avaliação neuropsicológica

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Avaliação Neuropsicológica

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OBJETIVOS E INDICAÇÕES DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

Funções cognitivas: organizam-se num sistema funcional complexo, ou redes de conexões, as quais dependem da ação conjunta de diversas regiões cerebrais conectadas entre si

Neuropsicologia: ciência que trata da relação entre a cognição, o comportamento e a atividade do sistema nervoso

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OBJETIVOS:

A avaliação abarca 2 categorias:

“Diagnõstikós” : discernimento, faculdade de conhecer

Processo científico, limitado no tempo, que utiliza entrevistas, observações e testes

Diagnóstico diferencial determinar se a função está ou não prejudicada

Classificação, orientação de planos de ação e condutas familiares

Descrição: Forma comportamental de expressão do problema

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INDICAÇÕES:

Neurologistas, neurocirurgiões, geriatras, psiquiatras, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, professores,etc

Natureza e gravidade dos sintomas cognitivos Acompanhamento do curso da disfunção Efeitos de tratamento medicamentoso Reabilitação Forense Pesquisa

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ALGUNS PRINCÍPIOS DA AVALIAÇÃO:

Análise quantitativa X qualitativa

Quantitativa: baseada em escores, onde o comportamento é categorizado de acordo com um princípio. Satisfaz a objetividade, permite comparações e reavaliações

Qualitativa: Verifica a natureza dos erros e sucessos, assim como os fatores que influenciam a testagem. Necessidade de se realizar a análise de tarefas.

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FUNÇÕES QUE DEVEM SER AVALIADAS

Funções motoras

Processos atencionais e executivos

Formação de conceitos, raciocínio abstrato e

julgamento

Linguagem

Memória Verbal

Memória não verbal

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FUNÇÕES QUE DEVEM SER AVALIADAS

Habilidades vísuoespaciais e vísuoconstrutivas

Cálculo

Humor

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PROBLEMAS NA AVALIAÇÃO:

Nível pré mórbido Déficits atencionais Flexibilidade mental Distúrbios de memória Fadiga Motivação Depressão

Erros comuns de interpretação:

Generalização Falsos resultados

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Anamnese

Quanto mais detalhada for a anamnese, mais preciso e significativo será o exame posterior do paciente

Sistematizar as principais queixas e distinguir sua natureza. Caracterização do “antes e depois” do problema

As primeiras perguntas devem avaliar o estado de consciência do paciente: seu nome, orientação têmporo-espacial, dados familiares, local de residência ....

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Anamnese Escolaridade / Qualidade do desempenho escolar

Profissão / Ocupação atual e empregos anteriores

Hospitalizações ou acidentes prévios

Transtornos afetivos - pesquisar história familiar e antecedentes pessoais

Medicação - tipo e dosagens

Consumo de alcool e/ou drogas, tanto recente quanto remoto

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Possíveis indicadores comportamentais de processo patológicos cerebrais:

Linguagem: disartria, fala não fluente, parafasias, problemas na evocação de palavras

Habilidade Intelectual / Pensamento: Alterações na leitura, escrita ou calculo (Ex: troca de letras na escrita, empobrecimento na compreensão de textos lidos). Perseveração na fala ou em ações, confusão mental.

Motricidade: fraqueza em membros, tremores, dificuldade em motricidade fina.

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Percepção: alterações visuais, inatenção, alterações sensitivas.

Habilidades vísuoespaciais: Alterações na habilidade manual (reparos mecânicos, etc), desorientação espacial, desorientação direita/esquerda.

Comportamento: Diminuição do controle emocional e/ou do interesse nas relações interpessoais, autocrítica, irritabilidade, depressão/apatia, desde que sem fatores precipitantes associados. Alterações de apetite, sexuais, aditivas.

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O que é Inteligência?

Aurélio: “...é a faculdade de aprender, apreender ou compreender, adaptar-se facilmente, maneira de entender ou interpretar...”

Binet (1916): manter direção definida; adaptar-se às circunstâncias; autocrítica; julgamento; compreensão e raciocínio.

Terman (1921): pensar de modo abstrato

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David Weschsler (1939): capacidade de ação com propósito, pensar racional, resolver e lidar efetivamente com o meio; não é a soma de habilidade e sim como o sujeito combina e exerce estas habilidades

Spearman (1927): fator geral ou fator g – índice de habilidade mental geral ou inteligência – análise fatorial obtendo um número mínimo de dimensões que refletem um fator geral de inteligência

Fator g: operações dedutivas, velocidade, intensidade e extensão da produção intelectual de uma pessoa – todos os testes apresentam intercorrelações entre seus resultados

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Segundo o livro de Carroll (1993) o conceito de inteligência pode ser substituído pelo conceito de habilidades cognitivas derivado dos estudos de análise fatorial que vai derivar no modelo CHC (Carroll-Horn-Cattel) (Strauss, Shermn, Spreen, 2006). De acordo com o modelo de análise fatorial (factor-anallytic theory) das habilidades cognitivas elas podem ser divididas em 10 fatores diferentes, como: Inteligência fluida (Gf), Quantidade de conhecimento (Quantitative Knowledge) (Gq), Inteligência cristalizada (Gc), habilidades de leitura e escrita (Grw), memória de curto prazo (Gsm), Processamento visual (Gv), Processamento auditivo (Ga), Memória de longo prazo e evocação (Glr), Velocidade de processamento (Gs), Tempo de reação (Gr). Estes fatores podem ser subdividos em outras habilidades cognitivas que são freqüentemente medidos pelos testes psicométricos.

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Luria (1964): » Lobos frontais como executivo ou maestro do cérebro e

inteligência delegando funções estratégicas para as demais áreas cerebrais

Cérebro com 3 unidades funcionais:

• 1ª Unidade: regula o tônus e vigília (tronco cerebral)

• 2ª Unidade: receber, processar e armazenar informações

(lobos parietal, temporal e occipital – áreas de

associação)

• 3ª Unidade: programar, regular e verificar atividades

mentais (lobos frontais)

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Jagannath Das (1973): inteligência a partir do modelo de processamento de informações

Inteligência: utilizar informação recebida por procedimentos de transformação simultâneos e sucessivos, planejando e estruturando o comportamento de modo efetivo a atingir objetivos

Processamento simultâneo: síntese de elementos espaciais separados (C. Figuras, Hooper, reconhecimento de letras, símbolos e figuras) HD?

Processamento Sucessivo: ordem seriada e seqüencial (Linguagem, leitura, escrita) HE?

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Deficiência mental: baixa eficiência na execução destes processamentos

Dificuldade de Aprendizagem: dificuldade de aspectos específicos de processamento de informações ou uso excessivo de um modo apenas

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Métodos de Avaliação

Escala de Inteligência Binet-Simon (1905)Escala Stanford-Binet (Terman, 1916) QI:

“Quociente Intelectual”

QI = idade mental/idade cronológica x 100

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Curva Normal

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Escalas Wechsler

WPPSI: Wechsler Primay and Intelligence Scale for Children (3 a 7 anos)

WISC-III: Wechsler Intelligence Scale for Children (6 a 16 e 11 meses)

WAIS-III: Wechsler Adult Intelligence Scale (16 a 89 anos)

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VERBAIS

Informações: conhecimentos gerais (“Quantos meses existem em 1 ano?”; “Quem escreveu os Lusíadas?”)

Semelhanças: analogias, abstração, formação de conceitos (“De que maneira a bateria e o piano são semelhantes?”)

Vocabulário: derivar significado de palavras (“Qual é o significado da palavra inverno?”)

Compreensão: julgamento social, compreensão de padrões sociais (“Por que são necessárias as leis que regem o trabalho infantil?”)

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Aritmética: raciocínio matemático, resolução de problemas, processos atencionais (“Tomás possui o dobro de dinheiro que Jonas. Tomás tem 99 reais. Quanto possui Jonas?”)

Dígitos (Números): amplitude atencional ou atenção focalizada (“3 - 7 - 5 - 2 - 8) para ordem direta e memória operacional ou de trabalho para ordem inversa)

EXECUÇÃO

Completar Figuras: análise visuo-perceptiva

Arranjo de Figuras: organização lógica e sequencial

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Cubos: praxia visuo-construtiva

Armar Objetos: síntese, pensamento antecipatório, análise perceptiva, coordenação visuo-motora

Códigos: velocidade de coordenação visuo-motora ou de processamento de informações

Matrizes: pensamento lógico não verbal

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WASI – Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (1999)

Vocabulário

Semlhanças

Matrizes

Cubos

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MATRIZES PROGRESSIVAS DE RAVEN (1994)

Avalia raciocínio indutivo lógico visual

Eficiência intelectual, habilidade conceitual

Três formas: Standard Progressive Matrices 60 itens• Colored Progressive

Matrices 36 itens• (5 a 85 anos)• Advanced Progressive

Matrices 48 itens•

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Avaliação de QI Pré-Mórbido

NART-R National Adult Reading Test (Nelson, 1982)

The Spot-the Word Test - SCOLP Speed and Capacity of Language Processing (Baddeley, Emslie and Smith, 1992)

Brasil: Padronização do SCOLP– História educacional e ocupacional– Subteste do WAIS-III ou WISC-III com

melhor desempenho

ATENÇÃO

A atenção é o mais importante pré-requisito para a

manifestação de outras funções cognitivas, e é usada como

um termo genérico para designar uma família de

mecanismos que selecionam uma parte dos estímulos,

capturando-os para o centro da consciência/percepção

enquanto mantém os outros estímulos. Estes podem se

tornar fontes potenciais de distração, pelo menos

temporariamente.

A atenção não é um fenômeno unitário e subdivide-se em:

1- Sustentação: definida como a habilidade de manter-se atento de forma continuada e consistente ao longo do tempo. Testes de vigilância examinam a capacidade de focar e sustentar a atenção em si mesmo.

2- Seletividade: Capacidade de manter o foco seletivamente para informações relevantes, a despeito de estimulação distratora. Associa-se à capacidade de identificar e isolar pistas relevantes a partir das informações sensoriais disponíveis.

3- Alternância: É a capacidade de modificar o foco da atenção de um componente da tarefa para outro a fim de manter um comportamento fluente.

O processo atencional é composto por 2 grandes operações:

Matriz:

Regula toda a capacidade de processamento de informação, o

poder da manutenção do foco, o nível de vigilância, resistência à

interferência. Estes aspectos estão relacionados ao conceito de

tônus atencional e está associado com o sistema de formação

reticular.

Vetor:

Regula a direção e objetivo da atenção para qualquer uma das

áreas. Relacionado à atenção seletiva, estando especialmente

associado ao neocortex.

Duas condições em que os déficits atencionais emergem como mais

salientes

• No estado confusional, a matriz como um todo está

comprometida, levando a perturbações em inúmeras funções,

incluindo os aspectos vetoriais da atenção.

A negligência unilateral é um déficit grave em um aspecto

vetorial, ou seja, o aspecto sensorial da atenção. A habilidade de

dirigir a consciência/percepção através de eventos sensoriais

importantes dentro do espaço extrapessoal está prejudicado. Pode

ocorrer mesmo que o tônus atencional esteja relativamente

intacto.

Aspecto motor da negligência: A efetiva distribuição da atenção

também requer estratégias para orientação, escaneamento e

busca dentro do espaço extrapessoal. Os aspectos motores da

atenção também estão alterados na negligência unilateral,

havendo dificuldade no escaneamento e exploração do hemiespaço

Dominância hemisférica para a atenção:

O hemisfério direito é dominante para os processos sensoriais da

atenção. Quando intacto, o HD contém aparatos neurais para

atender ambos os lados do espaço. Já o hemisfério esquerdo atende

exclusivamente ao hemiespaço contralateral direito. De acordo com

este modelo, lesões no HE provavelmente não levarão à negligência,

enquanto lesões no HD levarão à negligência unilateral esquerda.

Dominância hemisférica para a atenção:

Lesões à D (e não à E), tanto parietais quanto pré-frontais

também levam à estados confusionais, porque o HD e a formação

reticular possuem maior relação. Por isso, o HD tem influência

tanto na direção da atenção quanto na própria modulação da

matriz atencional.

CADA NUNCA HOJE TUDO

HOJE TUDO NUNCA CADA

NUNCA CADA TUDO HOJE

TUDO HOJE CADA NUNCA

MARROM AZUL ROSA VERDE

AZUL VERDE MARROM ROSA

MARROM ROSA VERDE AZUL

VERDE AZUL ROSA MARROM

MARROM VERDE AZUL ROSA

ROSA AZUL VERDE MARROM

A A

A

A

BB

B

C

B

B

A

C B

A

CA

B

C

A DE

E AA

E

D

C

A

D

C

A

AA

A

C

C A

A

A

C B

C BA

A

D

B

C

D

A

A

E

E

C

A

A

D

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Neuropsicologia da

Memória

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Craik e Lockhart (1972): “Abordagem de Níveis de Processamento”

Baddeley and Hitch (1974)

“Working memory” Memória OperacionalMemória de Trabalho

“Memória Operacional é o sistema responsável pelo armazenamento de curto prazo e pela manipulação de informações necessárias para funções cognitivas superiores”

Memória Operacional(Baddeley e Wilson, 2002)

Executivo Central

EsboçoVisuo-Espacial

RegistroEpisódico

AlçaFonológica

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Alça Fonológica

Codifica informações fonéticas Lobo Parietal inferior esquerdp Reverberação verbal na área de Broca

Esboço Vísuo-Espacial

Codifica informações visuais e espaciais Lobo Parietal inferior direito Reverberação visuo-espacial na área equivalente à de Broca

no hemisfério direito

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Executivo Central Controle atencional dos subsistemas e outras

atividades congitivas Explicado pelo SAS de Norma e Shallice (1986) Lobos frontais

Registro Episódico ou “Buffer” Episódico Integra informações dos dois sistemas subsidiários e da

memória de longo prazo Possibilita ‘chunking’ (ex.:1945 1500 1789) Evocação imediata de estórias (ex.: amnésicos) Lobos frontais em especial

Taxonomia da MemóriaMemória

ExplícitaExplícita Implícita

Episódica Semântica RepostasCondicionadas

Pré-Ativação Habilidades Motoras

MCPMI e MO

VerbalAprendizagem

Não Associativas

Longo Prazo

Espacial

Lobo TemporalDiencéfaloNeocortexPré-Frontal

Cx Frontal Parietal Temporal

Emocional Muscular

cerebeloAmigdalaAssoc. Neocx

Núcleos da Base

Cerebelo

Vias

Reflexos

(Tulving, 1972, 2002; Squire et al., 1991, 1998; Baddeley, 2002)

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Memória de Longo Prazo

Memória Explícita ou Declarativa

Memória Episódica“Sistema que armazena informações sobre eventos ou episódios

pessoalmente vividos dentro de um determinado tempo e contexto” (Tuving, 1972)

Memória Episódica de Evocação/Recordação • Verbal ou Visuo-Espacial

Memória Episódica de Reconhecimento• Verbal ou Visuo-Espacial

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Memória Semântica

Sistema que armazena informações sobre fatos, conhecimentos gerais, regras

Menos susceptível à perda de informações

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Memória de Procedimento ou Implícita

“Sistema capaz de adquirir gradualmente um habilidade cognitiva ou percepto-motora através de exposição repetida a uma atividade que segue regras constantes; é uma capacidade implícita que independe da consciência sendo aferida pelo desempenho do paciente” (Squire, 1992)

Preservada em pacientes com amnésia

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Avaliação da Memória

Memória de Curto Prazo

Memória Imediata: Dígitos Diretos (WAIS-III)

Span Espacial Direto (WMS-III)

Memória Operacional: Dígitos Indiretos (WAIS-III)

Seqüência L/Número (WAIS-III)Span Espacial Ind. (WMS-III)

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Avaliação da Memória


Memória Episódica: Estórias (WMS-III)Listas (HVLT-R)Pares Associados (WMS-III)Figura de ReyFiguras (BVMT-R)Reconhecimento Palavras e Faces (Camden)

Memória Semântica: Vocabulário (WAIS-III/WASI)Informação (WAIS-III)Pyramid and Palm Tree

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Distúrbios do MovimentoConceito

Disfunções neurológicas caracterizadas por excesso de movimentos (hipercinesias ou discinesias) ou redução de movimentos voluntários e automáticos (bradicinesia) não relacionados a déficit motor ou espasticidade.

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Classificação dos Distúrbios do Movimento

Parkinsonismo Coréia Balismo Distonia Atetose Tremor Tique Mioclonia Espasmo Hemifacial

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Gânglios da Base

Distúrbios do MovimentoParkinsonismo

Coréia

Balismo

Distonia

Atetose

Tique

Cerebelo

Tronco Cerebral

Mioclonias

Córtex Cerebral

Espasmo Hemifacial

Tremores

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Distúrbios do Movimento Relacionados à Disfunção dos Gânglios da Base

ParkinsonismoCoréiaBalismoDistoniaAtetose

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Striatum(NC+Putamen)

Pálido Externo

Núcleo Subtalâmico

Pálido Interno / Substância Negra -Pars Reticulata

Substância Negra Pars Compacta

Tálamo

Córtex

DopaminaGABA (Acido gama- amino-

butírico) + Encefalina

GABA

AG

AG

AG (Ácido Glutâmico)

GABA + Substância P

GABA

Sinapse inibitória Sinapse excitatória

Acetilcolina

Tronco Cerebral

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OLIG OCINESIA RIG IDEZ T REM OR INST ABILIDADEPOST URAL

PAR K IN SO N ISMO

Alterações da Marcha, da Postura, da Mímica, da Fala e do Equilíbrio

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Striatum

Pálido Externo




Tálamo

Córtex

DopaminaGABA + Encefalina

GABA

AG

AG



GABA


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Id iopático Secundário P lus

Parkinsonism o

Drogas: Neurolépticos, Benzamidas, Bloqueadoes de Canais de Cálcio Intoxicações Exógenas: Mn, CO, CS2,

MPTP, Cianeto, Metanol, Organofosforados Infecções Doença Vascular Cerebral TCE Processos Expansivos do SNC Hidrocefalia Distúrbios Metabólicos e Endócrinos

Atrofia de Múltiplos Sistemas

Paralisia Supranuclear Progressiva

Degeneração Córtico-Basal

Demência dos Corpos de Lewy

Doença de Parkinson

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DP e distúrbios de linguagem e de função DP e distúrbios de linguagem e de função executivaexecutiva

Fenômeno “Tip of the tongue”Fenômeno “Tip of the tongue”

Demência na DP – padrão subcortical Demência na DP – padrão subcortical prejuízo leve da linguagem, praxias e gnosias prejuízo leve da linguagem, praxias e gnosias

grande prejuízo da memória e de funções grande prejuízo da memória e de funções executivasexecutivas

Prejuizo da fluência verbal em pacientes com Prejuizo da fluência verbal em pacientes com DP - “OFF”> “ON”> ControlesDP - “OFF”> “ON”> Controles

PARKINSON E COGNIÇÃO

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Drogas que Aumentam a Ação da DA Precursores da dopamina: levodopa Bloqueadores da degradação da dopamina: selegilina, tolcapone, entacapone Bloqueadores da recaptação da dopamina: amantadina Agonistas Dopaminérgicos: bromocriptina, lisurida, pergolida, piribedil

apomorfina, cabergolina, ropinirol, pramipexol

Drogas que Reduzem a Ação da Ach Anticolinérgicos: biperideno, triexifenidil

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Complicações do Tratamento da DP

Complicações Motoras: discinesias

Distúrbios Psiquiátricos: alucinações e delírios

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Fenomenologia da Coréia

Movimento involuntário, arrítmico, de curta duração, intensidade variável e caráter migratório

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Striatum

Pálido Externo




Tálamo

Córtex


GABA

AG

AG



GABA


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Classificação das Coréias

Hereditárias: Doença de Huntington Associadas a doenças dismetabólicas ou degenerativas do

SNC: Wilson, Encefalopatia Mitocondrial Autoimunes: Coréia de Sydenham, Vasculares: AVCI e AVCH Infecciosas: HIV Associadas a distúrbios metabólicos e endócrinos: Coréia

Gravídica, Hipertireoidismo, Hipo/Hiperparatireoidismo,

Addison, Hipo/Hiper Glicemia , Ca , Na , Mg Intoxicações Exógenas: CO , Mn , Hg , Tl , Pb Drogas: Neurolépticos, Benzamidas, Bloqueadores de

Canais de Ca, L-Dopa

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DH - Genética •Herança Autossômica Dominante•Gene localizado no cromossomo 4 4p16.3 (Gusella et al, Nature, 1983)

•Mutação no exon 1 - expansão(> 38) do trinucleotídeo CAG

(Huntington Disease Collaborative Research Group, Cell, 1993) •Gene (CAG) codifica 1 glutamina que na DH está expandida (poliglutamina -350 kDaltons) e é denominada Huntingtina

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Coréia de Sydenham

Manifestação da Febre Reumática (FR) Agressão autoimune desencadeada por infecção pelo

estreptococo beta-hemolítico tipo A

Critérios de Jones para diagnóstico de FR Manifestações Maiores:

• Cardite

• Poliartrite

• Coréia

• Eritema Marginatum

• Nódulos Subcutâneos

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Balismo

Movimento anormal brusco, em arremesso, grosseiramente circular

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Striatum

Pálido Externo




Tálamo

Córtex


GABA

AG

AG



GABA


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Distonia

Síndrome neurológica caracterizada por contrações musculares involuntárias, mantidas, repetitivas, padronizadas, causando movimentos de torção ou posturas anormais

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Distonias: Distribuição Corpórea

Ce rv ica l B le fa ro e sp a smo

O romand ib u la r L a rín ge a

M emb ro

Focal Hem idistonia

Segm entar Generalizada

M ultifocal

F orm as d e D is ton ia

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Distonias: Classificação Etiológica

H ereditárias E sporádicas

Prim árias

D oençasD ism etabólicas

eD egenerativas

C ausasA m bien tais

Secundárias

Distonias

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Tratamento das Distonias

Drogas de Ação Sistêmica

Anticolinérgicos

Levodopa

Baclofen

Benzodiazepínicos

Neurolépticos

Toxina BotulínicaBaclofen Intratecal

Procedimentos

Cirúrgicos Periféricos

Centrais

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Tremor

Movimento involuntário, rítmico, oscilatório de alguma parte do corpo

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Classificação dos Tremores - Síndromes Clínicas

Tremor de Repouso

Tremor da Doença de Parkinson

Tremor Postural

Tremor Essencial

Tremor Fisiológico Exacerbado

Tremor Cinético

Tremor Cerebelar

Repouso PosturalCinético

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Tremor Essencial

Prevalência: 0.4-3.9 % Tremor predominantemente postural com freqüência de 8-

12 Hz Tem caráter familiar em > 50 % dos casos

Genética:locos identificados nos cromossomos 2,3 e 4 Associação com longevidade aumentada

Em casos familiares os afetados viviam ± 9a mais que indivíduos sem tremor (Jankovic et al, 1995)

Fisiopatologia Gerador central localizado no núcleo olivar inferior ? Disfunção

cerebelar? Envolvimento do sistema noradrenérgico?

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Tremor Essencial - Tratamento

Betabloqueadores Adrenérgicos

Primidona

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Causas de Exacerbação

Distúrbios Metabólicos Hipoglicemia Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo Insuficiência Renal Feocromocitoma Abstinência de álcool e

drogas Deficiência de Vitamina B12

Outras Exercício Físico (Fadiga) Cafeína

Medicamentos Agonistas β Adrenérgicos Teofilina Anfetaminas Ácido Valpróico Anidepressivos (T e ISRS) Lítio Ciclosporina Metolopramida Amiodarona Anticoncepcionais

Tremor Fisiológico: tremor predominantemente postural imperceptível em condições normais. Pode se tornar visível sob determinadas condições.

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Doença de Wilson

Doença de Wilson (Degeneração Hepatolenticular)

Manifestações Neurológicas: Distúrbios do Movimento (Tremor, Distonia, Coréia, Parkinsonismo)

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Mioclonias

Corticais

Subcorticais

Medulares

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Espasmo Hemifacial / Prevalência Sexo Feminino14.5/ 100 000 Sexo Masculino 7.4/ 100 000

Causas de Espasmo Hemifacial

Compressão Vascular por Artérias do Sistema Vértebro-Basilar

avaliação neuropsicológica

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