atencion centrada persona coulter

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scar Gimnez

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Atencin centrada en la persona

Un nuevo enfoque

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De nir qu se entiende por Atencin Centrada en la Persona o en el Pa-ciente no es fcil, aunque conlleve ideas implcitamente obvias. Una de las de niciones ms empleadas sea-la que es la atencin que establece una colaboracin entre profesionales, personas y sus familias (si procede) para garantizar que las decisiones res-peten las necesidades y preferencias del paciente y que los pacientes ten-gan la educacin y el apoyo que nece-siten para tomar decisiones y partici-par en su atencin.

Para Rosa Mara Saura, directora del rea de Salud del Instituto Universitario UAB Avedis Donabedian, las palabras clave de la de nicin son precisamente colaboracin, respeto y apoyo. Esta experta fue una de las participantes en la Jornada La atencin centrada en la persona, celebrada en Barcelona el pasado enero y organizada por SAR-quavitae. Inaugurado por el consejero de Salud de la Generalitat de Catalun-ya, Boi Ruiz, el acto cont con la inter-vencin estelar de Angela Coulter, una de las personalidades ms relevantes en el desarrollo del planteamiento que sita al paciente en el centro de la atencin sanitaria.

Un poco de historiaEl psiquiatra Michael Balint fue, en la segunda mitad del pasado siglo, uno

de los primeros profesionales que tra-baj en este enfoque. En los aos se-tenta cre los llamados grupos Balint, consistentes en grupos de mdicos que se reunan regularmente para comprender mejor la relacin mdico-paciente. Segn Rosa Mara Saura, es-tos profesionales compartan as sus preocupaciones y entendan que cen-trar la atencin en la persona signi ca-ba ir mucho ms all de la mera asis-tencia teraputica.

Sin embargo, fue un poco ms tarde cuando el Picker Institute, con Ange-la Coulter al frente, avanz hacia un enfoque ms cient co de esta loso-fa estableciendo los principios que la conforman: respeto por los valores, preferencias y necesidades expresa-das por los pacientes; coordinacin e integracin de la atencin; informa-cin, comunicacin y educacin; con-fort fsico; apoyo emocional y alivio del miedo y la ansiedad; implicacin de familiares y amigos; y transicin y con-tinuidad. Posteriormente se aadi un octavo principio: el acceso a la asis-tencia.

Este enfoque ha ido adquiriendo cada vez ms fuerza en los ltimos aos, de manera que el Institute of Medicine in-tegr la atencin centrada en el pacien-te como la sexta dimensin de la cali-dad asistencial (las otras cinco son la

En la actualidad casi nadie discute que el

paciente constituye el centro de la atencin

sanitaria. Sin embargo, no siempre

ha sido as ni todos los profesionales

sanitarios saben cmo actuar para que los

pacientes se impliquen de forma activa en su

propia atencin

Inauguracin de la jornada



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efectividad, la oportunidad, la seguri-dad, la e ciencia y la equidad). Poco despus, hicieron lo mismo la Organi-zacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE).

Los deseos de los pacientesEl consejero de Salud Boi Ruiz recono-ci en la inauguracin de la citada Jor-nada que la atencin sanitaria no es-t adecuadamente centrada en las personas. En estos momentos nece-sitamos cambiar la manera de prestar servicio a las personas aadi-, por-que ellas lo necesitan y no por razo-nes meramente organizativas. Debe-mos abordar los problemas de salud de una forma distinta a la utilizada hasta ahora.

En la misma lnea, Carme Caneda, responsable de Servicios del Instituto Cataln de Asistencia y Servicios So-ciales (ICASS) en Barcelona, se pre-gunt en qu ha estado centrada la atencin sanitaria hasta ahora si no lo estaba en las personas. Es como si la atencin se hubiera centrado en la persona como objeto directo u objeto indirecto manifest. El resto eran los sujetos que estaban pendientes de la persona. Queremos transformar este concepto sintctico y todos los que es-tamos alrededor de la persona atendi-da debemos ayudarla a decidir, a ser la protagonista de la atencin.

Angela Coulter es en la actualidad di-rectora de Iniciativas Globales de la Fundacin para la Toma de Decisiones Mdicas Informadas de Boston e inves-tigadora snior del Departamento de Salud Pblica de la Universidad de Oxford. En su opinin, los pacientes de hoy da no son como los de hace varias dcadas. Las encuestas realizadas re-velan que lo que desean los pacientes de hoy apenas vara de pas a pas. Prcticamente todos a rman querer un acceso rpido a tratamientos segu-ros y efectivos apunta. Quieren infor-macin sobre su estado de salud y so-bre cmo mejorarlo. Asimismo, quieren hablar con profesionales que muestren empata, que les den apoyo emocional

cuando es necesario, pues los pacien-tes responden bien ante personas que comprenden sus miedos, sus angus-tias y sus preocupaciones. Tambin en todo el mundo se habla de intimidad, con dencialidad y de ser tratados con dignidad.

La diferencia clave para Angela Coulter reside en que los mejores sistemas sa-nitarios proporcionan una buena aten-cin desde el punto de vista fsico, pe-ro hoy da muchos pacientes quieren desempear un papel mucho ms ac-tivo en las decisiones sobre su salud. Quieren ms informacin y educacin y, adems, desean que sus familiares y amigos sean tenidos en considera-cin a la hora de recibir informacin, dado que pueden desempear un pa-pel fundamental en su recuperacin. Por otro lado, esta experta destaca que, en esta poca en que la sanidad es tan tcnica y est tan fragmentada, la personalizacin de la asistencia es con-siderada muy importante por los pa-cientes de todo el mundo.

Hacia el fin del paternalismoPara Angela Coulter, que la atencin est centrada en el paciente no quiere decir ser amable con l: es algo que va mucho ms all. Los pacientes son tan importantes como los profesionales sanitarios en la produccin de salud, puesto que son coproductores de sa-lud y ejercen un papel bsico en su au-tocuidado.

Sin el papel activo de los pacientes, la sanidad no funcionara a rma. Por lo tanto, han de poder decidir, deben

poder escoger los proveedores de ser-vicios ms adecuados, as como los mejores tratamientos, para lo cual es esencial la informacin y la educa-cin.

En este contexto, comenta que la anti-gua poca del paternalismo, en la que el mdico estaba por encima del pa-ciente, se est acabando. Abandona-mos el paternalismo y nos dirigimos hacia un modelo de asociacin o par-tenariazgo en el que se reconoce el pa-pel del paciente y se apoya su autono-ma. Segn indica esta experta, las investigaciones han mostrado que la prctica paternalista tradicional no fun-ciona porque crea dependencias, lo que a su vez desanima a los pacientes respecto a su autocuidado. Esa acti-tud paternalista de los profesionales sa-nitarios pretende que el paciente sea una persona pasiva, lo que socava su con anza, declara. Lo que se est viendo, afortunadamente, es que si al paciente se le informa y se le pide su participacin activa hay ms probabili-dades de que adopte estilos de vida ms sanos, cumpla adecuadamente con el tratamiento y sea capaz de to-mar decisiones informadas y relevan-tes sobre su atencin mdica. Adems, en una poca de recortes, la buena no-ticia es que los pacientes bien informa-dos utilizan menos recursos sanitarios caros.

Voz y decisinSegn explica Angela Coulter, los pol-ticos han utilizado dos enfoques para abandonar el paternalismo y dirigirse hacia la atencin centrada en las per-sonas. El primero consiste en dar voz a los pacientes, animarles a expresar sus opiniones, mientras que el segun-do les ofrece la opcin de escoger pro-veedores de servicios y tratamientos.

Sobre el primer punto, apuesta por pe-dir de forma proactiva a los pacientes que opinen sobre la asistencia que re-ciben y quieren recibir. Las encues-tas, por ejemplo, re ejan lo que es im-portante para los pacientes y no tanto lo que los profesionales piensan que es importante para ellos de ende. Y los

A. Coulter



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servicios sanitarios deberan utilizar esa informacin de manera activa para pla-ni car la mejora de la atencin. En es-te sentido, se ha descubierto que una de las mejores formas es invitar a los propios pacientes a participar en la pla-ni cacin.

Respecto a la capacidad de decisin, un aspecto importante es que las per-sonas puedan elegir por quin y en qu centros desean ser atendidas. Los da-tos disponibles muestran que Espaa es uno de los pases de Europa que en mayor medida tienen instaurada la li-bre eleccin de mdico, y que ms del 80% de los espaoles considera impor-tante disponer de la posibilidad de ele-gir mdico de atencin primaria, espe-cialista y hospital. Sin embargo, nuestro pas se halla entre los que menos infor-macin ofrece a los usuarios para faci-litar esa eleccin.

No obstante, lo que ms interesa a la poblacin es la posibilidad de opinar y decidir el tratamiento que va a recibir. En nuestra Fundacin animamos a que los pacientes se impliquen ms en su atencin, proporcionando informa-cin basada en la evidencia, a rma Angela Coulter. Y en este aspecto es ne-cesario que los clnicos tomen en serio esta losofa de atencin centrada en la persona: Uno de los posibles proble-mas es que el clnico piense que el pa-ciente no est capacitado para com-prender las opciones teraputicas y, por lo tanto, para escoger la que pre ere. La solucin se basa en una toma de de-cisin compartida, de manera que el clnico y el paciente trabajen conjunta-mente para decidir la mejor manera de tratarlo, basndose al mismo tiempo en la experiencia clnica del profesional y en las preferencias informadas del pa-ciente. As, hay dos corpus de experien-cia que deben unirse: por un lado la del profesional, y por otro, la del propio pa-ciente, puesto que es l quien realmen-te sabe lo que es experimentar la enfer-medad que padece.

Mejores resultadosPara Rosa Mara Saura, la atencin centrada en la persona constituye un

n en s misma, pero su aplicacin tie-ne recompensas importantes a tener en cuenta que se han podido con r-mar en diversos estudios: mejora los resultados clnicos, contribuye a mejo-rar la salud a travs de cambios en los estilos de vida, disminuye el uso de re-cursos sanitarios, ingresos hospitala-rios y consumo de frmacos, aumenta la satisfaccin de los usuarios y mejo-ra la adherencia a los tratamientos.

Segn Coulter, una revisin Cochrane que analiz 86 ensayos que evaluaron distintas estrategias de atencin cen-trada en el paciente ha permitido ob-servar que este enfoque mejora la in-formacin de los pacientes, que adquieren una percepcin del riesgo ms precisa y realista; se sienten ms implicados en las decisiones; puede re-ducir las denuncias a mdicos y, cuan-do se ofrece a los pacientes la posibili-dad de escoger un tratamiento, tienen tendencia a tomar decisiones ms con-servadoras, con menos probabilidades de pedir tratamientos ms caros. Mu-cha gente pensaba que este enfoque hara aumentar la demanda y los cos-tes, pero no es cierto. Cuando se dis-pone de una informacin precisa sobre los efectos probables de un tratamien-to, el gasto es menor, seala.

El camino hacia una atencin ms cen-trada en el paciente no ha hecho ms que comenzar y tiene mucho trayecto por delante; un viaje con nal feliz, como lo expresa Rosa Mara Saura, en el que se ha comprobado que otra manera de trabajar y de atender a las personas es posible.

Comprometer a los pacientes en la atencin de salud

Engaging Patients in Healthcare es el ttulo de un libro publicado en 2011 por Angela Coulter, una gua so-bre el compromiso y la participacin de las personas en el cuidado de su propia salud. En l explica teoras, mo-delos y polticas utilizadas en el desa-rrollo de este enfoque centrado en el paciente, as como ejemplos prcticos que ilustran la realidad de la implica-cin de los pacientes en su atencin de salud y el impacto que ello tiene en los resultados que se obtienen.

La autora ha estudiado todos los papeles que pueden adoptar los pacientes den-tro de la sanidad. El libro viene a decir que fortalecer el papel de los pacientes es posiblemente la mejor forma de conseguir que nuestro sistema sanitario sea adecuado de cara al futuro, a rma la Dra. Coulter.



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Angela CoulterDirectora de Iniciativas Globales de la Fundacin para la Toma

de Decisiones Mdicas Informadas de Boston. Investigadora snior del Departamento de Salud Pblica. Universidad de Oxford

Los pacientes de toda Europa han dejado de ser pasivos en relacin con su salud

Qu entendemos por atencin centrada en el pacien-te?Signi ca cambiar nuestra visin, de manera que el pa-ciente sea realmente el centro, lo cual tambin signi ca animar a los profesionales de la salud a que intenten ver las cosas a travs de los ojos de los pacientes.

Cules son sus elementos claves?Los elementos claves son animar a los pacientes a ex-presar sus opiniones y preferencias, proporcionarles in-formacin sobre las distintas maneras de tratar su en-fermedad, escuchar lo que tienen que decir, informarles, ayudarles a comprender la enfermedad y ayudarles en el autocuidado.

Son diferentes los pacientes de hoy en da de los pacientes de hace unas dcadas?S. Pienso que los pacientes de toda Europa han cam-biado en cuanto a sus expectativas. Han dejado de ser pasivos en relacin con su salud. Esperan ser tratados con respeto, informados y desean involucrarse. Tambin quieren tomar decisiones y comprender su enfermedad y cmo pueden ser tratados. Por lo tanto, esperan ms de los profesionales sanitarios.

Cree que la informacin que se proporciona a los pacientes es a menudo inadecuada?S. Tristemente, este es el motivo de queja ms fre-cuente cuando preguntamos a los pacientes acerca de la atencin sanitaria que reciben. No reciben una buena informacin. No reciben una buena explicacin. Nadie les habla realmente de las opciones. Por lo tan-to, pienso que s es inadecuada. Las expectativas de

los pacientes son mayores y quieren ms de lo que se les da.

Es habitual que los clnicos se consideren los ni-cos capacitados para tomar decisiones sin tener en cuenta las preferencias de los pacientes?Hay clnicos que son muy buenos a la hora de dar in-formacin y de implicar a los pacientes. Pero pienso que muchos no tuvieron la su ciente formacin para apren-der a hacerlo mejor. Algunos clnicos estn preocupa-dos de que los pacientes encuentren informacin im-precisa en internet. Pienso que la respuesta reside en ayudar a los pacientes a comprender que deberan ser crticos respecto a esa informacin que encuentran.

Ahorra dinero la implicacin de los pacientes en el cuidado de su salud?Es cierto que puede ahorrarlo. La poblacin que ms uso hace de los servicios de salud, personas mayores que a menudo presentan mltiples enfermedades, ne-cesita aprender a autocuidarse, lo que signi ca que los profesionales, los clnicos, deben cambiar su papel y centrarse ms en educar y en facilitar que en tomar de-cisiones.

Qu recompensas se obtienen de esta estrategia de atencin centrada en los pacientes?Creo que, si lo hacemos bien, tenemos una oportuni-dad de mejorar realmente los servicios de salud y de mantener de verdad los costes bajo control. Pienso que ste es el tema ms importante para todos los gestores de los sistemas sanitarios en Europa.

Si lo hacemos bien, tenemos una oportunidad de mejorar realmente los

servicios de salud y de mantener de verdad los costes bajos control

Los clnicos deben cambiar su papel y centrarse ms en educar y facilitar

que en tomar decisiones



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