auditoria, controle e programação de serviços de saúde

Auditoria,Controle eProgramaode Serviosde Sade

Auditoria,Controle eProgramaode Serviosde SadeGilson Caleman

Marizlia Leo Moreira

Maria Ceclia Sanchez

Gilson Caleman

Marizlia Leo Moreira

Maria Ceclia Sanchez

Para gestores municipais de servios de sade

AUDITORIA, CONTROLE E PROGRAMAODE SERVIOS DE SADE

Gilson CalemanMarizlia Leo MoreiraMaria Ceclia Sanchez

AUDITORIA, CONTROLEE PROGRAMAO DESERVIOS DE SADE

PARA GESTORES MUNICIPAIS DE SERVIOS DE SADE

I N S T I T U T O P A R A O D E S E N V O L V I M E N T O D A S A D E I D SN C L E O D E A S S I S T N C I A M D I C O - H O S P I T A L A R N A M H / F S P U S P

B A N C O I T A

SO PAULO1998

Copyright 1998 by Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo

Coordenao do ProjetoGonzalo Vecina Neto, Valria Terra, Raul Cutait

e Luiz Eduardo C. Junqueira Machado

Produo editorial e grfica

Editora Fundao Peirpolis Ltda.Rua Girassol, 128 Vila Madalena

So Paulo SP 05433-000Tel: (011) 816-0699 e Fax: (011) 816-6718

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Projeto grfico e editorao eletrnicaAGWM Artes Grficas

Tiragem3.000 exemplares

autorizada a reproduo total ou parcial deste livro, desde que citada a fonte.

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Banco Ita PROAC Programa de Apoio ComunitrioRua Boa Vista, 176 2 andar Corpo I

01014-919 So Paulo SPFax: (011) 237-2109

Caleman, GilsonAuditoria, Controle e Programao de Servios de Sade, volume 5 / Gilson

Caleman, Maria Ceclia Sanchez, Marizlia Leo Moreira. So Paulo : Faculdadede Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. (Srie Sade & Cidadania)

Realizadores: Instituto para o Desenvolvimento da Sade IDS, Ncleo deAssistncia Mdico-Hospitalar NAMH/FSP USP, Banco Ita.

1. Municpios Governo e administrao Brasil 2. Servios de sade Administrao Brasil 3. Servios de sade Auditoria 4. Sistema nico deSade (Brasil) I. Sanchez, Maria Ceclia. II. Moreira, Marizlia Leo. III. Ttulo.IV. Srie.

984496 CDD362.1068

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

ndices para catlogo sistemtico:

1. Auditoria : Servios de sade : Administrao : Bem-estar social 362.10682. Servios de sade : Auditoria : Administrao : Bem-estar social 362.1068

INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTODA SADE

Presidente: Prof. Dr. Raul Cutait

FACULDADE DE SADE PBLICA DAUNIVERSIDADE DE SO PAULO FSP/USP

Diretor: Prof. Dr. Jair Lcio Ferreira

NCLEO DE ASSISTNCIAMDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP

Coordenador: Prof. Gonzalo Vecina Neto

BANCO ITA S.A.

Diretor Presidente: Dr. Roberto Egydio Setubal

REALIZAO

CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOSMUNICIPAIS DE SADE

MINISTRIO DA SADE

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA UNICEF

APOIO

Agradecemos s equipes das secretarias da Sade os cin-co municpios que participaram dos mdulos de treina-mento, que, atravs da troca de experincias e sugestes incorporadas neste manual , enriqueceram sobre-maneira o seu contedo:

DIADEMACacilda Maria de Santana FariaClvis Silveira JuniorWalter de Campos Antonio

FORTALEZASilvia Maria Bonfim Silva

VOLTA REDONDARosa Maria Lages Dias

FOZ DO IGUAUCassio Roberto Vieira TahanCecilia Marques dos SantosGuaracy Lopes AnesiIara Rute Corra DuarteMaria de Lourdes Mazzotti

BETIMMaria Leonor de Barros Ribeiro

AGRADECIMENTOS

ste conjunto de manuais para o projeto Sade &Cidadania se insere no trabalho iniciado h cinco anospelo Banco Ita com a criao do Programa de ApoioComunitrio (PROAC). Voltado desde a origem paraprogramas de educao bsica e sade, o PROAC temdesenvolvido dezenas de projetos de sucesso. Um dosmelhores exemplos o Razes e Asas, elaborado emparceria com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia(Unicef) e o Centro de Estudos e Pesquisas em Edu-cao, Cultura e Ao Comunitria (Cenpec). Com ini-ciativas como essa, o Programa de Apoio Comunitriotem recebido diversas manifestaes de reconhecimentoe premiaes.

Os resultados positivos obtidos com os programas jimplantados levam agora o Ita a viabilizar este projetodirigido s necessidades detectadas na rea de sade. Oprojeto Sade & Cidadania resulta da honrosa parceriado Banco Ita, do Instituto para o Desenvolvimento daSade (IDS) e do Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalarda Faculdade de Sade Pblica da Universidade de SoPaulo (NAMH/FSP USP). A meta agora divulgar paraos municpios brasileiros o conhecimento e as expe-rincias acumuladas por especialistas na rea da sadepblica, que participaram da elaborao destes manuais,bem como os resultados advindos da sua utilizao nafase de teste em cinco municpios. Por meio deles pre-tende-se aperfeioar a atuao dos gestores municipais

PREFCIO

E

de servios de sade para a melhoria da qualidade devida das comunidades a partir de noes bsicas degesto da sade. Nos manuais, os gestores da sadeencontraro fundamentos sobre planejamento emsade, qualidade na gesto local de sade pblica, vigi-lncia sanitria, gesto financeira, gerenciamento deequipamentos hospitalares, gesto de medicamentos emateriais, entre outros.

O trabalho de divulgao do que pode ser conside-rado um dos pilares da sade pblica a viabilizaoda otimizao dos recursos disponveis com o objetivode melhorar a qualidade do atendimento prestado populao contar com o apoio da rede de agnciasdo Ita que, sempre sintonizadas com as necessidadeslocais, podero ajudar a divulgar o material elaboradopelo projeto.

A inteno deste programa, vale frisar, ser sempreaumentar a eficcia da ao dos gestores municipais dasade quanto s melhores maneiras de aproveitar aomximo todos os recursos que estiverem efetivamenteao seu alcance, por mais limitados que possam parecer.Os beneficirios deste trabalho sero as populaes dascidades mais carentes, e o Brasil em ltima anlise, pormeio da disseminao de tcnicas e experincias deltima gerao.

O Banco Ita, no seu papel de empresa-cidad esocialmente responsvel, acredita que assim estar con-tribuindo para a melhoria da qualidade dos servios desade e para a construo de uma sociedade mais justa.

ROBERTO EGYDIO SETUBALDiretor Presidente

X

Banco Ita S.A.

setor da sade no Brasil vive hoje ummomento peculiar. O Sistema nico de Sade (SUS)constitui um moderno modelo de organizao dosservios de sade que tem como uma de suas caracte-rsticas primordiais valorizar o nvel municipal. Contudo,apesar de seu alcance social, no tem sido possvelimplant-lo da maneira desejada, em decorrncia desrias dificuldades relacionadas tanto com seu finan-ciamento quanto com a eficincia administrativa desua operao. Essa situao fez com que fossemampliados, nos ltimos anos, os debates sobre oaumento do financiamento do setor pblico da sadee a melhor utilizao dos limitados recursos existentes.Sem dvida, as alternativas passam por novas pro-postas de modelos de gesto aplicveis ao setor e quepretendem redundar, em ltima anlise, em menosdesperdcio e melhoria da qualidade dos serviosoferecidos.

Os Manuais para Gestores Municipais de Servio deSade foram elaborados com a finalidade de servircomo ferramenta para a modernizao das prticasadministrativas e gerenciais do SUS, em especial paramunicpios. Redigidos por profissionais experientes,foram posteriormente avaliados em programas detreinamento oferecidos pela Faculdade de Sade Pbli-ca da USP aos participantes das cidades-piloto.

Este material colocado agora disposio dosresponsveis pelos servios de sade em nvel municipal.

APRESENTAO

O

Daqui para a frente, esforos conjuntos devero ser mul-tiplicados para que os municpios interessados tenhamacesso no apenas aos manuais, mas tambm suametodologia de implantao. Mais ainda, a proposta que os resultados deste projeto possam ser avaliados demaneira a, no futuro, nortear decises tcnicas e polticasrelativas ao SUS.

A criao destes manuais faz parte do projeto Sade& Cidadania e fruto dos esforos de trs instituiesque tm em comum a crena de que a melhoria dascondies sociais do pas passa pela participao ativada sociedade civil: o Instituto para o Desenvolvimentoda Sade (IDS), que uma organizao no-governa-mental, de carter apartidrio, e que congrega indivduosno s da rea da sade, mas tambm ligados a outrasatividades, que se propem a dar sua contribuio paraa sade; o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar daFaculdade de Sade Pblica da Universidade de SoPaulo (NAMH/FSP USP), que conta com a participaode experiente grupo da academia ligado gesto eadministrao; e o Banco Ita, que, ao acreditar que avocao social faz parte da vocao empresarial, apiaprogramas de ampla repercusso social. O apoio ofere-cido pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipaisde Sade (CONASEMS), pelo Ministrio da Sade e pelaOrganizao Pan-Americana da Sade (OPAS) refora apossibilidade de xito dessa proposta.

O sentimento dos que at o momento participaramdeste projeto de entusiasmo, acoplado satisfaoprofissional e ao esprito de participao social, num leg-timo exerccio de cidadania. A todos os nossos profundosagradecimentos, extensivos Editora Fundao Peirpolis,que se mostrou uma digna parceira deste projeto.

RAUL CUTAITPresidente

XII

Instituto para oDesenvolvimento da Sade

UM POUCO DE HISTRIAAs duas ltimas dcadas foram marcadas por inten-

sas transformaes no sistema de sade brasileiro, intima-mente relacionadas com as mudanas ocorridas no mbitopoltico-institucional. Simultaneamente ao processo deredemocratizao iniciado nos anos 80, o pas passou porgrave crise na rea econmico-financeira.

No incio da dcada de 80, procurou-se consolidar oprocesso de expanso da cobertura assistencial iniciadona segunda metade dos anos 70, em atendimento sproposies formuladas pela OMS na Conferncia deAlma-Ata (1978), que preconizava Sade para Todos noAno 2000, principalmente por meio da Ateno Primria Sade.

Nessa mesma poca, comea o Movimento da Refor-ma Sanitria Brasileira, constitudo inicialmente por umaparcela da intelectualidade universitria e dos profis-sionais da rea da sade. Posteriormente, incorporaram-se ao movimento outros segmentos da sociedade, comocentrais sindicais, movimentos populares de sade ealguns parlamentares.

As proposies desse movimento, iniciado em plenoregime autoritrio da ditadura militar, eram dirigidasbasicamente construo de uma nova poltica desade efetivamente democrtica, considerando adescentralizao, universalizao e unificao comoelementos essenciais para a reforma do setor.

Vrias foram as propostas de implantao de umarede de servios voltada para a ateno primria sade,

NOTAS EXPLICATIVAS

XIVcom hierarquizao, descentralizao e universalizao,iniciando-se j a partir do Programa de Interiorizao dasAes de Sade e Saneamento (PIASS), em 1976. Em1980, foi criado o Programa Nacional de Servios Bsicosde Sade (PREV-SADE) que, na realidade, nunca saiudo papel , logo seguido pelo plano do ConselhoNacional de Administrao da Sade Previdenciria(CONASP), em 1982, a partir do qual foi implementada apoltica de Aes Integradas de Sade (AIS), em 1983.Estas constituram uma estratgia de extrema importn-cia para o processo de descentralizao da sade.

A 8 Conferncia Nacional da Sade, realizada emmaro de 1986, considerada um marco histrico, con-sagra os princpios preconizados pelo Movimento daReforma Sanitria.

Em 1987 implementado o Sistema Unificado eDescentralizado de Sade (SUDS), como uma consoli-dao das AIS, que adota como diretrizes a universaliza-o e a eqidade no acesso aos servios, a integralidadedos cuidados, a regionalizao dos servios de sade eimplementao de distritos sanitrios, a descentraliza-o das aes de sade, o desenvolvimento de institui-es colegiadas gestoras e o desenvolvimento de umapoltica de recursos humanos.

O captulo dedicado sade na nova ConstituioFederal, promulgada em outubro de 1988, retrata oresultado de todo o processo desenvolvido ao longodessas duas dcadas, criando o Sistema nico de Sade(SUS) e determinando que a sade direito de todos edever do Estado (art. 196).

Entre outros, a Constituio prev o acesso universale igualitrio s aes e servios de sade, com regionali-zao e hierarquizao, descentralizao com direonica em cada esfera de governo, participao da comu-nidade e atendimento integral, com prioridade para asatividades preventivas, sem prejuzo dos servios assis-tenciais. A Lei n 8.080, promulgada em 1990, opera-cionaliza as disposies constitucionais. So atribuiesdo SUS em seus trs nveis de governo, alm de outras,ordenar a formao de recursos humanos na rea desade (CF, art. 200, inciso III).

No entanto, um conjunto de fatores como problemasligados ao financiamento, ao clientelismo, mudana dopadro epidemiolgico e demogrfico da populao, aos

crescentes custos do processo de ateno, ao corpora-tivismo dos profissionais da sade, entre muitos outros tem se constitudo em obstculos expressivos paraavanos maiores e mais consistentes. Tudo isso redundaem uma sensao de inviabilidade do SUS, apesar de ocaminho ser unanimemente considerado como correto.

Existe um consenso nacional de que uma polticasubstantiva de descentralizao tendo como foco omunicpio, que venha acompanhada de abertura deespao para o controle social e a montagem de um sis-tema de informao que permita ao Estado exercer seupapel regulatrio, em particular para gerar aes comcapacidade de discriminao positiva, o caminho parasuperar as causas que colocam o SUS em xeque.

Assim, necessrio desenhar estratgias para superaro desafio da transformao a ser realizada, e uma delasdiz respeito ao gerenciamento do setor da sade. pre-ciso criar um novo espao para a gerncia, comprometi-da com o aumento da eficincia do sistema e com a ge-rao de eqidade.

Dessa forma, entre outras aes, torna-se imprescin-dvel repensar o tipo de gerente de sade adequado paraessa nova realidade e como deve ser a sua formao.

Esse novo profissional deve dominar uma gama deconhecimentos e habilidades das reas de sade e deadministrao, assim como ter uma viso geral do con-texto em que elas esto inseridas e um forte compro-misso social.

Sob essa lgica, deve-se pensar tambm na necessi-dade de as organizaes de sade (tanto pblicas comoprivadas) adaptarem-se a um mercado que vem se tor-nando mais competitivo e s necessidades de um pasem transformao, em que a noo de cidadania vem seampliando dia a dia.

Nesse contexto, as organizaes de sade e as pessoasque nelas trabalham precisam desenvolver uma dinmi-ca de aprendizagem e inovao, cujo primeiro passodeve ser a capacidade crescente de adaptao smudanas observadas no mundo atual. Devem-se procu-rar os conhecimentos e habilidades necessrios e a me-lhor maneira de transmiti-los para formar esse novoprofissional, ajustado realidade atual e preparado paraacompanhar as transformaes futuras.

esse um dos grandes desafios a serem enfrentados.

XV

XVIO PROJETO SADE & CIDADANIAA partir da constatao da necessidade de formar

gerentes para o nvel municipal, um conjunto de institui-es articulou-se para desenvolver uma estratgia quepudesse dar uma resposta ao desafio.

Assim, o Instituto para o Desenvolvimento da Sade(IDS) e o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar daFaculdade de Sade Pblica da Universidade de SoPaulo (NAMH/FSP USP), com o apoio poltico do Con-selho Nacional de Secretrios Municipais de Sade(CONASEMS), da Organizao Pan-Americana da Sade(OPAS) e do Ministrio da Sade, com o apoio finan-ceiro do Banco Ita, desenvolveram este projeto com osseguintes objetivos:

Apoiar, com fundamento em aes, a implantaodo Sistema nico de Sade (SUS).

Criar uma metodologia e organizar um conjunto deconhecimentos que possam ser aplicados ampla-mente no desenvolvimento de capacitao geren-cial em gesto de aes e servios de sade presta-dos em municpios com mais de 50.000 habitantes.

Colocar disposio dos municpios brasileiros umconjunto de manuais dedicados gesto local deservios de sade, tanto em forma de livros como emmeio magntico e ainda por intermdio da Internet.

Gerar a formao de massa crtica de recursoshumanos com capacidade para interpretar, analisare promover mudanas organizacionais em favor deuma maior eficincia do setor da sade.

Mediante a organizao e consolidao de um con-junto de conhecimentos j disponveis, o projeto desen-volveu uma srie de doze manuais que privilegia a reagerencial e que, alm de reunir os conhecimentos exis-tentes de cada tema especfico, articula as experinciasprticas de seus autores, gerando um produto finalcapaz de oferecer ao usurio um caminho para seuaprendizado de forma clara e acessvel. Portanto, no setrata de um simples agrupamento de manuais e sim deum projeto educativo e de capacitao em servio notradicional, destinado a criar e fortalecer habilidades econhecimentos gerenciais nos funcionrios que ocupampostos de responsabilidade administrativa nos servioslocais de sade.

XVIIOs manuais que compem o projeto e seus respecti-

vos autores so os seguintes:

1. Distritos Sanitrios: Concepo e Organizao Eurivaldo Sampaio de Almeida, Cludio GastoJunqueira de Castro e Carlos Alberto Lisboa.

2. Planejamento em Sade Francisco BernardiniTancredi, Susana Rosa Lopez Barrios e JosHenrique Germann Ferreira.

3. Qualidade na Gesto Local de Servios e Aes deSade Ana Maria Malik e Laura Maria CesarSchiesari.

4. Gesto da Mudana Organizacional MarcosKisil. Colaborao de Tnia Regina G. B. Pupo.

5. Auditoria, Controle e Programao de Servios deSade Gilson Caleman, Marizlia Leo Moreira eMaria Ceclia Sanchez.

6. Sistemas de Informao em Sade para Munic-pios Andr de Oliveira Carvalho e MariaBernadete de Paula Eduardo.

7. Vigilncia em Sade Pblica Eliseu Alves Waldman. Colaborao de Tereza Etsuko da CostaRosa.

8. Vigilncia Sanitria Maria Bernadete de PaulaEduardo. Colaborao de Isaura Cristina Soares deMiranda.

9. Gesto de Recursos Humanos Ana Maria Malik eJos Carlos da Silva.

10. Gesto de Recursos Financeiros Bernard FranoisCouttolenc e Paola Zucchi.

11. Gerenciamento de Manuteno de EquipamentosHospitalares Saide Jorge Calil e Marilda SolonTeixeira.

12. Gesto de Recursos Materiais e Medicamentos Gonzalo Vecina Neto e Wilson Reinhardt Filho.

A METODOLOGIA UTILIZADAAps a elaborao da primeira verso dos manuais,

realizaram-se trs mdulos de treinamento com os cincomunicpios indicados pelo CONASEMS (Diadema-SP,Betim-MG, Foz do Iguau-PR, Fortaleza-CE e Volta Redon-da-RJ) com o objetivo de test-los e exp-los crtica.

XVIIIA proposta de aplicao desenvolveu-se da seguinte

forma:

Mdulo 1: apresentao pelo docente do materialproduzido e discusses em sala de aula, com aproposio de sua aplicao ao retornar para ocampo.

Mdulo 2 (seis semanas aps o primeiro): apresen-tao pelos alunos das dificuldades encontradas nocampo e transformao da sala de aula em umespao de consultoria e troca de experincias.

Mdulo 3 (seis semanas aps o segundo): avaliaodos avanos obtidos, das limitaes, dos contedosdos manuais e do processo como um todo.

Cada mdulo de treinamento dos manuais 1, 2, 3 e 4prolongou-se por quatro dias, contando com cerca de cin-co participantes de cada municpio, de preferncia do n-vel poltico-administrativo. Para os manuais operacionais(de 5 a 12), os treinamentos desenvolveram-se em mdu-los de trs dias, com trs participantes por municpio.

Na avaliao final, ficou claro que todo o processo foiextremamente positivo tanto para os participantes comopara os autores, que puderam enriquecer os contedosdos manuais mediante a troca de experincias e a cola-borao dos mais de cem profissionais que participaramdos seminrios.

Tambm ficou evidenciado que, para o desenvolvi-mento futuro do projeto, o primeiro mdulo (didtico) dispensvel para o processo de aprendizado. Entretan-to, fundamental um momento de esclarecimento dedvidas e de proposio de solues para as dificul-dades encontradas, principalmente se isso ocorrer emum espao que permita troca de idias com outras pes-soas com experincias semelhantes.

O projeto Sade & Cidadania prope que, paralela-mente ao uso dos manuais, seja utilizado o projetoGERUS Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsi-cas de Sade, para a capacitao de gerentes deunidades de baixa complexidade. O GERUS um proje-to desenvolvido conjuntamente pelo Ministrio daSade e pela Organizao Pan-Americana da Sade quepretende institucionalizar mudanas nos padres deorganizao dos servios, com o objetivo de adequ-los

XIX realidade de cada localidade ou regio, e j est emuso em vrios municpios do pas.

A IMPLEMENTAO DO PROJETOO material resultante do processo relatado pode

ser utilizado diretamente pelas secretarias municipais daSade para a capacitao dos profissionais que ocupampostos de responsabilidade administrativa.

Eventualmente, a simples leitura dos manuais e a dis-cusso entre seus pares podero ser consideradas pelosgerentes como insuficientes para um melhor desempenhodas atividades descritas, ou talvez haja a necessidade deum maior aprofundamento das questes levantadas.Nesse caso, o gestor municipal poder solicitar aoNcleo de Sade Pblica ligado universidade maisprxima de seu municpio ou, se houver, escola de for-mao da secretaria da Sade de seu Estado, a realiza-o de um perodo de treinamento (nos moldes dodescrito no mdulo 2), tendo como base o material ofe-recido pelo projeto Sade & Cidadania. Como j foimencionado, esse processo torna-se muito maisproveitoso quando possibilita a troca de experinciasentre profissionais de diferentes municpios.

Uma outra proposta, ainda em fase de desenvolvi-mento, a transformao dos manuais em hipertexto,tornando-os disponveis em CD-ROM e em site na Internet,este ltimo possibilitando inclusive a criao de chatspara discusso de temas especficos e um dilogo diretocom os autores.

Nesse entretempo, o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da Faculdade de Sade Pblica dever realizarreunies com os ncleos de Sade Coletiva que estiveremdispostos a formar monitores para o processo. Tambmpoder realizar treinamentos em municpios que os soli-citarem. Para isso, devem entrar em contato com a Facul-dade de Sade Pblica, por meio de carta, fax ou e-mail.

PERSPECTIVASA cultura organizacional do setor pblico brasi-

leiro, em geral, no estimula a iniciativa e a criatividadede seus trabalhadores. Entretanto, deve-se lembrar quetodo processo de mudana implica a necessidade deprofissionais no apenas com boa capacitao tcnica,mas com liberdade de criao e autonomia de ao.

XX

O projeto Sade & Cidadania oferece aos municpiosum instrumental testado de formao de gerentes. Odesafio agora utiliz-lo, tendo sempre presente a pers-pectiva de que a transformao est em marcha e aindah um longo caminho a ser percorrido no processo deimplementao e viabilizao do SUS.

GONZALO VECINA NETORAUL CUTAIT

VALRIA TERRACoordenadores do Projeto

Siglas e abreviaturas .......................................................................................... 1

Introduo ............................................................................................................ 3

Auditoria operacional ...................................................................................... 5

Processos administrativos ................................................................................ 25

Auditoria analtica .............................................................................................. 39

Relatrios de superviso .................................................................................. 53

Aes bsicas de sade .............................................................................. 55

Ambulatrio de especialidades ................................................................ 71

Atendimento imediato Pronto-Socorro (PS) ...................................... 83

Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico SADT .................. 93

Atendimento hospitalar ................................................................................ 105

Programao de servios de sade .............................................................. 125

Referncias bibliogrficas ................................................................................ 147

Os autores ............................................................................................................ 149

SUMRIO

SIGLAS E ABREVIATURAS

AIH ............................ Autorizao de Internao HospitalarAIS ............................ Aes Integradas de SadeAPAC ...................... Autorizao de Procedimento de Alta ComplexidadeCONASEMS ........ Conselho Nacional de Secretrios Municipais de SadeDATASUS .............. Departamento de Informtica do Sistema nico de SadeFCA .......................... Ficha de Cadastro AmbulatorialFCH .......................... Ficha de Cadastro HospitalarFCOE ...................... Ficha de Cadastro de rgo EmissorFCT ............................ Ficha de Cadastro de TerceirosFIDEPS...................... Fator de Incentivo de Desenvolvimento ao Ensino e Pesquisa UniversitriaFMP .......................... Ficha Cadastral de Mantenedora/ProfissionalFPO .......................... Ficha de Programao Fsico-OramentriaINAMPS .................. Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social IVE ............................ ndice de Valorizao de EmergnciaMS.............................. Ministrio da SadeNOB.......................... Norma Operacional BsicaOPM ........................rtese, Prtese e MedicamentoPIES .......................... Programa de Integrao Ensino-ServioSADT ........................ Servio de Apoio a Diagnose e TerapiaSCI ............................ Sistema de Controle de InternaoSCV .......................... Sistema de Central de VagasSES ............................ Secretaria de Estado da SadeSIA ............................ Sistema de Informao AmbulatorialSIH ............................ Sistema de Informao HospitalarSUS............................ Sistema nico de SadeTAB/SIA .................. Tabulaes do SIAUBS .......................... Unidade Bsica de SadeUTI .......................... Unidade de Terapia IntensivaVAL/SIA ................ Valores do SIAVISA .......................... Vigilncia Sanitria

os ltimos anos, apesar de no ter sido efetivada a descentralizao dagesto do sistema de sade no Brasil, alguns movimentos, desde as AIS,SUDS e SUS, e legislao especificada nas leis 8.080/90, 8.142/90, at as

Normas Operacionais Bsicas 01/91, 01/93 e 01/96, fizeram com que os muni-cpios assumissem cada vez mais as aes de auditoria e superviso de serviosde sade, como podemos verificar no manual que trata do modelo assistencial.

Os modelos de gesto timidamente incorporados pela maioria dos munic-pios so os gerados pelo extinto INAMPS e pelas secretarias de Estado da Sa-de. Evidentemente, no se podem descartar totalmente tais modelos; porm,sua operao discutivel, pois ela sempre ocorre de forma centralizada, fazen-do com que sua eficincia e eficcia deixem muito a desejar. Historicamente, agesto centralizada tem sido dominada pela burocracia e pelas necessidadesdos prestadores de servio e no pelas necessidades da populao.

At o momento, as diretrizes do Sistema nico de Sade no foram implan-tadas em sua totalidade e, dentre elas, a descentralizao a estratgia funda-mental para redefinir o papel do Estado nas funes pblicas de normatizar,regular e garantir o acesso da populao e controlar os servios de sade quepermanecem sob sua gesto.

Para que efetivamente possamos contribuir com uma gerncia competente,estamos apresentando a rotina de Auditoria Operacional, contemplando meca-nismos e instrumentos de regulao, dentre eles a Central de Regulao, Aesde Controle, Roteiros de Superviso de Servios e Auditoria Analtica.

Os roteiros de superviso de servios encontram-se anexos e foram orga-nizados pelo grau de complexidade das aes de sade desenvolvidas emunidades de aes bsicas de sade, atendimento ambulatorial especializadoe atendimento hospitalar, abrangendo as principais diretrizes propostas pelomodelo assistencial do SUS, sem descartar a obrigatoriedade prevista na nor-ma tcnica para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade.

AUDITORIA, CONTROLE E PROGRAMAO DE SERVIOS DE SADE

3

INTRODUO

N

No tema Auditoria Analtica propomos rotinas de identificao de indicado-res quantitativos, que alertam da existncia de distores no acesso ao serviode sade ou no desenvolvimento de suas aes, complementado pela descri-o das principais atividades da equipe tcnica de assistncia do gestor.

Finalmente, devemos ressaltar que o manual foi elaborado a partir de experin-cias e trabalhos desenvolvidos nos diversos nveis do Sistema nico de Sade.

AUDITORIAO conceito de auditoria (audit) foi proposto por Lambeck em 1956 e tem

como premissa a avaliao da qualidade da ateno com base na observaodireta, registro e histria clnica do cliente.

As atividades da auditoria concentram-se nos processos e resultados daprestao de servios e pressupem o desenvolvimento de um modelo deateno adequado em relao s normas de acesso, diagnstico, tratamento ereabilitao. Consistem em controlar e avaliar o grau de ateno efetivamenteprestada pelo sistema, comparando-a a um modelo definido.

A auditoria um conjunto de atividades desenvolvidas tanto para controle auditoria operacional quanto para avaliao de aspectos especficos e do sis-tema auditoria analtica.

Auditoria operacionalConsiste na realizao de atividades voltadas para controle das aes desen-volvidas pela rede de servios do Distrito Sanitrio.

Concentra-se nas condies da rede fsica, nos mecanismos de regulao eno desenvolvimento das aes de sade.

Auditoria analticaBaseia-se no desenvolvimento de atividades que tm por objetivo aprofundaras anlises de aspectos especficos do sistema de sade do Distrito Sanitrio, ouseja, voltada para a avaliao quantitativa, inferindo, em algumas situaes, aqualidade das aes de sade do Distrito Sanitrio.


4

LOCUS DE AOO Sistema Nacional de Auditoria foi criado pela Lei n 8.689 de 7 de maro

de 1993, artigo 6, e regulamentado pelo Decreto-Lei n 1.651 de 28 de setembro1995. Tanto a lei como o decreto tiveram um processo de discusso intensa entreas trs esferas de governo, a fim de preservar ao mximo os preceitos contidosnas leis 8.080/90 e 8.142/90 e na Constituio Federal.

A operao do sistema de auditoria deve ocorrer descentralizadamente, comdefinio das competncias de cada esfera de governo.

O Decreto n 1.651/94 definiu que as atividades de auditoria ficam a cargodo Departamento de Controle, Avaliao e Auditoria, subordinado Secretariade Assistncia Sade, do Ministrio da Sade.

O sistema integrado por uma Comisso Corregedora Tripartite, composta peladireo nacional do SUS, representantes do Conselho Nacional de SecretriosEstaduais da Sade e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais da Sade.

Cabe a cada nvel de governo as seguintes competncias, para atividades deauditoria:

Nvel federal

a. aplicao dos recursos transferidos aos estados e municpios, median-te anlise dos relatrios de gesto;

b. as aes e servios de sade de abrangncia nacional;

c. os servios de sade sob sua gesto;

d. os sistemas estaduais de sade;

e. as aes, mtodos e instrumentos implementados pelo rgo estadualde controle, avaliao e auditoria.


5

AUDITORIA OPERACIONAL

Nvel estadual

a. aplicao dos recursos estaduais repassados aos municpios;

b. as aes e servios previstos no plano estadual de sade;

c. os servios de sade sob sua gesto;

d. os servios municipais e os consrcios intermunicipais de sade;

e. as aes, mtodos e instrumentos implementados pelos rgos muni-cipais de controle, avaliao e auditoria.

Nvel municipal

a. as aes e servios estabelecidos no plano municipal de sade;

b. os servios de sade sob sua gesto (pblicos e privados);

c. as aes e servios desenvolvidos por consrcio intermunicipal aoqual o municpio esteja associado.

Comisso Corregedora Tripartite caber:

a. zelar pelo funcionamento harmnico e ordenado do Sistema Nacionalde Auditoria;

b. identificar distores;

c. resolver impasses;

d. requerer aos rgos competentes providncias para a apurao dedenncias e irregularidades;

e. aprovar a realizao de atividades de controle, avaliao e auditoriapelo nvel federal ou estadual, em estados e municpios.

fundamental, no desenvolvimento das aes de auditoria por nvel degesto, a colaborao estreita entre os nveis.

O gestor do Distrito Sanitrio e o gestor municipal so os principais respon-sveis pela realizao das atividades de auditoria, visto que a maior parte dirigida aos servios de sade. Nesse sentido, h atuao em parceria com osnveis do Sistema Nacional de Auditoria Estadual e Federal.

A participao dos nveis estadual e federal nas auditorias de servio noDistrito Sanitrio e municpio somente poder ocorrer por solicitao dogestor local, a no ser que alguma situao excepcional justifique tal ao,desde que autorizada pela Comisso Corregedora, como determina o Decre-to n 1.651/95.


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I MECANISMOS E INSTRUMENTOS DE REGULAOCom a descentralizao da gesto dos servios de sade, torna-se imper-

ativo o estabelecimento de instrumentos gerenciais e tcnico-cientficos, entreos quais a Central de Regulao e Protocolos, que permitam responder ade-quadamente s necessidades de sade da populao, gerindo a oferta deservios e agilizando o acesso da clientela, contribuindo assim com a organiza-o do sistema e a implantao efetiva da sua regionalizao e hierarquizao.

A. Central de RegulaoA regulao da oferta de servios um desses instrumentos, pois permite a uti-lizao racional dos servios, fazendo com que os distritos assumam seu papelde gestor no sistema.

A abrangncia da Central de Regulao deve contemplar:

aes e servios existentes no distrito;

aes e servios existentes em outros distritos.

A complexidade das aes que devem estar sob o controle da central deciso do gestor do distrito, e deve ter como princpios:

a. se a oferta de servios menor que a demanda da clientela, necessrio o controle, a fim de garantir o acesso do cliente de maneiraracional, bloqueando-se a utilizao inadequada dos servios;

b. se a oferta de servios maior que a necessidade da clientela, necessrio controle, a fim de no haver excesso de utilizao dasaes de sade (como se sabe, a oferta excessiva, principalmente deprocedimentos de alta complexidade, gera superutilizao dos recur-sos diagnsticos e teraputicos).

FunesA Central de Regulao tem as seguintes funes:

a. orientar o encaminhamento dos pacientes da rea de abrangncia doDistrito Sanitrio para consulta de especialidades, servios de apoiodiagnstico e teraputico e internaes hospitalares;

b. controlar o encaminhamento de pacientes para servios fora da rea deabrangncia do distrito, que constem da Programao Pactuada Integrada;

c. controlar e disponibilizar os leitos vagos (pblicos e conveniados/contrata-dos) para internaes referenciadas de urgncia, emergncia e eletivas;

d. agendar, atravs de controle prprio, consultas de especialidades eSADT para as unidades requisitantes;

e. elaborar relatrios para acompanhamento gerencial dos gestores;


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f. atualizar os dados cadastrais da unidade prestadora e subsidiar ogestor nas alteraes de oferta de servios, quando necessrio.

OperacionalizaoA partir do cadastro de servios e da Programao Pactuada Integrada estabe-lecida pela NOB 01/96, o gestor do Sistema nico de Sade ou grupo degestores, devem estabelecer com os prestadores de servios de sade a quan-tidade de leitos, o nmero de consultas de especialidades, tipo de servios deapoio diagnstico e teraputico que estaro sob o controle da Central de Re-gulao, e os protocolos que sero utilizados para referncia dos pacientes.

Para efeito de controle dos encaminhamentos, as unidades devem ser divi-didas em:

1. Unidades requisitantes:So consideradas unidades requisitantes junto Central de Regulao:

unidades bsicas de sade da rea de referncia;

ambulatrios de especialidades da rea de referncia;

centrais de regulao de outros municpios e regies (autorizados);

hospitais pblicos e privados de menor complexidade.

As unidades requisitantes devero ter senha de acesso central, fornecidapelo gestor. O acesso central deve ser feito por telefone.

2. Unidades prestadoras:So consideradas unidades prestadoras todos os servios pblicos e privadoslocalizados dentro e fora da rea de abrangncia que mantenham vnculo for-mal com o SUS e que prestem servios na rea de consultas de especialidades,servio de apoio diagnstico e teraputico e internaes hospitalares.

As consultas de especialidades devem estar sob o controle da central (videfluxo pgina 11).

A avaliao do grau de utilizao das consultas (falta de paciente, consultasno agendadas, motivo de encaminhamento) deve ser realizada de maneiraperidica, a fim de retroalimentar o sistema.

A unidade requisitante, ao acionar a Central de Regulao para internaohospitalar, deve informar:

cdigo de acesso da unidade;

caracterizao da internao: especialidadefaixa etriasexonome completo do pacienteendereonome do mdico e CRM;


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tempo provvel de deslocamento do paciente;

hiptese diagnstica.

A solicitao da internao deve ser feita obrigatoriamente por profissionalde nvel superior (mdico, enfermeira ou assistente social, com prefernciapara o primeiro), com dados clnicos os mais completos possveis.

Ao encaminhar o paciente ao hospital indicado pela central, dever serpreenchido o laudo de solicitao de internao (anexo), devidamentepreenchido, com descrio detalhada do quadro clnico, evoluo e condutadispensada, assinada e carimbada pelo mdico solicitante, principalmente noscasos de emergncia mdica.

Nos casos de internao em UTI, o mdico da unidade requisitante, emhavendo vaga disponibilizada pela Central de Regulao, deve entrar em con-tato com o mdico da unidade prestadora.

Nas internaes eletivas, a unidade requisitante deve informar a patologia, o tipode cirurgia a ser realizada e o dia programado para a sua realizao.

Se houver suspenso do encaminhamento, a unidade requisitante deveinformar imediatamente a Central de Regulao, esclarecendo o motivo.

Se a unidade prestadora recusar a internao, a central deve comunicar imedi-atamente o fato ao gestor (Secretaria Municipal da Sade) da sede do prestador.

As unidades prestadoras devem encaminhar diariamente relatrios de altados pacientes, contendo nome do paciente, nmero do leito, data da alta emotivo da alta. Esse relatrio alimentar o programa da central, contabilizandoos leitos ocupados e disponveis.

No caso de mudana de procedimento, a unidade deve informar a central,que autorizar ou no tal mudana.

A partir do cadastro da Programao Pactuada Integrada e das portarias doMinistrio da Sade que normatizam os exames de alta complexidade, o gestordeve estabelecer os servios que sero oferecidos pelas unidades prestadoras darea de abrangncia e os servios a serem utilizados de outra regio de sade,ou seja, necessrio o estabelecimento de negociao entre os gestores paradefinir o tipo e a quantidade de exames/terapias oferecidos.

O agendamento prvio deve se restringir aos procedimentos que exigempreparo anterior e/ou de alta complexidade, entre eles:

Imagenologia: Raio X contrastadoExames especializadosUltra-somTomografia computadorizadaRadiologia digitalRessonncia magnticaDensitometriaMamografiaNeurorradiologia


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Medicina Nuclear in vitro e in vivo

Mtodos grficos: EEGErgometriaHolterEspirometria

Endoscopia: Digestiva (per oral)BroncoscpicaUrolgica

Hemodinmica

Ecocardiografia

Audiometria

Radioterapia

Quimioterapia

Histocompatibilidade

Gentica mdica

Fisioterapia

rtese/prtese

Medicamentos excepcionais

importante definir que as unidades requisitantes sero autorizadas a solici-tar os procedimentos citados acima.

O gestor deve estabelecer as quantidades oferecidas para cada tipo deservio de diagnstico ou teraputico.

O funcionamento da central dever ocorrer mediante os fluxos estabelecidos(a seguir) para as diversas aes de sade.


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Fluxo para agendamento de consultas de especialidades

Procura as unidadesbsicas de sade

Mdico daUBS solicita consulta

com especialista epreenche guia de

referncia

Encaminha agenda unidade prestadora com

48 horas de antecedncia

Unidade prestadoracontra-referencia

unidade requisitante

Paciente permanecena unidade prestadora

e informaunidade requisitante

Recepo da UBS aciona Central de Regulao

Central indica o local, dia e hora da consulta

Unidade informa o paciente

Consulta realizada

O servioresolve oproblema

Consulta mdica

Paciente


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Fluxo de internaes eletivas

Procura os servios desade vinculados

(unidade requisitante)

Chefia da unidade ougestor autoriza e aciona a

Central de Regulao

Central indicahospital e leito

O cliente internado

Hospital tem48 horas para

encaminhar laudode emisso da AIH

Auditoria avaliae valida a

emisso de AIH

Mdico daunidade de sadevinculado ao SUS

indica internao epreenche laudode solicitao

O servioresolve oproblema

Consulta mdica

Paciente


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Fluxo para internao de urgncia e emergncia

Mdicoindica e

preenche laudode internao

Hospital informa a Central de Regulao,que autoriza (provisoriamente)

e envia laudo em 48 horaspara autorizao definitiva

Unidade de sade solicitavaga central, que indica

o hospital e o leitoa ser utilizado

Hospital realiza a internaoe encaminha laudo em48 horas para o gestor

Gestor analiza e auditain loco

Noautoriza ecomunicaao hospital

Autorizaa emisso

de AIH

Procura os servioscadastrados paraatendimento de

URGNCIA

Consulta mdica

Resolve oproblema

Paciente


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Fluxo para Servio de Apoio a Diagnose e Terapia

Procura as unidadesbsicas de sade

Paciente

Resolve oproblema

Mdicosolicita exames

atravs derequisio

prpria

Procedimentos diagnsticos eteraputicos sob controle

Unidade aciona (por telefone)Central de Regulao

Patologia clnicaRaio X simples ECG

Recepo indica a unidadeprestadora que realizar o exame

Unidade prestadora realizao procedimento e encaminha o

resultado para unidade requisitante

Diagnose/terapia (sob autorizao prvia):chefia da unidade autoriza eaciona Central de Regulao

Diagnose e terapia (semautorizao prvia): unidadeaciona Central de Regulao

Central de Regulaoindica unidade prestadora,

dia, horrio e preparo

Pacienterealiza oexame

Resultado/laudoRetorno unidade

prestadora

Consulta mdica


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EstruturaO tamanho da Central de Regulao precisa estar adequado realidade do dis-trito. Os recursos materiais e humanos apresentados devem ser consideradoscomo ponto de referncia. O gestor tem de adequar a central aos recursosdisponveis no distrito:

1. Recursos materiais:

rea fsica compatvel com as atividades desenvolvidas

PABX, modelo CPC44

Linhas telefnicas

Fax simples

Microcomputadores interligados em rede ou no

Impressoras

2. Recursos humanos:

Os recursos humanos utilizados devem ser capacitados de acordo com o mo-delo assistencial e para a operao do sistema.

Mdicos: 40 horas semanais

Oficiais administrativos

Principais atribuies

1. Oficial administrativo (com responsabilidade administrativa):

atende s solicitaes das unidades requisitantes;

agenda as consultas de especialidades e SADT;

disponibiliza leitos para as internaes solicitadas (eletivas);

aciona supervisor quando das internaes de urgncia/emergncia;

notifica o supervisor a respeito de dvidas ou de eventuais intercorrncias.

2. Supervisor :

coordena a Central de Regulao;

estabelece contato com as unidades prestadoras e requisitantes parasuperao de dificuldades;

elabora relatrios gerenciais para os gestores;

aciona gestor quando ocorre negativa da unidade prestadora oudemanda reprimida;

aciona auditoria operacional;

avalia qualidade de funcionamento do sistema.

Horrio de funcionamentoIdealmente, a Central de Regulao deve funcionar 24 horas por dia devido possibilidade da ocorrncia de internaes de urgncia/emergncia, que atual-mente constitui n crtico do sistema.

No entanto, o funcionamento pode variar de 8 a 24 horas, de acordo com osrecursos disponveis. Quando o funcionamento for parcial, de 8 a 12 horas, necessrio estabelecer parceria com a unidade prestadora, a fim de que ela atueno controle dos quantitativos de aes disponveis, retornando a informao central para atualizao dos dados.

B. Protocolo tcnico (clnico)O protocolo tcnico instrumento normativo do processo de ateno sadee tem como funes:

a promoo da qualidade tcnica da ateno nos diversos nveis dosistema;

a utilizao racional dos recursos de diagnose e terapia disponveis;

a sistematizao dos mecanismos de referncia e contra-referncia daclientela.

Os protocolos devem ser utilizados para a tomada de decises e indicar pas-sos adequados para o diagnstico, terapia especfica e preveno de compli-caes de enfermidades ou anomalias especficas, ou seja, devem proporcionarum plano detalhado para o acompanhamento dos pacientes com diagnsticosespecficos: processos, prazos, responsabilidades desde a admisso dopaciente at a alta. Os aspectos a serem levados em conta na elaborao e apli-cao so tempo, custo e recursos disponveis.

Existem vrias publicaes que contm protocolos das diversas reas deateno. O mais utilizado e completo da Agency of Health Care Policy andResearch (AHCPR); as verses mais utilizadas so o Clinical Practice Guidelinee Quick Reference Guide for Clinicals. O endereo na Internet da AHCPR http://www.ahcpr.gov.

II AES DE CONTROLE

Atividades bsicas Analisar e auditar in loco as solicitaes de internaes.

Autorizar a emisso da AIH.

Autorizar, previamente, a realizao de cirurgias eletivas.

Autorizar realizao de exames de alta complexidade (APAC).

Analisar os relatrios de sada do sistema ambulatorial e de internao(SIA e SIH/SUS).


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Vistoriar os servios em conjunto com a Vigilncia Sanitria.

Controlar o cumprimento das normas sobre as atividades de prestaode servios pelas unidades de sade, emanadas do MS, SES e SecretariaMunicipal da Sade.

Acolher denncias de usurios, prestadores, gestores ou profissionaisde sade.

Analisar e auditar os atendimentos individuais de ambulatrio e SADT.

Acionar a realizao de auditoria analtica a partir da deteco de dis-tores ou problemas especficos.

Instrumentos para auditoria operacional

Programao Pactuada Integrada do Distrito Sanitrio.

Contratos e convnios com a rede prestadora de servios.

Manuais do SIH e SIA/SUS e de auditoria do MS e secretarias estadual emunicipal da Sade.

Portarias ministeriais, da Secretaria de Estado da Sade e da SecretariaMunicipal da Sade, que regulam a prestao de servios.

Pronturios dos pacientes.

Sistema de Informao em Sade.

Roteiro da auditoria operacional

ObjetivoO roteiro de auditoria operacional tem como objetivo sistematizar as aes decontrole dos atendimentos realizados pelas unidades prestadoras.

Ambulatrio e SADTAs atividades de auditoria operacional devem ser alimentadas pelo Sistema deInformaes Ambulatoriais e seus aplicativos, dentre os quais:

Relatrios do SIA/SUS;

Ficha de atendimento ambulatorial;

TAB/SIA;

VAL/SIA;

Requisies e laudos de exames especializados;

APAC (Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade).

Dentre os relatrios emitidos pelo sistema, devem ser utilizados mais fre-qentemente:

a. Relatrio da situao cadastral da unidade:

Possibilita a avaliao da compatibilidade entre capacidade opera-cional e programao fsico/oramentria, estabelecida para asunidades.

b. Boletim de produo ambulatorial e relatrio da situao de produo:

Registra todos os procedimentos realizados pela unidade.

O relatrio da situao de produo indica os procedimentosrejeitados.

c. Relatrio de crditos bancrios:

Indica os valores creditados na conta corrente de cada prestador.

d. TAB/SIA:

Apura as quantidades e valores de procedimentos apresentadospelos prestadores.

Pode ser agregado por municpio, estado ou regies de sade.

e. VAL/SIA:

Informa os valores creditados aos prestadores por item de progra-mao e tipo de prestador, alm da pesquisa de dados cadastrais.

A auditoria operacional em ambulatrio deve concentrar-se nos procedi-mentos que mais ocorreram no sistema, entre eles os de alto custo e alta com-plexidade, a fim de ajustar sua capacidade de oferta s necessidades da clien-tela do Distrito Sanitrio. Eis alguns deles:

Urgncia/emergncia

Cirurgias ambulatoriais

Medicina Nuclear in vitro e in vivo

Dilise

Tomografia

Hemoterapia

Radioterapia

Quimioterapia


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rtese e prtese

Medicamentos de uso contnuo (alto custo)

Internao hospitalar

As anlises devem ser feitas in loco e, se possvel, de todas as internaeshospitalares ou no mnimo 50% delas.

Anlise de pronturioSegundo orientao do Conselho Federal de Medicina, o pronturio no podeser retirado da unidade.

Documentos

1. Laudo de solicitao da AIH: Confrontar o procedimento solicitado e o procedimento autorizado

com o procedimento realizado. Em caso de mudana de procedimen-to, verificar se ele foi autorizado.

2. Histria clnica.3. Avaliar a compatibilidade entre o procedimento realizado e a anamnese,exame fsico e SADT constantes do pronturio.

4. Prescrio mdica: Medicamentos prescritos devem ser compatveis com o diagnstico.

5. Evoluo:

Deve ser diria.

6. Evoluo de enfermagem:

Analisar cuidados de enfermagem e anotaes correspondentes nopronturio.

7. Descrio cirrgica:

Analisar compatibilidade da descrio com o procedimento solicita-do/autorizado/realizado.

8. Ficha de anestesia:

Analisar o tempo de durao do ato.

9. Ficha obsttrica:

Analisar informao sobre o tipo de parto e indicaes.

10. Procedimentos especiais e rteses/prteses:

Analisar se o realizado est compatvel com o procedimento autorizado.

Superviso in loco de servios de sadeSuperviso, do ingls supervision, significa orientar, inspecionar, quer dizerobservar com grande ateno.

As atividades de superviso so indicadas quando houver cadastramento deservios novos, frente a anlises operacionais de rotina ou mesmo s de con-tedo analtico que apontem distores de ordem tcnico-administrativas,frente a denncias, ou mesmo quando fazem parte da rotina da equipe tcnicade auditoria.

As visitas de superviso buscam dar maior conhecimento da realidade insti-tucional que se analisa, subsidiando mais concretamente a tomada dedecises pelo gestor.

possvel encontrar vrios formatos de relatrios e protocolos que subsi-diam uma superviso de equipamentos de sade, sejam eles quais forem.Porm, ou so muito complexos ou mais simples e nem sempre conseguemreunir sucintamente, e no mesmo formato, os vrios aspectos que um gestorprecisa acessar. Os cinco relatrios aqui apresentados tentam dar conta dessasquestes levantadas.

Relatrios de superviso

Servios de aes bsicas de sade

Ambulatrios de especialidades

Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico

Pronto-socorro

Atendimento hospitalar

A depender da complexidade do sistema de sade existente, todos ou ape-nas um mdulo poder ser utilizado. Para melhor desempenho das atividadesde avaliao, controle e auditoria de unidades de sade, sejam de gernciaprpria e/ou conveniadas e contratadas, indicamos a seqncia de atividadesabaixo relacionadas:

1. Compilar e analisar as informaes conhecidas ou previamente solicitadas visita de superviso. interessante estabelecer comparaes entre relatrios eresultados de supervises anteriores.

2. Antes da visita, definir claramente o papel e a diviso de tarefas entre oscomponentes da equipe. Recomenda-se que haja um coordenador que repre-sente institucionalmente o gestor.

3. Sempre que possvel, compor equipes com pelo menos um mdico e profis-sionais das reas de planejamento, auditoria e controle, vigilncia sanitria efinanas.


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4. interessante que o grupo apresente-se previamente direo da unidadeou instituio e solicite a indicao de um profissional gabaritado para acom-panhar a visita.

5. recomendvel a utilizao de planta fsica para verificao de flu-xos/localizaes e mapear a cargo de quem esto as responsabilidades geren-ciais dos setores, tanto administrativa quanto tecnicamente.

6. interessante que a equipe de superviso observe a dinmica e o funciona-mento habituais e no aqueles acertados para receb-los.

7. Se possvel, anexar a impresso dos usurios relativa ao atendimento recebido.

Os roteiros visam fornecer um diagnstico da unidade supervisionada, re-lativos :

1. Estrutura fsica: distribuio e destinao dos espaos fsicos internos, flu-xos e condies das instalaes. Se no forem adequadas e interferirem nosresultados das atividades executadas, a equipe dever recomendar reformas,adaptaes, ampliaes ou at mesmo mudana de local. Este item baseia-se,fundamentalmente, na Portaria MS 1.884/94.

2. Recursos humanos: quantidade disponvel para comparao com parmetrosexistentes; qualificao profissional; existncia de rotinas, protocolos que nor-matizem as atividades como facilitadores e difusores das tarefas a serem execu-tadas; distribuio das atividades e compreenso da insero do trabalho indi-vidual no conjunto, e o papel desempenhado pela unidade. Se inadequadas,essas condies interferem diretamente no resultado esperado. A equipe desuperviso dever apont-las, propondo contrataes, treinamentos, remaneja-mentos e redistribuio de atividades.

3. Equipamentos: listagem por setor, condies de uso e manuteno relaciona-dos s atividades-fim (diretamente ao paciente, como raio X, ultra-som, EEG,ECG, etc.) ou atividades-meio (equipamentos de lavanderia, nutrio e diettica,etc.). A equipe apontar os equipamentos que necessitam de manuteno, deremanejamento, quando subutilizados, ou a compra de novos equipamentos.

4. Produo e insero do servio no sistema de referncia e contra-referncia:quantidades disponibilizadas ao SUS de consultas, exames subsidirios e inter-naes. Indicadores gerais, como cobertura vacinal, desempenho hospitalar,perfil de patologias atendidas, atividades realizadas pelos diversos profissionais,procedncia dos pacientes. Busca-se traar um perfil da demanda atendida, doservio ofertado, patologias mais freqentes que, eventualmente, meream umprograma diferenciado para, com os demais itens, compor uma melhor qualifi-cao do servio avaliado.

5. Qualidade do atendimento: atravs da avaliao indireta de pronturios e,diretamente, atravs do questionamento aos usurios.

Os relatrios centram-se mais em atividades-fim, relacionadas diretamenteaos pacientes, apontando apenas estrangulamentos em atividades-meio quepossam comprometer os resultados da primeira.

O perfil dado para ordenar as questes dos relatrios foi o de possibilitaruma seqncia que explorasse os diversos aspectos de um mesmo setor ana-lisado, na idia de um mix que fornea um retrato dinmico do observado pelaequipe de superviso.

Como esses relatrios pretendem subsidiar a tomada de decises frente aodiagnstico da unidade, sugerimos que seja formado um relatrio-sntese queaponte:

1. Os problemas encontrados priorizados.

2. Que a seleo de priorizaes se d de acordo com o risco que causam aosusurios e funcionrios, se no resolvidos.

3. Unidades sob gerncia do gestor:

problemas cuja soluo no tenha custos ou apresente um baixo custo;

problemas cuja soluo envolva maiores montantes de recursosfinanceiros.

4. Unidades conveniadas/contratadas:

indicar ajustes que possibilitem a modificao dos problemas aponta-dos e que, portanto, mantenham o credenciamento no SUS;

os problemas detectados so de difcil soluo ou insolveis, colocan-do em risco os usurios e funcionrios, e, portanto, aponta-se o des-credenciamento do SUS.


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h Servios de gerncia prpria

h Servios conveniados/contratados

PROBLEMAS OPERAES CUSTOSPRIORIZADOS PROPOSTAS R$

Estrutura fsica

Recursos humanos

Equipamentos

ProduoSistema de referncia econtra-referncia

Qualidadedo atendimento

MODELO DE RELATRIO SNTESE


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FORMAS DE PROCEDIMENTOSAPURATRIOS DE RESPONSABILIDADE

Sindicncia e processo administrativoInstaura-se sindicncia ou processo administrativo a fim de apurar ao ouomisso de pessoa fsica ou jurdica (por seus representantes), punveis disci-plinarmente pela inexecuo total ou parcial do contrato, o no-cumprimentode clusulas contratuais, o cumprimento irregular de clusulas contratuais, alentido do seu cumprimento, o desatendimento das determinaes regularesdas autoridades do SUS, dentre outras causas.

O processo administrativo de compulsria realizao quando, dada a gravi-dade do ilcito imputado, a pessoa fsica ou jurdica for passvel de descadas-tramento ou resciso contratual, independentemente de eventuais incursesnos Cdigos de tica e Penal, cujos feitos devero correr igualmente no con-selho respectivo e na esfera policial.

J a sindicncia, sendo tambm um procedimento de apurao de responsa-bilidade, , todavia, menos formal, pois ser instaurada quando no houver ele-mentos suficientes para se concluir pela existncia da falta ou de sua autoria.

Portanto, o objetivo bsico da sindicncia apontar a materialidade de umfato considerado delituoso e identificar o seu agente.

essencial consignar que a soluo de sindicncia seja encarada como for-ma completa de apurao de atos e de autoria, seja de arquivamento pela ine-xistncia de delito e de autores, seja de conseqente aplicao de penalidade,se for o caso.

PROCESSOS ADMINISTRATIVOS1Doraci Maganha Cardoso

1. Esclarecimento: este trabalho decorre dos estudos do Direito Disciplinar e da experincia adquirida nas reasde assessoramento tcnico-administrativo, jurdico, e da colaborao s autoridades de diversas instncias,como servidora da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo.


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Ao pelo critrio da verdade sabida dispensvel a sindicncia quando a autoridade competente para a imposiode penalidades puder agir pelo critrio da verdade sabida, nos casos em que oservidor ou pessoa jurdica (por seus representantes) for apanhado em fla-grante na prtica de irregularidades.

Entende-se por verdade sabida o conhecimento pessoal e direto de falta porparte da autoridade competente para aplicar a pena.

Nas hipteses aqui previstas, a autoridade que flagra dever lavrar auto cir-cunstanciado acerca da ocorrncia, assinado por duas testemunhas, tomando atermo, na mesma oportunidade, o depoimento pessoal do acusado, que valerno s como depoimento pessoal do acusado em audincia, mas tambmcomo autntica e verdadeira transcrio de defesa oral.

Esse ato dar por cumprido o princpio de que ningum pode ser acusadosem ser ouvido, nem ser condenado sem defender-se.

PROCEDIMENTOS

1. Recebida a denncia escrita, veiculada pela imprensa, ou tendo tomadoconhecimento da ocorrncia, a autoridade manda lavrar o respectivo termo.Esse documento (denncia, recorte de jornal, ou termo) constituir a pea ini-cial do feito, que dever ser autuada e protocolada.

2. A autoridade designar, por escrito, no prprio expediente, comisso defuncionrios (um, dois ou trs), sendo que o presidente ser de categoria nun-ca inferior do acusado, quando se tratar de servidor, mediante despacho:

Designo os Srs. (...) e (...) para, sob presidncia doprimeiro, constiturem a Comisso encarregada da apuraodos fatos relatados na inicial do presente,

[data]

[assinatura]

3. A comisso, recebendo o processo, lavrar o termo de incio:

Termo de incio

A presente Comisso, instituda pelo (diretor, chefe,secretrio, etc.) do (nome do rgo), d incio, atravs deste,ao processo n (...), onde se acha indiciado o Sr. (...), RG (...),(cargo), desta unidade, decidindo, preliminarmente, agendaras oitivas das pessoas tais, ou efetuar tais diligncias (...)

Do que, para os devidos efeitos, principalmente parao da contagem de prazos, foi lavrado o presente termo, quevai devidamente assinado pelos componentes da comisso.

[localidade/data]

[assinatura] [assinatura] [assinatura][nome] [nome] [nome]presidente membro membro

PROCESSOS ADMINISTRATIVOS

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4. Em seguida, o presidente da comisso expedir notificao ao denunciante,ao acusado e s testemunhas para se apresentarem para depoimento:

Notificao

Ilmo. Sr.(...)[Localidade]

Com a presente notificamos que no dia (...), s (...)horas, dever Vossa Senhoria comparecer ao centro de (...),para depor perante a Comisso de Sindicncia, a fim de apu-rar fatos constantes do processo n (...)

[assinatura][nome]

Presidente da Comisso de Sindicncia

Ciente[data]

[assinatura][nome]

Nota: elaborar em duas vias a primeira entregue ao notificado e a segunda, depoisde assinado o recebimento, colocada no processo.


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5. No dia e hora aprazados sero os notificados ouvidos (primeiro, o denun-ciante; segundo, o acusado; terceiro, testemunhas da comisso, e, quarto, teste-munhas do acusado), e no ato, ser lavrado o termo de depoimento:

Termo de depoimento

Aos (...) dias do ms de (...) do ano de um mil, nove-centos e (...), compareceu ao (sede da comisso), convoca-do que foi o Sr. (...), (qualificao), para depor perante acomisso que apura os fatos constantes do processo n (...),que disse o seguinte: (respostas s perguntas do presidenteda comisso) (............), nada mais disse e nem lhe foi per-guntado; lido e achado conforme foi assinado por todos ospresentes.

[assinatura] [assinatura] [assinatura] [assinatura][nome] [nome] [nome] [nome]depoente presidente membro membro

6. Durante os depoimentos podero surgir novas testemunhas e, se for o caso,poder o presidente notific-las para depor (vide modelo no item 4).

7. Poder o presidente da comisso efetuar juntada de provas documentais ousolicitar apresentao de cpias para esse efeito.


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8. Ainda, para elucidao de contraditrios, poder a comisso efetuaracareao entre acusado e denunciante ou entre esses e testemunhas, da qualtambm se lavrar o respectivo termo:

Acareao a ao de acarear. Acarear: Pr cara a cara; pr em presenaumas das outras (testemunhas), cujos depoimentos ou declaraes no soconcordes.

Notificao para acareao

Ilmo. Sr.(...)[Localidade]

Tendo sido notada divergncia entre o depoimentode Vossa Senhoria e o do Sr. (...), nos autos do processoinstaurado, de (data do depoimento) e de (data do depoi-mento), respectivamente, constante do processo n (...),convido-o, de ordem do Sr. Presidente da Comisso deSindicncia, para as (...) horas do dia (...), comparecer ao(sede da comisso), a fim de ser acareado com o depoentemencionado.

[localidade/data]

[assinatura][nome]

Secretrio da Comisso de Sindicncia

Ciente[data]

[assinatura][nome]

Nota: duas vias, sendo a primeira para o citado e a segunda, aps assinada, para oprocesso.


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9. Esgotados os depoimentos e juntadas de documentos, o presidente dacomisso abre vistas do processo ao indiciado, para apresentao de defesa,mediante termo:

Termo final de vista

Nesta data, abre-se vista de todo o contedo doprocesso n (...), em que se acha indiciado o Sr. (...), paraque o mesmo apresente, dentro do prazo de 10 (dez) dias,a partir do ciente, a sua defesa final e escrita.

[Localidade/data]

[assinatura][nome]

Presidente da Comisso de Sindicncia

Ciente[data]

[assinatura][nome]

10. Findo o prazo de defesa, a comisso apresentar seu relatrio, do qualconstaro, em relao ao indiciado, as irregularidades de que foi acusado, asprovas colhidas e as razes de defesa, propondo, ento, a absolvio ou apunio e indicando, neste caso, a pena que couber. Dever, a comisso, tam-bm sugerir quaisquer outras providncias que lhe parecerem de interesse doservio pblico.


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Relatrio

A Comisso de Sindicncia designada por VossaSenhoria para apurar os fatos relatados no processo n (...)vem por este instrumento apresentar o respectivo relatrio,aps ouvir testemunhas, acarear as partes e juntar os docu-mentos de fls. (...).continuao da pgina anterior

Do que foi possvel a esta comisso apurar, verifica-se:- que (...)- que (...)- que (...)

De todo o exposto, esta comisso conclui pela pro-cedncia da denncia feita contra o (...), uma vez que omesmo infringiu o disposto nos artigos (...), cabendo a apli-cao da pena de (...), prevista no artigo (...).

ou:

...esta comisso conclui pela improcedncia dedenncia feita contra (...), uma vez que no ficou consubs-tanciada qualquer infrao aos dispositivos legais, podendoos autos serem arquivados.

ou:

...esta comisso conclui pela procedncia de denn-cia feita contra (...), uma vez que ficou configurada ainfrao dos artigos (...), cabendo a aplicao da pena de(advertncia, multa, suspenso, descadastramento,resciso contratual, etc.) prevista no artigo (...), cuja com-petncia de (...) (se a autoridade instauradora no forcompetente), devendo os autos serem alteados paraprosseguimento.

[localidade/data]

[assinatura][nome]

presidente

[assinatura] [assinatura][nome] [nome]membro membro

11. Recebendo o relatrio da comisso, acompanhado do processo, a autori-dade que houver determinado a sua instaurao dever proferir o julgamentoe determinar as diligncias eventualmente sugeridas:

Julgamento

Diante do apurado e sugerido pela Comisso deSindicncia, aplico ao interessado a pena de (...), previstano artigo (...), por infringncia dos artigos (...) da mesmacitada lei.

Lavre-se a respectiva portaria e encaminhe-se parapublicao ou cincia ou providncias complementares.

[localidade/data][assinatura]

[nome]

ou:

Considerando que a Comisso de Sindicncia con-cluiu pela improcedncia da denncia feita contra (...) enada mais havendo a providenciar, arquive-se o presente.


[nome]


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12. No caso de aplicao de pena disciplinar, dentro da competncia daunidade, dever ser lavrada a respectiva portaria e, juntamente com o proces-so, ser encaminhada publicao. E, quando a pena a ser aplicada extravasaros limites de competncia da unidade, os autos devero ser encaminhados aonvel hierrquico a que corresponder a referida aplicao, atravs dos canaiscompetentes.

Portaria

O (diretor, chefe, secretrio), no uso das suasatribuies legais, tendo em vista o que consta do processon (...), resolve PUNIR o (a) (...), com a pena de (advertn-cia, multa, suspenso, descadastramento, resciso contra-tual), nos termos dos artigos (...) por haver infringido as dis-posies dos artigos (...), do supramencionado diplomalegal.


[nome e cargo da autoridade]

Nota: os modelos apresentados devero ser adaptados conforme o assunto em questo.

PRAZOS

1. Incio da sindicncia ou processo administrativo imediatamente aps a de-signao da comisso, salvo se houver outra determinao.

2. A sindicncia dever ser ultimada dentro de 30 dias, prorrogveis por igualprazo, mediante requerimento autoridade que a houver instaurado.

3. Prazo para vistas e apresentar defesa: dez dias.

4. Findo o prazo de defesa, a comisso apresentar seu relatrio dentro dedez dias.

5. Recebendo o relatrio da comisso, a autoridade que houver determinado asua instaurao dever proferir julgamento dentro do prazo de 30 dias, pror-rogvel por igual perodo.


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RESUMOAqui apresentamos, em linhas gerais e sucintas, as fases do processo ou

sindicncia:

1. Denncia2. Documentao que acompanha denncia3. Despacho de instaurao e designao de comisso4. Extrato e publicao5. Termo de incio6. Requisio de documentos7. Qualificao do sindicado8. Portaria de enquadramento9. Citao

10. Notificao das testemunhas arroladas pela comisso11. Oitiva do denunciante12. Oitiva do sindicado13. Oitiva das testemunhas arroladas pela comisso14. Notificao das testemunhas arroladas pelo sindicado15. Notificao ao sindicado sobre oitiva de suas testemunhas16. Oitiva das testemunhas arroladas pelo sindicado17. Notificao ao sindicado sobre diligncias indicadas pela prpria comisso

ou deferidas ao sindicado

18. Termos e/ou relatrios das diligncias19. Instruo (encerramento da fase de provas e abertura para vistas e apre-

sentao de defesa)

20. Citao do sindicado para vistas e apresentao de defesa21. Defesas22. Designao de dativo, se correr revelia23. Defesa do dativo24. Despacho de indeferimento de diligncias requeridas pelo sindicado25. Notificao ao sindicado para acompanhar diligncias, se deferidas26. Termos e/ou relatrios de diligncias27. Citao para vistas e apresentao de novas defesas28. Novas defesas29. Relatrio da comisso30. Termo de encerramento e remessa31. Julgamento32. Portarias apenatrias


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EFEITOSO ato decisrio do processo administrativo ou sindicncia punitivo

comea a surtir seus efeitos legais a partir da publicao oficial pelo rgo deimprensa competente.

Quando o punido for funcionrio ou servidor pblico

perde seu direito a certas vantagens funcionais, dependendo da pena-lidade que lhe for aplicada;

deixa de ser primrio, porque, se praticar qualquer outra falta discipli-nar, automaticamente ser considerado reincidente;

o punido, querendo, poder exercitar o direito de petio, interpondorecursos cabveis dentro do prazo legal.

Nota: verificar, em cada caso, as disposies estatutrias ou regula-mentares do rgo.

Quando o punido for pessoa jurdica

a infrao praticada por seus empregados ou servidores, ou, ainda, ainexecuo total ou parcial do contrato enseja a sua resciso, com asconseqncias contratuais e as previstas em lei ou regulamento, bemcomo a aplicao das penas de advertncia, multa, suspenso tem-porria de participao em licitao e impedimento de contratar com aadministrao, por prazo no superior a 2 (dois) anos e a declaraode inidoneidade para licitar ou contratar com a administrao.

A lei garante ao contratado a prvia defesa no prazo de cinco dias teis.

Nota: verificar a Lei n 8.666/93, com a redao dada pela Lei 8.883/94,artigos 77 a 88.

OUTRAS PROVIDNCIASQuando a falta, transgresso, inexecuo, etc., praticadas, quer por fun-

cionrio ou servidor, quer por pessoa jurdica, tambm se constiturem emcrime previsto na lei penal, a autoridade que determinou instaurao deprocesso administrativo ou sindicncia providenciar para que se instaure,simultaneamente, o inqurito policial.

Outrossim, nos casos de suposta infrao tico-profissional, tal autoridadetambm providenciar comunicao do fato ao conselho, comisso ou enti-dade de classe competente, inclusive encaminhando cpia das peas essen-ciais do processo.


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BIBLIOGRAFIA

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Cdigo Civil Brasileiro

Cdigo de Processo Civil Brasileiro

Cdigo Penal Brasileiro

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SUNDFELD, Carlos Ari. Licitao e Contrato Administrativo. Malheiros, 1994.


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OBJETIVOA auditoria analtica , no processo geral de auditoria, o conjunto de ati-

vidades desenvolvidas preferencialmente por equipe multidisciplinar, visandoaprofundar as anlises no sistema de ateno sade, a partir de situaesencontradas na auditoria operacional ou decorrentes do impacto diferente doestabelecido no processo de planejamento.

Dada a implantao da Norma Operacional Bsica (NOB) 1/96, as ativida-des de auditoria analtica devem apontar para uma reordenao do modelode ateno sade, valorizando os resultados advindos de programao comcritrios epidemiolgicos e desempenho com qualidade, encaminhando paraa superao dos mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de servi-os produzidos.

PRODUTOSA auditoria analtica, visando um impacto positivo nas condies de sa-

de da populao, permite:

subsidiar o processo de programao pactuada e integrada em sua ela-borao ou reprogramao;

alterar o processo de gerenciamento da rede de servios;

implantar novas rotinas de controle e/ou auditoria operacional;

modificar as normas de regulao e/ou protocolos do sistema de sade;

alimentar o processo de deciso do gestor a partir da identificao desituaes que comprometam o bom andamento da prestao de servios.

AUDITORIA ANALTICA


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LOCUS DE AONa proposta de auditoria analtica do Distrito Sanitrio, consideramos um

modelo gerencial descentralizado, no qual os gerentes de unidades prpriastenham a responsabilidade de otimizar a utilizao dos recursos, fsicos ehumanos, como tambm a busca de fatores externos unidade e necessriosao bom desenvolvimento das aes de sade planejadas para o seu territrio.

Ainda na gerncia da unidade prpria, consideramos a responsabilidade deavaliar e controlar unidades conveniadas e contratadas existentes no mesmoespao geogrfico de abrangncia e tambm o encaminhamento a servios desade fora de seu territrio, conforme encontra-se previsto na NOB 1/96, bus-cando a melhor relao custo/benefcio.

Dada a dificuldade de implantao de um sistema de custos, propomostrabalhar com indicadores quantitativos que permitam inferir a relao cus-to/benefcio. Entre estes, adotamos a concentrao de atendimento para aresoluo do problema apresentado pelo cliente, verificada atravs da repe-tio de atendimento na mesma ou em diversas unidades de sade. Esseindicador est estreitamente relacionado taxa de cobertura da unidade e aopercentual de encaminhamento a outras unidades de maior complexidadee/ou resolubilidade.

Em seguida, consideramos que o gestor conta com um nvel intermedirio deauditoria e avaliao, composto por equipe tcnica designada pelo gestor, coma funo de monitorar a prestao de aes de sade no territrio e retroali-mentar o processo de planejamento, principalmente quanto s aes a seremprogramadas, visando a reorganizao do modelo assistencial, expressada pelosistema de referncia e contra-referncia de clientes.

A auditoria analtica tem como ponto culminante subsidiar as atividades deavaliao dos conselhos de sade do Distrito Sanitrio.

Ainda como premissa, consideramos a existncia de um sistema de informa-es hierarquizados, que permita a elaborao de indicadores nos diversosnveis de abrangncia, ao mesmo tempo que garanta o acesso a dados e infor-maes menos agregadas, atendendo a necessidades de aprofundamento dasaes de auditorias, ou seja, informaes disponveis tanto ao gerente de umaunidade de sade quanto aos membros dos conselhos de sade.

Considerando que o impacto de algumas aes de sade dependem do tem-po em que so operadas, torna-se necessrio que a auditoria analtica tenhaacesso direto a alguns sistemas de informaes. Por exemplo: aes visando adiminuio de bitos de crianas desnutridas obtero melhores resultados se osistema de informao contar com busca ativa e no depender de sistemas ofi-ciais, cujo tempo de disponibilizao de dados torna ineficazes as aes deinterveno.

As premissas acima expostas permitem identificar locus hierarquizados dedesenvolvimento das atividades de auditoria analtica.

AUDITORIA ANALTICA

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PRINCIPAIS INSTRUMENTOS DA AUDITORIA ANALTICA

Plano de sade do Distrito Sanitrio

Programao Pactuada Integrada (PPI)

Relatrio de auditoria operacional

Cadastro da rede de servios

Banco de dados dos atendimentos ambulatorial e hospitalar

Banco de dados de mortalidade, vigilncia epidemiolgica e ambiental

Pronturios dos pacientes

Entrevistas com usurios

OPERACIONALIZAOA partir dos instrumentos mencionados no item anterior, podem-se ela-

borar indicadores quantitativos que, agregados caracterizao da populaoquanto a sua composio por faixa etria e sexo, dependncia do Sistemanico de Sade, perfil scio-econmico e existncia de mecanismos quetornem possvel o controle social, permitem monitorar e identificar distoresque impliquem a reprogramao de aes e/ou reorganizao dos servios.

Em anlise comparativa, a auditoria analtica considera:

os indicadores no perodo de anlise e em relao a uma srie histrica;

os indicadores do distrito com os de outros distritos da regio ou com osde mesmo porte;

Detalhamento dos nveis de auditoriaanaltica no Distrito Sanitrio

Conselho de Sade

Gestor

Equipe tcnica de planejamento

Equipe tcnica de auditoria

Gerente da

unidade de sadeConselhos locais

de sade

os indicadores do Distrito Sanitrio com os parmetros preestabeleci-dos na programao.

A seguir, relacionamos os indicadores mais utilizados para avaliao e con-trole do sistema de sade, englobando os modelos assistencial e gerencial.

INDICADORES DE SERVIOS DE SADEA utilizao de indicadores de prestao de servios como alerta para

identificao de distores que necessitem instaurar auditorias, rever o plane-jamento de aes de sade ou a organizao dos servios, tem sido crescente,pois permite que essa atividade no tenha carter policialesco, verificando noapenas a ao isolada e sim o impacto de um conjunto de aes nas condiesde sade da populao e no financiamento do setor.

A metodologia de utilizao de indicadores quantitativos para inferir a qua-lidade das aes e seu impacto nas condies de sade possibilita diferentesgraus de detalhamento e deve ser dinmica, conforme o resultado das aes deauditoria e/ou de reorganizao dos modelos assistencial e gerencial.

Para aplicao dessa metodologia fundamental conhecer:

os conceitos definidos pelo sistema de informao do distrito;

a formulao de indicadores e suas diferentes aplicaes.

Os indicadores mais utilizados so apresentados sob as seguintes formas:

I Taxas percentuais:

de grupos de procedimentos em relao a outro grupo de procedi-mentos. Por exemplo: taxa de solicitao de exame A nas consultasmdicas;

de grau de alcance da meta estabelecida no processo de planejamen-to ou por instituies que claramente trabalham a questo da qualida-de das aes de sade.

II Nmero de atividades em determinados grupos de procedimentos ou declientes expostos ao procedimento. Por exemplo: nmero de consultas mdi-cas prestadas s gestantes da unidade A.

A formulao de indicadores quantitativos deve passar pelas seguintes etapas:

I. A seleo da abrangncia territorial, que consiste em determinar o espaogeogrfico em que o indicador ser elaborado. Essa seleo pode variar entrea definio de uma nica unidade ou do conjunto de unidades com caracters-ticas territoriais, por:

rea de ocorrncia utilizando os dados das unidades localizadas noespao geogrfico e sob responsabilidade do Distrito Sanitrio. Como


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rea de ocorrncia, o gestor pode optar por avaliar uma nica unida-de, um conjunto de unidades com caractersticas semelhantes, taiscomo hospital geral ou unidades filantrpicas, ou ainda todas as uni-dades da rea de ocorrncia;

rea de residncia utilizando os dados de prestao dos servios desade a clientes sob sua responsabilidade, calculando o indicador refe-rente populao residente no Distrito Sanitrio. Nesse caso, o gestorpoder agregar os dados conforme a organizao dos servios, ava-liando desde um nico bairro at o distrito como um todo.

II A seleo do tipo de prestador, que consiste em determinar o agrupamentode unidades a serem consideradas no clculo do indicador:

unidades prprias

unidades filantrpicas

unidades universitrias

unidades hospitalares em psiquiatria

maternidades

outras

III A seleo de perodo, que determina a data inicial e final de produo emque os dados sero consolidados para o clculo do indicador selecionado. Aavaliao em perodos seqenciais d ao gestor a srie histrica, consideradafundamental nas anlises de taxas de incrementos e de tendncia da evoluo:

determinado ms

trimestre

semestre

ano

IV Seleo de grupo de procedimentos, que consiste em definir os cdigos deprocedimentos dos sistemas de informao ambulatorial e hospitalar que seroconsiderados na elaborao do indicador.

Exemplo de formao de grupo de procedimentos, a partir da tabela do Sis-tema de Informao Ambulatorial do SUS:

AUDITORIA ANALTICA

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Grupo Subgrupo Descrio do grupo Cd. inicial* Cd. final*01 00 Consultas mdicas 040.0 042.6

01 00 Consultas mdicas 045.0 049.3

01 01 Consultas de pr-natal 047.7 047.7

02 00 Fisioterapia 500.5 710.2

02 01 Fisioterapia neurolgicas 700.5 700.5

02 02 Fisioterapia vasc. perifricas 702.1 702.1

02 03 Fisioterapia respiratrias 704.8 704.8

02 04 Fisioterapia reumticas 706.4 706.4

02 05 Fisioterapia ortopdicas 708.0 708.0

02 06 Fisioterapia reab. cardaca 710.2 710.2

03 00 Patologia Clnica 500.2 92.4

* Cdigos vigentes no Sistema de Informao Ambulatorial/SUS, em maro de 1998.

V Seleo de indicadores, que determina o alvo da avaliao e controle. Deveestar sempre relacionado com as atividades previstas no processo de planeja-mento, independentemente de gerar ou no auditorias operacionais. O gestorpoder optar por trabalhar com indicadores gerados a partir de procedimentosindividuais; porm, propomos que a anlise tenha incio com indicadores degrupo de procedimentos e, quando necessrio, aumente o grau de detalhamen-to at identificar melhor a ocorrncia de distores.

Indicadores mais utilizados na auditoria analtica

I Gasto per capita: refere-se ao gasto mdio por usurio potencial, poden-do ser geral ou em grupos especficos.

valor total gasto, plano X, rea A, perodo 99n total de usurios inscritos no mesmo plano, rea e perodo

II Mdia de permanncia de internao: nmero de dias que, em mdia, osusurios ficam hospitalizados.

total de dias de internao no prestador X, rea A, perodo 99total de pacientes sados do mesmo prestador, rea e perodo

III Taxa de abandono: proporo de usurios que no receberam a quanti-dade total de atendimentos previsto em um programa.

total de 1 atendimento total de atendimento no prestador X, rea A, perodo 99 x 100total de atendimento no mesmo prestador, rea e perodo

IV Taxa de alcance de meta: proporo de procedimentos realizados emrelao ao total de procedimentos programados.

n de procedimentos produzidos, rea A, perodo 99 x 100n de procedimentos programados na mesma rea e perodo


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V Taxa de cesrea: proporo de partos pelo procedimento cesariano emrelao ao total de partos.

n de cesreas, no prestador X, na rea A, perodo 99 x 100n total de partos no mesmo prestador, rea e perodo

VI Taxa de cobertura: taxa de usurios, em geral ou de grupos de atendimen-tos especficos, atendidos em determinada ao ou programa de sade.

n de 1 atendimento na rea A, perodo 99 x 100n de usurios potenciais, na mesma rea e perodo

VII Taxa de concentrao: quantidade de procedimentos prestados aos usu-rios em geral ou em grupos de usurios com atendimentos especficos.

n de procedimento, programa X, rea A, perodo 99

n de 1 atendimento no procedimento no mesmo programa, rea e perodo

VIII Taxa de divergncia: entre procedimento autorizado e cobrado, detecta-da mediante a comparao do procedimento registrado por ocasio da autori-zao do procedimento e o registrado na cobrana.

n de guias c/ procedimento divergente no prestador X, rea A, perodo 99 x 100n de guias apresentadas pelo mesmo prestador, rea e perodo

IX Taxa de encaminhamento: proporo de usurios que no recebem altaambulatorial aps o atendimento e so encaminhados para servios de apoio diagnose ou terapia em unidades de atendimentos mais ou menos complexos.

n de usurios encaminhados da unidade X, rea A, perodo 99 x 100n de atendimentos na mesma unidade, rea e perodo

X Taxa de evaso: atendimento de usurios em local diferente da sua rea deresidncia.

n de atendimento em outras reas da rea A, perodo 99 x 100n total de atendimento na mesma rea e perodo

XI Taxa de incremento: proporo de acrscimo ou decrscimo da produoou pagamento de um procedimento, de um perodo em relao a outro anterior.

incremento fsico

n de proced. no 2 perodo n de proced. no 1 perodo na rea A, perodo 99 x 100n de procedimentos no 1 perodo na mesma rea e perodo

incremento financeiro

valor pago no 2 perodo valor pago no 1 perodo n

auditoria, controle e programação de serviços de saúde

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