auditoria de antimicrobianos: qual estratégia?
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Auditoria de antimicrobianos:qual estratégia?
Cláudia Maio Carrilho
CCIH/UTI - UEL
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Conflito de interesses
• Nada a declarar
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> 50% dos pacientes internados recebem pelo menos um ATM
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Resistência•Ameaça real, não mais
téorica
• Tarde para agir?
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Otimizar o usoAntimicrobial stewardship program (ASP)
Stewardship
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Por que auditar?
• Mais de 50% pctes internados recebem ATM
• 30-50% - inapropriados
• 30% com duração excessiva, desnecessária
• Link: uso ATM e Resistência
• Resistência: crescente
• Novas drogas: decrescente
• ASP: bundle de intervenções para melhorar o uso de ATM e seu desfecho. Requer auditoria
• CFM e Portaria 2616/1998: controle de ATM!
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O QUE É ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP?
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“Time” do uso adequado de antibiótico
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Stewardship
• Requisitos mínimos
– Farmacêutico clínico exclusivo
– Infectologista exclusivo
– Definir metas: bacteremias, UTI, SSI
– Diariamente ou 2x/d checar
• Hemoculturas + = bacteremias
• Rondas UTI = infecções em UTI
• Rondas em pacte pós operatório = SSI
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Papel do time de ATM
Infectologista
• Detem o conhecimento
• Saber:
– Melhor a droga
– Melhor dose, pK/pD
– Menor duração
– Reavaliar em 48h
– Saber suspender/trocar/de-escalonar
– Passar o conhecimento
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Papel do time de ATM
Farmacêutico clínico
– Acompanhar o infectologista
– Conhecer Pk/pD
– Ajustar doses
– Interações medicamentosas
– Checar prescrição/horários
– Visita diária com infectologista
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Papel do time de ATM
Corpo clínico
– Conhecer estratégias Stewardship
– Seguir orientações CCIH
– Chamar o infectologista
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Papel do time de ATM
Residentes
– Em aprendizado
– Educação/treinamentos
– Conhecer stewardship
– Participar ativamente na prescrição
– Correr atrás dos resultados microbiológicos
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STEWARDSHIP Direcionar os médicos a terapia apropriada
5”D”
• Droga adequada
• Dose (cálculo por peso)
• De-escalonamento
• Duração
• Delivery (melhor via: ev – vo)
Definir para cada sítio de infecção
PN, ITU, ICS, SSI, SST....
Unidades de terapia Intensiva
Profilaxia cirúrgica
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Uso desnecessário
• Bacteriúria/fungúria
assintomática
• Pequenos abscessos –
drenar
• Profilaxia prolongada
• Febre não infecciosa
O que colabora uso desnecessário:
• Microbiologia lenta (>>> 48h)
• Não ajustar
• Não de-escalonar
• Comodidade (1x/d & 4x/d)
• Interesses próprios
• Preguiça...
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• Stewardship é consenso
• Benefícios: – Melhores desfechos
– Menores eventos adversos (C. difficile)
– Melhora na sensibilidade ATM
– Otimização dos cuidados
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Atuais recomendações para implementar ASP
Pré autorização e/ou auditoria prospectiva
– Núcleo central do ASP. Essencial!
– Melhora uso de ATM
– Pode ser uma estratégia ou combinação de ambas
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EstratégiasPré-autorização• Requer aprovação
antes da prescrição
• Alguns ATM
• Estratégia restritiva
Auditoria prospectiva e feedback (PAF)
• Envolve o prescritorapós a prescrição
• Estratégia Persuasiva
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VantagensPré -autorização
Auditoria prospectiva e feedback (PAF)
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DesvantagensPré -autorização
Auditoria prospectiva e feedback (PAF)
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Pré-autorização• Habilidades dos profissionais envolvidos
• Farmacêutico clínico + infectologista: mais efetiva do que a aprovação por infectologista
– 87% x 47%, p< 0.001 - indicação apropriada
– 64% x 42%, p<0.007 – taxa de cura
– 15% x 28%, p<0.03 – falha terapêutica
• Disponibilizar tratamentos alternativos
• Requer disponibilidade em tempo real
• Dose noturna liberada
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Pré-autorização• Ex: Rahal et al:
• pré-autorização para cefalosporinas
– ↓ Klebsiella R à ceftazidima
– ↑ uso de imipenem
– ↑ Resistência P. aeruginosa ao carbapenem em 69%
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Auditoria Prospectiva e feedback -PAF
• Mais flexível, adaptado a cada instituição
• PAF com farmacêutico clínico + infecto: ↓ 22% ATM parenteral, CDI e IH por BGN MDR em 7 anos (Carling P et al. ICHE 2003; 24:699)
• UTI: ↓ R a Meropenem e ↓ CDI (Elligsen et al. ICHE
2012;33:354)
• Efetiva em pediatria e onco-hematologia
• Depende da infra-estrutura local
• Trabalhoso
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Intervenções persuasivas
• Auditoria com feedback - forte recomendação, moderada evidência
• Educação - fraca recomendação, baixa evidência
• Guias terapêuticos- fraca recomendação, baixa evidência
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Auditoria com feedback
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Stewardship
Protocolos e diretrizes em
antibioticoterapia e
prevenção de infecções
hospitalares em adultos e
crianças
20112013
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2016
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Tool book
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ATM (2013 – 2015)
Fonte: Unimed Londrina
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EVOLUÇÃO DA QUANTIDADE (EM FRASCOS) –MAIS UTILIZADOS
Fonte: Unimed Londrina
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Fonte: Unimed Londrina
EVOLUÇÃO DA QUANTIDADE ATM ENDOVENOSOS MAIS UTILIZADOS (EM FRASCOS)
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Auditoria prospectivaHospital alta complexidade
• Infectologista exclusivo + farmacêutico
• Diminuiu:
– Meropenem
– Linezolida
– Teicoplanina
– Tigeciclina
– Ciprofloxacin
• Aumentou:
– Vancomicina – com vancocinemia
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Intervenções restritivas
• Pré-autorização - forte recomendação, moderada evidência
• Formulários de restrição – A-II (2007)
• Parada automática (stop order/time out) -fraca recomendação, baixa evidência
• Ciclagem/Rodízio - fraca recomendação, baixa evidência
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Intervenções estruturais
• Dados informatizados
• Decisões informatizadas
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Network
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Estratégias de monitoramento
• DOT – Days of Therapy/1000 pcte-dia/mês
• DDD – Dose diária definida
• Taxa CDI
• Taxa MDR
• Tempo permanência hospitalar
• Custos
• .....
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Para refletir
• Parece que estratégias restritivas são mais efetivas
• Quando trocado de pré-autorização para PAF houve aumento no consumo de ATM (em DOT/1000 pcte-dia, p<0.001) e na permanência hospitalar (p<0.016)
Cochrane database Syst Rev 2013;4
ICHE 2014;34:1092
CID 2016, 62(10):1192
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O programa ideal
• O que for possível na instituição
• Persuasivo ou restritivo ou ambos
• Recursos humanos, equipe treinada: TIME• Apoio da Direção
• Dedicação, Compromisso
• Boa comunicação
• Responsabilidade com o PACIENTE
• Segurança do PACIENTE e profissionais de saúde – ATM: uso compartilhado!!!
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Eles precisam conhecer o mundo....não é Rosana?