aula n° 3 tripanossoma

Trypanosoma sp e

Doença de Chagas

Prof. Gildemar Crispim

Trypanosoma cruzi

Ordem: Kinetoplastida

Família: Trypanosomatidae

Gênero: Trypanosoma

Sub-gênero: Schizotrypanum

Espécie: cruzi

Reino: Protista

Sub-reino: Protozoa

Filo: Sarcomastigophora

Sub-filo: Mastigophora

Classe: Zoomastigophorea

Morfologia

• O T. cruzi possui um ciclo evolutivo complexo e adota diferentes formas evolutivas;

– Tripomastigota

– Epimastigota

– Amastigota

Morfologia

• Tripomastigota

– Estágio infectante do parasito

– Cinetoplasto situado posteriormente ao núcleo

– Flagelo emergindo da bolsa flagelar próxima ao cinetoplasto

– Grande mobilidade

– Corrente sangüínea dos vertebrados e nas porções distais do tubo digestivo do vetor

– NÂO dispõe de capacidade replicativa

Tripomastigota de Trypanosoma cruzi.

Seta preta - cinetoplasto;

vermelha - núcleo;

azul - membrana ondulante;

verde - flagelo

Morfologia

• Epimastigota

– Formas de reprodução do parasito no vetor

– Formas alongadas em que o flagelo se origina a frente e próximo ao núcleo

– O flagelo emerge na extremidade anterior do parasito

– Formas tb muito móveis

Morfologia

• Amastigota

– Formas esféricas ou ovaladas

– Destituías de mobilidade

– Carecem de flagelo livre

– Estágio de multiplicação intracelular no hospedeiro vertebrado

O agente etiológico e os seus Vetores

• T. cruzi e os triatomíneos - amplamente distribuídos por toda a América; Sul dos EUA à Patagônia (42N - 46S)

• + de 120 sp. de triatomíneos

60 sp. + T. cruzi

• Estudos enzimáticos de T. cruzi

Z1 – é a mais difundida, região amazônica (gambá e com uma larga gama de sp. de triatomíneos), lesões cardíacas

Z2 – encontrada ao sul da região amazônica, lesões intestinais, T. infestans

Z3 - raramente isolado de casos humanos, associado a dif. reservatórios e triatomíneos (Panstrongylus)

Ciclo biológico do Trypanosoma cruzi

Obs.: O ciclo do T. cruzi é do tipo heteroxênico: Multiplicação intracelular (hospedeiro) e extracelular (vetor)

Transmissão pelas fezes contaminadas do barbeiro

O Vetor - TriatomíneoO Vetor - Triatomíneo

Classificação Geral Filo: Artrópoda Classe: Inseto Ordem dos Hemípteros Família: Reduvidae Gêneros: Triatoma Panstrogylus

Rhodnius

Principais espécies de Triatomíneos no Brasil

• Triatoma infestans

• Triatoma brasiliensis

• Panstrongylus megistus

• Triatoma sordida

• Triatoma pseudomaculata

Panstrongylus megistus

Aparelho Bucal dos Hemípteros

No gênero Panstrongylus, as antenas encontram-se inseridas junto à margem dos olhos,

no gênero Rhodnius, as antenas apresentam-se no ápice da cabeça e no Triatoma, as

antenas inserem-se no meio do caminho entre o ápice da cabeça e a margem dos olhos.

Fitófago

Probócita larga com 4 segmentos

Predador

Probócita curva com 4 segmentos

Triatoma

Probócita delgada, reta com 3 segmentos

A Doença

• 16 - 18 milhões de pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi;

• 90 milhões de pessoas sob risco (25%)

AL quarta causadora de morbidade (infec. Resp., diarréias, AIDS);

• Perda econômica superior a US$ 6.5 bilhões por ano.

Alto gasto médico

baixa produtividade

Constatações Epidemiológicas Básicas

• A DCH ORIGINOU-SE FUNDAMENTALMENTE DO CONTATO HOMEM-TRIATOMÍNEO DOMICILIADO, DISPERSANDO-SE PELA ATUAL ÁREA ENDÊMICA A PARTIR DE INVASÃO DE NICHOS SILVESTRES, AÇÃO ANTRÓPICA, MIGRAÇÕES E FATORES SOCIO-POLÍTICOS;

• NO ÂMBITO SILVESTRE SÃO HABITUAIS AS VIAS VETORIAL E ORAL;

• COM A URBANZAÇÃO E A MODERNIZAÇÃO DA MEDICINA EMERGIU A TRANSMISSÃO TRANSFUSIONAL NA DÉCADA DE 40, POSTERIORMENTE SURGINDO A VIA DE TRANSPLANTES;

• AS VIAS TRANSFUSIONAL E CONGÊNITA TÊM COMO BASE FUNDAMENTAL A VIA VETORIAL;

• VÁRIAS DAS FORMAS HIPOTÉTICAS DEPENDEM DE ELEVADA CONCENTRAÇÃO TRIPANOSÔMICA E EVENTUALMENTE DA DENSIDADE TRIATOMÍNICA;

• NA MEDIDA EM QUE SE CONTROLA A VIA VETORIAL, CRESCEM EM IMPORTÂNCIA RELATIVA AS OUTRAS VIAS, POSTERIORMENTE OCORRENDO IMPACTO POSITIVO (REDUÇÃO).

Peso de enfermidades Transmissíveis na América Latina e Caribe

0

1

2

3

4

5

6

7

Resp Dia HIV CHA TBC Helm MAL ESQ HAN LEI

Milhões de AVAI*

* AVAI - anos de vida perdidos por incapacidade

Fonte: World Development Report, 1993. p.216-218.

Epidemiologia Social e Controle

• Os seus fatores principais são:

Pobreza

Habitação e ação antropica

Migrações e relações de produção

Baixa prioridade política, baixa cultura, baixa auto-estima

• A doença de Chagas é bastante vulnerável as ações de controle, porém, sua demanda social e política é muito pequena (baixa), assim como o seu “mercado”

• Os elementos determinantes de controle envolvem: Dados epidemiológicos básicos (especialmente impacto)

Decisão política e continuidade de suas ações

Expertise & recursos humanos

Institucionalização e articulação dos programas de controle

Evolução da Doença de Chagas na Natureza

Inicialmente uma enzootia (ou seja uma infecção ou doença de animais, transmitida entre eles por triatomíneos silvestres)

Antropozoonose (definida como uma infecção de animais que se transmite ao homem, de início acidentalmente pelo seu contato com triatomíneos silvestres) Ex.: Amazônia brasileira

O desmatamento e a adaptação dos triatomíneos ao peridomicílio e ao domicílio humano, a infecção torna-se uma zoonose intercambiada entre animais e o homem através de triatomíneos domiciliados

Antroponose, ou seja doença de transmissão inter-humana

finalmente em caminho inverso para uma zooantroponose, com a possibilidade da transmissão da infecção do próprio homem para os animais domésticos susceptíveis que com ele convivem no domicílio.

Antecedentes:

– Da descoberta de Carlos Chagas (1909), ao início das ações de controle no país, se passaram aproximadamente 4 décadas.

– 1943 – Centro de Estudos do Instituto Oswaldo Cruz em Bambuí, MG (implantação de medidas de controle aos vetores).

– 1948 – Dias e Pellegrino, ação tóxica do isômero gama do hexaclorociclohexano.

– 1950 – Primeiras “campanhas” de controle da DCh em “larga escala” (Serviço Nacional de Malária)

74 municípios

68.700 UD´s tratadas

BHC e o tiofosfato

O descobrimento de uma nova doença. Lassance, MG.

Antecedentes:

• 1950 a 1975 – Atividades não muito regulares de combate aos vetores.

• 1975 – A doença de Chagas passar a merecer algum grau de prioridade.

• 1975 / 1980 – Inquéritos Entomológico e Sorológico

Área endêmica compreendia 2.445 municípios (19 Estados)

• 1983 – Cobertura integral de toda área considerada endêmica para a DCh, o equivalente a 36% do território brasileiro.

• 1991 – Iniciativa dos Países do Cone Sul para a Eliminação do Triatoma infestans e Interrupção da Transmissão Transfusional da Doença de Chagas

Antecedentes:

• 1999 – Proposta de Certificação da Interrupção da Transmissão Vetorial da Doença de Chagas por T. infestans no Brasil.

• Em 2000/02, com base na cobertura das ações de VE do PCDCh, índices de infestação domiciliar, de estudos sorológicos realizados no período de 1989 a 1997 e na ausência de casos agudos de DCh, a OPAS certificou a interrupção da transmissão vetorial da DCh pelo T. infestans em dez Estados brasileiros: Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraíba, Piauí, Pernambuco, Rio de Janeiro, São Paulo e Tocantins;

Área com Risco de Transmissão Vetorial da Doença de Chagas. Brasil*, 1983.

Área com vetores capturados no ambiente domiciliar

* com exceção do estado de São aulo Fonte: GTCHAGAS/CCDTV/DEOPE/FNS

Mecanismo de Transmissão e Controle da DCh

• Transmissão Vetorial • Transmissão Transfusional• Transmissão Transplacentária • Transmissão Acidental• Transmissão Oral

• A VE em DCh se faz sobre: o vetor domiciliado ** sobre transmissão transfusional * sobre os casos agudos e congênitos e sobre a evolução dos casos crônicos *

Doença de Chagas – Formas Clínicas

AGUDA INDETERMINADA CRÔNICA

Sinal de Romaña

Forma Aguda

Período de incubação: 05 a 14 dias/ 30 a 40 dias

Febre: 37º a 38º intermitente

astenia, anorexia, linfoadenopatia periférica, hepatoesplenomegalia (30 a 40%)

Sinais de porta de entrada em 70 a 80% - Áreas Endêmicas: Romaña e Chagoma de inoculação

Casos graves: miocardites intensas e meniningoencefalites

Forma aguda inaparente

Predominante nas crianças menores de 05 anos (letalidade 2 a 7%)

Importância do Diagnóstico na fase Aguda

Pouco Diagnosticada nesta fase

Forma Aguda - Evolução

Remissão gradativa do quadro agudo: 30 a 90 dias

Favorável

Evolui para uma fase indeterminada (assintomática/duração de anos ou décadas)

A formação de anticorpos se inicia na primeira semana

Persistência de sorologia positiva a despeito do tratamento específico: considerar Chagásico crônico

Forma Crônica

Forma cardíaca

Principal causa de morte (MS, FUNASA 2000)

Distúrbio do ritmo cardíaco

Insuficiência cardíaca

Forma digestiva

Disfagia Regurgitação Soluços Constipação intestinal Desnutrição

Diagnóstico da Doença de Chagas

Fase Aguda

• Demonstração das formas tripomastigotas no exame direto sangue periférico

Fase crônica

• Métodos indiretos:

- Imunoflorescência

- Hemoaglutinação

- Elisa

- Hemocultura (única 79%de positividade, três 94%)

- Radioimunoensaio

- Xenodiagnóstico

Diagnóstico de infecção por Trypanosoma cruzi

FASE FORMA Avaliação Laboratorial

AGUDA (vetorial, congênita, Parasitológica transfusional, etc.)

CRONICA a) Indeterminado (asymptomatic) Sorológica b) Cardíaca (moderada ou severa) c) Digestiva . Sueprior: megaesôfago . inferior: megacolon d) Associada

Serological tests for American Trypanosomiasis

Used for Performed by Requirements Observations/Pitfalls

Confirmation of etiology in a patient

Diagnostic laboratory High specificityMislabelling of sample. A false positive: rejection job/psychological fear

Exclusion of blood from a donor

Blood bank High specificity False negative transmit infection

Epidemiological study (certify area free of infection)

Public Health, service network

High specificity Crossreaction leishmania (false positive)

Follow up after etiological treatment - Check up in immunosupressed/AIDS

Research laboratory (compare Ab title) Diagnostic laboratory

High specificity and sensitivity

Need long period of observation. Stored sample of seru comparison of titers.(Possibility of reaction f infection)

Suspect acute phase without detectable parasites

Diagnostic laboratory (searc for specific IgM)

First look for parasites. If negative than search for IgM

If positive, should be specifically treated

Suspect congenital infection: a) after delivery, acute phase b) oherwise, recall infant 6 mo.

Diagnostic laboratoryMother serologypositive (Search for specific IgG after 6 mo. of age

If specific IgG is present after 6 months of age, the child must be treated.

Terapêutica Específica para a DCh

• Benznidazol (1ª opção)₋ Crianças: 5 a 10 mg/kg/dia durante 60dias

₋ Adultos: 5mg/kg/dia durante 60 dias

• Nifurtimox

₋ Crianças: 15 mg/kg/dia durante 90 dias

₋ Adultos:8 a 10 mg/kg/dia

Terapêutica Específica para a DCh Indicações correntes (consensuais)

• Todos os agudos, inclusive congênitos

• Químioprofilaxia (acidentes, transplantes)

• Episódios de reativação

• Baixa idade e crônicos recentes

• Crônicos indeterminados (CE)*

• Formas clínicas iniciais (CE)

• Não tratar: crônicos clinicamente avançados e mulheres grávidas

* - CE = caráter experimental (individual)

• A transmissão natural da doença de Chagas no país foi grandemente reduzida;

• Triatoma infestans reduzido a pequenos focos no oeste do estado da Bahia e Noroeste do Rio Grande do Sul;

• No caso das outras espécies tem sido possível manter níveis de infestação, colonização intradomiciliar e índice de infecção natural incompatíveis com a transmissão;

• a prevalência de soro-reagentes entre doadores na hemo-rede pública, em 2002 foi de 0,61%, frente a uma mediana superior aos 2% nos anos 70;

• Inquéritos sorológicos mais recentes em crianças apontam para uma baixa soroprevalência (~ 0.14 – 0.11%).

Situação epidemiológica atual da doença de Chagas no Brasil

Banco de Sangue – Triagem Sorológica Brasil, 2002*.

• Número de doações avaliadas = 2.265.930

Sífilis 19.377 (0,85%)

Chagas 13.977 (0,62%)

Hep. B 96.003 (4,24%)

Hep. C 11.609 (0,51%)

HIV 9.577 (0,42%)

Fonte: Ag. Nac. Vig. Sanitária/GG Sangue e hemoderivados

Estados com a transmissão comprovadamente interrompida.

Estados com transmissão.

Estados com a transmissão interrompida (demonstração sujeita a eventuais trabalhos complementares).

Estado sem informação atual e suficiente

Interrupção da Transmissão vetorial da Doença de Chagas por Triatoma infestans no Brasil, 2003.

Área de dispersão do Triatoma infestans.Brasil, 1975/83 e 2002*.

(*)DadossujeitosàrevisãoFonte:FUNASA/CENEPI/G.T.ControledeVetores

1975/83 2002*

N° de municípios: 721 N° de municípios: 33

Distribuição de Triatomíneos no Estado do Rio grande do Sul, 1984 e 2002* - Triatoma infestans.



1984 2002*

Distribuição de Triatomíneos no Estado da Bahia, 1984 e 2002* - Triatoma infestans.



2002*

Área Rural da Região do Semi-árido Brasileiro.

Área Rural do Rio Grande do Sul.

Número de Municípios Positivos para T. infestans no Brasil, 1975/83, 1989/92, 1993/02*

721

363

86109

75 84 106 6557 53

25 33

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1975/83 1993 1995 1997 1999 2001

* Dados sujeito a alteração

Número de Exemplares de T. infestans Capturados no Brasil, 1993 a 2002*.

2.573

1.512

1.739

1.309

1.080

546 590

295

93

342

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002*


Número das Principais Espécies de Triatomíneos Capturadas e Percentual de Redução. Brasil, 1983 a 2001.

1983 2001

Triatoma infestans 162.163 93 -99,9

Panstrongylus megistus 149.248 2.597 -98,6

Triatoma pseudomaculata 125.634 63.694 -49,3

Triatoma sordida 189.260 32.474 -82,8

Triatoma brasiliensis 99.845 67.972 -31,9

Ano

(%)

Percentual de ReduçãoEspécie

Fonte: MS/SVS/G.T. Controle de vetores

Número das Principais Espécies de Triatomíneos Capturados, Examinados e Índice de Infecção Natural. Brasil, 1999 a 2000*.

Índice de

Infecção (%)

T. infestans* 978 582 24 4,12

T. sordida 195.362 143.470 1.219 0,85

T. rubrovaria 2.040 1.861 16 0,86

T. pseudomaculata 112.574 90.314 635 0,70

T. brasiliensis 136.418 99.119 934 0,94

R. neglectus 1.236 866 9 1,04

P. megistus 9.826 7.504 208 2,77

P. lutzi 4.140 2.627 104 3,96

TOTAL 462.574 346.343 3.149 0,91

Espécies Capturados Examinados Positivos


Taxa de Mortalidade Anual por Doença de Chagas (x100.000). Brasil, 1980 a 2000.

5,2

5,4

5,04,8

4,9

4,74,6 4,4

4,5

4,34,1

3,7

3,8 3,8

3,5

3,5

3,4

3,4

3,33,0 3,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000


Número de Óbitos das Principais Doenças Transmitidas por Vetores no Brasil, 1990 a 2000.

5.8455.529 5.684 5.772 5.549 5.442

5.373 5.410 5.355

5.001 5.130

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Malária Leishmaniose Febre Amarela Esquistossomose Doença de Chagas Dengue

INICIATIVA DEL CONO SUR BRASIL: Eliminacion de la Transmision de la Enfermedad de Chagas, 1982-98.

"

"

"

18,5

0,2

0

!

!!

26

4,82,7

80 85 90 95 20000

0,1

1

10

100Tasas x 100

Infestacion domiciliar

Incidencia (7-14 anos)!"

Outras espécies de Trypanosoma

• Trypanosoma rangeli

– Infecta humanos, mamíferos silvestres e domésticos da América Central e do Sul,

– Transmitido por triatomíneos (Rhodnius),

– Não é patogênico para o hospedeiro mamífero,

– Distribuição sobreposta com a do T. cruzi,

– Transmitido preferencialmente pela picada de triatomíneos infectados

Outras espécies de Trypanosoma

• Trypanosoma gambiense

– Agente etiológico da forma menos grave da Doença do Sono,

– Transmitido pela mosca Tsé-tsé (Glossina palpalis),

– Evolução crônica de longa duração,

– Formas tripomastigotas– Sangue periférico– Linfonodos– SNC

– Ocorre em áreas intertropical da África.

• Trypanosoma rhodesiense

– Agente etiológico da forma mais grave da Doença do Sono,

– Evolução rápida e fulminante,

– A transmissão, a multiplicação e distribuição geográfica são semelhantes ao T. gambiense.

Ciclo biológico do Trypanosoma gambiense e o seu vetor.

– mosca Tsé-tsé (Glossina palpalis)

Carlos Chagas: Prêmio Nobel de 1921

– Nascido em 1878, em Oliveira, Minas Gerais, CARLOS RIBEIRO JUSTINIANO DAS CHAGAS constitui-se numa das maiores expressões da ciência brasileira e mundial de todos os tempos.

– em 1903 já se destacava em fundamentais trabalhos sobre a epidemiologia e o controle da malária, vindo a descobrir praticamente sozinho, em 1909, uma nova e terrível doença, a tripanossomíase americana.

– Carlos Chagas descobre a enfermidade e a descreve praticamente sozinho, um feito único na Medicina.

– clínicos, epidemiológicos, parasitológicos, anátomo-patológicos e políticos, de maneira praticamente perfeita para os recursos da época.

– Chagas, como Oswaldo, foi admirado e invejado

–Em particular, não se compreendiam as observações perfeitas sobre a cardiopatia crônica da doença, por Chagas minuciosamente descritas e interpretadas num momento em que tudo dependia da visão direta do parasito e em que as noções básicas de Imunologia estavam apenas engatinhando


– Na Academia Nacional de Medicina, onde Chagas foi duramente contestado

por Afrânio Peixoto e alguns outros acadêmicos, uma disputa histórica que

durou de 1920 a 22, terminando com a plena vitória de Chagas.

– Neste período, entre outras mazelas, um episódio pouco comentado

merece destaque: negaram-lhe o Prêmio Nobel. A descrição do fato se

coloca a seguir, pela visão do historiador argentino Sierra-Iglesias (1990,

pág. 225): "En 1921 era propuesto para el Premio Nobel de Medicina, y

cuando todo presumía que le sería otorgado, inconfesables influencias se

interpusieron. El Instituto sueco se había dirigido a organismos científicos

del Brasil recabando datos sobre su personalidad, sobre su obra, pero

algunos sus propios compatriotas (increíblemente, entre ellos algunos no

médicos, por lo tanto primariamente inhabilitados para juzgar el

descubrimiento de la tripanosomiasis), lo desaconsejaron, siendo este año

declarado desierto este codiciado lauro mundial".

aula n° 3 tripanossoma

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