ASOCIACION DE ANESTESIOLOGIA

Sesión del 22 de febrero de 1961

REANIMACióN RESPIRATORIA PROLONGADA

Cuatro casos de coma "depassé"

J. CocHs

En su tesis doctoral sobre "Respiración artificial en las formas respira­torias de poliomielitis", BLA."'lCHET cita la descripción clásica que sobre la forma ascendente de Landry queda expuesta en el "Nuevo tratado de Medicina" ~e ROCER, que dice: "y pronto el pequeño enfermo, cianótico, cubierto de sudor y presa de una fuerte disnea, sucumbe por simple paro respiratorio el tercero o cuarto día".

Hoy, solamente 50 años después, exi~te todo un capítulo de reanimación respiratoria que comprende el tratamiento de la hipoventilación y el tratamiento del paro respiratorio, debiendo considerar distintamente según se dé en el recién nacido o en el adulto.

La reanimación respiratoria por paro respiratorio en el sujeto adulto, ya sea éste inducido (por acción de los relajantes musculares), por afección de la musculatura respiratoria (poliomielitis, tumor cervical, etc.), debe adaptarse a normas clásicas ya establecidas.

Los casos de parálisis respiratoria recuperados tras períodos múy pro­longados en el interior de un pulmón de acero, suman en el mundo una cifra muy elevada.

Hace más de veinte años -en 1939- CLOVIS VINCENT, neuro­~jano francés, opera un tumor de médula cervical alta, bajo respira­CIÓn artificial, en una enferma que estaba en un pulmón de acero por pa,ro respiratorio, al que volvió después de la intervención durante 21 días mas, para salir entonces de él ya definitivamente curada.

Pero existen, nosotros creemos haber vivido cuatro casos, parálisis respiratorias prolongadas en enfermos con un cuadro clínico específico e idéntico que hemos encontrado descrito por el profesor MoLLARET con el nombre de "coma dépassé".

Nuestros cuatro casos los resumimos brevemente a continuación:

184 ANALES. SECCIÓN ClRUCÍA

O BSERVACIÓN N.• l. (13 febrero 1952).- Instituto Neurológico Municipal. Servicio de Neurocirugía del Dr. E. Tolosa.

Manuel R. P., 10 años. Abceso temporal izquierdo, agudo difuso y sin vesti­gios de encapsulamiento. Comn superficial.

Paro 1·espimtorio: Cianosis intensa. Dilación: unos 8 minutos. Intubación )' respiración artificial (O. M. 0.). Intervención: Descompresión. Respiración es· pontánea durante 30'.

A las 24 horas: Coma profundo. El termómetro no marca. Respiración auto· mática. Fallo circulatorio.

A las 36 horas: Éxitus.

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OnSEIWACIÓN N.• 2. (21 julio 1960).- Residencia del S. O. E. de Barcelona. Servicio de Neurocirugía del 'Dr. A. Ley. Jefe del Servicio de Anestesia y Rea· &;úl'lación Dr. J. MigueL

Mercedes E . S., 36 años. Abceso temporal derecho, difuso y no enrnpsulado.

Paro respiratorio: Intubación y respiración artificial (Dr. del Rey). Inter­vención.

A las 6 horas: Respiración automática con pulmotor Draguer. Fallo circtJa· torio. Vasoconstrictores.

A las 24 horas: T. A. y pulso norma'les. A los 2 ellas: T. A. y pulso normales. Estasis chculatorio periférico. Ligero

tinte ictérico de la piel. Frialdad de los miembros. A los 3 días: T. A. y pulso normales. Manchas rosado cianóticas de las par·

Les acras y declives. Ictericia evidente. A los 4 días: Éxitus.

COCHS. REAI\'ThiACIÓN RESPJRATORlA

CIJIIID'AdiC. •• 2 21-.lllll~960 Beo14eD01a 4ol a . o .1. 4o Jarooloaa

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PAliO DSPliiA!l01tiO. latubao1ÓII. 7 · roep1not6n an1tlo1a1 ( Dr. 4el Be7) 0.1. 0. !JderYeD0101l

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F1c. 1

185

OBSERVACIÓN N.• 3. (28 agosto 1960).- Instituto Neurológico Municipal. Servicio de Neurocirugía del Dr. E. Tolosa.

Francisco C. S., 31 años. Traumatismo cráneo cerebral. l ~tervenoi6n : Evacuación de un hematoma subdural parieto occipital. Cmco horas más tarde: Coma, hipovenli lación, intubación respiración asistida.

. 6 horas más tarde: Paro respiratorio y fallo circulatorio. Respiración automá­tica (neumotor). Dilación: cero.

A los 5 días: Estertores húmedos en ambas bases. Hipotermia. La tempera­tura aumenta al abrigarlo con mantas.

A los 6 días: l!:xitus.

186 ANAL!iS. SECCIÓN CIRUGÍA

IA.wtitv.to llurolopo llwúoipal S.rTioio d• lleuroo1ru¡ia 4el Dr. l. Toloaa.

franohoo G. o. :U alloe. !~t1ao cñuo oerebr&J.. lnterv-eo16Ju ~16». h W>. b.eato-. wb4ural parietoooo1p1tal.

Oillco horas me tvd•• o..a, h1ponnt1.l.ao16»., reiiP1rao16». U11tt14a.

6 horu sáa tardo• PARO IIISPIII.UOJUO, 7 fallo o1~tor1o. Reap1raoidn .uta.atice. (leuaotor)

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4 loe 5 cHaa• latertorea lu!M4oe en ubu baeea. Bipotend.a. I& te11;1>0ratura ~ta al abrigarlo oon * .... tao.

4 loe 6 4íaa • lbd.twl.

OBSERVACIÓN N.• 4. (16 noviembre 1960).- Residencia sanitaria del S. O. E. de Barcelona. Servicio de otorrinolaringología: F. Brasó, Dr. L. Viscasillas. Jefe del Servicio de Anestesia y Reanimación Dr. J. Miguel.

Juan B. C., 10 años. Diagnóstico: Meningitis meningocócica. Día 16.- Intervención: Radical de oído izquierdo, vía posterior. Diagnóstico: Colesteatoma supurado izquierdo con meningitis otógena (doc·

tor L. Viscasillas). Día 18.- A las 13 horas: Agitación, intensa crisis de cefalalgia sin vómitos

que aboca en poco tiempo al coma con respiración estertorosa; unos momentos más tarde paro respiratorio. Cuatro o cinco minutos e intubación oral (Dr. del Rey) y respiración artificial manual con el aparato O. M. O.

A las 23 horas: Sustitución del O. M. O. por el respirador automático Dra· guer con oxígeno al 100% a presión positiva y negativa intermitentes. Presión negativa de 5 cm. de agua. Frecuancia respiratoria 12 por minuto. .

Examen objetivo: Coma profundo. Arrefiexia tendinosa. Cután~o plantar sm respuesta en ambos lados. Abolición del reflejo cornea!. Reflejos ocúlares a la

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COCHS. REAJ.'f!MACIÓN RESPlRATORIA. 1&7

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luz negativos. Midriasis muy marcada. Mhada dirigida al techo. Tensión arterial máxima 7. Ochenta pulsaciones. El termómetro no marca, (temperatura rectal inferior a 35• C).

1'ratamiento.- Dextrobergona, 500 c. c. cada 8 horas. Penicilina, 2.000.000 de U. cada 8 horas. Succinato de cloramfenicol, 0,5 gr. cada 8 horas. Glucos-

188 A:'-IALES. SECCIÓN CffiUGÍA

món, 40 c. c. cada 4 horas. Solusupronal, 2 gr. cada 8 horas. Carcliazol efecLi­na, 1 ampolla cada 8 horas. Edemox, una ampolla cada 12 horas. Terramicina, 250 mgr. cada 12 horas. Soludacortín, .250 mgr. cada 12 horas. Administración de liguidos por sonda gástrica.

Dta 19.-A las 12 horas: Sigue en hipotermia. Se inicia el fallo circulatorio ¡Jeriférico manteniendo la tensión con dosis repetidas de sulfato de mefentermioa (Wyfentermina). Transfusión lenta de 500 c. c. de sangre.

Análisis ele l. c. r.: Albúmina, 0,70. Glucosa, 0,24. Células, 1.640. Pandy y Nonne: fuertemente positivos. Gérmenes: abundantes leucocito~, escasos neu­mococos.

Día 20: Inmodi6cado. Día 21: Pulso rítmico. Extremidades frias. Edema de la cara. Orina recogida

durante 24 horas: 800 c. c. Día 22: Se acentúa el edema de la cara y se generaliza a todo el cuerpo.

Tirnpanismo abdominal. Orina en 24 horas 650 c. c., se practica un ionograma. Sodio: 2'940 gr. por mil. Potasio: 0'175 gr. por mil. Proteínas: 66. Electroforesis, aumento de las globulinas alfa sub 2 y disminución de las gamma.

E. E. G. (a través del scapl). - Dr. Vila Badó. Figura 2 y 3. Dictamen : Sílencio eléctrico pero con varios minutos ele inlervalo se observa­

van unas ·breves descargas generalizadas de formaciones lentas, de proyección bilateral irregular, de voltaje elevado, de morfología muy atípica pero que po­drían responder a un origen subcortical.

Día 23: El edema generalizado ha aumentado todavía más. Importante edema de los párpados, de los labios, y del pene. Se retira la sonda uretral permanente que llevaba.

A las 11 horas: T. A. 7. Pulso 100, rítmico, y tenso. Se para el respirador habiendo consultado previamente al Sr. Director del Centro.

A las 11,30 horas: Ausencia de todo movimiento respiratorio y cardíaco. Exitus.

La reVIston de nuestra reducida estadística nos preocupó, y, no sin una sensación de culpabilidad por ignorancia punible, quisimos docu· mentamos más sobre el tema ya que teníamos ciertas dudas sobre si nuestro poceder era correcto tanto desde el aspecto técnico como en el deontológico.

E l aspecto técnico se concreta a si nuesb·a indicación, mantenimiento y conb·ol eran correctos.

En el aspecto deontológíco nuestra duda consistía en si se podía o debía abandonar la respiración artificial cuando, intuyendo el caso como insoluble, latía todavía el corazón y si este proceder no podía ser consi­derado como un homicidio directo voluntario.

De todo lo expuesto hasta aquí, queremos señalar: 1.0 Que sólo nuestra experiencia personal recoge cuatro casos (?)

de "coma dépassé", en el intervalo de cuatro meses los dos ú ltimos. 2.0 No se trata, pues, de un hecho extraño, sino que se repite co~

relativa frecuencia, siendo por tanto un problema digno de ser conSI­derado.

3.0 Que tales casos se relacionan muy de cerca con la faceta legal

COCHS. REANIMACIÓN RESP II\ATORlA 189

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Y pueden entrañar, de hecho, relaciones con la justicia que nosotros debe­mos prevenir.

4.0 Que por la tercera consideración expuesta consideramos conve­niente unificar nuestra norma de conducta en tales casos.

Sólo contando con la colaboración que se dignen prestar con el solo objeto de aunar nuestro parecer nos decidimos a abordar el tema de "reanimación respiratoria prolongada en el llamado por MOLLAHET "coma dépassé" que empezaremos por describir.

El "coma dépassé" es un cuadro clínico caracterizado por: (6g. 4).

l. Estado de coma muy profundo. 2. Abolición de las funciones de la vida de relación. 3. Abolición de la respiración. 4. Colapso progresivo de la circulación. 5. Fallo progresivo de la termorregulación con tendencia a la poi­

quilotermia, y 6. Abolición de la electrogénesis cerebral. (fig. 5).

190 ANALES. SECCIÓN CffiUGlA

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F1c. S

La etiología de estos casos aunque puede ser muy heterogénea suele tener un porcentaje muy elevado de causas neurológicas o neuroquirúr· gicas.

Este grado de coma no sucede obligatoriamente al coma carus, ni éste precede de forma regular a aquél. Es decir, el cuadro puede o no maní· festarse completo desde el principio.

Puede suceder qne lo iniciill sea un paro respiratorio únicamente o que, ya de entrada, presente paro respiratorio y fallo circulatorio.

En tales casos, y de acuerdo con la pauta señalada por DESCOTfES y JouvET, diremos que primero debe realizarse una terapéutica de extre· ma urgencia encaminada a disminuir el tiempo de anoxia cerebral en rela­ción con la cual dichos autores exponen razones para considerar que la anox:ia irreversible del sistema nervioso central (S. N. C.) en estos casos, puede ser cuestión de segundos y no de los 4 ó 5 minutos que clásicamente se le señalan; de acuerdo con ello, deberá considerarse como factor funda­mental para el éxito toda maniobra encaminada a disminuir la dilación entre paro respiratorio e iniciación de la terapéutica.

COCHS. REANIMACIÓN RESPIRATORIA

PARO RESPIRATORIO

DILACION

AliOnA DEL S.R.O.

PARO RESPIRATORIO y

PALLO CIRCULATORIO

191

No obstante vemos, por ejemplo, en nuestra observación n .0 3 que no hubo dilación ninguna, y es que la circunstancia que ha desencadenado el cuadro puede ser debida, desde un principio, a que se ha producido ya una lesión irreversible en centros vitales.

Esta terapéutica de extrema urgencia supone:

1.0 Respiración artificial; 2.0 Recuperación ten.sional; 3.0 Tratamiento antiedema cerebml.

Respiración artificial. - Es unánime el parecer ele los autores en resal­tar la en01me importancia que supone el realizar inmediatamente respira­ción manual, ya que, es muy problable, que el respirador automático o instrumental no se halle al lado del enfermo. BLANCHET cita un caso en que ésta se mantuvo un día y una noche antes de poder colocar el enfermo en un respirador automático en el que, de momento, se manten­drá una regulación grosera de la misma mientras se asegura la

Recuperación tensional. -Debe ser inmediata. En el mismo lugar en que se produce el accidente cir.culatorio. DEscoTTES y JoUVET aconsejan una transfusión vía arterial, carotídea, incluso. Qtúzás en la práctica pu­diera realizarse más rápidamente una inyección endovenosa de medio miligramo de noradrenalina o una inyección rápida de una solución al 4 '! .. de la misma. No comprendemos bien la indicación de una b·ansfu­sión si no ha habido hemorragia. No obstante no debemos olvidar la vaso­dilatación secundaria a la inyección de noradrenalina que puede presen­tarse,

Una vez reemplazada la tensión haremos el

192 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

Tratamiento antiedema cerebral. - Utilizando soluciones hipertónicas creemos que quizá pudiera ser ensayada, previa comprobación de un normal funcionalismo renal, la inyección de una solución concentrada de urea (inurea) que tan selectiva y potente actividad antiedema cerebral posee, como comprobarnos habitualmente en el quirófano.

Sólo una vez realizado lo precedente debe hacerse el reglaje fino de la respiración e inmediatamente instalar una b·atamiento etiológico y revi­sar el diagnóstico, ya que en lO de los 23 casos presentados por MoLLA­RET ha habido error diagnóstico o retraso en la terapéutica. Es así que, aun considerando la gravedad que supone toda exploración, ya de por sí o por la movilización que entraña, debe realizarse para llegar a un diag­nóstico, y quizás entonces podrá llegarse a una terapéutica más acer­tada, quirúrgica incluso. Dos de nuestros casos han sido intervenidos ya en paro respiratorio.

MANTENIMIENTO Y CONTROL (figs. 7 y 8). -Estos enfermos deben ser tratados en un centro de reanimación respiratoria (C. R. R.) en el que se precisa además de un personal idóneo especializado una asistencia ininte­rrumpida.

Estos centros existen ya en Francia y cada uno de ellos tiene un radio de acción de varios cientos de kilómetros.

Hacemos notar esto subrayando que consideramos inconveniente el montaje de microservicios que, como se patentizan en otros campos, retrasa la evolución de las superespecialidades.

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cocas. REANIMACIÓN RESPIRATORIA

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193

Al C. R. R. serían trasladados, después de la cura de urgencia, todos los enfermos que lo precisen, quedando así excluidos para ser montados en ellas, todas las instituciones privadas en mayor o menor grado.

El mantenimiento económico de un Centro de esta índole es forzosa­mente elevado, por lo que sería forzoso su instalación en una institución hospitalaria abierta bajo la protección del Estado, provincia, municipio o mixta.

Consideramos conveniente que la asistencia prestada a este tipo de ' enfermos no redundara en perjuicio económico para los familiares de los mismos, pues de no ser así, es muy probable que se rozaran susceptibilida­des dadas las especialísimas circunstancias en que se desarrolla este tipo de reanimación.

Dada la etiología más frecuente de este cuadro, consideramos impres­cindible que este C. R. R. estuviera adscrito a un servicio de neuroci11.1gía que colabore estrechamente con un servicio de electroencefalografía con posibilidad de practicar trazados repetidos y con electrodos de profundidad cuando fuere conveniente, y un equipo de laboratorio dispuesto para reali­zar los exámenes ele control necesarios, tales como ionogramas, determina­ción de pH, reserva alcalina y tensión parcial de los gases sanguíneos.

El Centro debiera contar con un respirador automático, a ser posible tipo Emgstrong, y una dotación de aparatos destinados a control, tales como termómetro eléctrico, electrocardiógrafo, analizadores de gases, etc.

Barcelona cuenta ya con instituciones hospitalarias, que conveniente­mente completadas podrían dar solución definitiva al problema que nos ocupa.

S6lo así podrá atenderse correctamente a estos enfermos, a los que se les podrá asegurar su imprescindible y correcto

CoNTROL. - Respirato1·io. - En general la mezcla gaseosa que se su­ministra al enfermo no es de oxígeno puro sino de aire y oxígeno en la · proporción de 7 litros de aire por 1 de oxígeno.

La frecuencia del respirador, así como su amplitud, vendrán dadas

194 ANALES. SECCIÓN C!liUGÍ.\

por los datos que nos suministren ]as cifras de pH, reserva alcalina y ten­sión parcial de CO. en sangre principalmente.

Sólo así evitaremos las complicaciones que se producen al realizar una respiración a1ti:6cial automática prolongada y no absolutamente correc­ta, tales como la neumonía, atelectasia y edema agudo de puhnón, como señala BLANCHET.

En el mismo sentido y como medida profiláctica instamaremos un tra­tamiento antibiótico.

No obstante, a pesar de realizar· correctamente la ventilación alveolar, se produce indefectiblemente una acidosis respiratoria y metabólica con descenso progresivo del pH arterial, hasta el punto que al llegar a una cifra próxima a 7 sobreviene 1'1 muerte.

Círculat01'ÍO. -Control tensional y elech·ocardiográfico. Ya hemos señalado que estos enfermos presentan ·un cuadro de colapso

circulatorio perifélico ya sea inicial o que se establece progresivamente. El mantenimiento de la T. A. se logra mediante la administración inin­

terrumpida de vasoconstrictores, siendo la norma más generalizada la admi­nistración de una solución de noradrenalina.

No debemos olvidar que el mantenimiento de la cifra tensional adecua­' da tiene el mismo valor vital que el funcionamiento del respirador, ya que

el cese de la terapéutica producirá indefectiblemente una hipotensión fatal.

En el último de los casos que les hemos presentado pudimos mantener la cifra tensional, una vez estabilizado el cuadro, con dosis de wyfenter­mina administradas repetidamente cada 6 horas por via intramuscular.

Hidroelectrolítíco. - La administración en un adulto normal de 2.500 centímetros cúbicos de suero fisiológico y 1.000 c. c. de suero glucosado cubren las necesidades básicas y pueden representar el aporte inicial du­rante las primeras 24 horas.

En los días ulteriores el apo1te deberá ser adaptado a las cifras que la cantidad de orina o ionograma nos indiquen.

Estas necesidades deben ser calculadas lo más exactamente posible ya que - s~gún MoLLAl\ET- si los aportes son correctos el equilibrio electrolitico queda asegurado.

El correcto aporte de agua y electroliticos es tan importante para la célula como el mismo aporte de oxigeno.

En general no estarnos avezados a realizar una corrección de estos tr·astomos más qtle de una forma grosera, esto es debido quizás a que las publicaciones sobre este tema no han sido presentadas con tm criterio emi­nentemente práctico.

Pero una comunicación reciente de E. RomLLAR sobre "profilaxis, se­miología y tr·atamiento de los trastornos electroliticos más comunes" posi­blemente nos hará: asequible este campo relativamente nuevo para nosotros.

COCHS. RE<\NniACIÓN RESPIRATORIA 195

Térmico.- Mantendremos un control constante ele la temperatura me-. diante un termómetro eléctrico con electrodo rectal, esofágico o ambos.

Progresivamente se instaura una poiquilotermia en la que el enfermo tiende a alcanzar la temperatura del ambiente.

En una de nuesh·as observaciones pudimos apreciar que la tempera­tura se mocliflcaba al abligarle con mantas y de nuevo descendía al qtú­társelas.

E. E. G.- En estos enfermos el control E. E. G. más que fundamental es imprescindible.

Se realizará un trazado, cada 12 horas, en el que se observará un apla­namiento progresivo del trazado basta que, al final será absolutamente plano.

Una vez establecido el trazado plano se realizarán con igual frecuen­cia trazados con electrodos de profundidad hasta que sobrevenga la total desaparición de Ia actividad eléct1ica.

EvoLUCIÓN.- Una vez establecido el "coma dépassé" la evolución de estos enfermos ha sido sin excepción la muerte del enfermo, sin "reprise" alguna de la respiración, aunque en un caso de Cara se mantuviera du­rante 25 días.

El primero de los casos que hemos presentado tuvo una "reprisen de la respiración durante treinta minutos en el curso de la intervención, pero no estaba todavía establecido el "coma dépassé".

En parecidas circunstancias se encuentra un caso señalado con resu­peración y curación, del que no hay datos suficientes para ser catalogado dentro del cuadro que estudiamos.

La constancia de la evolución fatal de estos enfe1mos trae consigo el preguntarse si una vez se ha establecido el "coma dépassé" puede o no pararse el respirador automático, aun latiendo el corazón.

¿PUEDE PARARSE EL RESPIRADOR ANTES DEL PARO CARDÍACO?- Es pre­ciso analizar tres aspectos: l. Aspecto deontológico; 2. Aspecto legal; 3. Aspecto científico.

l. Aspecto deontológico.- S. S. Pío XII, en respuesta a esta y otras preguntas concretas en materia de reanimación, ha señalado normas para la orientación de los médicos reanimadores que resumidas, casi textual­mente dicen:

a) El médico tiene el derecho, pero no la obligación, de inicia1· la reanimación respiratoria mediante un respirador automático en un paro respiratorio, a menos que ella sea el único medio de dar satisfacción a otro ckber moral cierto.

b) La familia no tiene la obligación de dar la autorización al médico para que inicie o prosiga este tipo de reanimación.

ili'IALES. SEOCIÓN CllWGÍA

Si la familia se opone debemos parar el respirador. e) Cuando para la familia, para el centro, o para el equipo de reani­

mación suponga el uso de meclios no ordinarios, ·podemos parar el res­pirador.

"En tales casos no hay ninguna disposición directa de la vida del pa· ciente, ni eutanasia, que no será jamás lícita, incluso cuando el cese de las tentativas de reanimación entrañan el paro de la circulación sanguínea, no es nunca, más que indirectamente, causa de cesación de la vida, y en este caso, es preciso aplicar el principio del doble efec'to y el de volu.n­ta·rium in causa."

"En lo que concierne a la constatación del hecho, es decir, si la muerte se ha producido o no, no pe1tenece a la competencia de la Iglesia, por lo tanto ello queda en pie."

2. Aspecto legal.- En su sesión de 23 de enero de 1903 la sociedad médico-farmacéutica de los Santos Cosme y Damián, de Barcelona, aprobó por unanimidad que:

"Los hechos han demostrado que el hombre puede volver a la vida después de permanecer horas enteras en las cuales habían desaparecido todas las manifestaciones de la vida general, como son el habla, el co­nocimiento, la sensibilidad, los movimientos musculares, la respiración, )' en que no se percibían tampoco los latidos cardíacos. A este estado es lógico llamar muerte aparente."

El altículo 77 de la Ley del Registro Cicil dice: "El facultativo que haya asistido al difunto en su última enfermedad

o, en su defecto, el titular del Ayuntamiento respectivo, deberá examinar el estado del cad<iver y sólo cuando en él se presenten señales inequívocas de descomposición ... " se podrá firmar el acta de defunción.

Se entiende por descomposición la aparición de un olor "sui generis" y la aparición de una mancha verde sobre la piel del abdomen que más

·tarde se generalizará a todo el cuerpo.

3. Aspecto científico. - Mientras la muette de una célula es de fácil diagnóstico con el microscopio, la muerte del organismo sólo se manifiesta al extedor por la pulrefacci6o.

En el proceso de la corrupción y descomposición del cue1po hay que distinguir dos fases:

1.8 En la que el organismo humano se transforma en agregados de células vivientes que, después de la muerte del hombre, siguen viviendo con vida vegetativa y aún sensitiva indepencliente, aunque incompleta Y breve, como se ha comprobado en animales vivisecados o en hombres con la cabeza cortada. (ALEXlS CARREL.)

2.a En la que se verifica la resolución de estas células en moléculas químicas, desprovistas ya totalmente de vida.

Con los métodos actuales de prótesis respiratoria creemos que lo que

COCHS. lleANThL'\.ClÓN RESPJ.RATORIA 197

tiene h1gar no es más que una prolongación de la primera fase y que mejorando las técnicas de control podemos pensar que la prolongación de "la vida" de estos enfermos pueda alcanzar límites ahora insospechados.

Los autores están de acuerdo en aceptar que el "coma dépassé" es el equivalente clínico del preparado corazón-pulmón de los fisiólogos.

CARA cita un caso de 25 días de sobrevida en que la autopsia de_mos­tró una liquefacción del cerebro y medula, pero la vida había sido posible y el corazón, riñón e intestinos funcionaron en buenas condiciones.

Sobre esto BALTHAZARD, en su "Medicina legal", dice que "la medula se putriflca menos rápidamente que el cerebro. Al cabo de ocho o diez dias después de la muerte, la sustancia cerebral forma una masa homo­génea, gris verdosa, semifluida, que se derrama sobre la mesa de autopsias al abrir el cráneo".

De acuerdo con ello, el caso citado de CARA, hacía 10 días como míni­mo que estaba muerto, aún con normalidad de la función del corazón, 1iñón e intestinos.

Si ello e§ así, la persistencia del latido cal'díaco "per se" no es signo de 'Oid<L; por otra parte, sabemos que en determinadas condiciones -de hipotermia profunda - se ha mantenido a un enfermo en paro respiratorio, y paro circulatorio con paro de las prótesis respiratoria y circulatoria du­rante 45 minutos.

Este sujeto era todavía un enfermo y no un cadáver, a pesar de tener la segLLridad de que su corazón estuvo parado y que su E. E. G. daba un trazado completamente plano (fig. 9).

Este es un hecho real. La duración del tiempo de paro no es funda-

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198 ANALES. SECCIÓN cmucÍA

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mental para el concepto. Una mejoría de la técnica alcanzará paros más prolongados.

Si aceptamos este hecho, y es histórico, creemos forzoso tener que admitir que

El paro cardiaco "per se" tlO es signo de muerte.- Estos y otros be· chos han motivado que se revisen los conceptos que sobre la muerte del cerebro y del organismo eran tenidos hasta la fecha como clásicos.

COCHS. REANIMACIÓN RESPIRATORIA 199

Esta revisión conceptual se ha iniciado ya, mediante investigaciones dirigidas sobre dos campos distintos:

1.0 El estudio de las valiaciones qt1únicas del medio interno propues­tas por ZANCHETI, tales como tensión de CO,, de O., glicemia, adrenali­nemia y pH, en busca de un cuadro químico de mue1te, y

2.0 Los exámenes electroencdalográncos: E. E. G. Mientras con el estudio de las variaciones químicas del medio interno

no se ha llegado que sepamos a resultados concluyentes, no ha sucedido lo mismo con la investigación E. E. G., que ha dado los siguientes pasos:

l.-Primero se creyó que el silencio E. E. G. en trazado obtenido a través del "scalp" era signo de muerte del sistema nervioso central (S. N. C.), pero más tarde se ha comprobad9 en la clínica que

li.- En los casos de hipotermia profunda existe en los trazados E. E. G. obtenidos a través del "scalp" un silencio eléctrico absoluto y reversible (6g. 9).

III.- ARFEL (figs. 10 y 11) prese~ta una observación en la que se pre­senta un silencio eléctrico E. E. G., obtenido a través del "scalp", de varios días de dmación, con recuperación del trazado normal así como de las fun­ciones mentales.

IV.-Se han presentado otros casos con silencio eléctrico del E. E. G., obtenido a través del "scalp", con recuperación del trazado y recuperación del enfermo.

Esto se explica porque la actividad eléctlica cerebral está deprimida, pero no anulada, ya que las cubiertas cerebrales ofrecen una resistencia que impiden que el trazado se manifieste con la misma intensidad con

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200 ANALES. SECCtÓN CIRUGÍA

que se produce, pudiendo dar en los casos en que está muy deprimida la actividad eléctrica la impresión de un silencia eléctrico que en realidad no existe.

Estudios realizados sobre este aspecto han señalado: a) Que normalmente el registro a través del "scalp" reduce la inten­

sidad del trazado en 2 a 4 veces. b) El registro es todavía evidente, a través del "scalp", cuando la

actividad eléctrica sufre una reducción de 20 a 30 veces. e) ABRAHAM, AJMONE y MARSAN han demostrado que en ciertos casos

pueden existir depresiones de hasta 58 veces. En estos casos extremos, el trazado dará la impresión de un silencio eléctrico absoluto.

Ello explica el porqué el silencio de un trazado obtenido a través del "scalp" no suponga de por sí la mue1te del cerebro- en determinadas circunstancias - sino que es necesario salvar esta barrera de resistencia, representada por las cubiertas cerebrales, lo que puede lograrse mediante la colocación de electrodos de profundidad.

R IBSTEIN, en su monografía sobre "Exploración del cerebro humano con elech·odos de profundidad", concluye textualmente en lo que con­cierne a este aspecto:

"Cuando los electrodos profundos indiquen la desaparición de toda ac­tividad subcortical y la estimulación eléctrica no provoque ninguna res­puesta E. E. G. ni clínica, se podrá considerar la muerte írreve1:sible del sis­tema nervioso. Este examen, asociado a otros, indicará entonces la inutilidad de p;·ose~uir ·la respiración artificial a despecho de la persistencia del latido card1aco .

A pesar de lo expuesto, existen en la práctica dos grupos de tendencias: l. MoLLAI\ET, cuando inicia este tipo de reanimación no la suspende

hasta que, espontáneamente, tiene lugar el paro cardíaco. 2. JoUVET y D.esco'l:TES (.6g. 12) no proceden así, y cuando se ha esta­

blecido el cuadro de "coma dépassé", realizan periódicamente exámenes E .E.G. a) a nivel del scalp; b) a nivel del tálamo; e) con estimulación ce­rebral, y d) practican un test de la actividad bulbar intentando actuar sobre el mando del sistema: nervioso extrínseco cardiaco mediante (fig. 1):

a) compresión de las dos carótidas a nivel del cuello (reflejo senoca-rotideo),

b) compresión de los globos ocula1·es (R. óculo cardíaco), e) inyección inh"avenosa de 1 mgr de atropina. Si todo ello es negativo consideran que puede diagnosticarse la muette

del S. N. C. y proceden repetidamente al paro del aparato como último test de la actividad del centrorespiratmio a una estimulación intensa por acúmulo de anhídrido carbónico.

Y para terminar diremos que cuando la técnica lo permita, que en teo­ría es ya posible, en ciertos casos ele paro cardíaco se sustituya su función

COCHS. REANIMACIÓN RESPIRATORIA 201

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por una circulación extracorpórea, lo que quizá un dia deberá hacerse por iguales razones que ahora se pone en marcha un respirador ante un paro respiratorio, nos preguntamos: ¿hasta cuándo lo mantendremos si el cora­zón no 1·etoma su ritmo? Es muy posible que se mantenga hasta la total desaparición de la electrogénesis cerebral profunda.

Viendo así las cosas, no nos sorprendería que en un mañana no lejano, las pruebas que se practican hoy para certificar la muerte fueran sustituidas por exámenes químicos y electroencefalográficos especialmente dirigidos, independientemente de la actividad cardíaca como no se toma ahora en cuenta la :~ctividad renal, hepática o digestiva.

Si esta modificación conceptual sobre el hecho de la muerte en el hom­bre llegara a verificarse, pudiera llegar a representar un día en determi­n~dos casos, una justificación para que órganos de estos "enfermos" pu­~eran ser b·asplantados a otra persona excluyendo así la ineludible nece­Sidad actual de tener que utilizar a tm familiar sano como dador, ya que el coma depassé es muy posible que represente la forma de morir de los enfermos afectos de tma parálisis respiratoria irreversible conveniente­mente atendida, y que dada la circunstancia de la mayor difusión y per­feccionamiento en las técnicas de reanimación respiratoria no es improbable que este cuadro sea cada vez más frecuente.

202 ANALeS. SECCiÓN CffiUCÍA

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ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA ANESTESIA, EN CIRUGíA A CORAZóN ABIERTO CON HIPOTERMIA

Y CIRCULACióN EXTRA-CORPóREA

F. PLÁ LLOBET

Parece que los avances en cirugía cardio-vascular van a resolverse prin· cipalmente con hipotermia y circulación extra-corpórea (C. E.).

Todo ello requiere lo que llamamos un trabajo en equipo, y de la com· penetración del mismo y de su sinc1·onismo, depende la eficacia en el resul· tado, o sea, la curación unas veces o la mejoría en otras, de un proceso patológico, que hasta los tiempos actuales no eran abordados.

Naturalmente ello requiere mucho sacrifici~, una elevada visión cientí· fica, humana y vocacional, puesta al servicio del enfermo y al cumplir con ello conb·ibuiremos con una de las más difíciles misiones del médico.