existe considerable evidencia que el

riesgo de desarrollo de EA puede ser reducido en ancianos con una alta ingesta dietaria de vitaminas antioxidantes como vitamina E y C o consumo de ácidos grasos omega 313-14. Por tanto, las intervenciones nutriciones pueden jugar un papel clave en el manejo efectivo de la enfermedad. Este artículo revisará los datos observacionales de los últimos 10 años que sustentan la pérdida de peso en ancianos con EA, además de analizar, de acuerdo con los resultados de las investigaciones más relevantes, los factores relacionados con esta situación y su relación con el deterioro de los pacientes con EA.

¿Por qué el paciente con EA pierde peso? La pérdida de peso y la malnutrición fueron originalmente descritas por Alois Alzheimer en 1907 como parte de la EA. La pérdida de peso se presenta en alrededor del 40% de los pacientes con EA en cualquiera de los estadios de la enfermedad15. Sin embargo, hasta el momento no se conoce una causa precisa que explique la pérdida de peso que aparece en el curso de la EA y en otros procesos demenciales, así como tampoco el origen del probable exceso metabólico o del bajo aprovechamiento energético que induce esa pérdida de peso16. No obstante, existen causas tratables y reversibles de pérdida de peso asociadas por lo regular con trastornos conductuales, funcionales o mecánicos, y con el rechazo a comer o la disfagia que se observan en los pacientes con EA.17

Esta pérdida de peso en los pacientes con EA está relacionada con un incremento en la morbi-mortalidad y una disminución en la calidad de vida15. Después de que se establece un diagnóstico de EA probable, un IMC disminuido y la pérdida de peso son predictores de morbilidad18. De hecho, en el estudio Danish Alzheimer Intervention StudY. (DAISY) 19, cuyo propósito era identi�car factores pronósticos para pérdida de peso en 268 pacientes diagnosticados recientemente con EA leve, con un rango de edad entre 54 y 92 años (promedio 76.2), se encontró que el 24.6% de los pacientes perdieron más del 4% de su peso corporal durante el periodo de un año del estudio. Adicionalmente, estos resultados sugieren que los hombres que viven solos tienen mayor probabilidad de perder peso en comparación con los que viven acompañados, mientras que en la mujer se comporta de forma inversa, en ellas, vivir acompañadas es un factor de riesgo. Este estudio, pone en consideración cómo factores sociales también se relacionan con la pérdida de peso en ancianos con EA.19

Se ha postulado que la EA podría estar asociada con disfunción en la regulación del peso corporal, pues se han encontrado interrelaciones entre ingesta de energía, gasto de energía y composición corporal17. Se ha reportado que el incremento en el gasto de energía y la baja ingesta de nutrientes, contribuyen a una pérdida de peso no planeada y a una declinación en el estado nutricional del anciano20. Actualmente, este aspecto es objeto de numerosas investigaciones, sin embargo los resultados son controvertidos, algunas

concluyen que el consumo de nutrientes entre las personas con EA es adecuado21, mientras que otros sugieren que es insu�ciente22,23. Cuando se compara el consumo de energía entre pacientes con y sin EA se encuentra que las personas con EA pesan menos y tienen un consumo de energía que podría ser mayor 1 kcal/kg/día que los controles24. Otros estudios sugieren que los pacientes con EA están en un estado hipermetabólico, que generaría la pérdida de peso25. Sin embargo, actualmente se postula que el consumo inadecuado de nutrientes parece ser el factor principal, y puede ser exacerbado por la sobreestimación del consumo por parte de los cuidadores26.

Aunque se conoce el papel de la nutrición en el envejecimiento, aún se carece de información su�ciente sobre los factores de riesgo de malnutrición y su asociación con deterioro cognoscitivo. Las investigaciones en esta área han sido numerosas durante la última década, y los resultados indican que de�ciencias subclínicas de nutrientes esenciales (antioxidantes como vitaminas C, E y beta-caroteno, vitamina B12, vitamina B6 y folato) y desórdenes relacionados con la nutrición, como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipertensión y diabetes mellitus tipo II, podrían ser factores de riesgo relacionados con la nutrición, que pueden estar presentes por largo tiempo antes que se haga evidente el deterioro cognoscitivo5,13,21. Hallazgos recientes sugieren una asociación entre niveles anormalmente elevados de gasto de energía en actividad física y masa muscular esquelética apendicular, con la ingesta de energía en pacientes con EA, de hecho, las estrategias clínicas se han venido desarrollando en cambios en el estilo de vida e intervenciones dietarias que mantengan un adecuado ingreso de energía, restauran el balance energético y mantienen la masa muscular esquelética20. Otra explicación a la pérdida de peso en ancianos con demencia está relacionada con los trastornos relacionados con la enfermedad. Serios problemas con la ingesta de comida aparecen en estadios tardíos de la enfermedad relacionados con alteración de la memoria, afasia, agnosia y apraxia15. Los problemas al comer en ancianos con EA por lo regular están relacionados con di�cultades en la comunicación de deseo durante el acto de alimentarse o la no comprensión o la no interpretación de la situación al comer, por lo que se insiste que los cambios de peso se correlacionan con los cambios en las funciones intelectuales27.

Dentro de las di�cultades al comer en los pacientes con EA se encuentran la pérdida del apetito, la pérdida de la habilidad para reconocer la comida, confusión acerca de la necesidad de comer, comida de sustancias o cantidades inapropiadas de comida, problemas en llevar la comida del plato a la boca, di�cultades con tragar o masticar, almacenar comida en la boca o escupirla, o el olvido de cómo se utilizan los utensilios. Todas estas situaciones llevan a una disminución de la ingesta, seguido de cambios en el peso28.

¿La pérdida de peso se relaciona con la morbilidad cognoscitiva en el anciano con Enfermedad de Alzheimer? Es claro ahora que en los pacientes con EA, la pérdida de peso contribuye a la alteración del estado general de salud, a mayor frecuencia y gravedad de las complicaciones, especialmente infecciosas, y a la pérdida más rápida de la independencia. La pérdida de peso se presenta más frecuente en estadios avanzados de la EA, sin embargo, es posible observarla en fases muy tempranas, aún antes que se realice el diagnóstico29.

La pérdida de peso está asociada con un aumento de las tasas de progresión de la enfermedad y mortalidad30. Un estudio sueco realizado en el año 200531 llevado a cabo para determinar el comportamiento intrahospitalario de la pérdida de peso y su relación con mortalidad a los 7 años del egreso, en 231 pacientes con promedio de edad de 80 años, diagnosticados con demencia, no encontró resultados signi�cativos en la variación de los parámetros de índice de masa corporal (IMC) y presencia de índices bioquímicos, los cuales estaban en rangos normales. Sin embargo se encontró que un IMC <23 en 108 pacientes (52%), estaba asociado con mayor riesgo de mortalidad a los 7 años (IC 95% 1.3-6.7), independiente de la edad, el sexo, el diagnóstico de demencia y la comorbilidad31. Guérin et al.32 publicaron en el 2005 un estudio prospectivo de 395 pacientes con enfermedad de Alzheimer que buscaba determinar los diferentes modos de pérdida de peso durante un año de seguimiento. Según los resultados, los pacientes se clasi�caron en dos grupos: el primero con pérdida gradual de peso (pérdida del 4% o más), que representaban la tercera parte de la población y en quienes se encontró que el principal factor de riesgo para desarrollar la pérdida de peso era la gravedad de la enfermedad (evaluada por la escala de puntuación Reisberg). En el segundo grupo, de pacientes con pérdida rápida de peso (más de 5 Kg en los primeros 6 meses), en los cuales el principal factor de riesgo para desarrollarla fue la presencia de una enfermedad aguda, una hospitalización, o un cambio en el estilo de vida o del hogar. Este grupo representaba el 10% del total de la muestra. El estudio corroboró los hallazgos previos de la literatura que establecen que la pérdida de peso es un factor predictor independiente de morbilidad y mortalidad en el anciano con EA33.

Estos hallazgos permiten sugerir que la evaluación y seguimiento de la pérdida de peso en el anciano con EA es muy importante dentro de valoración geriátrica multidimensional. De hecho, la pérdida de peso progresiva e irremediable que se presenta en las fases tardías de la demencia se considera una contraindicación para el apoyo nutricional, mientras que los ancianos con una pérdida aguda de peso pueden bene�ciarse de un soporte nutricional agresivo34, sugiriendo que una intervención nutricional temprana podría prevenir o al menos disminuir la pérdida de peso35.

Varios estudios han hallado asociaciones entre pérdida de peso, bajo IMC y malnutrición con la presencia y severidad del problemas conductuales15. También Guérin y cols. en el año 2009 publicaron un estudio en 395 pacientes con EA que buscaba caracterizar la pérdida masiva de peso (de�nida por pérdida de más de 5 Kg en 6 meses) durante 6.5 años de seguimiento. Los pacientes tenían una edad promedio de 75.4 años y cada 6 meses un grupo de evaluación gerontológica realizaba la visita para identi�car parámetros nutricionales, neuropsicológicos, funcionales y la presencia de eventos intercurrentes Se identi�caron 127 casos de pérdida de peso de los cuales 60 tenían enfermedades o eventos intercurrentes y 88 presentaban síntomas conductuales y psicológicos de demencia (SCPD) durante los 6 meses que antecedieron a la pérdida de peso. Los autores encontraron 3 factores relacionados de manera independiente con la pérdida rápida de peso: mayor peso inicial (HR 1,06 IC del 95% 1,02 - 1,08), mayor índice pronóstico in�amatorio y nutricional (HR 2.16 IC del 95% 1,26 - 3,72) y un mayor puntaje en la escala de Cohen- Mans�eld, que valora los síntomas conductuales y psicológicos de demencia (SCPD). Adicionalmente se encontró que la utilización de los inhibidores de la colinesterasa juega un papel protector (HR 0,33 IC del 95% 0,15- 0,73) y que la pérdida rápida de peso se comporta como predictor de mortalidad a los 6 meses (HR 3.01 IC del 95% 1,73- 5,22)36.

La presencia de pérdida de peso en pacientes con EA está relacionada con mayor deterioro cognoscitivo, empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos y mayor deterioro funcional37. En muchos estudios el estado nutricional se ha asociado con el estado cognoscitivo38, En particular conductas como agitación, agresión, irritabilidad, labilidad, conducta motora aberrante y cambios en los patrones de comer están asociadas con IMC bajos15. Por ejemplo, Vellas et al. en el 2005, reportaron un deterioro más acelerado de la enfermedad en los pacientes desnutridos, con una disminución progresiva en el Mini Mental State Examination (MMSE) (tres puntos o más en 1 año). Del mismo modo, la dependencia del anciano era cada vez mayor y más frecuente en sujetos con riesgo de desnutrición al año del estudio39. Por otro lado la presentación de los resultados preliminares de un gran estudio prospectivo francés que involucró a 686 pacientes con EA halló una relación entre la disminución de la puntuación del Mini Nutritional Assessment (MNA) y el empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos40. Otro estudio prospectivo demostró la relación entre la presencia de psicosis y los síntomas conductuales y psicológicos de demencia (SCPD) con la pérdida de peso41, además, este tipo de síntomas psiquiátricos se correlaciona con la institucionalización de los pacientes, otro hito en la evolución de la enfermedad42. Los SCPD pueden inducir a la desnutrición a través de dos mecanismos diferentes: en primer lugar, la oposición a la alimentación (que es frecuente en estadios avanzados de la enfermedad) lo cual conduce a una disminución oral de la ingesta, y en segundo lugar, estos pacientes presentan episodios de agitación a menudo, que pueden inducir un mayor gasto de energía43. Otro estudio que evaluó el estado nutricional de 49 pacientes con respecto a los dé�cits cognitivos, funcionales y neuropsiquiátricos, dividió la muestra en pacientes con riesgo de malnutrición (21 pacientes) y pacientes con buena alimentación (28 pacientes) de acuerdo con el Mini Nutritional Assessment (MNA)44. Los

grupos fueron similares en clínica y en variables demográ�cas, a excepción del puntaje nutricional y la edad. El IMC promedio fue mayor que el rango normal. Los pacientes con riesgo de desnutrición mostraron un mayor deterioro en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (AVD y AIVD) y un dé�cit ideomotor de la praxis más grave que los pacientes bien nutridos. Los síntomas neuropsiquiátricos mostraron diferencias signi�cativas en la alucinación, apatía y conducta motora aberrante donde los síntomas fueron más severos en pacientes con riesgo de desnutrición. También encontró que la malnutrición es un factor de riesgo importante para el inicio de la apatía44.

Todos estos resultados han permitido evidenciar la relación entre morbilidad psiquiátrica y morbilidad nutricional en el anciano con enfermedad de Alzheimer.

Conclusiones

Los pacientes con EA tienen un alto riesgo de desarrollar desnutrición energético–proteica. Alrededor de la mitad de los pacientes con EA presentan disminución de peso en la evolución de la enfermedad. Las causas de pérdida de peso son multifactoriales e incluyen el incremento en el gasto de energía y la baja ingesta de nutrientes secundaria a la pérdida del apetito y problemas conductuales asociados con EA que origina di�cultades para que los pacientes consuman una adecuada cantidad de nutrientes Se ha reportado que, contribuyen a una pérdida de peso no planeada y a una declinación en el estado nutricional del anciano. Es claro actualmente que la pérdida de peso en los pacientes con EA está relacionada con un incremento en la morbi-mortalidad, mayor deterioro cognoscitivo, empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos y mayor deterioro funcional que origina una disminución en la calidad de vida, ya per se deteriorada en los pacientes con demencia. La mejor estrategia para evitar la pérdida de peso en EA es ofrecer suplementos nutricionales a los ancianos con alto riesgo de pérdida de peso. La suplementación nutricional es generalmente efectiva pero tiende a tener menores bene�cios en ancianos con bajo IMC. Además, las intervenciones relacionadas con capacitación al cuidador, aunado a intervenciones medioambientales al momento de comer son claves para evitar este problema en ancianos con demencia.

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