AUTORIZACIÓN PARA DEPOSITO EN CUENTA BANCARIA

Nombre del Titular de la Cuenta:Razón Social del Banco:Nombre y Número de la Sucursal:Estado y Municipio de la Sucursal:Domicilio del Banco:Nombre de la Plaza / Localidad:

Nº de Cuenta Bancaria SPEUA (completar 11 dígitos, consulte a su ejecutivo)

Nº de CLABE (completar 18 dígitos, consulte con su ejecutivo)

Tipo de Cuenta: Cheques

Ahorro

Nombre del Solicitante:Recepción en Tesorería:

Firma de Autorización

Estatus:Capturó:

Folio:

DATOS BANCARIOS

USO EXCLUSIVO DE GENERAL DE SALUD COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

DOCUMENTOS PARA TRANSFERENCIA BANCARIA

Alta

Modificación

Fecha Documentos Personas FísicasIdentificación OficialCédula Fiscal (R.F.C.)Último estado de cuenta bancario

Documentos Personas MoralesIdentificación Oficial ApoderadoCédula Fiscal (R.F.C.)Último estado de cuenta bancarioPoder Notarial

Día Mes Año

Autorizo a General de Seguros S.A.B. y/o General de Salud, Compañía de Seguros S. A., para que efectúe a través de transferencia electrónica de fondos, en los plazos convenidos previamente, los pagos correspondiste a la prestación de mis servicios conforme a las facturas presentadas para su pago. Para tal efecto proporciono mis datos bancarios.

Nombre o Razón Social del Proveedor:Registro Federal de Contribuyentes:Calle: Número: Colonia: Municipio: Estado: Código Postal:Teléfono: Correo electrónico:Nombre y Puesto de la persona que recibe mail:

DATOS FISCALES DEL PROVEEDOR

Nombre y firma del Titular o Apoderado Legal

O-10

-ADC

B