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ATELIER ANNECY
DU Neuro-urologie
Le 11 mai 2012
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Patients neurologiques
Objectifs :
•Limiter les risques de complications urologiques
•Équilibre vésico-sphinctérien
Indication des anti-cholinergiques :
•Symptomatologie urinaire et catalogue mictionnel
•Bilan urodynamique (écho, clearance, UCRM)
Mode mictionnel – équilibre ano-rectal
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Objectif : « calmer la vessie »
• Diminuer le noimbre de fuites urinaires et la fréquence des mictions
• Augmenter la CVF sans augmenter les résidus
Anti-cholinergique à dose progressive (surveillance, toérance)
Équilibre vésico-sphinctérien
Anti-cholinergique – mode mictionnel
Miction réflexe – HAV – HAD
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Objectif : hypoactivité du détrusor et continence
Anti-cholinergique : dose progressive – dose maximum (suivi)
SAD : objectif « calmer la vessie » avec anti-cholinergique
Anti-cholinergique – mode mictionnel
5 ASI – SAD – HAD - incontinence
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Revue de littérature
Oxybutynine – Trospium – Solifenacine
•Efficacité clinique ( HAV)
•Efficacité urodynamique ( HAD)
Effets secondaires « modérés » mais constants
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ANTI-CHOLINERGIQUES
ET
PATIENTS NEUROLOGIQUES
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Étude clinique : Benett 2004
39 patients (SEP, BM et Parkinson)
•Oxybutynine : 10 mg x 3/jour (12 semaines)
•Pollakiurie, nycturie et incontinence
•HAV ≥ 50% des patients
•Effets secondaires modérés (40-60%)
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Études urodynamiques :
Storher 1991 et 2007 Madersbacher 1995
Trospium 20 mg x 2/jour
•CV Max , amplitude CD , compliance
Trospium/Oxybutynine
•Efficacité identique
•Effets secondaires gênant 4%/23%
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Étude clinique et urodynamique : Kelly 2009
24 BM – patch oxybutynine
•Efficacité HAV
•Efficacité HAD : CV Max , CD
•Effets secondaires 8%: sécheresse buccale
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Étude clinique et urodynamique : Bolduc 2010
72 enfants – 27 neuro (Spina Bifida et BM)
Solifenacine 2,5 à 5 mg/jour
•Amélioration de la continence : 100% (24 sec)
•Bilan urodynamique : CV Max , CD
•Effets secondaires modérés 37%
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Étude clinique et urodynamique : Amend 2008
Tolterodine – Trospium - Oxybutynine
27 neuro (BM, Spina, SEP, encéphalite)
3 groupes associant 2 anti-cholinergiques
Évaluation à 1 mois et 6 mois
•Succès 85%
•Incontinence
•CV Max , CD , compliance
•Effets secondaires modérés 26%
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Étude clinique et urodynamique : Bolduc 2009
19 neuro – 14 non neuro
Tolterodine – Oxybutynine - Solifenacine
•Suivi 18 mois : amélioration continence
•BUD : CV Max , CD , compliance
•Pas de différence neuro/non neuro
•Effes secondaires modérés 36%
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Anti-cholinergique et sonde à demeure: Kim 1997
109 BM – SAD – cystostomie depuis 11 ans
38 BM : traitement Oxybutynine
71 BM : pas de traitement
•77% : bonne compliance sous Oxybutynine
•Hydronéphrose : 3% avec traitement et 23% sans traitement
•Infection urinaire fébrile : 11% avec traitement et 27% sans traitement
Pas de modification reflux et lithiase
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Étude clinique et urodynamique
231 BM – ASI
Suivi 33 mois : continence et équilibre vésico-sphinctérien
100 BM : Trospium et Oxybutynine
75 patients sont continents (sec)
•50 BM équilibre clinique et urodynamique
CV Max = 480 ml, 45 CD = 0 et 5 < 10 cm H2O
•25 BM équilibre clinique mais HAD
CV Max = 446 ml, CD = 41 et 11 CD > 40 cm H2O
156 patients sont incontinents par HAD
CV Max = 292 ml, CD = 54,8, 100 CD > 40 cm H2O
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• 231 BM , critères d’inclusion: Adultes Incontinents
- ASI/HSI + simple ou double ACH (oxy,trosp)- Pas d’infection urinaire dans la semaine ni autre
épine irritative
• Terminologie ICS
•Etude Rétrospective sur 33mois (Janvier 2007 à novembre 2009)
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• Equilibre Clinique = E.C+= 0 fuites
• Equilibre Urodynamique E.U+=
- CVMax > 400ml
- CDI<20 cmH2O
Critères d’efficacité
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Fig.1 Amplitudes des CDI chez les BM E.U+
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Fig.3 CDI et CVMax chez les BM incontinents
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•Amélioration clinique et urodynamique globale sous ACH:
Critères d’efficacité différentsPopulation hétérogèneCourte durée
Modalités mictionnelles non précises Différentes formes galéniques Différentes posologies/molécules
Littérature
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Etude type
Effectif de BM
ASI/HSI
ACH
Tol (toltérodine)
Oxy(Oxybutynine)
Tros (Trospium)
Critères d’efficacité
Nombre de fuites
CVMax(ml)
Amplitude des CDI (cmH2O)
et/ou Compliance (ml/cmH2O)
Horstman
2009
Retrospective
Monocentrique17/21 Trosp ou Tol
0 à 2
(8 à 12)
453 (290)
P=0,001
B.Amend
2008
Prospective sur 4 Sem
Contrôle à 6 mois
21/27
Gp A
Gp B
Gp C
Tol+Oxy
Tol+tros
Oxy+tros
CDI<40
<2fuites/j
CVMax> 300
0,6 (7)
2 (7,5)
8,6 (1,3)
370(192)
406,4(181,8)
412,5(170)
Compliance
36,3(17,5)
33,6(14,5)
33,8(15)
Kim
2007
Retrospective
monocentrique109 Oxy CDI<35 Significat
ive
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Etude type
Effectif de BM
ASI/HSI
ACH
Tol (toltérodine)
Oxy(Oxybutynine)
Tros (Trospium)
Critères d’efficacité
Nombre de fuites
CVMax(ml)
Amplitude des CDI (cmH2O)
et/ou Compliance (ml/cmH2O)
Horstman
2009
Retrospective
Monocentrique17/21 Trosp ou Tol
0 à 2
(8 à 12)
453 (290)
P=0,001
B.Amend
2008
Prospective sur 4 Sem
Contrôle à 6 mois
21/27
Gp A
Gp B
Gp C
Tol+Oxy
Tol+tros
Oxy+tros
CDI<40
<2fuites/j
CVMax> 300
0,6 (7)
2 (7,5)
8,6 (1,3)
370(192)
406,4(181,8)
412,5(170)
Compliance
36,3(17,5)
33,6(14,5)
33,8(15)
Kim
2007
Retrospective
monocentrique109 Oxy CDI<35 Significa
tive
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32% (75) = 0 fuites19% (45) = 0 CDI21% (50) = CVMax 480 ml
67% (156) = ++ fuites = incontinents = CDI moy 54,8 cmH2O = CVMax moy 292ml
43% (100)= CDI >40cmH2O
Toxine?
Notre étude plus précise231 BM: ASI et oxybutynine +/- Trospium
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SYNTHESE •Anti-cholinergique : traitement de 1ère intention des HAD neurologiques
•Posologie progressive à adapter à la durée d’efficacité
•Intérêt d’associer 2 anti-cholinergiques (actions étendus sur différents récepteurs, durée et délai d’efficacité)
•Pas d’effets secondaires supplémentaires
•Effets secondaires fréquents mais « modérés »
•Efficacité clinique et urodynamique
•Peu de patients continents (sec)
•Équilibre urodynamique discutable
•Nécessité de surveillance et d’adaptation
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Modalité et suivi des patients neurologiques
Objectifs
•Évaluer les risques de complications
•Continence – équilibre vésico-sphinctérien
•Tolérance – efficacité traitement pharmacologique
•Qualité de vie
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Suivi clinique
•Symptomatologie clinique – catalogue mictionnel (fréquence, volume, fuite, résidus, infection urinaire)
•Traitement pharmacologique
Nature du traitement, posologie, observance
Respect des règles de l’ASI
Effets secondaires (sécheresse, constipation)
•Qualité de vie
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Suivi urodynamique
•Échographie reins, vessie et prostate
•Clearance de la créatinine, ECBU
•Débitmétrie
•Bilan urodynamique : CV max, compliance, amplitude et durée CD
•UCRM : reflux
Adaptation du traitement pharmacologique
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1ère semaine : catalogue mictionnel, contact téléphonique (volume, fréquence, fuites, résidus), tolérance traitement.
1 mois : catalogue mictionnel, CBU, débitmétrie, contrôle résidus, BUD!
Suivi – mode mictionnel
Miction réflexe – HAV – HAD
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1ère semaine : contrôle continence et tolérance traitement
1-3 mois : CBU, catalogue mictionnel, BUD!
1 an : échographie, clearance, BUD
Suivi – mode mictionnel
5 ASI – HAD - incontinence
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Mictions réflexes
Patiente X
64 ans
Hémiplégie droite
Autonome
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Bilan initial
HAV : urgenturie, pollakiurie (10/jour et 3/nuit), fuites
HAD : CV Max 150 ml, besoin impérieux, CD 70 cm H2O, miction incomplète
CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour et Vesicare® 10 mg x 1/jour
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Suivi
1ère semaine : 5 mictions/jour, CV Max 250 ml, pas de fuite, pas de résidus, bouche sèche
1er mois : 5 mictions/jour, CV Max 250 ml, continente, pas de résidu, bouche sèche, constipation
CAT : poursuite du traitement anti-cholinergique, adaptation du traitement colorectal et contrôle BUD à 3 mois!
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Mictions réflexes
Patiente Y
70 ans
SEP
Autonome
Fauteuil roulant
Refus ASI
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Bilan initial
HAV : urgenturie, pollakiurie (12/jour et 3/nuit), fuites ++
BUD : CV Max 100 ml, CD 50 cm H2O, miction complète, constipation avec 1 à 2 selles/semaine
CAT : Ceris®, Vesicare® et laxatif osmotique
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Suivi
1ère semaine : 8 mictions/jour, 2 mictions/nuit, 3 fuites/jour, pas de résidu, pas d’infection.
CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour et Ditropan® 5 mg ½ cp x 3/jour
1er mois : 4 mictions/jour, CV Max 200 à 250 ml, pas de fuite, résidus de 50 à 150 ml, pas d’infection, difficultés d’exonération.
CAT: maintien des anti-cholinergiques, surveillance et adaptation du traitement colorectal
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ASI
Patient Z
22 ans
Blessé médullaire
Niveau T5 Asia A
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Bilan initial
HAV : 5 ASI/jour, fuites
BUD : CV Max 200 ml, CD 80 cm H2O, miction 100 ml, résidu 100 ml
CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour, Ditropan® 5 mg ½ cp x 3/jour et surveillance constipation
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Suivi
CONTINENCE
1ère semaine : 5 ASI/jour, pas de fuite
1 mois : pas de fuite
1-3 mois : contrôle BUD!
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Suivi INCONTINENCE
1ère semaine : 5 ASI/jour, fuites
CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour, Ditropan® 5 mg ½ cp
1 mois :
• Pas de fuite : poursuite du traitement
• Fuites : BUD – toxine