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UNIVERSIDADE VALE DO PARAÍBA INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO
MARCO AURÉLIO LOPES MIRANDA
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON E EM INDIVÍDUOS HÍGIDOS
São José dos Campos, SP
2009
MARCO AURÉLIO LOPES MIRANDA
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON E EM INDIVÍDUOS HÍGIDOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia da Universidade do Vale do Paraíba, como complementação dos créditos necessários para obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica. Orientador: Prof. Dr. Roosevelt Alves da Silva
São José dos Campos, SP
2009
M644a
Miranda, Marco Aurélio l-oPesAvaliação do Fquilíbrio ern Indivíduos Com Doença de
Parkinson e em lndivíduos Hígidos/ Marco Aurélio Lopes Miranda;Orientador: Prof. Dr. RooseveltAlves da Silva. - São José dosCampos,2009.
1 Disco laser: color.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação emBioengenharia do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento daUniversidade doVale do Faraíba, 2009,
1. Doença de Parkinson 2. Estabilometria 3. Equitíbrio l. Silva,RooseveltAlves, Orient. ll. Título
CDU:615.8
Auts1zo, exclusivamente para fins acadêmicos e científÍcosì a reprodução total ou
parefal,desta dissertação, por processos foto copiadores ou transrnissão eletrônica,
desde que citada a fonte.
Assinatura do aluno: rl ** fuu kn 4*^'"L,L
Data: 1zlOWzAAg
MARCO .q.uRÉI-,ro LOPES MTRANDA
O'AVALIAÇÃO I)O PQUN,ÍNNTO EM TUNTVÍNUOS COM DOENÇA DE PARKINSON E EM
rNorvÍouos HÍcmoso'
Dissertação aprovada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Engenharia
Biomédica, do Programa de Pós-Graduação em Bioengeúaria, do Instituto de Pesquisa e
Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP, pela seguinte
banca examinadora:
Prof. Dr. MARIO OLMIRA LIMA (LINIVAP)
Prof. Dr. ROOSEVELT ALVES DA SILVA (UNIVA{
Prof. Dra. CLAUDIA SANTOS OLIVEIRA (UNINOVE)
Profl. Dra. Sandra Maria Fonseca da Costa
Diretor do IP&D - UniVap
São José dos Campos, 12 de agosto de 2009.
Dedicatória...
À Deus, que abriu portas e me guiou para que pudesse obter mais esta
conquista.
À minha família; meus irmãos Nina, Ricardo e Geraldo. Em especial aos
meus pais Vera e Simeão que foram meus alicerces de formação do caráter e
também o incentivo para minha formação intelectual.
Agradecimentos
Em especial a Juliana, pelo carinho, presença e encorajamento nos
momentos de dificuldade.
Às tias Márcia e Filhinha.
Ao amigo de sempre, Paulo Brunelli.
Àquele em que admiro pessoalmente e que por destino me lançou ao meio
acadêmico, de onde desfruto da sorte e do prazer de ensinar. Obrigado Flávio
Aleixo.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Roosevelt Alves da Silva.
À Paula Scalzo, pelo auxílio nos momentos de dúvida.
Muito obrigado Rúbia, Pela colaboraçao nas pesquisas bibliográficas.
Da Ivone, não poderia esquecer da senhora, também obrigado.
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON E EM INDIVÍDUOS HÍGIDOS
RESUMO
A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa progressiva. Como conseqüência a sua evolução, alterações importantes ocorrem sobre a marcha, postura e o equilíbrio. Esse estudo teve como objetivo avaliar o equilíbrio em indivíduos com doença de Parkinson e hígidos, utilizando a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e a estabilometria. Tratou-se de um estudo transversal, para tal foi avaliado um total de 28 indivíduos distribuídos em dois grupos: um grupo com 14 indivíduos DP e outro controle com 14 indivíduos hígidos; tendo 9 homens e 5 mulheres em ambos os grupos. Como procedimento, os grupos DP e controle foram submetidos a testes de cognitividade através do Mini Exame do Estado Mental e Índice de Massa Corporal (IMC). Teste para avaliação do equilíbrio por meio da Escala de Berg (EEB) e exame estabilométrico. O grupo DP foi ainda avaliado quanto ao estágio da doença por meio da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS), a Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (HY) e a Escala de Atividades de Vida Diária de Schawb e England (S&E). A média e desvio padrão obtidos na Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS) foram 36,1±18,1, com mediana 2,0 e 80% na Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (HY) e a Escala de Vida Diária de Schawb e England (S&E), respectivamente; resultado compatível com comprometimento leve a moderado da doença. Comparado ao grupo controle, os indivíduos com DP apresentaram menor equilíbrio evidenciado pela EEB (p<0,001). De todos os parâmetros estabilométricos medidos, diferenças estatisticamente significativas foram notadas somente para deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd) para o corpo (p =0,039) e membro inferior direito (p =0,031) sendo maior para o grupo DP. Para a presente amostra foram detectadas alterações significativas na manutenção do equilíbrio dinâmico durante a realização das atividades funcionais avaliadas através da EEB; sendo que instabilidades posturais percebidas por meio desse teste, não foram identificadas durante a manutenção do equilíbrio estático para a maioria dos parâmetros avaliados pela estabilometria.
Palavras-chave: Doença de Parkinson. Equilíbrio. Escala de Equilíbrio de Berg. Estabilometria
ASSESSMENT OF THE BALANCE IN INDIVIDUALS WITH PARKINSON DISEASE AND HEALTY INDIVIDUALS
ABSTRACT
Parkinson's disease (PD) is a progressive neurodegenerative disease. As a
consequence the evolution of the disease, important changes occur on the gait, posture and balance. This study aims to evaluate the balance in individuals with PD and healthy, using the Berg Balance Scale (BBS) and stabilometry. This is a transversal study, it was evaluated a total of 28 individuals divided into two groups. A group of 14 individuals with PD and control group with 14 healthy individuals, 9 men and 5 women in both groups. As a procedure, the groups PD and control were tested for learning through the Mini Mental State Examination and body mass index (BMI). Tests of balance through the Berg Scale and stabilometry exam. The PD group was also subjected to the following tests for staging of the disease: Scale for the Assessment of Unified Parkinson's disease (UPDRS), Stages of the scale of Hoehn and Yahr Disability (HY) and Scale of Activities of Daily Living Schawb and England (S & E). The mean and standard deviation obtained in the Scale for the Assessment of Unified Parkinson's disease (UPDRS) was 36,1±18,1, with a median 2,0 and 80% in Stages of the scale of Hoehn and Yahr Disability (HY) and Scale of Activities of Daily Living Schawb and England (S & E), respectively; consistent with mild to moderate impairment. Compared to group control, individuals with PD had lower balance evidenced by the BBS (p <0,001). For all stabilometric parameters measured, statistical differences were noted only for average radial displacement of the center of pressure (Rd) to the body (p = 0,039) and right lower limb (p = 0,031) was higher for group DP. For this sample were found significant changes in the maintenance of dynamic balance during the performance of functional activities assessed by the BBS; being perceived postural instability through this test, were not identified during the maintenance of static balance for most parameters evaluated by stabilometry.
Keywords: Parkinson’s disease. Balance. Berg Balance Scale. Stabilometry.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 - Quadro 1: Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr..........17 Quadro 2 - Quadro 2: Escala de Atividades de Vida Diária de Schawb e England...19
Figura 1 – Plataforma de força ..................................................................................29 Figura 2 – Exame estabilométrico. ............................................................................31 Figura 3 - Deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd) em mm para o corpo em apoio bipodal, com olhos abertos, em indivíduos com doença de Parkinson (DP) e controle. .........................................................................................................36 Figura 4 - Deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd) em mm para o pé direito em apoio bipodal, com olhos abertos, em indivíduos com doença de Parkinson (DP) e controle. ........................................................................................36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Dados demográficos e clínicos de indivíduos com doença de Parkinson e hígidos.......................................................................................................................33 Tabela 2 - Dados clínicos dos indivíduos com DP ...................................................34 Tabela 3 - Dados da estabilometria dos indivíduos com DP e indivíduos controle. ..35 Tabela 4 - Dados da estabilometria dos indivíduos com DP e indivíduos controle. .35
LISTA DE ABREVIATURAS
DP - Doença de Parkinson
AVD - Atividades de Vida Diária
EEB - Escala de Equilíbrio de Berg
HY - Hoehn e Yahr
UPDRS - Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson
S&E - Escala de Atividades de Vida Diária de Schawb e England
CP - Centro de pressão
CG - Centro de gravidade
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
MEEM - Mini Exame do Estado Mental
IMC - Índice de Massa Corporal
P - Velocidade Média do Deslocamento do Centro de Pressão
Rd - Deslocamento Radial médio do Centro de Pressão
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
OA - Olho Aberto
OF - Olho Fechado
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 13
2 OBJETIVO .......................................................................................................................... 15 2.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................................................15 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS......................................................................................15
3 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................................... 16 3 1 A DOENÇA DE PARKINSON (DP) ..........................................................................16 3.2 CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA DOENÇA ...............................................16 3.3 NEUROFISIOLOGIA DA DOENÇA DE PARKINSON .........................................19 3.4 SINAIS TÍPICOS DA DOENÇA DE PARKINSON.................................................20 3.5 CONTROLE POSTURAL ..........................................................................................21 3.6 AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL .......................................................23
3.6.1 Escala de Equilíbrio Funcional de Berg (EEB) .......................................................23 3.6.2 Estabilometria..........................................................................................................24
4 METODOLOGIA................................................................................................................. 27 4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ..............................................................................27 4.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO...............................................................27 4.3 AMOSTRA....................................................................................................................27 4.3.1 RECRUTAMENTO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO ...............................28 4.3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO PARA O GRUPO DP .................28 4.3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO PARA O GRUPO CONTROLE28 4.4 MATERIAIS .................................................................................................................29 4.5 PROCEDIMENTOS ....................................................................................................29 4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ..........................................................................................32
5 RESULTADOS ................................................................................................................... 33
6 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS................................................................................. 37
7 CONCLUSÃO ..................................................................................................................... 40
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 41
ANEXO A – CEP ................................................................................................................... 46
ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para grupo Parkinsoniano.......................................................................................................................47
ANEXO C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para grupo controle 50
ANEXOS D – ESCALA DE AVALIAÇÃO UNIFICADA PARA A DOENÇA DE PARKINSON (UPDRS) ........................................................................................................52
ANEXO E – Mini-MENTAL.................................................................................................. 58
ANEXO F – ESCALA DE EQUILÍBRIO FUNCIONAL DE BERG ................................ 60
13
1 INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa progressiva
que afeta 0,3% da população (DE LAU; BRETELER, 2006). Caracteriza-se pela
degeneração de neurônios dopaminérgicos da porção compacta da substância
negra mesencefálica, presença de melanina extracelular liberada pelos neurônios
degenerados, gliose reativa e presença de inclusões intracitoplasmáticas
eosinofílicas de agregados protéicos insolúveis, denominadas corpos de Lewy. A
morte destes neurônios resulta em diminuição da dopamina no estriado (núcleo
caudado e putâmen) e corresponde ao principal déficit neuroquímico da doença
(SAMII; NUTT; RANSOM, 2004; ERIKSEN; WSZOLEK; PETRUCELLI, 2005; KIM et
al., 2005).
Clinicamente, a DP é caracterizada por três sinais cardinais: bradicinesia,
rigidez e tremor em repouso. Bradicinesia refere-se à lentidão dos movimentos
voluntários e o tremor a movimentos involuntários oscilatórios. A rigidez consiste no
aumento da resistência muscular durante a movimentação passiva. Como
conseqüência a evolução da doença, alterações importantes ocorrem sobre a
marcha, postura e o equilíbrio (MORRIS; IANSEK, 1996; MORRIS, 2000).
Segundo Carr e Shepherd (2008), equilíbrio é a habilidade de controlar o
centro de gravidade (CG) dentro de uma base de suporte. Para tanto, deve existir
uma complexa interação entre os sistemas sensoriais (visual, vestibular e
somatossensorial) e o sistema musculoesquelético. Estes sistemas devem ser
integrados e ajustados pelo sistema nervoso central, em resposta às mudanças
internas e externas. Sob o ponto de vista mecânico, o corpo nunca está em uma
condição de equilíbrio absoluto, pois o somatório das forças e momentos de força é
nulo somente por pequenos momentos. Estas forças e momento de forças são em
condições normais de postura ereta muito pequenas, o que resulta em pequenas
oscilações do corpo. Para Duarte e Zatsiorsky (1999), oscilações corporais na
posição de pé podem indicar a qualidade do equilíbrio corporal, sendo que quanto
maior a oscilação observada, menor o controle.
14
As alterações de equilíbrio na DP são ocasionadas pelo comprometimento
da interação dos sistemas responsáveis, o que determina o deslocamento do CG
anteriormente e a incapacidade de realizar movimentos compensatórios, para
readquirir o equilíbrio (DUTRA FILHO et al., 2007). Há então uma maior
predisposição a quedas, o que corresponde a um dos fatores mais debilitantes da
DP (BLOEM et al., 2001). Consequentemente ocorrem limitações das atividades de
vida diária (AVD), restrição na participação social e diminuição da qualidade de
vida; reforçados pelo sentimento de medo e insegurança (FRANCHIGNONI et al.,
2005). Esses fatores aumentam as taxas de morbidade e mortalidade em indivíduos
parkinsonianos (WOOD et al., 2002; ADKIN; BLOEM; ALLUM, 2005). Assim, a
avaliação do equilíbrio em indivíduos com DP faz-se importante por orientar quanto
ao processo de reabilitação.
A Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) tem sido muito utilizada para avaliação
do equilíbrio e foi recentemente validada para indivíduos com DP (QUTUBUDDIN et
al., 2005). Avalia o equilíbrio funcional durante a realização de tarefas que
envolvem a atividade de sentar, levantar e mudar de posições (BERG et al.,
1992a,b). Outro instrumento que tem sido utilizado para análise do equilíbrio é a
estabilometria ou estabilografia, por meio da medida e registro da oscilação
corporal. Essa medida pode ser obtida pelo do uso de uma plataforma de força,
como o baropodômetro (OLIVEIRA; SIMPSON; NADAL, 1994; OLIVEIRA;
IMBIRIBA; GARCIA, 2000; ROSA; PERRACINI; GANANÇA, 2006).
O objetivo desse estudo foi avaliar o equilíbrio em indivíduos com doença de
Parkinson e indivíduos hígidos, por meio da Escala de Equilíbrio de Berg e
estabilometria.
15
2 OBJETIVO 2.1 OBJETIVO GERAL Esse estudo tem como objetivo avaliar o equilíbrio em indivíduos com DP e
hígidos, utilizando a EEB e a estabilometria.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar e comparar o equilíbrio em indivíduos com DP e em indivíduos
hígidos utilizando a EEB;
Avaliar e comparar o equilíbrio em indivíduos com DP e em indivíduos
hígidos utilizando a estabilometria;
16
3 REVISÃO DA LITERATURA
3 1 A DOENÇA DE PARKINSON (DP)
A DP é uma afecção neurodegenerativa crônica e progressiva,
caracterizada pela perda de neurônios dopaminérgicos localizados na parte
compacta da substância negra levando a distúrbios motores (SPITS; BARBOSA,
2005).
Tem início geralmente após os 50 anos, formas precoces de início entre 30
e 50 anos são incomuns (FERRAZ; BORGES, 2005).
Afeta aproximadamente 1% da população acima de 65 anos e 4% a 5%
acima dos 85 anos (SAMII; NUTT; RANSOM, 2004). A doença de Parkinson como
a maioria das doenças neurodegenerativas, é idade dependente, quanto mais o
indivíduo envelhece, maior a sua prevalência (CORDEIRO et al., 1999).
O diagnóstico da DP baseia-se na história da doença, exame clínico e
aspectos epidemiológicos (MONTE; PEREIRA; SILVA, 2004). A presença de
sinais cardinais (tremor em repouso, rigidez muscular, bradicinesia), somados a
instabilidade postural e boa resposta terapêutica com levodopa, são suficientes
para firmar o diagnóstico da DP (BARBOSA, 1989).
3.2 CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA DOENÇA
Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (Degree of Disability Scale –
HY)
Em 1879 foram desenvolvidos os primeiros critérios para o estadiamento
clínico da DP. Em 1967 estes estadiamentos foram aperfeiçoados por Hoen Yard
(HY), a adaptação mostrou-se rápida e prática para indicar o estado geral do
17
paciente e determinação do estágio da DP no qual o mesmo se encontra. A
escala considera a presença dos sinais e sintomas (tremor, rigidez, bradicinesia e
instabilidade postural), indicando o nível de incapacidade. A versão antiga
estabelecia cinco estágios (1, 2, 3, 4 e 5), mas uma versão modificada desta
escala inclui níveis intermediários (estágios 1,5 e 2,5), como apresentado no
Quadro 1. Os pacientes classificados nos estágios 1 a 3 apresentam
incapacidade leve a moderada; enquanto que aqueles enquadrados nos estágios
4 e 5 apresentam incapacidade mais grave.
Quadro 1 - Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Estágio 0 Nenhum sinal da doença
Estágio 1 Doença unilateral
Estágio 1,5 Envolvimento unilateral e axial
Estágio 2 Doença bilateral sem déficit de equilíbrio
Estágio 2,5 Doença bilateral leve, com recuperação no teste do empurrão
Estágio 3 Doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural; capacidade para viver independentemente
Estágio 4 Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de pé sem ajuda
Estágio 5 Confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba ajuda
Seguindo a escala, para a avaliação da instabilidade postural, o paciente é
empurrado para trás a partir dos ombros, sendo este considerado como o teste
do empurrão. A resposta pode ser: até três passos a reposta de recuperação do
equilíbrio é normal (o paciente se enquadra até o estágio 2); mais de três passos,
com recuperação do equilíbrio sem ajuda (o paciente se enquadra no estágio
2,5); necessidade de auxílio do examinador para evitar que o paciente sofra
queda (paciente se enquadra a partir do estágio 3) (SHENKMAN et al., 2001).
18
Os pacientes na escala de HY, podem permanecer no mesmo estágio por
vários anos, não sendo portanto, um instrumento sensível para medir o avanço da
doença ( HORTA, 2003).
A (Unified Parkinson´s Disease Rating Scale – UPDRS)
Foi criada em 1987 e é notoriamente a escala mais aceita para monitorar a
progressão da doença e a eficácia do tratamento medicamentoso. A UPDRS avalia
os sinais e sintomas da DP, bem como atividades dos pacientes por auto-relato e
observação clínica. Compreende 42 itens divididos em quatro subseções: I –
Atividade mental, comportamento e humor; II – Atividade de vida diária (durante os
períodos on e off de efeito da medicação); III – Exame das funções motoras e IV –
Complicações do tratamento. A pontuação em cada item é de 0 a 4, sendo que
quanto maior o escore obtido maior o comprometimento da doença. È uma escala
confiável (r-0,96) e válida (validade convergente e critério-relacionada), tornando-a
adequada para a avaliação de indivíduos com DP (FAHN; ELTON, 1987). (Anexo
D).
Escala de Atividades de Vida Diária de Schawb e England
A escala S&E apresentada no Quadro 2, é um instrumento utilizado para
quantificar o nível de dependência na realização de AVD. É usada para avaliar o
grau de dificuldades através de provas funcionais, é de fácil aplicação e objetiva.
Sua pontuação se dá em percentagem, sendo que 0% corresponde a total
dependência, restrição ao leito e inclusive comprometimento de funções
vegetativas e 100% corresponde independência completa, com pouca ou
nenhuma dificuldade durante a realização de AVD (FAHN; ELTON, 1987;
GOULART; PEREIRA, 2005).
19
Quadro 2 - Escala de Atividades de Vida Diária de Schawb e England 100% Completamente independente. Capaz de realizar todas as atividades sem lentidão,
dificuldade ou limitação. Praticamente normal. Não é consciente de nenhuma dificuldade.
90% Completamente independente. Capaz de realizar todas as atividades com certo grau de lentidão, dificuldade e limitação. Poderia necessitar um tempo duas vezes superior. Começa a ser consciente de suas limitações.
80% Completamente independente na maioria das tarefas. Requer um tempo duas vezes superior. Consciente de sua dificuldade e lentidão.
70% Não é completamente independente. Tem mais dificuldade em algumas tarefas. Para certas atividades requer um tempo de três a quatro vezes superior. Deve dedicar uma grande parte do dia às tarefas.
60% Certa dependência. Pode realizar a maioria das atividades ainda que muito lentamente e com grande esforço. Erros; algumas tarefas são impossíveis.
50% Maior dependência. Necessita de ajuda parcial, mais lento, etc. Dificuldade em todas as tarefas.
40% Muito dependente. Colabora na maior parte das atividades, mas realiza poucas sozinho.
30% Com esforço, às vezes realiza algumas tarefas sozinho ou as começa sozinho. Precisa de uma grande ajuda.
20% Não realiza nenhuma atividade sozinho. Pode ajudar ligeiramente em algumas atividades. Invalidez grave.
10% Totalmente dependente, inválido. Não consegue fazer nada.
0% As funções vegetativas do tipo deglutição, micção e defecação não se realizam normalmente. Permanece na cama.
3.3 NEUROFISIOLOGIA DA DOENÇA DE PARKINSON
Bioquimicamente, Parkinson é uma doença determinada pela redução dos
níveis de dopamina na via nigroestriadal dos núcleos da base, em consequência a
perda dos neurônios da parte compacta da substância negra. Além da perda dos
neurônios dopaminérgicos, a DP apresenta melanina extracelular liberada pelos
neurônios degenerados, gliose reativa e a presença dos chamados corpos de Lewy
20
(SAMII; NUTT; RANSOM, 2004; ERIKSEN; WSZOLEK; PETRUCELLI, 2005; KIM et
al., 2005). Os corpos de Lewy são inclusões intracitoplasmáticas eosinofílicas que
contribuem para a degeneração dos neurônios dopaminérgicos no nível do sistema
nigroestriadal provocando deficiência de dopamina no putâmen e em menor grau
no núcleo caudado.
A dopamina é um neurotransmissor produzido por células da substância
compacta mesencefálica, da área tegmentar ventral da formação reticular e do
hipotálamo. A dopamina da substância negra compacta liga-se aos núcleos da
base, enquanto a dopamina da área tegmentar ventral é destinada a áreas
cerebrais relacionadas com a motivação e tomada de decisões (EKMAN, 2004).
Nos estágios iniciais da DP, a perda de dopamina ocorre principalmente nas fibras
dorsolaterais do putamen. À medida que a doença progride, envolve todo o estriado
(núcleos caudado e putâmen) e pode estender à outras áreas. O acometimento do
putâmen determina as alterações na condução neural da via nigroestriadal, quando
a redução alcança 60 a 80%, os sinais da DP tornam-se evidentes (LANG; OBESO,
2004).
3.4 SINAIS TÍPICOS DA DOENÇA DE PARKINSON
Conforme citado anteriormente, a destruição generalizada da parte compacta
da substância negra, que enviam fibras nervosas secretoras de dopamina para os
núcleos caudado e putâmen, são os mecanismos envolvidos nos distúrbios motores
relacionados a DP.
As manifestações podem diferir amplamente entre indivíduos com a doença,
mas, clinicamente são caracterizadas por alguns sinais motores típicos como:
bradicinesia, tremor, rigidez, alterações posturais e do equilíbrio.
A bradicinesia é definida como a lentidão à execução dos movimentos
voluntários constitui também numa manifestação comum da doença (CARR, 2002).
21
O tremor na maioria dos casos inicia-se em uma das mãos evoluindo para o
lado oposto. No geral o lado inicialmente acometido continua a apresentar
manifestações mais graves. Os membros inferiores também são comumente
afetados, no segmento cefálico o tremor normalmente acontece na mandíbula num
movimento de abertura e fechamento rítmicos (BERHMAN; CAURAUGH; LOGHT,
2000). O tremor de repouso é a forma mais frequente na DP. Porém, pode ocorrer
tremor de ação, observado durante a execução de movimentos assim como o
tremor postural, evidenciado quando o peso é suportado nos membros inferiores ou
quando há resistência ao movimento dos membros do tronco ou da cabeça
(ROGERS, 1991).
A rigidez é outra anormalidade motora quase sempre presente à DP, é
caracterizada pela resistência aumentada através da amplitude de movimento
passivo de uma articulação. Admite-se que tanto o tremor quanto a rigidez, sejam
influenciados pelo estado emocional do parkinsoniano (ROGERS, 1991).
3.5 CONTROLE POSTURAL A evolução da DP, determina importantes alterações sobre a marcha,
postura e equilíbrio (MORRIS; IANSEK, 1996; MORRIS, 2000).
Segundo Mochizuki e Amadio (2003), postura representa a estabilização dos
segmentos corporais durante movimentos voluntários e a manutenção de posições
específicas dos segmentos do corpo com relação a outros segmentos, ao ambiente
ou ambos. Para Enoka (2000), postura é uma resposta neuromecânica, a qual está
relacionada com a manutenção do equilíbrio.
O equilíbrio humano é um termo que refere a habilidade de manter o centro
de gravidade sobre a base de suporte em qualquer posição seja estática ou
dinâmica com o objetivo de se obter orientação, importante para várias atividades
funcionais.
22
A orientação do corpo envolve o controle da relação entre os vários
segmentos corporais. A manutenção do equilíbrio postural é um complexo
mecanismo de controle, alimentado por um fluxo de impulsos neurológicos
provenientes dos sistemas proprioceptivo, vestibular e óculo-motor cujas
informações são processadas pelo sistema nervoso central e retornam pelas vias
eferentes para que através da contração dos músculos antigravitacionários seja
possível manter o controle do equilíbrio corporal (ROSA et al., 2004).
As funções do controle postural são: suporte, estabilidade e equilíbrio. A
função de suporte dos segmentos corporais é controlar a atividade muscular para
suportar o peso do corpo para contra a ação gravitacional, a função de estabilidade
é a de suportar segmentos corporais enquanto outros estão em movimento. Já a
função o equilíbrio é a de manter sobre a sua base de apoio, em uma postura ereta
(MOCHIZUKI; AMADIO, 2003).
Os distúrbios posturais manifestam-se devido à perda de reflexos posturais,
à alteração da propriocepção muscular e articular e a inabilidade de se manter a
geração de estímulos normais, o que leva à incapacidade da manutenção da
respostas musculares corretas.
A instabilidade postural mostra-se como um dos sinais mais debilitantes da
DP, a maior parte dos pacientes apresentam uma inadequada interação dos
sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal. Como conseqüência desta alteração
estes pacientes tendem a deslocar seu centro de gravidade para frente, sendo
incapazes de realizar movimentos compensatórios para readquirir equilíbrio e assim
se vêem expostos a frequentes quedas (DIMITROVA; HORAK; NUTT, 2004). As
reações de endireitamento, equilíbrio e extensão protetora estão todas diminuídas.
Quando o equilíbrio se perde, os ajustes compensatórios imediatos, necessários
para a recuperação do equilíbrio, ficam reduzidos (HORAK; NUTT; NASHNER,
1992).
Sendo assim, a avaliação do equilíbrio em indivíduos com DP faz-se
importante por orientar quanto ao processo de reabilitação, recuperação da
funcionalidade e prevenção contra possíveis quedas.
23
3.6 AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL
Muitos são os testes que servem a avaliação do controle do equilíbrio
humano. Dentre os testes clínicos pode-se citar a escala de equilíbrio de Berg,
escala de mobilidade e equilíbrio de Tinetti, teste de apoio unipodal, teste de
alcance funcional e o teste de Romberg. Dentre os testes de laboratório pode-se
citar a posturologia estática e dinâmica (estabilometria). Todos estes são
amplamente recomendados e utilizados (COOK; WOOLLACOTT, 2003). O
presente estudo limitará a revisão da escala de equilíbrio de Berg e da
estabilometria através do baropodômetro, por serem estes os recursos empregados
no próprio estudo para avaliação do equilíbrio.
3.6.1 Escala de Equilíbrio Funcional de Berg (EEB)
A Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) (Anexo F), tem sido muito utilizada e foi
recentemente validada para indivíduos com DP (QUTUBUDDIN et al., 2005). Avalia
o desempenho do equilíbrio funcional em 14 itens comuns à vida diária. Os itens
avaliados são:
1 - Posição sentada para posição em pé
2 - Permanecer em pé sem apoio
3 - Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados no
chão ou no banquinho
4 - Posição em pé para posição sentada
5 – Transferências
6 - Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados
7 - Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos
8 - Alcançar à frente com o braço estendido permanecendo em pé
24
9 - Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé
10 - Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo
enquanto permanece em pé
11 - Girar 360º
12 - Posicionar os pés alternadamente no degrau ou banquinho enquanto
permanece em pé sem apoio
13 - Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente
14 - Permanecer em pé sobre uma perna.
A realização das tarefas é avaliada através da observação e a pontuação de
cada item varia de 0 a 4, totalizando um máximo de 56 pontos. A pontuação é
menor caso o tempo ou a distância não sejam atingidos, se o indivíduo necessita
de supervisão para a execução da tarefa, ou se o mesmo se apóia em um suporte
externo ou do próprio examinador. Escores de 0 a 20 correspondem à restrição a
cadeira de rodas; 21 a 40 se referem à assistência durante a marcha; e 41 a 56
pontos correspondem à independência durante a realização das AVDs (MYAMOTO
et al., 2004; QUTUBUDDIN et al., 2005).
3.6.2 Estabilometria
A medida e o registro da contínua oscilação do corpo humano é chamada de
estabilometria ou estabilografia (TEREKHOV, 1976).
Do ponto de vista mecânico, o corpo humano nunca está numa condição de
perfeito equilíbrio, pois as forças que agem sobre ele são nulas apenas
momentaneamente. No entanto, estas forças e momento de forças são em
condições normais de postura ereta quieta, muito pequenas, o que resulta em
pequenas oscilações do corpo. Para Duarte e Zatsiorsky (1999), oscilações
corporais na posição de pé podem indicar a qualidade do equilíbrio corporal, sendo
que quanto maior a oscilação observada, menor o controle.
25
Segundo Oliveira, Simpson e Nadal (1994), para a avaliação do equilíbrio
pode-se utilizar a estabilometria que consiste num método de análise do equilíbrio
corporal por meio da quantificação das oscilações corporais, sendo a sua aplicação
reportada para as áreas da avaliação clínica, reabilitação e treinamento desportivo.
Considera-se impossível medir clinicamente a oscilação corporal, o
fenômeno é tão sutil que escapa completamente ao olhar. A garantia da precisa
medição exige que esta seja realizada através de equipamento apropriado
(GAGEY; WEBER, 2000). Atualmente um dos recursos mais explorados para se
estudar o equilíbrio postural, tem sido através do uso de plataformas de força. O
desenvolvimento tecnológico de plataformas de força e o avanço em
processamento de sinais tornaram possível a quantificação mais precisa do balanço
corporal. A plataforma de força consiste de uma placa sob a qual uma série de
sensores estão arranjados para medir os três componentes da força; Fx, Fy e Fz, e
os três componentes de torque Mx, My e Mz correspondendo x, y e z as direções
ântero-poterior, médio-lateral e vertical respectivamente. A plataforma
computadorizada ou baropodômetro, é portanto um aparelho formado por uma
placa barosensível podendo apresentar formato e dimensões variadas, sensores
pizoelétricos podem chegar a 5 mil ou mais distribuídos em toda a sua superfície.
São conectadas através de um cabo a um computador que utiliza um software
específico para a visualização da informação colhida. As aquisições de imagens
são precisas, instantâneas, reprodutíveis e não invasivas (BANKOFF et al., 2006).
Segundo Bankoff et al. (2006), a baropodometria tem mostrado ser excelente
método para avaliar o equilíbrio através da análise de parâmetros específicos. O
principal parâmetro mensurado em estudos do equilíbrio postural em plataforma de
força é o chamado centro de pressão (CP). O CP corresponde ao ponto de
aplicação da resultante das forças verticais atuando sobre a superfície de apoio,
representando um resultado coletivo do sistema de controle postural e da força da
gravidade. Quando por exemplo uma pessoa fica de pé sobre uma plataforma de
força o CP pode ser avaliado e os movimentos do CP tornam-se indicadores de
estabilidade. O CP é uma medida de deslocamento e é influenciado pela posição
do centro de gravidade (CG). Esta grandeza é classicamente associada aos
26
estudos de controle postural por causa da sua relação com o CG. Mas CG e CP
são distintos. O deslocamento do CG é causado pelo movimento dos segmentos
corporais e o deslocamento do CP é provocado pela variação da força de reação do
solo, pela aceleração do CG, pelo momento de inércia do corpo e pelas forças
musculares aplicadas no tornozelo. A oscilação do CG é a grandeza que realmente
indica o balanço do corpo e a grandeza CP é resultado da resposta neuromuscular
ao balanço do CG e indica a posição do vetor resultante da força de reação do solo
(WINTER et al., 1998).
27
4 METODOLOGIA 4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo transversal, composto por um grupo de
indivíduos portadores de DP e um grupo controle composto por voluntários
hígidos. Este trabalho teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade Estácio de Sá – Belo Horizonte/MG (nº 023/2008) (Anexo A). Todos os
participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexos
B e C).
4.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO
Todos os dados foram coletados no Centro Clínico de Fisioterapia da
Faculdade Estácio de Sá – Belo Horizonte / MG.
4.3 AMOSTRA
Participaram do presente estudo um total de 28 voluntários distribuídos em
dois grupos. Um grupo experimental composto por 14 indivíduos parkinsonianos
de ambos os gêneros e outro grupo, controle; apresentando 14 componentes
hígidos também de ambos os gêneros.
28
4.3.1 RECRUTAMENTO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO
Para a realização do estudo foram selecionados indivíduos com DP que
aguardavam na lista de espera para a intervenção fisioterapêutica no Centro
Clínico de Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá – Belo Horizonte/ MG. O
grupo controle foi composto por acompanhantes dos componentes do grupo DP e
funcionários voluntários da própria Faculdade.
4.3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO PARA O GRUPO DP
Para o grupo de indivíduos com DP, os critérios de inclusão foram: ter
diagnóstico clínico definido de DP, ser capaz de permanecer em pé e deambular
independentemente e apresentar função cognitiva preservada. Os critérios de
exclusão foram: apresentar outras doenças neurológicas, distúrbios visuais e/ou
auditivos e incapacidade ortopédica que pudesse comprometer o equilíbrio
estático bipodal independente e realizar atividade física regular.
4.3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO PARA O GRUPO CONTROLE
Para o grupo controle, os critérios de inclusão foram: ser capaz de
permanecer em pé e deambular independentemente, apresentar função cognitiva
preservada. Os critérios de exclusão foram: apresentar distúrbios visuais e/ou
auditivos, doenças neurológicas ou incapacidade ortopédica que pudesse
comprometer o equilíbrio estático bipodal independente e realizar atividade física
regular.
29
4.4 MATERIAIS
Para a realização da estabilometria foi utilizado o baropodômetro
eletrônico FootWork Pro da marca Arkipelago, que contém 4.096 captadores,
superfície ativa 490 x 490mm, dimensões 645 x 520 x 25mm, freqüência 200Hz,
pressão máxima por capacitor 120N/cm2, conversor analógico 16bits, medida do
capacitor 7.62 x 7.62mm, captadores capacitivos calibrados, conexão e
alimentação USB, peso 3,5kg e 5mm de espessura.
Figura 1 – Plataforma de força Fonte: Acervo do autor
Para medição da massa corporal dos participantes, foi utilizada uma
balança da marca “Welmy” aferida pelo IMETRO (Instituto Nacional de
Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial). A altura foi medida pelo
estadiômetro, componente da mesma balança.
4.5 PROCEDIMENTOS
30
As avaliações foram realizadas no Centro Clínico de Fisioterapia da
Faculdade Estácio de Sá – Belo Horizonte - MG, por examinadores previamente
treinados. Inicialmente foi utilizado um roteiro de avaliação clínica para a coleta
de dados demográficos e aplicação do mini-exame do estado mental (MEEM). O
MEEM é um teste utilizado de forma ampla, com a finalidade de avaliar
rapidamente as habilidades cognitivas do paciente. É provavelmente o
instrumento mais utilizado mundialmente, possuindo versões em diversas
línguas, sendo já validado para a população brasileira. Fornece informações
sobre diversos parâmetros cognitivos, contendo questões agrupadas em 7
categorias, cada uma delas planejada com o objetivo de avaliar as funções
cognitivas específicas (Anexo E). O escore do MEEM pode variar de 0 a 30
pontos, sendo 0 o indicador do maior grau de comprometimento e 30
correspondendo a maior capacidade cognitiva. Foi aceito como de 24 o escore
mínimo obtido ao teste para garantir cognição compatível à participação no
estudo (BRUCKI et al, 2003).
Somente os indivíduos que preencheram os critérios de inclusão e
exclusão passaram à etapa seguinte de avaliação. Os indivíduos com DP foram
avaliados durante o período on, ou seja, período em que há efeito dos
medicamentos e controle dos sintomas parkinsonianos. Foram aplicadas a
Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS), a Escala de
Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (HY) e a Escala de Atividades de
Vida Diária de Schawb e England (S&E) com o objetivo de avaliar o estadiamento
da doença. Posteriormente foram realizadas as mensurações da massa e altura
para atender a equação do índice da massa corporal. O índice de Massa
Corporal (IMC) é definido por: IMC = massa / (altura)2 .
Em seguida os componentes do grupo DP foram submetidos a avaliação
do equilíbrio através da escala de equilíbrio de Berg. Estes indivíduos
retornavam no dia seguinte ou numa data próxima devidamente agendada, para
encerrar a coleta através do exame estabilométrico.
Para proceder a estabilometria todos os indivíduos foram instruídos a
assumirem a posição ortostática sobre a plataforma de força colocada a três
31
metros de distância de uma parede branca e foram orientados a manterem o
olhar em sua direção. Pés descalços, posicionados de forma irrestrita, numa
posição em que se encontrassem o mais estável possível com os braços
mantidos ao longo do corpo. Estes foram orientados a permanecerem nessa
posição durante trinta segundos em apoio bipodal com olhos abertos e apoio
bipodal com olhos fechados.
Figura 2 – Exame estabilométrico. Fonte: Acervo do Autor
Para cada posição descrita foram determinados os parâmetros da
estabilometria. Estes correspondem aos dados da oscilação postural nas
direções ântero-posterior (eixo y) e médio-lateral (eixo x) do baricentro corporal e
dos pés direito e esquerdo, que foram analisados por meio do software foot
textport para obtenção da variável velocidade média do deslocamento do centro
de pressão (P) e deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd).
32
O grupo controle composto por acompanhantes dos portadores da doença
de Parkinson e funcionários da faculdade, tiveram suas avaliações seguindo a
mesma ordem ao qual foram submetidos os componentes do grupo DP. Porém,
excluídos dos testes para estadiamento da doença de Parkinson.
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para confirmar o caráter da distribuição das variáveis do estudo foi
aplicado o teste Kolmogorov-Smirnoy. A seguir, para a comparação das variáveis
idade, peso, altura e IMC foi utilizado o test t de Student e para as variáveis
MEEM, EEB e dados estabilométricos foi utilizado o teste de Mann–Whitney U. O
nível de significância adotado foi p<0,05 e o software utilizado foi o SPSS
(Statistical Package for the Social Sciences) versão 15.0.
33
5 RESULTADOS
Participaram desse estudo 28 indivíduos, sendo 14 indivíduos com DP e 14
indivíduos controle pareados por gênero e idade. Em ambos os grupos a
distribuição entre homens e mulheres foi 9 (64,3%) e 5 (35,7%), respectivamente.
Os dados demográficos e clínicos dos participantes estão ilustrados na Tabela 1.
Tabela 1 - Dados demográficos e clínicos de indivíduos com doença de Parkinson e hígidos
Variáveis
Indivíduos Controle (n = 14)
Indivíduos com DP (n = 14)
Valor de p
Idade (anos) 66,1 ± 7,6 68,3 ± 7,5 0,445
Massa (Kg) 73,3 ± 13,0 60,6 ± 9,2 0,0 06 * Altura (m) 1,6 ± 0,1 1,6 ± 0,9 0,263
IMC (Kg/m²) 26,7± 3,1 23,5 ± 2,2 0,009 *
MEEM 26,1 ± 3,2 24,9 ± 4,1 0,547
EEB 55,7 ± 0,5 52,5 ± 4,2 < 0,001*
Os dados foram apresentados em média ± desvio padrão. Abreviações: DP, doença de Parkinson; IMC, Índice de Massa Corporal; MEEM, Mini-Exame do Estado Mental; EEB, Escala de Equilíbrio de Berg. * Para valores estatisticamente significantes.
Não foi observada diferença estatisticamente significativa para idade, altura
e MEEM entre os grupos. A massa média do grupo controle foi maior do que nos
indivíduos com DP assim como o IMC médio mostrou-se estatisticamente maior
para esse grupo. Não houve correlação estatisticamente significativa entre massa
e altura e os escores obtidos no EEB e nas diferentes variáveis da estabilometria,
tanto para o grupo com DP quanto para o controle.
Os indivíduos com DP apresentaram início típico da doença e a gravidade
dos sintomas de acordo com a escala UPDRS foi moderada para maioria dos
participantes. A mediana do estágio da doença avaliada pela escala HY foi 2,
compatível com doença leve a moderada; sendo seguinte a distribuição nos
estágios: 3 indivíduos (21,5%) no estágio 1; 1 (7,1%) no estágio 1,5; 8 (57,1%) no
estágio 2 e 2 (14,3%) indivíduos no estágio 3. A mediana na escala S&E foi 80%,
34
sugerindo que a maioria dos indivíduos encontrava-se funcionalmente
independente (Tabela 2).
Tabela 2 - Dados clínicos dos indivíduos com DP Variáveis
Indivíduos com DP
(n = 14)
Tempo de doença (anos) 9,4 ± 5,7 2 – 20
Idade de início da doença (anos) 58,6 ± 8,9 48 – 76
UPDRS UPDRS I UPDRS II UPDRS III
36,1 ± 18,1 1,9 ± 1,2 11,3 ± 6,2
22,8 ± 13,4
10 – 69 0 – 4
4 – 25 4 – 44
HY 2,0 1 – 3
S&E 80% 70 – 100
Os dados foram apresentados em média ± desvio padrão, exceto para HY e S&E que foram apresentados em mediana. Abreviações: DP, doença de Parkinson; UPDRS, Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson; HY, Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr; SE, Escala de Atividades de Vida Diária de Schawb e England.
Em relação à avaliação do equilíbrio funcional através da EEB, houve
diferença estatisticamente significativa entre os grupos, sendo que os indivíduos
com DP apresentaram menores escores.
Foram encontradas correlações negativas estatisticamente significativas
entre EEB e UPDRS total (rs = -0,633, p =0,020) e a sub-escala II do UPDRS (rs =
-0,761, p =0,003), assim como correlações positivas entre EEB e S&E (rs =
0,610, p =0,027).
Para a estabilometria, a velocidade média do deslocamento do centro de
pressão (P) e o deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd) do corpo, pé
direito e pé esquerdo em ortostatismo, olhos abertos e fechados para os
indivíduos controle e com DP estão representados na Tabela 3. Não foram
observadas diferenças estatísticas quando comparado olhos abertos com olhos
fechados dentro do mesmo grupo.
A Tabela 4 ilustra as mesmas variáveis acima, entretanto comparando-as
entre os grupos controle e DP.
35
Tabela 3 - Dados da estabilometria dos indivíduos com DP e indivíduos controle. Variáveis
Indivíduos Controle
(n = 14) Valor de
p Indivíduos com DP
(n = 14) Valor de
p
OA OF OA OF
P corpo 4,1 ± 0,8 4,6 ± 1,4 0,435 5,8 ± 4,3 6,1 ± 3,8 0,491
P pé direito 2,9 ± 0,6 3,5 ± 1,5 0,129 4,4 ± 3,0 4,9 ± 3,3 0,520
P pé esquerdo 3,7 ± 1,1 4,1 ± 1,5 0,408 5,4 ± 3,4 5,2 ± 2,7 0,679
Rd corpo 0,7 ± 0,3 0,7 ± 0,3 0,335 1,0 ± 0,5 1,1 ± 0,5 0,854
Rd pé direito 0,5 ± 0,2 0,6 ± 0,3 0,270 0,8 ± 0,4 0,9 ± 0,5 0,963
Rd pé esquerdo
0,6 ± 0,4 0,7 ± 0,4 0,679 0,9 ± 0,6 0,9 ± 0,4 0,927
Os dados foram apresentados em média ± desvio padrão. Abreviações: DP, doença de Parkinson; OA, olho aberto; OF, olho fechado. Tabela 4 - Dados da estabilometria dos indivíduos com DP e indivíduos controle.
Variáveis
Indivíduos Controle (n = 14)
Indivíduos com DP (n = 14)
Valor de p
P corpo OA 4,1 ± 0,8 5,8 ± 4,3 0,358
P pé direito OA 2,9 ± 0,6 4,4 ± 3,0 0,183
P pé esquerdo OA 3,7 ± 1,1 5,4 ± 3,4 0,118
Rd corpo OA 0,7 ± 0,3 1,0 ± 0,5 0,039 *
Rd pé direito OA 0,5 ± 0,2 0,8 ± 0,4 0,031 *
Rd pé esquerdo OA 0,6 ± 0,4 0,9 ± 0,6 0,168
P corpo OF 4,6 ± 1,4 6,1 ± 3,8 0,215
P pé direito OF 3,5 ± 1,5 4,9 ± 3,3 0,291
P pé esquerdo OF 4,1 ± 1,5 5,2 ± 2,7 0,198
Rd corpo OF 0,7 ± 0,3 1,1 ± 0,5 0,066
Rd pé direito OF 0,6 ± 0,3 0,9 ± 0,5 0,198
Rd pé esquerdo OF 0,7 ± 0,4 0,9 ± 0,4 0,358
Os dados foram apresentados em média ± desvio padrão. Abreviações: DP, doença de Parkinson; OA, olho aberto; OF, olho fechado. * Para valores estatisticamente significantes.
Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas apenas
quando comparado o valor de Rd para o corpo e para o pé direito com os olhos
abertos. As Figuras 4 e 5 representam os valores de Rd para corpo e pé direito
em ambos os grupos, em ortostatismo com apoio bipodal e olhos abertos.
36
DP Controle0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
Rd
(mm
) cor
po
Figura 3 - Deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd) em mm para o corpo em apoio bipodal, com olhos abertos, em indivíduos com doença de Parkinson (DP) e controle.
DP Controle0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
Rd
(mm
) pé
dire
ito
Figura 4 - Deslocamento radial médio do centro de pressão (Rd) em mm para o pé direito em apoio bipodal, com olhos abertos, em indivíduos com doença de Parkinson (DP) e controle.
37
6 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
O presente estudo propôs avaliar o equilíbrio em indivíduos com DP e
hígidos (controle), utilizando a EEB e a estabilometria.
O grupo controle e o grupo DP mostraram-se pareados quanto as variáveis
idade, peso e altura. Porém para massa e IMC, foram notadas diferença
estatisticamente significativa. Bankoff et al. (2006), não encontram correlação
entre as variáveis tamanho dos pés, estatura e massa com oscilação corporal;
medida na plataforma de força. Pode-se corroborar com tal afirmação, visto que
no presente estudo não foi encontrado correlação estatisticamente significativa
entre massa e altura e os escores obtidos na EEB assim como para as diferentes
variáveis da estabilometria, tanto para o grupo com DP quanto para o grupo
controle. O que parece eliminar possíveis influências da massa corporal, altura e
IMC, sobre os valores obtidos tanto para a estabilometria quanto para a EEB. Quanto aos resultados obtidos através da EEB, foi notado diferença
estatisticamente significativa entre as médias comparadas com escores mais
elevados para o grupo controle. Tal resultado indica maior controle sobre a
instabilidade postural ao teste funcional para este grupo sobre o grupo DP.
Correlações negativas estatisticamente significativas entre EEB e UPDRS
total e subescala II do UPDRS e correlações positivas entre EEB e S&E mostram
que a capacidade de manutenção do equilíbrio durante a realização de atividades
funcionais diminui com a progressão dos sinais e sintomas da DP, e com a
diminuição do nível de independência funcional. É notoriamente conhecido que na
DP ocorre deterioração progressiva dos ajustes posturais, o que pode interferir
negativamente na habilidade de controlar o equilíbrio funcional (DUTRA FILHO et
al., 2007; BLOEM et al., 2001).
Quanto aos valores da estabilometria, não foram observadas diferenças
estatisticamente significativas quando se comparou olhos abertos com olhos
fechados dentro do mesmo grupo. Quando verificado na literatura, alguns estudos
mostraram um aumento de oscilação do corpo quando a informação visual está
38
ausente, com maior ou menor grau de dependência da informação visual para o
controle postural (COLLINS; DE LUCCA, 1995; CREMIEUX; MESURE, 1994).
Porém, Ramos (2003) também não encontrou diferença significativa quando
avaliou indivíduos idosos comparando medidas obtidas com olhos abertos e olhos
fechados.
Entre os grupos foram encontradas diferenças estatisticamente
significativas apenas quando comparado o valor de Rd para o corpo e para o pé
direito com os olhos abertos. A diferença obtida para o pé direito pode ser
justificada pelo fato da amostra ter sido constituída por 71,4% indivíduos que
apresentavam maior comprometimento do dimídio direito, notado aos testes. Apesar de ter sido encontrada diferença estatisticamente significativa
apenas para os valores de Rd corporal e do pé direito, foi possível notar que o
grupo com DP apresentou maiores valores de P e Rd em todas as análises,
quando comparado com o grupo controle. Esses dados mostram uma tendência
no aumento da oscilação corporal em indivíduos com DP e que talvez pudesse ser
notado diferença estatística, caso as medidas fossem comparadas através de
grupos amostrais de número maior.
Entretanto, Tsutiya (2006) analisou comparativamente o equilíbrio postural
em idosos parkinsonianos (n=26) e não parkinsonianos idosos (n=25) entre si e
também com um grupo controle composto por 20 indivíduos adultos jovens. Os
parâmetros estabilométricos comparados foram a velocidade de deslocamento (P)
e o deslocamento radial (Rd) tanto do corpo quanto para os pés direito e
esquerdo; medidas realizadas com olhos abertos. E como resultado, este estudo
não encontrou diferença estatisticamente significativa para qualquer parâmetro
medido e comparado entre os grupos compostos por idosos Parkinsonianos e
idosos não Parkinsonianos.
O autor admite que os resultados obtidos podem estar associados a uma
variação para o grupo de Parkinsonianos com relação a classificação do estágio
da doença. Tsutiya (2006) analisou os parâmetros estabilométricos nos estágios I,
II e III da escala de Hoehn e Yahr do grupo Parkinsoniano; análise realizada
apenas de forma descritiva devido ao número reduzido de indivíduos no estágio
39
III. Segundo Gagey e Weber (2000) citado por Tsutiya (2006), a instabilidade
postural do Parkinsoniano manifesta-se clinicamente a partir do estágio III.
Sugere, portanto, que seja provável que nos estágios I e II os indivíduos com
doença de Parkinson tenham as mesmas alterações somatosensoriais e
musculoesqueléticas quando comparado aos idosos hígidos.
No presente estudo a amostra é composta predominantemente por
Parkinsonianos situados nos estágios I e II de Hoehn e Yahr e também não foi
notado diferenças estatisticamente significativas para a maioria dos parâmetros
estabilométricos comparados, o que faz assemelhar tais resultados com os
apresentados pelo estudo de Tsutiya (2006).
Porém, apesar de não notado diferença significativa para a maioria dos
parâmetros medidos na estabilometria, foi observado diferença estatisticamente
significativa entre os grupos para os escores obtidos através da EEB. Assim, para
a presente amostra foram detectadas alterações significativas na manutenção do
equilíbrio dinâmico durante a realização das atividades funcionais avaliadas
através da EEB; sendo que instabilidades posturais percebidas por meio deste
teste, não foram identificadas durante a manutenção do equilíbrio estático avaliado
pela estabilometria. Tais informações podem sugerir que não existe diferença de
controle postural entre grupos Parkinsoniano com predomínio de estágio 1 e 2 de
HY com grupo de indivíduos hígidos pareados por idade; ao teste estático. E que o
recurso de estabilometria pode apresentar-se limitado para atender a estudos
transversais envolvendo grupo de Parkinsonianos sendo que estes dinâmicos
podem apresentar maior sensibilidade para apontar a condição atual e alterações
de estado de equilíbrio nesses indivíduos.
Estudos investigando a capacidade de manutenção do equilíbrio estático
em indivíduos com DP são escassos na literatura. Outros estudos utilizando uma
amostra maior com indivíduos em diferentes estágios da DP são necessários para
confirmar e acrescentar os achados desse estudo. Essas informações poderiam
incrementar o conhecimento sobre a instabilidade postural nesses indivíduos, e
promover a otimização do treinamento durante a reabilitação fisioterapêutica.
40
7 CONCLUSÃO
O presente estudo propôs avaliar o equilíbrio em indivíduos com DP e
hígidos (controle), utilizando a EEB e a estabilometria.
De acordo com os resultados obtidos, pode-se inferir que quando
comparados os grupo controle e grupo DP, o grupo controle apresentou melhor
desempenho à EEB. De todos os parâmetros estabilométricos comparados,
diferenças estatisticamente significativas foram notadas somente para Rd do
corpo e Rd pé direito, com maiores valores de oscilação para o grupo DP.
41
REFERÊNCIAS
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ANEXO A – CEP
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ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para grupo Parkinsoniano
Nº Registro CEP: (23/2008) Título do Projeto: “Avaliação do equilíbrio em indivíduos com a doença de Parkinson e em indivíduos hígidos.” Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao pesquisador que explique as palavras ou informações não compreendidas completamente. 1) Introdução Você está sendo convidado (a) a participar da pesquisa que pretende avaliar o seu equilíbrio utilizando a baropodometria. Se decidir participar dela, é importante que leia estas informações sobre o estudo e o seu papel nesta pesquisa. Você foi selecionado por estar em atendimento na Clínica de Fisioterapia Neurológica – Estácio de Sá/ BH ou por estar aguardando na lista de espera, por ter uma doença neurológica (doença de Parkinson) e por ser capaz de permanecer em pé e caminhar. A sua participação não é obrigatória e você pode não querer participar do estudo. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição. É preciso entender a natureza e os riscos da sua participação e dar o seu consentimento livre e esclarecido por escrito. 2) Objetivo O objetivo desse estudo é avaliar o equilíbrio em indivíduos com a doença de Parkinson e idosos saudáveis utilizando a baropodometria que é um instrumento capaz de detectar as pressões exercidas na planta dos pés e a oscilação do corpo na postura ereta (de pé). 3) Procedimentos do Estudo Se concordar em participar deste estudo você será solicitado a responder algumas perguntas e realizar alguns testes para avaliar o estágio da doença de Parkinson em que você se encontra e como está o seu equilíbrio. Não será realizado tratamento no estudo e toda a avaliação será feito na Clínica, onde acontece o atendimento fisioterapêutico. 4) Riscos e Desconfortos Não existem riscos e/ou desconfortos em relação ao projeto, uma vez que serão realizadas apenas perguntas e testes para a avaliação da doença e do equilíbrio. Caso aconteça algum desconforto ou você sinta algum mal estar, o professor responsável pela pesquisa intervirá e se for necessário, o serviço de atendimento de urgência será acionado. 5) Benefícios A participação nessa pesquisa não acarretará gasto para você, sendo totalmente gratuita. O conhecimento que você adquirir a partir da sua participação na pesquisa poderá beneficiá-lo com informações e orientações futuras em relação ao seu equilíbrio e eventuais riscos de queda. As informações obtidas por meio desse estudo poderão ser importantes para incrementar as orientações dadas aos pacientes em atendimento. 6) Custos/Reembolso Você não terá nenhum gasto com a sua participação no estudo, da mesma forma que também não receberá pagamento pela sua participação. A sua avaliação acontecerá nos mesmos dias do seu atendimento.
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7) Caráter Confidencial dos Registros Algumas informações obtidas a partir de sua participação neste estudo não poderão ser mantidas estritamente confidenciais. Além dos pesquisadores que vão fazer as perguntas dos questionários e aplicar os testes, os professores orientadores deste estudo e o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Estácio de Sá – Belo Horizonte podem precisar consultar seus registros. Você não será identificado quando o material de seu registro for utilizado, seja para propósitos de publicação científica ou educativa. Ao assinar este consentimento informado, você autoriza as inspeções em seus registros. 8) Participação Sua participação consistirá em responder os questionários e realizar os testes para avaliação da doença de Parkinson e do equilíbrio. É importante que você esteja consciente de que a participação neste estudo de pesquisa é completamente voluntária e de que você pode recusar-se a participar do estudo, sem penalidades ou perda de benefícios aos quais você tenha direito de outra forma. A recusa em participar do estudo não influenciará seus cuidados nesta instituição. 9) Para obter informações adicionais Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento. Caso você tenha mais perguntas sobre o estudo, por favor, entre em contato com os nomes abaixo. Comitê de Ética em Pesquisa Faculdade Estácio de Sá – Belo Horizonte Endereço: Av. Francisco Sales, 23 - Floresta - 1º Andar Telefone: 3279-7700 Pesquisadores Responsáveis: Marco Aurélio L. Miranda Telefone: 9713 1963 Paula Luciana Scalzo Telefone: 8459-6533 Acadêmicas: Juliana Rolla Telefone: 9116-5750 Regiane Franca Telefone: 8827-2444 12) Declaração de Consentimento Li ou alguém leu para mim as informações contidas neste documento antes de assinar este termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre os objetivos do estudo. Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informações acima. Declaro também que toda a linguagem técnica utilizada na descrição deste estudo de pesquisa foi satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para todas as minhas dúvidas. Confirmo também que recebi uma cópia deste formulário de consentimento. Compreendo que sou livre para não participar do estudo, sem perda de benefícios ou qualquer outra penalidade. Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas para participar como paciente deste estudo. ________________________________________________ Nome do participante (em letra de forma) _________________________________________________ ______________ Assinatura do participante ou representante legal Data
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Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, junto ao participante e/ou seu representante autorizado. Acredito que o participante e/ou seu representante recebeu todas as informações necessárias, que foram fornecidas em uma linguagem adequada e compreensível e que ele/ela compreendeu a explicação. ____________________________________________________ _______________ Assinatura do pesquisador Data
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ANEXO C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para grupo controle Nº Registro CEP: (23/2008) Título do Projeto: “Avaliação do equilíbrio em indivíduos com a doença de Parkinson e em indivíduos hígidos.” Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao pesquisador que explique as palavras ou informações não compreendidas completamente. 1) Introdução Você está sendo convidado (a) a participar da pesquisa que pretende avaliar o seu equilíbrio utilizando a baropodometria. Se decidir participar dela, é importante que leia estas informações sobre o estudo e o seu papel nesta pesquisa. Você foi selecionado por ser um paciente hígido e por ser capaz de permanecer em pé e caminhar. A sua participação não é obrigatória e você pode não querer participar do estudo. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição. É preciso entender a natureza e os riscos da sua participação e dar o seu consentimento livre e esclarecido por escrito. 2) Objetivo O objetivo desse estudo é avaliar o equilíbrio em indivíduos com a doença de Parkinson e pacientes hígidos utilizando a baropodometria que é um instrumento capaz de detectar as pressões exercidas na planta dos pés e a oscilação do corpo na postura ereta (de pé). 3) Procedimentos do Estudo Se concordar em participar deste estudo você será solicitado a responder algumas perguntas e realizar alguns testes para avaliar como está o seu equilíbrio. Não será realizado tratamento no estudo e toda a avaliação será feito na Clínica, onde acontece o atendimento fisioterapêutico. 4) Riscos e Desconfortos Não existem riscos e/ou desconfortos em relação ao projeto, uma vez que serão realizadas apenas perguntas e testes para a avaliação da doença e do equilíbrio. Caso aconteça algum desconforto ou você sinta algum mal estar, o professor responsável pela pesquisa intervirá e se for necessário, o serviço de atendimento de urgência será acionado. 5) Benefícios A participação nessa pesquisa não acarretará gasto para você, sendo totalmente gratuita. O conhecimento que você adquirir a partir da sua participação na pesquisa poderá beneficiá-lo com informações e orientações futuras em relação ao seu equilíbrio e eventuais riscos de queda. As informações obtidas por meio desse estudo poderão ser importantes para incrementar as orientações dadas aos pacientes em atendimento. 6) Custos/Reembolso Você não terá nenhum gasto com a sua participação no estudo, da mesma forma que também não receberá pagamento pela sua participação. A sua avaliação acontecerá na Clínica de Fisioterapia Neurológica – Estácio de Sá/ BH. 7) Caráter Confidencial dos Registros Algumas informações obtidas a partir de sua participação neste estudo não poderão ser mantidas estritamente confidenciais. Além dos pesquisadores que vão fazer as perguntas dos questionários e aplicar os testes, os professores orientadores deste estudo e o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Estácio de Sá – Belo Horizonte podem precisar consultar seus registros. Você não será
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identificado quando o material de seu registro for utilizado, seja para propósitos de publicação científica ou educativa. Ao assinar este consentimento informado, você autoriza as inspeções em seus registros. 8) Participação Sua participação consistirá em responder os questionários e realizar os testes para avaliação do equilíbrio. É importante que você esteja consciente de que a participação neste estudo de pesquisa é completamente voluntária e de que você pode recusar-se a participar do estudo, sem penalidades ou perda de benefícios aos quais você tenha direito de outra forma. A recusa em participar do estudo não influenciará seus cuidados nesta instituição. 9) Para obter informações adicionais Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento. Caso você tenha mais perguntas sobre o estudo, por favor, entre em contato com os nomes abaixo. Comitê de Ética em Pesquisa Faculdade Estácio de Sá – Belo Horizonte Endereço: Av. Francisco Sales, 23 - Floresta - 1º Andar Telefone: 3279-7700 Pesquisadores Responsáveis: Marco Aurélio Telefone: 9713 1963 Paula Luciana Scalzo Telefone: 8459-6533 Acadêmicas: Juliana Rolla Telefone: 9116-5750 Regiane Franca Telefone: 8827-2444 12) Declaração de Consentimento Li ou alguém leu para mim as informações contidas neste documento antes de assinar este termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre os objetivos do estudo. Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informações acima. Declaro também que toda a linguagem técnica utilizada na descrição deste estudo de pesquisa foi satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para todas as minhas dúvidas. Confirmo também que recebi uma cópia deste formulário de consentimento. Compreendo que sou livre para não participar do estudo, sem perda de benefícios ou qualquer outra penalidade. Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas para participar como paciente deste estudo. ________________________________________________ Nome do participante (em letra de forma) ______________________________________________ ______________ Assinatura do participante ou representante legal Data Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, junto ao participante e/ou seu representante autorizado. Acredito que o participante e/ou seu representante recebeu todas as informações necessárias, que foram fornecidas em uma linguagem adequada e compreensível e que ele/ela compreendeu a explicação. ________________________________________________ _______________ Assinatura do pesquisador Data
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ANEXOS D – ESCALA DE AVALIAÇÃO UNIFICADA PARA A DOENÇA DE
PARKINSON (UPDRS) I. ATIVIDADE MENTAL, COMPORTAMENTO E HUMOR
1) Deterioração Intelectual 0 = Nenhum. 1 = Leve. Esquecimentos constantes com lembranças parciais de acontecimentos, porém sem outras dificuldades. 2 = Perda moderada da memória com desorientação e dificuldade moderada no manejo de situações problemáticas complexas. Deterioração funcional leve, ainda que evidente no domicílio, com necessidade de ajudas ocasionais. 3 = Perda grave da memória com desorientação temporal e, muitas vezes também espacial. Dificuldade severa para resolver problemas. 4 = Perda grave da memória com preservação da orientação apenas no que diz respeito a pessoas. Incapaz de emitir juízo de valor ou de resolver situações problemáticas. Requer muita ajuda nos cuidados pessoais. Não se pode deixa-lo sozinho. 2) Transtornos de Pensamento (devido à demência ou a toxicidade medicamentosa) 0 = Nenhum. 1 = Pesadelos. 2 = Alucinações “benignas” com conservação da introspecção. 3 = Alucinações ou delírios esporádicos ou freqüentes; perda da introspecção; pode ter dificuldades nas atividades cotidianas. 4 = Alucinações persistentes, delírios ou psicose “ativa”. Não é capaz de cuidar de si mesmo. 3) Depressão 0 = Ausente. 1 = Períodos de tristeza ou culpabilidade superiores ao normal, nunca persistindo durante dias ou semanas. 2 = Depressão persistente (uma semana ou mais). 3 = Depressão persistente com sintomas vegetativos (insônia, anorexia, perda de peso, perda de interesse). 4 = Depressão persistente com sintomas vegetativos e pensamentos ou tentativas de suicídio.
4) Motivação / Iniciativa 0 = Normal. 1 = Com menos energia que o habitual, mais passivo. 2 = Perda de iniciativa ou desinteresse em atividades não rotineiras. 3 = Perda de iniciativa ou desinteresse em atividades diárias/rotineiras. 4 = Isolado, sem nenhuma motivação. II. ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (ESPECIFICAR ON/OFF) 5) Linguagem falada 0 = Normal. 1 = Levemente afetada. Sem dificuldades para ser compreendido. 2 = Alteração moderada. Em algumas ocasiões é necessário pedir para repetir o que disse. 3 = Alteração grave. Freqüentemente é necessário pedir para repetir o que está falando. 4 = Ininteligível na maioria das vezes. 6) Sialorréia 0 = Normal.
1- Aumento leve da saliva, masevidente na boca; pode ocorrer baba noturna.2 = Aumento moderado da saliva; pode ter uma baba mínima.
3 = Aumento marcante de saliva com alguma baba. 4 = Baba marcante que requer uso constante de lenços.
7) Deglutição 0 = Normal. 1 = Engasga raramente. 2 = Engasga de forma esporádica. 3 = Requer alimentos macios. 4 = Requer alimentação por sonda nasogástrica ou gastrotomia. 8) Escrita 0 = Normal. 1 = Ligeiramente lenta ou pequena. 2 = Moderadamente lenta ou pequena. Todas as palavras são legíveis. 3 = Alteração grave, nem todas as palavras são legíveis. 4 = A maioria das palavras são ilegíveis. 9) Corte de alimentos e manejo de talheres 0 = Normal. 1 = Um pouco lento e torpe, mas não precisa de ajuda. 2 = Pode cortar a maioria dos alimentos, ainda que de um modo torpe e lento; precisa de certa ajuda. 3 = Os alimentos devem ser cortados por outra pessoa, porém; pode alimentar-se lentamente. 4 = Necessita que o alimentem.
10) Vestir-se 0 = Normal. 1 = Um pouco lento, apesar de não necessitar de ajuda. 2 = Em algumas ocasiões necessita de ajuda para abotoar e colocar os braços nas mangas. 3 = Requer uma ajuda considerável, porém pode fazer algumas coisas sozinho. 4 = Precisa de ajuda completa.
11) Higiene 0 = Normal. 1 = Um pouco lento, mas não precisa de ajuda. 2 = Precisa de ajuda para se barbear ou tomar banho, ou é muito lento nos cuidados de higiene. 3 = Requer ajuda para lavar-se, escovar os dentes, pentear-se e ir ao banheiro. 4 = Precisa de cateter de Foley e outras medidas mecânicas. 12) Dar a volta na cama ou arrumar os lençóis 0 = Normal. 1 = Um pouco lento e torpe, mas não precisa de ajuda. 2 = Pode dar a volta sozinho ou arrumar os lençóis, ainda que com grande dificuldade. 3 = Pode tentar, mas não dá a volta nem arruma os lençóis sozinho. 4 = Ajuda total. 13) Quedas 0 = Nenhuma.
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1 = Quedas infreqüentes. 2 = Quedas ocasionais, menos de uma vez por dia. 3 = Quedas uma vez por dia em media. 4 = Quedas mais de uma vez por dia. 14) Bloqueio/congelamento durante a marcha 0 = Nenhum. 1 = Bloqueio/congelamento pouco freqüente durante a marcha; pode experimentar uma hesitação ao começar a andar (“start-hesitation”). 2 = Bloqueio/congelamento esporádico durante a marcha. 3 = Bloqueio/congelamento freqüente que ocasionalmente levam a quedas. 4 = Quedas freqüentes causadas por bloqueio/congelamento. 15) Marcha 0 = Normal. 1 = Dificuldade leve. Pode não ocorrer balanceio dos braços ou tender a arrastar uma perna. 2 = dificuldade moderada, porém necessita de pouco ou nenhuma ajuda. 3 = Alterações graves da marcha, com necessidade de ajuda. 4 = A marcha é impossível, ainda que com ajuda. 16) Tremor 0 = Ausente. 1 = Leve e pouco freqüente. 2 = Moderado, incômodo para o paciente. 3 = Grave, dificulta muitas atividades. 4 = Marcante, dificulta a maioria das atividades. 17) Moléstias sensitivas relacionadas com o parkinsonismo 0 = Nenhuma. 1 = Em algumas ocasiões, tem edema, formigamento ou dor leve. 2 = Freqüentemente tem edema, formigamento ou dor, não preocupantes. 3 = Freqüentes sensações dolorosas. 4 = Dor muito intensa. III. EXPLORAÇÃO MOTORA 18) Linguagem falada 0 = Normal. 1 = Leve perda de expressão, dicção e/ou volume da voz. 2 = Monótona, arrastada, mas compreensível, alteração moderada. 3 = Alteração marcada, difícil de entender. 4 = Dor muito intensa. 19) Expressão facial 0 = Normal. 1 = Hipomimia mínima; poderia ser normal (“cara de jogador de poker”) 2 = Diminuição leve, mas claramente anormal da expressão facial. 3 = Hipomimia moderada; lábios separados em algumas ocasiões. 4 = Face fixa ou em máscara, com perda grave ou total da expressão facial; lábios separados 0,6 cm ou mais. 20) Tremor em repouso 0 = Ausente. 1 = Leve e pouco freqüente. 2 = De pequena amplitude e contínuo ou de amplitude moderada e aparição intermitente. 3 = De amplitude moderada e presente quase continuamente. 4 = De amplitude marcada e presente quase continuamente. 21) Tremor de ação ou postural das mãos 0 = Ausente. 1 = Leve; presente durante a atividade. 2 = De amplitude moderada, presente durante a atividade.
3 = De amplitude moderada, presente ao manter uma postura assim como durante a atividade. 4 = De amplitude marcada, dificulta a alimentação. 22) Rigidez (Avaliada através da mobilização passiva das articulações maiores, com o paciente sentado e relaxado. Não avaliar o fenômeno da roda denteada) 0 = Ausente. 1 = Leve ou só percebida quando ativada por movimentos contralaterais ou outros movimentos. 2 = Leve a moderada. 3 = Marcada, mas permite alcançar facilmente a máxima amplitude de movimento. 4 = Grave, a máxima amplitude do movimento é alcançada com dificuldade. 23) Destreza digital (O paciente bate o polegar contra o indicador rápido sucessivamente com a maior amplitude possível, cada mão separadamente) 0 = Normal. 1 = Ligeiramente lento e/ou redução da amplitude. 2 = Alteração moderada. Fadiga clara e precoce. O movimento pode se deter ocasionalmente. 3 = Alteração grave. Freqüente indecisão ao iniciar o movimento ou paradas enquanto realiza o movimento. 4 = Apenas pode realizar o exercício.
24) Movimento das mãos (O paciente abre e fecha as mãos rápido e sucessivamente com a maior amplitude possível, cada mão separadamente) 0 = Normal. 1 = Lentidão leve e/ou redução da amplitude. 2 = Alteração moderada. Fadiga clara e precoce. O movimento pode se deter ocasionalmente. 3 = Alteração grave. Freqüente indecisão em iniciar o movimento ou paradas enquanto realiza o movimento. 4 = Apenas realiza o exercício. 25) Movimentos das mãos rápidos e alternantes (Movimentos de pronação-supinação das mãos, vertical ou horizontalmente com a maior amplitude possível e ambas as mãos simultaneamente) 0 = Normal. 1 = Lentidão leve e/ou redução da amplitude. 2 = Alteração moderada. Fadiga clara e precoce. O movimento pode se deter ocasionalmente. 3 = Alteração grave. Freqüente indecisão em iniciar o movimento ou paradas enquanto realiza o movimento. 4 = Apenas realiza o exercício. 26) Agilidade das pernas (O paciente bate o calcanhar contra o solo em sucessão rápida, levantando a perna por completo. A amplitude deveria situar-se em 7 a 8 cm) 0 = Normal. 1 = Lentidão leve e/ou redução da amplitude. 2 = Alteração moderada. Fadiga clara e precoce. O movimento pode se deter ocasionalmente. 3 = Alteração grave. Freqüente indecisão em iniciar o movimento ou paradas enquanto realiza o movimento. 4 = Apenas realiza o exercício. 27) Levantar de uma cadeira (O paciente tenta levantar-se de uma cadeira de madeira ou metal de encosto vertical mantendo os braços cruzados sobre o tórax) 0 = Normal. 1 = Lento ou necessita de mais de uma tentativa. 2 = Levanta-se com apoio nos braços da cadeira. 3 = Tende a cair para trás e pode tentar várias vezes ainda que se levante sem ajuda. 4 = Não pode se levantar sem ajuda.
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28) Postura 0 = Erguido normalmente. 1 = Não totalmente erguido, levemente encurvado, pode ser normal em pessoas idosas. 2 = Postura moderadamente encurvada, claramente anormal; pode estar inclinado ligeiramente para um lado. 3 = Postura intensamente encurvada com cifose; pode estar inclinado moderadamente para um lado. 4 = Flexão marcada com extrema alteração postural.
29) Marcha 0 = Normal. 1 = A marcha é lenta, pode arrastar os pés e os passos podem ser curtos, mas não existe propulsão nem festinação. 2 = Caminha com dificuldade, mas necessita pouca ou nenhuma ajuda; pode existir certa festinação, passos curtos ou propulsão. 3 =Grave transtorno da marcha que exige ajuda. 4 = A marcha é impossível, ainda que com ajuda.30) Estabilidade postural (Observa-se a resposta a um deslocamento súbito para trás, provocado por um empurrão nos ombros, estando o paciente de pé com os olhos abertos e os pés ligeiramente separados. Avisar o paciente previamente) 0 = Normal. 1 = Retropulsão, ainda que se recupera sem ajuda. 2 = Ausência de reflexo postural; poderia ter caído se o avaliador não impedisse. 3 = Muito instável; tendência a perder o equilíbrio espontaneamente. 4 =Incapaz de manter-se de pé sem ajuda. 31) Bradicinesia e hipocinesia (Combinação de lentidão, indecisão, diminuição da oscilação dos braços, redução da amplitude dos movimentos e escassez de movimentos em geral) 0 = Ausente. 1 = Lentidão mínima, dando ao movimento um caráter decidido; poderia ser normal em algumas pessoas. Amplitude possivelmente reduzida. 2 = Grau leve de lentidão e escassez de movimentos, evidentemente anormal. Pode haver diminuição da amplitude. 3 = Lentidão moderada, pobreza de movimentos ou amplitude reduzida dos mesmos. 4 = Lentidão marcada e pobreza de movimentos com amplitude reduzida dos mesmos. IV. COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO A. DISCINESIAS 32) Duração: Qual a proporção do dia em que as discinesias estão presentes (Informações obtidas por história clínica) 0 = Ausentes. 1 = 1 a 25% do dia. 2 = 26 a 50% do dia. 3 = 51 a 75% do dia. 4 = 76 a 100% do dia .33) Incapcidade: Qual o grau de incapacidade causado pelas discinesias? (Informação obtida pela história clínica, que pode se modificar durante o exame) 0 = Não são incapacitantes. 1 = Ligeiramente incapacitantes. 2 = Moderadamente incapacitantes. 3 = Gravemente incapacitantes. 4 = Produzem incapacidade total.
34) Discinesias dolorosas: Qual é a intensidade da dor? 0 = Discinesia não dolorosa. 1 = Leve. 2 = Moderada. 3 = Grave. 4 = Intensa. 35) Presença de distonia matinal (Informação obtida pela história clínica) 1 = Não. 2 = Sim. B. FLUTUAÇÕES CLÍNICAS 36) Aparecem períodos “off” de foma previsível depois de uma dose de medicamento? 1 = Não. 2 = Sim.
37) Aparecem períodos “off” de forma imprevisível depois de uma dose de medicamento? 1 = Não. 2 = Sim.
38) Aparecem períodos “off” subitamente, por exemplo em poucos segundos? 1 = Não. 2 = Sim.
39) Que parte do dia o paciente passa em fase “off” em média? 0 = Ausentes. 1 = 1 a 25% do dia. 2 = 26 a 50% do dia. 3 = 51 a 75% do dia. 4 = 76 a 100% do dia. C. OUTRAS COMPLICAÇÕES 40) O paciente sofre anorexia, náuseas ou vômitos? 1 = Não. 2 = Sim.
41) O paciente sofre algum transtorno de sono, por exemplo insônia ou hipersonia? 1 = Não. 2 = Sim.
42) O paciente tem sintomas de hipotensão postural? 1 = Não. 2 = Sim.
MEDIR PRESSÃO ARTERIAL,
PULSO E PESO DO PACIENTE
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ESCALA DE AVALIAÇÃO UNIFICADA PARA A DOENÇA DE PARKINSON (UPDRS)
NOME: Dopa mg/dia duração
On Off On Off On Off On Off On Off On Off
1 Memória
2 Alteração do pensamento
3 Depressão
4 Motivação/Iniciativa
Subtotal 1-4 (máx = 16)
5 Fala
6 Salivação
7 Deglutição
8 Escrita
9 Cortar os alimentos
10 Vestuário
11 Higiene
12 Virar-se na cama
13 Quedas
14 Congemento
15 Marcha
16 Tremor
17 Sintomas sensitivos
Subtotal 5-17 (max = 52)
18 Fala
19 Expressão facial
20 Tremor repouso: face
Mãos: D
E
Pés: D
E
21 Tremor de ação: D
E
22 Rigidez: pescoço
MS D
E
MI D
E
23 Destreza digital D
E
On Off On Off On Off On Off On Off On Off
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24 Mov. das mãos D
E
25 Prono/supino D
E
26 Agilidade pernas D
E
27 Levantar-se cadeira
28 Postura
29 Estabilidade postural
30 Marcha
31 Bradicinesia
Subtotal 18-31 (máx = 108)
Total: 1-31 (máx = 176)
32 Discinesias – duração
33 Discinesias – incapacidades
34 Discinesias – dor
35 Distonia matinal
36 “Off” previsíveis
37 “Off” imprevisíveis
38 “Off” súbitos
39 “Off” duração
40 Anorexia, náusea, vômito
41 Alteração sono
42 Sintomas ortostáticos
PA sentado
supino
de pé
Peso
FC sentado
de pé
Examinador
Hoehn & Yahr
% AVD
% AVD com discinesia
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ANEXO E – Mini-MENTAL
-------------------Mini-mental1-------------------- (Folstein, Folstein & McHugh, 1975)
Paciente: ________________________________________________ Data de avaliação: __________ Avaliador: ______________________ Orientação
1) Dia da Semana (1 ponto) ( ) 2) Dia do Mês (1 ponto) ( ) 3) Mês (1 ponto) ( ) 4) Ano (1 ponto) ( ) 5) Hora aproximada (1 ponto) ( ) 6) Local específico (andar ou setor) (1 ponto) ( ) 7) Instituição (residência, hospital, clínica) (1 ponto) ( ) 8) Bairro ou rua próxima (1 ponto) ( ) 9) Cidade (1 ponto) ( ) 10) Estado (1 ponto) ( )
Memória Imediata Fale três palavras não relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente pelas 3 palavras. Dê 1 ponto para cada resposta correta. ( )
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais adiante você irá perguntá-las novamente.
Atenção e Cálculo
(100-7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente (93,86,79,72,65) (1 ponto para cada cálculo correto) ( )
Evocação Pergunte pelas três palavras ditas anteriormente (1 ponto por palavra) ( )
Linguagem 1) Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos) ( ) 2) Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto) ( ) 3) Comando:”pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque no chão (3 pontos) ( ) 4) Ler e obedecer:”feche os olhos” (1 ponto) ( ) 5) Escrever uma frase (1 ponto) ( ) 6) Copiar um desenho (1 ponto) ( )
Escore: ( / 30) 1 INTERPRETAÇÃO DO MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MMSE) Pontuação Escolaridade Diagnóstico < 24 Altamente escolarizado Possível demência < 18 Ginásio Possível demência < 14 Analfabeto Possível demência
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Paciente: _________________________________ 2Idade: __________ Data de Avaliação: ______________
ESCREVA UMA FRASE
COPIE O DESENHO
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ANEXO F – ESCALA DE EQUILÍBRIO FUNCIONAL DE BERG
Instruções gerais: Por favor, demonstrar cada tarefa e/ou dar as instruções como estão descritas. Ao pontuar, registrar a categoria de resposta mais baixa, que se aplica a cada item. Na maioria dos itens, pede-se ao paciente para manter uma determinada posição durante um tempo específico. Progressivamente mais pontos são deduzidos, se o tempo ou a distância não forem atingidos, se o paciente precisar de supervisão (o examinador necessita ficar bem próximo do paciente) ou fizer uso de apoio externo ou receber ajuda do examinador. Os pacientes devem entender que eles precisam manter o equilíbrio enquanto realizam as tarefas. As escolhas sobre qual perna ficar em pé ou qual distância alcançar ficarão a critério do paciente. Um julgamento pobre irá influenciar adversamente o desempenho e o escore do paciente. Os equipamentos necessários para realizar os testes são um cronômetro ou um relógio com ponteiro de segundos e uma régua ou outro indicador de 5; 12,5; e 25 cm. As cadeiras utilizadas para o teste devem ter um altura adequada. Um banquinho ou uma escada (com degraus de altura padrão) pode ser usado para o item 12.
1. Posição sentada para posição em pé Instruções: Por favor, levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar. ( ) 4 capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente. ( ) 3 capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos. ( ) 2 capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas. ( ) 1 necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se. ( ) 0 necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se. 2. Permanecer em pé sem apoio Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar. ( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos. ( ) 3 capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão. ( ) 2 capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio. ( ) 1 necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos em apoio. ( ) 0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio. Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número total de pontos para o item nº3. Continue com o item nº4. 3. Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados no chão ou em um banquinho Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por 2 minutos. ( ) 4 capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por 2 minutos. ( ) 3 capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão. ( ) 2 capaz de permanecer sentado por 30 segundos. ( ) 1 capaz de permanecer sentado por 10 segundos. ( ) 0 incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos. 4. Posição em pé para posição sentada Instruções: Por favor, sente-se. ( ) 4 senta-se com segurança com uso mínimo das mãos. ( ) 3 controla a descida utilizando as mãos. ( ) 2 utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida. ( ) 1 senta-se independentemente, mas tem descida sem controle. ( ) 0 necessita de ajuda para sentar-se.
5. Transferências Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra para uma transferência em pivô. Peça ao paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio de braço para
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uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa. Você poderá utilizar duas cadeiras (uma com e outra sem apoio de braço) ou uma cama e uma cadeira. ( ) 4 capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos. ( ) 3 capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos. ( ) 2 capaz de transferir-se seguindo orientações verbais e/ou supervisão. ( ) 1 necessita de uma pessoa para ajudar. 6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados Instruções: Por favor, fique em pé e feche os olhos por 10 segundos. ( ) 4 capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança. ( ) 3 capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão. ( ) 2 capaz de permanecer em pé por 3 segundos. ( ) 1 incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se em pé. ( ) 0 necessita de ajuda para não cair. 7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar. ( ) 4 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com segurança. ( ) 3 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com supervisão. ( ) 2 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos. ( ) 1 necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés juntos durante 15 segundos. ( ) 0 necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15 segundos. 8. Alcançar à frente com o braço estendido permanecendo em pé Instruções: Levante o braço a 90º. Estique os dedos e tente alcançar à frente o mais longe possível.(O examinador posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando o braço estiver a 90º. Ao serem esticados para frente, os dedos não devem tocar a régua. A medida a ser registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar quando o paciente se inclina para frente o máximo que ele consegue. Quando possível, peça ao paciente para usar ambos os braços para evitar rotação do tronco). ( ) 4 pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança. ( ) 3 pode avançar à frente mais que 12,5 cm com segurança. ( ) 2 pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança. ( ) 1 pode avançar à frente, mas necessita de supervisão. ( ) 0 perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo. 9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés. ( ) 4 capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança. ( ) 3 capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão. ( ) 2incapaz de pegá-lo, mas se estica até ficar a 2,5 cm do chinelo e mantém o equilíbrio independentemente. ( ) 1 incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando. ( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair. 10. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto permanece em pé Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima do seu ombro esquerdo sem tirar os pés do chão. Faça o mesmo por cima do ombro direito. (O examinador poderá pegar um objeto e posicioná-lo diretamente atrás do paciente para estimular o movimento). ( ) 4 olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso. ( ) 3 olha para trás somente de um lado, o lado contrário demonstra menor distribuição do peso. ( ) 2 vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio.
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( ) 1 necessita de supervisão para virar. ( ) 0 necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair. 11. Girar 360 graus Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao redor de si mesmo em sentido contrário. ( ) 4 capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos. ( ) 3 capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos. ( ) 2 capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente. ( ) 1 necessita de supervisão próxima ou orientações verbais. ( ) 0 necessita de ajuda enquanto gira. 12. Posicionar os pés alternadamente no degrau ou banquinho enquanto permanece me pé sem apoio. Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que cada pé tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes. ( ) 4 capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8 movimentos em 20 segundos. ( ) 3 capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20 segundos. ( ) 2 capaz de completar 4 movimentos sem ajuda. ( ) 1 capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda. ( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair. 13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente à frente do outro na mesma linha; se você achar que não irá conseguir, coloque o pé um pouco mais à frente do outro pé levemente para o lado. ( ) 4 capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e permanecer por 30 segundos. ( ) 3 capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado, independentemente, e permanecer por 30 segundos. ( ) 2 capaz de dar um pequeno passo, independentemente, e permanecer por 30 segundos. ( ) 1 necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos. ( ) 0 perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé. 14. Permanecer em pé sobre uma perna Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se segurar. ( ) 4 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 10 segundos. ( ) 3 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos. ( ) 2 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 3 segundos. ( )1 tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora permaneça em pé independentemente. ( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair.
Pontuação (0 – 56 pontos):