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SGCE/4a Inspetoria Geral de Controle Externo

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Fotos meramente ilustrativas

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Secretaria Geral de Controle Externo

Secretário: Marco Antonio Scovino

AUDITORIA OPERACIONAL

Órgão Inspecionado: Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil

Titular SMSDC: Hans Fernando Rocha Dohmann

Secretário Municipal de Saúde e Defesa Civil

Titular

SMSDC/SUBGE:

Anamaria Carvalho Schneider

Subsecretária Geral

Época da inspeção:

Fevereiro/12 a Abril/12

Período Abrangido: Julho/11 a Abril/12.

Equipe: Marcelo da Silva Ribeiro

Assessor 4ª IGE / SGCE

Matrícula 40/901.243

Natasha Escher Carvalho

Técnico de Controle Externo

Matr. 40/901.692


3

ÍNDICE

1. Introdução .......................................................................................................................................................5

1.1 Escopo de auditoria e período de abrangência..................................................................................6

2. Repasses federais para implantação do complexo regulador x destinação dos recursos efetuada

pela SMSDC. ..................................................................................................................................................6

2.1 Introdução. ...............................................................................................................................................6

2.2 Recursos federais transferidos à SMSDC/RJ. ...................................................................................7

2.3 Execução orçamentária do Programa de Trabalho vinculado à regulação. ..................................8

2.4 Estrutura das unidades quanto à operação do SISREG. ...............................................................10

3. Complexo regulador. ...................................................................................................................................11

3.1 Introdução, conceito e objetivos. ........................................................................................................11

3.2 Central de Regulação...........................................................................................................................12

3.3. Programação Pactuada e Integrada (PPI) e Termos de Garantia de Acesso....................................14

3.3.1 Introdução e conceito. ..........................................................................................................................14

3.3.2 Repasses federais recebidos pelo Município relacionados ao Bloco de Média e Alta

Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC)..............................................................................15

3.3.3 Procedimentos de média e alta complexidade realizados por município de origem do

paciente, em regime ambulatorial. .......................................................................................... 16

3.3.3.1 Introdução..................................................................................................................... 16

3.3.3.2 Procedimentos de Tomografia Computadorizada realizados em regime ambulatorial,

com base no TABNET / SIA. .................................................................................................... 17

3.3.3.3 Procedimentos de ressonância magnética realizados em regime ambulatorial, com

base no TABNET / SIA. ............................................................................................................ 18

3.3.3.4 Procedimentos de endoscopia realizados em regime ambulatorial, com base no

TABNET / SIA........................................................................................................................... 20

3.3.3.5 Procedimentos de cintilografia realizados em regime ambulatorial, com base no

TABNET / SIA........................................................................................................................... 21

3.3.3.6 Procedimentos de ultrassonografia realizados em regime ambulatorial, com base no

TABNET / SIA........................................................................................................................... 22

3.3.4 Procedimentos pactuados entre os Municípios no âmbito da PPI. ......................................... 24

3.3.5 Internações Hospitalares ocorridas no âmbito do Município. ................................................. 26

3.4 Planos Operativos Anuais vigentes entre a SMSDC x entidades públicas ou particulares

prestadoras de serviços ao SUS........................................................................................................27

3.4.1 Termos de Contratualização celebrados entre a SMSDC X entidades privadas. ................... 27

3.4.2 Protocolos de Cooperação entre Entes Públicos (PCEP) formalizados entre a SMSDC X

unidades públicas federais ou estaduais de saúde. ............................................................... 28


4

3.4.3 Exame das metas físicas definidas nos Planos Operativos x Oferta de procedimentos no

SISREG. .................................................................................................................................. 29

4. Regulação do Acesso aos serviços de saúde, por meio do SISREG................................................ 37

4.1 Introdução, definição e vantagens do SISREG III ...........................................................................37

4.2 Registros de consultas e exames obtidos pelo TCMRJ nas CAPs ...............................................38

4.2.1 Introdução ................................................................................................................................ 38

4.2.2 Exame dos registros de solicitação, segregados por status. .................................................. 40

4.2.3 Procedimentos pendentes de regulação ou em fila de espera. .............................................. 42

4.2.4 Avaliação do prazo entre a solicitação e a marcação do procedimento................................. 46

4.2.5 Avaliação das solicitações negadas, canceladas ou devolvidas ............................................ 48

4.2.6 Mapeamento das unidades executantes .................................................................................51

4.2.7 Agilidade do médico regulador no atendimento das demandas das unidades solicitantes.... 52

4.3 Eficiência da central de regulação quanto ao aproveitamento da oferta de serviços de saúde

disponíveis .............................................................................................................................................54

4.3.1 Introdução................................................................................................................................ 54

4.3.2 Oferta de serviços (teto) x agendamentos efetuados ............................................................. 55

4.3.3 Serviços desperdiçados relacionados às solicitações pendentes de regulação .................... 58

4.3.4 Exames destinados a internados ............................................................................................ 61

4.3.5 Absenteísmo dos pacientes na rede municipal de saúde....................................................... 64

4.4 Policlínicas SMSDC/RJ - Avaliação de produtividade e abrangência do SISREG III................66

5. Plano Municipal de Saúde 2010/2013 envolvendo o complexo regulador..........................................70

5.1 Indicadores, metas e resultados alcançados pela SMSDC/RJ......................................................70

6. Comentários finais. ......................................................................................................................................72

7. Recomendações. .........................................................................................................................................75

8. Questionamentos. ........................................................................................................................................76

9. Conclusão.......................................................................................................................................78

10. Proposta de encaminhamento. ..................................................................................................................78


5

Anexos do relatório

Anexo 01 Detalhamento da execução orçamentária PT n° 18.01.10.302.0331.2852

Anexo 02 Procedimentos de ultrassonografia - Exames efetuados pelas Clínicas de Família

da SMSDC/RJ.

Anexo 03 PPI da Região Metropolitana I – Alta Complexidade Ambulatorial

Anexo 04 Planos Operativos (HUPE, IPPMG, Instituto de Psiquiatria da UFRJ (IPUB),

DARKE, CAME, CEPOA)

Anexo 05 Base de dados elaborada pelo TCMRJ, a partir dos Registros do SISREG III,

abordando avaliação do prazo de agendamento dos procedimentos.

Anexo 06 Produção Ambulatorial TABNET/SIA entre Nov/11 e Março/12 - HUPE

Anexo 07 Questionário aplicado às unidades de saúde

Anexo 08 Estudo sobre as causas de solicitação devolvidas, canceladas ou negadas, além

da avaliação do prazo do médico regulador para autorizar o procedimento.

Anexo 09 Registros pendentes de regulação no SISREG III e Vagas disponíveis no sistema

Anexo 10 Procedimentos agendados no SISREG III de Janeiro/11 a Dezembro/11

Anexo 11 Arquivos com a oferta (teto) mensal de procedimentos constante no SISREG III dos

meses de Agosto/11 e Março/12.

Anexo 12 Telas do SISREG de cateterismo, tomografia e ressonância magnética.

Anexo 13 Telas do SISREG com registros pendentes de cardiologia pediátrica e

vagas disponíveis.

Anexo 14 Avaliação das Policlínicas - Relatórios TABNET/SIA, Relação dos médicos

em atividade e Planilha com os cálculos efetuados pelo TCMRJ.

Anexo 15 Comparativo entre a oferta mensal de janeiro/12 x procedimentos marcados

no mês de janeiro/12.


6

1. Introdução

Em cumprimento ao plano de inspeções aprovado por esta Corte de Contas, em

Sessão Plenária realizada em 30/01/12, conforme o processo 40/0234/12, iniciou-se a

fase de planejamento da presente auditoria operacional em fevereiro/12, em que se

estudou o tema “Complexos Reguladores”, cujas diretrizes são definidas pelo

Ministério da Saúde, por meio de Portarias, culminando na entrega de memorando da

equipe do TCMRJ à SMSDC em 16/02/12.

O assunto em tela representa resumidamente a regulação do acesso da

população aos serviços de saúde (consultas médicas e exames), seja residente no

Município do Rio de Janeiro ou em outros inseridos na região metropolitana da cidade,

levando em conta a ampla rede de saúde federal, estadual, municipal ou privada.

O Município do Rio de Janeiro, na condição de gestor pleno do SUS, precisa se

articular com todos os prestadores, com o objetivo de organizar o fluxo de atendimento

à população. O assunto será devidamente aprofundado nos tópicos seguintes.

1.1 Escopo de auditoria e período de abrangência.

A presente auditoria operacional buscou dar um entendimento global do

funcionamento dos complexos reguladores, focando seus trabalhos, sobretudo, no

fluxo de regulação de consultas e exames solicitados em regime ambulatorial, a partir

das demandas das unidades de atenção primária e policlínicas, com a utilização do

Sistema de Regulação (SISREG) disponibilizado gratuitamente pelo Ministério da

Saúde a Estados e Municípios.

A definição do escopo justifica-se em razão da rede municipal de saúde: Em

consulta ao DATASUS / CNES, em 20/12/11, são 185 unidades de atenção primária,

segregadas em clínicas de família e centros municipais de saúde, 9 policlínicas, 10

unidades de pronto atendimento pré-hopitalar (UPA), 17 hospitais e 3 maternidades.

A função primordial, definida na Carta Magna de 1988, dos Municípios é a

atenção primária, e é nesta direção que a SMSDC vem caminhando, ampliando a

cobertura da Estratégia de Saúde da Família. Ademais, o tema complexos reguladores

é vasto, conforme exposto nos itens seguintes do relatório.

A equipe do TCMRJ definiu como período de abrangência o período de Julho/11

a Março/12, podendo ser mais restrito em situações específicas, dependendo do

assunto abordado.

2. Repasses federais para implantação do complexo regulador x destinação

dos recursos efetuada pela SMSDC.

2.1 Introdução.

O Ministério da Saúde organiza os repasses federais a Estados e Municípios na

forma de blocos de financiamento, nos Termos da Portaria MS 204/07.


7

Quanto aos recursos transferidos para implantação dos complexos reguladores,

a Portaria MS 2.907/09 define critérios de financiamento para a implantação e

implementação de Complexos Reguladores e informatização das unidades de saúde

integrantes do Complexo Regulador.

Segundo o art. 1º, §1º da Portaria, os repasses federais devem ser destinados à

aquisição de equipamentos para informatização, material permanente, ampliação e

adequação de área física e capacitação de recursos humanos, e serão estritamente

relacionados à operacionalização do Complexo Regulador, estrutura composta pelas

Centrais de Regulação e unidades de saúde.

Em geral, as unidades de saúde inseridas na regulação do acesso aos serviços

de saúde e a central de regulação da SMSDC (entendida como o núcleo que

operacionaliza e define regras de acesso ao SISREG) podem direcionar os recursos

financeiros para aquisição de equipamentos de informática, de estruturação de redes,

de conexão com a Internet, mobiliário adequado para atividades relacionadas ao

núcleo interno de regulação, equipamento de audiovisual (projetor multimídia,

videoconferência e audioconferência.

Nos termos do art. 2º da Portaria MS 2.907/09, o gestor da Secretaria de Saúde

deve encaminhar proposta de implantação e/ou implementação de complexo regulador

e informatização das unidades de saúde integrantes do Complexo Regulador, com

todas as etapas, por meio de ofício, dirigido ao Departamento de Regulação,

Avaliação e Controle de Sistemas, da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério,

para análise,

Nos termos do art. 3º, a proposta homologada será legitimada pelo Ministério da

Saúde, por meio de portaria específica, em que será definido o valor financeiro a ser

liberado.

A liberação dos recursos será efetuada em 3 (três) parcelas, sendo a primeira

correspondente a 30% do valor total, e liberada após publicação de portaria específica,

mediante homologação da proposta pela Comissão Intergestores Bipartite – CIB.

A segunda parcela, correspondente a 40% do valor total, será liberada mediante

comprovação, junto ao Departamento de Regulação Avaliação e Controle de Sistemas

(DRAC/SAS/MS) da publicação oficial do processo de compra dos equipamentos já

descritos.

A terceira parcela equivalente a 30% do total, e liberada mediante demonstrativo

dos gastos efetuados nas etapas anteriores.

2.2 Recursos federais transferidos à SMSDC/RJ.

Após a fase de elaboração da proposta do gestor local, e respectiva

homologação do Ministério da Saúde, definem-se, em Portaria específica, os recursos

federais a serem transferidos a Estados e Municípios, tomando-se por base a

liberação das parcelas de acordo com o cronograma definido e comprovado pelo

gestor local.


8

A Portaria MS 3.188/09 habilitou vários Entes Federativos, definindo o total de

R$ 1.137,568,00 a ser repassado à Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.

Do exame do comparativo dos recursos federais a serem transferidos, percebe-

se que a proposta da SMSDC/RJ é muito inferior à de Municípios que possuem uma

rede de saúde bem menor, conforme quadro a seguir:

UF Entidade Estados / Municípios Valor (R$)

MS SES Mato Grosso do Sul 13.233.132,44

CE SES Ceará 8.301.100,00

AC SMS Rio Branco 2.000.000,00

MG SMS Belo Horizonte 2.863.209,00

MS SMS Campo Grande 4.697.600,00

RJ SMS Rio de Janeiro 1.137,568,00

RS SMS Porto Alegre 3.425.490,00

SC SMS Florianópolis 4.700.896,51

SP SMS Ribeirão Preto 1.809.331,60

Fonte: Portaria MS 3.188/09.

Do total previsto na Portaria, R$ 767.000 foram efetivamente repassados ao

Município entre 2010 e 2011. Portanto, provavelmente a 3ª parcela correspondente ao

demonstrativo dos gastos efetuados não foi repassada.

Sem menosprezar os outros entes federados, o tamanho da rede de saúde do

Município do Rio de Janeiro não é compatível com os recursos previstos em Portaria,

os quais se vinculam à proposta da SMSDC/RJ.

A equipe do TCMRJ solicitou a proposta de implantação do complexo regulador,

porém a SMSDC/SURCA não forneceu a documentação, limitando a avaliação e a

conclusão desta Corte.

2.3 Execução orçamentária do Programa de Trabalho vinculado à regulação.

Conforme documentação fornecida pelo setor orçamentário da SMSDC, utilizou-

se o Programa de Trabalho n° 18.01.10.302.0331.2852, com subfunção nº 302

(assistência hospitalar e ambulatorial), Programa nº 331 (reestruturação do

atendimento de emergência), Proj / Ativ nº 2852 (regulação dos leitos hospitalares e

procedimentos de baixa, media e alta complexidade). O quadro a seguir ilustra as

despesas principais, sendo o total empenhado e pago entre 2010 e 2011,

respectivamente, de R$ 385.460,76 e R$ 227.446,20 (anexo 01).

Empenho Favorecido Processo Fonte Meta Valor

Empenhado Valor pago

Destinação

1945/11 Road Brazil Transportes

Rodoviários Ltda, 09/004.947/10 100 3584 61.380,00 0,00

2270/11 Sportplus Marketing

Esportivo Ltda 09/000.106/10 194 3642 110.320,00 110.320,00


Esportivo Ltda 09/000.106/10 100 3642 47.550,01 47.550,01


9

Empenho Favorecido Processo Fonte Meta Valor

Empenhado Valor pago

Destinação

2509/11 Andressa Panini Albissu 09/002.636/11 194 3642 68.107,88 0,00 Aquisição de cadeiras e

mesas


Esportivo Ltda 09/000.106/10 100 3642 25.737,57 25.737,57

3097/11 Investiplan Computadores

e Sistemas de Refrigeracao Ltda,

09/004.475/11 194 3584 18.389,00 0,00 Aquisição de ar-

condicionado

Não consta 09/003.541/11

(1) Não consta

Seminário de Regulação

realizado em setembro/11

Não consta 09/001.749/11

(2) Não consta Aquisição de

equip. informática

Subtotal das despesas previstas neste quadro 331.484,46 183.607,58

Fonte: SMSDC/SURCA e Execução orçamentária envolvendo a regulação.

(1) Não consta no SAGOF nenhum empenho associado ao evento, cujo valor foi orçado em R$

183.607,58. (2) Não consta no SAGOF nenhum empenho associado à compra de computadores e

impressora a laser, cujo valor foi orçado em R$ 662.000,00.

A meta 3584 definida no PPA 2010/2013 refere-se à supervisão em unidade de

saúde realizada. Quanto à meta 3642, relaciona-se à internação hospitalar regulada.

Ambas as metas possuem como objetivo da ação (Projeto / Atividade 2852)

disponibilizar à população, em parceria com os demais níveis de governo, todos os

leitos hospitalares, procedimentos de baixa, média e alta complexidade.

Segundo informação obtida durante os trabalhos de campo, o processo de

aquisição de equipamentos de informática levou muito tempo a ser concluído, sendo

avaliado pela SMSDC que seria mais apropriado abrir novo procedimento

(09/001.749/2011), que ainda está em andamento no órgão. Por essa razão, não

houve nenhuma compra de equipamento de informática para atender à central de

regulação (instalada atualmente em prédio anexo ao Hospital Souza Aguiar) ou às

unidades da rede municipal de saúde com recursos federais repassados.

Do confronto entre os repasses efetivos e os recursos empenhados, conclui-se

que 50% (R$ 385.460,76 / 767.000,00) dos recursos disponíveis foram empenhados

pela SMSDC, tendo em vista e exposto no item 2.2.

Do exame do quadro anterior, verifica-se que foram empenhados e pagos R$

183.607,40 à empresa Sportplus Marketing Esportivo Ltda, cabendo ao órgão informar

o objeto das despesas, juntando aos autos a documentação comprobatória, pois em

tese a atividade da empresa não guarda relação com o Programa de Trabalho da

SMSDC.

Quanto ao Seminário de Regulação realizado em setembro/11, não foi localizado

nenhum empenho vinculado ao processo administrativo, cabendo à SMSDC

esclarecer o exposto. O processo citado no quadro anterior foi requisitado pelo

TCMRJ, porém não foi disponibilizado pela jurisdicionada.


10

2.4 Estrutura das unidades quanto à operação do SISREG.

Apesar de a SMSDC não ter utilizado a linha de financiamento específica da

Portaria do Ministério da Saúde, conforme item anterior, a avaliação das unidades da

rede objeto de pesquisa, por meio de questionário, sugere que não há maiores

problemas de carência de computadores ou de conexão de Internet, necessários à

utilização do SISREG, sobretudo as unidades de atenção primária.

Essa percepção é explicável, pois os contratos de gestão celebrados com as

organizações sociais possuem recursos para modernização de equipamentos de

informática, não sendo utilizados até o momento os recursos federais disponíveis.

Outras questões do questionário abrangeram a estrutura das unidades, a saber:

Pergunta Sempre / Quase

sempre 1 Com

Frequencia 2 Poucas Vezes 3

Nunca / Quase Nunca 4

Os computadores utilizados para acessar o SISREG são bons o suficiente, permitindo o

acesso e manuseio do SISREG sem problemas? 19 5 2 8

A internet utilizada para acessar o SISREG apresenta problemas de lentidão ou conexão?

10 7 8 9

Existem operadores em quantidade suficiente na unidade para operar o SISREG, permitindo inserir

as solicitações e verificar constantemente os procedimentos devolvidos ou negados pela central

de regulação?

11 10 8 5

Os operadores do SISREG se sentem capacitados, permitindo o uso apropriado do

sistema? 23 11 0 0

Há rotatividade dos operadores do SISREG, dificultando a familiarização e uso do sistema?

1 0 5 28

Fonte: Questionário TCMRJ respondido por 34 unidades que encaminharam suas respostas.

Conforme quadro anterior, 70% (sempre / quase sempre ou com frequência 2)

das unidades (24 / 34) avaliaram positivamente os computadores utilizados para

operar o SISREG.

Por outro lado, a internet disponível nas unidades obteve pior avaliação, na

medida em que 50% (17 / 34) das unidades informaram que a internet utilizada para

operar o sistema, sempre / quase sempre ou com frequencia, apresenta problemas de

lentidão ou conexão.

As demais questões envolvendo quantidade, rotatividade e capacitação dos

operadores do SISREG não apresentam maiores problemas, segundo percepção das

unidades.

Em outra pergunta do questionário, informa-se que 127 computadores são

utilizados para operar o SISREG, pelas 34 unidades, com média de 3,74

equipamentos e 4,94 operadores por unidade.

1 Acima de 75% dos casos /

2 Entre 46% e 75% dos casos /

3 Entre 25% e 45% dos casos /

4 Abaixo de

25% dos casos.


11

3. Complexo regulador.

3.1 Introdução, conceito e objetivos.

Segundo as Diretrizes do Ministério da Saúde, inseridas no Pacto pela Saúde

2006, e Portarias que normatizam o assunto, o Complexo Regulador consiste numa

organização do conjunto de ações da Regulação do Acesso à Assistência, de maneira

articulada e integrada, buscando adequar a oferta de serviços de saúde à demanda

que mais se aproxima às necessidades reais em saúde.

A constituição de Complexos Reguladores permite, aos gestores, articular e

integrar dispositivos de Regulação do Acesso como Centrais de Internação, Centrais

de Consultas e Exames, Protocolos Assistenciais com outras ações de controle,

avaliação e auditoria assistencial, assim como com outras funções da gestão como

programação e regionalização.

A implantação de centrais de internação, consultas e exames, para gerenciar os

leitos disponíveis e a agenda de consultas especializadas e Serviços de Apoio

Diagnóstico e Terapêutico (SADT), demanda um pacto com prestadores, formalizado

nos contratos, e a atualização dos cadastros de estabelecimentos, profissionais e

usuários.

Para padronizar a solicitação de internações, consultas, exames e terapias

especializadas, exigem-se protocolos para encaminhamentos, que devem estar de

acordo com os mais recentes e seguros consensos científicos.

Para criar fluxos ágeis de referência, exige-se a integração com as ações de

solicitação e de autorização de procedimentos. Ao criar o canal para a referência de

uma unidade a outra, segundo fluxos e protocolos padronizados, permite-se a

utilização mais adequada dos níveis de complexidade e viabiliza-se a atenção de

forma oportuna e adequada à necessidade do usuário.

A organização dos fluxos de referência especializada e contra-referência

intermunicipal faz exigências à conformação de uma rede hierarquizada e

regionalizada, fazendo demandas ao processo de regionalização e da Programação

Pactuada e Integrada (PPI).

Todos os municípios devem organizar a Regulação do Acesso dentro das

diretrizes da Regulação da Atenção à Saúde, mas nem todos contarão com complexos

reguladores. Assim, no mínimo, todos os municípios devem organizar uma atenção

básica resolutiva que faça solicitações padronizadas pelos protocolos,

encaminhamentos responsáveis e adequados aos demais níveis de assistência,

segundo os fluxos de referência desenhados, ainda que os estabelecimentos não

estejam localizados em seu território (definições do PDR e da PPI).

Nesta situação, o município desempenhará ao mesmo tempo, o papel de

autorizador e de unidade solicitante dentro de um complexo regulador, localizado no

município que é seu polo de referência.

Dentre os objetivos relacionados ao tema em exame, destacam-se:


12

� Oferecer a melhor alternativa assistencial para a demanda do usuário,

considerando a disponibilidade assistencial;

� Organizar e garantir o acesso da população as ações e serviços de saúde em

tempo oportuno, de forma ordenada e equânime;

� Organizar a oferta de ações e serviços de saúde e adequá-las às necessidades

demandadas pela população;

� Otimizar a utilização dos recursos disponíveis;

� Fornecer subsídios aos processos de planejamento, controle e avaliação;

� Fornecer subsídios para o processo de Programação Pactuada e Integrada (PPI).

Graficamente, a implantação do complexo regulador compreende estruturas

interligadas e dependentes entre si, a saber:

Conforme exposto no item 1.2, o escopo primordial do trabalho focou na

regulação dos procedimentos ambulatoriais demandados pelas unidades que integram

a rede municipal de saúde.

Os itens a seguir detalharão as demais estruturas do gráfico, permitindo uma

visão mais apropriada do complexo regulador.

3.2 Central de Regulação.

A Central de Regulação consiste na estrutura que operacionaliza as ações da

regulação assistencial, compreende toda a ação meio do processo regulatório, ou

seja, recebe as solicitações de atendimento, avalia, autoriza e/ou regula previamente

os procedimentos e agenda, garantindo assim o atendimento aos usuários do SUS.

As autorizações são realizadas por equipe de autorizadores, já as regulações

são realizadas por médicos reguladores, orientados por protocolos, respeitando

prioridades, critérios clínicos de necessidade dos usuários, e disponibilidade de oferta,

visando garantir a integralidade e equidade do atendimento à saúde em todos os

níveis, o acesso ordenado e ágil aos recursos assistenciais necessários para cada

Complexo Regulador

Protocolos de Cooperação entre Entes

Públicos

Programação Pactuada e Integrada

Termos de Contratualização com

Entid. Privadas

Central de Regulação


13

demanda, com critérios pactuados e transparentes, respeitando os princípios de

regionalização e hierarquização.

O Complexo Regulador é composto por uma ou mais estruturas de Centrais de

Regulação, que recebem as solicitações de atendimento, processam e agendam, e

são classificadas da seguinte forma:

� Central de Regulação de Urgência: sua ação é executada conforme disposto na

Portaria MS n. º 2048/02, que regula o atendimento pré-hospitalar de urgência,

realizado pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU. A partir do

momento em que o paciente necessita de uma internação será acionada a Central

de Regulação de Internações.

� Central de Regulação de Internações: é responsável pela regulação dos leitos

hospitalares dos estabelecimentos de saúde vinculados ao SUS, próprios,

contratados ou conveniados. O escopo da central de internações hospitalares deve

ser configurado com os leitos das diversas clínicas, de UTI e de retaguarda aos

prontos-socorros.

� Central de Regulação de Consultas e Exames em regime ambulatorial: é

responsável pela regulação do acesso dos pacientes às consultas especializadas,

aos Serviços de Apoio Diagnose e Terapia – SADT, bem como aos demais

procedimentos ambulatoriais especializados ou não.

No caso da Central de Regulação da SMSDC/RJ, utiliza-se o sistema SISREG III

para consolidar os prestadores de serviços, as unidades solicitantes, os

procedimentos a serem ofertados, etc, permitindo o agendamento automático (pelo

sistema) ou regulado (pelo médico regulador) de consultas e exames. O SISREG III

será abordado com mais profundidade no item 4.

A Secretaria Estadual de Saúde exerce função primordial na construção de uma

malha reguladora, a fim de organizar o fluxo assistencial de saúde entre os Municípios.

O gráfico a seguir ilustra a organização do complexo regulador no âmbito Estadual.


14

Fonte: Apresentação em Power Point da Secretaria Estadual de Saúde sobre regulação

(dtr2001.saude.gov.br/sas/.../CGRA/Ap.Rio de Janeiro.ppt) – material disponível na internet.

OBS: A apresentação cita dados até 2005. Portanto, é possível que ocorrido eventual mudança no

gráfico.

3.3. Programação Pactuada e Integrada (PPI) e Termos de Garantia de Acesso.

3.3.1 Introdução e conceito.

Programação Pactuada e Integrada da Assistência em Saúde é um processo

instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde onde, em consonância com o

processo de planejamento, são definidas e quantificadas as ações de saúde para

população residente em cada território, bem como efetuados os pactos intergestores

para garantia de acesso da população aos serviços de saúde.

Tem por objetivo organizar a rede de serviços, dando transparência aos fluxos

estabelecidos e definir, a partir de critérios e parâmetros pactuados, os limites

financeiros destinados à assistência da população própria e das referências recebidas

de outros municípios.

Os principais objetivos do processo de programação pactuada e integrada (PPI)

são:

� Buscar a equidade de acesso da população brasileira às ações e serviços de saúde

em todos os níveis de complexidade;

� Orientar a alocação dos recursos financeiros de custeio da assistência à saúde pela

lógica de atendimento às necessidades de saúde da população;

� Definir que os limites financeiros para a assistência de média e alta complexidade

de todos os municípios serão compostos por parcela destinada ao atendimento da

população do próprio município em seu território e pela parcela correspondente à

programação das referências de outros municípios;


15

� Possibilitar a visualização da parcela dos recursos federais, estaduais e municipais,

destinados ao custeio de ações de assistência à saúde;

� Fornecer subsídios para os processos de regulação do acesso aos serviços de

saúde;

� Contribuir para a organização das redes regionalizadas e hierarquizadas de

serviços de saúde;

� Possibilitar a transparência dos pactos intergestores resultantes do processo de

programação pactuada e integrada da assistência. e assegurar que estejam

explicitados no Termo de Compromisso para Garantia de Acesso, conforme

Portaria MS nº 1097/06.

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde, os 92 Municípios que compõem o

Estado do Rio de Janeiro precisam de intensa articulação, sob a coordenação da

Secretaria Estadual de Saúde, a fim de organizar e racionalizar o fluxo de atendimento

dos serviços de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar de saúde às suas

populações.

A SMSDC/RJ, como gestora plena do Sistema Único de Saúde em seu território,

é um ator importante, sobretudo no contexto da região metropolitana da cidade, e deve

atuar em conjunto com as unidades federais e estaduais em seu território.

Os Municípios de Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaguaí, Magé, Mesquita,

Nilópolis, Nova Iguaçu, Queimados, São João de Meriti, Japeri e Seropédica integram

a região Metropolitana I, e juntos representam a maior demanda de procedimentos

ambulatoriais de média e alta complexidade hospitalar.

3.3.2 Repasses federais recebidos pelo Município relacionados ao Bloco de

Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC).

Assim como há recursos federais específicos para implantação de centrais de

regulação, por meio do Bloco de Gestão do SUS, o Bloco de Média e Alta

Complexidade Ambulatorial e Hospitalar organiza os repasses da união, em

decorrência dos serviços prestados pelos demais Entes Federativos, sendo definido

um limite financeiro (teto) de repasse, baseado no histórico de produção de serviços

de saúde.

As Pactuações (PPI) entre gestores municipais, coordenadas pelo Estado, e

homologadas pelo Governo Federal, no âmbito da Comissão Intergestora Tripartite

(CIT) são consideradas para efeito de repasse, a fim de que o Município que

efetivamente presta o serviço seja ressarcido, em decorrência do atendimento às

populações de outras regiões, conforme citado nos objetivos da PPI no item anterior.

Segundo informações da SMSDC/SURCA, o Município do Rio celebrou

recentemente as respectivas PPIs com outros gestores, e parte dos recursos federais

do limite financeiro do MAC já as contempla. O quadro a seguir ilustra o exposto.


16

PPI de Assistência à Saúde - Previsão de repasses federais anuais ao Fundo Municipal de Saúde – Teto Financeiro MAC

Assistência Ambulatorial e Hospitalar

Próprio Referenciado

Incentivos permanentes de

custeio (1) Ajustes Estabelecimentos

sob gestão estadual Retenções no

FNS Total

589.811.448,98 98.674.286,16 52.861.225,02 202.204.813,17 (21.000.000,00) (58.324.067,11) 864.227.706,22

Fonte: SMSDC / SURCA c/c MS/SISMAC (consulta ao sistema em abril/12) – Recursos anuais

relacionados à PPI Assistencial (integrados ao limite financeiro anual do MAC).

Obs: Não constam valores de TCEP com transferências realizadas ao FES, e de Valores recebidos de

outras UFs.

(1) Os incentivos desta coluna referem-se ao SAMU, Centro de Referência Saúde do Trabalhador,

INTEGRASUS, IAPI, Fideps e Incentivo de Adesão à Contratualização.

Conforme quadro anterior, do total de R$ 688.485.735,14 alocados para

Assistência Ambulatorial e Hospitalar, 14,33% (98.674.286,16 / 688.485.735,14)

referem-se ao atendimento da população referenciada (outros Municípios).

De acordo com documentação fornecida pela SMSDC/SURCA, os recursos de

assistência ambulatorial e hospitalar, transferidos referentes à população referenciada,

dividem-se praticamente iguais, em 50% para cada.

Apesar da celebração das PPIs entre os gestores, os correspondentes Termos

de Compromisso para Garantia de Acesso (TCGA), que efetivamente vinculam e

obrigam o Município do Rio de Janeiro a prestar o serviço pactuado na PPI, ainda não

foram celebrados, pois os procedimentos e respectivas quantidades requeridos pelos

outros gestores municipais ainda dependem de um melhor ajuste.

3.3.3 Procedimentos de média e alta complexidade realizados por município de

origem do paciente, em regime ambulatorial.

3.3.3.1 Introdução

Através do Sistema de Informações Ambulatoriais (TABNET/SIA) da SMSDC, é

possível verificar a produção dos procedimentos de média e alta complexidade

ambulatorial e hospitalar realizados por Município de origem do paciente e por unidade

executante.

Cabe destacar que os procedimentos foram selecionados por sua relevância, e

não necessariamente por fazerem parte das PPIs então celebradas entre os vários

gestores municipais. É possível que alguns exames sequer tenham sido pactuados

com determinados Municípios.

O objetivo do exame, através do TABNET / SIA, é visualizar o fluxo de pacientes

de determinados procedimentos importantes, segundo sua origem de Município, bem

como das unidades executantes das demandas.


17

3.3.3.2 Procedimentos de Tomografia Computadorizada realizados em regime

ambulatorial, com base no TABNET / SIA.

Os quadros a seguir ilustram a pesquisa efetuada no Sistema de Informações

Ambulatoriais (TABNET/SIA) da SMSDC de vários tipos de tomografia (tomografia

computadorizada de coluna cervical com ou sem contraste / tomografia

computadorizada de coluna torácica com ou sem contraste / tomografia

computadorizada do crânio, etc)

Grupo Procedimentos com finalidade diagnóstica / Diagnóstico por tomografia (cod SIGTAP 0206)

Vl. Aprovado Qtd.

Aprovada Qtd.

Apresentada Vl.

Apresentado

População do Município/RJ

4.281.136,16 36.802 95.961 11.432.093,86

População referenciada atendida no

Município/RJ

1.047.996,49 8.238 15.367 1.918.234,64

Município de origem do paciente

Total 5.329.132,65 45.040 111.328 13.350.328,50


1.541.299,08 13.826 15.268 1.706.510,59

População referenciada outros Municípios

8.542,63 75 79 9.043,05

Unidades executantes SMSDC/RJ x Município do

Paciente Total geral 1.549.841,71 13.901 15.347 1.715.553,64

Total Geral 5.329.132,65 45.040 111.342 13.351.696,46

Esfera Federal 1.972.532,63 15.401 44.402 5.735.115,97

Esfera Estadual 999.850,37 9.129 43.101 4.880.330,20

Esfera Municipal 1.549.841,71 13.901 15.349 1.715.789,71

Esfera Administrativa x Pacientes

atendidos no Município/RJ

Esfera Privada 806.907,94 6.609 8.490 1.020.460,58

Fonte: TABNET SIA SMSDC - Produção de Tomografias de Julhol/2011 a Março/2012 (9 meses)

Do exame do quadro anterior, verifica-se que foram apresentadas, no período de

Jul/2011 a Mar/2012, 111.342 tomografias de todos os tipos, porém apenas 45.040

foram aprovadas para efeito de faturamento ao SUS.

O Sistema de Informações Ambulatoriais do DATASUS contém pré-requisitos ou

críticas que avaliam o procedimento apresentado. Provavelmente, um destes impediu

o faturamento da tomografia. Tal fato ocorreu, sobretudo, com as unidades federais e

estaduais. O Hospital Federal dos Servidores do Estado apresentou 14.686 exames

no período, porém nenhum foi aprovado. Por essa razão, decidiu-se apresentar as

colunas de qtd. aprovada e apresentada. Essa questão será novamente abordada

oportunamente.


18

Das 13.901 tomografias aprovadas realizadas pelas unidades da SMSDC/RJ,

99,46% (13.826 / 13.901) correspondem a pacientes residentes no Município do Rio

de Janeiro. Portanto, as unidades da SMSDC praticamente atendem à sua demanda

interna. Visto de outra ótica, a população referenciada de outros Municípios recebe

suporte, sobretudo, de outras esferas públicas ou particulares, uma vez que dos 8.238

aprovados, a SMSDC/RJ responde por 75 procedimentos, ou 0,91% do total.

Conclui-se que dos 36.802 exames aprovados, de pacientes residentes no

Município, as unidades da SMSDC/RJ realizaram 37,57% do total (13.826 / 36.802),

sendo os demais atendidos por unidades públicas (federais e estaduais) e particulares.

O item 3.3.4 aborda os exames de tomografia sob outra ótica, sendo verificado

que os Municípios integrantes da região Metropolitana I não pactuaram o

procedimento em suas respectivas PPIs com a SMSDC/RJ.

3.3.3.3 Procedimentos de ressonância magnética realizados em regime

ambulatorial, com base no TABNET / SIA.


Ambulatoriais (TABNET/SIA) da SMSDC de vários tipos de ressonância magnética,

cujo controle dos repasses e financiamento está inserido no Bloco de Média e Alta

Complexidade (MAC).

Grupo Procedimentos com finalidade diagnóstica / Diagnóstico por Ressonância Magnética (cod SIGTAP 0207)

Vl. Aprovado Qtd.

Aprovada Qtd.

Apresentada Vl.

Apresentado


1.636.951,25 6.081 8.548 2.299.957,50


Município/RJ

673.690,00 2.504 3.797 1.021.183,75


Total 2.310.641,25 8.585 12.345 3.321.141,25

Total Geral 2.310.641,25 8.585 12.345 3.321.141,25

Esfera Federal 1.104.575,00 4.098 4.809 1.295.656,25

Esfera Estadual 199.060,00 740 846 227.547,50

Esf. Admini. x Pacientes

atendidos.no Município/RJ Esfera Privada 1.007.006,25 3.747 6.690 1.797.937,50

Fonte: TABNET SMSDC / SIA – Produção de Ressonância Magnética de Jul/2011 a Março/2012 (9

meses).


19

Grupo de Procedimentos de Ressonância Magnética - Exames efetuados segundo unidades executantes

Estabel-CNES-RJ Vl. Aprovado Qtd. Aprovada

Qtd. Apresentada

Vl. Apresentado

2273454 MS INCA Hospital do Câncer I 539.650,00 2.008 2.590 696.062,50

2280167 UFRJ Hospital Universitário Clementino Fraga

560.356,25 2.073 2.073 560.356,25

2295210 Centro de Reab Inf Evandro C A Sarah Rio 0 0 1.982 532.662,50

2295334 SOS SCAN Serviços Médicos Ltda 788.243,75 2.933 3.313 890.368,75

2698854 Cent Med Nuclear Guanab - Matriz 137.600,00 512 969 260.418,75

Total 2.277.316,25 8.461 12.076 3.248.847,50

Fonte: TABNET SMSDC / SIA – Produção de Ressonância Magnética de Jul/2011 a Março/2012 (9

meses).

Conforme os quadros anteriores, 69,54% (8.585 / 12.345) das ressonâncias

apresentadas foram aprovadas. O Centro de Reabilitação da Rede Sarah não obteve

nenhum procedimento aprovado para efeito de faturamento junto ao SUS.

Do total de exames aprovados, 70,83% (6.081 / 8.585) referem-se a pacientes

residentes no Município do Rio de Janeiro, e nenhuma das unidades executantes

pertence à SMSDC/RJ, sendo as unidades federais a locomotiva de atendimento das

demandas.

A tarefa do Município como gestor pleno local é organizar o fluxo assistencial e

os protocolos de regulação 2 (utilizando o SISREG como ferramenta operacional para

marcação dos procedimentos), celebrar os Termos de Contratualização com as

entidades privadas prestadoras de serviços ao SUS e promover os respectivos

pagamentos com base nos procedimentos realizados. Outrossim, deve-se promover a

celebração dos PCEPs com as unidades públicas federais e estaduais.

O item 3.3.4 aborda os exames de ressonância magnética sob outra ótica, sendo

verificado que os Municípios integrantes da região Metropolitana I não pactuaram o

procedimento em suas respectivas PPIs com a SMSDC/RJ, o que não é apropriado.

Os exames efetuados pelas entidades privadas no Município, por exemplo,

serão cobrados à SMSDC/RJ, na qualidade de gestora plena, porém, sem a

contrapartida dos recursos correspondentes, em razão da inexistência de pactuação

entre os Municípios.

2 Instrumentos utilizados para orientar o acesso de forma organizada, hierarquizada, criteriosa e

transparente. Permitem estabelecer critérios de classificação de risco, padronizar as solicitações para internações e estabelecer fluxo de solicitação para as unidades executantes dos serviços.


20

3.3.3.4 Procedimentos de endoscopia realizados em regime ambulatorial, com

base no TABNET / SIA.


Ambulatoriais (TABNET/SIA) da SMSDC de vários tipos de endoscopia (colonoscopia,

laparoscopia, videolaparoscopia, etc), cujo controle dos repasses e financiamento está

inserido no Bloco de Média e Alta Complexidade (MAC).

Grupo Procedimentos com finalidade diagnóstica / Diagnóstico por Endoscopia (cod SIGTAP 0209)

Vl. Aprovado Qtd.

Aprovada Qtd.

Apresentada Vl.

Apresentado


963.670,05 16.075 29.009 1.652.795,10


Município/RJ

199.764,82 3.089 5.623 328.833,61


Total 1.163.434,87 19.164 34.632 1.981.628,71


219.353,44 4.036 7.177 371.824,47


7.230,88 118 146 8.579,36


Paciente Total geral 226.584,32 4.154 7.323 380.403,83

Total Geral 1.163.434,87 19.164 34.632 1.981.628,71

Esfera Federal 674.990,41 11.000 21.109 1.218.814,68

Esfera Estadual 259.813,54 3.967 6.141 379.605,18

Esfera Municipal 226.584,32 4.154 7.323 380.403,83



Esfera Privada 2.046,60 43 59 2.805,02

Fonte: TABNET SMSDC / SIA – Produção de Endoscopia de Jul/2011 a Março/2012 (9 meses).


residentes no Município do Rio de Janeiro, sendo que a SMSDC/RJ foi responsável

por 25,10% (4.036 / 16.075) dos atendimentos. Do exame da rede assistencial, as

unidades federais têm peso expressivo, respondendo pela maioria dos exames

realizados no território do Município/RJ.

Dos atendimentos da SMSDC/RJ, 97,16% (4.036 / 4.154) são relacionados aos

pacientes residentes em seu território.

Quanto à população referenciada de outros Municípios, a SMSDC proveu 3,82%

(118 / 3.089) dos exames, ficando a cargo das demais esferas públicas ou privadas a

assistência dos pacientes que efetuaram os exames no território da SMSDC/RJ.


21

3.3.3.5 Procedimentos de cintilografia realizados em regime ambulatorial, com

base no TABNET / SIA.


Ambulatoriais (TABNET/SIA) da SMSDC de vários tipos de cintilografia enquadradas

no grupo de procedimentos com finalidade diagnóstica, sub-grupo diagnóstico por

medicina nuclear, cujo controle dos repasses e financiamento está inserido no Bloco

de Média e Alta Complexidade (MAC).

Grupo Procedimentos com finalidade diagnóstica / Diagnóstico por medicina nuclear in vivo (cod SIGTAP 0208)

Vl. Aprovado Qtd.

Aprovada Qtd.

Apresentada Vl.

Apresentado


1.651.532,64 6.588 8.398 2.253.317,12


Município/RJ

794.861,88 3.180 4.149 1.106.809,08


Total 2.446.394,52 9.768 12.547 3.360.126,20

Total Geral 2.446.394,52 9.768 12.547 3.360.126,20

Esfera Federal 570.983,67 2.534 5.232 1.468.476,52

Esfera Estadual 307.120,65 1.593 1.668 321.739,29

Esf. Admini. x Pacientes

atendidos.no Município/RJ

Esfera Municipal - - 5 713,39

Esfera Privada 1.568.290,20 5.641 5.642 1.569.197,00

Fonte: TABNET SIA - Procedimentos com finalidade diagnóstica / Diagnóstico por medicina nuclear in

vivo, de Julhol/2011 a Março/2012 (9 meses).

Grupo de Procedimentos de Cintilografia – Estabelecimentos relevantes

Estabel-CNES-RJ Vl. Aprovado Qtd. Aprovada

Qtd. Apresentada

Vl. Apresentado

2269783 UERJ Hospital Univ Pedro Ernesto 277.605,27 1.343 1.416 290.410,31

2273454 MS INCA Hospital do Câncer I 370.180,42 1.280 2.121 548.975,15

2280132 MS INC Instituto Nacional de Cardiologia

0,00 0 1.793 704.595,72

2280167 UFRJ Hospital Universit Clementino Fraga

200.803,25 1.254 1.254 200.803,25

2298732 Cent Med Nuclear Guanab - Tijuca 325.358,66 1.178 1.178 325.358,66

2698854 Cent Med Nuclear Guanab - Matriz 1.242.931,54 4.463 4.464 1.243.838,34

Fonte: TABNET SIA - Procedimentos com finalidade diagnóstica / Diagnóstico por medicina nuclear in

vivo, de Julhol/2011 a Março/2012 (9 meses).


22


residentes no Município do Rio de Janeiro, e nenhuma das unidades executantes

pertence à SMSDC/RJ. O Centro de Medicina Nuclear Guanabara foi responsável por

58% dos atendimentos (5.641 / 9.768) totais aprovados.

A equipe desta Corte requisitou os Termos de Contratualização e respectivos

Planos Operativos Anuais (que detalham os procedimentos e respectivos quantitativos

acordados entre a SMSDC e as entidades particulares prestadoras de serviços ao

SUS). Porém, não consta entre eles o Plano Operativo (POA) do Centro de Medicina

Nuclear Guanabara, o que não atende às normas do Ministério da Saúde. Tais

instrumentos são fundamentais para dar transparência e segurança jurídica entre as

partes, consoante as diretrizes da União.

3.3.3.6 Procedimentos de ultrassonografia realizados em regime ambulatorial,

com base no TABNET / SIA.


Ambulatoriais (TABNET/SIA) da SMSDC de vários tipos de ultrassonografia

enquadradas no grupo de procedimentos com finalidade diagnóstica, sub-grupo

diagnóstico por ultrassonografia, cujo controle dos repasses e financiamento está

inserido no Bloco de Média e Alta Complexidade (MAC).

Grupo Procedimentos com finalidade diagnóstica / Diagnóstico por ultrassonografia (cod SIGTAP 0205)

Vl. Aprovado Qtd.

Aprovada Qtd.

Apresentada Vl.

Apresentado


3.905.239,46 131.671 184.026 5.466.868,98


Município/RJ

276.918,15 8.257 15.234 541.775,71


Total 4.182.157,61 139.928 199.260 6.008.644,69


2.556.460,07 87.706 107.136 3.081.929,35


26.947,77 841 1.006 32.101,61


Paciente Total geral 2.583.407,84 88.547 108.142 3.114.030,96

Total Geral 4.182.157,61 139.928 201.400 6.072.555,42

Esfera Federal 598.705,11 18.110 44.478 1.506.968,22

Esfera Estadual 685.645,78 21.123 30.741 972.825,00

Esfera Municipal 2.583.407,84 88.547 110.119 3.167.818,14



Esfera Privada 314.398,88 12.148 16.062 424.944,06

Fonte: TABNET SIA - Produção de procedimentos de ultra-sonografia de Julhol/2011 a Março/2012 (9

meses).


23

Do total de procedimentos aprovados, 94,10% (131.671 / 139.928)

correspondem a pacientes residentes no Município do Rio de Janeiro, e realizados por

todas as unidades de saúde de todas as esferas.

A SMSDC/RJ responde quase que exclusivamente à sua demanda interna, pois

88.547 exames efetuados aprovados, 99,05% (87.706 / 88.547) correspondem a

pacientes residentes no Município do Rio de Janeiro.

Percebe-se que dos 131.671 exames aprovados, de pacientes residentes no

Município, as unidades da SMSDC/RJ atendem a 66,61% (87.706 / 131.671) do total,

sendo os demais assistidos pelas unidades federais, estaduais, ou particulares.

Quanto à população referenciada residente em outro Município, e que efetuou os

exames no território de abrangência da SMSDC/RJ, (841 / 8.257), a Secretaria

respondeu por 10,19% do total, e a maioria dos pacientes foi provida pelas demais

esferas.

Considerando que as clínicas de família possuem equipamento de ultra-

sonografia, e que há uma diferença expressiva entre o quantitativo de apresentados x

aprovados, é oportuno demonstrar o exposto, conforme quadro a seguir. O anexo 02

detalha o exposto.:

Grupo de Procedimentos de ultrassonografia - Exames efetuados pelas Clínicas de Família da SMSDC/RJ.

Estabel-CNES-RJ Vl.

Aprovado Qtd.

Aprovada Qtd.

Apresentada Vl.

Apresentado

3784975 SMSDC CF ZILDA ARNS 0 0 431 11.103,95

6029841 SMSDC CF ROGERIO ROCCO 25.666,85 993 993 25.666,85 6568491 SMSDC CF MARIA SEBASTIANA DE

OLIVEIRA 0 0 894 24.120,25

6618871 SMSDC CF JAMIL HADDAD 41.212,05 1.549 2.343 62.998,10

6660185 SMSDC CF DEOLINDO COUTO 45.015,85 1.713 1.976 51.847,95

6664075 SMSDC CF FELIPPE CARDOSO 7.114,80 294 1.496 39.764,45

6677711 SMSDC CF DALMIR DE ABREU SALGADO 32.880,65 1.357 1.357 32.880,65

6681379 SMSDC CF HERBERT JOSE DE SOUZA 1.064,80 44 1.546 40.713,20

6688152 SMSDC CF ISABEL DOS SANTOS 459,8 19 1.407 37.294,40

6713564 SMSDC CF ANNA NERY 53.565,60 2.018 2.068 54.775,60

6742130 SMSDC CF EMYGDIO ALVES COSTA FILHO 50.509,25 1.940 1.940 50.509,25

6808077 SMSDC CF ANTHIDIO DIAS DA SILVEIRA 39.463,05 1.529 1.582 40.759,40

6820018 SMSDC CF BARBARA STARFIELD 0 0 1.060 26.834,50

Fonte: TABNET SIA - Produção de procedimentos de ultra-sonografia de Julhol/2011 a Março/2012 (9

meses).

Percebe-se que há unidades que aprovam 100% dos exames apresentados, não

havendo nenhuma perda de faturamento junto ao Ministério da Saúde. Por outro lado,

há unidades que a proporção de exames aprovados é baixíssima, e algumas delas


24

não faturaram nenhuma ultrassonografia, demandando investigação da SMSDC, para

identificar e corrigir os erros cometidos.

3.3.4 Procedimentos pactuados entre os Municípios no âmbito da PPI.

Os itens anteriores buscaram demonstrar o atendimento aos usuários do SUS no

Município do Rio de Janeiro, sejam neste residentes ou não, a partir de exames

ambulatoriais relevantes de alta complexidade, bem como visualizar a participação de

cada esfera pública ou privada.

O item em exame direciona a abordagem para os procedimentos mais

relevantes de média e alta complexidade ambulatorial identificados no quadro que os

consolida, enfocando Municípios integrantes da Região Metropolitana I.

Com base na documentação fornecida pela SMSDC/SURCA, e utilizando os

dados do TABNET/SIA, foi possível verificar em que medida pacientes de outros

Municípios (encaminhador) são atendidos na Cidade do Rio de Janeiro, a partir dos

acordos firmados entre as partes, nos quais são definidas cotas de atendimento para

cada procedimento, tendo em vista os conceitos já citados da PPI no item 3.3.1. O

quadro a seguir ilustra o exposto. O anexo 03 detalha o exposto.

Comparativo de procedimentos de alta complexidade ambulatorial – PPI X TABNET SIA – Região Metropolitana I

Município Encaminhador Belford Roxo

Duque de

Caxias Magé Mesquita Nilópolis

Nova Iguaçu

Queima-dos

São João de Meriti

Cota Física anual Município Encaminhador

387 673 377 293 123 Não

pactuado 65 362

SIA - Qtd apresentada

anual proporc 392 919 143 147 149 619 115 673

Cintilogra-fias

Qtd apres / Cota Física

1,01 1,37 0,38 0,50 1,21 --- 1,76 1,86


Não pactuado

Não pactuado

Não pactuado

Não pactuado

Não pactuado

Não pactuado

Não pactuado

Não pactuado

Tomografia SIA - Qtd

apresentada anual proporc

1.569 2.680 492 413 864 3.073 617 2.005


Não pactuado

Não pactuado

Não pactuado

Não pactuado

Não pactuado

Não pactuado

Não pactuado

Não pactuado

Ressonância Magnética SIA - Qtd


407 667 109 131 141 519 181 424


3543 6165 1726 1342 1126 6111 984 3319 Exames

Imunohema-tológicos SIA - Qtd


0 0 0 0 0 0 0 0


25

Município Encaminhador Belford Roxo

Duque de

Caxias Magé Mesquita Nilópolis

Nova Iguaçu

Queima-dos

São João de Meriti


7.112 12378 3465 2695 2261 12268 1976 6663

SIA - Qtd apresentada

anual proporc 159 227 44 47 59 145 35 163

Pré-transfusio-

nal

Qtd apres / Cota Física

0,02 0,02 0,01 0,02 0,03 0,01 0,02 0,02


3273 5696 1594 1240 1040 5645 909 3066 Processa-mento de sangue SIA - Qtd


0 0 0 0 0 0 0 0


4699 8178 2289 1781 1494 8106 1306 4402

Sorologia Total SIA - Qtd


0 0 0 0 0 0 0 0

Fonte: SMSDC/SURCA c/c TABNET/SIA

Obs: Os exames Imunohematológicos, pré-transfusional, processamento de sangue e sorologia total,

compõem procedimentos de hemoterapia.

Em função de diferenças consideráveis entre as quantidades aprovadas e

apresentadas, decidiu-se utilizar esta última, já que provavelmente o exame foi

efetuado, embora não faturado por algum motivo.

A pesquisa efetuada pelo TCMRJ envolveu o período de julho/11 a março/12

(nove meses). Porém, considerando que as cotas de procedimentos acordadas entre

os Municípios são anuais, fez-se a projeção para o período de 12 meses (produção do

período ÷ 9 x 12). Tal procedimento não gera problemas na análise, já que as

quantidades mensais apresentadas no SIA são equivalentes e de pouca variação,

sendo representativas para os meses de 2012. Vale dizer, os dados levantados pelo

TCMRJ são uma ferramenta gerencial da SMSDC/RJ para avaliação do cumprimento

da PPI de ambos os gestores.

A equipe do TCMRJ tomou por base os quantitativos da PPI vigente, cujo mês

de referência é janeiro/12, conforme informado pela SMSDC/SURCA.

Feitas as considerações preliminares, passemos ao exame do quadro anterior:

� Cintilografia: No caso dos pacientes residentes em Belford Roxo, atendidos no

Município/RJ, verifica-se total aderência entre os exames realizados, ou a realizar,

com o que foi acordado na PPI, com variação a maior de apenas 2%.

Por outro lado, as projeções indicam que próximo de 619 exames de residentes em

Nova Iguaçu, fizeram ou farão cintilografia, sem que este Município tem acordado

previamente com a SMSDC/RJ (gestor pleno).


26

Destarte, em função dos efeitos financeiros correspondentes, é oportuno que a

SMSDC acompanhe a avalie a evolução dos exames, adotando as medidas

cabíveis, tendo em vista as diretrizes da PPI.

Tomografia: A situação dos exames de tomografia é preocupante, pois apesar da

qtd de exames efetuados pelos residentes de outros Municípios, não houve

pactuação na PPI.

Conforme consta no item 3.3.3.2 (que trata deste exame), o prestador privado

participa em 15% dos exames realizados no Rio de Janeiro. Nesta hipótese, o ente

privado vai apresentar a fatura à SMSDC/RJ (referente a pacientes de outros

Municípios) responsável pelo pagamento dos serviços, na qualidade de gestor

pleno do SUS em seu território de jurisdição. É esse tipo de distorção que a PPI

busca corrigir, segundo consta no item 3.3.1, e por esse motivo o Ministério da

Saúde procura direcionar os recursos a quem arca com o serviço prestado,

conforme os repasses federais verificados no item 3.3.2.

Exames de hemoterapia: A situação dos exames de hemoterapia é inversa em

relação à tomografia. O Município/RJ se comprometeu com cotas de atendimento à

pacientes de outros Municípios, porém, nenhum deles foi contemplado. Segundo os

dados do TABNET/SIA, todos os exames foram realizados em pacientes da

Cidade/RJ. Conforme o sistema, o grande prestador é o Instituto de Hematologia

HEMORIO, vinculado à Secretaria Estadual de Saúde. Destarte, cabe à SMSDC/RJ

adotar as medidas para minimizar as distorções e honrar os compromissos

assumidos em PPI, apesar de os Termos de Garantia de Acesso não terem sido

firmados, tendo em vista o exposto no item 3.3.1.

3.3.5 Internações Hospitalares ocorridas no âmbito do Município.

Embora o foco do presente trabalho seja os procedimentos realizados em regime

ambulatorial, é oportuno que se tenha uma visão das internações hospitalares no

Município do Rio de Janeiro, e da proporção do atendimento das esferas

administrativas.

Para tal fim, consultou-se o Sistema de Informações Hospitalares da SMSDC/RJ

(TABNET / SIH), compreendendo o período mais recente disponível, de julho/11 a

dezembro/11, que tem como base o DATASUS do Ministério da Saúde, permitindo

uma pesquisa mais detalhada. Os quadros a seguir ilustram o exposto.

Internações Hospitalares ocorridas no Município do Rio de Janeiro.

SITUAÇÃO (aih) TOTAL AIH aprovada AIH rejeitada

Contratado 4.498 4.332 166

Contratado optante SIMPLES 1.758 1.666 92

Federal 53.733 44.522 9.211

Estadual 25.520 21.891 3.629


27

SITUAÇÃO (aih) TOTAL AIH aprovada AIH rejeitada

Municipal 55.976 52.247 3.729

Filantrópico 2.877 2.471 406

Filantrópico isento tributos e contr.sociais 5.829 5.174 655

Total 150.191 132.303 17.888

Fonte: TABNET SMSDC / SIH – Internações no período de julho/11 a dezembro/11 (6 meses)

SIH - Internações Hospitalares, segundo Município de origem do paciente, efetuadas nas unidades executantes da SMSDC/RJ

População residente no Município/RJ 51.781

População Referenciada atendida no território Município/RJ 4.195

População total atendida no território Município/RJ 55.976

Fonte: TABNET SMSDC / SIH – Internações no período de julho/11 a dezembro/11 (6 meses).

Internações Efetuadas nas unidades mais relevantes, sob o enfoque de AIH.

Hospital RJ (CNES) Total de Internações

2270269 SMSDC Hospital Mun Miguel Couto 6.601

2270609 SMSDC Hospital Mun Lourenço Jorge 5.313

2280183 SMSDC Hospital Mun Souza Aguiar 3.781

2280248 SMSDC Maternidade Carmela Dutra 3.903

5717256 SMSDC Hospital Mun Ronaldo Gazolla 6.397

Total Geral 55.976

Fonte: TABNET SMSDC / SIH – Internações no período de julho/11 a dezembro/11 (6 meses).

Do exame dos quadros anteriores, verifica-se que houve, no total, 150.191

internações no período em questão, sendo que as unidades da SMSDC/RJ

responderam por 37,26% (55.976 / 150.191), com atendimento da população

referenciada de outros Municípios representando 7,49% (4.195 / 55.976) de suas

internações.

Percebe-se a relevância dos hospitais federais no atendimento da população no

Município/RJ, correspondendo a 35,78% do total das internações (53.733 / 150.191).

3.4 Planos Operativos Anuais vigentes entre a SMSDC x entidades públicas ou

particulares prestadoras de serviços ao SUS.

3.4.1 Termos de Contratualização celebrados entre a SMSDC X entidades

privadas.

Na qualidade de gestora plena em seu território, a SMSDC deve verificar a

demanda existente por serviços de saúde, para adequar sua oferta.


28

Quando verificada carência de cobertura assistencial não suprida por meios

próprios, a SMSDC pode buscar parcerias com as entidades privadas prestadoras de

serviços ao SUS, conforme dispõe a Portaria MS 1.034/10, formalizadas por contrato

ou convênio.

O Plano Operativo é o instrumento que integra e detalha os ajustes entre o ente

público e a instituição privada, devendo conter elementos que demonstrem a utilização

da capacidade instalada necessária ao cumprimento do objeto do contrato, a definição

de oferta, fluxo de serviços e pactuação de metas, conforme define o art. 7º da

Portaria MS 1.034/10.

A SMSDC formalizou 35 Termos de Contratualização e os respectivos Planos

Operativos com entidades privadas, sendo que aproximadamente 20 deles

relacionados à Terapia Renal Substitutiva (hemodiálise), cuja regulação cabe à

Secretaria Estadual de Saúde. Sendo assim, a oferta deste procedimento não consta

no SISREG III no âmbito da SMSDC/RJ.

3.4.2 Protocolos de Cooperação entre Entes Públicos (PCEP) formalizados

entre a SMSDC X unidades públicas federais ou estaduais de saúde.

Os PCEPs são instrumentos jurídicos que visam formalizar a prestação de

serviços de saúde por parte das unidades públicas federais ou estaduais no âmbito do

Município/RJ, conforme Portaria MS 161/10, tendo em vista a condição de gestora

plena da SMSDC/RJ.

Da mesma forma que os Termos de Contratualização, o Plano Operativo é

utilizado para detalhar a oferta dos procedimentos e respectivas quantidades, além

das metas pactuadas.

Conforme informações da SMSDC/SURCA, após amplo ciclo de reuniões, o

PCEP dos seis hospitais federais (Andaraí, Ipanema, Lagoa, Cardoso Fontes,

Bonsucesso e dos Servidores do Estado) foi finalizado e assinado pelo então Ministro

da Saúde, José Gomes Temporão, pela SMSDC e SESDEC em cerimônia realizada

no Hospital Federal dos Servidores do Estado, novembro de 2010.

No entanto, em 2011, sob a nova gestão Federal, retomou-se a discussão do

PCEP para elaboração dos Planos Operativos Anuais – POA, e teve início um novo

ciclo de reuniões cujo produto não foi concluído. Em 2012, as reuniões estão em curso

para finalização do processo.

Apesar de não avançar com as seis unidades federais mencionadas, a

SMSDC/RJ pactuou os respectivos Planos Operativos com outros hospitais federais e

estaduais ligados, principalmente, às universidades, a saber: Hospital Universitário

Pedro Ernesto (HUPE), Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira

(IPPMG) da UFRJ, Instituto de Psiquiatria da UFRJ (IPUB), Associação Brasileira de

Assistência aos Cancerosos - Hospital Mário Kröeff, Maternidade Escola da UFRJ,

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ), Hospital Universitário Gaffrée e

Guinle – HUGG (UNIRIO).


29

3.4.3 Exame das metas físicas definidas nos Planos Operativos x Oferta de

procedimentos no SISREG.

Após a celebração dos Termos de Contratualização e dos Protocolos de

Cooperação já citados, que dão segurança jurídica e transparência às pactuações

efetuadas, há que se operacionalizar e sistematizar a oferta de serviços à população.

O SISREG III é o sistema disponibilizado gratuitamente pelo Ministério da

Saúde, via web, e utilizado pela SMSDC para agendamentos dos procedimentos

colocados à disposição das unidades prestadoras de serviços (executantes), a partir

das solicitações das unidades de saúde também registradas no SISREG III. Ou seja, a

lógica é que as unidades executantes e respectivos procedimentos ofertados nos

instrumentos já mencionados sejam inseridos no sistema.

Destarte, promoveu-se o confronto entre os Planos Operativos vigentes,

vinculados à assistência ambulatorial, disponibilizados pela SMSDC/SURCA e os

registros de procedimentos ofertados (teto físico) relativos ao mês de março/12, em

caráter ambulatorial, disponibilizados pela Central de Regulação. Ou seja,

procedimentos relacionados à assistência hospitalar (internação) não foram

considerados. O resultado é ilustrado a seguir. O detalhamento consta no anexo 04:

Comparativo entre os procedimentos disponibilizados nos POAS x Oferta (teto) mensal do SISREG III

Assistência Ambulatorial - Qtd Mensal disponível no POA Entidade

prestadora Especialidades da Entidade

Prestadora Grupo

02 Grupo

03 Grupo

04 Total

Oferta ambula-

torial SISREG

março/12

Hospital Universitário

Pedro Ernesto

Angiologia, Cirurgia Plástica, Dermatologia, Endocrinologia, Psicologia Medica, Psiquiatria,

Urologia, Geriatria e Gerontologia.

82.194 22.242 538 104.974 1.670

UFRJ (IPPMG)

Consultas em Pediatria, Cardiologia, Dermatologia, Endocrinologia,

Neurologia, Reumatologia, Ginecologia e Obstetrícia.

19.127 9.865 21 29.013 109

Renascer

Atendimento fisioterapêutico nas alterações motoras, Atendimento fisioterapêutico em paciente com

transtorno respiratório sem complicações sistêmicas.

0 3.260 0 3.260 0

Obreiros do Bem

Consulta em nutrição, em psiquiatria e terapia ocupacional.

0 528 0 528 174

Nova Guanabara

Radiografia de coluna, braço, clavícula, consultas em fisiatria e

ortopedia 150 11.700 0 11.850 0

Instituto de Psiquiatria da UFRJ (IPUB)

Diagnóstico em Laboratório Clínico, Diagnósticos em Especialidades,

Consultas / Atendimentos / Acompanhamentos

2289 8475 0 10.764 70


30

Comparativo entre os procedimentos disponibilizados nos POAS x Oferta (teto) mensal do SISREG III

Assistência Ambulatorial - Qtd Mensal disponível no POA Entidade

prestadora Especialidades da Entidade

Prestadora Grupo

02 Grupo

03 Grupo

04 Total

Oferta ambula-

torial SISREG

março/12

DARKE

Fundoscopia, ceratometria, tonometria, tratamento oftalmológico

de pac c/glaucoma binocular, consulta medica em atenção

especializada

4.130 1.681 190 6.001 1.705

Ação Cristã Vicente Moretti

Cuidados Prolongados em Neurologia, bem como em

especialidades ambulatoriais afins à Área de Reabilitação,

40 5640 0 5.680 135

CAME

Consulta medica em atenção especializada, tratamento

oftalmológico de pac c/glaucoma binocular, fundoscopia, ceratometria, tonometria, fotocoagulacao a laser

4132 1681 326 6.139 1.314

Total 112.062 65.072 1.075 178.209 5.177

Fonte: SMSDC / SURCA (Planos Operativos) e Central de Regulação (Oferta de procedimentos março/12)

Obs: UFRJ (IPPMG) - Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira.

Grupo 02: Procedimentos com finalidade diagnóstica, segregado em subgrupos de exames (tomografia,

ultrassonografia, ressonância magnética, endoscopia, radiologia, etc).

Grupo 03: Procedimentos clínicos, segregado em subgrupos (consultas médicas, fisioterapia,

hemoterapia, tratamentos clínicos e odontológicos, etc)

Grupo 04: Procedimentos cirúrgicos, segregado em subgrupos (cirurgia do aparelho circulatório, da visão,

de mama, do aparelho digestivo, etc).

Os Grupos 2, 3 e 4 são codificados de acordo com o código SGTAP - Sistema de Gerenciamento da

Tabela de Procedimentos do SUS.

Preliminarmente, registre-se que a oferta ambulatorial mensal do SISREG, no

quadro anterior, foi calculada a partir da escala semanal. Portanto, considerou-se o

mês de 4,35 semanas, conforme orientação do Ministério da Saúde. A Central de

Regulação arredonda a oferta semanal por 5 semanas, fazendo com que o cálculo do

teto mensal oscile um pouco em relação aos cálculos do TCMRJ, o que, no entanto,

não prejudica a avaliação. Naturalmente, o mês não tem 5 semanas, fazendo com que

a oferta mensal no SISREG, computada pela Central de Regulação, seja ligeiramente

maior.

Do exame do quadro anterior, verifica-se que apenas 2,90% (5.177 / 178.209) do

quantitativo de procedimentos pactuados, de caráter ambulatorial, nos Planos

Operativos constam nos registros do SISREG III, da Central de Regulação da SMSDC,

o que evidencia a grande limitação e baixíssima abrangência do sistema. Vale dizer, a

discrepância entre os quantitativos demonstra a precariedade do processo regulatório


31

no âmbito da SMSDC/RJ, fato preocupante, sobretudo em face de sua relevância, na

qualidade de gestora plena do SUS.

Tal situação não significa necessariamente que as unidades prestadoras sejam

ociosas do ponto de vista de produtividade, pois os registros de produção constantes

no Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) devem ser muito diferentes.

Os sistemas têm finalidades distintas. O SISREG III, dentre outras, registra,

organiza e promove os agendamentos dos procedimentos solicitados das unidades de

saúde. Ao passo que o SIA registra a produção das unidades. Porém, o mais

adequado é que os registros de oferta e agendamentos do SISREG III sejam

semelhantes aos de produção do SIA.

Considerando que uma das finalidades do SISREG III é racionalizar e maximizar

a cobertura assistencial, a partir da capacidade instalada das unidades prestadoras, é

provável que vagas disponíveis estejam sendo desperdiçadas pela limitação de

abrangência do SISREG III. Por outro lado, existem dezenas de milhares de

solicitações de pacientes aguardando meses, pendentes de marcação. A título

exemplificativo, citemos os procedimentos ligados à oftalmologia, considerado um dos

críticos, conforme item 4.2.4 do relatório. O detalhamento consta no anexo 05.

Procedimentos de oftalmologia solicitados por unidades de saúde da SMSDC (unidades básicas e policlínicas), entre agosto e setembro/11.

Qtd registros unidades selecionadas por prazo (em dias)

de atendimento (exclui os devolvidos, cancelados e negados)

CAP Procedimentos Até 30

31 a 60

% registros até 60 dias

61 a 90

91 a 120

Acima de 120

Total

5.1 121 2 19,77% 6 0 493 622

2.1 11 0 5,67% 0 0 183 194

3.3 197 0 38,18% 4 0 315 516

5.3 - UBS 7 0 2,12% 1 0 322 330

5.3 - PLFF 75 0 86,21% 0 0 12 87

3.1

Consulta em oftalmologia - geral

5 0 1,62% 0 0 304 309

Subtotal - Consulta em oftalmologia - geral

416 2 20,31% 11 0 1.629 2.058

2.1 7 35 67,74% 9 0 11 62

3.1

Grupo - procedimentos ambulatoriais em oftalmologia 132 188 86,96% 24 1 23 368

Total Geral 555 225 31,35% 44 1 1.663 2.488

Fonte: Registros do SISREG III com as solicitações efetuadas pelas unidades de saúde selecionadas.

Consulta efetuada no sistema junto às CAPs entre 15/02/12 e 09/03/12.

Grupo – Procedimentos ambulatoriais em oftalmologia – compreende 22 procedimentos constantes nos

grupos 2 e 4 do Plano Operativo do Centro Médico Darke (fundoscopia / tonometria / ultra-sonografia de

globo ocular, tratamento cirúrgico de pterígio, etc.)


32

Plano Operativo Centro Médico Darke x SMSDC

Grupo 02- procedimentos com finalidade diagnóstica

Procedimentos Qtd estimada

0205020089 ultra-sonografia de globo ocular / orbita (monocular) 59

0211060011 biometria ultrassônica (monocular) 123

0211060054 ceratometria 1046

0211060100 fundoscopia 1046

0211060127 mapeamento de retina com gráfico 120

0211060143 microscopia especular de córnea 135

0211060151 potencial de acuidade visual 124

0211060186 retinografia fluorescente binocular 152

0211060259 tonometria 1046

02.05.02.002-0 paquimetria ultrassônica 75

Subtotal grupo 2 (inclui outros procedimentos não demonstrados neste quadro) 4.130

Grupo: 03-procedimentos clínicos


03.01.01.007-2 consulta medica em atenção especializada 714

03.01.01.010-2 consulta para diagnóstico de glaucoma (gonioscopia,tonometria ou

minicurva diária de pressão ocular, biomicroscopia de fundo) 42

03.03.05.001-2 acompanhamento e aval de glaucoma 125

03.03.05.003-9 tratamento oftalmológico de pac c/glaucoma binocular (1ª linha) 350

03.03.05.006-3 tratamento oftalmológico de pac c/glaucoma monocular (1ª linha) 175

Subtotal grupo 3 (inclui outros procedimentos não demonstrados neste quadro) 1.681

Grupo: 04-procedimentos cirúrgicos


0405050364 tratamento cirúrgico de pterígio 16

0405050372 facoemulsificacao c/ implante de lente intra-ocular dobrável 90

Subtotal grupo 4 (inclui outros procedimentos não demonstrados neste quadro) 190

Fonte: SMSDC/SURCA – Plano Operativo Centro Médico Darke.

SISREG III – Oferta de procedimentos em março/12 - Centro Médico Darke

Descrição Presencial ou fila de

espera Regulado 1a vez

local Retorno Total

semanal

Total mensal (

x 4,35) Consulta em oftalmologia - avaliação cirúrgica 30 --- --- --- 30 131

Consulta em oftalmologia - geral --- 70 --- --- 70 305

Grupo - procedimentos ambulatoriais em oftalmologia 70 222 --- --- 292 1.270

Total de oferta de procedimentos 100 292 --- --- 392 1.705

Fonte: SMSDC / Central de Regulação – Ofertas (teto) de procedimentos de março/12.


33

Para a adequada compreensão, os quadros anteriores precisam ser analisados

em conjunto.

Do total de 2.058 consultas de oftalmologia solicitadas pelas unidades, apenas

418 foram agendadas em um prazo considerado adequado ou aceitável (até 60 dias),

conforme avaliação feita ao longo dos trabalhos de campo com as CAPs e as

unidades, equivalente a 30,31% do total.

Verifica-se que daquele total, 1.629 registros aguardavam por um prazo superior

a 120 dias, representando 79,15% (1.629 / 2.058). Portanto, em uma primeira análise

parece haver forte demanda reprimida (demanda muito maior que a oferta).

No teto de oferta de consultas de oftalmologia de março/12 no SISREG III,

constam apenas 436 consultas mensais. Porém, o Centro Médico Darke disponibilizou

756 (714 + 42), conforme Plano Operativo pactuado com a SMSDC (Anexo 04).

Portanto, 320 pacientes a mais poderiam ser atendidos, apenas em um mês. Em cinco

meses (outubro/11 a fevereiro/12), 1.600 vagas a mais estariam disponíveis no

SISREG III, eliminando a espera excessiva dos pacientes das unidades verificadas

entre agosto/11 e setembro/11.

A análise referente ao Centro Médico Darke também é aplicável Clinica

Oftalmológica Came, pois do quantitativo de 6.139 procedimentos colocados à

disposição no respectivo Protocolo (Anexo 04), apenas 1.314 constam no SISREG III,

limitando a capacidade operacional da Central de Regulação da SMSDC/RJ.

Outro fato que contribui para a excessiva demora, a que os pacientes ficam

submetidos, é relacionado à oferta de procedimentos configurados no SISREG III

direcionados à regulação. No caso das consulta em oftalmologia – geral, todas as

vagas foram direcionadas para a tela do médico regulador, que vai avaliar o pedido de

outro médico da unidade solicitante, podendo agendar, negar ou devolver o pedido, o

que de fato não faz sentido.

Qual seria a necessidade e a coerência de uma consulta de oftalmologia passar

pelo crivo de um médico regulador, tendo em vista que o médico da unidade

solicitante, quem efetivamente avaliou o paciente, entendeu ser necessário

encaminhá-lo à avaliação de um oftalmologista? No item 4.3, essa questão da

regulação e suas implicações serão abordadas com profundidade.

Conforme os esclarecimentos da SMSDC/SURCA, nenhum Plano Operativo foi

formalizado com os seis hospitais federais (Andaraí, Ipanema, Lagoa, Cardoso Fontes,

Bonsucesso e dos Servidores do Estado). De fato, dos 42 arquivos fornecidos pelo

órgão, nenhum se refere a eles.

� Hospital Universitário Pedro Ernesto – Plano Operativo x SISREG x SIA.

Demonstrou-se o quadro de oftalmologia, citando um dos prestadores de

serviços atuante com essa especialidade.

Considerando o gigantismo e a relevância do Hospital Universitário Pedro

Ernesto, no contexto do complexo regulador, cabe aprofundá-lo, detalhando a oferta


34

de procedimentos apresentada no quadro que consolida os Planos Operativos dos

prestadores de serviços (Anexo 04). Os quadros a seguir discriminam os

procedimentos ambulatoriais inseridos no grupo 3 do SIGTAP (Procedimentos

clínicos).

POA Hospital Universitário Pedro Ernesto - Detalhamento das Consultas da Atenção Especializada

03.01.01.004-8 Consulta de Profissionais de Nível Superior na Atenção Especializada (Exceto Médico)

Profissional - CBO Produção Contratual

Mensal Profissional - CBO

Produção Contratual

Mensal

223208-Cirurgião dentista - clínico geral 70 223710-Nutricionista 1.000

223268-Cirurgião dentista - traumatologista bucoma 400 223810-Fonoaudiólogo 400

223505-Enfermeiro 1.180 251510-Psicólogo clínico 750

223605-Fisioterapeuta 600 251605-Assistente social 600

223620-Terapeuta ocupacional 25 Total 5.025

POA Hospital Universitário Pedro Ernesto - Detalhamento das Consultas da Atenção Especializada

03.01.01.007-2 Consulta Medica em Atenção Especializada

Profissional - CBO Produção Contratual

Mensal Profissional - CBO

Produção Contratual

Mensal 223102-Médico alergista e

imunologista 250 223136-Médico infectologista 260

223104-Médico anestesiologista 10 223138-Médico mastologista 100

223105-Médico angiologista 340 223139-Médico nefrologista 280

223106-Médico cardiologista 770 223140-Médico neurocirurgião 400

223111-Médico cirurgião pediátrico 100 223142-Médico neurologista 350

223112-Médico cirurgião plástico 140 223144-Médico oftalmologista 1.040

223113-Médico cirurgião torácico 70 223145-Médico oncologista 390

223115-Médico clínico 1.160 223146-Médico ortopedista e traumatologista 190

223117-Médico dermatologista 790 223147-Médico otorrinolaringologista 420

223125-Médico endocrinologista e metabologista 730 223149-Médico pediatra 570

223126-Médico fisiatra 300 223151-Médico pneumologista 230

223128-Médico gastroenterologista 420 223152-Médico proctologista 30

223131-Médico geriatra 150 223153-Médico psiquiatra 780

223132-Médico ginecologista e obstetra

1.000 223155-Médico reumatologista 1.000

223133-Médico hematologista 390 223157-Médico urologista 800

223134-Médico hemoterapeuta 40 Total Geral 13.500

Fonte: Plano Operativo HUPE 2011/2012


35

Conforme consta no Plano Operativo 2011/2012 do HUPE, o “Hospital

disponibiliza as atividades pactuadas para a Rede de Serviços do SUS, submetendo-

as aos dispositivos de controle e regulação progressivamente implantados /

implementados pelo Gestor Municipal. A regulação progressiva, considerando a rede

de serviços SUS como um todo, visa possibilitar a oferta de alternativas mais

adequadas às necessidades de atenção à saúde do usuário.

A partir dos acordos estabelecidos com as instâncias gestoras e da

implementação dos dispositivos de regulação, espera-se o incremento do

acesso dos usuários do SUS e o fortalecimento do perfil de atendimento do

Hospital em consultas, internações clínicas / cirúrgicas, exames e

procedimentos de média / alta complexidade e transplantes”. (Grifos nossos).

SISREG III – Oferta de Procedimentos em Março/12 - Hospital Universitário Pedro Ernesto

Descrição Presencial ou fila de

espera Regulado 1a vez

local Retorno Total

semanal Total mensal

( x 4,35)

Consulta em cirurgia de cabeça e pescoço - geral --- 1 --- --- 1 4

Consulta em fisioterapia 2 2 9

Consulta em otologia --- --- --- 5 5 22

Consulta em otorrinolaringologia - geral 1 1 4

Consulta em rinologia --- --- --- 5 5 22

Total de oferta de procedimentos 288 53 33 10 384 1.670

OBS: O total de procedimentos inclui outros procedimentos não demonstrados neste quadro, cujo objetivo

foca apenas as consultas em atenção especializada de médicos ou não.

Do comparativo dos quadros verifica-se que a oferta de consultas especializadas

no SISREG III (Anexo 04) é praticamente desprezível, se consideramos os

quantitativos constantes no Plano Operativo pactuado entre o HUPE x SMSDC/RJ, já

que apenas 9,01% (1.670 / 18.525) do potencial pactuado estão no sistema.

Por outro lado, dezenas de milhares pacientes aguardam meses por uma

consulta especializada (médicos e outras categorias), conforme registros do SISREG,

demonstrados nos itens 4.2.3, 4.2.4 e 4.3.3, dentre eles referentes à oftalmologia,

como já demonstrado.

Conforme já mencionado, a baixa oferta de serviços no SISREG III da

SMSDC/RJ não significa necessariamente que as unidades estejam operando de

forma ociosa. Sendo assim, decidiu-se consultar o TABNET/DATASUS/SIA, que

registra a produção dos estabelecimentos de saúde, permitindo fazer vários tipos de

pesquisa. O resultado é exposto a seguir, confrontando a pactuação prevista no POA x

produção registrada no SIA (Anexo 06).


36

HUPE - Comparativo da Média Mensal de Produção (TABNET / SIA) x Produção Pactuada no POA

Profissional-CBO Nov/11 Dez/11 Jan/12 Fev/12 Mar/12 Total Média

Mensal SIA

POA HUPE - Mensal

% Produt. SIA / POA

225109 Medico Nefrologista

58 32 16 49 80 235 47 280 17%

225112 Medico Neurologista

540 387 340 302 623 2.192 438 350 125%

225115 Medico Angiologista

96 122 129 125 73 545 109 340 32%

225120 Medico Cardiologista

549 341 368 258 446 1.962 392 770 51%

225127 Medico Pneumologista

120 198 186 131 319 954 191 230 83%

225135 Medico Dermatologista

1.519 829 1.095 1.207 1.440 6.090 1.218 790 154%

225165 Medico Gastroenterologista

103 340 240 92 104 879 176 420 42%

225255 Medico Mastologista

20 12 - - 10 42 8 100 8%

225265 Medico Oftalmologista

1.210 868 663 913 994 4.648 930 1040 89%

225270 Medico Ortopedista E

Traumatologista 472 232 207 258 518 1.687 337 190 178%

225285 Medico Urologista

764 429 334 424 632 2.583 517 800 65%

Fonte: TABNET / SIA - Qtd. Aprovada por mês atendimento segundo profissional-CBO - HUPE

Procedimentos: 0301010064 (consulta medica em atenção básica) e 0301010072 (consulta medica em

atenção especializada)

Os dados em azul referem-se à boa proporção entre a produção SIA / POA, ao

passo que aqueles em vermelho ilustram que há grande capacidade ociosa, tendo em

vista o que foi pactuado com o Gestor Pleno do SUS. Nos procedimentos em que o

percentual supera 100%, a produção foi superior ao pactuado no POA. Pode-se

perceber que em regra a produção entre os meses não sofre grandes oscilações.

Por outro lado, é possível mensurar a oferta desperdiçada, chegando-se a uma

perda de 1.610 procedimentos mensais, ou 8.050 para o período de cinco meses. Vale

dizer, apenas nas especialidades analisadas, cerca de 8.000 pacientes deixaram de

ser atendidos, nas especialidades, que, em sua maioria, são consideradas críticas do

ponto de vista da espera de atendimento a que os pacientes são submetidos.

Apenas em cardiologia, em apenas um mês, foram desperdiçadas 378 consultas

(770 - 392), tomando-se por base a média mensal do período de 392 consultas. Em

cinco meses, aproximadamente 1.890 pacientes deixaram de ser atendidos.

O Hospital Universitário Pedro Ernesto é um bom exemplo, porém há que se ter

a devida abrangência da dimensão do desperdício existente e de seus efeitos,


37

ampliando a análise para todos os tipos de grupos e subgrupos de procedimentos, e

de todas as unidades prestadoras, tarefa que cabe à SMSDC/RJ, na condição de

gestora plena do SUS, em seu território, a fim de otimizar a regulação e reduzir o

tempo de espera dos pacientes.

A equipe do TCMRJ verificou o Município de origem dos pacientes, sendo

constatado que 100% deles residem no Município/RJ, atendendo, portanto, à

demanda interna da SMSDC/RJ.

No Plano Operativo do HUPE, consta também a informação da capacidade

plena de produção, sendo verificado que a variação é pequena (menos de 5%). Ou

seja, o hospital coloca à disposição do gestor pleno do SUS (SMSDC/RJ)

praticamente todo o seu potencial avaliado pela própria unidade.

� Unidades que compõem a rede de saúde da SMSDC/RJ.

Foram abordadas anteriormente as pactuações celebradas entre a SMSDC/RJ e

os prestadores particulares e públicos de outras esferas. Outrossim, a Secretaria vem

se esforçando para formalizar os PCEPs com os seis hospitais federais já citados.

Por outro lado, a SMSDC conta com uma rede própria de nove Policlínicas e

dezessete hospitais. Porém, apenas o Hospital Ronaldo Gazolla, administrado por

empresa privada, possui contrato formalizando a oferta de vagas ao SISREG.

Segundo os registros do SISREG III, o hospital responde, aproximadamente, por

37,35% dos cerca de 730.000 procedimentos agendados de janeiro/11 a dezembro/11,

relacionados à assistência ambulatorial, tendo em vista o exposto no item 4.2.6.

Conforme informação da SMSDC/SURCA, durante os trabalhos de campo, a

Secretaria estuda firmar, com as unidades que compõem sua rede, Termos de

Compromisso, a fim de definir parâmetros de produção de procedimentos. Algo similar

aos Planos Operativos. Tal medida é crucial para dar transparência e propiciar o

monitoramento do cumprimento das regras pactuadas, além de ampliar a cobertura

assistencial de saúde à população. Nada mais natural, já que, se a SMSDC/RJ vem

buscando a pactuação dos Planos Operativos com os seis hospitais federais já

citados, deve fazer o mesmo com suas próprias unidades de saúde.

4. Regulação do Acesso aos serviços de saúde, por meio do SISREG.

4.1 Introdução, definição e vantagens do SISREG III

O sistema informatizado é uma das ferramentas de destacada importância para

a organização dos processos de trabalho de regulação, na medida em que favorece a

otimização dos recursos de saúde, maior controle dos recursos financeiros e

organização dos fluxos 3.

Para que seja implantado, é necessária a organização prévia de outros

instrumentos de gestão (afins às áreas de Controle, Regulação e Programação) como

a Legislação do SUS; Parâmetros de Necessidade (Portaria nº 1.101/02); Análise de


38

Saúde; Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); Cartão Nacional de

Saúde (CNS); Oferta de Serviços; Programação Pactuada Integrada – PPI; Contratos;

Conformação das Redes; Protocolos e Sistemas de Informação.

O SISREG III, desenvolvido pelo Ministério da Saúde, objetiva gerenciar todo o

Complexo Regulatório (Rede Básica à Internação Hospitalar), visando à humanização

dos serviços, maior controle do fluxo e otimização na utilização dos recursos, além de

integração da regulação com as áreas de avaliação, controle e auditoria.

É composto de módulos independentes: ambulatorial e hospitalar. O módulo de

APAC se encontra em desenvolvimento. Vantagens do Sistema 3:

� Gratuito (aquisição e manutenção), acesso via web (não depende de instalação) e

fácil operacionalização;

� Gera BPA – Boletim de Produção Ambulatorial;

� Permite apropriação da oferta dos serviços;

� Permite organização da fila de espera;

� Opera com Critérios de Classificação de Risco;

� Permite disponibilização de cotas, tanto para os munícipes como para os

pactuados;

� Interoperabilidade com o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde,

Cartão Nacional de Saúde e Tabela Unificada (SIGTAP);

� Eliminação de filas na Central de Regulação;

� Agendamento de procedimentos entre os municípios em tempo real;

� Eliminação da necessidade de deslocamento para realização de marcações;

� Transparência da disponibilização de cotas pactuadas na PPI;

� Permite inserção da PPI e capacidade de monitoramento do cumprimento da PPI.

4.2 Registros de consultas e exames obtidos pelo TCMRJ nas CAPs

4.2.1 Introdução

Durante a fase de planejamento, executada entre os meses de fevereiro/12 e

março/12, a equipe TCMRJ visitou a Central de Regulação e as CAPs 2.1, 3.1, 3.3,

5.1, 5.3, escolhidas de acordo com a cobertura da Estratégia de Saúde da Família,

porém, com a preocupação de abranger regiões diversificadas, das Zonal Sul à Oeste

da Cidade.

Foram obtidas no total 42.517 solicitações de consultas e exames, entre

agosto/11 e setembro/11, das 29 unidades consideradas mais relevantes, quanto à

quantidade de registros constantes no SISREG III.

Ao longo da fase de planejamentos e dos trabalhos de campo, foi possível

entender o funcionamento da regulação pelo SISREG na perspectiva das unidades

3 Material desenvolvido pela Secretaria Estadual de Saúde da Bahia / Superintendência de Gestão de Sistemas e Regulação de Atenção à Saúde (SUREGS), visando à capacitação de gestores municipais e técnicos da área.


39

solicitantes. Após a consulta médica, o paciente pode necessitar de exames ou

consultas especializadas, que são solicitados por uma requisição, contendo uma breve

descrição do quadro clínico do paciente e a devida justificativa da necessidade do

respectivo exame/consulta. Essa é encaminhada a um responsável pelo NIR (Núcleo

Interno de Regulação) da Unidade para solicitar o pedido de vaga no SISREG.

De acordo com questionário aplicado em algumas Unidades solicitantes, 50%

demoram cerca de 3 dias para inserir o pedido no SISREG. Porém cerca de 16%

levam mais de 15 dias. Dessa forma, as unidades esperam acumular alguns pedidos

para inseri-los no SISREG posteriormente. Essa demora deve ser evitada ao máximo

para minimizar o tempo de espera do paciente pela consulta.

Após o preenchimento do cadastro do paciente e seleção do exame/consulta

pretendido no SISREG III, três possibilidades podem ocorrer:

1. O pedido vai para uma fila de espera, ficando com o status de “pendente em fila de

espera”. Nesse status, o próprio sistema marca a consulta quando a vaga for

disponibilizada. O único critério na marcação dos exames/consultas nessa

modalidade é a data da solicitação, portanto os mais antigos têm prioridade.

2. O pedido vai para análise na Central de Regulação, sendo avaliado por um médico

regulador. Nesse momento, o médico se atenta à necessidade da consulta/exame

para o paciente, mediante a análise do quadro clínico relatado pelo médico

solicitante. Caso o médico regulador entenda que esse exame/consulta é

necessário, efetua-se a marcação em alguma das unidades executantes onde

houver vagas disponíveis. Enquanto ela não é agendada, o status desse pedido no

SISREG fica “pendente de regulação”.

3. Há vagas no momento da solicitação, e a marcação consegue ser efetuada.

Infelizmente identificamos poucas especialidades em que é possível realizar esse

tipo de agendamento, o tipo ideal de marcação, porquanto seria possível o

agendamento presencial, isto é, na presença do paciente, evitando demoras

prolongadas no agendamento e possíveis falhas na comunicação entre a Unidade

e o paciente.

O SISREG trabalha com um período de agenda aberta de 30 dias, dessa forma

a cada novo dia, mais um dia é disponibilizado para agendamento. Todos os dias o

programa envia um relatório para as Unidades Solicitantes indicando quais pedidos

foram agendados. Cabe à Unidade verificar esse relatório diariamente para avisar o

paciente da marcação. Esse aviso, normalmente feito por contato telefônico, constitui

um problema para as Unidades uma vez que, algumas vezes, o paciente não é

localizado por dificuldades no estabelecimento do contato.

Após o agendamento da consulta/exame, a solicitação passa para o status de

“aprovada” (regulada) ou “aprovada fila de espera” (fila de espera). Existem ainda

outros possíveis status no SISREG:


40

� “Devolvidos” – são as solicitações que foram analisadas pelo médico regulador,

porém foram devolvidas para a Unidade para que ela complete com informações

necessárias a fim de que se tenha uma maior clareza do quadro clínico do paciente,

para que o médico regulador possa avaliar a necessidade da consulta/exame. A

devolução ocorre também nos casos em que há grande demora de visualização da

solicitação pelo regulador, ou de demora na disponibilidade de vaga, perguntando

para a Unidade se o paciente ainda tem necessidade do solicitado, devido ao

tempo já decorrido.

� “Reenviados” – São as solicitações que tinham status de “devolvidas” e que foram

agora respondidas pela Unidade, retornando ao regulador. Estas solicitações

possuem prioridade de solução por parte do mesmo.

� “Cancelados” – São as solicitações que foram canceladas pela Unidade.

� “Negados” – São solicitações negadas pelo médico regulador, geralmente por haver

duplicidade de pedidos.

4.2.2 Exame dos registros de solicitação, segregados por status.

Nas visitas às CAPS a equipe do TCMRJ requisitou o histórico dos registros das

solicitações efetuadas através do SISREG, nos meses de agosto e setembro de 2011,

no âmbito ambulatorial, ou seja, incluindo exames e consultas médicas, sendo

disponibilizado em planilha de Excel instantaneamente pela CAP ainda no dia da

visita.

A escolha desses meses teve como objetivo a avaliação dos status das

solicitações num período retroativo de 6 a 7 meses, que foi considerado pela equipe

como ideal para avaliar as solicitações que ainda se encontram pendentes. Através

dessa escolha, criou-se um histórico de 42.517 registros, com todas as solicitações

aprovadas, pendentes em fila de espera e de regulação, bem como as solicitações

canceladas, devolvidas ou negadas, cujo consolidado pode ser visualisado na tabela a

seguir. Essa tabela permite fazer uma análise comparativa entre as solicitações das

CAPS, bem como uma análise global de como se encontra o status das solicitações

efetuadas há cerca de 6/7 meses, considerando a data de corte aquela em que foi a

visita da respectiva CAP.

CAP

Aprova-dos

todos

Cance-lados

Cance-lado

Fila de espera

Devol-vidos

Nega-dos

Pendente Fila de Espera

Pendente regulação

Total Global

% Aprov. / Total Global

% CDN / TOTAL

% Pendente

/ Total Global

CAP

5.1 7.923 258 82 460 59 1.494 1.159 11.435 69,29% 7,51% 23,20%

CAP

3.1 4.202 198 172 78 40 1.316 583 6.589 63,77% 7,41% 28,82%

CAP

3.3 7.857 1.322 212 225 45 1.202 619 11.482 68,43% 15,71% 15,86%

CAP

2.1 2.848 166 102 84 74 397 620 4.291 66,37% 9,93% 23,70%


41

CAP

Aprova-dos

todos

Cance-lados

Cance-lado

Fila de espera

Devol-vidos

Nega-dos

Pendente Fila de Espera


Total Global

% Aprov. / Total Global

% CDN / TOTAL

% Pendente

/ Total Global

CAP 5.3 - UBS

2.442 35 11 243 40 869 584 4.224 57,81% 7,79% 34,40%

CAP 5.3 - PLFF

4.369 44 0 0 1 23 59 4.496 97,18% 1,00% 1,82%

Total 29.641 2.023 579 1.090 259 5.301 3.624 42.517 69,72% 9,29% 20,99%

Fonte: SISREG - Registros de solicitação de procedimentos (consultas + exames) efetuados pelas unidades mais

relevantes das CAPs em questão, entre agosto/11 e setembro/11 – Total de 42.517.

OBS: CDN = Solicitações canceladas, devolvidas ou negadas.

Destaque-se a posição global dos status “Aprovados” e “Pendentes” desse

período: cerca de 69,72% e 20,99% respectivamente. Duas CAPS distanciam-se da

média, das quais tecemos alguns comentários: CAP 5.3 e CAP 3.1.

A CAP 3.1 mostrou possuir menor proporção de solicitações aprovadas, com um

total de 63,77% e por outro lado, grande percentagem de solicitações pendentes,

totalizando 28,82%; contrastando com a CAP 5.3 que apresenta 78,11% de

aprovação e 17,60% de pendências.

Uma análise mais minunciosa sobre o grande percentual de aprovações da CAP

5.3, comparativamente às demais, revela que a Policlínica Lincoln de Freitas foi a

grande responsável pelo aumento da média. Isso porque obteve 97,18% das

solicitações aprovadas nesse período. A razão para este fato vincula-se à grande

quantidade de oferta de procedimentos, inserida no SISREG, direcionada à própria

unidade (agenda local).

Essa agenda é destinada aos pacientes que retornam ao médico, depois de sua

primeira consulta, sendo que essas vagas são visíveis apenas à própria policlínica,

são reservadas apenas aos seus pacientes, e dessa forma, a unidade solicitante e

executante são as mesmas, o que permite uma aprovação muito mais rápida.

A CAP 5.1 apresentou grande percentual de solicitações devolvidas pelo médico

regulador, atingindo cerca de 4% de todas as solicitações. Uma análise mais detida

revelou que a CMS Dr. Eithel Pinheiro de Oliveira Lima foi a maior responsável por

essa alta da média, que possui cerca de 8% das solicitações devolvidas, além da CMS

Waldyr Franco, com cerca de 5%.

A devolução da solicitação pelo médico regulador normalmente é com o objetivo

de requisitar detalhes da solicitação e exames complementares para justificar a

necessidade de determinada consulta ou exame. Dessa forma a devolução indica que

a solicitação encontra-se incompleta, indicando a necessidade de treinamento dos

operadores solicitantes. Ela não é desejável porque gera atrasos na aprovação das

solicitações uma vez que o pedido vai e volta do médico regulador para a Unidade

solicitante e enquanto isso a solicitação fica pendente até a solução necessária.


42

A CAP 3.3 possui uma alta percentagem de cancelamentos das consultas e

exames, representando cerca de 16,8% das solicitações aprovadas. Esse alto número

dos cancelamentos pode revelar que as unidades dessa CAP possuem grande

preocupação em efetuar o cancelamento do agendamento no SISREG.

De acordo com o questionário aplicado nas unidades, o cancelamento da

solicitação é dado por desistência do paciente principalmente pela distância da

Unidade executante da residência do paciente e pela demora para o agendamento.

Muitas vezes a demora é tanta que o paciente não necessita mais a consulta/exame,

por já ter providenciado outros meios de realizá-los, já ter falecido ou não possuir mais

o mal que levou à solicitação. Outros motivos menos expressivos revelados pelas

Unidades são a falta de comunicação ao paciente pela unidade solicitante, a falta de

dinheiro para pagar a passagem de ônibus e horário da marcação muito cedo,

dificultando a chegada à Unidade.

Este estudo revelou ainda que apenas 50% das Unidades faz ou solicita o

cancelamento no SISREG em 75% das vezes no caso de desistência da vaga pelo

paciente. O cancelamento pela Unidade é de extrema importância uma vez que libera

a vaga para o agendamento de um novo paciente, diminuindo o absenteísmo. É

necessário um treinamento eficiente por parte da Central da Regulação às pessoas do

NIR das Unidades de modo a conscientizá-las da importância do cancelamento caso o

paciente desista da consulta. O questionário encontra-se na íntegra no Anexo 07.

4.2.3 Procedimentos pendentes de regulação ou em fila de espera.

O que determina se uma consulta/exame é regulada ou lista de espera é a

configuração da vaga no SISREG feita pela Central de Regulação. Não foi identificado

pela Equipe TCMRJ nenhum critério relativamente a essa configuração. A título de

exemplo selecionamos a especialidade médica de oftalmologia, cuja configuração das

vagas semanais do mês de março de cada Unidade executante encontra-se resumida

no quadro a seguir:

SISREG III - Oferta (teto) semanal de consultas em Oftalmologia - Geral

Unidade Executante Fila De Espera Regulado Retorno

Centro Médico Darke 70

Eye Center 150 25

HUGG 36

Hospital Da Lagoa 8

SASE Realengo 8

Santa Casa Hospital Da Gamboa 10

Hospital Municipal Da Piedade 9 139

Hospital Municipal Miguel Couto 16

Hospital Municipal Francisco Da Silva Telles 40 20

Policlínica Helio Pellegrino 25 20 25


43

Unidade Executante Fila De Espera Regulado Retorno

Policlinica Lincoln De Freitas Filho 20

Policlinica Rodolpho Rocco 30 30 30

Policlinica Manoel Guilherme Da Silveira Filho 36

Fonte: SMSDC/Central de Regulação - Oferta semanal de procedimentos (teto) março/12

A partir da tabela acima, pode-se observar que para a mesma especialidade,

existem vagas tanto em fila de espera como reguladas, dependendo da unidade

executante. Há casos ainda como as Policlínicas Helio Pellegrino e a Rodolpho Rocco,

em que há os dois tipos de vagas, confirmando a falta de padronização.

As vagas de retorno são configuradas para que apenas o próprio executante

tenha acesso a marcá-las, ou seja, é a agenda local inserida no SISREG. O Hospital

Municipal Piedade por exemplo possui 139 vagas de retorno e apenas 9 vagas abertas

ao Sistema. A Policlínica Lincoln de Freitas possui vagas apenas configuradas como

retorno.

Ao solicitar a vaga no SISREG, apenas uma opção pode ser selecionada, ou

seja, o solicitante deve informar se ele pretende uma vaga regulada ou de fila de

espera. A falta de padronização gera dúvidas uma vez que o solicitante não sabe qual

das opções agendará mais rapidamente. Através do questionário aplicado nas

Unidades Solicitantes, constatou-se que cerca de 35% das Unidades possuem

dúvidas em mais de 25% das vezes para definir se o procedimento é agendado pela

central de regulação (regulado) ou diretamente pelo SISREG (fila de espera). A falta

de padronização tem gerado problemas no SISREG, elencados abaixo:

� Várias solicitações iguais para o mesmo paciente

A fim de conseguir o agendamento mais rapidamente, algumas unidades têm

feito várias solicitações para a mesma pessoa, envolvendo o mesmo procedimento,

tentando a opção regulada e a fila de espera, o que gera duplicidades de solicitações

e perda das vagas. Retiramos um exemplo da CAP 3.3 para ilustrar o ocorrido:

Cod. solicitação

Data solicitação

Nome do Paciente (pseudônimo)

Especialidade Data

agendada Status

38355233 12/08/2011 AZH Consulta em Clinica

Medica 08/09/2011 Aprovado





41258325 30/09/2011 CLCF Consulta em Oftalmologia -

Geral -----


41257244 30/09/2011 CLCF

Consulta em Oftalmologia - Geral

----- Pendente fila espera


relevantes das CAPs em questão, entre agosto/11 e setembro/11.


44

O quadro anterior ilustra dois casos diferentes: o primeiro trata de três

solicitações agendadas para a mesma paciente e mesma especialidade médica.

Todos os agendamentos foram realizados para o mesmo dia, e certamente, haverá

pelo menos duas vagas perdidas.

O segundo caso vincula-se a duas solicitações para consulta em oftalmologia,

que devido à dúvida do solicitante, foram feitas para ambas as opções (fila de espera

e regulado), gerando sobrecarga de demanda, ao mesmo tempo um que uma vaga em

algum momento provavelmente será perdida.

� Geração de filas desproporcionais às vagas

Nos casos em que há vagas tanto para regulado como para fila de espera,

muitas vezes, cria-se uma demanda grande para uma opção com quantidade de

vagas muito pequenas. Há casos em que a maioria das solicitações encontra-se na

opção com menor número de vagas, enquanto a outra, com mais vagas, possui uma

demanda muito menor. Vejamos o exemplo da especialidade de Angiologia:

Há semanalmente 21 ofertas de consulta em angiologia direcionadas à

regulação no SISREG III, e 119 vagas para a lista de espera (referência: mês

março/12). Esse pequeno número de vagas reguladas criou uma demanda de 3.874

solicitações pendentes nessa modalidade, desde maio de 2010. Por outro lado a

pendência da fila de espera inicia-se somente em abril de 2011.

Esses problemas poderiam ser evitados caso houvesse uma padronização com

somente uma opção (regulada ou fila de espera) para cada consulta/exame. A equipe

do TCMRJ entende que deve-se restringir ao máximo a regulação das consultas

especializadas, o que ajuda também a desafogar os médicos reguladores que

possuem pendências em excesso, caso este que será devidamente detalhado nos

itens 4.2.7 e 4.3.

Através dos 42.517 registros obtidos nas CAPS visitadas, montou-se uma base

de dados, em que o total de pendências de regulação e fila de espera é ilustrado no

quadro a seguir. O detalhamento das pendências encontra-se no Anexo 05.

Solicitações de procedimentos efetuadas entre agosto/11 e setembro/11 por 29 unidades selecionadas.

Consolidado CAPS Pendente fila espera Pendente regulação Total Geral

CAP 5.3 892 643 1535

CAP 3.3 1202 619 1821

CAP 2.1 397 620 1017

CAP 5.1 1494 1159 2653

CAP 3.1 1316 583 1899

TOTAL 5301 3624 8925

Fonte: SISREG III - Registros de solicitação de procedimentos (consultas + exames) efetuados pelas unidades mais



45

De acordo com o quadro, há, nas 5 CAPS visitadas até o dia da visita, 8.925

consultas e exames ainda não marcados, desde agosto e setembro de 2011, sendo

5.301 em fila de espera e 3.624 à espera de regulação dos médicos. Porém o fato de

a fila de espera possuir mais pendências não significa que o seu agendamento será

mais demorado visto que isso irá depender do número de vagas de cada uma dessas

opções. Dentre essas pendências, identificamos as consultas especializadas e

exames mais representativos, evidenciados na tabela a seguir (Íntegra no Anexo 05).

Procedimento Qtd

Pendente Fila Espera

Qtd Pendente

Regulação Total

% Em Relação Ao

Total de Pendências

Consulta em Oftalmologia - Geral 723 905 1628 18,24%

Consulta em Ortopedia - Geral 1148 286 1434 16,07%

Consulta em Neurologia - Geral 624 0 624 6,99%

Consulta em Angiologia - Geral 455 81 536 6,01%

Grupo - Exames Ultra-Sonograficos 514 0 514 5,76%

Consulta em Pequenas Cirurgias 216 185 401 4,49%

Endoscopia Digestiva Alta 362 0 362 4,06%

Teste de Esforço ou Teste Ergométrico 2 61 194 255 2,86%

Consulta em Alergologia Infantil 45 197 242 2,71%

Consulta em Urologia - Geral 0 207 207 2,32%

Consulta em Cirurgia Pediátrica - Geral 189 0 189 2,12%

Consulta em Cirurgia Geral - Geral 0 166 166 1,86%

Consulta em Oftalmologia - Pediatria 116 23 139 1,56%

Consulta em Cirurgia Vascular - Geral 16 114 130 1,46%

Consulta em Ginecologia - Laqueadura 95 0 95 1,06%

Consulta em Endocrinologia 16 73 89 1,00%



O quadro indica os exames/consultas pendentes em fila de espera e regulação

em todas as CAPS, segregados em especialidades. Constata-se que especialidades

importantes, como oftalmologia e ortopedia, ocupam os lugares com maior número de

pendências, com 18,24% e 16,07% respectivamente, seguidos por neurologia, com

cerca de 7%, e angiologia, com 6%.

Esses dados revelam a gravidade da situação, indicando uma grande e

demorada fila virtual no acesso às vagas. Dos pacientes que necessitavam de

consulta há 6/7 meses em ortopedia, por exemplo, especialidade que normalmente

requer um atendimento rápido devido às fortes dores e complicações que um

problema ortopédico ocasiona, 1434 ainda não foram atendidos, considerando apenas

as 5 CAPS visitadas. Esse número é muito maior se for considerada a cidade inteira.


46

Provavelmente o paciente que apresenta o problema de saúde hoje, já não vai

mais o ter quando a consulta for agendada e vai faltá-la. Isso gera uma “bola de neve”,

porque essa consulta perdida, talvez fosse de grande utilidade para o paciente que

teve uma solicitação recentemente, mas que só vai conseguir agendá-la futuramente,

data em que provavelmente, também resolverá seu problema por outros meios. A

população que necessita da saúde pública fica assim desamparada, tendo que

procurar meios particulares para o acesso à saúde, permanecer com o problema ou

até falecer à espera da vaga.

4.2.4 Avaliação do prazo entre a solicitação e a marcação do procedimento

Através dos registros das solicitações recolhidas nas CAPs visitadas foi possível

determinar o tempo de agendamento dividido em consultas especializadas e exames,

conforme quadro a seguir, sendo que o respectivo detalhamento consta em anexo.

Para esse estudo foram selecionados 33 exames e consultas que representam 75%

da demanda total das Unidades. O Anexo 05 detalha integralmente o exposto.

Avaliação do prazo de agendamento dos procedimentos mais expressivos

Procedimen-tos

CAP ate 60 dias 60 a 120

dias > 120 dias

Procedimen-tos

CAP ate 60 dias

60 a 120 dias

> 120 dias

3.1 5,66% 0,00% 94,34% 2.1 88,24% 0,00% 11,76%

3.3 36,88% 0,00% 63,13% 3.3 100,00% 0,00% 0,00%

5.1 12,13% 0,00% 87,87% 5.1 98,08% 0,00% 1,92%

5.3 - PLFF 100,00% 0,00% 0,00% 5.3 - PLFF 100,00% 0,00% 0,00%

5.3 - UBS 2,42% 0,00% 97,58% 5.3 - UBS 79,66% 0,00% 20,34%

consulta em angiologia -

geral

Total 44,00% 0,00% 56,00%

consulta em pneumologia -

geral

Total 97,64% 0,00% 2,36%

2.1 60,00% 1,25% 38,75% 2.1 7,77% 9,71% 82,52%

3.1 6,78% 0,00% 93,22% 3.1 85,26% 1,05% 13,68%

3.3 45,26% 0,81% 53,93% 3.3 89,47% 1,05% 9,47%

5.1 23,90% 1,47% 74,63% 5.1 68,31% 1,76% 29,93%

5.3 - PLFF 100,00% 0,00% 0,00% 5.3 - PLFF 83,33% 16,67% 0,00%

5.3 - UBS 23,49% 0,00% 76,51% 5.3 - UBS 93,01% 3,50% 3,50%

consulta em cardiologia -

geral

Total 54,89% 0,53% 44,58%

consulta em cirurgia geral -

geral

Total 71,04% 2,62% 26,33%

2.1 80,00% 20,00% 0,00% 2.1 4,55% 31,82% 63,64%

3.1 73,77% 0,00% 26,23% 3.1 0,00% 5,88% 94,12%

3.3 99,25% 0,38% 0,38% 3.3 19,91% 4,98% 75,11%

5.1 89,82% 0,00% 10,18% 5.1 21,15% 2,88% 75,96%

5.3 - PLFF 100,00% 0,00% 0,00% 5.3 - PLFF 100,00% 0,00% 0,00%

5.3 - UBS 96,05% 3,29% 0,66% 5.3 - UBS 4,29% 2,86% 92,86%

Consulta em dermatologia -

geral

Total 94,81% 0,69% 4,49%

Consulta em endocrinolo-

gia

Total 34,34% 5,12% 60,54%


47

Procedimen-tos

CAP ate 60 dias 60 a 120

dias > 120 dias

Procedimen-tos

CAP ate 60 dias

60 a 120 dias

> 120 dias

2.1 100,00% 0,00% 0,00% 2.1 12,70% 42,86% 44,44%

3.1 100,00% 0,00% 0,00% 3.1 10,23% 2,84% 86,93%

3.3 100,00% 0,00% 0,00% 3.3 39,24% 10,76% 50,00%

5.1 100,00% 0,00% 0,00% 5.1 23,27% 16,98% 59,75%

5.3 - PLFF 100,00% 0,00% 0,00% 5.3 - PLFF 100,00% 0,00% 0,00%

5.3 - UBS 100,00% 0,00% 0,00% 5.3 - UBS 15,79% 9,02% 75,19%

consulta em

gastroentero-logia - geral

Total 100,00% 0,00% 0,00%

consulta em neurologia -

geral

Total 50,10% 8,66% 41,25%

2.1 5,67% 0,00% 94,33% 2.1 3,25% 0,81% 95,93%

3.1 1,62% 0,00% 98,38% 3.1 1,31% 0,00% 98,69%

3.3 38,18% 0,78% 61,05% 3.3 23,89% 0,72% 75,39%

5.1 19,77% 0,96% 79,26% 5.1 24,20% 0,23% 75,57%

5.3 - PLFF 86,21% 0,00% 13,79% 5.3 - PLFF 100,00% 0,00% 0,00%

5.3 - UBS 2,12% 0,30% 97,58% 5.3 - UBS 0,96% 0,00% 99,04%

consulta em oftalmologia -

geral

Total 20,31% 0,53% 79,15%

consulta em ortopedia -

geral

Total 16,59% 0,40% 83,01%

2.1 89,47% 10,53% 0,00% 5.1 21,43% 0,00% 78,57%

3.1 97,19% 2,81% 0,00% 5.3 - PLFF 14,29% 0,00% 85,71%

3.3 99,71% 0,29% 0,00% 5.3 - UBS 0,00% 0,00% 100,00%

5.1 94,03% 5,97% 0,00%

5.3 - PLFF 100,00% 0,00% 0,00%

5.3 - UBS 97,88% 2,12% 0,00%

consulta em otorrinolarin-

gologia - geral

Total 97,23% 2,77% 0,00%

grupo - diagnostico

por ressonância magnética

Total 14,29% 0,00% 85,71%

2.1 0,00% 0,00% 100,00% 3.1 6,60% 0,00% 93,40%

5.1 2,69% 0,00% 97,31% 5.1 85,86% 0,00% 14,14%

5.3 - PLFF 100,00% 0,00% 0,00% 5.3 - PLFF 48,39% 48,39% 3,23%

5.3 - UBS 3,41% 0,00% 96,59% 5.3 - UBS 74,19% 3,23% 22,58%

consulta em pequenas cirurgias

3,84% 0,00% 96,16%

teste de esforço ou

teste ergométrico 2

47,12% 6,16% 46,72%

2.1 0,00% 12,28% 87,72% 2.1 5,45% 29,32% 65,23%

3.1 4,95% 0,90% 94,14% 3.1 4,56% 33,43% 62,01%

3.3 42,05% 1,14% 56,82% 3.3 25,16% 19,87% 54,97%

5.1 3,45% 5,17% 91,38% 5.1 82,88% 17,12% 0,00%

5.3 - PLFF 12,50% 0,00% 87,50% 5.3 - PLFF 100,00% 0,00% 0,00%

5.3 - UBS 0,88% 0,88% 98,25% 5.3 - UBS 72,43% 27,57% 0,00%

endoscopia digestiva alta

Total 8,49% 2,98% 88,52%

mamografia

bilateral para rastreamento

Total 45,26% 23,08% 31,66%



O questionário aplicado nas Unidades revelou que o prazo considerado

adequado pelas Unidades para agendamento das especialidades médicas e exames é


48

majoritariamente de 30 dias. Nenhuma Unidade considerou prazo acima de 60 dias

como adequado para nenhuma especialidade médica ou exame. A equipe TCMRJ

optou por uma posição mais conservadora e considerou como prazo adequado para

marcações no SISREG de até 60 dias.

Conforme se observa do quadro acima apresentado, as únicas consultas em

que todas as unidades na maioria das vezes conseguem agendamento em um prazo

adequado (60 dias) são as seguintes especialidades: otorringolaringologia geral

(97,23%), gastroenterologia geral (100%), pneumologia geral (97,64%) e dermatologia

geral (94,81%).

Por outro lado as consultas especializadas e exames com grande dificuldade de

agendamento (acima de 120 dias) pelas unidades são diagnóstico por ressonância

magnética (85,71%), oftalmologia geral (79,15%), ortopedia geral (83,01%),

endocrinologia (60,54), angiologia geral (56%), e consulta em pequenas cirurgias

(96,16%).

A Policlínica Lincoln de Freitas é tratada de forma separada do restante das

unidades básicas da CAP 5.3, a fim de não distorcer a análise, pois enquanto os

pacientes são atendidos com rapidez na Policlínica, na grande maioria dos

procedimentos, as seis unidades básicas de saúde, objeto de exame do TCMRJ, na

região da CAP 5.3, sofrem dificuldades para agendar os mesmos procedimentos da

Policlínica, conforme evidenciado no quadro anterior. Tal fato ocorre porque boa parte

da oferta de procedimentos no SISREG III está direcionada ao próprio Lincoln de

Freitas, fazendo com que haja um tratamento diferenciado em relação às demais.

Ficou evidenciado através do quadro a discrepância existente entre as CAPS

para conseguir agendamento nas diferentes especialidades médicas e exames. A

mamografia é um exemplo desse caso, em que as CAPS 5.1 e 5.3 conseguem em

mais de 70% das vezes agendamento em até 60 dias, enquanto que esse prazo de

atendimento é conseguido em apenas 4,56% das vezes na CAP 3.1; 5,45% na CAP

2.1 e 25,16% na CAP 3.3.

Tal discrepância também ocorre no caso da endoscopia digestiva alta, em que

88,52% das solicitações são atendidas num prazo acima de 120 dias, porém a CAP

3.3 consegue esses agendamentos, em 42,05% das vezes, num prazo de até 60 dias.

A CAP 3.1, ao contrário das outras, tem grande dificuldade em obter

agendamento em teste de esforço ergométrico, demorando em 93,40% dos casos

mais de 120 dias para conseguir o exame. Cardiologia geral é outro exemplo desse

caso: a CAP 2.1 consegue agendamento para essa especialidade, em 60% das vezes

em até 60 dias enquanto que a CAP 3.1 em 93,22% das vezes demora acima de 120

dias.

4.2.5 Avaliação das solicitações negadas, canceladas ou devolvidas

Com o objetivo de avaliar as solicitações negadas, canceladas ou devolvidas, a

equipe TCMRJ escolheu aleatoriamente um total de 240 solicitações feitas em agosto


49

e setembro pelas CAPs visitadas que foram devolvidas, negadas ou canceladas. Cada

CAP preencheu os dados requeridos pela equipe TCMRJ das solicitações escolhidas:

data do pedido no SISREG, data da visualização pelo médico regulador, e o motivo

que levou a Central a negá-la ou a devolvê-la.

Esse estudo permitiu-nos calcular o tempo de demora da visualização da

solicitação pelo regulador e a relação que ela possui com a prioridade da solicitação

(azul, verde, amarelo ou vermelho), itens esses que serão devidamente aprofundadas

no item 7.2.7. Além disso, permitiu-nos mapear os motivos que levam aos respectivos

status ora analisados.

O estudo concluiu que a devolução do regulador para as unidades é feita

sobretudo pelos seguintes motivos. O detalhamento completo consta no Anexo 08.

Principais motivos de devolução fr (%)

1) Demora excessiva do regulador 35,04

2) Histórico do paciente não se encaixa com a especialidade solicitada (erro na definição do procedimento solicitado)

17,09

3) Quadro clínico do paciente mal detalhado, faltando informações necessárias ao exame do regulador

14,96

4) Solicitação não informa se determinados exames já foram efetuados, conforme exigido nos protocolos de regulação

9,83

5) Duplicidade de solicitações do mesmo procedimento no SISREG 7,26

6) Procedimento lançado erronamente em regulação, porém deveria ser em fila de espera (marcado diretamente pelo SISREG

3,42

7) Falta de vaga no procedimento solicitado 3,42

8) Outros 8,97



De acordo com a tabela acima, a demora na visualização pelo médico regulador

constitui-se a maior causa das devoluções das solicitações, ocupando 35,04%. Esse

assunto será devidamente aprofundado no item 7.2.7. Segue um exemplo de como é

dada a devolução pelo regulador devido ao excesso do tempo decorrido (Íntegra no

Anexo 08).

código solicitação

data solicit.

consulta solicitada

justificativa demora

do regulador

39159094 25/08/11 Otorrinolaringo-logia pediátrica

Face ao tempo decorrido favor informar caso haja necessidade ainda de consulta, data do

ultimo atendimento, sintomas atuais e tratamentos já realizados. favor reinserir caso

necessário

150 dias




50

O quadro anterior trata de uma solicitação para otorrinolaringologia pediátrica que,

devido à demora do regulador em visualizá-la (5 meses), o médico reenvia à unidade

solicitante para que ela investigue se ainda há necessidade da consulta, pedindo a

atualização de todos os sintomas e tratamentos efetuados. É importante destacar que

nesses casos, a demora não é dada pela falta de vagas, mas pela demora da

regulação. Reforça-se a partir disso o questionamento a respeito da real necessidade

de vagas reguladas para o caso de consultas especializadas, haja vista a grande

representatividade da demora da visualização pelo regulador, mesmo no caso de

haver vagas. Se essas consultas fossem configuradas para fila de espera, o sistema

agendaria automaticamente conforme o surgimento das vagas. Além da demora para

o paciente, esse problema constitui dois trabalhos desnecessários: o do regulador, ao

devolver a solicitação; e o da unidade, em ter que investigar se ainda há a

necessidade da consulta, gastando tempo e dinheiro.

Para a marcação de alguns procedimentos ou consultas, a regulação exige que

se tenham em mãos alguns exames, que devem ser devidamente citados, além do

detalhamento do quadro clínico do paciente, ao solicitar a vaga regulada. Através de

questionário aplicado, 16 das 34 unidades pesquisadas sempre / quase sempre

sabem com clareza quais são essas exigências. A falta de um protocolo bem definido

acessível pelas Unidades constitui um problema que leva a solicitações incompletas,

gerando cerca de 25% das devoluções, como no caso abaixo:


data solicitação

procedimento solicitado

justificativa demora do regulador

38491469 15/08/11 histeroscopia diagnóstica

Pacientes que realizam histeroscopia necessitam de ultra realizada até 6 meses e

preventivo ate 1 ano. favor enviar as datas dos exames.

115 dias



O paciente acima necessita de uma histeroscopia (inspeção médica da cavidade

uterina através de endoscopia). Para realizá-lo, o médico regulador entende é

necessário que o paciente já tenha feito anteriormente ultra-sonografia e preventivo,

com validade de 6 meses e 1 ano respectivamente. A Unidade, ao solicitar o pedido

não informou se o paciente já tinha realizado esses exames, e por conta disso a

solicitação foi devolvida. Nesses casos destaca-se a morosidade que todo o processo

leva até o agendamento. No caso em concreto, o paciente encontrava-se à espera de

marcação há praticamente 4 meses, e só então será informado que necessita retornar

ao médico de clínica geral para que ele solicite mais dois exames, que certamente

levarão tempo a serem agendados, para a partir de então solicitar novamente a

histeroscopia.

Erros na escolha da consulta/exame como regulado ou fila de espera causam

cerca de 7% das devoluções, exemplificado a seguir:


51


data solicitação

consulta solicitada Justificativa

demora do regulador (dias)

38912675 22/08/2011 patologia cervical

Essa solicitação não foi atendida,ainda, pois foi colocada em fila de espera, estou devolvendo

para ter ciencia. consulta em patologia cervical é para ser regulada e não fila de espera, favor reenviar para regulação para ser atendida.

87



O quadro anterior refere-se a um paciente, cuja prioridade da solicitação é

vermelha, que necessitava de uma consulta em patologia cervical. O solicitante, por

falta de conhecimento, fez o pedido erroneamente e optou por fila de espera, quando

deveria direcionar a solicitação à regulação. O regulador demorou 87 dias para

detectar o erro no pedido da vaga. Enquanto isso o paciente, com prioridade vermelha,

espera a solução de problemas burocráticos entre o médico regulador e o solicitante.

Esse fato reforça o que foi discutido no item 4.2.5 sobre a falta de informação das

Unidades em escolher adequadamente a opção regulado ou fila de espera.

4.2.6 Mapeamento das unidades executantes.

Durante a fase de planejamento, a equipe desta Corte mapeou as unidades

executantes, identificando as mais expressivas, com base nos 42.517 registros obtidos

junto às CAPs.

Foram obtidos, posteriormente, arquivos oriundos dos registros do SISREG III,

com a produção ambulatorial dos procedimentos agendados por cada um dos 84

prestadores, de janeiro/11 a dezembro/11, totalizando próximo de 730.000

agendamentos. Sendo assim, julgou-se utilizar as informações obtidas na Central de

Regulação, já que abrange todo o universo. O quadro a seguir ilustra o exposto.

SISREG III – Produção Ambulatorial dos prestadores de serviços entre Janeiro/11 e Dezembro/11

Unidade Executante Agenda-mentos

% Agendado / Total Geral



Came Clinica de Atendimento Médico Especializada

7.762 1,06% Hospital Univ Pedro Ernesto 8.474 1,16%

CEDIR 23.066 3,16% Hosp Mun Francisco S. Telles 13.626 1,87%

Cent Med Nuclear da Guanab Matriz 11.261 1,54% Hospital da Piedade 34.213 4,69%

Centro Medico Darke 10.070 1,38% Hospital Mun Raphael P Souza 10.257 1,41%

Clín. Escola Faculd. Bezerra de Araujo 10.353 1,42% Hospital Mun Rocha Maia 15.768 2,16%

Eye Center 14.221 1,95% Hospital Mun Ronaldo Gazolla 272.275 37,35%

Life Imagem Cachambi 13.888 1,90% Polic Antonio Ribeiro Netto 23.312 3,20%

Sase Realengo 8.109 1,11% Polic Carlos Alberto Nascimento 22.921 3,14%

Hospital São Zacharias 23.281 3,19% Polic Helio Pellegrino 8.304 1,14%

Sos Scan Servicos Médicos 35.321 4,84% Polic Lincoln de Freitas Filho 25.655 3,52%


52

SISREG III – Produção Ambulatorial dos prestadores de serviços entre Janeiro/11 e Dezembro/11





Polic Newton Alves Cardozo 8.669 1,19% Polic Manoel Guil Da Silveira 30.877 4,24%

Hospital do Andaraí 747 0,10% Hospital de Ipanema 3.235 0,44%

Hospital Univ. Clementino Fraga Filho 4.755 0,65% UFRJ - Inst de Neur Deolindo

Couto 1.159 0,16%

Hosp dos Servidores do Estado 1.388 0,19% Hospital Federal da Lagoa 3.284 0,45%

Subtotal 646.251 (88,64% - vinculado às unidades deste quadro)

Total Geral 729.044 (100%)

Fonte:.SMSDC / Central de Regulação.

O quadro anterior ilustra o baixo nível de procedimentos agendados para os

Hospitais e Institutos Federais, evidenciando a pequena abrangência do SISREG III,

quando comparado à produção ambulatorial das unidades no TABNET/SIA, a exemplo

do exposto no quadro comparativo no item 3.4.3. Tal situação ocorre com todos ou

outros hospitais federais não citados no quadro, com participação próxima de 0,60%.

O Hospital Municipal Ronaldo Gazolla possui grande representatividade no

percentual de agendamentos realizados, com 37,35% do total. Isso ocorre porque o

HMRG é a única unidade executante que possui 100% dos procedimentos são

regulados pelo SISREG, incluindo tanto a agenda de primeira vez como a agenda de

retorno, conforme informado pelo preposto da unidade, durante os trabalhos de

campo.

4.2.7 Agilidade do médico regulador no atendimento das demandas das

unidades solicitantes

A agilidade do médico regulador é medida pelo tempo que o mesmo demora

para dar uma solução à solicitação de vaga regulada: agendando, negando ou

devolvendo. Através do preenchimento, pelas CAPs 2.1, 3.1, 3.3, 5.1 e 5.3, da data de

visualização do médico regulador de 511 solicitações selecionadas dos meses de

agosto e setembro de 2011, foi possível calcular o tempo de demora (em dias) dessa

visualização, através da subtração da data da solicitação com a data da visualização.

O quadro a seguir ilustra o exposto. O detalhamento completo consta no Anexo 08.

Avaliação do tempo em que o médico regulador leva para apreciar a solicitação das unidades

Prazo Fi %

1 a 15 dias 139 27,20%

16 a 30 dias 66 12,92%

31 a 45 dias 34 6,65%

46 a 60 dias 32 6,26%

Acima de 60 dias 240 46,97%




53

A tabela indica que cerca de 47% das solicitações demora mais de 60 dias para

ser visualizada pelo médico. Isso é um indicador que pode revelar que muitas vezes a

demora em se conseguir uma consulta é dada, não por falta de vagas, mas pela

demora na avaliação e no agendamento pelo médico regulador.

Ao solicitar a vaga, a unidade escolhe um nível de prioridade entre as existentes:

vermelha (prioridade zero – emergência, necessidade de atendimento imediato),

amarelo (prioridade 1 – urgência, atendimento o mais rápido possível), verde

(prioridade 2 – prioridade não urgente) e azul (prioridade 3 – atendimento não

urgente). Ao contrário das vagas configuradas para fila de espera, os critérios de

agendamento das vagas reguladas não são exclusivamente pela antiguidade da

solicitação. Com o objetivo de estudar qual o critério utilizado pelo regulador para

agendamento da consulta/exame, o tempo de visualização da solicitação foi

confrontado com a prioridade escolhida pelo solicitante, e as conclusões estão

apresentadas no quadro abaixo:

Avaliação do atendimento do médico regulador, segundo a classificação de risco

Vermelho (Prioridade 0)

Amarelo (Prioridade 1)

Verde (Prioridade 2)

Azul (Prioridade 3)

1 a 15 dias 46,48% 22,16% 11,11% 26,58%

16 a 30 dias 11,27% 8,11% 11,11% 17,30%

31 a 45 dias 1,41% 8,65% 0,00% 7,17%

46 a 60 dias 2,82% 9,73% 11,11% 4,22%

Acima de 60 dias 38,03% 51,35% 66,67% 44,73%



Do quadro anterior, conclui-se que a única prioridade relativamente respeitada é

a vermelha, que é visualizada mais rapidamente que as demais, em 46,48% dos casos

em até 15 dias. Todas as demais não são observadas pela regulação uma vez que

não tem relação nenhuma com a visualização do médico.

Porém, a escolha da prioridade vermelha nos casos mais urgentes não garante a

efetiva visualização pelo regulador, mas apenas uma maior probabilidade de

visualização em até 15 dias. Isso porque há cerca de 38% de solicitações de

prioridade vermelha que demoraram acima de 60 dias para que fossem visualizadas.

Essa demora de atendimento do médico regulador só seria justificável caso não

houvesse vagas disponíveis. Entretanto observou-se o contrário, assunto esse que

será devidamente discutido no item seguinte.


54

4.3 Eficiência da central de regulação quanto ao aproveitamento da oferta de

serviços de saúde disponíveis

4.3.1 Introdução

Caso não forem bem geridas, as vagas reguladas podem se constituir num

grande problema, pondo em questão os seus possíveis benefícios. A regulação pode

ser muito benéfica para o sistema, porém apenas se conseguir ser eficiente o

suficiente para atender a demanda sem que haja sobra de vagas, e se seguir um

critério definido no atendimento das solicitações. Com tamanha fila virtual à espera de

consultas e exames, muitas vezes por mais de um ano, a possível sobra de vagas por

falta de eficiência na regulação pode constituir-se num dos mais graves problemas

administrativos da saúde.

Segundo consulta ao SISREG III nos dias 05/03/12 e 19/04/12, efetuada pela

central de regulação, por solicitação da equipe do TCMRJ, com o objetivo de conhecer

com profundidade o sistema, havia, respectivamente, 134.460 e 157.214 solicitações

pendentes de regulação na tela do médico regulador, conforme demonstrado pelas

telas do SISREG a seguir. O detalhamento do exposto encontra-se no Anexo 09.

Fonte: Tela SISREG III (módulo Ambulatorial) / Solicitações pendentes de regulação – pesquisa em 05/03/12.

Fonte: Tela SISREG III (módulo Ambulatorial) / Solicitações pendentes de regulação – pesquisa em 19/04/12.

Comparando as duas telas do SISREG III, conclui-se que em apenas 45 dias,

entre 05/03/12 e 19/04/12, houve acréscimo de 22.754 (157.214 – 134.460)

solicitações das unidades, no estoque de registros pendentes de regulação, a cargo

do médico regulador. As razões dessa situação serão aprofundadas nos itens

seguintes.

A dimensão da fila virtual (porém real, não física) de solicitações não atendidas

reveladas acima pode levar a pensar, num primeiro momento, que há falta de vagas


55

disponíveis para a população. Ou seja, que a demanda seria muito maior que a oferta

de serviços de saúde.

Entretanto, segundo o item 4.3.2 a seguir, na realidade, o grande problema é o

péssimo gerenciamento da oferta de procedimentos disponível no SISREG, efetuado

pela Central de Regulação. Os itens a seguir desdobrarão o tema em questão.

4.3.2 Oferta de serviços (teto) x agendamentos efetuados

Com o objetivo de mensurar qual o aproveitamento da oferta de serviços de

saúde, foi feito um comparativo histórico nos meses de setembro/11 a dezembro/11,

entre as consultas e exames agendados e as vagas disponíveis no SISREG III,

segregados por unidade executante. Os resultados encontram-se no quadro a seguir.

O Anexo 10 detalha os procedimentos agendados de jan/11 a dez/11.

SISREG III - Exame dos Procedimentos Agendados x Oferta (teto) de procedimentos existentes

Qtd Procedimentos Agendados no SISREG Oferta (teto) de procedimentos existentes no

SISREG Entidade Prestadora

set/11 out/11 Nov/11 dez/11 Total set/11 out/11 nov/11 dez/11 Total

% agendamento

CEDIR 2296 2.132 2.287 2.647 9.362

2758 2758 2584 2584 10.684 87,63%

Eye Center 2.129 2.297 1.731 3.171 9.328

4785 4785 4785 4785 19.140 48,74%

Life Imagem Cachambi

1.120 1.250 1.280 1.420 5.070

1392 1392 1392 1392 5.568 91,06%

SASE Realengo 821 768 800 866 3.255

883 883 874 874 3.514 92,63%

Hospital São Zacharias

2196 2.075 1.678 1.455 7.404

2149 2149 2071 2071 8.440 87,73%

Hosp Francisco da

S Telles 1291 1.383 1.009 970 4.653

3141 3141 3210 3210 12.701 36,63%

Hospital da Piedade 3586 3.123 2.142 1.449 10.300

9831 9831 9109 9109 37.880 27,19%

Hospital Rocha Maia 1427 1.395 1.391 1.434 5.647

2088 2088 2410 2410 8.996 62,77%

Hospital Ronaldo Gazolla

24.306 22.866 22.458 24.234 93.864

27957 27957 28349 28349 112.613 83,35%

Polic Carlos Alberto

Nascimento 1.613 1.926 1.870 2.152 7.561

2884 2884 3010 3010 11.788 64,14%

Polic Manoel Guil da Silveira 2.276 3.494 2.295 2.186 10.251

3858 3858 4137 4137 15.991 64,11%

Policlinica Lincoln de

Freitas Filho 2.570 3.652 2.828 1.954 11.004

5264 5264 4467 4467 19.461 56,54%

Hospital Univ Pedro Ernesto

1.450 1.332 1.280 0 4.062

1810 1810 1801 1801 7.221 56,25%

Demais Unidades de

Saúde 20.570 21.918 19.393 20167 82.048

48567 48850 47385 47385 192.187 42,69%

Total 67.651 69.611 62.442 64.105 263.809

117.367 117.650 115.584 115.584 466.187 56,59%

Fonte: SMSDC / Central de Regulação. Quadro elaborado a partir dos arquivos requisitados pelo TCMRJ,

relacionados aos registros do SISREG III.


56

Verifica-se no quadro anterior que, nos meses de setembro a dezembro de 2011,

houve 466.187 vagas, das mais diversas especialidades médicas e exames,

disponíveis para agendamento no SISREG. Porém, apenas 263.809 foram

efetivamente agendadas, revelando um aproveitamento de cerca de 57%. Sendo

assim, apenas no quadrimestre em exame, 202.378 procedimentos foram

desperdiçados. O detalhamento dos procedimentos agendados e da oferta mensal

encontram-se, respectivamente, nos Anexos 10 e 11.

As Unidades possuem perfis muito diferentes em relação ao aproveitamento das

vagas. O Hospital Municipal da Piedade possui 27% de aproveitamento, revelando o

menor percentual dentre as unidades estudadas. Por outro lado, o SASE Realengo e a

Life Imagem Cachambi (ambas privadas) possuem os melhores aproveitamentos, com

cerca de 93% e 91% respectivamente.

Uma análise da configuração das vagas dessas unidades no sistema revelou

que aquelas que apresentaram melhor aproveitamento possuem 100% delas

configuradas como “fila de espera”, o que significa que o SISREG III agenda

automaticamente as solicitações, sem intermédio do médico regulador.

Por outro lado, o Hospital da Piedade possui 70% e 74% das vagas configuradas

como vagas para retorno, 3% das vagas reguladas e apenas 27% das vagas para lista

de espera (ofertas de setembro a dezembro/11). Essa situação apresentada indica

que as vagas configuradas para lista de espera possuem melhor aproveitamento que

as demais. Tal resultado encontra-se corroborado na tabela a seguir:

Configuração da oferta de procedimentos por unidade executante constante no SISREG

III entre setembro/11 a dezembro/11.

Lista de espera Reguladas Retorno

Hospital da Piedade 27% / 23% 3% 70% / 74%

SASE 100% 0% 0%

Life Imagem 100% 0% 0%

Fonte: SMSDC / Central de Regulação.

OBS.: Em amarelo: Período de agosto e setembro/11. Em verde: Período de novembro e dezembro/11.

No SASE e Life Imagem os percentuais são idênticos para o quadrimestre.

O direcionamento da oferta de procedimentos no SISREG III (regulação, fila de

espera, retorno) precisa ser cirúrgico, a fim de agendar 100% das vagas disponíveis.

No caso do Hospital da Piedade, concentrar as vagas para retorno dos pacientes é

inadequado, já que se presume um agendamento e comparecimento anterior do

paciente, o que não ocorre entre 30% e 40% dos casos, devido ao alto índice de

absenteísmo na rede municipal de saúde.

De acordo com os arquivos fornecidos pela Central de Regulação, referentes a

agosto/11 a dezembro/11 as vagas disponíveis no SISREG foram assim distribuídas:


57

Configuração da oferta de procedimentos no SISREG III entre setembro/11 a dezembro/11.

Fila de Espera Reguladas Retorno

Setembro/11 40,84% 32,87% 26,29%

Outubro/11 40,74% 33,03% 26,23%

Novembro/11 42,96% 25,80% 31,24%

Dezembro/11 42,96% 25,80% 31,24%

Fonte: SMSDC / Central de Regulação – Oferta (teto) de procedimentos.

As vagas de lista de espera são a melhor opção essencialmente por dois

motivos:

1) A marcação da consulta é feita automaticamente pelo SISREG assim que a vaga é

disponibilizada enquanto que as vagas reguladas só são agendadas depois da

visualização pelo médico regulador, logo, sem agilidade do médico essas vagas

serão desperdiçadas, o que de fato ocorre, conforme já exposto no item 4.2.7;

2) As vagas de retorno só podem ser marcadas pela própria Unidade executante,

assim, se não há demanda suficiente na própria unidade para essas vagas, haverá

sobra de vagas.

O quadro anterior demonstrou o aproveitamento da oferta de procedimentos por

prestador, sendo oportuno que se tenha uma visualização em relação aos

procedimentos. O quadro a seguir ilustra o exposto, referente ao mês de janeiro/12. O

Anexo 15 detalha o exposto.

SISREG III – Comparativo entre a oferta mensal de janeiro/12 x procedimentos marcados no mês de janeiro/12.

código unificado

descrição

oferta mensal Jan/12

Demanda regulador jan/10 a jan/12

Marcados no mês -

jan/12

Vagas não

utilizadas jan/12

% aproveita-mento em

jan/12

301010072 Consulta em angiologia - geral 1.301 2.657 765 536 58,82%

301010072 Consulta em cardiologia - geral 3.689 2.137 2.351 1.338 63,73%

301010072 Consulta em cirurgia geral - geral 2.984 9.346 2.021 963 67,73%

301010072 Consulta em dermatologia - geral 4.372 777 1.976 2.396 45,20%

301010072 Consulta em endocrinologia 1.610 2.499 1.063 547 66,05%

301010048 Consulta em fisioterapia 4.333 2.259 2.716 1.617 62,69%

301010064 Consulta em ginecologia 3.537 1.743 2.069 1.468 58,50%

301010072 Consulta em neurologia - geral 3.002 1.737 1.803 1.199 60,07%

301010072 Consulta em oftalmologia - geral 3.950 21.702 1.798 2.152 45,52%

301010072 Consulta em ortopedia - geral 6.908 9.783 2.288 4.620 33,12%

301010072 Consulta em otorrinolaringologia - geral 4.624 771 1.538 3.086 33,26%

301010064 Consulta em pediatria 3.419 3.982 663 2.756 19,39%

301010072 Consulta em proctologia - geral 1.283 1.965 697 586 54,32%


58

SISREG III – Comparativo entre a oferta mensal de janeiro/12 x procedimentos marcados no mês de janeiro/12.

código unificado

descrição

oferta mensal Jan/12

Demanda regulador jan/10 a jan/12

Marcados no mês -

jan/12

Vagas não

utilizadas jan/12

% aproveita-mento em

jan/12

301010072 Consulta em reumatologia - geral 1.475 1.316 1.036 439 70,25%

301010072 Consulta em urologia - geral 3.019 8.396 2.048 971 67,84%

Grupo - exames ultra-sonograficos 10.823 454 5.610 5.213 51,84%

Grupo - procedimentos ambulatoriais

em oftalmologia 6.355 3.086 2.213 4.142 34,82%

204030188 Mamografia bilateral para rastreamento 6.573 52 4.189 2.384 63,73%

Sub Total – Procedimentos mais expressivos (elencados neste quadro)

73.257 74.662 36.844 36.413 50,29%

Total Geral (computa os procedimentos em geral) 125.382 133.081 58.199 67.183 46,42%

Fonte: Arquivo fornecido pela SMSDC / Central de Regulação.

OBS: Oferta (teto) mensal (ajustada TCMRJ) = oferta semanal x 4,35 semanas. É possível que o teto da

Central de regulação seja ligeiramente maior, pois utiliza 5 semanas para efeito de cálculo do teto mensal.

OBS: Marcados no mês: Total de agendamentos realizados pelo médico regulador e fila de espera

(SISREG III), independentemente da data de solicitação.

Pelas evidências expostas, conclui-se que a configuração do SISREG III deve

ser ajustada, a fim de reduzir o direcionamento de oferta dos procedimentos

ambulatorial para regulação ou retorno, possibilitando maior eficiência do sistema

quanto ao aproveitamento dos serviços de saúde disponíveis, reduzindo, em

contrapartida, o tempo em que o paciente aguarda para ser atendido (conforme item

4.2.4) bem como o estoque de solicitações pendentes de regulação, que cresce a

cada mês, tendo em vista o exposto no item 4.3.1.

4.3.3 Serviços desperdiçados relacionados às solicitações pendentes de

regulação

Todos os dias, muitas vagas reguladas são desperdiçadas, enquanto a

pendência de solicitações aumenta mês a mês. Conforme item 4.2.3, as consultas

especializadas com maiores pendências são oftalmologia, ortopedia, neurologia,

angiologia e consulta em pequenas cirurgias.

A seguir será demonstrado, através da tela do próprio SISREG, o tamanho da

demanda das solicitações, a data da pendência mais antiga, e a quantidade de vagas

que sobram todos os dias para essas especialidades. A consulta em oftalmologia geral

é a que ocupa a posição mais crítica, sendo responsável por cerca de 18% de todas

as pendências, de acordo com o estudo realizado nas CAPs visitadas.

Em pesquisa ao sistema em 16/04/2012, efetuada pela Central de Regulação,

requisitada pela equipe do TCMRJ, constavam 24.800 consultas em oftalmologia geral

pendentes de regulação, sendo que a mais antiga datava de 04/04/2011, ou seja, o


59

paciente estava à espera de consulta há mais de um ano, conforme tela do SISREG III

a seguir.

Note-se que o total de solicitações da tela é um pouco superior, pois o sistema,

por algum motivo, computou, em “consultas em oftalmologia – geral”, outras

especificações de consulta em oftalmologia., conforme detectado quando da análise

visual das telas. O detalhamento do exposto consta no Anexo 09.

Fonte: SISREG III / Módulo Ambulatorial – registros pendentes de agendamento na tela do médico regulador

O médico regulador, ao verificar solicitações pendentes, seleciona, em tese, o

registro (paciente) mais antigo a ser agendado. Após essa etapa, o sistema abre

outras telas relacionadas às vagas disponíveis, por unidade executante, permitindo ao

médico regulador efetuar o agendamento, levando em conta o desejo da unidade

solicitante para realização do procedimento.

Apesar de toda essa demanda para consulta em oftalmologia-geral, ao acessar o

SISREG III, em 16/04/12, constatou-se muitas vagas disponíveis para agendamento

das consultas, inclusive no próprio dia 16/04/12, as quais certamente foram perdidas,

pois não haveria tempo hábil para que a unidade solicitante verificasse que o

procedimento foi agendado, e avisasse a tempo o paciente do local e hora a que deve

se dirigir. As telas do SISREG III ilustram o exposto, todas referentes à vagas em

oftalmologia-geral. O Anexo 09 detalha o exposto.

Fonte: SISREG III / Oferta de vagas de oftalmologia – geral disponíveis no sistema


60

Fonte: SISREG III / Oferta de vagas de oftalmologia – geral disponíveis no sistema

Consideram-se perdidas as vagas disponíveis e não utilizadas no próprio dia

(16/04/2012) e as do dia seguinte (17/04/2012), por não haver tempo hábil para

informar o paciente do agendamento, totalizando 29 vagas em apenas 2 dias. Caso

essas vagas estivessem configuradas para lista de espera, o SISREG as agendaria

automaticamente.

Esse mesmo problema ocorre com outras especialidades importantes, com alto

número de pendências, conforme a tabela a seguir (registros SISREG III em

16/04/2012):


61

Especialidade médica /

Exame Regulados

Data da pendência

mais antiga

Solicitações

pendentes de

regulação

Vagas perdidas no

próprio dia e no dia

seguinte

Mapeamento de retina 28/10/2011 514 102

Cardiologia geral 08/07/2011 3.505 4

Ortopedia geral 21/02/2011 11.330 4

Dermatologia geral 22/07/2011 955 8

Ginecologia geral 02/09/2011 1.920 14

Fisioterapia geral 24/03/2011 3.180 3

Otorrinolaringologista geral 11/04/2011 807 4

Pneumologia geral 11/03/2011 228 11

Mastologia geral 01/03/2012 21 17

Fonte: SISREG III – consulta em 16/04/12.

O quadro anterior revela grande quantidade de vagas perdidas todos os dias,

apesar de haver muitos pacientes à espera da consulta por muitos meses.

Destaque-se o exame de mapeamento de retina, que apenas em 2 dias, foram

desperdiçados 102 exames, apesar de haver pacientes à espera de realizá-los a

quase 6 meses, conforme anexo 09.

Há que se avaliar a necessidade de direcionar os procedimentos de consulta

médica de especialidade para o médico regulador, em razão do exposto, pois uma

mudança na configuração dessas vagas reguladas no SISREG III para lista de espera

resolveria grande parte desses problemas.

Só é possível quantificar a demanda reprimida, se 100% das vagas disponíveis

forem agendadas, para, a partir de então, quantificar as solicitações não agendadas.

Atualmente é impossível quantificar essa demanda uma vez que, como demonstrado

no item 4.3.2, apenas 57% das vagas disponíveis do SISREG são agendadas.

O SISREG III apresenta-se como um bom programa de gerenciamento de

regulação do acesso aos serviços de saúde, mas precisa ser bem administrado e

configurado.

4.3.4 Exames destinados a internados

O SISREG III possui vagas para exames reservadas a pacientes internados.

Essa reserva é importante e deve ser feita para garantir que os internados tenham

atendimento prioritário e imediato. Ou seja, quando da necessidade de realização de

um dado procedimento em um paciente internado, porém a unidade onde se encontra

não consegue realizá-lo, é necessário solicitar o exame por meio do SISREG III. Neste


62

caso, o paciente é transportado por ambulância à unidade executante, para tal fim,

retornando à sua unidade de origem que solicitou o procedimento.

É preciso ter cautela para calcular o número de vagas reservadas para essa

finalidade, pois a sua falta implica pacientes internados não atendidos, enquanto o seu

excesso, em desperdício de vagas que poderiam ser utilizadas para atender pacientes

no âmbito ambulatorial.

A Equipe TCMRJ selecionou três exames para avaliar a quantidade de vagas

reservadas a internados, quais sejam cateterismo, tomografia e ressonância

magnética. Compararam-se as vagas reservadas para internação e o total de exames

realizados nos meses de Janeiro/12 a Março/12, a fim de verificar a pertinência das

vagas reservadas.

Por outro lado, verificou-se se havia pendência de agendamento dos mesmos

exames no módulo ambulatorial do SISREG III, e o tempo de espera do paciente pelo

exame. A consulta ao sistema foi realizada em 24/04/2012, e os registros encontram-

se consolidados no quadro abaixo. O Anexo 12 detalha o exposto.

SISREG III – Módulo de Internação SISREG III – Módulo Ambulatorial

Produção Internados

Exame Jan/12 Fev/12 Mar/12

Vagas reservadas

para internação

Solicitações Ambulatoriais

pendentes

Data da solicitação

ambulatorial mais antiga

Cateterismo 68 40 81 108 1.673 05/08/2010

Tomografia 240 188 215 909 4.956 25/11/2011

Ressonância Magnética

57 54 146 216 4.478 03/06/2011

Fonte: SISREG III – Módulos ambulatorial e de internação – consulta em 24/04/12.

O quadro revela que há sobra de vagas reservadas para internação em todos os

exames analisados, enquanto há grande número de solicitações pendentes no âmbito

ambulatorial.

No caso do cateterismo, há pacientes à espera do exame desde 05/08/10

enquanto sobraram vagas em todos os meses estudados: 40 em janeiro/12, 68 em

fevereiro/12 e 27 em março/12. O anexo 12 detalha o exposto.

No caso da tomografia foram desperdiçadas 4.013 vagas nos três meses

analisados, o que corresponde a 86% das vagas para internação. Isso significa que

acabaria a fila de espera para tomografia em regime ambulatorial, que possui 4.956

solicitações, em pouco mais de três meses, caso houvesse uma correta distribuição

dessas vagas, conforme detalhamento no anexo 12.

A ressonância magnética também apresentou grande sobra de vagas,

totalizando 391 vagas nos três meses, enquanto há 4.478 solicitações pendentes,

desde 03/06/2011 na parte ambulatorial, conforme exposto no anexo 12.


63

No entanto, além da necessidade de haver melhor distribuição das vagas, é

necessário aproveitar as que já se encontram disponíveis para marcação ambulatorial.

Isso porque se verificou que para esses exames analisados, além de haver sobra de

vagas reservadas para a internação, também há oferta de exames não utilizada no

âmbito ambulatorial do SISREG III.

O desperdício de vagas reservadas à internação deve-se ao descompasso entre

o quantitativo de vagas disponíveis no SISREG III e a demanda efetiva das mesmas.

No entanto, a sobra de vagas ambulatoriais decorre da deficiência na regulação já

relatada no item 4.3.2.

No dia da visita à Central de Regulação em que se analisaram as vagas para

internados, a Equipe TCMRJ simulou um agendamento desses exames no âmbito

ambulatorial, sendo identificado que havia disponibilidade de vagas no próprio dia e

nos dias seguintes, apesar da grande quantidade de solicitações pendentes de

regulação, comprovando-se, mais uma vez, o desperdício de vagas. Destaca-se a

tomografia pelo alto número de vagas perdidas, conforme os estratos das telas do

SISREG:

Fonte: SISREG III, em 24/04/12 – Módulos ambulatorial e de internação – Vagas disponíveis de

tomografia.

Há dezenas de vagas disponíveis


64

4.3.5 Absenteísmo dos pacientes na rede municipal de saúde

O termo absenteísmo é usado para designar as ausências dos pacientes nas

consultas já agendadas por algum motivo interveniente. O conhecimento dessa taxa é

de extrema importância para a adoção de medidas que busquem minimizá-la a fim de

evitar a perda das vagas.

O SISREG possui uma ferramenta que quantifica o absenteísmo através da

confirmação da consulta pelo código chave. Esse código é gerado quando do

agendamento da consulta pelo próprio SISREG, e é apresentado pelo paciente

quando ele comparece à consulta. Para se dar a confirmação da presença do paciente

no SISREG, basta a Unidade executante inserir esse código.

No entanto, de acordo com dados da Central de Regulação, apenas o Hospital

Ronaldo Gazolla faz o efetivo controle do absenteísmo. Foram levantados os

percentuais de confirmação de algumas unidades executantes, que se encontram

consolidados na tabela a seguir:

Confirmados (%) ENTIDADE PRESTADORA

set/11 out/11 nov/11 dez/11

CEDIR 0 0 5,9 0

Eye Center 24,8 43,9 22,5 14

Life Imagem Cachambi 0 0 0 0

Sase Realengo 28,6 35,7 4,5 9,4

Hospital Sao Zacharias 38,1 36,2 40,7 40,4

Hosp Francisco Da S Telles 0 0 0 0

Hospital Da Piedade 21,1 21,6 28,6 38,6

Hospital Rocha Maia 10,8 15,1 2,5 2,6

Hospital Ronaldo Gazolla 68,5 67,9 67,6 66,9

Polic Carlos Alberto Nascimento 39,5 37,9 38,2 33,9

Polic Manoel Guil Da Silveira 25,3 27,7 35,8 31,9

Policlinica Lincoln de Freitas Filho 0 17,5 0 0

Hospital Univ Pedro Ernesto 2,4 19,5 26,0 0,0

Fonte: SMSDC / Central de Regulação

A tabela mostra que o Hospital Ronaldo Gazolla apresenta valores coerentes

nos meses estudados, que ronda os 32%. As demais unidades, pelo contrário, não

fazem o efetivo controle do absenteísmo, apresentando taxas de confirmação de

presença não lineares. Muitas dessas unidades simplesmente não realizam controle

nenhum e apresentam dados de 0% de presença, como o Hospital Francisco da Silva

Telles e a Life Imagem Catumbi.

A utilização do SISREG como ferramenta de confirmação de presença e

faturamento é de grande importância para a transparência uma vez que facilita o

confronto entre os pacientes agendados e os que efetivamente compareceram,


65

evitando a cobrança de pacientes inexistentes. No entanto, apesar de o SISREG

possuir essa ferramenta, atualmente o faturamento é feito de outra forma.

Sabendo que a taxa de aproveitamento das vagas do SISREG é em média, de

57%, e tendo por base a taxa de absenteísmo apresentada pelo Hospital Ronaldo

Gazolla, de 32%, pode-se considerar que apenas 38,8% da oferta (teto) total do

SISREG III são efetivamente utilizadas. Cabe destacar que o absenteísmo levado em

conta foi confirmado por entrevista em outras Unidades executantes.

Medidas que podem ser tomadas para diminuir o absenteísmo:

� Agilidade no agendamento das consultas, evitando demoras prolongadas;

� Agendamento de consultas em locais próximos à residência do paciente;

� Cancelamento por parte das unidades solicitantes de pacientes que desistiram da

vaga, a fim de possibilitar o agendamento de outro paciente;

� Relembrar o paciente da consulta agendada.

Segundo questionário aplicado nas unidades solicitantes, 47% delas nunca

relembram o paciente ou o fazem em menos de 25% das vezes.

O SISREG permite a configuração de locais prioritários no agendamento de

consultas e exames, permitindo o agendamento em locais próximos à unidade

solicitante. No entanto atualmente, a única configuração detectada pela equipe

TCMRJ é a impossibilidade de uma policlínica solicitar vaga à outra.

4.3.6 Hospital Municipal Ronaldo Gazolla.

O Hospital Ronaldo Gazolla é o exemplo de como o SISREG é um bom

programa caso seja bem configurado e utilizado por uma equipe comprometida com a

correta alimentação de dados e com a transparência. Esse hospital é a única Unidade

do Município que possui 100% das suas vagas disponibilizadas no SISREG

aumentando acesso das vagas à população. Além disso, de acordo com o que foi

discutido no item 4.3.5,é também o único que confirma a presença dos seus pacientes,

possuindo uma taxa fidedigna do absenteísmo.

Para assegurar um bom funcionamento, de acordo com entrevista realizada no

Hospital, a agenda do dia seguinte é impressa no final de todos os dias para garantir

que uma possível falha no programa não interfira com a rotina do Hospital.

De acordo com a diretora da Unidade, as consultas em que ocorre menor

comparecimento de pacientes e consequentemente maior perda de vagas são a

cardiologia e neurologia pediátricas. Constatou-se que, de todas as especialidades

oferecidas no Hospital Ronaldo Gazolla, essas consultas são as únicas sujeitas

exclusivamente à regulação.

No dia 24/04/2012 inspecionou-se o SISREG com o objetivo de descobrir o

pouco comparecimento de pacientes nessa especialidade e descobriu-se que se trata

de mais uma especialidade com vagas perdidas devido à falta de eficiência da


66

regulação. Havia 3 vagas disponíveis para o Ronaldo Gazolla para o dia seguinte

(25/04/2012), além de outras 3 vagas para o próprio dia e dia seguinte em outras

unidades, apesar de haver 532 solicitações pendentes, sendo a mais antiga de

10/06/2011. Os extratos das consultas disponíveis encontram-se evidenciados a

seguir. O Anexo 13 detalha o exposto.

Fonte: SISREG III em 24/04/12 – vagas disponíveis módulo ambulatorial – consulta em cardiologia

pediátrica

Fonte: SISREG III III em 24/04/12 – vagas disponíveis módulo ambulatorial – consulta em cardiologia

pediátrica

Esse fato confirma a necessidade de se avaliar a real necessidade dessas vagas

estarem sujeitas à regulação. A equipe TCMRJ entende que deveria-se alterar sua

configuração para fila de espera a fim de que ocorra o agendamento automático pelo

SISREG.

4.4 Policlínicas SMSDC/RJ - Avaliação de produtividade e abrangência do

SISREG III.

4.4.1 Introdução e Metodologia de Cálculo.

En função da relevância das nove Policlínicas da SMSDC/RJ, no contexto da

regulação do acesso, buscou-se avaliar em que medida o SISREG é abrangente, a

partir do confronto entre a oferta de procedimentos ambulatoriais no sistema em

março/12 ÷ Produção apresentada no TABNET/SIA de março/12.


67

Outro objetivo foi avaliar o grau de produtividade das Policlínicas examinadas, a

partir do confronto entre TABNET/SIA de março/12 ÷ Potencial de produção baseado

no quadro de médicos das unidades, por especialidade.

O potencial de produção considerou o quantitativo de médicos em exercício no

mês de março/12, por especialidade, e respectivas cargas horárias semanais de

trabalho, informados pelas CAPs e pelas Policlínicas.

A equipe do TCMRJ, primeiramente, consultou a relação de médicos no

DATASUS/CNES em 11/04/12, e respectiva jornada de trabalho semanal. A fim de

eliminar distorções na análise decorrentes de erros ou defasagens existentes no

CNES, decidiu-se encaminhar os arquivos às CAPs e Policlínicas, para que

promovessem ajustes na relação do CNES.

Foi solicitado pelo TCMRJ que fossem informados eventuais desligamentos ou

afastamentos, por motivo de férias ou licença, por parte dos médicos, assim como

diferença de carga horária semanal constante no CNES. Os arquivos foram devolvidos

pelas CAPs e Policlínicas, com as observações e correções necessárias,

possibilitando uma avaliação apropriada.

A partir do quadro de médicos correto em exercício, em março/12, consoilidou-se

a jornada de trabalho semanal dos profissionais por especialidade, convertendo-a em

mensal, utilizando-se quatro semanas.

Com base nas informações obtidas durante os trabalhos de campo, foi

considerado o parâmetro de 20 minutos, em média, por consulta especializada,

chegando-se a um total de produção. Tal prazo é conservador, já que a Portaria MS

1.101/02, que estabelece parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema

Único de Saúde, prevê a realização de 4 consultas médicas por hora, ou 15 minutos

por procedimento.

Para melhor entendimento citemos um caso concreto, envolvendo a Policlínica

Antônio Ribeiro Neto, a saber:

Cálculo do Potencial de Produção Mensal

Procedimento Qtd médicos CH Semanal

Total CH Mensal

Total Potencial de

produção mensal

Consulta em Cardiologia 3 64 256 768

OBS.: CH Mensal = CH Semanal x 4. Potencial de produção: 256 x 3 consultas/hora = 768.

A partir da capacidade instalada, conclui-se que o potencial da unidade é de 768

consultas em cardiologia, tomando-se por base os dados de março/12. O quadro a

seguir ilustra a análise do TCMRJ das Policlínicas em exame. O detalhamento

completo encontra-se no Anexo 14.


68

Poli Antonio Ribeiro Netto Poli Carlos Alberto

Nascimento Poli Manoel Guilherme da

Silveira Poli Rodolpho Rocco Poli Paranhos Fontenelle

Poli Lincoln de Freitas

PROCEDIMENTOS RELEVANTES % abran-

gência SISREG

Produtividade das

Policlínicas

% abran-gência

SISREG

Produtividade das

Policlínicas

% abran-gência

SISREG

Produtividade das

Policlínicas

% abran-gência

SISREG

Produtividade das

Policlínicas

% abran-gência

SISREG

Produtividade das

Policlínicas

% abran-gência

SISREG

Consulta em Angiologia - Geral

----- ----- ----- ----- 12% 51% 42% 71% ------ ----- 0%

Consulta em Cardiologia - Geral

40% 67% 26% 32% 58% 14% 0,00% 86% 28% 65% 63%

Consulta em Dermatologia - Geral

82% 48% 65% 70% 126% 51% 213% 44% 0,00% 100% 46%

Consulta em Endocrinologia

19% 54% 0,00% 66% ----- ----- 29% 62% 0,00% 81% 61%

Consulta em Gastroenterologia - Geral

0% 38% 0,00% 49% 126% 49% 65% 28% 26% 83% 181%

Consulta em Mastologia - Geral

----- ----- 227% 28% 148% 26% ----- ----- 0,00% 19% 162%

Consulta em Neurologia - Geral

17% 69% 0,00% 61% 0% 0% 11% 86% 33% 45% 45%

Consulta em Otorrinolaringologia -

Geral 44% 69% 0,00% 120,00% 48% 92% 0,00% 54% ----- ----- 330%

Consulta em Pneumologia - Geral

0% 0% ----- ----- 90% 36% 0,00% 50% 13% 53% 100,38%

Consulta em Reumatologia - Geral

10% 51% ----- ----- 57% 90% 1099% ----- 18% 82% -----

Consulta em Urologia - Geral

37% 88% 105% 58% 107% 34% ----- ----- ----- ----- -----

Consulta em Ortopedia - Geral

94% 33% ----- ----- ----- ----- 42% 26% ----- ----- 19%

Total Geral 43% 52% 34% 59% 80% 39% 60% 47% 12% 68% 65%

OBS 1) % abrangência do SISREG: (Oferta de procedimentos ambulatoriais no SISREG III em março/12 ÷ Produção TABNET/SIA de março/12).

OBS 2) Produtividade das Policlínicas: (Produção TABNET/SIA de março/12 ÷ Potencial de produção baseado no quadro de médicos do CNES, ajustado pelas CAPs e Policlínicas, devido a erros do DATASUS/CNES.


69

OBS 3) Consulta em Angiologia – Policlínicas Antônio Ribeiro Neto, Carlos Alberto Nascimento, e

Paranhos Fontanelle: Não há oferta de angiologia no SISREG III em março/12. Não consta

médico angiologista no quadro de pessoal em março/12.

OBS 4) Consulta em Ortopedia - Policlínicas Carlos Alberto Nascimento e Paranhos Fontanelle: Não há

oferta de ortopedia no SISREG III em março/12. Não consta médico ortopedista no quadro de

pessoal em março/12.

Do quadro anterior, chegam-se às seguintes conclusões:

� Na avaliação do consolidado das consultas, a Policlínica José Paranhos Fontenelle

apresenta pior desempenho, com apenas 12% de abrangência do SISREG III. As

Policlínicas Antònio Ribeiro Neto e Carlos Alberto Nascimento também possuem

baixo alcance do SISREG III, com 43% e 34%, respectivamente. Em sentido

contrário a estas unidades, a oferta de procedimentos mensal de março/12 da

Policlínica Guilherme da Silveira, constante no SISREG III, representa 80% da

produção das consultas analisadas em conjunto, no comparativo com o

TABNET/SIA.

Quando dos trabalhos de campo, a direção da Policlínica Antônio Ribeiro Neto

informou que cerca de 40% dos procedimentos (exames e consultas) realizados

ficam disponíveis no SISREG III, e os 60% seriam destinados para agenda local

(retorno), cujos agendamentos são efetuados manualmente, a partir da escala

semanal dos médicos, não passando pelo sistema.

� O resultado esperado em relação à abrangência do SISREG III é um percentual

abaixo de 100%, pois a oferta de vagas no sistema tende a ser menor que a

produção registrada no TABNET/SIA. Portanto, percentuais muito acima de 100%

indicam ociosidade, e o indicador de produtividade tende a ser baixo nestes casos.

Ou seja, os resultados tendem a ser inversos.

De fato, no caso das consultas em mastologia, percebe-se a Policlínica Carlos

Alberto Nascimento apresenta 227% de abrangência no sistema, ao passo que o

indicador de produtividade é de apenas 28%. Embora com percentuais diferentes,

a lógica se mantém na Policlínica Manoel da Silveira.

� Quanto ao potencial de produção, a Policlínica José Paranhos Fontenelle

apresenta resulatdo menos pior, com percentual de 68%. O índice global poderia

ser mais favorável, caso a produtividade em consultas de mastologia e neurologia

não fosse baixa, com 19% e 45%, respectivamente.

Segundo informado pela CAP 3.1, havia dois médicos mastologistas nesta

Policlínica em atividade em março/12, com jornada de trabalho semanal total de 36

horas, ou 144 horas mensais, sendo possível a realização de 432 consultas em

mastologia (144 horas x 3 consultas por hora).

Conforme o TABNET/SIA (Filtros: Qtd. Aprovada por Mês Atendimento segundo

Profissional-CBO / Procedimento: Consulta Médica em Atenção Básica e Consulta

Médica em Atenção Especializada) consta a quantidade apresentada de 83

procedimentos em março/12, o que representa um indicador de produtividade de

19% (83/432).


70

5. Plano Municipal de Saúde 2010/2013 envolvendo o complexo regulador.

5.1 Indicadores, metas e resultados alcançados pela SMSDC/RJ.

O Plano Municipal de Saúde 2010/2013 da SMSDC/RJ envolve alguns

indicadores e metas a serem atingidas envolvendo o complexo regulador. A

SMSDC/SURCA disponibilizou os resultados alcançados apenas de 2011. O quadro a

seguir ilustra o exposto.

“EIXO III: FORTALECIMENTO E APERFEIÇOAMENTO DA CAPACIDADE DE GESTÃO MUNICIPAL”

Diretriz Estratégica 4. Ampliar, organizar e regular o acesso aos serviços ambulatoriais e hospitalares

Objetivos

1. Adequar e ampliar o processo de regulação

Metas (MC = meta cumulativa) Meta 2011

Resultado 2011

Justificativa

1) Realizar a substituição do SISREG II pelo III em todas as unidades que hoje já se encontram sob regulação municipal e utilizam esse sistema

100% 100%

2) Efetivar a implementação dos NIR nas unidades hospitalares municipais

100% 100%

3) Efetivar a implantação dos NIR nas unidades ambulatoriais municipais

100% 100%

4) Regular leitos hospitalares e procedimentos de baixa, média e alta complexidades ordenando o acesso aos serviços de assistência à saúde - MC

40% 74% O resultado é referente às AIH.

5) Criar o Complexo Regulador do Município do Rio de Janeiro a partir da criação de pólos reguladores da atenção ambulatorial especializada nas 10 AP - MC

50% 100% Consideramos as unidades municipais.

6) Regular os agendamentos de todos os procedimentos e consultas médicas especializadas

100% 100% Consideramos as unidades que estão sob regulação.

7) Inserir no sistema de regulação todas as unidades de saúde Universitárias e privadas já contratualizadas

100% 100%

Todas estão na regulação, porém há variação do percentual de inserção dos procedimentos e internações.

8) Inserir no sistema de regulação todas as unidades de saúde da SMSDC - MC

60% 100% inclusas as UPA e as Unidades de Atenção Primária

9) Inserir no sistema de regulação todas as unidades de saúde estaduais e federais - MC

20% 100%

10) Modernizar e equipar a Central de Regulação -MC

70% 100%

11) Dotar 100% das unidades de saúde municipais de infraestrutura compatível com as necessidades de funcionamento do sistema de regulação adotado (conectividade e equipamentos de informática) - MC

70% 100% Todas as unidades estão equipadas, porém a conectividade ainda é variável.

Fonte: SMSDC / SURCA


71

Do exame do quadro anterior, a SMSDC/RJ atingiu todas as metas com folga.

Porém, em face dos itens anteriores do relatório, cabem as seguintes ponderações:

� Indicador 5:

A criação de complexos reguladores envolve uma gama de ações por parte da

SMSDC/RJ em seu território, dentre elas a pactuação dos Protocolos Operativos (a

partir dos Termos de Contratualização com prestadores privados, dos Protocolos de

Cooperação entre Entes Públicos com os hospitais federais, e dos Termos de

Compromisso com unidades próprias da SMSDC/RJ).

Há grandes prestadores privados (Centro de Diagnósticos Avançados Recreio –

CEDIR / Life Imagem / Hospital São Zacarias / Centro Médico Nuclear da Guanabara /

Centro Médico Sase Realengo / SOS SCAN SERVICOS MEDICOS, etc) que não

formalizaram os respectivos Termos de Contratualização e Planos Operativos.

Ademais, as próprias unidades da rede da SMSDC/RJ não possuem Termos de

Compromisso com a definição de regras de procedimentos e quantitativos a serem

disponibilizados, com o objetivo de ampliar a regulação do acesso aos serviços de

saúde. Apenas o Hospital Ronaldo Gazolla possui instrumento similar.

Ou seja, o arcabouço do complexo regulador não está devidamente criado.

Ademais, a SMSDC, como gestora plena, não pode pensar apenas em suas unidades,

conforme consta na justificativa, sendo, portanto, uma avaliação parcial.

� Indicador 6:

O alcance da meta de 100% de Regulação dos agendamentos de todos os

procedimentos e consultas médicas especializadas é questionável. Conforme itens 4.4

(que demonstra a abrangência do SISRE III nas Policlínicas) e 3.4.3 (que confronta a

qtd pactuada nos Planos Operativos x produção no SIA x ofertas no SISREG III), o

alcance do sistema é bastante limitado, estando longe de regular todos os

agendamentos e consultas.

� Indicadores 7, 8 e 9.

Os indicadores tratam da inserção das unidades particulares e públicas

(municipais, federais e estaduais) no SISREG III.

De fato, constam 84 unidades de saúde cadastradas no SISREG III, inclusive os

hospitais federais e prestadores privados que não formalizaram os Planos Operativos.

A construção dos indicadores não é apropriada, pois simplesmente inserir as unidades

no sistema é inócuo. O importante é verificar em que medida o SISREG III é utilizado

para efeito de marcação de consultas e exames, comparando seus registros com a

produção informada no Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), conforme já

demonstrado.


72

� Indicador 11.

O resultado de 100% informado pela SMSDC/SURCA, quando à infraestrutura

das unidades de saúde municipais compatível com as necessidades de funcionamento

do sistema de regulação deve ser visto interpretado com ressalva.

A partir de dezembro/09, as unidades básicas de saúde começaram a ser

gerenciadas por organizações sociais, por meio de contratos de gestão, celebrados

pela SMSDC / SUBPAV. Ainda no primeiro semestre de 2010 todas as unidades foram

contempladas com esses contratos, em que havia recursos significativos para

aquisição de equipamentos de informática e melhoria de rede de internet.

Conforme item 2.2, a Portaria MS 3.188/09 autorizou repasses de R$

1.137.568,00 para implementação do complexo regulador no Municipio/RJ, sendo

efetivamente transferidos ao tesouro municipal cerca de R$ 767.000,00.

O item 2.3 trata da execução orçamentária do Programa de Trabalho vinculado à

regulação, mencionando-se o processo 09/001.749/2011, relacionado à aquisição de

equipamentos de informática, sem haver, no entanto, qualquer empenho para tal fim.

Conforme informação fornecida por servidores da SMSDC/SURCA durante os

trabalhos de campo, a Secretaria já havia aberto processo seletivo anterior, com o

mesmo fim. Todavia, em razão de problemas diversos, o órgão entendeu que os

equipamentos que então seriam adquiridos não eram mais pertinentes. Destarte, novo

processo foi aberto (09/001.749/2011) para aquisição de equipamentos, ainda em

andamento.

Portanto, a meta pode ser considerada como alcançada, porém por intermédio

da SMSDC/SUBPAV e não da SMSDC/SURCA.

6. Comentários finais.

Ao longo dos últimos três anos, as equipes do TCMRJ vêm identificando

excessiva demora das unidades para conseguir agendar consultas médicas de

especialidades e exames de natureza ambulatorial a seus pacientes, nas visitas

técnicas às unidades de atenção primária, bem como no relatório de auditoria

operacional realizada em 2009 no âmbito do PROMOEX (Programa de Modernização

do Sistema de Controle Externo dos Estados e Municípios Brasileiros), envolvendo a

Estratégia de Saúde da Família, processado sob o nº 40/0884/10.

À época da auditoria operacional, embora o tema regulação não fosse tema

diretamente relacionado ao escopo daquela auditoria, a equipe do TCMRJ decidiu

abordá-lo (não com toda a profundidade que o assunto requer, porém suficiente para

entendê-lo), já que durante a fase de planejamento percebeu-se a angústia e a intensa

reclamação das unidades básicas de saúde, quanto ao agendamento dos

procedimentos já citados. Vale dizer, essa excessiva demora impactava diretamente

na Estratégia de Saúde da Família, pois os pacientes ficavam constantemente

reclamando com as equipes de saúde da família, uma vez que suas demandas por

consultas de cardiologia, oftalmologia, etc levavam meses a serem atendidas.


73

À época em 2009, o agendamento de consultas especializadas e exames

complementares era efetuado, em regra, manualmente, pois as unidades básicas

encaminhavam normalmente por e-mail planilhas de Excel padronizadas às CAPs, que

promoviam os agendamentos, de acordo com a oferta disponível. Ou seja, as

Coordenadorias gerenciavam os agendamentos em suas respectivas áreas de

atuação, na grande maioria dos casos.

Em 2009, a Central de Regulação da SMSDC já operava o SISREG, com a

expectativa de mudança de versão do II para o III. Porém, cerca de 35% das unidades

básicas estavam habilitadas a usar o sistema, e havia próximo de 15 prestadores de

serviços inseridos no sistema, com destaque para os Hospitais Ronaldo Gazolla e

Jesus e SOS SCAN (privado).

Atualmente, estão cadastrados no SISREG III 84 prestadores de serviços, sendo

20 privados, 25 federais ou estaduais e 39 municipais, sendo o Hospital Ronaldo

Gazolla a grande referência da SMSDC/RJ. Portanto, houve expressivo crescimento

de unidades executantes no âmbito do sistema.

Com o aumento dos prestadores, houve também crescimento dos tipos de

procedimentos e do volume de consultas e exames solicitados no âmbito do SISREG

III. Conforme os arquivos oriundos do sistema, são aproximadamente 245 tipos de

consultas e exames constantes no módulo ambulatorial.

Apesar do avanço expressivo, em termos absolutos, as deficiências da

regulação do acesso aos serviços de saúde continuam basicamente as mesmas. A

abrangência do SISREG III, como instrumento centralizador de solicitação das

demandas das unidades, continua bastante limitada, como ocorria em 2009, pois as

evidências apontam nesse sentido. O item 3.4.3 demonstra que as ofertas de

procedimentos constante no sistema são muito menores que aquelas pactuadas com

os prestadores de serviços nos Planos Operativos.

O Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), apesar de sua relevância e de

seu potencial de atendimento, conforme demonstrado em seu Plano Operativo,

responde por apenas 1,16% dos cerca de 730.000 agendamentos efetuados entre

janeiro/11 e dezembro/11, no módulo ambulatorial do SISREG III, sendo superado

pela Policlínica Antonio Ribeiro Neto (pertencente à SMSDC/RJ), cuja

representatividade é de 3,20% do total. Apesar de o HUPE representar 36% (1,16% /

3,20%) dos agendamentos efetuados pela unidade municipal, o Hospital possui

próximo de 1.200 médicos (consulta ao DATASUS/CNES em 30/05/12), ao passo que

a Policlínica possui cerca de 80 médicos. Essa diferença no âmbito do SISREG III

ocorre e é fácil de ser explicada analisando o quadro comparativo no item 3.4.3, em

que se demonstra que do quantitativo de 105.074 ofertas, em Assistência

Ambulatorial, apenas 1.670, aproximadamente, constam no SISREG III, ou

insignificantes 1,60% (1.670 / 105.074).

Situação idêntica ocorre com o Centro Médico Darke, especializada em

oftalmologia, justamente uma das especialidades mais críticas. Dos 6.001


74

procedimentos constantes no Plano Operativo, apenas 1.705 estão inseridos no

SISREG III, ou 28% (1.705 / 6.001) do total.

Os Planos Operativos derivados dos instrumentos firmados entre a SMSDC com

os prestadores são fundamentais, porém, inócuos se não forem devidamente

registrados no SISREG III.

A SMSDC/RJ vem buscando ao longo do tempo firmar os Protocolos de

Cooperação com os seis hospitais federais, conforme já citado no item 3.4.2, como

pré-requisito para ampliar a regulação do acesso via SISREG III.

Todavia, não celebra Termos de Compromisso (instrumento que teria mesmo

objetivo daqueles firmados com os demais prestadores) com suas próprias unidades

da rede municipal de saúde, de modo a dar maior transparência e propiciar o

monitoramento do cumprimento das regras pactuadas, além de ampliar a cobertura

assistencial de saúde à população.

Consoante item 4.4, a abrangência do SISREG III nas seis Policlínicas

estudadas também é muito limitada, pois a oferta de procedimentos no sistema,

confrontada com a produção ambulatorial extraída do TABNET/SIA, varia entre 12%

(Poli Paranhos Fontenelle) a 80% (Poli Manoel Guilherme da Silveira). Ademais, o

estudo efetuado demonstra que a produtividade das Policlínicas é baixa, próxima de

60%, quando confrontados os dados de produção do TABNET/SIA com o potencial de

produção baseado no efetivo de médicos das unidades.

Quanto ao tempo que o paciente aguarda pela consulta médica especializada ou

exame, não se vislumbram avanços palpáveis, conforme avaliação efetuada no item

4.2.4 abrangendo os procedimentos mais demandados pela rede (com exceção de

consultas em gastroenterologia, dermatologia, cirurgia geral e otorrinolaringologia

geral), pois a demora continua excessiva, da mesma forma que era em 2009. A base

de dados elaborada pelo TCMRJ, com avaliação de 30.434 registros de

procedimentos (do total de 42.517), demonstra que 54% dos agendamentos são

efetuados até 60 dias, prazo este considerado adequado, conforme consulta aos

profissionais das CAPs e às unidades de saúde por questionário.

Os registros do SISREG III demonstram que há uma incrível fila de espera dos

pacientes aguardando o médico regulador agendar a consulta, desde janeiro/2010,

conforme item 4.3.1, totalizando 157.000 registros.

Há que se destacar que a fila não se restringe ao médico regulador, pois

conforme levantamento amostral do TCMRJ, constante no item 4.2.2, a quantidade de

procedimentos aguardando o agendamento automático do SISREG III (fila de espera)

é maior do que aqueles pendentes do médico regulador. Tal fato nos traz indícios de

que o universo em fila de espera seja ainda maior que 157.000.

Ou seja, é muito provável que haja uma fila silenciosa aguardando o

agendamento de suas demandas, num total de mais de 300.000 pacientes. Enquanto

isso, a SMSDC desperdiça todos os meses dezenas de milhares de vagas disponíveis.


75

Consoante o item 4.3.2, no quadrimestre de setembro/11 a dezembro/11 foram

desperdiçados 202.378 exames e consultas.

Concluindo, o gestor pleno (SMSDC/RJ) tem em suas mãos uma gama de

prestadores públicos e privados, dos mais diversos, que poucos municípios do Brasil

possuem. Em face das circunstâncias, os dados levam a crer que não há demanda

maior que a oferta, indicando que o problema é de mau gerenciamento do complexo

regulador.

Com o tamanho da rede de saúde que tem a SMSDC, é impossível gerenciar a

regulação do acesso aos serviços de saúde, como antigamente, baseado em contatos

pessoais entre os profissionais da rede ou com planilhas de Excel.

O SISREG III provavelmente tem suas limitações, como todo sistema tem,

porém não há outro caminho a trilhar, pois são inúmeras as vantagem que ele oferece,

elencadas no item 4.1.

Espera-se que o presente relatório do Tribunal de Contas do Município do Rio de

Janeiro seja instrumento importante de aprimoramento das ações desenvolvidas pela

SMSDC/RJ, pois o maior beneficiário é o Cidadão que usa a rede de saúde instalada

no Município do Rio de Janeiro, no âmbito do SUS, seja ele residente ou não na

Cidade.

7. Recomendações.

A partir do exposto ao longo deste relatório, sugere-se à jurisdicionada a adoção

das seguintes recomendações:

7.1 Promova a celebração dos Termos de Compromisso de Garantia de Acesso com

os demais Municípios, informando aqueles já assinados e a previsão de

conclusão daqueles em fase de negociação com os gestores, tendo em vista o

exposto no item 3.3.2;

7.2 Acompanhe a evolução dos procedimentos de alta complexidade ambulatorial

realizados em pacientes oriundos de outros Municípios, não objeto de pactuação

em PPI, por meio do TABNET/SIA, a fim de minimizar desequilíbrios financeiros,

adotando as medidas corretivas cabíveis, tendo em vista o ocorrido com exames

de tomografia e ressonância magnética, e cintilografia (não pactuado com Nova

Iguaçu) mencionados nos itens 3.3.3.2 e 3.3.3.3 c/c item 3.3.4;

7.3 Promova a celebração de Termo de Contratualização ou Convênio, bem como o

respectivo Plano Operativo com o Hemorio, principal prestador de serviço de

serviço de hemoterapia, pois não consta da relação e dos arquivos fornecidos

pela SMSDC/SURCA, tendo em vista o exposto no item 3.3.4;

7.4 Promova a celebração de Termos de Compromisso com as unidades

prestadoras que integram a rede municipal de saúde, com parâmetros de

produção de oferta de procedimentos, a fim de ampliar a regulação do acesso,

tendo em vista o exposto no item 3.4.3;


76

7.5 Promova a inserção integral dos procedimentos constantes nos Planos

Operativos no SISREG III, a fim de ampliar a abrangência e a capacidade do

sistema, tendo em vista o exposto no item 3.4.3;

7.6 Promova mudanças na configuração do SISREG III, de forma a reduzir o

percentual excessivo de procedimentos direcionados ao agendamento do médico

regulador, o que contribui para o baixo percentual de 57% de aproveitamento das

vagas disponíveis, tendo em vista o exposto no item 4.3 e seus subitens;

7.7 Promova mudanças na configuração do SISREG III, de forma a reduzir o

percentual excessivo de procedimentos direcionados à agenda local (retorno),

pois o absenteísmo em torno de 35% reduz a possibilidade de o paciente voltar à

unidade para uma nova avaliação, contribuindo para o baixo percentual de 57%

de aproveitamento das vagas disponíveis, tendo em vista o exposto no item

4.3.2.

7.8 Aprimore os indicadores de saúde, a fim de que se possa ter uma avaliação mais

real do funcionamento do processo regulatório no âmbito do Município/RJ, tendo

em vista o exposto no item 5;

7.9 Elabore indicadores de saúde, com as respectivas metas, relacionados ao

percentual de solicitações aprovadas; aos prazos para agendamento dos

procedimentos, a partir da solicitação das unidades; à abrangência do SISREG,

a partir do confronto entre oferta de procedimentos no SISREG III x produção no

TABNET SIA;

7.10 Aprimore a oferta exames de cateterismo, tomografia e ressonância magnética

direcionada ao módulo de internação do SISREG III, pois os registros do sistema

apontam que os quantitativos reservados são muitos superiores à demanda,

redirecionando parte do excedente ao módulo ambulatorial do sistema, tendo em

vista o exposto no item 4.3.4.

8. Questionamentos.

Tendo em vista o exposto no presente relatório, sugere-se que a SMSDC:

8.1 Junte aos autos a proposta de implantação do complexo regulador, vinculada ao

repasse federal previsto na Portaria MS nº 3.188/09, tendo em vista o exposto no

item 2.2;

8.2 Esclareça os valores empenhados e pagos à empresa Sportplus Marketing

Esportivo Ltda, informando sua relação com o Programa de Trabalho vinculado à

regulação, o objeto da contratação e finalidade, juntando aos autos a

documentação comprobatória, tendo em vista o exposto no item 2.3;

8.3 Informe os recursos utilizados para realização do Seminário de Regulação

realizado em setembro/11, Programa de Trabalho, empenhos emitidos,

liquidados e pagos, e respectivas fontes de recursos, juntando aos autos a

documentação comprobatória, tendo em vista o exposto no item 2.3;


77

8.4 Justifique as razões da discrepância entre as quantidades apresentadas x

aprovadas, quanto aos exames de ultrassonografia, realizados nas Clínicas de

Família da SMSDC, e adote as medidas corretivas para sanar a questão,

juntando aos autos a documentação comprobatória, tendo em vista o exposto no

item 3.3.3.6;

8.5 Informe se há algum tipo de restrição ou empecilho para realização de exames

de hemoterapia em pacientes oriundos de outros Municípios, tendo em vista que,

embora sejam expressivos (conforme quadro consolidado fornecido pela

SMSDC/SURCA) não constam no TABNET/SIA (Sorologia Total, Processamento

de sangue, Exames Imunohematológicos) tendo em vista o exposto no item

3.3.4.

8.6 Informe o andamento do processo de celebração dos PCEPs com os hospitais

federais (Andaraí, Ipanema, Lagoa, Cardoso Fontes, Bonsucesso e dos

Servidores do Estado) e respectivos Planos Operativos, bem como a estimativa

para sua efetiva aplicação, tendo em vista o exposto no item 3.4.2;

8.7 Justifique por que as ofertas colocadas à disposição nos Planos Operativos dos

prestadores de serviços não estão inseridas integralmente no SISREG III, e as

razões de tanta discrepância, tendo em vista o exposto no item 3.4.3;

8.8 Justifique as razões da existência de mais de 157.000 registros de pacientes

aguardando o agendamento por parte do médico regulador, informando as

medidas corretivas a serem adotadas para extinguir estas pendências;

8.9 Justifique a exigência de avaliação pelo médico regulador referente às consultas

médicas especializadas, solicitadas pelos profissionais das unidades que

efetivamente assistem ao paciente, os quais têm mais legitimidade para avaliar a

necessidade de encaminhamento a um médico especialista, tendo em vista o

exposto nos itens 4.2.3, 4.2.5 e 4.3.1;

8.10 Justifique as razões que levam à Central de Regulação a direcionar

simultaneamente a oferta de serviços, do mesmo procedimento, para fila de

espera, regulação e retorno, fato comum que ocorre com vários procedimentos,

e não apenas em oftalmologia, como exposto no item 4.2.3. Tal medida pode

confundir o operador do SISREG na hora de definir a solicitação em sua

unidade;

9. Conclusão

Em face do exposto, submete-se o presente relatório à consideração superior,

propondo:

9.1 Que seja determinado à SMSDC que justifique o constante no item 8;

9.2 Que a SMSDC se manifeste sobre as recomendações propostas no item 7, e,

considerando-as cabíveis, junte aos autos o Plano de Ação com os respectivos

prazos de implementação das mesmas,


78

Considerando a natureza da Auditoria Operacional e o impacto das ações da

Central de Regulação, para toda a rede municipal de saúde, é oportuno que esta Corte

monitore os efeitos das providências a serem adotadas, tendo em vista as

recomendações e o Plano de Ação a ser elaborado pelo órgão. Sendo assim, é

oportuno que a SMSDC/RJ, encaminhe futuramente, em apartado, em abril/13,

mediante Ofício, em meio impresso e em planilha de Excel (inserir em CD)

9.3 Estudo comparativo mensal mencionando, para cada tipo de procedimento de

caráter ambulatorial, os quantitativos agendados no SISREG III x total de oferta

(teto) respectiva disponível no sistema, compreendendo os meses de

novembro/12 a fevereiro/13, conforme estrutura do Anexo 15;

9.4 Estudo individualizado, de cada procedimento de caráter ambulatorial, com os

quantitativos pendentes de regulação e fila de espera, com data de referência da

pesquisa ao SISREG III na primeira quinzena de março/13;

9.5 Oferta (teto) de serviços mensal de procedimentos ambulatoriais, constante no

SISREG III, por unidade executante, segregando a oferta em regulação, agenda

local, presencial ou fila de espera, compreendendo os meses de meses de

novembro/12 a fevereiro/13, conforme estrutura do Anexo 11;

9.6 Estudo com o quantitativo de procedimentos constante nos Planos Operativos

dos Prestadores de Serviços versus os respectivos quantitativos constantes no

SISREG III, conforme Quadro “Comparativo entre os procedimentos

disponibilizados nos POAS x Oferta (teto) mensal do SISREG III”, constante no

item 3.4.3;

9.7 Estudo comparativo, por procedimento de caráter ambulatorial, entre total de

solicitações efetuadas no SISREG III (estejam estas aprovadas, pendentes,

negadas, canceladas ou devolvidas), as ofertas (teto) constantes no sistema

compreendendo os meses de meses de novembro/12 a fevereiro/13, com vistas

a verificar se há equilíbrio entre oferta e demanda, e eventuais demandas

reprimidas.

10. Proposta de encaminhamento.

Por fim, sugere-se o encaminhamento de cópia do presente relatório, juntamente

com os anexos:

� À Comissão de Saúde da Câmara Municipal/RJ, tendo em vista que auditorias

operacionais efetuadas pelo TCMRJ precisam ser encaminhadas ao Legislativo,

nos termos do Regimento Interno desta Corte.

� Ao Conselho Municipal de Saúde, para ciência e adoção das medidas cabíveis,

observadas as suas atribuições.

Adicionalmente, considerando que os serviços prestados pela Central de

Regulação (subordinada à Subsecretaria Geral - SMSDC/SUBGE) exercem grande


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influência na rede municipal de saúde, sugere-se que os respectivos titulares da

SMSDC/SUBPAV e SMSDC/SUBHUE se manifestem no presente relatório, e dele

tomem ciência, pois na prática são clientes da Central de Regulação, a fim de que

possam discutir internamente entre as Subsecretarias, aprimorar e tornar mais

eficiente o complexo regulador em todas as suas dimensões.

Natasha Escher Carvalho

Técnico de Controle Externo Matr. 40/901.692

Marcelo da Silva Ribeiro Assessor 4ª IGE/SGCE

Matr. 40/901.243

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