1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ANATOMIJOS INSTITUTAS

ERNESTA NAUJOKAITĖ

ATLANTO SLANKSTELINĖS ARTERIJOS KAULINIO GUOLIO VARIANTŲ

PAPLITIMAS TARP SKIRTINGŲ LAIKOTARPIŲ LIETUVOS GYVENTOJŲ:

OSTEOARCHEOLOGINIŲ IR RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ DUOMENYS

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

VIENTISŲJŲ STUDIJŲ PROGRAMA – MEDICINA

Darbo mokslinis vadovas:

Profesorius emeritas habil. dr. Rimvydas Stasys Stropus

Kaunas,

2018

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ..................................................................................................................................3

2. PADĖKA............................................................................................................................................6

3. INTERESŲ KONFLIKTAS ...............................................................................................................6

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...................................................................................................6

5. SANTRUMPOS..................................................................................................................................7

6. SĄVOKOS ........................................................................................................................................7

7. ĮVADAS..............................................................................................................................................7

8. DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI ................................................................................................9

9. LITERATŪROS APŽVALGA .......................................................................................................10

9.1. Slankstelinės arterijos anatomija....................................................................................................10

9.2. Slankstelinės arterijos atlantinio segmento kaulinio guolio variacijų tyrimai maceruotuose

slankstelių kolekcijose....................................................................................................................12

9.3. Atlanto slankstelinės arterijos kaulinio guolio radiologiniai

tyrimai............................................................................................................................................15

9.4. Slankstelinės arterijos kanalo (Kimmerle’s anomalijos) diagnostikos klinikinė

reikšmė...........................................................................................................................................17

10. TYRIMO OBJEKTAS IR METODIKA ...........................................................................................18

10.1 Atlanto osteologinių tyrimų planas ir metodika..............................................................................18

10.2 Kompiuterinės tomografijos vaizdų tyrimo planavimas, tiriamųjų atranka ir tyrimo objektas........19

10.3 Duomenų analizės metodai..............................................................................................................20

11. REZULTATAI..................................................................................................................................19

11.1 Atlanto slankstelinės arterijos kaulinio guolio variantai osteoarcheologinėje (XIV-XII a.)

kolekcijoje ..............................................................................................................................................19

11.2 Atlanto slankstelinės arterijos kaulinio guolio anatominės variacijos KT vaizduose.......................24

12. REZULTATŲ APTARIMAS ..........................................................................................................28

13. IŠVADOS .........................................................................................................................................31

14. PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS...........................................................................................32

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS.............................................................................................................33

3

1. SANTRAUKA

Autorė: Ernesta Naujokaitė

Darbo pavadinimas: Atlanto slankstelinės arterijos kaulinio guolio variantų paplitimas tarp skirtingų

laikotarpių Lietuvos gyventojų: osteoarcheologinių ir radiologinių tyrimų duomenys

Tikslas: Ištirti atlanto slankstelinės arterijos kaulinio guolio anatominių variantų paplitimo poslinkius

tarp skirtingo laikotarpio Lietuvos gyventojų.

Uždaviniai: 1. Ištirti SA kaulinio guolio anatominių variantų paplitimą osteoarcheologinėje kolekcijoje,

surinktoje iš XIV-XVII a. Alytaus kapinyno. 2. Analizuojant atsitiktinai pasirinktų įvairaus amžiaus ir

lyties pacientų kompiuterinių kaklo tomogramų vaizdus, ištirti SA kaulinio guolio variantų paplitimą

tarp Lietuvos gyventojų XXI a. 3. Įvertinti Lietuvos gyventojų atlanto slankstelinės arterijos kanalo

(Kimmerle’s anomalijos) paplitimo epochinius poslinkius.

Metodai: atliktas retrospekyvus XIV – XVII a. 537 maceruotų atlanto slankstelių bei XXI a. 371 kaklo

kompiuterinės tomografijos vaizdų tyrimas. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant standartinį

statistikos paketą IBM SPSS Statistics 21 bei Microsoft Excel 2013. Pasirinktas statistinio patikimumo

lygmuo p<0,05.

Rezultatai ir išvados: Įvertinę ant atlanto užpakalinio lanko slankstelinės arterijos trečiojo segmento

suformuoto kaulinio guolio sandaros ypatumus, išskyrėme tris šio guolio formos variantus - vagos,

griovio ir kanalo. Osteoarcheologinėje kolekcijoje dažniausiai paplitęs SA vagos variantas – 426 atvejai

(79,3%), mažiausiai SAK variantas – 35 atvejai (6,5%). Slankstelinės vagos variantas buvo statistiškai

reikšmingai dažnesnis moterų grupėje nei vyrų, o kaulinio griovio variantas buvo statistiškai

reikšmingai dažnesnis vyrų grupėje nei moterų (p<0,05). Statistiškai patikimas skirtumas vertinant

variantų paplitimą priklausomai nuo amžiaus grupės ir nuo slankstelio pusės nenustatytas p>0,05. Tarp

visų ištirtų kaklo kompiuterinių tomogramų labiausiai paplitęs SA vagos variantas – 246 (66,3%)

atvejai, mažiausiai – 47 (12,7%) SAK variantas. Slankstelinė vaga moterų grupėje statistiškai

reikšmingai dažnesnė nei vyrų grupėje (p<0,05). Nenustatyta statistiškai reikšminga variacijos

priklausomybė nuo amžiaus ir nuo slankstelio pusės (p>0,05). Palyginus XIV – XVII a.

osteoarcheolognės kolekcijos atlantų ir XXI a. kaklo kompiuterinių tomogramų tyrimų duomenų apie

SA kaulinio guolio variantų paplitimą palyginimas, rodo statistiškai reikšmingą (p<0,05) 6,4% siekiantį

SAK (Kimmerle‘s anomalijos) padažnėjimą tarp XXI a. Lietuvos gyventoju (95% pasikliautinas

intervalas 1,314 – 3,294).

Praktikinės rekomendacijos: Kimmerle's anomalija chiropraktikoje, neurologijoje bei

neurochirurgijoje prie tam tikrų sąlygų gali tapti reikšmingu rizikos veiksniu. Mūsų tyrimais atskleista

šios anomalijos paplitimo dažnėjimo tendencija, pagrindžia rekomendaciją dažniau panaudoti kaklo

4

šoninę cefalografiją, kompiuterinę tomografiją, 3D kompiuterinę angiografiją šios anomalijos

diagnostikai.

Raktiniai žodžiai: Kimmerle‘s anomalija, slankstelinės arterijos kanalas, Ponticulus posticus, atlantas,

slankstelinė arterija.

1. SUMMARY

Author‘s name and surname: Ernesta Naujokaitė

Title: The prevalence of sceletotopical variations of the vertebral artery on the posterior arch of the Atlas

among Lithuanians of different epochs: analysis of osteoarcheological samples and cervical CT

The aim of the research: To investigate the prevalence changes of bony socket variations of the vertebral

artery on the posterior arch of the atlas among Lithuanians of different epochs.

Objectives: 1. To investigate the prevalence of sceletotopical variations of the vertebral artery in the

posterior arch of the Atlas analysing XIV-XVII cnt. osteoarcheological samples of Alytus graveyard. 2.

To investigate the prevalence of sceletotopical variations of the vertebral artery in the posterior arch of

the Atlas among Lithuanians of various age and both genders analysing cervical CT. 3. To analyse the

difference of the prevalence of Kimmerle anomaly during centuries.

The object of study and methods: our study comprised of 537 dried macerated atlas vertebrae of XIV–

XVII cnt. and 371 cervical CT of XXI cnt. The statistical data analysis was completed using the standard

package IBM SPSS Statistics 21 and Microsoft Excel 2013. The chosen statistical significance level was

p<0,05.

Results and conclusions: According to the degree of depth of the Atlas bony socket, we categorized all

samples into 3 variations: sulcus, groove, and canal of vertebral artery. Evaluation bone specimens have

shown predominance of vertebral sulcus variation - 426 (79,3%). The least common variation was canal

of vertebral artery – 35 (6,5%) cases. The vertebral sulcus was more frequent among females than males,

while the groove was more frequent among males than females. The difference was statistically

significant p<0,05. There was no significant difference in the prevalence between age groups and side

of the atlas bony socket p>0,05.

Evaluation of cervical CT scans have shown predominance of vertebral sulcus variation - 246 (66,3%).

The least common variation was canal of vertebral artery – 47 (12,7%) cases. The vertebral sulcus was

more frequent among females than males. The difference was statistically significant p<0,05. There was

no significant difference in the prevalence between age groups and side of the atlas bony socket p>0,05.

When comparing the XIV – XVII cnt. and XXI cnt. samples, we found statistically significant (p=0,001)

increase of 6,4% (95% confidence interval 1,314 – 3,294) in the prevalence of canal of vertebral artery.

5

Practical recommendations: Kimmerle anomaly can be serious risk factor in chiropractic, neurosurgery

procedures. Our study suggests that the prevalence of canal of vertebral artery has been increasing over

the past centuries. We recommend taking lateral cervical radiographs, cervical CT or 3D angiography

when cervical procedures are planned.

Key words: Kimmerle anomaly, Ponticulus posticus, Atlas, vertebral artery, canal of vertebral artery.

6

2. PADĖKA

Noriu padėkoti Profesoriui emeritui habil. dr. Rimvydui Stasiui Stropui už visokeriopą pagalbą

darbo metu. Taip pat reiškiu padėką Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų

Radiologijos klinikos vadovui Prof. dr. Algirdui Basevičiui už leidimą atlikti duomenų rinkimą šioje

klinikoje. VU Medicinos fakulteto Biomedicinos mokslo instituto Anatomijos, histologijos ir

antropologijos katedros vedėjai prof. Janinai Tutkuvienei už galimybę pasinaudoti katedros

paleoantropologine kolekcija ir katedros doc. Žydrūnei Miliauskienei už paramą vykdant tyrimus.

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Etikos komiteto pavadinimas, išdavęs leidimus tyrimo atlikimui: Lietuvos sveikatos mokslų

universiteto Bioetikos centras

Leidimo numeris: Nr.BEC-MF-53

Leidimo išdavimo data: 2017-10-23

5. SANTRUMPOS

1. PP – Ponticulus posticus

2. SAK – slankstelinės arterijos kanalas

3. SA – slankstelinė arterija

4. ŠC – šoninė kaklo cefalograma

5. KT – komiuterinė tomografija

6. SĄVOKOS

Darbe naudojamos sąvokos apibrėžtos skyriuje ,,Tyrimo objektas ir metodika“.

7

7. ĮVADAS

Žmogaus slankstelinės arterijos (SA) unikali skeletotopija su kaklo slanksteliais užtikrina

jai gerą mechaninę apsaugą ir jos paslankumą kaklo ir galvos judesių metu. Pagal santykį su kaklo

slanksteliais ji yra dalijama į tris dalis arba segmentus; prevertebralinę dalį, V1 segmentą; kaklinę dalį,

V2 segmentą ir atlantinę dalį, V3 segmentą [60]. Kaklinėje dalyje, C6–C2 slankstelių atkarpoje, SA

tįsta skersinių angų ir tarpskersinių raiščių suformuotame kanale. Judriausioje kaklo dalyje arterijos

išeina iš šio kanalo, tačiau lieka įtvirtintos tarp C2–C1 slankstelių skersinių angų. Tokia tvirta SA aplinka

evoliucine prasme sietina su jų reikšmingumu galvos smegenų kamieno gyvybinių funkcijų valdymo

centrų kraujotakai. Kita vertus, glaudus SA anatominis ryšys su bendravardžiais veniniu bei autonominiu

nerviniu rezginiais ir nugariniais nervais kraštutinių skeletotopinių variacijų atvejais gali lemti kaklo ir

galvos sensomotorikos, vertebrobaziliarinio baseino kraujotakos sutrikimus.

Atlantinėje dalyje (V3 segmente) SA dažniausiai guli negilioje atlanto užpakalinio lanko

viršutinio paviršiaus bendravardėje vagoje, esančioje šoninių atlanto masių užpakalyje. Toks seklus

kaulinis guolis garantuoja arterijų laisvumą atliekant kaklo ir galvos judesius. Visgi kai kada, SA vagos

kraštams kaulėjant ir augant, susidaro įvairaus gylio bei pločio kaulinis griovys, rečiau, šio griovio

kraštams susijungus kauline jungtimi, apie slankstelinę arteriją susiformuoja kaulinis žiedas ar kanalas.

Lanko formos kaulinė atauga auganti nuo atlanto šoninių masių ar nuo SA vagos užpakalinio krašto,

literatūroje dažniausiai vadinama užpakaliniu tilteliu, ponticulus posticus (PP) [30]. PP yra skirstomas į

griovį, kai kaulinė atauga dar nesujungia kaulinio guolio kraštų, ir pilnutinį arba ištisinį, kai atauga

kauliniu tiltu sujungia SA vagos kraštus [38]. Pilnutinis PP suformuoja kaulinį žiedą apie SA. Ši

kraštutinė SA ir atlanto santykio anatomijos variacija vadinama įvairiai: slankstelinės arterijos kanalu

(SAK) [64], Kimmerle's anomalija [36], lankine anga [59, 38] ir kt. Literatūroje plačiai aprašomas

nevienodas PP paplitimas tarp gyventojų skirtinguose geografiniuose regionuose [49].

PP medicininė reikšmė yra kontraversiška. SAK ar smarkiau išsivystęs kaulinis tiltelis gali

daugiau ar mažiau apriboti arterijos sienos paslankumą ir tokiu būdu trikdyti kraujotaką

vertebrobasiliariame baseine. Ši anomalija gali būti susieta su kaklo ir krūtinės lanko skausmais [65, 6,

11], kūno pusiausvyros [6], neurosensoriniais klausos sutrikimais [36], galvos skausmais, migrena [8]

slankstelinės arterijos disekacija [45]. Susidomėjimas SA kaulinio guolio sandaros įvairove išaugo, kai

šoniniai varžtai pradėti naudoti atlanto ir ašies jungties nestabilumo korekcijai. Neurochirurgai prabilo

apie glaudų anatominės variacijos ryšį su operacijų komplikacijų rizika, nes PP sumažina arterijos

paslankumą ir todėl įtvirtinant šoninius varžtus į užpakalinį lanką, galima slankstelinės arterijos pažaida

[67]. Todėl yra svarbu įvertinti slankstelinės arterijos skeletotopijos variantą operacijos metu [5].

8

SA kaulinio guolio ant atlanto užpakalinio lanko variacijų morfologija dažniausiai yra

tyrinėjama maceruotuose atlanto kolekcijose [22,9], o PP paplitimas gyvų žmonių tarpe - radiologinių

tyrimų metodais [12], tokiais kaip kaklo šoninė cefalografija ir kaklo kompiuterinė tomografija.

Darbo tikslas: Ištirti atlanto slankstelinės arterijos kaulinio guolio anatominių variantų paplitimo

poslinkius tarp skirtingo laikotarpio Lietuvos gyventojų.

9

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: Ištirti atlanto slankstelinės arterijos (SA) kaulinio guolio anatominių variantų

paplitimo poslinkius tarp skirtingo laikotarpio Lietuvos gyventojų.

Uždaviniai:

1. Ištirti SA kaulinio guolio anatominių variantų paplitimą osteoarcheologinėje kolekcijoje,

surinktoje iš XIV-XVII a. Alytaus kapinyno.

2. Analizuojant atsitiktinai pasirinktų įvairaus amžiaus ir lyties pacientų kompiuterinių kaklo

tomogramų vaizdus, ištirti SA kaulinio guolio variantų paplitimą tarp Lietuvos gyventojų XXI a.

3. Įvertinti Lietuvos gyventojų atlanto slankstelinės arterijos kanalo (Kimmerle’s anomalijos)

paplitimo epochinius poslinkius.

10

9. LITERATŪROS APŽVALGA

Literatūros apžvalga rodo, kad SA kaulinio guolio ant atlanto užpakalinio lanko formos,

variacijų, kilmės, paplitimo ir jų biologinės bei medicininės reikšmės klausimai nuo seno domina įvairių

sričių tyrinėtojus [49,3]. Šioms studijoms yra pasitelkiami įvairūs tyrimo metodai – negyvojoje

medžiagoje dažniausiai naudojami maceruotų kaklo slankstelių morfologiniai tyrimai, gyvųjų žmonių –

kaklo šoninės cefalogramos. Šiuo metu tokio tipo tyrimuose vis dažniau pritaikoma ir kompiuterinė

tomografija, neretai ir 3D KT rekonstrukcijos [61,62,4]. Tobulėjant tyrimo metodams atsiranda galimybė

tiksliau įvertinti SA kaulinio guolio sandaros variantus ir tokiu būdu išvengti galimų komplikacijų

atliekant kineziterapines ar intervencines procedūras kaklo užpakalinėje srityje.

9.1 Slankstelinės arterijos anatomija

Tikslesniam SA anatomijos apibūdinimui yra išskirti 4 jos kelio segmentai [2, 16, 19] (1

pav.). Pirmajam segmentui (V1) priskiriama arterijos atkarpa nuo jos atsišakojimo nuo paraktinės

arterijos iki C6 slankstelio skersinės ataugos. Šis segmentas vadinamas prevertebraliniu, nes čia arterija

yra iš šono nuo C7 kūno, priekyje simpatinio kamieno žvaigždinio mazgo. Nuo pastarojo ant SA ateina

nervinės šakos, kurios arterijos paviršiuje formuoja autonominį slankstelinį nervinį rezginį [44]. SA

antrasis segmentas (V2), vadinamas skersiniu arba kakliniu, yra kauliniame - fibroziniame kanale, kurį

sudaro C6 – C2 slankstelių skersinės angos ir tarpskersiniai raiščiai (1 pav.). Trečiasis segmentas (V3),

vadinamas atlantiniu segmentu, tįsta nuo C2 skersinės angos per C1 skersinę angą, atlanto užpakalinio

lanko viršutiniu paviršiumi iki užpakalinės atlanto pakaušinės plėvės. Čia SA perveria šią plėvę, kietąjį

ir voratinklinį dangalus ir ties pakauškaulio didžiąja anga pereina į intrakranialinę dalį – (V4) segmentą,

kuris baigiasi ties įtekėjimu į pamatinę arteriją.

11

1 pav. Slankstelinės arterijos segmentai. Kairėje – priekinis vaizdas, dešinėje - šoninis vaizdas.

C2 - 7 kaklo slankstelių kūnai, C1 - atlanto priekinis lankas, V - slankstelinės arterijos segmentai

[28].

Dėl sudėtingo SA anatominio santykio su atlantu V3 segmentas yra skirstomas į 3 dalis [19] (2

pav.). Pirmoji – vertikalioji dalis, kuri prasideda nuo C2 skersinės angos, iškarto formuoja proksimalinę

arterijos kilpą ir kildama į viršų vertikaliai, baigiasi ties C1 skersine anga. Antroji – horizontalioji dalis,

prasidėjusi nuo C1 skersinės angos formuoja distalinę kilpą, kuri gulasi į atlanto slankstelinės arterijos

guolį, kuris dažniausiai yra seklus ir vadinamas SA vaga. Trečioji – įstrižinė dalis, prasideda nuo atlanto

slankstelio užpakalinio lanko superomedialinio paviršiaus ir pakilusi perveria kietąjį smegenų dangalą.

SA proksimalinė ir distalinė kilpos yra labai svarbios funkcine prasme, nes juos garantuoja arterijos

paslankumą judant kaklui per vidurinį ir šoninius ašinius atlanto sąnarius.

12

2 pav. Slankstelinės arterijos atlantinio (V3) segmento dalys. C2 trans. proc. - C2 skersinė atauga;

Axis - Ašis; C2 trans. for. - C2 skersinė anga; C2 gang. - C2 nugarinis mazgas; Groove for

vertebral. a. - SA vaga; C1 trans. proc. - C1 skersinė atauga; Atlas - Atlantas; for. magnum -

didžioji anga; occip. bone - pakauškaulis; prox. l - SA atlantinio segmento proximalinė dalis; V3 -

SA atlantinis segmentas; V3 dist. l - SA atlantinio segmento distalinė dalis [60].

9.2 Slankstelinės arterijos atlantinio segmento kaulinio guolio variacijų tyrimai maceruotuose

slankstelių kolekcijose

Užpakalinis tiltelis, ponticulus posticus (PP), yra lanko formos kaulinė atauga, išaugusi nuo

atlanto šoninių masių ar nuo SA vagos užpakalinio krašto [30]. PP yra skirstomas į griovį, kai kaulinė

atauga dar nesujungia atlanto SA vagos kraštų, ir ištisinį, kai atauga kauliniu tiltu sujungia šios arterijos

kaulinio guolio kraštus [38]. Pilnutinis PP suformuoja kaulinį žiedą apie slankstelinę arteriją. Cederbeger

ir kiti autoriai įvertinę atlanto pakaušinės plėvės sukaulėjimo laipsnį atlanto SA vagos kraštuose, išskyrė

keturių klasių SA kaulino guolio variantus: pirmos – kai SA vagos kraštuose nebuvo aptikta kaulėjimo

požymių; antros – kai sukaulėję vagos kraštai dengė pusę arterijos; trečios – kai kauliniai vagos kraštai

dengė daugiau nei pusę arterijos; ketvirtos – kauliniu žiedu apsupta SA [7]. Šie autoriai nustatė tokią

variantų paplitimo seką: I klasės – 62,0%, II – 20,0%, III – 7,0% ir IV klasės – 11% [7]. Pagal daugumos

tyrėjų naudojamą vardyną I klasės sukaulėjimo variantas atitinka dažniausiai paplitusį atlanto SA vagos

variantą, II ir III klasių sukaulėjimo laipsniai – kaulinio griovio, IV klasės – pilnutinį PP - kaulinio žiedo

variantą. Šis variantas vadinamas įvairiai: retrosąnariniu arba retrokrumpliniu SA žiedu [39, 43], lankine

anga [38, 59], slankstelinės arterijos kanalu [64]. Pastarąjį terminą mes naudojame savo darbe. SAK

užpakalinio tiltelio plotis gali siekti 2,0 – 7,0 mm [59]. Ši kraštutinė SA kaulinio guolio variaciją dar

vadinama Kimmerle‘s anomalija [36], nes prie tam tikrų sąlygų gali tapti vertebrobaziliarinio baseino

kraujotakos sutrikimo rizikos veiksniu.

13

Ponticulus Posticus variantų paplitimas nuo seno domino įvairių pasaulio šalių tyrėjus.

Pirmoji studija aprašiusi PP paplitimą tarp Vakarų Amerikos gyventojų, tiriant archeologinius atlanto

pavyzdžius, pasirodė dar 1926 metais [46]. Vėliau atsirado ir daugiau studijų, kurios aprašė PP paplitimą,

morfologiją ir kitose pasaulio populiacijose. Didžiausias dėmesys skirtas pilnutinio PP arba slankstelinės

arterijos kanalo variacijai, dėl jos klinikinio reikšmingumo [65, 6, 11]. Iš lentelėje (1 lentelė) patektų

duomenų matyti, kad autoriai pateikia labai skirtingus rezultatus apie Kimmerle’s anomalijos paplitimą.

1 lentelė. Slankstelinės arterijos kanalo paplitimas įvairių autorių tyrimo duomenimis

Autoriai, Metai Populiacija Tirtų slankstelių

skaičius SAK paplitimas %

Ossenfort et al., 1926 Vakarų

Amerika 183 12.02

Taitz and Nathan, 1986 Įvairūs

kontinentai 672 7.89

Manjunath, 2001 Pietų Indija 60 13.33

Hasan et al.,2001 Vakarų

Indija 350 3.43

Kavakli et. al., 2004 Turkija 86 12.79

Cakmak et al., 2005 Turkija 60 11.67

Lee et al., 2006 Vakarų

Amerika 709 22,14

Krishnamurthy et al., 2008 Indija 1044 8.33

Tubbs et al., 2008 Amerika 60 5

Simsek et al, 2008 Turkija 158 3,8

Chippneppan et al., 2008 Indija 102 25

Dahiplale et al., 2009 Indija 50 2

Gupta et al., 2013 Indija 55 5,7

Khanfour et al., 2015 Egiptas 25 8

Iš lentelėje pateiktų duomenų matyti, kad SAK paplitimas įvairių autorių tyrimo duomenimis

svyruoja plačiose ribose - nuo 2 iki 22 procentų. Tai gali būti susieta su keliomis priežastimis. Pirma,

todėl, kad nėra vieningos nuomonės dėl šios anomalijos anatominio apibūdinimo [15] – vieni autoriai

šiai anomalijai priskiria tik tuos PP atvejus, kai apie SA yra susiformavęs ištisinis kaulinis žiedas, kiti –

kai šis žiedas dar yra atviras. Antra, kai kurie tyrėjai [52] mano, kad šios anomalijos skirtingas paplitimas

gali būti susietas su genetiniais faktoriais, lemiančiais atlanto kaulėjimo ypatumus, kiti [49] mano, kad

14

SA kaulinio guolio tam tikri variantai būdingi atskiroms etninėms grupėms. Taip pat nemažiau svarbu

yra ir SAK buvimas vienoje ar abejose atlanto slankstelio pusėse. Nustatyta tikimybe, kad aptikus SAK

vienoje atlanto pusėje, kitoje SAK bus 53,1% atvejų [49].

Nėra vieningos nuomonės dėl amžiaus įtakos SA sukaulėjusio guolio variantų atsiradimui.

Nemažai autorių nurodo ryšį tarp variacijos pasireiškimo ir amžiaus [50, 63, 47]. Pasak šių autorių,

kaulinio žiedo atsiradimo tikimybė didėja kartu su individo amžiumi – dėl progresuojančių

mineralizacijos procesų galima dalinio PP (kaulinio griovio) osifikacija iki pilnutinio PP (kaulinio žiedo)

susiformavimo. Kita vertus, daugelis mokslininkų nerado statistiškai reikšmingos kaulinio guolio

kaulėjimo priklausomybės nuo amžiaus. Schilling ir kiti autoriai atlikę tyrimą su vaikais, kurie buvo

vyresni nei dešimties metų, trims nustatė SAK, keturiems – kaulinį griovį [53]. Kendrick ir Biggs, ištyrę

353 kaukaziečių kilmės 6 – 17 metų ortodontinius pacientus, rado 15,8% ponticulus posticus (dalinio ir

pilno) atvejų – jauniausia moteriškos lyties atstovė, kuriai nustatytas pilnas PP buvo buvo 6 metų ir 7

mėnesių, berniukas – 6 metų ir 4 mėnesių [33]. Tokie rezultatai leidžia manyti, jog vyresnis amžius nėra

būtinas veiksnys variacijų formavimuisi. Adisen ir Misirlioglu tirdami PP variacijas, taip pat nerado

statistiškai reikšmingo pasiskirstymo tarp amžiaus grupių [1].

Mokslininkai dar nepriėjo prie vieningos nuomonės, ar lytis gali turėti įtakos PP variantų

paplitimui. Daugelio tyrimų duomenys prieštarauja vieni kitiems. Karau ir kiti bendraautoriai ištyrę 102

Nacionalinio Kenijos muziejaus slankstelius (49 vyrų, 53 moterų) nustatė kaulinio žiedo ryšį ne tik su

moteriška lytimi, bet tuo pačiu - ir su pasireiškiančiais klinikiniais sindromais [31]. Schilling ir kiti

autoriai pastebėjo dažnesnį PP atvejų pasireiškimą tarp moterų (10,6%) nei tarp vyrų (8,71%) [53].

Chitroda ir kiti bendraautorių tyrimai rodo, kad kaulinis griovys dažniau aptinkamas tarp moterų (52%)

nei tarp vyrų (48%), o kaulinis žiedas – atvirkščiai (atitinkamai 35 ir 65%) [11]. Geist ir kiti

bendraautoriai nurodo dažnesnį PP paplitimą tarp vyrų (p = 0,014) [18], o Sharma ir kiti bendraautoriai

pastebėjo tik šiek tiek dažnesnį variacijos paplitimą tarp vyrų (5,33% vyrų ir 3,76% moterų) [55]. Vis

dėlto, kai kurie autoriai ryšio tarp tiriamųjų lyties ir PP variantų paplitimo neaptiko – tokią išvadą padarė

ir Elliot ir kiti bendrautoriai, išanalizavę bei apibendrinę anglų kalba paskelbtas publikacijas [15].

Remiantis Pekala ir kitų bendrautorių geografinės analizės duomenimis SAK paplitimas

didžiausias yra Vakarų Amerikoje – 11,3% [49]. Europoje, Afrikoje ir Pietų Amerikoje stebimi panašūs

rezultatai, atitinkamai 11,2%; 8,9%; 8,7% [49]. Azijos šalyse stebimas mažiausias Kimmerle‘s

anomalijos paplitimas – 7,5%, iš kurių Kinijoje ir Pietų Korėjoje stebėti patys mažiausi rodikliai –

atitinkamai 4,4% ir 5,8%, o Turkijoje ir Indijoje didžiausi, atitinkamai 10,2 ir 7,6% [49]. Taigi atžvelgiant

įvairias pasaulio populiacijas SAK etninis variabilumas yra akivaizdus. To priežastis gali būti įvairūs

genetiniai faktoriai, kurie galimai lemia SAK formavimąsi [49].

15

9.3 Atlanto slankstelinės arterijos kaulinio guolio radiologiniai tyrimai

Ponticulus posticus tyrimai atliekami jau daugiau nei 100 metų pasitelkiant įvairius

metodus, taip pat ir radiologinius: šoninę kaklo cefalografiją, kompiuterinę tomografiją. Šiuo metu

pritaikomi ir 3D kompiuterinės tomografijos tyrimai.

Metaanalizės duomenimis PP radiologinei diagnostikai dažniausiai buvo renkamasi

šoninės cefalogramos (ŠC), nes šis tyrimo metodas lengvai prieinamas kasdieninėje medicinos praktikoje

ir, be to lemia mažą apšvitą pacientui [49]. ŠC pirmiausia įvertinama yra ar nėra PP, jam esant toliau

vertinama jo išsivystymo laipsnis - ar tai yra kaulinis griovys ar SAK variantas [3]. Adisen ir kitų

bendrautorių atliktame tyrime, kuriame buvo vertintos ŠC, PP paplitimas Vidurio Rytų populiacijoje

siekė 18,8%, iš kurių SAK nustatytas 9,6%, o kaulinis griovys 9,2% [1]. Pagal šiuos autorius PP

statistiškai reikšmingai dažnesnis vyrų tarpe nei moterų [1]. Reikšmingas skirtumas tarp amžiaus grupių

nebuvo stebimas [1]. Giri ir kitų autorių atliktame Nepaliečių populiacijos tyrime PP stebėtas 35.7%

atvejų, iš kurių 30.9% nustatytas kaulinis griovys, o 4.8% - SAK (pilnas PP) [21]. Autoriai negavo

reikšmingo skirtumo PP dažnumą lyginant tarp lyčių [21]. Šie autoriai teigia, kad PP galima ganėtinai

lengvai aptikti kasdieninėje ortodontų praktikoje darytuose ŠC vaizduose [21].

Gyvų individų kaklo KT suteikia galimybę įvertinti PP morfologiją taip pat tiksliai kaip ir

negyvosios medžiagos studijose, todėl šis metodas siūlomas kaip auksinis standartas įvertinant PP

morfologiją prieš planuojamą chirurginę intervenciją SA atlantinio segmento aplinkoje [49]. Skirtingai

nuo ŠC, KT vaizduose yra geresnė galimybė įvertinti PP laterališkumą bei jo išsivystymo laipsnį [12].

KT tyrimai taip pat patvirtina ŠC tyrimuose pastebėtą faktą, kad PP paplitimas yra nevienodas skirtingose

etninėse grupėse. Vanek ir kitų autorių atliktame tyrime vertinant kaklo kompiuterines tomogramas,

nustatė, kad PP (bet kokio laipsnio) paplitimas Čekų populiacijoje siekė 15%, iš kurių 6,7% atvejų PP

aptiktas bilateraliai [61]. Tuo tarpu Wakao ir kitų autorių atliktame KT tyrime rado PP (bet kokio

laipsnio) paplitimas japonų populiacijoje - 6,2%, iš kurių tik vienu atveju PP stebėtas bilateraliai [62].

Kim ir kitų autorių atliktame tyrime PP paplitimas korėjiečių tarpe 26%, iš kurių bilateraliai - 8% [35].

Tiriant tą pačią gyventojų populiaciją ŠC ir KT metodais gaunami skirtingi rezultatai. Iš lentelėje

pateikiamų duomenų (2 lentelė) matyti, kad tiriant Turkijos gyventojus autoriams Cakmak ir kt.

pasitekiant ŠC metodą, gautas SAK paplitimas 7,2% [6], o autoriams Bayrakdar ir kt. pasitelkus KT kaip

tyrimo metodą gautas rezultatas 9,5% [4]. Tiriant indų populiaciją SAK paplitimas ŠC tyrimų

duomenimis – 8% [3], o KT duomenimis 10,5% [51]. Panaši tendencija stebima tiriant kitas, lentelėje

pateiktas populiacijas. Tokie rezultatai leidžia daryti išvadą, jog KT yra jautresnis tyrimo metodas.

16

2 lentelė. Slankstelinės arterijos kanalo paplitimo tyrimo rezultatai analogiškose populiacijose

naudojant ŠC ir KT

Autoriai, Metai Tirta

populiacija

Radiologinis

tyrimo metodas

Atvejų

skaičius SAK %

Cederberger et al.,

2000 JAV ŠC 255 11,0

Elgafy et al., 2014 JAV KT 100 14,0

Cakmak et al., 2005 Turkija ŠC 416 7,2

Bayrakdar et al, 2014 Turkija KT 730 9,5

Kim et al., 2007 Korėja ŠC 312 4.49

Hong et al, 2008 Korėja KT 1013 6,5

Sabir et al., 2014 Indija KT 200 10,5

Baba et al., 2015 Indija ŠC 1000 8,0

Miki et al., 1979 Japonija ŠC 307 4,9

Yamaguchi et al., 2008 Japonija KT 140 9,3

Kai kurie autoriai rekomenduoja, kad šoninė kaklo cefalografija butų pritaikomas kaip

atrankinis tyrimas SAK diagnostikai, o detalesniam anomalijos ištyrimui kaip auksinis standartas būtų

pritaikoma kaklo kompiuterinė tomografija [51]. Kompiuterinė tomografija yra labai vertingas tyrimas,

kuris leidžia įvertinti slankstelinės arterijos ir atlanto skeletotopinius variantus, todėl šis tyrimas yra

rekomenduojamas prieš atliekant chirurgines slankstelinės arterijos atlantinio (V3) segmento aplinkoje

[14].

Vienas naujausių radiologinių tyrimų metodų, įgalinančių dar tiksliau įvertinti PP anatomiją

yra 3D kompiuterinė angiografija. Naudojant šį tyrimą galima įvertinti dar tikslesnes morfometrines PP

charakteristikas, tokias kaip slankstelinės arterijos guolio aukštį, atlanto užpakalinio lanko slankstelinės

arterijos atstumą ir užpakalinio lanko aukštį ir taip įvertinti riziką pažeisti SA sukant šoninių masių

varžtą, atlanto-ašies nestabilumo operacijose [57]. Turint kaklo 3D kompiuterinės angiografijos

rekonstrukcinius vaizdus ir panaudojant 3D spausdintuvą, galima sukurti paciento realios kaklo

anatomijos modelius taip padidinat kaklo chirurginių intervencijų tikslumą bei saugumą pacientui [68].

17

9.4 Slankstelinės arterijos kanalo (Kimmerle’s anomalijos) diagnostikos klinikinė reikšmė

Slankstelinės arterijos yra labai svarbios galvos smegenų kamieno gyvybinių funkcijų

valdymo centrų kraujotakai. Glaudus SA anatominis ryšys su bendravardžiais veniniu bei autonominiu

nerviniu rezginiais ir nugariniais nervais kraštutinių skeletotopinių variacijų atvejais gali lemti kaklo ir

galvos sensomotorikos, vertebrobaziliarinio baseino kraujotakos sutrikimus.

Slankstelinės arterijos kanalo medicininė reikšmė yra svarbi tuo, jog pirmiausia anomalija

siejama su kaklo ir krūtinės lanko skausmais [65, 6, 11], laikysenos ir pusiausvyros [11],

neurosensoriniais klausos sutrikimais [36], galvos skausmais, migrena [65, 8]. Šie sutrikimai gali

pasireikšti tada, kai susiformavęs kaulinis žiedas riboja arterijos laisvumą jos kelyje nuo atlanto skersinės

angos iki užpakalinės atlanto pakaušinės plėvės pervėrimo vietos [48]. Paminėtina, kad kai slankstelinės

vagos vietoje susiformuoja gilus kaulinis griovys ar kaulinis žiedas, dėl suvaržyto SA laisvumo kaklo

kineziterapija, manualinės procedūros [43] ir jogos pratimai [25] gali sukelti vertebrobaziliarinio baseino

kraujotakos sutrikimus. Tais atvejais, kai SA guli seklioje kaulinėje vagoje, atliekant kaklo ir galvos

judesius ji gali laisvai judėti [20]. Sukant kaklą 30° kampu, išsilenkia priešingoje pusėje esanti SA, o

sukimo kampui pasiekus 45° ir toliau didėjant, išsilenkia ir toje pačioje pusėje esanti arterija [54].

Susiformavęs kaulinis žiedas, varžantis SA judėjimo laisvumą galvos rotacijos metu, gali sukelti jos

užsisukimą kaulinio žiedo pusėje ir sutrikdyti kraujotaką [17]. M. I. Gatterman Kimerles anomaliją

priskiria prie kaklo chiropraktikos rizikos veiksnių ir siūlo jos buvimo galimai rizikai įvertinti, prieš

pradedant fizinės medicinos procedūras kakle, atlikti galvos rotacijos testą [17].

Slankstelinės arterijos kaulino guolio anatominiai variantai domina ir neurochirurgus, nes

jie yra svarbūs atliekant šoninio ašinio atlanto sąnario, articulatio atlantoaxialis lateralis, nestabilumo

chirurginį gydymą. Minėtas nestabilumas yra charakterizuojamas per dideliu atlanto paslankumu per šį

sąnarį, kas gali lemti pusiausvyros sutikimus, galvos skausmą bei svaigimą. Atlanto padidinto mobilumo

ribojimui yra įsriegiami varžai į jo šonines mases. Atliekant šią chirurginę intervenciją, kai SA įtvirtinta

kaulinime kanale, atsiranda jos pažaidos rizika. Populiarus variantas šiai būklei gydyti yra atlanto šoninių

masių varžtai. Pacientams, turintiems SAK, tokių procedūrų metu varžtas gali būti įsukamas ne į šoninę

atlanto masę, tačiau į Kimmerle‘s anomaliją. Tokiu atveju galimas slankstelinės arterijos pažeidimas,

galintis sukelti labai rimtas komplikacijas ar net mirtį [30]. Dėl šios priežasties yra svarbu įvertinti

slankstelinės arterijos skeletotopijos variantą prieš operaciją [5].

18

10. TYRIMO OBJEKTAS IR METODIKA

Mūsų studijos objektas buvo slankstelių kaulėjimo procese ant atlanto užpakalinio lanko

SA trečiojo segmento distalinės kilpos (pav. 2) suformuoto kaulinio guolio sandaros ir anatominių

variacijų paplitimo tyrimai osteologinėje kolekcijoje ir kompiuterinės kaklo tomografijos vaizduose.

10.1 Atlanto osteologinių tyrimų planas ir metodika

Osteologininis tyrimas 2015 m. atliktas Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto

Anatomijos, histologijos ir antropologijos katedroje. Tiriami atlanto slanksteliai buvo paimti iš katedros

osteoarcheologinės kolekcijos, surinktos 1984-1986 metais vykdant Alytaus kapinyno kasinėjimus,

kuriame buvo laidojami piliečiai, gyvenę XIV – XVII amžiuje. Tyrimo imtis – 537 slanksteliai.

Duomenys apie tirtųjų slankstelių individų amžių ir lytį yra paimti iš antropologinių tyrimo

protokolų ir pateikti 1 lentelėje. Slanksteliai paskirstyti į tris grupes pagal lytį. Trečioji grupė

(nenustatytos lyties) atsirado todėl, kad kauluose dar nesusiformavus lytinių požymių, lytis nebuvo

identifikuota. Vyriškos lyties slankstelių buvo 242 (39,6 %), moteriškos – 211 (45,4 %), nenustatytos

lyties 80 (15,0%). Visi slanksteliai buvo padalinti į dvi amžiaus grupes. Pirmąją grupę sudaro atlantai

asmenų imtinai iki 20 metų, antrąją – vyresnių nei 20 metai.

3 lentelė. Ištirtųjų slankstelių pasiskirstymas pagal amžių ir lytį.

Amžiaus grupė Tirtų slankstelių skaičius Tirtų slankstelių skaičius %

≤20 112 20,9%

>20 425 79,1%

Lytis

Moterys 211 39,3%

Vyrai 246 45,8%

Lytis nenustatyta 80 14,9%

Tyrimui atrinkome tuos atlantus, ant kurių užpakalinio lanko viršutinio paviršiaus,

užpakalyje šoninių masių, abiejose pusėse matėsi SA kaulinio guolio ribos. Kaulinio guolio, pagal formą

sąlyginai prilyginę apskritimui, gylį vertinome apskritimo laipsniais. Išskyrėme tris SA kaulinio guolio

variantus: vagos, kaulinio griovio (dalinio PP) ir slankstelinės arterijos kanalo (ištisinis PP). Vagos

variantui priskyrėme slankstelius kuriuose, kaulinio guolio lanko ilgis buvo < 120o, o kaulinio griovio

variantui priskyrėme tuos atvejus kai lanko ilgis buvo >120o. SAK variantui priskirti tie atvejai, kuomet

buvo stebimas tiltelis pilnai sujungiantis kaulinio guolio kraštus (3 pav.).

19

3 pav. Slankstelinės arterijos kaulinio guolio (rodyklė) anatominiai variantai. A – slankstelinės

arterijos vaga; B ir C - kaulinis griovys (dalinis ponticulus posticus); D – slankstelinės arterijos

kanalas.

10.2 Kompiuterinės tomografijos vaizdų tyrimo planavimas, tiriamųjų atranka ir tyrimo

objektas

Kaklo kompiuterinių tomogramų tyrimas atliktas 2017 m. Lietuvos Sveikatos mokslų

universiteto ligoninėje, Radiologinės diagnostikos centre.

Tyrimo objektas ir imtis – 371 įvairaus amžiaus ir lyties pacientų kaklo kompiuterinės

tomogramos.

Tyrimo metodai. Pacientai paskirstyti į dvi grupes pagal lytį ir dvi grupes pagal amžių (4

lentelė). Moterų buvo 128 (34,5%), vyrų – 243 (65,5%). Pagal amžių pacientai suskirstyti į tokias pat

amžiaus grupes kaip osteologinio tyrimo metu: pirmąją grupę sudaro kompiuterinės tomogramos

asmenų imtinai iki 20 metų, antrąją – vyresnių nei 20 metų.

4 lentelė. Vertintų kaklo kompiuterinės tomografijos vaizdų pasiskirstymas pagal pacientų amžių ir

lytį.

Amžiaus grupė Tirtų slankstelių skaičius Tirtų slankstelių skaičius %

≤20 21 5,7%

>20 350 94,3%

Lytis

Moterys 128 34,5%

Vyrai 243 65,5%

20

Variacijų tyrimui atrinkti 371 kaklo KT vaizdai, kuriuose gerai matėsi atlanto viršutinės

sąnarinės ataugos užpakalinis paviršius, užpakalinis lankas ir gumburėlis. Kitas tomogramas atmetėme

dėl prastos vizualizacijos – neryškaus vaizdo, taip pat atmesti diskutuotini atvejai. Į tiriamųjų grupę

įtraukti tik traumų ar operacijų kaklo srityje neturėję pacientai. Kaulinį guolį pagal formą sąlyginai

prilyginę apskritimo lankui ir jo gylį įvertinę apskritimo laipsniais, išskyrėme tris SA kaulinio guolio

variantus: vagos, kaulinio griovio (dalinio PP) ir pilnutinio PP, kaip ir osteologinio tyrimo metu. Vagos

variantui priskyrėme slankstelius, kuriuose kaulinio guolio lanko ilgis buvo <80o, o kaulinio griovio

variantui priskyrėme tuos atvejus kai lanko ilgis buvo >80o. Pilnutinio PP variantui priskirti tie atvejai,

kai kaulinio griovio kraštai buvo pilnai sujungti kauliniu tilteliu (4 pav.). Kaklo skenavimas atliktas 320

sluoksnių kompiuterinės tomografijos aparatu (Aquilion ONE, Toshiba Medical systems, Japan). SAK

variantui priskirti tie atvejai, kai kaulinio griovio kraštai buvo pilnai sujungti kauliniu tilteliu

(Kimmerle‘s anomalija) ( 4 pav.). Vertintos abi atlanto puses.

4 pav. Slankstelinės arterijos kaulinio guolio anatominių variantų vaizdai kaklo KT. A –

slankstelinė vaga; B – kaulinis griovys; C – slankstelinės arterijos kanalas (Kimmerle‘s anomalija).

10.3 Duomenų analizės metodai

Visų trijų tyrimų duomenys apdoroti naudojant IBM SPSS Statistics 21 for Windows

programą. Ryšio priklausomybei įvertinti naudotas chi kvadrato (χ2) kriterijus, tikimybėms palyginti –

Z-testas. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p < 0,005.

21

11.TYRIMO REZULTATAI

11.1 Atlanto slankstelinės arterijos kaulinio guolio variantai osteoarcheologinėje (XIV-XII a.)

kolekcijoje

Šioje kolekcijoje ištirti 537 atlanto slanksteliai. Visuose tirtuose slanksteliuose kaulinio

guolio formos variantų požymiai buvo labiausiai išreikšti atlanto užpakalinio lanko viršutinio paviršiaus

dalyje už šoninių masių (pav. 5). Pagal pasirinktus SA kaulinio guolio formos vertinimo kriterijus

išskyrėme tris variantus: slanstelinės vagos, kaulinio griovio (dalinio PP) ir slankstelinės arterijos

kanalo (Kimmerle's anomalija). Kaulinio griovio formavimąsi lemia kaulinė atauga, literatūroje

vadinama užpakaliniu tilteliu, ponticulus posticus (PP), išauganti nuo šoninių masių ar nuo slankstelinės

vagos užpakalinio krašto, kartai šis tiltelis auga vienu metu iš abiejų slankstelinės vagos kraštų (pav. 5

C). Užpakalinio tiltelio ataugos ilgis apsprendžia kaulinio griovio gilumą. Kai atauga ar ataugos iš abiejų

vagos kraštų yra trumpos, kaulinis griovys esti atviras (pav. 5B). Ilgos ataugos suformuoja gilų pravirą

griovį (pav. 5C). Taigi, atviro griovio variantas yra artimesnis slankstelinės vagos variantui, o praviras

griovys - slankstelinės arterijos kanalo variantui. Abu šie variantai rodo, kad čia buvusių SA trečiojo

segmento distalinės kilpos laisvumo laipsnis buvo labiau suvaržytas nei slankstelinės vagos ir atviro

kaulinio griovio variantų atvejais.

5 pav. Slankstelinės arterijos atlanto kaulinio guolio variantai osteoarcheologinėje kolekcijoje. A –

slankstelinė vaga; B – atviras kaulinis griovys; C – praviras kaulinis griovys; D – SAK (Kimmerle‘s

anomalija).

Gautų rezultatų analizė pagal mūsų nusistatytus SA kaulinio guolio sandaros vertinimo kriterijus

parodė, kad tarp 537 labiausiai paplitęs slankstelinės vagos variantas – 426 (79,3%) slanksteliai. Kaulinis

griovys aptiktas 76 (14,2%) slanksteliuose, o SAK aptiktas 35 (6,5%) slanksteliuose (6 pav.).

22

6 pav. Slankstelinės arterijos atlanto kaulinio guolio variacijų pasiskirstymas osteoarcheolginėje

kolekcijoje.

Tiriant variantų paplitimą pagal amžiaus grupę gavome tokius rezultatus: amžiaus grupėje

≤20 slankstelinė vaga nustatyta 15 (71,4%) slankstelių, kaulinio griovio 5 (23,8%), o SAK 1 (4,8%)

slankstelių. >20 metų amžiaus grupėje slankstelinė vaga nustatyta 231 (66,0%) slankstelių, kaulinio

griovio 73 (20,9%) slankstelių, o SAK 46 (13,1%) slankstelių (7 pav.). Statistiškai patikimas skirtumas

vertinant variantų paplitimą priklausomai nuo amžiaus grupės nenustatytas p>0,05.

7 pav. Slankstelinės arterijos atlanto kaulinio guolio variacijų pasiskirstymas amžiaus grupėse

Tiriant variantų paplitimą pagal lytį gavome tokius rezultatus: vyrų grupėje slankstelinė

vaga nustatyta 177 (70,2%) slankstelių, kaulinis griovys 48 (19,5%), o SAK 21 (8,5%) slankstelių.

23

Moterų grupėje slankstelinė vaga nustatyta 176 (83,4%) slankstelių, kaulinis griovys 23 (10,9%), o SAK

12 (5,7%) slankstelių. Neidentifikuotų pagal lytį individų grupėje slankstelinė vaga nustatyta 73

(91,25%) slankstelių, kaulinis griovys 5 (6,25%), o SAK 2 (2,5%) slankstelių (8 pav.). Slankstelinė vaga

buvo statistiškai reikšmingai dažnesnė tarp moterų nei tarp vyrų, o kaulinis griovys buvo statistiškai

reikšmingai dažnesnis tarp vyrų nei tarp moterų (p<0,05).

8 pav. Slankstelinės arterijos kaulinio guolio variacijų pasiskirstymas tarp lyčių.

Vertinant atlanto SA kaulinio guolio variantų paplitimą priklausomai nuo slankstelio

pusės gauti tokie rezultatai: kairėje pusėje slankstelinė vaga nustatyta 455 (84,73%) slanksteliuose,

kaulinis griovys 54 (10,01%) slanksteliuose, SAK 28 (5,21%) slanksteliuose. Dešinėje pusėje

slankstelinė vaga nustatyta 470 (87,52%) slanksteliuose, kaulinis griovys 51 (9,5%) slanksteliuose, SAK

16 (2,98%) slanksteliuose (9 pav.). Nenustatyta statistiškai reikšminga variacijos priklausomybė nuo

slankstelio pusės (p>0,05).

24

9 pav. Slankstelinės arterijos kaulinio guolio variacijų pasiskirstymas skirtingose slankstelio pusėje.

11.2 Atlanto slankstelinės arterijos kaulinio guolio anatominės variacijos KT vaizduose

Viso ištyrėme 371 kaklo kompiuterines tomogramas. Pagal pasirinktus kriterijus juos

suskirstėme į tris variantus, kaip ir osteoarcheologinio tyrimo metu: slankstelinės vagos, kaulinio griovio

ir SAK (pilnutinio PP) (10 pav).

10 pav. Atlanto slankstelinės arterijos kaulinio guolio guolio variantai kaklo

kompiuterinėse tomogramose. A – slankstelinė vaga; B – kaulinis griovys; D - slankstelinės arterijos

kanalas ( Kimmerle‘s anomalija).

Gautų rezultatų analizė parodė, kad tarp 371 tirtos kaklo KT labiausiai paplitęs slankstelinės

vagos variantas – 246 (66,3%) atvejai. Kaulinis griovys aptiktas 78 (21,0%) tomogramose, o SAK - 47

(12,7%) tomogramose (11 pav).

25

11 pav. Atlanto slankstelinės arterijos kaulinio guolio variacijų pasiskirstymas kaklo KT

duomenimis

Tiriant variantų paplitimą pagal amžiaus grupę gavome tokius rezultatus: amžiaus grupėje

≤20 slankstelinė vaga nustatyta 15 (71,4%) tomogramų, kaulinis griovys 5 (23,8%), o SAK 1 (4,8%)

tomogramoje. >20 metų amžiaus grupėje slankstelinė vaga nustatyta 231 (66,0%) tomogramų, kaulinis

griovys 73 (20,9%) tomogramų, o SAK 47 (13,1%) tomogramų (12 pav.). Statistiškai patikimas

skirtumas vertinant variantų paplitimą priklausomai nuo amžiaus grupės nenustatytas (p>0,05).

12 pav. Slankstelinės arterijos kaulinio guolio variacijų pasiskirstymas amžiaus grupėse kaklo KT

tyrimo duomenimis.

Tiriant variantų paplitimą pagal lytį gavome tokius rezultatus: vyrų grupėje slankstelinė

vaga nustatyta 149 (61,3%) tomogramų, kaulinis griovys 58 (23,9%), o SAK 36 (14,8%) tomogramų.

Moterų grupėje slankstelinė vaga nustatyta 97 (75,8%) tomogramų, kaulinis griovys 20 (15,6%), o SAK

26

11 (8,6%) tomogramų (13 pav). Slankstelinė vaga moterų grupėje statistiškai reikšmingai dažnesnė nei

vyrų grupėje (p<0,05).

13 pav. Slankstelinės arterijos kaulinio guolio variacijų pasiskirstymas tarp lyčių.

Vertinant SA variantų paplitimą priklausomai nuo slankstelio pusės gauti tokie rezultatai:

kairėje pusėje slankstelinė vaga nustatyta 277 (74,66%) slanksteliuose, kaulinis griovys 59 (15,9%)

slanksteliuose, SAK 35 (9,43%) slanksteliuose. Dešinėje pusėje slankstelinė vaga nustatyta 265

(71,43%) slanksteliuose, kaulinis griovys 73 (19,68%) slanksteliuose, SAK 33 (8,89%) slanksteliuose

(14 pav.). Nenustatyta statistiškai reikšminga variacijos priklausomybė nuo slankstelio pusės (p>0,05).

14 pav. Slankstelinės arterijos kaulinio guolio variantų pasiskirstymas skirtingose slankstelio

pusėse.

27

Lyginant atlanto osteoarcheologinės kolekcijos ir kaklo kompiuterinių tomogramų tyrimų

duomenis, nustatyta, SAK tarp XXI a. gyventojų pasitaiko 6,4% dažniau, lyginant su XIV – XVII a.

(atitinkamai 12,7% ir 6,3%) p<0,05, PI (1,314 – 3,294). Visgi nepastebėtas statistiškai reikšmingas SAK

padažnėjimas priklausomai nuo lyties p>0,05 (5 lent.).

5 lentelė. Slankstelinės arterijos kanalo (Kimmerle‘s anomalijos) paplitimas tarp skirtingų epochų

Lietuvos gyventojų. PI – pasikliautinas intervalas.

XIV- XII a. XXI a.

Skirtumas (95% PI)

P

reikšmė

(z) Skaičius Skaičius % Skaičius Skaičius %

SAK yra 35 6,3% 47 12,7% 6,4 (1,314 – 3,294) 0,001

SAK nėra 502 93,7% 324 87,3%

Moterys 12 5,7% 11 8,6% 2,9 (0,907 – 3,771) 0,091

Vyrai 21 8,5% 36 14,8%

Taip pat palyginome kaip kito skirtingo laikotarpio Lietuvos gyventojų tarpe Kimmerle's

anomalijos lokalizacija atskirose slankstelio pusėse (6 lentelė).

6 lentelė. Slankstelinės arterijos kanalo (Kimmerle‘s anomalijos) lokalizacija skirtingose atlanto

pusėse.

SAK lokalizacija XIV- XII a. XXI a.

Skaičius Skaičius % Skaičius Skaičius %

Bilateraliai Simetrinė 10 1,9% 21 5,7%

Unilateraliai Asimetrinė 25 4,5% 26 7%

Kairėje pusėje 29 5,71% 35 9,43%

Dešinėje pusėje 16 2,98% 33 8,89%

Bilateralinis (simetrinis) SAK tiriant XIV – XII a. pavyzdžius nustatytas 10 (1,9%) a, o

tiriant XXI a. kaklo KT - 21 (5,7%) atvejui. Unilateralinis (asimetrinis) SAK nustatytas 25 (4,5%) XIV

– XII a. atvejams, o XXI a. - 26 (7%) atvejams. Nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas lyginant

SAK laterališkumą tarp skirtingų epochų gyventojų p> 0,05, PI (0,075 – 0,022). Kairėje pusėje SAK

stebėtas 29 (5,71%) XIV – XII a. atvejams, o XXI a. - 35 (9,43%) atvejams. Dešinėje pusėje SAK

nustatytas 16 (2,98%) XIV – XII a. atvejų, o XXI a. 33 (8,89%) atvejams. Statistiškai reikšmingas

skirtumas lyginat SAK lokalizaciją kairėje ir dešinė pusėje tarp epochų nepastebėtas p>0,05, PI (0,038

– 0,125).

28

12. REZULTATŲ APTARIMAS

P. Pekala ir kitų autorių atliktos metaanalizės duomenimis pasaulyje atlikta 127 studijos,

nagrinėjančios atlanto slankstelinės arterijos guolio paplitimą, įvairiose populiacijose [49]. Daugiausia

SA guolio variantų tyrimų atlikta Azijos šalyse [49]. Tyrimuose duomenys dažniausiai gaunami

tyrinėjant šonines kaklo cefalogramas, kaklo kompiuterines tomogramas ir rečiausiai osteologinius

atlanto pavyzdžius. Mūsų duomenimis atliekame pirmą tokio tipo tyrimą Baltijos šalyse. Paminėtina tai,

jog esame esame vieninteliai autoriai, kurie atlanto ir slankstelinės arterijos skeletotopijos variantus

išyrėme 3 skirtingais tyrimo metodais: 2014 m. atlikta kaklo šoninių cefalogramų analizė, 2016 m.

osteoarcheologinės atlantu kolekcijos analizė, 2017 m. kaklo kompiuterinių tomogramų analizė.

Vertinant variantų paplitimą pastebime, kad slankstelinės arterijos vaga yra neabejotinai

pats dažniausiais variantas tiek mūsų, tiek užsienio autorių tyrimuose. Osteorcheloginio tyrimo metu

slankstelinės arterijos vagą stebėjome 79,3% tirtų slankstelių. Panašius rezultatus tiriant osteologinius

pavyzdžius gavo Li ir kiti autoriai – 73%, Young ir kiti autoriai – 76,9% [40,30]. 2014 m. mūsų atliktas

kaklo šoninių cefalogramų tyrimas taip pat parodė slankstelinės vagos vyravimą – 67,6%. Kaklo

kompiuterinių tomogramų analizės metu slankstelinės arterijos vagą nustatėme 66,3% tirtų tomogramų.

Tirdami kaklo KT panašius rezultatus gavo ir Egafy ir kiti autoriai - 62% bei Sabir ir kiti autoriai –

64,5% [14,51]. 2017 metais Pecala ir kitų autorių atliktos analizės duomenimis bendras kaulinio griovio

paplitimas siekia 13,6 % [49]. Analizuojant detaliau šie autoriai nustatė kad osteologiniuose tyrimuose

kaulinis griovys vidutiniškai paplitęs - 15,1% [49]. Mūsų gauti rezultatai osteologinio tyrimo metu –

14,2% labai panašūs šiam vidurkiui. Vidutinis kaulinio griovio paplitimas vertinant kaklo kompiuterines

tomogramas – 14,9 % [49]. Mūsų atlikto KT tyrimo metu kaulinis griovys nustatytas kiek dažniau –

21% atvejų, o mūsų kaklo šoninių cefalogramų tyrimo metu – 24,9%. Atsižvelgiant į geografinę analizę

Europoje kaulinio griovio paplitimas - 12,5%, vėl gi labai artimas mūsų gautam osteologinio tyrimo

rezultatui [49].

SAK paplitimas neabejotinai sulaukė daugiausia dėmesio iš visų tyrėjų, dėl savo klinikinio

reikšmingumo. Metaanalizės duomenimis kadaverinėse studijose SAK paplitimas šiek tiek mažesnis

nei KT studijose – atitinkamai 9,7 % ir 10,8% [49]. Mes taip pat osteoarcheologinio tyrimo metu gavome

mažesnį SAK paplitimą nei kaklo kompiuterinių tomografijų tyrimo metu – atitinkamai 6,5% ir 12,7%.

Pagal mūsų kaklo šoninių cefalogramų tyrimą SAK paplitimas 7,5%. Atlikus geografinę analizę

paaiškėjo, apibendrinus įvairias studijas, bendras SAK paplitimas didžiausias Vakarų Amerikoje –

11,3% [49]. Europoje stebimi panašūs rezultatai – 11,2% [49]. Azijos šalyse stebimas mažiausias

Kimmerle‘s anomalijos paplitimas – 7,5%, iš kurių Kinijoje ir Pietų Korėjoje stebėti patys mažiausi

rodikliai – atitinkamai 4,4% ir 5,8%, o Turkijoje ir Indijoje didžiausi, atitinkamai 10,2 ir 7,6% [49].

29

Žvelgiant į Europą Prancūzijoje aprašytas didžiausias SAK dažnis, kuris siekė 14,0%, o mažiausias

Vokietijoje – 8,4% [49]. Taigi lyginant minėtus duomenis su mūsų studija, pastebime, jog SAK variacija

lietuvių populiacijoje yra dažna.

Kol kas įvairūs mokslininkai dar nepriėjo prie vieningos nuomonės, ar lytis gali turėti

įtakos PP variantų paplitimui. Daugelio tyrimų duomenys prieštaringi. Mes, ištyrinėję kaulines

kolekcijas, nustatėme anomalijos variacijų paplitimo ryšį su vyriška lytimi: vyrų grupėje kaulinis griovys

statistiškai reikšmingai labiau paplitęs nei moterų – atitinkamai 19,5% ir 10,9%, (p<0.05). Mūsų išvados

artimos ir Adisen ir kitų autorių studijai: pastarieji nustatė jog kaulinio griovio paplitimas vyrų grupėje

– 22.8 %, moterų tarpe –15.9 % [1]. Vis dėlto, kai kurie autoriai ryšio tarp tiriamųjų lyties ir PP (dalinio

ir pilnutinio) variantų paplitimo neaptiko [15]. Tokią išvadą padarė ir Elliot su bendrautoriais išanalizavę

bei apibendrinę anglų kalba paskelbtas publikacijas, kurių autoriai iš viso buvo ištyrę daugiau nei 25 000

radiologinių vaizdų [15]. Apibendrinus šių tyrimo rezultatus nustatyta, kad ponticulus posticus

(pilnutinio ir dalinio) variantų paplitimas tarp moterų – 15,8%, tarp vyrų – 14,6%, tačiau skirtumai

statistiškai reikšmingi nebuvo [15].

Taip pat nėra vieningos nuomonės dėl amžiaus įtakos kaulinio griovio ar SAK atsiradimui.

Nemažai autorių nurodo ryšį tarp ponticulus posticus (dalinio ir pilno) pasireiškimo ir amžiaus

[50,4,63,47]. Pasak šių autorių, kaulinio žiedo atsiradimo tikimybė didėja kartu su individo amžiumi –

dėl progresuojančių mineralizacijos procesų galima kaulinio griovio osifikacija ir pilnutinio Ponticulus

posticus (SAK) atsiradimas. Kita vertus, daugelis mokslininkų nerado statistiškai reikšmingos kaulinio

guolio kaulėjimo priklausomybės nuo amžiaus [53,33,1]. Mūsų atliktas skirtingo amžiaus grupių

kaulinių kolekcijų ir kaklo kompiuterinių tomogramų tyrimas taip pat neatskleidė SA kaulinio guolio

variantų formavimosi ryšio su individo amžiumi.

Nors atlanto slankstelinės arterijos guolio variantų paplitimas įvairiose populiacijose

tyrinėtas gana plačiai, studijų aprašančių epochinius variantų poslinkius vos keletas. Juan A. Sanchis-

Gimeno ir kiti 2018 metais atliko tyrimą, kur vertino XVII a. ir XX a. ispanų atlanto slankstelius. Jie

gavo rezultatą, kad palyginus SAK paplitimą skirtingose epochose jis statistiškai reikšmingai (p = 0,003)

sumažėjo 14,5% (95% PI 4,5-24,5) (nuo 29,6% XVII a. iki 15,1% XXa.) [69]. Mes gavome priešingus

rezultatus. Mūsų duomenimis lyginat XIV – XVII a. osteoarcheologinės kolekcijos tyrimo rezultatus su

XXI a. kaklo kompiuterinių tomogramų tyrimo rezultatais gautas statistiškai reikšmingas (p<0,05) 6,4%

siekiantis SAK padažnėjimas šiuolaikinėje epochoje (95% PI 1,314-3,294) (nuo 6,3% XIV – XVII a. iki

12,7% XXI a.). Rezultatai galėjo skirtis dėl geografinių, etnologinių SAK paplitimo skirtumų, kurie

minimi A. Pecala ir kitų autorių atliktoje metaanalizėje [49]. Taip pat paminėtina tai, jog mūsų tyrime

lyginti osteologiniai kauliniai pavyzdžiai ir kompiuterinių kaklo tomogramų atlanto vaizdai, o minimoje

studijoje palyginti kauliniai skirtingų epochų pavyzdžiai. Vertinat SAK paplitimo epochinius pokyčius

vyrų ir moterų grupėje mūsų tyrimo duomenimis, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta p>0,05.

30

Tokie duomenys neprieštarauja Juan A. Sanchis-Gimeno ir kitų autorių studijai – jie taip pat neaptiko

statistiškai reikšmingo skirtumo p> 0,05 [49].

31

13. IŠVADOS

1. Įvertinę ant atlanto užpakalinio lanko slankstelinės arterijos trečiojo segmento suformuoto kaulinio

guolio sandaros ypatumus, išskyrėme tris šio guolio formos variantus - vagos, griovio (dalinio PP) ir

kanalo.

2. Osteoarcheologinėje kolekcijoje dažniausiai paplitęs SA vagos variantas – 426 atvejai (79,3%),

mažiausiai SAK variantas – 35 atvejai (6,5%). Slankstelinė vagos variantas buvo statistiškai reikšmingai

dažnesnis moterų grupėje nei vyrų, o kaulinio griovio (dalinio PP) variantas buvo statistiškai

reikšmingai dažnesnis vyrų grupėje nei moterų (p<0,05). Statistiškai patikimas skirtumas vertinant

variantų paplitimą priklausomai nuo amžiaus grupės ir nuo slankstelio pusės nenustatytas p>0,05.

3. Tarp visų ištirtų kaklo kompiuterinių tomogramų labiausiai paplitęs SA vagos variantas – 246 (66,3%)

atvejai, mažiausiai – 47 (12,7%) SAK variantas. Slankstelinė vaga moterų grupėje statistiškai

reikšmingai dažnesnė nei vyrų grupėje (p<0,05). Nenustatyta statistiškai reikšminga variacijos

priklausomybė nuo amžiaus ir nuo slankstelio pusės (p>0,05).

4. Palyginus XIV – XVII a. osteoarcheolognės kolekcijos atlantų ir XXI a. kaklo kompiuterinių

tomogramų tyrimų duomenų apie SA kaulinio guolio variantų paplitimą palyginimas, rodo statistiškai

reikšmingą (p=0,001), 6,4% siekiantį SAK (Kimmerle‘s anomalijos) padažnėjimą tarp XXI a. Lietuvos

gyventojų (95% pasikliautinas intervalas 1,314 – 3,294).

32

14. Praktinės rekomendacijos

Slankstelinės arterijos kanalas (Kimmerle's anomalija) chiropraktikoje, neurologijoje bei

neurochirurgijoje prie tam tikrų sąlygų gali tapti reikšmingu rizikos veiksniu. Mūsų tyrimais atskleista

šios anomalijos paplitimo dažnėjimo tendencija, pagrindžia rekomendaciją dažniau panaudoti kaklo

šoninę cefalografiją, kompiuterinę tomografiją, 3D kompiuterinę angiografiją šios anomalijos

diagnostikai.

33

15. Literatūros sąrašas

1. Adisen, M.Z. & Misirlioglu, M. Prevalence of ponticulus posticus among patients with different

dental malocclusions by digital lateral cephalogram: a comparative study. Surgical and

Radiologic Anatomy. 2017; 39(3): p. 293-297.

2. Argenson C., Francke J.P., Sylla S., Dintimille H.., Papasian S., di Marino V. The vertebral

arteries (segments V1 and V2). Anat Clin. 1980; 2: p. 29–41.

3. Baba I., Shah A., Yousuf A., Adhnan M., Manzoor H., Safdar Z. Prevalence of ponticulus

posticus in Kashmiri population. Ann Dent. 2015; 3: p. 6-8.

4. Bayrakdar I.S., Miloglu O., Altun O., Gumussoy I., Durna D., Yilmaz A.B. Cone beam computed

tomography imaging of ponticulus posticus: prevalence, characteristics, and a review of the

literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014; 118: p. 210 –219.

5. Bodon G., Grimm A., Hirt B. et al. Applied anatomy of screw placement via the posterior arch

of the atlas and anatomy-based refinements of the technique. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2016;

26: p. 793.

6. Cakmak O., Gurdal E., Ekinci G. et al. Arcuate foramen and its clinical significance. Saudi

Medical yournal. 2005; 26(9), p. 1409–1413.

7. Cederberg R. A., Benson B. W., Nunn M., English J. D. Arcuate foramen: Prevalence by age,

gender and degree of calcification. (2000). Clinical Orthodontics and Research. 2000; 3 (3), p.

162–167.

8. Chaibi A., Tuchin P. J. Chiropractic spinal manipulative treatment of migraine headache of 40-

year duration using Gonstead method: a case study. Journal of Chiropractic Medicine. 2011;

10(3): p. 189–193.

9. Chen C., Chen K., Wang K. Prevalence of ponticuli posticus among patients referred for dental

examinations by cone-beam CT. The Spine Journal. 2015; 15 (6): p.1270–1276.

10. Chinnappan K.Y.M. Variations of atlas. Anat Karnataka. 2008; 3:p. 77–82.

11. Chitroda P. K., Katti G., Baba I. A. et al. Ponticulus posticus on the posterior arch of atlas,

prevalence analysis in symptomatic and asymptomatic patients of gulbarga population. Journal

of Clinical and Diagnostic Research. 2013; 7(12), p. 3044–3047.

12. Cho Y.J. Radiological analysis of ponticulus posticus in Koreans. Yonsei Med J. 2009; 50: p. 45–

49.

13. Dahiphale V.P, Bahetee B.H. The retro-articular vertebral artery ring of the atlas and its

significance. J Anat Soc India. 2009; 58: p. 149–151.

14. Elgafy H., Pompo F., Vela R., Elsamaloty H.M. Ipsilateral arcuate foramen and high-riding

vertebral artery: implication on C1–C2 instrumentation. Spine J. 2014; 14: p. 1351–1355.

34

15. Elliott R. E., Tanweer O. The Prevalence of the Ponticulus Posticus (Arcuate Foramen) and Its

Importance in the Goel-Harms Procedure: Meta-Analysis and Review of the Literature. World

Neurosurgery. 2014; 82(1–2): p. 335–343.

16. Francke J.P., Dimarino V., Pannier M., Argenson C., Libersa C. The vertebral arteries (arteria

vertebralis): the V3 atlanto-axoidal and V4 intracranial segments-collaterals. Anat Clin. 1981; 2:

p. 229–242.

17. Gatterman M. I. Standards for contraindications to spinal manipulative therapy. Chiropractic

Standarts of Practice and Quality of Care. 1992; p. 221–234.

18. Geist J.R., Geist S., Lin M. A cone beam CT investigation of ponticulus posticus and lateralis in

children and adolescents. Dentomaxillofac Radiol. 2014; 43: p. 210-219.

19. George B. Exposure of the upper cervical vertebral artery, in Dickman CA, Spetzler RF, Sonntag

VKH (eds). Surgery of the Craniovertebral Junction. New York: Thieme, 1998, p. 545–567

20. Giles L. Vertebrobasilar artery insufficiency. The Journal of the Canadian Chiropratic

Association. 1977; 21: p. 112 – 117.

21. Giri J., Pokharel P.R., Gyawali R.. How common is ponticulus posticus on lateral cephalograms?

BMC Research Notes. 2017; 10: p. 172.

22. Gopal K., Kumar Virendra, Kumar Vinod, Agarwal J. Anatomical variation in

conduct of vertebral artery in atlas. Journal of evolution of medical and dental

sciences. 2013; 2 (42): p. 8030-8037.

23. Guo F., Dai J., Zhang J., et al. Individualized 3D printing navigation template for pedicle screw

fixation in upper cervical spine. PLoS ONE. 2017; 12(2):e0171509.

24. Gupta C., Radhakrishnan D., Kiruba N.n A quantitative analysis of atlas vertebrae and its

abnormalities. J Morphol Sci. 2013; 30: p. 77–81.

25. Hanus S., Homer H., Harte T.D. Vertebral artery occlusion complicating yoga exercises. Archives

of neurology. 1977; 34(9): p. 574–575.

26. Hasan M., Shukla S., Siddiqui M.S., Singh D. Posterolateral tunnels and ponticuli in human atlas

vertebrae. Journal of anatomy. 2001; 199: p. 339-343.

27. Hong J.T., Lee S.W., Son B.C., Sung J.H., Yang S.H., Kim I.S., et al. Analysis of anatomical

variations of bone and vascular structures around the posterior atlantal arch using three-

dimensional computed tomography angiography. J Neurosurg Spine. 2008; 8: p. 230–236.

28. Hsu W.K., Kannan A., Mai H.T., et al. Epidemiology and Outcomes of Vertebral Artery Injury

in 16 582 Cervical Spine Surgery Patients: An AOSpine North America Multicenter Study.

Global Spine Journal. 2017;7:p. 21-27.

35

29. Yamaguchi S., Eguchi K., Kiura Y., Takeda M., Kurisu K. Posterolateral protrusion of the

vertebral artery over the posterior arch of the atlas: quantitative anatomical study using three-

dimensional computed tomography angiography. J Neurosurg Spine. 2008; 9: p. 167–174.

30. Young, J. P., Young, P. H., Ackermann, M. J. et al. The ponticulus posticus: Implications for

screw insertion into the first cervical lateral mass. Journal of Bone and Joint Surgery. 2005; 87

(11), p. 2495–2498.

31. Karau P.B., Ogengo J.A., Hassanali J., Odula P. Anatomy and prevalence of atlas vertebrae

bridges in a Kenyan population: An osteological study. Clin Anat. 2010; 23: p. 649–653.

32. Kavakli A., Aydinlioglu A., Yesilyurt H., Kus I., Diyarbakirli S., Erdem S., et al. Variants and

deformities of atlas vertebrae in eastern Anatolian people. Saudi Med J. 2004; 25: p.322–325.

33. Kendrick G.S, Biggs N.L. Incidence of the ponticulus posticus of the first cervical vertebra

between ages six to seventeen. Anat Rec. 1963: 145: p. 449–453.

34. Khanfour A., Sekily N.M. Relation of the vertebral artery segment from C1 to C2 vertebrae: an

anatomical study. Alexandria J Med. 2015; 51: p. 143–151.

35. Kim K. H., Park K. W., Manh T. H. et al. Prevalence and Morphologic Features of Ponticulus

Posticus in Koreans: Analysis of 312 Radiographs and 225 Three-dimensional CT. Scans. Asian

Spine Journal. 2007; 1(1): p. 27–31.

36. Koutsouraki E., Avdelidi E., Michmizos D. et al (2010). Kimmerle's anomaly as a possible

causative factor of chronic tension-type headaches and neurosensory hearing loss: case report and

literature review. International Journal of Neuroscience. 2010; 120(3), p. 236 –239.

37. Krishnamurthy A., Nayak S.R., Khan S., Prabhu L.V., Ramanathan L.A., Ganesh Kumar C., et

al. Arcuate foramen of atlas: incidence, phylogenetic and clinical significance. Rom J Morphol

Embryol. 2007; 48: p. 263–266.

38. Lalit M., Piplani S., Arora A. K., Kullar J. S., Sharma T. Incidence of atlas bridges and tunnels

– their phylogeny, ontogeny and clinical implication. Revista Argentina de Anatomía Clínica.

2014; 6 (1), p. 26–34.

39. Lamberty B.G.H., Živanović S. The retroarticular vertebral artery ring of atlas and its

significance. Acta Anatomica. 1973; 85, p. 113–122.

40. Li X., Deng Fangming W.Q. The radiological manifestation and classification of the vertebral

artery sulcus ring of atlas in 56 pilots. Med J Chinese PLA. 2017; (http://en.cnki.com.cn/

Article_en/CJFDTOTAL-JFJY200204028.htm).

41. Manjunath K.Y. Posterior bridging of the atlas vertebra in south Indians. Indian J Med Sci. 2001;

55: p. 488–490.

42. Miki T., Oka M., Urushidani H. Ponticulus posticus: its clinical significance. Acta Med Kinki

Univer. 1979; 4: p. 427–430.

36

43. Mitchell J. The incidence of the lateral bridge of the atlas vertebra. Journal of Anatomy. 1998;

93(2): p. 283–285.

44. Moore K.L. Clinicaly Oriented Anatomy. 5 ed. Williams&Wilkins, Lipinkott etc., 2005.

45. Mudit G., Srinivas K., Satheesha R. Retrospective Analysis of Ponticulus Posticus in Indian

Orthodontic Patients-A Lateral Cephalometric Study. Ethiopian-Journal of Health Sciences.

2014; 24(4): p. 285–290.

46. Ossenfort W.F.The atlas in Whites and Negroes. Am J Phys Anthropol. 1926; 9: p. 439–443.

47. Paraskevas G., Papaziogas B., Tsonidis C. et al. Gross morphology of the bridges over the

vertebral artery groove on the atlas. Surgical and Radiologic Anatomy. 2005; 27(2): p. 129–136.

48. Patel Z., Zalawadia A., Pensi C. A. Study of Arcuate Foramen In Atlas Vertebrae In Gujarat

Region. National Journal of Integrated Research in Medicine. 2012; 3(2): p. 73–75.

49. Pękala P., Henry B., Pękala J., Hsieh W.C., Vikse J., Sanna B., et al. Prevalence of foramen

arcuale and its clinical significance: a meta-analysis of 55,985 subjects. J Neurosurg Spine. 2017

Rugsėjis; 27(3): p. 276-290.

50. Pyo J., Lowman R.M. The ponticulus posticus of the first cervical vertebra. Radiology. 1959; 72:

p. 850–854.

51. Sabir H., Kumbhare S., Rout P. Evaluation of ponticulus posticus on digital lateral cephalograms

and cone beam computed tomography in patients with migraine and healthy individuals: a

comparative study. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 2014;

118(3): p. 348–354.

52. Saunders S.R, Popovich F. A family study of two skeletal variants: atlas bridging and clinoid

bridging. Am J Phys Anthropol. 1978; 49: p. 193–203.

53. Schilling J., Scilling A., Galdames I. S. Ponticulus Posticus on the Posterior Arch of Atlas,

Prevalence Analysis in Asymptomatic Patients. International Journal of Morpfhology. 2010; 28

(1), p. 317–322.

54. Selecki B. The effects of rotation of the atlas on the axis: experimental work. The Medical journal

of Australia. 1969; 1(20): p. 1012–1015.

55. Sharma V., Chaudhary D., Mitra R. Prevalence of ponticulus posticus in Indian orthodontic

patients. Dentomaxillofacial Radiology. 2010; 39(5), p. 277–283.

56. Simsek S., Yigitkanli K., Comert A., Acar H.I., Seckin H., Belen U. Er, D., Tekdemir I., Elhan

A. Posterior osseous bridging of C1. J Clin Neurosci. 2008; 15: p. 686–688.

57. Song M., Lee H., Kim J., Hong J. Ponticulus posticus: Morphometric analysis and Its anatomical

Implications for occipito-cervical fusion, Clinical Neurology and Neurosurgery, Volume. 2017;

157: p. 76-81.

37

58. Taitz C., Nathan H. Some observations on the posterior and lateral bridge of the atlas. Acta

Anatomica. 1986; 127(3), p. 212–217.

59. Tubbs R. S., Johnson P. C., Shoja M., Loukas, M., Oakes, W. J. Foramen arcuate: anatomical

study and review of literature. Neurosurgery Spine. 2007; 6(1), p. 31–34.

60. Ulm A. J., Quiroga M., Russo A., Russo V.M, Graziano F., Velasquez A.,Albanese E. Normal

anatomical variations of the V3 segment of thevertebral artery: surgical implications. J Neurosurg

Spine. 2010; 13: p. 451–460.

61. Vaněk P., Bradáč O., de Lacy P., Konopková R., Lacman P., Beneš V. Vertebral artery and

osseous anomalies characteristic at the craniocervical junction diagnosed by CT and 3D CT

angiography in normal Czech population: analysis of 511 consecutive patients. Neurosurgical

Review. 2016 Rugsėjis; 40(3): p. 369-376.

62. Wakao, N., Takeuchi, M., Nishimura, M. et al. Vertebral artery variations and osseous anomaly

at the C1-2 level diagnosed by 3D CT angiography in normal subjects. Neuroradiology. 2014;

56(10), p. 843–849.

63. White A., Panjabi M. Clinical biomechanics of the spine (2nd edn). Lippincott Williams &

Wilkins, 1978.

64. Whitmore, I. Terminologia anatomica. 1th ed..Thieme; 1998.

65. Wight S., Osborne N., Breen A. C. Incidence of ponticulus posterior of the atlas in migraine and

cervicogenic headache. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics.1999; 22(1), p.

15–20.

66. Zambare B., Reddy B. et al. The retro-articular ring of atlas and its clinical significance. Anat

Karnataka. 2016; 5: p. 74–76.

67. Zhang X., Huang G., Wang, D. et al. The feasibility of inserting a C1 pedicle screw in patients

with ponticulus posticus: a retrospective analysis of eleven patients. European Spine Journal.

2016; 26: p. 1058.

68. Frei R., Bausch N. 3 hard realities for 3D printing. International Journal of Latest Engineering

and Management Research. 2017: 02: p. 43-52

69. J.A. SAanchis-Gimeno, S. Llido, M. Miquel-feutch. The Decreasing Prevalence of the Arcuate

Foramen. World Neurosurgery. 2018: 110: p. 521 - 525