Ateneo:Inapetencia en nios, consideraciones ante la consulta de los padres.Viernes 5 de Junio de 2015, CABA

Alumnas RSU Maimnides: Cheloni Luciana, Rojo Mercedes, Sardon Melisa.

IntroduccinLos pediatras reciben frecuentemente consultas de padres con nios que presentan inapetencia. El Dr. Bernard Brusset sostiene que un tercio de las consultas de pediatra son debidas al rechazo alimentario por parte del nio (Fernandez H Ruiz, 2009).Un estudio de patrones y problemas en la alimentacin en nios, hecho en un hospital peditrico de chicago, concluy que el problema ms comn de los nios estudiados entre un mes y un ao era no siempre tener hambre, se presento en un 33%; y de los nios entre 1 ao y tres aos en un 52% (Children's Memorial Hospital , 1996).Primeramente, hay que tener en cuenta tres conceptos: el de apetito, hambre y saciedad. Hambre es el conjunto de seales internas y externas que guan a un individuo en la seleccin e ingestin de alimentos. Es un instinto que se regula por mecanismos homeostticos, cuyos centros se encuentran en el hipotlamo (Torresani, 2005), mientras que el apetito es la intelectualizacin del instinto del hambre. Es caracterstico del hombre y est influenciado por el medio social (Torresani, 2005). Algunos autores sugieren utilizar el trmino inapetencia para expresar la prdida de apetito y anorexia para la prdida del hambre. Para el Dr Bernard Brusset la expresin anorexia orgnica se utiliza cuando hay compromiso del hambre y anorexia mental para cuando hay compromiso del apetito. Sin embargo, para otros autores no existe diferencia. En adelante, utilizaremos el trmino inapetencia ya sea para referirnos al rechazo parcial o selectivo de alimentos (Gomez Uribe, 2008).En cuanto a saciedad, esta es la sensacin fisiolgica de plenitud que determina el trmino de la ingesta alimentaria. Es la inhibicin del hambre que ocurre despus de la ingesta y que determina el tiempo entre comidas. Controla los periodos interingestas. Comer- volver a comer (Torresani, 2005).La recomendacin que deben hacer los profesionales a las madres es que respeten el hambre y la saciedad del nio, de esta manera les ensearan a obedecer seales internas y no externas. Ya que existe evidencia que los nios son capaces de regular sus ingestas con precisin.(Trabazo Rosaura L., 2005).La inapetencia puede deberse a varias razones, a lo largo de la investigacin definiremos cules son las posibles causas y como poder determinar si la inapetencia es patolgica o no.Inapetencia por los alimentosLa preocupacin de los padres, puede disminuirse explicndoles los motivos fisiolgicos por los cuales disminuye el apetito luego del primer ao de vida, es por eso que errneamente fuerzan a comer a sus hijos. Por lo cual, distintos autores recomiendan diferenciar la inapetencia habitual de la reciente. Ya que un nio puede presentar una inapetencia reciente por enfermedad aguda y cuando esta se resuelva esta inapetencia desaparecer. La inapetencia habitual es la que se prolonga en el tiempo y puede ser verdadera o falsa ( Trabazo Rosaura L., 2005).La verdadera es la que se presenta en un nio con un peso por debajo del normal para su edad. En esta lo indicado es realizar una historia clnica y nutricional detallada, unida a exploracin fsica completa, lo cual permite realizar diagnstico y comenzar un tratamiento. La falsa es cuando el nio consume otro tipo de alimentos y no acepta otros; come golosinas, jugos, come a deshora, come dulces antes de las comidas, pero presenta un crecimiento normal. Hay que informarle entonces la situacin a la familia. Adems, tambin puede deberse a errores de apreciacin de los padres (Trabazo Rosaura L., 2005).Dentro de la inapetencia las causas pueden ser varias, la bibliografa indica las siguientes consideraciones diagnsticas, ante la consulta por inapetencia (Gmez Uribe, 2008).Errores de apreciacin de los padres: denominados tambin falsa inapetencia. No es fcil determinar si la cantidad de alimento que recibe el nio es la adecuada. Resulta de un desequilibrio de la cantidad de alimento que recibe el nio y la expectativa de sus padres con respecto a la cantidad de lo que el nio debe recibir. Tratndose de un nio sano y con curvas de velocidad de crecimiento adecuadas, esta categora es muy comn. En este caso se les explica a los padres que el nio sabe cunto debe comer debido a mecanismos de regulacin de ingesta que evidencia la literatura. Adems tambin neofobia, puede ser percibida como inapetencia; en este caso puede superarse exponiendo al nio al alimento en forma reiterada. Se puede recomendar a la madre que mezcle el nuevo alimento con alimentos que le sean familiares al nio (Gmez Uribe, 2008).

Nios que comen suficiente, pero no lo ms adecuado ni en los momentos oportunos: aqu se incluyen los nios que ingieren golosinas u otra comida y por eso se niegan a recibir la comida de la casa. Muchas veces los padres dan de tomar leche o jugos en exceso a sus hijos por ignorar las cantidades adecuadas para la edad, por lo cual el nio no consume los alimentos que se le ofrecen luego. Si bien son alimentos saludables, el exceso de ellos genera que la dieta no sea ni completa, ni variada. Los padres deben velar por la calidad de los alimentos que consumen sus hijos. Hay que advertir que estos nios pueden presentar curvas de crecimiento normales, pues muchos de los caprichos alimentarios aportan la energa necesaria. Sin embargo, podra haber algn dficit nutricional por no ser de una alimentacin de calidad, es decir incompleta (Gmez Uribe, 2008).

Nios que comen mal por enfermedades orgnicas subyacentes: puede ser por causa aguda como denticin o algn resfriado o enfermedades crnicas o malignas. La deficiencia de zinc o hierro puede generar inapetencia (Gmez Uribe, 2008).

Nios que comen mal por problemas emocionales o afectivos: es una condicin difcil de detectar, pues no todos los profesionales interrogan sobre ellas. Entre ellas podran encontrarse: fobia escolar, dificultades en la relacin con los hermanos o familia, etc.(Gmez Uribe, 2008).

Anorexia psicgena: aqu se incluye cuando el nio es forzado a comer en forma reiterada. Por lo cual en el nio se llega a producir verdadera repugnancia por todos los alimentos que se le han obligado a consumir. Hay que entenderla como una disfuncin de la conducta alimentaria del nio, inducida por un comportamiento obsesivo de los padres. Por lo cual, es importante explicarles a los padres que no fuercen al nio a comer(Gmez Uribe, 2008).

Inapetencia fisiolgica: entre los mecanismos que la explican se reconocen la poca ganancia de peso y talla en la edad preescolar, comparada al primer ao de vida, el inters del nio por otras cosas, la inquietud y actividad, la muestra de independencia del nio, la adquisicin de cierta capacidad de decisin por los alimentos. La confluencia de estos factores es interpretado por la madre como inapetencia (Gmez Uribe, 2008).

Se necesita realizar un anlisis detallado de cada rango etario para conocer las causas de inapetencia ms comunes.Nios de 2 a 6 aosLa edad preescolar engloba el perodo desde que el nio adquiere autonoma en la marcha hasta que empieza a asistir regularmente a la escuela. En esta etapa se establecen las preferencias y aversiones alimenticias que estarn condicionadas por las costumbres familiares. Es una poca de formacin del gusto alimentario, para el que existen condicionantes genticos, sociales, culturales e intrafamiliares. Se come en funcin de lo que se ve comer a los mayores. El pediatra y la familia deben establecer hbitos alimentarios beneficiosos para la salud del nio y sembrar las bases de su futura alimentacin. Las costumbres alimenticias instauradas en esta edad sern luego difciles de modificar. El objetivo prioritario en esta edad es tratar de educar al nio en hbitos dietticos adecuados y un estilo de vida saludable (Trabazo Rosaura L., 2005).Caractersticas del nio de 2 a 6 aosSe produce una desaceleracin del crecimiento: La ganancia de peso es de 2 a 2,5 Kg por ao entre el primer y el tercer ao de vida y de 2,5 a 3,5 kg por ao entre los cuatro y los seis aos de edad. La talla aumenta 12 cm en el segundo ao, 8 a 9 cm en el tercero y 5 a 7 cm a partir del cuarto ao de vida. (Lestingi, 2007)

Tambin existe una reduccin de las necesidades nutritivas y del apetito. A veces la madre interpreta errneamente esta falta de apetito como un signo patolgico y tiende a agobiarle, forzndole o sobrealimentndole. (Lestingi, 2007)

Hay un aumento de las extremidades inferiores, disminuye la cantidad de agua y grasa y aumenta la masa muscular y el depsito mineral seo (Lestingi, 2007)

A los 3 aos ha terminado la erupcin dentaria temporal, saben utilizar los cubiertos, beben en vaso y han llegado a la madurez de las funciones digestivas y metablicas, lo que les permite hacer una dieta variada (Lestingi, 2007)

Presentan un rpido aprendizaje del lenguaje, una maduracin de la psicomotricidad fina y gruesa y es una etapa importante de socializacin. Inicia la adquisicin de los hbitos y costumbres propias de la familia y de la cultura en que vive (Lestingi, 2007).

En cuanto al desarrollo emocional, aumenta la actividad, la autonoma y la curiosidad, se vuelve caprichoso con las comidas, y/o presenta una reaccin de recelo ante todo lo nuevo (neofobia) incluidos los alimentos. Va desarrollando sus preferencias y clasifica los alimentos entre los que le gustan y los que no le gustan, influido por su aspecto, sabor y olor (Lestingi, 2007).

Tiene capacidad para regular la ingesta de energa a lo largo del da. Es frecuente que haga varias tomas pequeas a lo largo del da, pudiendo realizar un gran ingreso energtico en unas comidas en detrimento de otras, si bien con un consumo calrico global normal (Rosaura L. Trabazo, 2005).

Mientras el primer ao de vida la dieta del nio est controlada por el pediatra y sus recomendaciones dietticas estn bien establecidas, definidas y son aceptadas. A partir del segundo ao en cambio, la familia tiene ms protagonismo en el diseo de la dieta y en la conducta alimentaria de los nios, lo cual puede suponer un riesgo para la salud nutricional del nio. Por lo cual, hay que asegurarse que los hbitos dietticos del nio aseguren una dieta rica y variada de alimentos con una nutricin completa que les permita un adecuado crecimiento y salud nutricional. Durante esta etapa se configura gran parte de las preferencias alimentarias, adems de adquirirse una capacidad de seleccin adecuada ( Trabazo Rosaura L., 2005).La educacin es fundamental en la adopcin de hbitos alimentarios correctos. Los padres son un modelo a imitar por los nios: si comen y disfrutan de una alimentacin variada, estn educando nutricionalmente a sus hijos. La actitud ms adecuada ante los periodos de inapetencia tpicos de esta edad es: No premiar ni castigar con alimentos.

No ofrecer alimentos alternativos.

No alargar el tiempo de las comidas.

No dramatizar ni permitir la manipulacin (Trabazo Rosaura L., 2005).

Neofobia y falta de apetitoLos preescolares tienen menos apetito, probablemente por el lento crecimiento, lo que trae preocupaciones en los padres y es motivo de consultas frecuentes al pediatra (Trabazo Rosaura L., 2005).En esta etapa puede aparecer la neofobia, que es el rechazo a un alimento nuevo y que coincide con la etapa de rebelda y desarrollo del yo, alrededor de los 3 aos de edad.En este primer periodo los nios evitan las comidas desconocidas, por lo que hay que reiterar la exposicin del nio a ese alimento para ayudar a su aceptacin. La bibliografa indica un mnimo de 8 a 10 exposiciones para incrementar la preferencia por dicho alimento. Ya que si esto no se realiza existe el riesgo de disminuir la variabilidad de la dieta (Lestingi, 2007).

Inapetencia y fundamentos fisiolgicos: Regulacin de la ingesta de energaEl preescolar a diferencia del adulto es capaz de responder a seales internas de apetito y saciedad y no a seales externas que tienen que ver con el horario de las comidas o con el aprendizaje social de que alimentos se deben ingerir en cada una de ellas, por lo cual tienen gran capacidad de adaptacin en cuanto a cantidades en funcin de la densidad energtica. Por eso se observa que a una gran comida le sigue una pequea. A una comida con alto contenido energtico le sigue una comida con un contenido energtico ms bajo. Este mecanismo compensador permite que a pesar de existir un coeficiente de variacin entre comidas, la variabilidad del total de energa al final del da sea mucho menor, no ms del 10% por lo que el nio regula bien su ingesta diaria compensando en las comidas sucesivas. Como tambin pueden aumentar su consumo en respuesta a dilucin energtica (Trabazo Rosaura L., 2005).Adems, hay que tener en cuenta no solo la porcin ingerida sino la calidad de la alimentacin en el nio. Un aspecto importante en preescolares y escolares es el aumento progresivo de tamao de raciones manufacturadas. El exceso de consumo parece estar ms relacionada a estmulos ambientales que a mecanismo de hambre y saciedad ( Trabazo Rosaura L., 2005).Los autores recomiendan respetar la sensacin de hambre o saciedad expresada por los propios nios. Por eso indican, es un error estandarizar la alimentacin del nio en base a la edad y obligar a todos los nios a tomar la misma cantidad y al mismo tiempo (Trabazo Rosaura L., 2005).

Nios de 6 a 10 aosLa edad escolar es la que abarca de los 6 a 10 aos.(Rojas Montenegro C R Guerrero Lozano, 1999) o de 6 a 12 aos segn la OMS. Se caracteriza por un crecimiento lento y estable y por la progresiva madurez biopsicosocial. Es un periodo de gran variabilidad interindividual de los hbitos, incluido el alimentario o el de la actividad fsica y con un aumento progresivo de influencias externas a la familia, como son los compaeros, la escuela y las tecnologas de la informacin y la comunicacin (TICs). En cualquier poca de la vida la alimentacin debe aportar la energa, el agua, los macro (protenas, grasas e hidratos de carbono) y micronutrientes (vitaminas y minerales) y componentes bioactivos, necesarios para el mantenimiento de un buen estado de salud. Adems, el comer debe ser un acto personal y social satisfactorio y gratificante. En el periodo de la edad escolar, la alimentacin saludable es imprescindible para la consecucin de un crecimiento y desarrollo ptimos y el acto de la comida debe ser un medio educativo familiar para la adquisicin de hbitos saludables que deben repercutir en el comportamiento nutricional a corto, medio y largo plazo (Trabazo Rosaura L., 2005).En los escolares el crecimiento es lento y constante pero hay un incremento continuo en la ingesta de alimentos. La mayor parte de los problemas conductuales relacionados con la alimentacin se resuelven a esta edad, y el nio disfruta de los alimentos para satisfacer el hambre y para obtener aceptacin social (Trabazo Rosaura L., 2005).

Conducta alimentariaCuando el nio ingresa a la escuela se produce la ruptura con la dependencia familiar. Es un periodo marcado por el aprendizaje de la vida social. A medida que los nios crecen se incrementan tanto las fuentes de alimentos como las influencias sobre la conducta alimentaria. Cuando el nio ingresa a la escuela las causas ms frecuentes de inapetencia podran deberse a que el nio prefiera la comida de la escuela, algunos no cenan en la casa (Lestingi, 2007 y Trabazo Rosaura L, 2005).Requerimientos de energaLos patrones de alimentacin y las necesidades de nutrientes durante la niez estn condicionadas por las necesidades basales, pero tambin por la velocidad de crecimiento, el desarrollo psicosocial y el grado de actividad fsica y de ejercicio (Daz Marisol, 2007).Despus del primer ao, como mencionamos, el crecimiento se enlentece y la ganancia de peso es menor (Trabazo Rosaura L., 2005).Actualmente las recomendaciones ms usadas son las ingestas dietticas de referencia que son valores de referencia, estimaciones cuantitativas de la ingesta de los nutrientes (Daz Marisol, 2007).Se debe tener en cuenta que las necesidades energticas y plsticas para el crecimiento durante este perodo son menores. En el caso de desnutricin la recuperacin del patrn de crecimiento supone requerimiento adicional de energa y protenas (Daz Marisol, 2007).

Requerimiento energtico para nios y nias calculado por anlisis de regresin cuadrtica, segn gasto energtico total segn peso, ms energa en los tejidos durante el crecimiento. FAO/OMS 2001.

Requerimiento proteicoNecesidades de protenas: FAO/OMS Informe de una Reunin Consultiva Conjunta FAO/OMS/UNU de Expertos. OMS. Ginebra 1985

Rangos aceptables de macronutrientes (AMDR) Institute of Medicine National Academy of Sciences 2002.Ingestas recomendadas de nutrientes (DRI)Nota: Esta tabla presenta valores de RDA en negrita y de IA en letra normal seguidos por un asterisco (*). Tanto RDA como AI pueden ser usadas como objetivos de ingesta en individuos. Las RDA fueron establecidas para satisfacer las necesidades de casi todos (97-98%) los individuos de una poblacin. Para los nios sanos amamantados las AI representan la ingesta media. Para otros grupos etreos, se considera que las AI cubren las necesidades de todos los individuos del grupo, pero se carece de informacin o es incierta para especificar con confianza el porcentaje de individuos cubiertos por este nivel de ingesta. a Basado en 0,8g protenas / kg de peso corporal del peso de referenciaComo mencionamos antes errores en la expectativas que tiene la madre de lo que debe consumir el nio pueden ser resueltas indicndoles las cantidades suficientes para la edad.

GRUPOAlimentos de cada grupoPreescolares (2-5 aos)Escolares(6-10 aos)

1Cereales cocidosLegumbres cocidasPan1/2 Plato1 cda sopera (3 veces x sem)1 chico o 1/2 Flautita1 plato1cdasopera (3 veces x sem)2 chicos o 1 Flautita

2Vegetales CrudosVegetales cocidosFrutas1/2 taza 1 unidad chica1 taza o 2 unidades chicas2 unidades chicas1 taza 2 unidades chicas1 taza 2 unidades chicas2 unidades medianas

3Leche o yogurQueso2 tazas1 porcin tipo cajita de fosforo chicas2 tazas1 porcin tipo cassette de audio

4Carnes (alguna de las siguientes opciones)

Huevo (por semana)1 churrasco chico1 hamburguesa casera1 presa de pollo1 filet chico 1 costilla de cerdo chica2 unidades

1 churrasco chico1 hamburguesa casera1 presa de pollo1filetchico1 costilla de cerdo chica2 unidades

5Aceite

Manteca o margarina

Frutas secas picadas o semillas3 cditas tipo t

1cditatipo t

2 cditas tipo t3 cditas tipo t

1 cdita tipo t

2 cditas tipo t

6Azcar

Mermelada4 cditas tipo t

4 cditas tipo t4 cditas tipo t

4 cditas tipo t

(Lestingi, 2007)

Cundo puede considerarse inapetencia patolgica?Como vimos hay distintas razones por las que puede darse la inapetencia selectiva o total como causas fisiolgicas como el enlentecimiento en el crecimiento de los nios en la etapa preescolar, por aversin a ciertos alimentos en los cuales el rechazo es selectivo, en este caso lo que debera preocuparnos no es en si la monotona, sino que se ingiera un alimento de cada grupo. En el caso que la aversin sea hacia el arroz podramos ofrecer otro alimento dentro del mismo grupo. Como vimos muchas veces este rechazo se refuerza porque los padres sienten ansiedad porque sus hijos no comen y fuerzan al nio a comer. Adems de causas psicgenas y orgnicas (Gmez Uribe, 2008)

Entonces Cundo consideramos patolgica la inapetencia?Cuando la madre del nio refiere sntomas alrededor de la inapetencia como vmitos, diarrea, entre otros de forma habitual. (Alfonso Rodrguez Herrera, 2003 y Gmez Uribe, 2008)

Cuando al hacer el seguimiento el nio presenta alteraciones en el peso. (Gomez Uribe, 2008)

Algoritmo para un nio considerado como inapetente (Gmez Uribe, 2008)

Algunas consideraciones del crecimiento de los niosEl seguimiento del crecimiento del nio a intervalos peridicos es un excelente instrumento para supervisar su salud general y evolucin. Un nio sano conserva su carril de crecimiento (SAP, 2001).El crecimiento normal presenta una pendiente pronunciada los primeros aos de vida, seguido de una paulatina disminucin, para luego marcar una marcada aceleracin puberal y una posterior desaceleracin hasta que la curva tienda a cero, el nio alcanza su estatura final y deja de crecer (SAP,2001).Segn estudios los nios amamantados a pecho tienen un crecimiento distinto si comparamos con curvas de referencia transitan por percentilos ms bajos, sobre todo en peso, como si presentaran una falla de crecimiento (lo cual es errneo)(SAP, 2001).El crecimiento del peso corporal es la medicin ms empleada, es la ms sensible a variaciones vinculadas con enfermedades menores, alteraciones del apetito, etc.(SAP, 2001).En cambio las variaciones de estatura son ms sensibles a estos factores y puede decirse que si tiene disminuido su crecimiento en estatura, puede estar afectado por una enfermedad o problema de carcter grave o medioambiental.(SAP, 2001)En algunos nios con inapetencia, al hacer los controles peridicos, se pueden detectar fallas en la ganancia de peso y crecimiento (Cobaleda Rodrigo et al, 2007). Si bien este diagnstico puede ayudarnos en lo referido a si la inapetencia es patolgica, tenemos que tener en cuenta que existen nios con talla baja familiar y retraso constitucional, por lo cual las mediciones seriadas permitirn comprobar que la velocidad de crecimiento es normal, aunque la talla sea baja. (Cassorla Fernando et al ,2000 y Gmez Uribe, 2008).

ConclusinLa inapetencia en nios es de causa multifactorial, debiendo evaluar no solo al nio sino tambin a su dinmica familiar, su contexto econmico, social y cultural.Hay que hacer entonces, una evaluacin integral del nio en un trabajo interdisciplinario para llegar a un diagnostico.Teniendo en cuenta que la inapetencia puede considerarse patolgica cuando: la madre del nio refiere sntomas alrededor de la inapetencia y cuando presenta fallas en el crecimiento. Con las consideraciones mencionadas sobre la talla baja familiar y retraso constitucional. Teniendo en cuenta en segundo lugar la calidad alimentaria a pesar de no encontrarse fallas en el crecimiento.Por ltimo, es muy importante recomendar a los padres los controles peridicos del nio, para evaluar su curva de crecimiento. Y educar a ambos en buenos hbitos alimentarios desde los cimientos.

Bibliografa1 Ayala H., Jos Luis; Espinosa R., Carlos. Mi hijo no quiere comer: el problema de la inapetencia infantil. Metro ciencia17(1):33-43, mar. 2008. tab. 2 Gil Angel. Tratado de Nutricin. 2da edicin Editorial medica panamericana. Capitulo 9, Nutricin del nio de 1-3 aos, preescolar y escolar 229-255.3 Lorenzo Jessica, et al. Nutricin del nio sano. 1 edicin Editorial Corpus.4 Leal Quevedo. El pediatra eficiente. 6ta edicin Editorial mdica panamericana 206-209.5 Marn A, et al. Manual de Pediatra ambulatoria. Editorial mdica panamericana Capitulo 3-6, Inapetencia 71-74. 6 Sociedad Argentina de Pediatra. Guas para la evaluacin del crecimiento. 2 de. Buenos Aires 2001.7 Strasnoy Irene (2003) Nutricin del preescolar y escolar. 33er CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRA "De lo prevalente, lo prevenible" Mar del Plata: Sociedad Argentina de pediatra.8 Fernando Cassorla G., Ximena Gaete V., Rossana Romn R. Cundo derivar a un nio por talla baja?. Rev. chil. Pediatr. v.71 n.3 Santiago mayo 20009 Sociedad Venezolana de Puericultura y pediatra. Nutricin pediatrica. Editorial medica panamericana.10 nlm.nih.gov. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos[sede web]. Estados Unidos: nlm [ actualizada en 12 mayo 2015, citada en 5 de junio 2015] Disponible en www.nlm.nih.gov