Budapesti Gazdasági Főiskola

KÜLKERESKEDELMI FŐISKOLAI KAR

Külgazdasági szak

Újabb diplomás képzés, levelező tagozat

Tőzsde-, Pénzintézetek szakirány

AZ ÖNKÉNTES KIEGÉSZÍTŐ EGÉSZSÉGPÉNZTÁRAK

SZEREPE ÉS LEHETŐSÉGE A HAZAI EGÉSZSÉGÜGY

FINANSZÍROZÁSÁBAN

Készítette: Karsay Ákos

Budapest, 2004.

Tartalomjegyzék

Tartalomjegyzék.........................................................................3

Ábrajegyzék................................................................................6

Táblázatjegyzék..........................................................................6

1. Bevezetés..............................................................................7

2. Az egészség, mint érték........................................................92.1. A magyar lakosság egészségi állapota........................................................11

2.2. A magyarok egészségi állapota – összegzés...............................................15

3. Az egészségbiztosítási piac kialakulása, sajátosságai........183.1. Az egészségbiztosítók megjelenésének okai, a piac sajátosságai...............18

3.2. A biztosítási piac jellegzetességei és ezek következményei.......................22

3.3. Az állami beavatkozás szerepe az egészségbiztosítás piacán.....................25

4. Az egészségbiztosítás piaca................................................284.1. A Bismarck-féle és a Beveridge-féle finanszírozási modell kialakulása....28

4.1.1. A Bismarck modell.............................................................................28

4.1.2. A Beveridge modell............................................................................29

4.1.3. A modellek gyakorlati bemutatása.....................................................30

5. A magyar társadalombiztosítás története............................355.1. A társadalombiztosítás hőskora..................................................................35

5.1.1. Az önkéntes segélyegyletek................................................................35

5.1.2. Az egységes szabályozás....................................................................36

5.1.3. A központosított intézményrendszer kialakulása...............................36

5.1.4. Az államosítás.....................................................................................37

5.2. Az egészségbiztosítási ágazat története......................................................38

5.2.1. Az önkormányzati felügyelet évei......................................................38

5.2.2. A kormányzati felügyelet évei............................................................39

5.3. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár...................................................39

5.3.1. Az Egészségbiztosítási Alap bevételei...............................................40

5.4. Üzleti és kiegészítő biztosítások.................................................................40

3

6. Az egészségpénztárak működése Magyarországon............426.1. Az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak................................................43

6.1.1. Az egészségpénztárak alapítása..........................................................44

6.1.2. Az egészségpénztár működésének szabályozása................................44

6.1.3. A működési alapelvek:.......................................................................45

6.1.4. A pénztári befizetések és kedvezmények...........................................46

6.2. Az egészségpénztárak által kínált előnyök.................................................46

6.2.1. Egészségpénztári tag igényei..............................................................47

6.2.2. A munkaadó igényei...........................................................................48

6.2.3. A szolgáltató igényei..........................................................................49

6.2.4. Az alapító igényei...............................................................................49

6.3. Az egészségpénztárak tagsága....................................................................50

6.4. Egészségpénztári megtakarítások...............................................................53

6.5. Az egészségpénztárak szolgáltatásai..........................................................56

6.6. Az önkéntes egészségpénztárak – összegzés..............................................60

7. Az OEP szolgáltatásvásárlói szerepe..................................617.1. Az egészségbiztosítási ellátások.................................................................63

7.1.1. Ingyenesen igénybe vehető ellátások..................................................63

7.1.2. Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások..............65

7.2. Az Irányított Betegellátási Rendszer..........................................................66

7.2.1. Nemzetközi kitekintés........................................................................67

7.2.2. A magyar Irányított Betegellátási Rendszer.......................................68

8. A társadalombiztosítás és az önkéntes egészségpénztárak

együttműködési lehetőségei......................................................728.1. A co-payment rendszere.............................................................................72

8.1.1. A co-payment indokai, típusai............................................................74

8.1.2. A co-payment mint lehetőség Magyarországon.................................75

8.1.3. Az egészségügyi kiadások alakulása..................................................77

9. Önkéntes egészségpénztárak – állami egészségbiztosítás. .819.1. Az együttműködés lehetséges következményei..........................................83

9.1.1. Prevenció, az egészség = érték...........................................................83

9.1.2. Ár, minőség, kontroll..........................................................................84

4

9.1.3. Alapvető ellátások köre......................................................................85

10. Összefoglalás...................................................................86

Irodalomjegyzék.......................................................................90Szakkönyvek, kiadványok, előadások:...................................................................90

Szakcikkek:.............................................................................................................91

Internetes források:.................................................................................................91

5

Ábrajegyzék

1. ábra: Az egészséget befolyásoló tényezők.............................................................10

2. ábra: A betegen töltött évek aránya........................................................................16

3. ábra: GDP / várható élettartam...............................................................................17

Az egészségügyi piac ismertetett sajátosságai következtében jellemző, hogy a szol-

gáltató és az ellátást igénybevevő közé belép egy harmadik szereplő, a finan-

szírozó (ld. 4. ábra).............................................................................................22

5. ábra: Az egészségügyi szolgáltatás és finanszírozás sémája..................................22

6. ábra: Egészségpénztárak taglétszáma az önkéntes nyugdíjpénztári taglétszám

trendjével összevetve..........................................................................................53

7. ábra: Egészségpénztárak vagyonának alakulása.....................................................54

8. ábra: Az egy főre jutó vagyon mértéke az egészségpénztáraknál és a

nyugdíjpénztáraknál............................................................................................55

9. ábra: A Modellkísérletben realizált megtakarítás aránya.......................................70

10. ábra: A magyar egészségügyi kiadások megoszlása............................................78

11. ábra: Egészségügy kiadások szolgáltatók szerinti szerkezete...............................78

12. ábra: Egészségügy magánkiadások szolgáltatók szerinti szerkezete....................79

13. ábra: A TB bevételei a GDP %-ban......................................................................82

Táblázatjegyzék

1. táblázat: A magyar lakosság egészségi állapota.....................................................11

2. táblázat: Várható élettartam területi megoszlás szerint..........................................13

3. Táblázat: Önkéntes kölcsönös egészségpénztárak taglétszáma és vagyona (taglét-

szám szerint emelkedő sorrendben)....................................................................51

4. Táblázat: Pénztártípusok vagyon és taglétszám adatainak összehasonlítása 2003 év

végi adatok alapján.............................................................................................56

5. táblázat: Co-payment Európa országaiban.............................................................72

6. táblázat: Az E-alap kiadási, bevételi oldala............................................................81

6

Mottó: „Aki nem alkalmaz új megoldásokat,

új bajokra számíthat, mert az idő a

legnagyobb újító” Francois Bacon

1. Bevezetés

Dolgozatommal a kiegészítő egészségbiztosítások közül az önkéntes kölcsönös

egészségpénztári rendszert, mint a magyarországi egészségügyi reform egy

lehetséges kitörési pontját kívánom körüljárni. Az egészségügyi reform

végrehajtásában nem mutatkozik politikai egyetértés, ugyanakkor eddig minden

kormány az egy biztosítós modell mellett tette le a voksát. Ezért e dolgozatban is

annak lehetőségét vizsgálom, milyen együttműködés alakulhat ki hosszútávon a

kiegészítő egészségpénztárak és az egészségbiztosító között.

Úgy gondolom, az egészségpénztári forma lehetőséget biztosít arra, hogy a rendszer

különböző szereplői érdekeik egyeztetése mellett előnyös együttműködési keretet

biztosítson pénztártagnak, egészségügyi szolgáltatónak és egészségpénztár

alapítójának, működtetőjének.

Megítélésem szerint az elmúlt 12 év során sok esetben megakadt vagy

mellékvágányra futó hazai egészségügyi reformtörekvések mind a mai napig nem

érintettek olyan alapvető fontosságú területeket mint a szakellátási rendszer

tulajdonreformja vagy a finanszírozási, biztosítási rendszer reformja. Az önkéntes

kölcsönös egészségpénztárak rendszere ezeken a területeken komplex, a haza

körülmények között kipróbált megoldást kínál.

A magyar lakosság egészségkultúrájára jellemző az az ellentmondás, hogy míg az

emberek a saját és hozzátartozóik egészségét az értékek ranglétráján az első helyre

teszik, ugyanakkor a családi költségvetésükben az erre fordított összeg nem szerepel

az első tíz helyen. Ennek egyik fő oka, hogy nem kapnak igazán jó ajánlatokat a

társadalombiztosítási juttatásokhoz képest pluszt jelentő egészségmegőrzési és

egészség-helyreállítási szolgáltatásokat biztosító konstrukciókból.

7

Egy jól működő kiegészítő egészségpénztár tagjainak bizalmát színvonalas

szolgáltatásaival nyerheti el. Szakmai célkitűzései között hangsúlyos szerepet kell

kapjon az ellenőrzötten jó minőségű egészségügyi szolgáltatások elérésének

megszervezése, amelyek a tagok és hozzátartozóik számára kedvező ár és rugalmas

fizetési feltételekkel vehetők igénybe.

Napjainkban is rendszeresen terítékre kerülő téma a politikai és szakmai körökben a

kiegészítő egészségbiztosítások lehetséges szerepe, helye a társadalombiztosításhoz

viszonyítva. Mivel a különböző politikai pártok és szakértői csoportok, bár

különböző elképzelésekkel rukkolnak elő az egészségügy fejlesztését, reformját

illetően (több biztosítós modell, három pilléres egészségbiztosítás, egészségügyi

privatizáció, stb.), mindegyik elképzelésben benne van a kiegészítő

egészségbiztosítások szükségessége. Ezt, mint többletforrás teremtés, és a magasabb

igények kielégítésének eszközeként kezelik. Mindkét esetre igaz, hogy már most is

jelen van a hazai egészségügyi piacon. Abban egyetértés körvonalazódik, hogy a

kiegészítő biztosítások csak jól működő társadalombiztosítási rendszer mellett érheti

el célját. A cél azon egyedi igények finanszírozása, amelyet a társadalombiztosítás

nem tud finanszírozni. Mindenképpen elkerülendő az a sokszor túldimenzionált

„mellékhatás”, hogy a kiegészítő egészségbiztosítások révén a társadalom

egészségügyi ellátás szempontjából kettészakad. Szegény és gazdag biztosítottakra.

Ez csak a két rendszer szabályozott szinergizmusával kerülhető el.

A diplomamunkámban először a magyar lakosság egészségi állapotát mutatom be,

ezzel is fel kívánom hívni a figyelmet mindazon problémákra, mely indokolatlanul

terheli a magyar egészségügyi rendszert. Az egészségbiztosítási piac kialakulásának,

valamint sajátos jellemzőinek ismertetésével kívánom bemutatni azt, hogyan hatottak

a külföldi példák és tapasztalatok a magyar társadalombiztosítás fejlődésére. Az

önkéntes egészségpénztárak részletes ismertetését követően a magyar egészségügy

finanszírozásának sajátosságaira, problémáira kívánom felhívni a figyelmet. Végül

az önkéntes egészségpénztárak és a társadalombiztosítás lehetséges együttműködését

kívánom felvázolni.

8

2. Az egészség, mint érték

Az egészségről, egészséges életmódról, egészséges, tiszta környezetről rengeteg szó

esik a médiumokban. A politikai napilapok mellett sok, erre specializálódott wellness

magazinban olvashatunk arról, hogyan éljünk egészségesebben, mi káros a

szervezetünknek, és mit tehetünk a civilizációs ártalmak kiküszöbölésére, úgy mint

stressz, rohanás, egyoldalú, rendszertelen táplálkozás, kikapcsolódás hiánya. A XX.

század második felétől az egészség kultusszá vált a jóléti államokban. A wellness

divatja az Egyesült Államokban indult, majd végigsöpörve Nyugat-Európán,

Magyarországon is egyre nagyobb teret hódít. Ez a „divat” átértelmezi az egészség

fogalmát is: Az egészség érték, magatartási norma, a teljesítmény és az erő

szimbóluma. Az egészség egyenlő az állóképességgel, küzdőképességgel, a

győzelemmel és a sikerrel.

A hétköznapokban mégsem a wellness által sugallt egészségfogalmat használjuk. Az

általános felfogás szerint az egészség a betegség hiánya. Amikor nincsen panaszom,

nem fáj semmim, mind fizikailag, mind lelkileg úgymond jól érzem magam.

A World Health Organization hivatalos megfogalmazása szerint az egészség nem

valaminek a hiánya, éppen ellenkezőleg: a testi, a lelki valamint a szociális jólét

állapota.

Ha a várható élettartamról, megbetegedési rátákról, halálozási arányról jelennek meg

adatok, szinte mindig az egészségügyi rendszer állapotával hozzák összefüggésbe. S

fordítva is, ha az egészségügyi intézményrendszer kerül szóba, az érvek és ellenérvek

alátámasztására mindig ilyen és hasonló statisztikák kerülnek bemutatásra. A WHO1

kutatása szerint a társadalom egészségi állapotát legkevésbé az egészségügyi

rendszer, és leginkább az életmód határozza meg.

1 Highlights on Health in Hungary WHO 2000. (legfrissebb elérhető adatok)

9

1. ábra: Az egészséget befolyásoló tényezők2

A 80-as évek végén, 90-es évek elején végzett társadalomkutatások kimutatták, hogy

a szabadidő fogalma már akkor átalakult. A hétvégék szerepét átvették a nagyobb

ünnepek, a munkaszüneti napokkal megtoldott hosszú hétvégék. Életmódunk

megváltozott. Hogyan befolyásolja életmódunk egészségünket, arra Max Webertől

kaphatunk választ. Weber az életmód két jellegzetes komponensét emeli ki. Az egyik

a választás, hiszen az életvitelünket azáltal alakítjuk ki, hogy milyen döntéseket

hozunk. A másik pedig az esély, amiben benne foglaltatik életmódunknak az a

sajátossága, hogy bár egyéni szinten, látszólag szabadon dönthetünk életvitelünk

felől, az adott társadalmi struktúrában lefoglalt helyünk behatárolja életterünket és

választási lehetőségeinket.3 Első látszatra úgy tűnhet, hogy életvitelünkről magunk

dönthetünk. Senki sem kényszerít bennünket arra, hogy dohányfüsttel mérgezzük

tüdőnket, vagy alkohollal a májunkat, esetleg zsíros ételek fogyasztásával növeljük

szervezetünk koleszterinszintjét. Döntéseinket – bármennyire is szuverén módon

hozzuk meg azokat – befolyásolják olyan társadalmi tényezők, minit a társadalmi-

gazdasági helyzetünk, műveltségünk, valamint az a szociokulturális környezet, amely

sajátos normáival szokásrendszerével alakítja mindennapjainkat.

2 Lám Judit: Egészségügyi rendszerek SOTE Egyetemi Gyógyszertár, Gyógyszerügyi Szervezési

Tanszék3 Max Webert (1978) idézi Pikó Bettina: Egészségszociológia, Új Mandátum Kiadó Budapest 2002.

141. p.

10

2.1.A magyar lakosság egészségi állapota

Szinte közhelyszerű tény, hogy a magyar lakosság egészségi állapota elmarad az

Európai Unió tagországaihoz, de még a frissen csatlakozott államok lakosságához

képest is. A magyarországi megbetegedési és halálozási mutatók sokkal rosszabbak,

mint ami az ország gazdasági fejlettségéből, földrajzi elhelyezkedéséből, a lakosság

genetikai adottságából következne.

A problémát összefoglalva az alábbi tényezők okozzák: A születéskor várható

alacsony élettartam, a relatíve magas csecsemőhalandóság, a közép korosztály igen

magas halálozási mutatói daganatos, keringési megbetegedésekben, illetve az

öngyilkosságok magas aránya.

1. táblázat: A magyar lakosság egészségi állapota4

Magyarország Közép-Európai átlag

Várható élettartam (ffi, nő átlaga)

(év) 70,7 71,8

Különbség a várható élettartamban

ffi és nő között (év) 9,1 8,2

Gyermek halandóság (1000 élve

születésre számítva) 9,7 12,9

Anyai halandóság 100.000 élve

születésre számítva 12,9 17,1

Halálozási arány keringési

megbetegedések következtében

(100.000 lakosra számítva 0-64

évesek között) 153,3 140,6

Halálozási arány a daganatos

megbetegedések aránya 0-64

évesek körében

(100.000 lakosra számítva 0-64

évesek között) 146,1 109,9

Halálozási arány öngyilkosság 29,9 17,6

4 Highlights on Health in Hungary WHO 2000 8. p.

11

következtében

(100.000 lakosra számítva)

Az élve születések aránya

A korfa megmutatja, hogy Magyarországon a 0-19 éves korosztály és a 30-39 éves

korosztály számát tekintve messze elmarad a többi korosztályhoz képest, sőt elmarad

az Uniós átlaghoz viszonyítva is. A természetes szaporodási ráta már 1979-ben

alulmúlta az EGK átlagát, majd 1981 óta folyamatosan negatív tendenciát mutat: -

4,3/1000 lakos. Az összesítő adatok megmutatják, hogy a gyermek halandóságot

tekintve az Közép-Európai átlagot javító statisztikával rendelkezünk, mely a jól

kiépített gondozónői hálózatnak köszönhető.

A születéskor várható élettartam

A születéskor várható élettartam férfiak körében 1970 és 1993 között folyamatosan

csökkent, majd az ezt követő négy évben elérte az 1970-es szintet. A nők körében

sem sokkal jobb a helyzet. 1970-1988 között lassan emelkedett, majd 1993-ig

stagnált. Ezt követően újra emelkedésnek indult. Magyarországon mindkét nem

várható élettartama körülbelül két évvel marad el az EGK átlagától 1970-ben. Ez az

eltérés a kilencvenes évek végére a nők esetében 6 évre, a férfiak esetében pedig 8

évre emelkedett. Ugyanekkor a halálozási arány a 35-65 év közötti magyar férfiak

esetében majdnem olyan magas volt, mint az 1920-as évek elején. Ma a férfiak

születéskor várható élettartama 66,2 év, míg a nőké 75,3 év.

Amennyiben a területi sajátosságokat is figyelembe vesszük, jól látható, hogy még

mindig legnagyobb – átlagon felüli – élettartammal számolhatnak a budapestiek

illetve a vidéki városban élő férfiak.

12

2. táblázat: Várható élettartam területi megoszlás szerint5

Nő Férfi

Budapest 75,2 67,6

Vidéki város 75,1 66,8

Egyéb vidéki település 74,2 64,6

Magyarországon várható élettartam szinte minden európai ország mögött áll,

alulmúlja a hasonló adottságokkal és történelmi múlttal rendelkező közép-európai

országok átlagát, sőt az egyik Szovjet utódállamot, Azerbajdzsánt is.

Daganatos és keringési megbetegedések

A WHO kimutatásai szerint hazánkban a daganatos és a keringési megbetegedések

okozta halálozási arány a 0-64 évesek körében az 1970-es évek óta kiemelkedően

magas a Közép-Európai régióban, közel 50 százalékkal magasabb, mint a hasonló

helyzetű és fekvésű országoké.

Háromszor annyian hallnak meg keringési megbetegedések miatt (infarktus,

koszorúér) Magyarországon, mint az Európai Unióban és 10 százalékkal többen mint

a többi korántsem olyan „vidám barakk” polgárai. A férfiak körében a negyedik

helyen (megelőz bennünket: Litvánia, Bulgária, Észtország valamint Románia), a

nők esetében pedig a harmadik helyen szerepelünk közvetlenül Bulgária, Románia és

Litvánia után.

Dohányzás, alkohol

A dohányosok aránya a teljes magyar lakosság körében illetve a fiatal, tizenévesek

körében szintén egyedülállóan magas. A tüdőrák okozta halálozási arány kétszer

nagyobb nagyobb mint az EU átlaga. A daganatos megbetegedésekben

Magyarország mindkét nem tagjai között az élen áll a közép-európai régióban.

1970-es évek óta nőtt az emésztőszervi megbetegedések aránya is, különösen

látványosan a férfiak körében. E betegségen belül is kiugróan magas a

májcirrózisban elhalálozók aránya, mely az EU országaiban mért érték

5 Highlights on Health in Hungary WHO 2000 p.11.

13

háromszorosa. A társadalmi szintű súlyos alkoholproblémák – a szakemberek szerint

– lelki okokra vezethetők vissza.

Pszichés megbetegedések, öngyilkosság

Egy társadalom lelki egészsége, pszichés állapota tudományosan megalapozott

adatokkal nehezen mérhető. Egy közvetett mérőeszköz az öngyilkosságok aránya. Az

így kapott adat azonban torzíthat, hiszen az összehasonlított országokban a pszichés

megbetegedések kezeléséhez való hozzáférésnek azonos szintűnek kellene lennie.

Például a súlyos depresszió, schizofrénia elleni gyógyszerek támogatottsági

szintjének, árának, és hozzáférhetőségének is azonosnak kell lennie. A nemzetközi

gyakorlatban mégis a „sikeres”, azaz a befejezett öngyilkosságok arányát vizsgálják,

ha a társadalom pszichés egészségére kívánnak rávilágítani.

1970-1980-as években a magyar öngyilkossági statisztikák az európai régióban

kiemelkedően magas „sikeres” öngyilkosságot mutattak, mely arány az EGK

országok átlagának háromszorosát is meghaladták. A 90-es évek elejére az arány

egyharmaddal csökkent, így az ország már nem vezeti e nem túl dicső tabellát az

európai országok között, de még mindig háromszor gyakoribb halálok, mint az EU-

ban, és majdnem kétszer gyakoribb halálok, mint a környező országokban. Sajnos

nemcsak a várható élettartamban és a megbetegedésekben, de az öngyilkosság

elkövetésében is a férfiak állnak az élen.

Jellemző adat, hogy közel 140 ezer regisztrált pszichiátriai beteg ötöde

schizophreniában, 13 százaléka neurózisban és pszichoszomatikus

megbetegedésekben, 10 százaléka pedig neurotikus depresszióban szenved.

Súlyfelesleg, testmozgás

A magyar lakosság nem figyel az egészségére. Bár értéknek tartja, a családi

költségvetésben nincs benne az első 10 legfontosabb tételben. Az állítást

alátámasztják az alábbi adatok, melyek a magyarok mozgásigényét és súlyfeleslegét

mutatják:

A magyar 15-64 éves korosztályból a férfiak 21, a nőknek pedig 14 %-a végez

rendszeres testmozgást. Az életkor előre haladtával ez az arány gyorsan csökken: a

20-29 évesek negyede, a 30-39 évesek 15 %-a, az idősebbeknek pedig kevesebb mint

tíz százaléka mozog rendszeresen.

14

A férfiak 60, a nők 47 százaléka küzd súlyproblémákkal. Jellemző adat, hogy inkább

a házasságban és vidéken élőkre jellemző a túlsúly.

Magas vérnyomás

Az egészségtelen, mozgásszegény életmód, stressz és nehéz ételek, mind elősegítik a

magas vérnyomás kialakulását, a koleszterinszint szükségtelen emelkedését.

Amennyiben a magas vérnyomás értékhatárát 160 Hgmm-ben határozzuk meg, akkor

a magyar férfiak 23, míg a nők 16 százaléka teszi ki magát a keringési megbetegedés

kockázatának. Még rémisztőbb a kép, ha a magas vérnyomás arányát 140 Hgmm-ben

határozzuk meg, mert ekkor a férfiak és a nők fele szenved hipertóniában.

A koleszterinszint kritikus határát 250 mg/dl-ben határozzuk meg, akkor a 25-64

éves lakosság 18 százaléka tekinthető betegnek. Ha a 200 mg/dl a kritikus értékhatár,

akkor már ugyanezen korosztály fele mondható veszélyeztetettnek. A betegségekhez

való viszonyulás magyar sajátossága, hogy a fenti korosztály 6,4 százaléka van

tisztában magas koleszterinszintjével.

2.2.A magyarok egészségi állapota – összegzés

A magyar lakosság egészségi állapotáról összességében elmondható, hogy a

körülmények és a társadalmi, gazdasági helyzethez képest indokolatlanul rossz, és

tendenciáját tekintve se adhat okot túlzott optimizmusra. Tény, hogy ma hazánkban

az átlagos várható élettartam elmarad mind a nyugat-európai mind a környező

országok átlagától.

2. ábra: A betegen töltött évek aránya6

6 Dr. Radnai György: Nagy lépés az egészségért – Az egészségügyi reform keretei. Előadás 2004. 04.

15.

15

Elveszített egészséges évek / Születéskor várható élettartam (2001)

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%

1

2

LitvániaLettországMAGYARORSZÁGÉsztországPortugáliaCsehországLengyelországSzlovákiaSzlovéniaBelgiumHollandiaAusztriaSvédországOlaszországNémetországFinnországEgyesült KirályságSpanyolországFranciaországGörögországLuxemburgÍrországDánia

Férfiak

N ő k

Forrás: WHO adatbázis

A fenti ábra bemutatja az elveszített egészséges évek és a születéskor várható

élettartam arányában hol áll hazánk a kibővülő Európai Unió országai között. Az

adatok azt bizonyítják, hogy nemcsak rövidebb ideig élünk, de annak 14 százalékát

betegen töltjük. Ennél rosszabb arányt kizárólag Litvánia és Lettország népessége

mutat mindkét nem esetében, valamint a nők esetében Lengyelország. Szomorú tény,

hogy a többi közép-európai volt szocialista országban az arány jobban közelít a

nyugat-európaihoz, mint a magyarhoz.

Jellemzően a skandináv országok illetve Európa déli területei mutatnak alacsony

megbetegedési arányt, akár 10 százalék alatti mértékben. A nők megbetegedési rátája

átlagosan 11%, míg a férfiaké két százalékkal alacsonyabb. E pozitív adatok között is

megdöbbentő, hogy Dánia férfi lakossága „mennyire egészséges” szemben a kétszer

nagyobb megbetegedési arányt mutató magyar lakossággal.

3. ábra: GDP / várható élettartam7

Végül az OECD 2003 évi adataiból képzett ábra támasztja alá, hogy hazánkban

mennyire nem az egészségügyre fordított összeg határozza meg az egészség

mértékét. Az áttekinthetőség kedvéért egyszerűsített ábrán Magyarország az OECD

7 Dr. Radnai György: Nagy lépés az egészségért – Az egészségügyi reform keretei. Előadás 2004. 04.

15.

16

átlagtól messze lemarad a várható élettartamot tekintve, viszont messze megelőzi a

Szlovákiát és Lengyelországot az egészségügyre fordított GDP arányos kiadásban.

17

3. Az egészségbiztosítási piac kialakulása, sajátosságai

3.1.Az egészségbiztosítók megjelenésének okai, a piac sajátosságai

A biztosítás piacának életre hívója a bizonytalanság, amely környezetünknek

meghatározó tulajdonsága. A bizonytalanság nem más, mint „az emberek és a

környezet viszonyának azon tulajdonsága, hogy e viszony alakulása nem látható

előre”8. A bizonytalanság következménye a kockázat. „Kockázat: egy cselekvési

változat lehetséges negatívan értékelt következményeinek teljes leírása, beleértve a

következmények súlyának és bekövetkezésük valószínűségének megmutatását is.”9

A kockázat mértéke függ az adott eseményre vonatkozó, rendelkezésre álló

információk mennyiségétől és minőségétől.

A bizonytalan helyzetben az egyén különböző magatartást tanúsíthat:

Kockázatkerülő egyén: aki többre értékeli egy adott többletveszteség

kockázatának elkerülését, mint a többletnyereség elérésnek lehetőségét.

Kockázatvállaló egyén: aki a fenti lehetőségeket éppen fordítva értékeli.

Kockázatsemlegesség: aki mindkét kockázatot egyenlőnek ítéli meg.

A biztosítások kialakulásának feltétele volt az egyének kockázatkerülő

magatartásának jelenléte. A biztosítás egy adott közösségen belül osztja meg a

kockázatokat, így kezelve a bizonytalanságot. A biztosító átvállalja az adott

kockázatközösséghez tartozó egyének kockázatát a biztosítási díj kifizetése fejében,

mely tartalmazza a veszteség várható értékét és fedezi a biztosító adminisztrációs

költségeit is.

Az egészségbiztosítók megjelenésének is fő oka a bizonytalanság, amely az egészség

kapcsán jelentkezik. A bizonytalanságot egyrészt okozhatják az egyénre ható

környezeti, életmódbeli hatások, melyek megbetegedésekhez vezethetnek, másrészt

az egészség helyreállítására tett erőfeszítések bizonytalan költsége. Mielőtt

8 Chikán Attila: Vállalatgazdaságtan. 3. átdolgozott kiadás, AULA kiadó Bp. 2003.9 Kindler József: Fejezetek a döntéselméletből. Bp. 1991, idézi Chikán: i.m. 2003, p. 298.

18

tisztáznánk az egészségbiztosítás szerepét és hatásait, érdemes megvizsgálni az

egészségügyi szektor jellegzetességeit is, hiszen ezek határozzák meg az

egészségbiztosítás piacának körülményeit.

Az egészségügyi piacok nem teljesítik a szabályos kompetitív piacok feltételeit, azaz

a következőket: a piacon sok eladó van és mindegyikük profitmaximalizálásra

törekszik, a piaci csere tárgyát képező termék homogén, a fogyasztók jól

informáltak, a fogyasztó állja a vásárolt termék teljes költségét.10

A következőkben összefoglalom az egészségügyi szektor legfontosabb sajátosságait,

amelyek megmutatják, hogy miért nem teljesülhetnek a kompetitív piacok feltételei.

A tulajdonságok közül természetesen több is jellemző lehet más ágazatokra, de az

egészségügy különlegessége abból adódik, hogy ezek mind egyszerre, valamint

egyes jellemzők fokozott intenzitással jelentkeznek ebben a szektorban.

Származtatott kereslet: Az egészségügyi piacon csak származtatott kereslet jelenhet

meg, ugyanis magát az egészséget piaci viszonyok között nem „árulják”, azaz az

egészségnek „nincs piaci értéke”, „nem áru”. Helyette az egészségügyi szolgáltatás

jelenik meg áruként, amelynek kereslete származtatott. Természetesen ettől

függetlenül minden ember számára az egészségnek felbecsülhetetlen értéke van.

(„Csak egészség legyen”) A probléma azonban éppen abból adódik, hogy a piaci

körülmények (kereslet és kínálat viszonya) híján nem tudjuk meghatározni, mennyit

ér az egészség a „felhasználó” számára, mennyit fizetne érte.

Az egészségügyi szolgáltatások egy része nem magánjószág, hanem közjószág,

melyek kínálata tisztán piaci alapon nem szervezhető meg. Az egészségügy piacán

fokozottan jelenik meg a potyautas effektus, mivel a közjavakért nem lehet díjat

szedni, és nem akadályozhatjuk meg az embereket, hogy fogyasszanak belőle. (pl. a

járványellenes intézkedések)

A szolgáltatói oldal közgazdasági szempontból oligopol piac, mivel az egészségügyi

szolgáltatások egy része helyhez kötött. Kevéssé, vagy egyáltalán nem érvényesül a

10 Stiglitz, E. Joseph: A kormányzati szektor gazdaságtana. KJK-KERSZÖV Jogi és Üzleti Kiadó Kft.,

Budapest

19

verseny, hiszen egy kis falu háziorvosa helyett a beteg nem választhat magának

másikat, azaz nem érvényesíthető a szabad orvosválasztás.

Az egyenlő hozzáférés elve: Az emberek nagy része vallja azt az erkölcsi elvet, hogy

az alapvető egészségügyi szükségleteket minden ember számára ki kell elégíteni.

Éppen ezért az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozóan a specifikus egalitárius

elvek nagymértékben elfogadottak, azaz a hozzáférés mindenki számára

biztosítandó. Másképpen fogalmazva használatából, igénybe vételéből senki sem

zárható ki. A modern társadalmakban az emberek többsége indokoltnak tartja, hogy

beteg embertársait valamilyen módon meggyógyítsák. Kialakul egyfajta szolidaritás

a biztosítottakban a rászorulók iránt. Hiszen nem szabad megfeledkezni arról, hogy

az egészségi állapotot számos egészségügyi rendszeren kívüli tényező is

befolyásolja, mint azt az első fejezetben már bemutattam.

Az egészségügyi szolgáltató és a beteg közötti kapcsolatban több ismert jelenség is

szélsőségesebben mutatkozik meg, mint az üzleti szférában a termelő-fogyasztó

viszony esetében. A most következő jellemzők erre vonatkoznak.

Információs aszimmetria: A modern közgazdaságtan által sokoldalúan

tanulmányozott jelenség arra az információtöbbletre utal, amelyet az egyik fél

birtokol a másikkal szemben egy döntési helyzetben, például valamilyen tranzakció

során. Ez a helyzet más piacokon is jelentkezik, azonban az egészségügy esetében

különösen intenzíven mutatkozik meg. A vevő, azaz a beteg nem rendelkezik

elegendő információval a szolgáltatás, azaz az összes lehetséges kezelés

hatékonyságáról, költségéről. Ennek következtében nincs lehetősége arra, hogy

válasszon az egyes szolgáltatások között. A kínálati oldal, azaz az orvos vagy az

egészségügyi szolgáltató intézmény sokkal többet tud a tranzakció tárgyáról, azaz a

lehetséges egészségügyi eljárásokról, azok hasznáról és költségeiről. Ez az

információs asszimetria okozhatja, hogy az „eladók” esetleg az egyensúlyi ár fölé

emelhetik áraikat anélkül, hogy sok fogyasztót veszítenének.

Mivel a beteg nem rendelkezik elegendő információval, a szükséges kezelés

módjának kiválasztását a szolgáltatóra, azaz az egészségügyi személyzetre,

elsősorban az orvosra bízza. Így az orvos a döntés meghozatalakor, egyben a beteg

érdekeinek képviselője is. Ha az orvos teljesen azonosul a beteggel, azaz a beteg

20

hasznát maximalizálja. Azonban ez a képviseleti szerep megsérül, amikor az orvos

saját igényeit is figyelembe veszi, hiszen ez a tevékenység számára saját

megélhetésének forrása is egyben. Ez a körülmény torzításhoz vezethet, abban az

esetben, ha az orvos nem csak a beteg érdekeit veszi figyelembe, hanem saját hasznát

is maximalizálni próbálja.

A beteg kiszolgáltatottsága: Részben az információs aszimmetria következtében, de

nem kizárólag emiatt jelentkezik. Ugyanis még ha a beteg kellőképpen informált –

például maga is orvos – akkor sem lehet minden körülmény között bevonni a

döntéshozatalba. Elég csak arra az esetre gondolni, amikor a beteg nincsen tudatánál.

A beteg szuverenitása tehát mindenképpen sérül, azonban nem mindegy, hogy ez

milyen gyakori és milyen mértékű. A kiszolgáltatottság mértéke enyhülhet a szabad

orvosválasztás intézménye révén is. Tehát joga van választani, de egyben felelős is a

választás következményeiért.

A szolgáltató által keltett igény: Az orvosok szerepe miatt az egészségügyi

szolgáltatások iránti keresletet maga a szolgáltató alakítja, azaz a kereslet és a kínálat

nem független egymástól. Ez lehetővé teszi azt, hogy a szolgáltató magasabb

fogyasztásra ösztönözze a beteget, ahhoz képest, amit teljes körű informáltsága

esetén fogyasztana.

A szolgáltatásokra jellemző sajátosságok (megfoghatatlanság, tárolhatatlanság,

elválaszthatatlanság, komplexitás stb.) az egészségügyre is érvényesek, ezek közül

csak a téma szempontjából legfontosabbakat fejtem ki részletesebben.

Az egészségügyi szolgáltatások komplexitása növekszik, egyre inkább egyénre

szabottakká válnak, amely nagymértékben befolyásolja a „fogyasztói” (beteg-)

elégedettséget. Az egészségügy esetén fokozottan érvényesül a szolgáltatásokra

jellemző sokféleség, hiszen a kezelés módja még ugyanazon diagnózis esetén is

többféle lehet. (pl.: a szempontok számának emelkedése figyelhető meg: esztétikus

vágás, eltakarható műtétei heg, gyors beavatkozás/gyógyulás stb.) Azaz az

egészségügyi szolgáltatások heterogének. Mindemellett a nehezen helyettesíthetőség

is jellemzi az egészségügyi eljárásokat, beavatkozásokat.

21

Az utóbbi tényezők is fokozzák az egészségügyi szolgáltatások körüli

bizonytalanságot, amely a kereslet és a kínálat oldaláról egyaránt jelentkeznek.

Bizonytalan a várható kereslet szintje és minősége, hiszen az egyének jövőbeli

egészségi állapotát, az egyes megbetegedéseket nem lehet pontosan megjósolni. A

lakosság indokolt elvárásainak szintjét nehéz meghatározni. Bizonytalan a kínálati

oldal is, ugyanis „az egészségügyi szolgáltatás bizonytalan körülményekre adott

válaszok összetett sorozata”11 azaz maga a szolgáltató sem tökéletesen informált.

Végül bizonytalan az adott egészségügyi szolgáltatás kimenetelének foka,

hatékonysága is, ugyanis nehéz megállapítani azt, hogy az egészségügyi szolgáltatás

valóban elérte-e célját.

Az egészségügyi piacon jelentkező bizonytalanság logikus következménye a

biztosítók megjelenése.

3.2.A biztosítási piac jellegzetességei és ezek következményei

Az egészségügyi piac ismertetett sajátosságai következtében jellemző, hogy a

szolgáltató és az ellátást igénybevevő közé belép egy harmadik szereplő, a

finanszírozó (ld. 4. ábra).

5. ábra: Az egészségügyi szolgáltatás és finanszírozás sémája12

11 Nemec, J.: Példák piaci és kormányzati kudarcokra az egészségügyben, in: Nemec Wright szerk:

Közösségi pénzügyek. Aula Kiadó, Bp. 2000 103.p.12 Stiglitz E. Joseph: A kormányzati szektor gazdaságtana Bp. 2000, KJK-kerszöv 310. p.

22

Páciens

(fogyasztó)

Egészségügyi

szolgáltatók

Harmadik fél

(finanszírozó)

Pénz(járulék, adó, biztosítási díj)

szolgáltatás

Pénz (közvetlen)

Igénylés

Pénz(szolgáltatásonként vagy

költségvetés)Biztosítás

A harmadik fél feladata, hogy átvállalja a páciens pénzügyi kockázatát, ezt a szerepet

betöltheti magánbiztosító, társadalombiztosító, de akár az állam a költségvetésen

keresztül is.

A magánbiztosítót kiváltó egyéb megoldások (pl. társadalombiztosítás, állami

költségvetés) a biztosítási piac következő jellegzetességei miatt jelentek meg.

Erkölcsi kockázat: A kifejezés a biztosítótársaságok igénybevétele esetén

bekövetkező jelenségre utal. Minél teljesebb mértékben fedezi a biztosítás a kárt, a

biztosított annál kevésbé ösztönzött a kár megelőzésére. Ez a helyzet az

egészségügyben is megtalálható fokozott formában, méghozzá mind a páciens, mind

az orvos/szolgáltató oldalán.

A páciens „erkölcsi kockázata” abból ered, hogy a biztosítottság következtében

közvetlenül az egészségügyi szolgáltatás nyújtásakor nem vagy csak csökkentett árat

kell fizetnie. Az egyén ösztönzése a betegség megelőzésére gyenge, valamint

bekövetkezésekor a beteg költségesebb szolgáltatás igénybevételére hajlamos azáltal,

hogy a közvetlen árhatás nem jelentkezik. A szolgáltató „erkölcsi kockázata” pedig

abból eredhet, hogy hiányzik az orvosok költségtudatossága, azaz az egészségügyi

szolgáltatás kiválasztásakor nem veszik figyelembe annak költségeit; illetve az

orvosok javadalmazási rendszerének sajátosságaiból adódik, amely különböző

irányba torzíthatja az egészségügyi szolgáltatások nyújtását. Ez a konstrukció tehát

arra ösztönzi a beteget és az orvost is, hogy a gyógyító ellátás költségeit kevésbé

fontos, másodlagos szempontnak érezze.

A szolgáltató keltette igény, valamint az erkölcsi kockázatok az egészségügyi

szolgáltatások túlzott igénybevételéhez, illetve nem mindig a legmegfelelőbb kezelés

alkalmazásához vezethetnek. Például az egyébként magas színvonalú kanadai

egészségügyben a felesleges kiadások nagyságát az összkiadás 30-60%-ára, az USA-

ban 30%-ra becsülik.13

Kontraszelekció: Amint már ismertettem, a biztosító a biztosítási díjat úgy határozza

meg, hogy az fedezze a kockázat miatti veszteség várható értékét és az

adminisztrációs költségeket is, azaz minél nagyobb a valószínűsége a káresemény,

azaz a megbetegedés bekövetkezésének, annál nagyobb díjat szab meg.

13 Mihályi Péter: Az egészségügyi és az egészségbiztosítási piacok sajátos vonásai. Egészségügyi

Gazdasági Szemle. 2002/5 szám 509-524.p.

23

Kommerciális alapon működő magánbiztosítónál ez azonban káros szelekcióhoz, ún.

kontraszelekcióhoz vezet. A kontraszelekció a következőképpen írható le: az

átlagosnál alacsonyabb kockázati szinttel rendelkező egyének – a közösségi díjszabás

alapján meghatározott – biztosítási díjat magasnak érzékelik, így nem kötnek

egészségbiztosítást. A biztosító ekkor azonban még magasabbra emeli a díjat, hiszen

a bennmaradtak átlagos kockázati szintje, megbetegedésének valószínűsége

emelkedik. A következő lépésben az új szint alattiak is kilépnek. Ez a folyamat oda

vezetne, hogy a legnagyobb kockázatú egyének válogatódnak ki. Azonban ezek a

magas kockázatú csoportok, rendszerint nem engedhetik meg maguknak, az ily

módon kialakult magas biztosítási díjakat. (Ugyanis a legmagasabb kockázatúak az

idősek és az alacsony jövedelműek.) Amennyiben valaki azért nem vállalja a

biztosítási díj kifizetését, mert nincs rá pénze, a szelekció már károsnak nevezhető.

Érthető, hogy a biztosítótársaságok érdeke az lenne, hogy a magas jövedelmű és

alacsony kockázatú (egészséges) emberek kössenek biztosítást. Ezt nevezi Mihályi

Péter lefölözésnekError: Reference source not found, azaz amikor a biztosító képes a

magas kockázatú/magas költségű ügyfelek kiszűrésére, és csak a kedvezőbb

kockázattal rendelkező ügyfelekkel köt szerződést.

Amennyiben a biztosítónak lehetősége van arra, hogy a biztosított kórtörténetét és

egészségi állapotát megismerje, akkor lehetősége lenne a biztosítási díjak nagyságát

ez alapján differenciálni a különböző kockázattal rendelkező biztosítottak között

(feltételezve, hogy az adott ország törvényei az ilyen jellegű differenciálást lehetővé

teszik). Azonban a biztosítóknak nincs elegendő információjuk ahhoz, hogy az

ügyfeleket kockázati státuszuk alapján válogassák ki. Ezt támasztják alá az amerikai

tapasztalatok is. Az USA-ban a biztosítók által felmérhető ügyfélkockázati tényezők

(nem, kor, családi állapot, életkor stb.) a kiadások szórásának csak 10%-át

indokolják. Ha ezekhez még hozzávesszük a biztosított egészségi állapotát,

kórtörténetét, sőt a családjában tapasztalható megbetegedéseket, akkor is csak

további 20-30%-kal csökkenne az így kialakított kockázati csoportokban a szórás.14

Azonban ez utóbbi adatok megszerzését már a legtöbb országban korlátozzák/tiltják,

azaz a biztosító számára alakul ki hátrányos információs aszimmetria. A

biztosítóknak azonban van még egy lehetőségük a lefölözésre: ha olyan biztosítási

konstrukciót ajánlanak, amelyben a biztosítottnak önrészt kell fizetnie az esemény

14 Forrás: Mihályi Péter: Az egészségügyi és egészségbiztosítási piacok sajátos vonásai =

Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2002/5.

24

bekövetkezésekor (bizonyos százalékban neki is állnia kell a költségeket), akkor a

magukat átlagosnál egészségesebbnek gondoló ügyfelek még mindig hajlandóak

szerződést kötni, így az ügyfelek maguk végzik el a szelekciót.

Az előbbiek következtében, több tényező hatására a magánbiztosító esetén

kialakulhat egyrészt az egészségügyi szolgáltatások túlzott igénybevétele, másrészt a

nem biztosítottak csoportja, amely súlyos következményekkel járhat a társadalom

számára. A kiszorulók ellátásáról egy állami vagy egy közös kockázati alapnak kell

gondoskodnia, mely felveti a potyautas effektust. E szempontból közelítve az

egészségügy a közjavak közé sorolható.

A fenti okok és az egészségügyi piacon jelenlévő externáliák (amelyek szintén a

teljes lakosság ellátása, biztosítása mellett szólnak, pl. pozitív externália a fertőzések

elleni védőoltások hatása) miatt az állam beavatkozását figyelhetjük meg az

egészségbiztosítás piacán. Ennek következtében a magánbiztosítók helyett vagy

mellett a harmadik fél (finanszírozó) szerepében megjelenhet a társadalombiztosító

vagy akár az állam is a költségvetésen keresztül.

3.3.Az állami beavatkozás szerepe az egészségbiztosítás piacán

A egészségbiztosítás piacán az állami beavatkozás célja a társadalom számára káros

hatások kiszűrése, így például a biztosítottak szelektálásának megakadályozása, az

egyenlő hozzáférés elvének, a szolidaritás elvének érvényesítése. Ez utóbbi azt

jelenti, hogy az egyének a teherviselő képességük arányában vesznek részt az

egészségügyi szolgáltatások finanszírozásában.

Az állami beavatkozásnak többféle fokozata lehet.

(1) Elképzelhető, hogy szabályozások révén próbálja meg korlátozni a biztosítók

szelekcióra való törekvését, megakadályozva azt, hogy például egészségi állapotra

hivatkozva elutasítsák az ügyfelet. Ha a biztosítókat szigorú szabályok közé

szorítják, elterjedt gyakorlat, hogy a biztosítók között egy kötelező

kockázatkiegyenlítő alapot hoznak létre, amely az eltérő kockázatú populációk (nem,

kor, lakhely) esetében kiegyenlíti az eltérő ügyfélkockázat miatt várható

költségkihatásokatError: Reference source not found. Olaszországban a

magánbiztosítási szektor erőteljesen integrálódott a közszférával, melynek

25

következtében a magán egészségbiztosítók által kínált szolgáltatások inkább

helyettesítik, semmint kiegészítik az Országos Egészségügyi Szolgálat nyújtotta

szolgáltatásokat.

(2) Előfordul, hogy az állam szabad teret enged a magánbiztosítóknak, és csak az

általuk le nem fedett kockázatközösségekre hoz külön szabályozást. Ez történt például

az USA-ban, ahol a magánbiztosítók működésének következtében, éppen a szegény

és/vagy idős lakosság maradt biztosítás nélkül, és ily módon került sokkal

kiszolgáltatottabb helyzetbe az egészségügyi ellátás igénybevételekor. Ennek a

problémának az orvoslására indították el a Medicaid- és a Medicare-programot,

amelyek éppen ezeknek a társadalmi rétegnek az egészségügyi költségeit fedező

biztosítási alapokat jelentik. Ennek köszönhetően az USA-ban ma a népesség 85%-a

rendelkezik15 a magánbiztosításokon vagy a kormányzati programokon keresztül

egészségbiztosítással.

(3) Más országokban a szolidaritás elvének érvényesítése érdekében

társadalombiztosítást vezettek be, amelynél a fő különbség a magánbiztosításhoz

képest a kötelező jelleg, ez a legtöbbször kötelező járulékfizetés formájában jelenik

meg, amely jövedelemarányos (nem az egyéni kockázatok alapján megszabott

mértékű). A kötelező járulékfizetéssel sikerül kiküszöbölni a magánbiztosítók egyik

legkedvezőtlenebb hatását, a káros szelekciót. A társadalombiztosítás működhet egy,

illetve több biztosítós modellben. Azonban a társadalombiztosítás bevezetésével sem

szűnik meg teljesen a magánbiztosítók szerepe az egészségbiztosítás piacán,

kiegészítő biztosítás formájában vagy akár alapbiztosításként is működhet a

szabályozásoktól függően, és így mégis kiaknázhatóak előnyös tulajdonságaik.

A társadalombiztosítás kedvező hatásai között említik a káros szelekció

kiküszöbölését, az egészségügyi piacon jelentkező externáliák egy részének

kezelését, a szolidaritás elvének érvényesítését, a magánbiztosítókhoz képest

összességében kisebb adminisztrációs költséget. A magánbiztosítók kedvező hatásai

között sorolják fel a választás lehetőségét (a fogyasztó a saját preferenciái és a

biztosítás ára alapján dönt, hogy milyen típusú szolgáltatást szeretne), ezáltal

lehetőség van az egyéni igények kielégítésére; a magánbiztosítás továbbá felerősíti

az egyéni szerep- és felelősségvállalást, lehetővé teszi a további egészségcélú

megtakarításokra ösztönzést.

15 Stiglitz, E. Joseph: A kormányzati szektor gazdaságtana Bp. 2000. KJK-kerszöv

26

Az állami beavatkozásnak egy másik fejlődési útja, amikor a finanszírozó szerepét

maga az állam veszi át, és a költségvetésen keresztül – azaz adók beszedése révén –

fedezi az állampolgárok számára alanyi jogon járó egészségügyi szolgáltatások

költségeit. Ebben az esetben is előfordulhat, hogy bizonyos szolgáltatások nem

járnak alanyi jogon, hanem az igénybevevőknek közvetlenül fizetniük kell, és így

ezeknek a kifizetéseknek a kockázatát szintén átvállalhatják a magánbiztosítók.

Az állam által irányított társadalombiztosításra a német és osztrák bismarcki rendszer

jellemző. Míg az előbbi a biztosítottaknak bizonyos szabadságot biztosít, addig az

osztrák rendszerben kötelező a társadalombiztosítási tagság. Utóbbinál a

magánbiztosítások csak a kötelező társadalombiztosításon felüli, kiegészítő

szolgáltatások szerepelnek.

27

4. Az egészségbiztosítás piaca

4.1.A Bismarck-féle és a Beveridge-féle finanszírozási modell

kialakulása

Miután megvizsgáltuk, hogy az egészségbiztosítási piac működését milyen tényezők

befolyásolják, és milyen következményei lehetnek a magánbiztosítók működésének,

illetve az állami beavatkozásnak. Tekintsük át, hogy mindez a gyakorlatban hogyan

alakult ki, elsőként a német példán keresztül.

4.1.1. A Bismarck modell

Az egészségbiztosítás eredete a bányászok önálló, kölcsönös segélypénztáraira

vezethető vissza. Ezek voltak az első olyan pénzalapok, amelyek azt a célt

szolgálták, hogy egy közösség tagjait érintő váratlan eseményekkel (megbetegedés,

baleset) kapcsolatos kockázat anyagi terheit az egész közösség viselje.

Németországban az ipari forradalomban újra megélénkülő bányászatnak köszönhető

ezeknek a segélypénztáraknak a terjedése. Az állam szabályozó szerepe már a XIX.

század közepén megjelent. Így például Poroszországban a helyi közigazgatás

szabályozta a pénztárak alapításával, engedélyezésével és működésével kapcsolatos

kérdéseket. 1854-től bizonyos foglalkozási csoportokban akár kötelező

pénztáralapítást is előírhatott.

A balesetbiztosítás, a betegbiztosítás és a nyugdíjbiztosítás – ez utóbbi csak később

kapta ezt az elnevezést – egymással párhuzamosan fejlődött ki. Előfordult, hogy

ugyanaz a pénzalap kezelte a kockázatközösség ezen eseményeit. Az 1883-as

törvényt megelőzően a német felfogás szerint mindenkinek lehetősége volt

magánbiztosítást kötni betegség vagy időskor esetére, akiknek jövedelmi helyzete ezt

megengedte. Rendszerint ez a biztosítás a biztosított családja számára is fedezte a

szolgáltatások költségeit. A balesetbiztosítás a törvényi szabályozást megelőzően

annyiban különbözött a betegbiztosítás önszerveződésétől, hogy itt a munkáltatók

alapítottak kölcsönös biztosítótársaságokat és a munkavállalók semmilyen járulékot

nem fizettek.

28

A lakosság jelentős része azonban képtelen volt megfizetni a magánbiztosítást, az

akkori német politikai és gazdasági helyzet egyaránt a társadalombiztosítás

bevezetése mellett szólt. A németországi biztosítási rendszer törvényes alapjai Otto

von Bismarck, német kancellár nevéhez fűződik. Az országos szinten kötelező

betegbiztosítással kapcsolatos törvényt 1883-ban vezették be, a balesetbiztosításra

vonatkozó törvényt egy évvel később. A nyugdíjbiztosítás rendszerét pedig 1889-ben

alapozták meg törvénnyel. (Ehhez még 1927-ben a munkanélküliségre vonatkozó

biztosítás és 1995-ben pedig az ápolásbiztosítás került bevezetésre, ezzel vált teljessé

a jelenlegi német társadalombiztosítás.) Ezzel teljesedett ki az ún. Bismarck-féle

társadalombiztosítási modell, amelyet aztán több európai országban is átvettek,

például Ausztriában (1883), Magyarországon (1891. évi XIV. törvény).16

A Bismarck-féle betegbiztosítási modell alapját a munkáltatók és a munkavállalók

által megosztva fizetett társadalombiztosítási járulék adja. Fontos eleme még a

rendszernek a cenzus, ami a kötelező biztosítás jövedelmi határát jelenti. Aki ennél a

határnál nagyobb jövedelemmel rendelkezik, az választhat, hogy részt akar-e venni a

társadalombiztosítási rendszerben, azaz nem kötelező számára a

társadalombiztosítási járulék fizetése, helyette ugyanezekre a szolgáltatásokra akár

magánbiztosítóval is szerződést köthet. Azaz a német rendszer lehetővé teszi a

magánbiztosítók számára a betegbiztosítási piacon az alapszolgáltatások nyújtását,

nem csak kiegészítő szerepre ad lehetőséget számukra.17

4.1.2. A Beveridge modell

A másik fejlődési út, amely az európai országokra jellemző az egészségügy

finanszírozását illetően a Beveridge-féle modell, amely az Egyesült Királyságból

terjedt el. A XIX. században Angliában erős önsegélyező pénztárak működtek. Itt a

társadalmi, gazdasági helyzet nem kényszerítette ki a németországihoz hasonló

rendszer kialakulását. A gazdasági fejlődés pozitív hozadéka lehetővé tette a

szociális problémák más úton történő rendezését. Már 1601-től életben volt az I.

Erzsébet által kiadott Poor Law Act (szegényügyi törvény), és ennek alapján egészen

1837-ig az öregek és a betegek támogatást kaptak az egyes településekre e célból

16 Balázs Péter: Gazdaság és politika az egészségbiztosításban. – Üzenetek a német szociális biztosítás történetéből. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 36. évf. 2. szám, pp. 180-193. 17 Boncz Imre: Magánbiztosítások az európai országok egészségügyi rendszerében. Egészségügyi Menedzsment, 4. évf. 2. szám, pp. 56-60.

29

kivetett adókból. 1837 után az új szegényügyi törvény sem változtatott a

forrásteremtés módján.

Tulajdonképpen az 1946-ban bevezetett NHS törvény – amellyel Lord Beveridge

által megfogalmazott elvek szerint működő rendszer alapjait teremtették meg – sem

változtatott az egészségügyi költségek finanszírozásának módján. A Beveridge-

modell lényege, hogy az 1948-től működő Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS,

National Health Service) szolgáltatásaihoz való hozzáférés állampolgári jogon jár, a

felmerülő költségeket pedig adókból finanszírozzák. Ennek a modellnek a követője

például Dánia, Finnország, Svédország. Azonban a magánbiztosítóknak ebben a

rendszerben is juthat szerep azoknak az egészségügyi szolgáltatásoknak a

finanszírozására, amelyek nem tartoznak az állami egészségügyi szolgálat

állampolgári jogon járó szolgáltatásai közé, ilyenek lehetnek például a magán

szakorvosi ellátások.Error: Reference source not found

Bár eredetileg a Beveridge-féle modell nagyobb lefedettséget biztosított, manapság

mindkét modell (a szolidáris alapú társadalombiztosítási rendszer Bismarck-féle

modellje is) közel 100%-os lefedettségetError: Reference source not found biztosít

az adott ország lakossága számára.

4.1.3. A modellek gyakorlati bemutatása

Jelenleg az európai országok egészségügyének finanszírozására az előző alpontban

ismertetett két modell (Bismarck-féle, Beveridge-féle) valamelyikének (módosított)

változata működik. Mint láttuk, mind a két modell megengedi, hogy az

egészségbiztosítás piacán a magánbiztosítók is részt vegyenek. Ebben az alpontban

megvizsgálom, hogy az egyes országokban az egészségbiztosítás piacán milyen

szereplők vannak jelen.

A Bismarck-féle biztosításalapú modell működik az EU országai közül

Németországban, Hollandiában, Ausztriában, Belgiumban, Franciaországban,

Luxemburgban.

Elsőként a németországi helyzetet mutatom be. A XIX. században a német

betegbiztosítók száma meghaladta a húszezret, majd számuk folyamatosan csökkent

a XX. század elejére 1200-ra. A koncentrálódási folyamat azóta is tart, bár az új

tartományok (volt NDK) csatlakozásával ezeken a területeken újabb betegpénztárak

30

jöttek létre. Az ezredfordulón 453 kötelező betegbiztosítási pénztár jutott a 72 millió

német állampolgárra, amelyből 50,7 millió volt a biztosított, a többi állampolgár a

hozzátartozó jogán jutott ellátáshoz. A kötelező betegbiztosításban résztvevő

pénztárak non-profit elven, önkormányzati irányítás alatt működnek, vannak

közöttük regionális (17), ágazati alapon (77) szerveződők, illetve vállalati (359)

biztosítók is. A kötelező betegbiztosítók egy közös kockázati alapot tartanak fenn a

kockázati közösségek közötti különbségek kiküszöbölésére.

Ahogyan már korábban is említettem a német rendszerben a társadalombiztosításban

való részvétel azok számára kötelező, akiknek jövedelme nem halad meg egy

bizonyos szintet. Ez a jövedelemszint az újabb emelések következtében 2004-től a

keleti és a nyugati tartományokban egyaránt havi 3287,5,- euró, az e feletti

jövedelemmel rendelkezők választhatnak, hogy maradnak a társadalombiztosítási

rendszerben vagy az alapszolgáltatásokra vonatkozó biztosításra is magánbiztosítóval

kötnek szerződést. Természetesen azoknak, akik kötelezően részt vesznek a

társadalombiztosításban, szintén lehetőségük van a magánbiztosítókkal a kiegészítő

szolgáltatásokra biztosítást kötni. Jelenleg (2004 elején) Németországban a kötelező

betegbiztosítók száma már a 300-hoz közelít, szakértők véleménye szerint ez tovább

fog csökkeni kb. 100-ig. A magánbiztosítókkal együtt jelenleg kb. 500 betegbiztosító

működik Németországban. 1996 óta Németországban a lakosok szabadon

választhatnak biztosítót (a kötelező biztosítás esetében is), nincs területi vagy egyéb

kategóriák szerinti megkötöttség. Ez is oka lehet a biztosítók további

kiszelektálódásának, összeolvadásának, hiszen ezáltal a közöttük lévő verseny

erősödött.

A német magánbiztosítóknál a járulék mértékét több tényező (életkor, nem, korábbi

egészségügyi kezelések) befolyásolja, valamint külön díjat kell fizetni a család

biztosítására. A magánbiztosítók szerepe az utóbbi években Németországban

stabilizálódni látszik, a lakosság 11,4 százalékát érinti, és az egészségügyi

kiadásokból az OECD legfrissebb adatai alapján kb. 7,1 százalékban18 veszik ki a

magánbiztosítók a részüket. A magán és a kötelező betegbiztosítók közötti versenyt

jól jellemzi, azoknak az aránya, akik a kötelező betegbiztosítás jövedelemhatára

felett vannak már, de mégsem térnek át a magánbiztosítókhoz. Ez a biztosítottak kb.

18 Funding Health Care: options for Europe. European Observatory on Health Care Systems Series.

2002.

31

16%-a, ami jól jelzi a kötelező betegbiztosítók versenyképességét, azonban egy

bizonyos jövedelem felett már a magánbiztosítókkal előnyösebb a szerződéskötés.

Hollandiában szintén a Bismarck-féle szolidaritáselvű társadalombiztosítási

modellen alapszik a három pilléren nyugvó biztosítási rendszer. Az első pillér a

kötelező betegbiztosítás a hosszabb idejű (általában az egy éven túlnyúló)

ellátásokra, amely a lakosság 100%-át lefedi. A második pillér a „normál”

egészségügyi ellátásokra vonatkozik, amelynél szintén kötelező egészségbiztosítást ír

elő a törvény egy bizonyos jövedelemhatár alatt (2000-ben ez évi 29.310,- euró volt),

aminek következtében a lakosság 64%-a válik biztosítottá. A lakosság további 31%-a

magánbiztosítás keretében fedezi a második pillérhez kapcsolódó egészségügyi

kiadásait, ahol lehetősége van a standard vagy egyéni csomag közötti választásra.

Mivel a magán és a kötelező egészségbiztosítókhoz tartozó biztosítottak kockázat

szempontjából eltérő populációt képviselnek, így a társadalombiztosítónál jelentkező

többletköltségek fedezésére kompenzációs járulékot fizetnek a magánbiztosítók. A

második pillérnél még nem említettem a lakosság maradék 5%-ára vonatkozó

megoldást, számukra külön a köztisztviselőkre vonatkozó betegbiztosítást vezettek

be Hollandiában. A harmadik pillérhez tartoznak azok a szolgáltatások (pl. fogászati

ellátások, magánkórházi szoba), amelyek költségeit az eddig említett biztosítások

még nem fedezik, ez a terület szabad piac maradt a magánbiztosítók számára, ahol

tehát kiegészítő jellegű biztosításokat nyújthatnak.

A holland egészségbiztosítási piacon is megfigyelhető a biztosítók számának a

csökkenése. 1940-ben még több mint 1000 betegbiztosító működött Hollandiában,

azonban egy 1941-es rendelet hatására, amely bevezette a kötelező

társadalombiztosítást az alacsony jövedelmű munkások számára, ez a szám kb. 200-

ra csökkent. Az 1964-es betegbiztosítási törvény tovább erősítette ezt a folyamatot,

és így 1980-as évekre 60 betegbiztosító maradt fenn, majd újabb reformok

következtében az 1990-es évek közepére 29-re csökkent. A ’90-es években megállt a

koncentrálódás folyamata, sőt néhány új biztosítótársaság is alakult, és miután a

betegbiztosítók kiterjeszthették működésüket az egész ország területére az

állampolgárok választási lehetősége is nagymértékben megnőtt. Jelenleg

Hollandiában a kötelező egészségbiztosításban 31 alap működik, a magán

32

egészségbiztosításban pedig 46 biztosító.19 Európában a holland magán

egészségbiztosítási rendszer számít a legnagyobbnak, a teljes egészségügyi

kiadásoknak a 18%-át a magánbiztosítások fedezik. A legújabb jelenségek miatt

azonban ismét a biztosítók számának csökkenésére lehet számítani, ugyanis jelenleg

a társadalombiztosítási és magánbiztosítási alapokat kezelő biztosítók

együttműködése és egyesülése figyelhető meg, amelynek fő célja az ügyfelek

megtartása. Hiszen így nem kell az ügyfélnek másik társasághoz fordulnia, ha át

szeretne térni társadalombiztosítás helyett magánbiztosításra. Ezzel is a

biztosítótársaságok versenyképességüket tudják növelni. A hat legnagyobb holland

egészségbiztosító együttesen tízmillió ügyféllel rendelkezik, ami a lakosságnak kb. a

60%-aError: Reference source not found.

Érdemes még a Bismarck-féle társadalombiztosítási rendszerek közül Ausztriát

kiemelni. Az osztrák rendszer annyiban különbözik az előző két országtól, hogy itt a

lakosságnak nincs lehetősége választani a kötelező betegbiztosítók között, ugyanis

foglalkozásuk vagy lakóhelyük szerint kötött, hogy mely biztosítóhoz tartoznak,

valamint a társadalombiztosítás jövedelemtől függetlenül kötelező mindenki

számára. Másik jellegzetessége az osztrák rendszernek, hogy az egészségügyi

szolgáltatást végző és a finanszírozó nem válik szét minden esetben élesen. Így bár

Ausztria volt az első ország, amely a Bismarck-féle modellt átvette, mégis a holland

és német példához képest mind a kötelező biztosítók, mind ügyfeleik lehetőségei

sokkal korlátozottabbak. Jelenleg Ausztriában 27 társadalombiztosítási alap

működik. A magán egészségbiztosítóknak csak a kiegészítő biztosítás terén nyílik

lehetőség belépni a piacra, amelyet kb. a lakosság egyharmada vesz igénybe, így a

magán egészségbiztosítók fedezik a teljes egészségügyi kiadás kb. 7%-át.20

A Beveridge-típusú állami egészségügyi szolgálat mellett is elképzelhető a magán

egészségbiztosítások szerepvállalása, természetesen csak kiegészítő szerepben,

elsősorban a magán szakorvosi ellátások költségeinek fedezésére.

Dániában a lakosság kb. egyharmada veszi igénybe a magán egészségbiztosítók

kiegészítő biztosításait, amelyek a teljes egészségügyi kiadásoknak csak néhány

19 Boncz Imre: Hosszú idejű ellátás és ápolásbiztosítás Hollandiában. =Egészségügyi Menedzsment 2003/3 62-67. p. 20 Boncz Imre: Magánbiztosítások az európai országok egészégügyi rendszerében. = Egészségügyi Menedzsment 2002/2 56-60 p.

33

(kevesebb mint 2) százalékát fedik le. A dán kiegészítő egészségbiztosítás piaca –

ahol a magán biztosítók működhetnek – monopolisztikus jellegű, a piac 96%-át

egyetlen biztosító uralja.

A Beveridge-féle egészségügyi finanszírozási rendszer alapján működő más

országok (pl. Finnország, Svédország, Írország) esetében is a magánbiztosítók

szerepe csak a kiegészítő biztosításra korlátozódik, és az egészségügyi kiadások

fedezésében sem bírnak nagyobb jelentősséggel az eddig bemutatott példáknál.

Görögország, Olaszország, Portugália és Spanyolország esetében a korábbi

társadalombiztosítási rendszerből mozdulnak el az egészségügyi rendszerek a

Beveridge-típusú finanszírozási modell irányába, ezekben az országokban átmeneti

rendszerek működnek, így a magánbiztosítók szerepét még nem lehet igazán

megítélni.

Az Amerikai Egyesült Államok egészségügyi rendszere és finanszírozása nagyban

eltér az európai államokétól. Az éves egészségügyi kiadás meghaladja az 1000

milliárd dollárt, ez a GDP 15%-át is meghaladja. Az egészségügyi kiadások az

utóbbi 2-3 évtizedben 6-10%-os ütemben növekedtek, ez messze meghaladta a GDP

növekedési ütemét.21

Bár világviszonylatban kiemelkedően magas az egészségügyi kiadások az USA-ban

mégis a lakosság 14 százaléknak, mintegy 35 millió embernek nincs biztosítása.

További 50 millió embernek csak részleges biztosítása van. A szövetségi kormány

felügyelete alatt működő betegbiztosítók, Medicare, Medicaid az állampolgárok

egynegyedét, a munkaadó vagy munkavállaló által előnyösnek tartott biztosítás

szintén a negyede, a magánbiztosítások nyújtotta szolgáltatásokat az egyének és nem

családtagok negyede veszi igénybe.

21 OECD Health Data File 2002.

34

5. A magyar társadalombiztosítás története22

5.1. A társadalombiztosítás hőskora

A magyar társadalombiztosítás több évszázados hagyományra tekinthet vissza. Már a

XIII. században is működtek a bányászok gyógyítását segítő ispotályok, kórházak,

ahol a betegségápolással foglalkozó szerzetesek gondozták a beteg bányászokat.

Elsőként 1224-ben Selmec városa építtetett kórházat a bányászok gyógyítására. A

kor legveszélyesebb foglalkozását űzők, a bányászok hoztak létre először

önsegélyező szervezeteket, ún. bányatársládákat. Az első bányatársláda 1496-ban

Thurzó János bányájában alakult. Ez a munkaadó és a bányászai önkéntes

elhatározásából létesült, amelyet önkormányzati alapon a bányászlegénység kezelt.

Bevétele a tagok által vállalt járulékokból és a bányatulajdonos hozzájárulásából

tevődött össze. Minden bányász társládatag jogosult volt a segélyezésre.

5.1.1. Az önkéntes segélyegyletek

A kereskedelemben, illetőleg az iparban alkalmazott segédek és munkások

védelmében először az 1840-ben kiadott két törvény mondta ki, hogy a „kereskedő

tanítványa” a kereskedőtől orvosi ápolást követelhet. Egy 1854. évi császári nyílt

parancsban kihirdetett osztrák bányatörvény szerint minden egyes bányavállalat

köteles bányatársládát létesíteni. A kiegyezés megnyitotta az utat a modern magyar

nagyipar fejlődése előtt és meggyorsította a kapitalizmus fejlődését, a nagyipari

munkások számának a növekedését. A gazdasági fejlődés megkövetelte a

közegészségügy szabályozását, melynek következtében már 1876-ban elfogadta az

országgyűlés a közegészségügyet szabályozó törvényt, mely írott malaszt maradt. Az

elveiben haladó törvény végrehajtásához ugyanis sem pénz, sem szakember nem

volt. Magyarországon a legrégebbi önkéntes társuláson alapuló intézmény az 1846-

ban alakult Budapesti Kereskedelmi Nyugdíj- és Betegápoló Egyesület. 1870-ben

hozták létre az Általános Munkásbetegsegélyező és Rokkant Pénztárat. Célkitűzése

az volt, hogy a munkást „betegségében illően segélyeztessék, rokkantság esetére

fenntartassék és halála esetén temetkezési járulékot, hátramaradottainak gyámolítást

22 A társadalombiztosítás története – www.oep.hu, szerk.: Karsay Ákos. Utolsó frissítés: 2004.

március.

35

nyújtson”23. Az alapszabály szerint rendes és pártoló tagjai voltak. A tagokat

természetbeni és pénzbeli ellátás illette meg. A munkások betegség esetére szóló

biztosításáról Magyarországon elsőnek – törvényi szinten – az 1884 évi ipartörvény

intézkedett. A törvény felkérte az ipartestületeket segélypénztárak létesítésére. A

segélypénztárak létrehozása nem volt kötelező, a biztosítás csupán önkéntes

elhatározáson alapult. A jogszabály kevéssé volt eredményes: 1884-től 1892-ig

csupán 28 új ipartestületi segélypénztárt létesítettek. Statisztikai adatok szerint 1885-

ben a munkások mindössze 40,6%-a volt biztosított.

5.1.2. Az egységes szabályozás

Az ipari fejlődés megindulása igényelte a magyar biztosítási rendszer

megszervezését, mert átfogó biztosítás nélkül nincs szociális biztonság. Ez „Az ipari

és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről szóló” 1891. évi XIV

törvénycikk megalkotásával kezdődött, amely európai színvonalon szabályozta a

baleset és betegbiztosítást, garantálta a pénzbeli és természetbeni ellátásokat. A

pénzbeli ellátások körébe a táppénz, gyermekágyi segély, temetési segély, a

természetbeni ellátások körébe az ingyenes orvosi ellátás, gyógyszer gyógyászati

segédeszköz-ellátás tartozott. A törvény fő hibájának minden érdekelt azt tartotta,

hogy a törvény következtében a magyar munkásbiztosítás túlságosan megosztott és

széttagolt lett, melynek hátrányát legjobban a pénztártagok érezték.

5.1.3. A központosított intézményrendszer kialakulása

1907-ben a korábbi törvény hiányosságait figyelembe véve az országgyűlés a

balesetbiztosítás mellett a társadalombiztosítás működésének legfontosabb alapelveit

is törvényben rögzítette. E törvényre építve jött létre az Országos

Munkásbetegsegélyező és Balesetbiztosító Pénztár (Országos Pénztár) és annak helyi

szervei, a munkásbiztosító pénztárak. A törvény négy alapelvet fogalmazott meg,

mely a társadalombiztosítás további fejlődése szempontjából meghatározó:

a biztosítás kötelező

a biztosítás szervezete országos, központosított

a biztosítást ellátó szervek önkormányzati alapon működnek

23 Idézet az Általános Munkásbetegsegélyező és Rokkant Pénztár Alapító okiratából. 1870.

36

paritás a pénztárak vezetésében a munkaadók és a munkások egyenlő

részvételével

1927-ben kerültek egységesítésre a balesetbiztosítás és betegbiztosítás szabályai,

amely kiegészült a foglalkozási betegségben szenvedők ellátásáról való

gondoskodással. A társadalombiztosítás köre a prevenció, az öregek és a

hátramaradott családtagok ellátásával illetve a szolidaritás elvével bővült. A reform

keretében számolták fel az Országos Munkásbiztosítási Pénztár összes helyi szerveit.

Jogaik az Országos Munkásbiztosítási Intézetre mint jogutódra szálltak át. 1928-ban

került sor az Országos Társadalombiztosító Intézet (OTI) megszervezésére. Az

öregségi és rokkantsági biztosítás bevezetésével öregségi rokkantsági, özvegyi és

árvasági járadék-ellátást nyújtottak. A szélesebb dolgozói réteg számára a

gyermeknevelési pótlékot 1938-ban vezették be. Ezzel a szociális gondoskodás és

egészségügyi ellátás területén olyan alapokat és modern szervezetet hoztak létre, ami

Közép-Európában sehol sem érvényesült.

5.1.4. Az államosítás

A II. világháborút követően a társadalombiztosítást államosították és a szociális

biztonságért az állam vállalt garanciát. 1945-50 között a különböző foglalkozási ágak

és munkavállaló csoportok biztosítását szolgáló társadalombiztosítási szervezetek

fokozatosan beolvadtak az Országos Társadalombiztosítási Intézetbe. Önálló

biztosítóintézetként csak a MÁV Betegségi Biztosító Intézete maradt meg. Az OTI

mint társadalombiztosítási szervezet hatalmas intézménnyé növekedett, melynek

továbbfejlesztése sok gondot okozott. Ugyanakkor megfogalmazódott az a vélemény,

hogy a társadalombiztosítás kerüljön a szakszervetek irányítása alá. 1950-től a

társadalombiztosítás igazgatását a Szakszervezetek Országos Tanácsára (SZOT)

bízták. A felügyeletet a Minisztertanács gyakorolta. A SZOT Elnökség

társadalombiztosítási tanácsadó szerveként megalakították az Országos

Társadalombiztosítási Tanácsot. Az állami társadalombiztosítás központi igazgatási

és ügyviteli feladatai az OTI-tól átkerült a frissen megalakult a Szakszervezetek

Társadalombiztosítási Központjához (SZTK). A társadalombiztosítás helyi feladatai

a megyei társadalombiztosítási szervek hatáskörébe jutottak. A biztosítottak létszáma

folyamatosan nőtt, az ellátások köre és időtartama bővült, színvonala javult. 1975-

ben kiadott társadalombiztosítási törvény egységes elvek alapján szabályozta a

37

társadalombiztosítás ágazatait és ellátásait, a magyar lakosság számára pedig az

állami egészségügyi szolgálaton keresztül alanyi jogon biztosította az egészségügyi

ellátást. A társadalombiztosítás 1975-ben gyakorlatilag a teljes lakosságot lefedte. Az

1984-től a társadalombiztosítás irányítását a szakszervezetektől az állam vette át.

Ugyanebben az évben jött létre az Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság

(OTF). Az intézmény élén álló főigazgató egyben az Országos Társadalombiztosítási

Tanács titkára is volt. 1989. január 1-jével az országgyűlés döntése értelmében a

társadalombiztosítás elkülönült a központi költségvetéstől. Az Alap önálló, állami

garanciát élvező pénzalapként kezdett működni, s a társadalombiztosítási ellátások,

valamint a külön jogszabályok alapján járó társadalombiztosítás által finanszírozott

egyéb juttatások fedezetére szolgált.

5.2.Az egészségbiztosítási ágazat története

A társadalombiztosítás a nemzetgazdaság autonóm, elkülönült társadalmi

kockázatközösségen alapuló, szolidaritási elven állami garanciával működő, önálló

gazdasági alapokkal rendelkező alrendszere. A rendszerváltást követően a

társadalombiztosítás több átalakuláson ment keresztül. 1991-es „A

társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepciójáról és a rövid távú

feladatairól” elnevezésű törvény a költségvetéstől még 1989-ben elkülönített

Társadalombiztosítási Alapot két részre osztotta: Egészségbiztosítási Alapra és

Nyugdíjbiztosítási Alapra. Irányításukat az alapok szerint szerveződő

önkormányzatokra bízta.

5.2.1. Az önkormányzati felügyelet évei

1993-ban alakult meg az Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Önkormányzat, s

ezzel megszűnt az országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság. Az

önkormányzatok létrejöttével az ország második legnagyobb elosztórendszere - ha

jelentős korlátozásokkal is - önkormányzati irányítás és felügyelet alá került. Az

önkormányzatok megalakulásával egyidejűleg három fontos változás történt a

társadalombiztosítás irányításában: 1. Korlátozott felügyeleti jogkörrel rendelkező

felügyelő bizottságok helyébe a biztosítottakat közvetlenül képviselő

38

Nyugdíjbiztosítási és Egészségbiztosítási Önkormányzat lépett, azaz a

társadalombiztosítás a tulajdonosok - a járulékfizetők - biztosítottak irányítása alá

került.

Az Önkormányzat irányítására történő áttéréssel a társadalombiztosítás igazgatási

szervezete kivált az államigazgatásból és az önkormányzatok közvetlen felügyelete

alá került.

A korábbi egységes szervezet kettévált, létrejött az Országos Egészségbiztosítási

Pénztár (OEP) és az Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság (ONYF) és

egyidejűleg megtörtént a területi szervek szétválása is.

1998-ig az Alap működése felett a társadalmi kontrolt az Önkormányzatok

gyakorolták. Az 1993-ban választott képviselők mandátuma 1997 nyarán lejárt. 1997

őszén az új társadalombiztosítási önkormányzatok nem választás útján, hanem

delegálás alapján jöttek létre. Az új önkormányzatok közgyűlése a korábbi 60 fő

helyett 48 biztosítási képviselőből állt. A képviselőket a munkavállalók, illetve a

munkáltatók Országos Érdekképviseleti Szervei delegálták. Az Önkormányzat

választott tisztségviselői: az elnök és az alelnök voltak.

5.2.2. A kormányzati felügyelet évei

Az Önkormányzatok 1998-ban feloszlatásra kerültek, az alapok felügyeletét

kormányrendelet alapján 1998-tól először a Miniszterelnöki Hivatal, majd 1999-től

2001-ig a Pénzügyminisztérium politikai államtitkárára bízták. 2001-től az

egészségügyi miniszter felügyelete alá tartozik az Egészségbiztosítási Alap, melynek

kezelését az Országos Egészségbiztosítási Pénztár végzi.

5.3. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár

A társadalombiztosítás központi hivatali szerve az egészségbiztosítási ágazat

tekintetében, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Az intézmény élén az

egészségügyi miniszter által kinevezett egyszemélyi felelősséggel felruházott

főigazgató áll és irányítja a mintegy háromezer fős apparátust. Az OEP irányítása alá

tartoznak területi szervezetei: a fővárosi és a megyei egészségbiztosítási pénztárak,

valamint Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság (VTI) és az Országos

39

Orvosszakértői Intézet (OOSZI). A magyar társadalombiztosítás 1963. óta a genfi

székhelyű Nemzetközi Társadalombiztosítási Szövetség teljes jogú tagja. Az OEP -

mint egyik jogutód - a szövetség rendezvényein való aktív részvétel mellett,

rendszeres kétoldalú kapcsolatokat tart fent több társintézménnyel.

5.3.1. Az Egészségbiztosítási Alap bevételei

Az Egészségbiztosítási Alap állami garanciával működik. Fő bevételi forrását a

járulékokból származó bevételek jelentik, melyet 1999 óta az APEH szed be. A

járulékok mértékét és megoszlását az egészségbiztosítási és nyugdíjbiztosítási alapok

között az Országgyűlés törvényben határozza meg. Az OEP jelenlegi működésére

jellemző, hogy bizonyos feladatainak korlátozása miatt ma sem különül el teljes

mértékben az állami költségvetéstől (az Egészségbiztosítási Alap hiányát évek óta az

állami költségvetésből fedezik), így nem mondható el róla az, hogy önálló pénzalap

kezelője lenne. Tehát nem mondható el az, hogy jelenleg Magyarországon a

Bismarck-féle társadalombiztosítási modell tisztán érvényesülne, mégis ez a rendszer

a magyar társadalombiztosítás alapja, és alapelveinek meghatározója. A járulék

fizetése jelenleg Magyarországon jövedelemhatár nélkül kötelező minden

munkavállaló számára, a tanulók, sorkatonák, nyugdíjasok után pedig az állam fizeti

az egészségbiztosítási járulékot.

5.4.Üzleti és kiegészítő biztosítások

Magyarországon jelenleg a magánbiztosítók számára csak a társadalombiztosítás

által nem finanszírozott szolgáltatások biztosítására, azaz a kiegészítő biztosítás

nyújtására van lehetőségük. A kiegészítő egészségbiztosításoknak két nagy csoportját

lehet megkülönböztetni Magyarországon: Az egyik csoportba tartoznak az üzleti

biztosítók, amelyek tevékenységi körük részeként foglalkoznak egészségbiztosítással

is. A másik csoportba az önkéntes egészségpénztárak és az önsegélyező pénztárak

tartoznak, amelyek esetében a tagság biztosítja a kiegészítő jellegű egészségügyi

szolgáltatások biztosítását és non-profit szervezetként működnek.

Jelenleg a Magyarországon működő 22 üzleti biztosítótársaság közül 8 foglalkozik

betegbiztosítással is. Az ügyféllel kötött szerződések tárgya általában pénzbeli

40

szolgáltatásra korlátozódik, amelyet a biztosított a biztosítási esemény (egészségi

állapotban változás) bekövetkezésekor kap meg. Az üzleti biztosítók baleset- és

betegbiztosítással kapcsolatos szerződéseinek száma 1,2 millió körül van, és az így

beszedett díjak éves nagyságrendje 10 milliárd forint. Magyarországon azonban még

nem jelent meg az üzleti biztosítók szolgáltatásában tulajdonképpen a magán

egészségbiztosítás tényleges szerepe, azaz amikor a biztosítási szerződés tárgya az

egészségügyi ellátás finanszírozására is vonatkozik.24

A másik csoportba tartozó egészségpénztárak szerepe sem nagyobb jelenleg a

magyar egészségbiztosítás piacán, azonban az utóbbi években mutatott prosperitás

szerepének és súlyának növekedésével kecsegtet. (Az egészségpénztárak működését

a következő fejezetben részletesen elemzem.) A jelenlévő közel 40

egészségpénztárból 25-30 működik, és ebből 11-nek meghatározó szerepe van. Az

egészségpénztáraknak összesen 210 ezer tagja van, a családtagokkal együtt, akik

szintén igénybe vehetik a szolgáltatásokat 600 ezer főről beszélhetünk, az éves

befizetések nagysága 13 milliárd forint.

24 Jelenleg egy ilyen jellegű próbálkozás van Magyarországon az ING National-Nederlanden ápolásbiztosítása, a biztosított a természetbeni egészségügyi szolgáltatást a MÁV Kórház vitalitásosztályán kaphatja meg.

41

6. Az egészségpénztárak működése Magyarországon

Magyarországon magán egészségbiztosítási szerződés kötésére a magyar

lakosságnak két eltérő intézményrendszeren keresztül nyílik lehetősége. Az egyiket a

biztosítási törvény alapján nyújtott pénzbeli szolgáltatásokat jelentő

egészségbiztosítások teszik ki, melyek az üzleti biztosítók többsége által kínált

termék skála részei.25 A másik a pénztári törvény alapján önszerveződő, non-profit

egészségpénztárak által kínált tagságon keresztül elérhető kiegészítő egészségcélú

öngondoskodás.26 Ebben az esetben természetbeni juttatásokról, egészségcélú

szolgáltatásokról van szó.27

Az egészségpénztárak létezésének alapját az adhatja, hogy a lakosság közvetlen

hozzájárulása az egészségügyi ellátáshoz meghaladja a 200 milliárd28 forintot. Ezek

közül a legfontosabbak a gyógyszerár-kiegészítések, fogászati kezelések,

gyógyászati segédeszközök, gyógyfürdők. Az egészségpénztárak lehetőséget

nyújtanak arra, hogy ezt az összeget vagy ennek egy részét adókedvezménnyel

támogatottan, szervezet formában, minőségileg ellenőrzött, nagyvásárlói

kedvezményekkel kiegészítve költsék el az emberek.

Az EU tagországaira általánosságban jellemző, hogy az egészségügyi kiadások kb. 8-

18 százaléka privát hozzájárulás (biztosítás vagy direkt lakossági), míg

Magyarországon 24 százalék (A relatíve magas hazai hozzájárulás okait és

összetételét a 8.1 A co-payment rendszere című fejezetben részletesen elemzem.) A

magyarországi állami egészségügyi ellátás relatíve alacsony színvonala mellett a

lakosság többsége igényelné, hogy anyagi lehetőségeinek megfelelően magasabb

szintű ellátást is biztosíthasson saját maga és hozzátartozói számára.

Hazánkban az üzleti biztosítók olyan szolgáltatásokat nyújtanak, melynek díját az

egyéni kockázathoz igazítják, és semmilyen adókedvezmény nem kapcsolódik

hozzájuk. A termék piaci pozícióját úgy javították a biztosítótársaságok, hogy egyéb

biztosítási termékhez (életbiztosítás) kapcsolták azt. Adó és egyéb kedvezmények

25 1995. évi XCVI. Törvény A biztosítóintézetekről és a biztosítási tevékenységről26 A biztosítók és az egészségpénztárak együttműködése az egészségbiztosításban. MABISZ, 199727 1993. évi XCVI. Törvény Az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról28 A Magyar Nemzeti Egészségszámlák 1998-2000. KSH Budapest 2002.

42

híján ez a terméktípus nem tudott széles körben elterjedni. A vásárlók is rendszerint

az esetlegesen bekövetkező halál esetére a gyermekekről, a családról való

gondoskodás felelősségét érzők köréből került ki. Kevés kivételtől eltekintve a

munkaadók nem érdekeltek e biztosítás finanszírozásában, ezért a többnyire

magánszemélyek kötöttek ilyen, az életbiztosítást kiegészítő szolgáltatást. Ez a

biztosítási forma – sajnos – nem nyújt hathatós segítséget a lakosságot (fogyasztót)

érintő legfontosabb problémákban, mint például a növekvő magánfinanszírozással

igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások könnyebb, kedvezőbb áron való

igénybevételének lehetősége, az egyéni igények kiszolgálása, adókedvezményekkel

segített felkészülés a jövőbeni nagyobb egészségügyi kiadásokra. Üdítő kivételt

jelent az ING N-N Biztosító Rt. által 2000 nyarán beindított egészségügyi

szolgáltatást (kiemelt szintű hotelszolgáltatást) biztosító kockázatalapú

egészségbiztosítási konstrukció, amely a Budapesti MÁV Kórházzal történő

együttműködésben valósult meg. Az egészségpénztárak ezekre az egyre szélesebb

körben megjelenő egyéni problémákra illetve igényekre képesek rendszerszerű

választ adni.

6.1.Az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak

Az 1993 évi XCVI. törvény az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárakat a

következőképpen definiálja:

„Természetes személyek által a függetlenség, kölcsönösség, a szolidaritás és az

önkéntesség elve alapján létrehozott társadalombiztosítási ellátásokat kiegészítő,

pótló, illetve ezeket helyettesítő szolgáltatásokat, továbbá az egészség védelmét

elősegítő ellátásokat szervező és finanszírozó társulás. A pénztár szolgáltatásait

rendszeres tagdíjbefizetésekből egyéni számlavezetés alapján szervezi és

finanszírozza, illetve nyújtja.”

Az önkéntes kölcsönös biztosító pénztáraknak három típusát különböztetjük meg:

Nyugdíjpénztár: kizárólag nyugdíjszolgáltatást nyújt,

Önsegélyező pénztár: kizárólag önsegélyező feladatokat láthat el.

Egészségpénztár: egyebek mellett támogathatja gyógyszer és gyógyászati

segédeszközök árát, a pénztártag betegség miatti keresőképtelensége esetén a

43

kieső jövedelmének teljes vagy részbeni pótlását, valamint a pénztártag halála

esetén a hátramaradottak támogatását.

6.1.1. Az egészségpénztárak alapítása

Egészségpénztár alapítását a törvény (1993. évi XCVI. Törvény) igen szabadon

szabályozza: Az alapításhoz legalább 15 alapító tag megjelenése szükséges az

alakuló közgyűlésen. A közgyűlés dönt az alapszabályról, az induló gazdálkodási

terv elfogadásáról, a tisztségviselők megválasztásáról és a díjazás mértékéről.

Az egészségpénztár jogi személyiség, melyet a székhely szerinti illetékes megyei

bíróság vesz nyilvántartásba. A pénztárak törvényességi felügyeletét az ügyészség,

állami felügyeletét a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete látja el.

6.1.2. Az egészségpénztár működésének szabályozása

Az önkéntes kölcsönös egészségpénztárak alapítására és működésére a következő

jogszabályok vonatkoznak:

1993. évi XCVI törvény az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról. A törvény

meghatározza a pénztárak alapításának feltételeit, a működésük alapelveit, a

lehetséges pénztári tevékenységeket, előírásokat fogalmaz meg az alapszabály, a

gazdálkodási terv tartalmára, a pénztár gazdálkodására és a pénztár szervezetére,

valamint szabályozza a pénztárak felügyeletét.

268/1997 (XII. 22.) Kormányrendelet az önkéntes kölcsönös egészség- és

önsegélyező pénztárak egyes gazdálkodási szabályairól. A kormányrendelet

előírásokat tartalmaz a pénztári vagyonkezelésre (befektetések és likviditás), a

gazdálkodása, és biztosításmatematikai feladatokra.

252/2000. (XII. 24.) Kormányrendelet az önkéntes kölcsönös egészség- és

önsegélyező pénztárak beszámoló készítési és könyvvezetési kötelezettségének

sajátosságairól. A kormányrendelet tartalmazza a pénztár beszámolási és számviteli

rendszerére vonatkozó részletes szabályokat.

263/2003. (XII. 24.) Kormányrendelet az önkéntes kölcsönös egészség- és

önsegélyező pénztárak által finanszírozható szolgáltatásokról. A rendelet tartalmazza

44

pénztártagság keretében igénybe vehető szolgáltatásokat és az elszámolható

adókedvezmények körét.

6.1.3. A működési alapelvek29:

Önkormányzati működés: A pénztárra vonatkozó alapvető döntések

meghozatalára kizárólag a pénztártagok jogosultak. A döntés meghozatala

során a pénztártagok azonos jogokkal rendelkeznek.

Zárt gazdálkodás elve: A pénztár gazdálkodása kizárólag csak az

alapszabályban meghatározott szolgáltatások szervezésére és teljesítésére

irányul. A pénztár gazdálkodásához alapokat képez, és a tagok részére egyéni

számlát vezet. A pénztár szolgáltatásait rendszeres tagdíjbefizetésekből és

egyéb bevételekből, a közgyűlés által elfogadott pénzügyi terv alapján

szervezi, finanszírozza és teljesíti.

Kölcsönösség: A pénztártagok közösen teremtik meg a szolgáltatások

fedezetét. Minden pénztártag egyben tulajdonosa is a pénztárnak

Önkéntesség: Pénztárat természetes személyek szabad akaratukból hoznak

létre, a pénztár alapszabályának rendelkezései szerint csatlakozhatnak és

léphetnek ki.

Függetlenség: A pénztárak a jogszabályi keretek között szabadon alakíthatják

ki szolgáltatási körüket és üzletpolitikájukat

Szolidaritás: A pénztártagok egységes elvek alapján megállapított tagdíjat

fizetnek, mely független egyéni kockázatuk mértékétől.

Társulási elv: A tagsági kör meghatározásakor nem alkalmazható vallási, faji,

etnikai, politikai meggyőződés, kor és nemek szerinti megkülönböztetés.

Non-profit működés: A pénztár gazdálkodásának eredményét sem osztalék,

sem részesedés formájában nem fizeti ki, azt csak az alaptevékenység

érdekében használhatja fel.

29 Kiemelve az 1993 évi XCVI törvény az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról.

45

6.1.4. A pénztári befizetések és kedvezmények

A pénztári befizetésekre vonatkozó szabályokat az SZJA és a TB törvény

idevonatkozó részei szabályozzák. Ezek szerint:

A pénztártag által vagy javára befizetett tagdíj 30 százaléka levonható az

adóból. Ez az összes pénztári befizetések esetében nem lehet több mint 100

ezer forint. Ez évi 333 ezer forintos befizetést jelent, azaz havi 27 770

forintot. További 10 százalék adókedvezményt érvényesíthet a pénztártag a

prevenciós szolgáltatásokra költ egészségszámlájáról, illetve szintén 10

százalékos adókedvezmény jár a legalább két évre lekötött befizetések után.

A munkáltató által fizetett tagdíj-hozzájárulás a termelés érdekében felmerült

költségnek minősül. Ez az összeg nem növeli a munkavállaló jövedelem adó

alapját.

A munkáltatói tagdíj-hozzájárulás a pénztártag számláján jóváírt támogatás

az előző hónap minimálbér összegének akár 130 százalékának mértékéig (ez

2004-ben havi 68.900,- Ft) nem képez társadalombiztosítási járulék valamint

adóalapot.

A pénztárnak juttatott támogatás, adomány (tagdíj-hozzájáruláson kívül)

közérdekű kötelezettségvállalásnak minősül, ennek megfelelően

adókedvezményben részesülhet a támogatás vagy adományt adó a pozitív

adóalap 20 százalékig.

A pénztári szolgáltatások SZJA menetesek kivéve, ha a pénztártag kilépése,

elhalálozás esetén az egyéni számláján lévő összeg kifizetését kérik, illetve a

jogszabály által 2004 január 1-től szabott költési limitet túllépik.

6.2.Az egészségpénztárak által kínált előnyök

Az egészségpénztár működése megvalósítja a klasszikus biztosító, biztosított,

szolgáltató háromszöget. A biztosító, jelen esetben az egészségpénztár szervezi és

finanszírozza a szolgáltatásokat. Az egészségpénztári konstrukció annyiban tér el a

klasszikus biztosítói szereptől, hogy nem jelentkezik a kockázatkezelés problémája,

mivel az egészségpénztár csak a hozzá befizetett díjakból gazdálkodik, előre

meghatározott szabályok alapján. Ez a működési elv sokkal behatárolhatóbbá és

alacsonyabb kockázatúvá teszi a pénztár működésének finanszírozási oldalát.

46

Az egészségpénztár akkor számíthat jelentős elismerésre, ha olyan ötvözetét adja a

különböző szereplők érdekeinek, amely mindannyiuk megelégedését szolgálja. Így

alapvető fontosságú a széles szolgáltatói bázis, a gyors, rugalmas fizetési mód a

szolgáltatóknak, a tagdíj konstrukciók közötti választási lehetőség, az alacsony

működési költség.

Az egyes szereplők oldaláról megvizsgálva ezeket az igényeket a következők

állapíthatók meg.

6.2.1. Egészségpénztári tag igényei

Az egészségpénztári tagság előnyeit a pénztártag saját maga és hozzátartozói

számára is szeretné biztosítani,

a pénztári befizetésekhez a pénztártag szeretné az elérhető kedvezményeket

igénybe venni (adókedvezmény, fizetési ütemezés, munkáltatói hozzájárulás).

Lehető legalacsonyabb működési költség terhelje befizetéseit,

A tag és hozzátartozója a társadalombiztosítási keretek közt nem elérhető

szolgáltatásokat, biztonságot nyújtó keretek között kívánja igénybe venni

(folyamatos szolgáltatás elérés, minőségbiztosítás),

jellemzően igényelt egészségügyi szolgáltatások:

o gyógyszer, gyógyászati segédeszközök ártámogatása,

o privát szakrendelések (fogászati ellátás, nőgyógyászat, szemészet,

stb.),

o kiemelt kórházi hotelszolgáltatások,

o rehabilitáció, otthonápolás, gyógytorna,

o fitness, gyógyüdülések, gyógyfürdők,

o rendszeres egészségügyi szűrések, állapotfelmérés,

döntően igazoltan hatékony (költség-hatékony) ellátásban részesüljön,

a tag programozott (előjegyzés alapján működő) szolgáltatásban részesüljön,

az egészségügyi szolgáltatók száma legyen olyan nagy, hogy a pénztártag a

lakhelyéhez közel, lehetőleg már korábbról ismert szolgáltatót vehessen

igénybe.

a szolgáltatás minősége legyen magasabb, mint az OEP által nyújtott

szolgáltatás,

47

a szolgáltatások igénybe vételekor kedvező és rugalmas fizetési lehetőség:

szolgáltatói árkedvezmények, készpénzkímélő fizetés,

pontos és gyors tájékozódási lehetőség az elérhető szolgáltatásokról, a

felhasználható összegről,

hosszú távon is értékmegőrző egészség célú megtakarítás (egészségügyi

pénztárca) képzésének lehetősége,

megoldhatatlannak tűnő, illetve akut egészségügyi problémák esetén az

egészségpénztár segítsége, mint információforrás és szolgáltató ajánló háttér

(case management),

az egészségpénztár keretei között elérhető egészségügyi szolgáltatások

garantált minőségi színvonalat jelentsenek,

a tag és hozzátartozóinak személyes és egészségügyi adatainak fokozottan

bizalmas és biztonságos kezelése.

6.2.2. A munkaadó igényei

A munkavállalók és érdekképviseleteik igényeinek engedve az

egészségpénztári tagság támogatása, mint szociális juttatás egy formája,

kedvező elszámolási feltételek mellett nyújtott többletjuttatás a

munkavállalónak (TB és adó elszámolási kedvezmények),

a cég lehetőségeihez mérten járulhasson hozzá dolgozói egészségpénztári

tagságához,

a munkáltatók érdekével egybevágóan a dolgozók egészségi állapotának

fenntartásában nyújtson jelentős segítséget az egészségpénztár. Ennek

következtében csökkenjen a táppénzes napok száma, kevesebb energiát és

figyelmet vegyen el a munkavállalótól saját és családtagjai egészségügyi

problémáinak megoldása,

a cég filozófiájának megfelelően ezen a módon is magához kötheti

munkavállalóját, növelheti lojalitását. Hiszen minden cég tartós piaci

sikereket csak képzett, egészséges munkavállalókkal, egzisztenciájukban és

életminőségükben is sokoldalúan támogatott, aktív, öntudatos emberek

közösségével képes elérni,

48

6.2.3. A szolgáltató igényei

Az OEP által nem finanszírozott szolgáltatásainak biztos piacot találjon, az

egészségpénztári tagság és hozzátartozói révén növelje piaci részesedését, új

értékesítési csatornaként jelenjék meg,

a nyújtott szolgáltatások elszámolása rugalmas, gyors legyen, az

egészségpénztár biztosítékot jelentsen a biztos fizetésre, kompenzálva az

adott kedvezményeket,

az egészségpénztárhoz való tartozás presztízst jelentsen,

az egészségpénztár jelentős marketing előnyöket nyújtson,

Az alapító igényei nagy mértékben függnek attól, hogy például saját dolgozóinak

kíván-e egészségpénztárt üzemeltetni, vagy a nyugdíjpénztárakhoz hasonlóan piaci

alapon kíván egészségpénztárt létrehozni.

6.2.4. Az alapító igényei

A befizetett tagdíjakból felhalmozódó vagyon (egészségcélú megtakarítások)

kezelése hasonlóan történhet, mint a nyugdíjpénztáraknál,

A cég ügyfélkörét jelentősen bővítheti, illetve a meglévőt szélesebb körben

tudja kiszolgálni, a kapcsolódó termékek kedvezőbb értékesítési feltételeket

teremt,

a szélesedő kiegészítő egészségbiztosítási piacon megteremti a működés

alapjait az egészségügyi szolgáltatók, biztosítottak körének kialakításával,

lépéselőny szerzése a várható egészségügyi finanszírozási reformban való

részvételre.

alapításkor a hangsúlyos elemek megtalálása, hogy az induláskor ne

forgácsolódjanak szét az energiák. Ugyanakkor kellően legyen rugalmas a

konstrukció újabb igények befogadására.

jelenleg a még kiaknázatlan piacon gyors növekedés érhető el, a konkurencia

megelőzése,

az egészségpénztár megfelelő presztízst jelentsen az alapító számára, tovább

erősítse piaci pozícióját,

működtetése rövid időn belül rentábilis legyen, működéshez szükséges

erőforrások a lehető legjobban illeszkedjenek a meglévő kapacitásokhoz.

49

6.3.Az egészségpénztárak tagsága

Az egészségpénztárak száma közel negyven, taglétszámuk meghaladja a 210 ezer

főt30, amely 38,9 százalékos emelkedést jelent az egy évvel korábbihoz viszonyítva.

[6. ábra] Bár egészségpénztár alapítására 1993-tól van lehetőség, többségük mégis

1997-et követően alakult meg. A nagyvállalati egészségpénztárak mellett egyre több

piaci alapon, illetve egészségügyi szolgáltatói körhöz kapcsolódóan szerveződő

egészségpénztár is megjelent a piacon. Az egészségpénztárakkal foglalkozó

szakemberek egybehangzó véleménye szerint ez a piac jelentős növekedés előtt áll.

Az egészségpénztárak alapításának és népszerűségének kedvez, hogy 2004 évtől

kezdődően jelentősen bővült az igénybe vehető adókedvezmények mértéke valamint

az a tény, hogy az egészségügyi szolgáltatások terén jelentkező extra igényeket az

állami társadalombiztosítás már nem képes kielégíteni. Az egészségpénztárak

terjedésének további lehetőséget ad az, hogy a nyugdíjpénztári piac telítődése után

jelentkező szabad kapacitások az egészségpénztárak felé fordulhatnak.

A jelenlegi nagyobb egészségpénztárakra jellemző, hogy alapítójuk nagyvállalat.

Működésük során további vállalatok csatlakozását érték el, amely folyamatosan

növelte taglétszámukat. Jelenleg 8 nagy egészségpénztár működik, taglétszámuk 7-

25 ezer fő között mozog, mely a tagság kétharmadát, a vagyon négyötödét

koncentrálja.

30 PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről. www.pszaf.hu 2004. április 25.

16.30

50

3. Táblázat: Önkéntes kölcsönös egészségpénztárak taglétszáma és vagyona (taglétszám szerint

emelkedő sorrendben)

Egészségpénztár neveTaglétszám 2002.

december 31-én (fő)

A Pénztár vagyona 2002.

decmeber 31-én (eFt)

AVEMAR Egészségpénztár 15 0

Évgyűrűk Önkéntes Egészségpénztár 20 73 991

Wellness Országos Önkéntes Egészségpénztár 22 0

Gyógyír Önkéntes Kölcsönös Kiegészítő

Egészségpénztár22 187

Pro Sanitate Egészségpénztár 23 737

Erőnlét Egészségbiztosító Pénztár 29 1 446

ARYKAN Egészségbiztosító Pénztár 51 2 884

Bónusz Plusz Egészségpénztár 73 3 341

Budai Egészségpénztár 604 32 150

MKB Egészségpénztár 646 52 408

Millenium Medicina Egészségpénztár 666 7 146

Talizmán Egészségpénztár 1 053 35 916

Mecsek Önkéntes Kölcsönös Egészségpénztár 1 293 26 184

Herendi Porcelánmanufaktúra Rt. Egészségpénztára 1 655 71 796

TEST-VÉR Magánbiztosító Egészségpénztár 3 064 27 856

PRO V1TA Első Magyar Kiegészítő Egészségpénztár 3 684 160 988

K&H Medicina Egészségpénztár 4 726 188 448

Dunaferr Regionális Egészségpénztár 7 723 476 180

OTP Országos Egészségpénztár 7 735 276 962

Dimenzió Önkéntes Kölcsönös Egészségpénztár 11 041 1 664 985

VIT'97 / VITAMIN Egészségpénztár 11 132 1 396 491

Patika Önkéntes Kölcsönös Kiegészítő

Egészségpénztár13 733 207 737

TEMPO Országos Önkéntes Kiegészítő

Egészségpénztár18 363 1 203 007

Vasutas Egészségpénztár 20 003 1 269 084

Honvéd Egészségpénztár 25 620 1 911 285

Patrónus Egészségpénztára pénztár nem tette

közzéa pénztár nem tette közzé

Forrás: PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről

Az egészségpénztári tagságnak dominánsan két formája létezik. A munkáltatói

támogatással ösztönzött tagság és az egyéni tagság. Korábban a nagyvállalati

alapítású egészségpénztárak dominanciája volt jellemző, de az utóbbi két évben

átrendeződött a létszám szerinti „toplista”. A Honvéd és Vasutas egészségpénztárak

mögé felzárkózott a TEMPO és a Patika egészségpénztár. Míg az előbbiek

51

működésüket tekintve zárt pénztárak, addig az utóbbi két egészségpénztár nyitott,

azaz magánszemélyek is szabadon csatlakozhatnak.

A társadalom mind jelentősebb rétegei részéről jelentkezik az igény az egyéni

egészségpénztári tagság iránt, melyet a nagyvállalati egészségpénztárak nem

elégíthetnek ki, mivel alapításuk során csak az illető nagyvállalat érdekeit tartották

szem előtt. Többségük alapszabálya meg sem engedi az egyéni tagságot, némelyek

deklarálják zárt egészségpénztár mivoltukat.

Ezzel szemben a piaci alapon szerveződő egészségpénztárak alapvetően számítanak

az egyéni tagságra. Korábbi háttérbe szorulásuk több okra vezethető vissza. Ezek

között elsősorban az államilag nyújtott egészségügyi alapellátások nem kellőképpen

definiált köre, a nagyfokú tőkeszegénység, a megfelelő szolgáltatói hálózat

megszervezésének hiánya, illetve a megfelelő értékesítési csatorna hiánya volt

említhető. Bár a társadalombiztosítás által finanszírozott alapellátások definiálására

nem került sor az elmúlt években sem, a társadalom mind szélesebb rétege ismerte

fel az egészségpénztári tagság hasznát. Nagy előrelendülést jelentett, hogy 2000-től

kezdődően az önkéntes nyugdíjpénztári befizetéseknél alkalmazott

adókedvezményeket az egészségpénztárak is megkapták. A további fejlődés záloga,

pedig, hogy 2004 évtől még bővebb az adókedvezmények köre – ugyanakkor

szigorodtak az egészségpénztári számlán megtakarított összegek felhasználásának

szabályai.

52

6. ábra: Egészségpénztárak taglétszáma az önkéntes nyugdíjpénztári taglétszám trendjével

összevetve.

Forrás: PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről

Az egészségpénztárak taglétszám növekedését összevetve az önkéntes

nyugdíjpénztárak növekedésével, látszik, hogy az önkéntes nyugdíjpénztárak

nagyságrenddel nagyobb taglétszámmal rendelkeznek, de taglétszám növekedésük az

utóbbi években lelassult, a piaca telítődés fázisába érkezett. Ezzel szemben az

egészségpénztárak növekedési görbéje az önkéntes nyugdíjpénztári növekedési görbe

első, exponenciálisan növekedő szakaszához hasonlítható. Az adókedvezmények és a

közgondolkodásban az egészség fontosságának előtérbe kerülése miatt várható, hogy

az egészségpénztári taglétszám további meredek emelkedést fog mutatni, melyet a

jövőben trend meghatározásakor érdemes figyelembe venni.

6.4.Egészségpénztári megtakarítások

Általánosan elterjedt nézet az, hogy míg a nyugdíjpénztárak a felhalmozás eszközei,

addig az egészségpénztárakba befizetett összegek rövid időn belül elköltésre

kerülnek. Az eddigi tapasztalatok nem igazolják ezt. Ha összevetjük az

53

egészségpénztárak vagyonának adatait taglétszámukkal és működési idejükkel, jól

látható, hogy a taglétszám növekedésénél intenzívebb emelkedést mutat a

felhalmozott vagyon mértéke. 2002 évben az egy főre jutó vagyon növekedésében

enyhe megtorpanás látszik, de 2003 évben a tendencia már meghaladja a 2001-2002

évi különbözetet. Szakemberek szerint az adójogszabályok változásának valamint az

egészségügyi szolgáltatások körében jelentkező változások eredményeképpen 2004

évtől kezdődően hatványozottan emelkedik majd az egészségpénztári tagok száma és

a felhalmozott vagyon összege is. 31

7. ábra: Egészségpénztárak vagyonának alakulása

Forrás: PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről

Ha összehasonlítjuk az önkéntes nyugdíjpénztárak és az egészségpénztárak vagyoni

adatait, látható, hogy az egészségpénztári tagok egy főre jutó vagyona is jelentős

annak ellenére, hogy a pénztárban felhalmozódó vagyonukat módjukban áll

felhasználni és sok esetben szükségük is van rá. [8. ábra] [4. Táblázat] Ez is jól

mutatja, hogy – bár a grafika torzít – a 2001/2002 visszaesést a 2003-as évben

felhalmozott vagyon „bepótolta”, mely biztató előrejelzés a jövőre nézve.

31 Kóti Tamás – Szabó Boróka [2003]: Kiegészítő egészségbiztosítások Magyarországon. Elhangzott a

„Társadalombiztosítás és kiegészítő egészségbiztosítások” konferencián, 2003. június 4., OEP

54

A piaci szereplők dinamikus fejlődése a tagdíjbevételben is megfigyelhető. 2003 év

folyamán a tagdíjjellegű bevétel és támogatás összesített értéke 14,2 milliárd forint

lett, amely 55,1 százalékkal több, mint ugyanezen bevétel értéke egy évvel korábban.

A teljes bevétel 77,8 százaléka a munkáltatói befizetésekhez kapcsolható, míg a

tagok a forrás oldal 13,5 százalékát adták. A fennmaradó 4,7 százalék támogatásként

érkezett a pénztárakhoz.32

8. ábra: Az egy főre jutó vagyon mértéke az egészségpénztáraknál és a nyugdíjpénztáraknál

Forrás: PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről

32 PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről. www.pszaf.hu 2004. április 25.

16.30

55

4. Táblázat: Pénztártípusok vagyon és taglétszám adatainak összehasonlítása 2003 év végi ada-

tok alapján

Az önkéntes egészség- és önsegélyező pénztárak taglétszáma és vagyona

    1998 1999 2000 2001 2002 2003

Taglétszám

(fő)

Egészségpénztár 31 091 48 516 71 641 108 483 150 522 210 144

Önkéntes

Nyugdíjpénztárak939 300 1 007 400 1 080 600 1 153 100 1 179 155 1 218 401

Önsegélyező

pénztár13 953 46 096 60 512 68 706 76 075 90 141

Vagyon

(millió

forint)

Egészségpénztár 769 1 917 4 007 6 284 8 984 13 222

Önkéntes

Nyugdíjpénztárak101460 101460 101460 101460 101460 101460

Önsegélyező

pénztár132 1 160 851 1 146 1 367 1 423

Forrás: PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről

Az ábrák alapján elmondható, hogy az egészségpénztári tagok részéről történő

felhalmozás, kvázi saját egészségügyi pénztárcaként működik. Ezt a tagok úgy

tekintik mint egy adókedvezménnyel támogatott felhalmozási formát, amit a saját és

családtagjaik egészségügyi kiadásaira képeznek. Ez bizonyos funkcióiban hasonlít az

USA-ban elterjedt MSA-hoz (medical saving account). Egyrészről a munkahely

nyújtja, másrészt alapvetően az egyszerűbb, az állami egészségbiztosító által csak

részben vagy egyáltalán nem támogatott szolgáltatások fedezésére szolgál. A

felhalmozást segíti, hogy lehetőség van a pénztártag részéről kiegészítő tagdíj

befizetése esetén azt teljes egészében egyéni számlán jóváírni, pénztár működési

költségének levonása után.

6.5. Az egészségpénztárak szolgáltatásai

A szolgáltatások két fő csoportra oszthatók:

1. Egészségpénztár által szervezett szolgáltatások: állapot felmérések,

szűrővizsgálatok. Ilyenek az általános (menedzser szűrések), kardiológiai,

56

onkológiai, fogászati szűrések. Ezek alapvetően az egészségmegőrzést, a

betegségek megelőzését célozzák.

2. Egészségpénztár által finanszírozott szolgáltatások: Ezek közül a legtöbbet

gyógyszervásárlásra és fogászatra költenek. Ebbe a csoportba tartozik még a

tagok legkülönfélébb igényeinek megfelelően a magánrendelések (szemészet,

bőrgyógyászat, plasztikai sebészet, nőgyógyászat), otthonápolás, gyógyászati

segédeszközök, kiemelt kórházi hotelszolgáltatások, gyógyüdülések, stb.

finanszírozása.

Az egészségpénztári tagok, illetve közeli hozzátartozóik által igénybe vehető

szolgáltatások körét az 1. számú melléklet felsorolja. Az alábbiakban a

szolgáltatásokat részletesen is bemutatom.33:

meghatározott feltételeknek megfelelő egészségügyi szolgáltatónál igénybe

vett egészségügyi szolgáltatás, amely a társadalombiztosítási ellátás

keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatást kiegészíti, vagy

helyettesíti,

otthoni gondozás;

a természetgyógyászati jellegű szolgáltatások,

gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések,

gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, szanatórium,

gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang egészségügyi szolgáltatásainak,

gyógyellátásainak igénybevétele,

rekreációs, gyógy- valamint egészségügyi üdülést, mint szolgáltatást a

pénztártag naptári évenként legfeljebb 150 ezer forint összegben vehet

igénybe34,

közfürdők fürdőgyógyászati részlege által nyújtott gyógykezelések

igénybevétele

sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások, (pl. pálya-, uszoda-,

terem-foglalkozáson részvételre jogosító bérlet)

33 Részletek a 263/2003. (XII. 24.) Kormányrendeletből

34 A 263/2003 (XII. 24.) Kormányrendelet módosítása folyamatban van, melynek értelmében a

változás a korábbiakkal ellentétben 2005 január 1-től lép életbe.

57

aktív testmozgást segítő sporteszköz vásárlásának támogatása (a pénztártag

naptári évenként legfeljebb 70 ezer forint összegben)Error: Reference source

not found,

braille írással készült könyvek, magazinok árának a támogatása;

mozgáskorlátozott, megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét

megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük

szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása. (pl.: korlátok,

kapaszkodók felszerelése, ajtók, kijárok, folyosók szélesítése, emelőeszközök

beszerelése)

vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása;

egészségügyi szolgáltató, vagy természetgyógyász által nyújtott alábbi

szolgáltatások:

o szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések;

o méregtelenítő kúra;

o léböjt kúra;

o preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére;

o fogyókúra program.

A pénztár az alábbiakban felsorolt pénzbeli szolgáltatásokat nyújthatja:

gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása;

pénztártag betegség miatt keresőképtelensége esetén a kieső jövedelmének

teljes vagy részbeni pótlása;

a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a hátramaradottak

segélyezése.

Korábban már utaltam rá, hogy az egészségpénztárakhoz befizetett tagdíj és eseti

hozzájárulás révén milyen adókedvezményeket vehet igénybe a pénztártag. A

hatályos jogszabályok értelmében a prevenciós szolgáltatások igénybevételére költött

összeg 10 százaléka adókedvezményként számolható el.

A prevenciós szolgáltatások körét a jogszabály35 szigorúan rögzíti. Az

adókedvezmény és ezzel együtt a szolgáltatások igénybevételének feltétele, hogy a

pénztártag egészségi állapotáról a pénztárral szerződött szakorvos felmérést

35 263/2003. (XII. 24.) Korm. rendelet

58

készítsen, s abból személyre szabott egészségtervet alakítson ki. Az egészségterv

egyebek mellett olyan életmódra vonatkozó javaslatokat tartalmaz, amely kiterjed

a táplálkozási szokásokra;

a sporttevékenységekre;

a gyógyászati szolgáltatásokra;

az esetleges kúraszerű ellátásokra.

Ezek alapján indokolt, az egészség megőrzését és a megbetegedések megelőzését

elősegítő gyógyfürdő, gyógytorna és sporteszköz beszerzéséhez kapcsolódó

szolgáltatások prevenciós szolgáltatásnak minősülnek. Mindezeken túl prevenciós

szolgáltatásnak minősülnek az elkerülhető megbetegedések korai felismerésére

irányuló szűrővizsgálatok, ideértve az OEP által nem, vagy csak bizonyos feltételek

mellett finanszírozott szűrések is:

méhnyakrák szűrés;

emlőrákszűrés;

vastagbélrák szűrés;

prosztatarákszűrés;

mozgásszervi szűrés;

AIDS-szűrés;

mentális zavarok korai felismerését célzó szűrés;

fogászati szűrés.

A felsorolt szolgáltatások csak akkor minősülnek prevenciós szolgáltatásnak, ha a

pénztártag a javaslatokat elfogadja és a megvalósításban együttműködik, továbbá, ha

a személyes egészségterv a szolgáltatás igénybevételének időpontját megelőző két

éven belül készült.

Természetesen az itt megjelölt szolgáltatások összetétele jelentősen függ az Országos

Egészségpénztár által finanszírozott szolgáltatások összetételétől és módjától,

valamint azok elérhetőségétől és színvonalától.

Összességében elmondható, hogy az egészségpénztár szolgáltatásaira jellemző:

Diszkontált ár

Adókedvezménnyel támogatott

Minőségi kontroll lehetősége

Egészség tudatos életforma támogatása

59

6.6.Az önkéntes egészségpénztárak – összegzés

Az önkéntes egészségpénztárak népszerűsége Magyarországon lassan növekedett

ellentétben az önkéntes nyugdíjpénztárakkal. Mint arra feljebb kitértem, ennek okai

között szerepel a társadalombiztosítás által finanszírozott alapellátás definiálásának

hiánya, a kezdetben kedvezőtlen adó és egyéb jogszabályok hatásai, valamint a

közgondolkodás: az egészség(ügy) ingyen van, tehát nem szükséges költeni rá.

Az utóbbi években nemcsak az adókedvezmények növekedtek, hanem mind

szélesebb társadalmi rétegek ismerik fel annak szükségességét, hogy a kötelező

állami elvonáson alapuló egészségügy finanszírozása nem képes minden igényt

kielégíteni. Az új innovatív gyógyszerek egyre növekedő árát, az egészségügyi

eszközök gyorsuló fejlődését az állam egyre kevésbé tudja finanszírozni szolidaritási

alapon, ezért szükséges, hogy mindenki gondoskodjon saját, és családja

egészségéről.

Mindezek mellett – mint azt a lakosság egészségi állapotának leírásánál is kifejtettem

– divatba jött az egészség, a wellness életforma. Az önkéntes egészségpénztárak

pedig nem tesznek mást, mint lehetőséget adnak, hogy adóforintjainkat fordítsuk

betegségmegelőzésre, egészséges életmód folytatására.

E fejezetben bemutattam a pénztárak eddigi működését és fejlődését, ismertettem a

jogi, társadalmi környezetet, melyben működnek. A dolgozat további részében

bemutatom milyen lehetőségeket látok a pénztárak fejlődésében, hogyan töltheti be

kiegészítő szerepét az Országos Egészségbiztosítási Pénztár mellett, milyen

problémákra adhat választ e pénztárak mind szélesebb elterjedése.

60

7. Az OEP szolgáltatásvásárlói szerepe

Magyarországon az állami társadalombiztosítás az osztrák Bismarck féle biztosítási

rendszerhez hasonlítható. Fejlődését is – mint azt a megelőző fejezetekből láthattuk –

ez az irányvonal határozta meg.

A társadalombiztosítási alapok szétválasztásakor egy, az egészségügy

finanszírozásán túlmutató, jövőben elérendő kívánatos állapotnak megfelelő nevet

választottak a képviselők az E-alap kezelésével megbízott intézmény elnevezésekor.

Bár az OEP nevében szerepel a biztosítás szó, de ennek semmi köze nincs a

klasszikus értelemben vett üzleti biztosítókhoz, és nem fejezi ki az OEP

működésének lényegét. A névben szereplő pénztár szó inkább kifejezi az

egészségbiztosítónál folyó munkát. Jogosítványai csupán annyiban térnek el a

kifizetőhely szerepétől, hogy működése során, a vele szerződést kötött szolgáltatókat

ellenőrizheti, sőt jogszabályi kötelessége a járulékfizetők pénzének hatékony

felhasználását folyamatosan figyelemmel kísérni. Ezen túl javaslattevőként

szerepelhet a finanszírozással kapcsolatos döntésekben (pl.: kódkarbantartás,

befogadási pályázatok elbírálása).

Az optimális eset azonban egyfajta szolgáltatásvásárolói szerep lenne az OEP

számára, amikor komoly ráhatással rendelkezik arra, hogy milyen szolgáltatást,

melyik szolgáltatótól, és mennyiért vásárol. Az OEP szolgáltatásvásárlói szerepe

nem jelentene monopóliumerősítést vagy túlzott hatalmi koncentrációt. Jelenthet

viszont egy „szakmai preferenciák iránt fogékony, az egészségügyi technológiai

elemzés eredményeit alkalmazó, szakmai bizonyítékokon alapuló, racionális

döntéseket hozó közintézmény megteremtését.

A magyar egészségbiztosítás további jellemzője, hogy egyintézményes, egyszintű

biztosítási rendszerként működik. Mivel a bismarcki fejlődési utat járta be

jellemzője, hogy kiadásait a járulékbevételekből fedezi, a teljesítmény-elvű

forráselosztásra pedig az egészségügyi intézményekkel köt szerződést.

Az Ebtv alapelvei36 között szerepel, hogy az egészségbiztosítási ellátások közül az

egészségügyi szolgáltatások – e törvény keretei között – az egészségi állapot által 36 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól. 2. §. (1)

61

indokolt mértékben vehetők igénybe – így érvényesítve az igazságosság elvét.

Megjelenik az ekvivalencia fogalma is: az egészségügyi szolgáltatások azonos

szakmai tartalommal illetik meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira

jogosult személyeket. De nem marad el az állami garancia kifejezésre juttatása sem:

az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az

ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők37 .

Fontos tisztázni azt a kérdést, hogy ki jogosult ma hazánkban egészségügyi ellátásra.

Jogszabályi definíció38 szerint biztosított személy, aki e törvényben szabályozott

ellátásra jogosult. Egészségügyi szolgáltató: a rendelet39 alapján egészségügyi

szolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi

személyiség nélküli szervezet. Mint ilyen az illetékes egészségbiztosítási pénztárral

finanszírozási szerződésben van. A szerződés tartalmazza a lekötött kapacitást

(területi ellátási kötelezettség, rendelkezésre állás), a szolgáltatás feltételeit, a

rendelésre (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz), keresőképesség elbírálására

jogosult személy azonosító adatait, a jogszabály szerinti rendelkezéseket a

feltételekről, az adatszolgáltatási feltételeket és végül a szerződés hatályát, a

módosításra, felmondásra, szerződésszegésre – igényérvényesítésre vonatkozó

szabályokat.

A finanszírozás elvi formáit szintén az Ebtv. határozza meg40. Ennek

meghatározásához figyelembe veszik a ráfordítások alapján meghatározott normát41,

az ellátandó feladatokat, az ellátott esetek számát, a fejkvótát, a nyújtott szolgáltatás

teljesítményarányait valamint a fentiek kombinációit továbbá az árhoz nyújtott

támogatást.

Az egészségbiztosítási ellátások, melyek munkaképesség csökkenés vagy

munkaképtelenség miatt megjelenő jövedelem kiesés pótlása ill. a munkaképesség

helyreállítása érdekében történnek, lehetnek egészségügyi szolgáltatások, pénzbeli

ellátások és baleseti ellátások.

37 Ebtv. 4. §.38 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelettel egységes szerkezetben, EBTV. 6-10 §.39 113/1996. (VII. 23.) Korm. Rendelet.40 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól. 34-35. §, Vhr 13-25/A §.41 A teljesítményelvű finanszírozás fogalmának megjelenése óta igen nagy erőfeszítések történtek annak megállapítására, hogy általában egy-egy betegség mennyibe is került.

62

Jelen munkámban kifejezetten csak a természetbeni ellátások biztosításának

rendszerével kívánok foglalkozni.

7.1.Az egészségbiztosítási ellátások

E fejezetben kívánom ismertetni mindazon szolgáltatások (természetbeni) körét,

melyet a társadalombiztosítás teljes mértékben vagy részben finanszíroz. :

7.1.1. Ingyenesen igénybe vehető ellátások

Szűrővizsgálatok

A betegségek korai megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi

szolgáltatások: a szűrővizsgálatok. Kortól és nemtől függően jogszabályban

meghatározott a kötelező és ingyenes szűrések köre, melyeket az érintett lakosságnak

el kell(ene) végeztetnie. A kötelező szűréseken résztvevők alacsony számaránya,

valamint a lakosság – már ismertetett – általánosan rossz egészségi állapota miatt

2001-ben megkezdődött az un. népegészségügyi program keretében a teljes népesség

egészségi szűrése. Ez a program a kormányváltást követően kibővült: Egészséges

Nemzetért Johann Béla népegészségügyi program címen fut. A társadalombiztosítás

által finanszírozott – orvosilag indokolt – majd’ húszféle szűrővizsgálat közül az

emlődaganat, a méhnyakrák és a vastagbéldaganatos megbetegedések korai

felismerésére megkezdődtek a programban meghirdetett szervezett szűrések.

Gyógykezelés céljából végzett ellátások:

a) háziorvosi és házi gyermekorvosi ellátás (alapellátás) Az ellátás feltételeinek

megteremtése önkormányzati feladat, az orvos az önkormányzattal kötött szerződés

alapján látja el feladatait, de tevékenységének szakmai, tartalmi feladatait, a

személyi/tárgyi feltételeket jogszabály írja elő. A háziorvosi szolgálat működését a

megyei egészségbiztosítási pénztárakkal kötött szerződés alapján az E-Alapból

finanszírozzák, a finanszírozás alapja a bejelentkezett ellátásra jogosultak száma.

b) fogászati ellátás: A fogorvos az önkormányzattal kötött megállapodás alapján

látja el feladatait. A beteg térítésmentesen jogosult 18 éves korig, a terhesség alatt és

63

60 éves kor felett teljes körű ellátásra, kivéve a fogtechnikai költségeket. Részleges

térítéssel 18 éves kor alatt fogszabályozó készülékre, életkortól függetlenül a

rágóképesség helyreállítása érdekében meghatározott típusú fogpótlásra jogosult.

Az ellátás térítésmentessége nem jelenti a fogpótlások, protetikai eszközök pl.

fogszabályozók térítésmentességét. Ezek a gyógyászati segédeszközök körébe

tartoznak és társadalombiztosítási támogatással – magánorvosok által is –

rendelhetőek.

c) járóbeteg-szakellátás (szakrendelő), általában az ágyhoz nem kötött beteg ellátása,

a beteg saját elhatározása alapján vehető igénybe, vannak azonban olyan ellátások,

melyeket csak orvosi beutalóval vehető igénybe. Az ellátás lehet: vizsgálat, kezelés,

gondozás és ennek keretében lehet gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, különleges

táplálkozási igényt kielégítő tápszert, valamint gyógyászati ellátásokat (pl.

gyógyfürdő) támogatással igénybe venni.

d) Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás (kórházi ellátás) formái: kórház, klinika,

országos intézetek, szanatóriumok. Az ellátás módja lehet: diagnosztikai,

gyógykezelési, rehabilitációs, vagy ápolási célzatú, mely történhet bent fekvéssel,

vagy csak meghatározott napszakokban, pl. nappali kórház, a beavatkozás lehet

egyszeri jellegű, vagy kúraszerű.

Egyéb egészségügyi ellátások:

a) A szülészeti ellátás. Ide tartozik: méhen belüli gyógykezelés, terhesség

megszakítás egészségügyi állapot miatt, anyatejellátás valamint meddőségkezelés.

b) orvosi rehabilitáció, Az orvosi rehabilitáció az egészségügyi ellátórendszer része.

Célja képességfejlesztés annak érdekében, hogy az adott személy önállóságát minél

hamarabb, minél teljesebb formában visszanyerje, képessé váljon a családba,

munkahelyre, s így a társadalomba történő beilleszkedésre. Ide tartozik pl.

fizioterápia, sportterápia, logopédia, pszichológiai ellátás, vagy foglalkoztatás-

terápia.

A rehabilitáció keretében társadalombiztosítási támogatással vehetőek igénybe egyes

szanatóriumi ellátások, gyógyfürdő ellátás, s 2003-tól a szenvedélybetegek részére

nyújtott egyes rehabilitációs ellátások.

64

Az orvosi rehabilitációs ellátások körébe tartozik a gyógyfürdő ellátás. Az ellátás a

járóbeteg szakellátás keretében 116 – az OEP-pel szerződést kötött – gyógyfürdőben

vehetik igénybe az arra rászorulók.

c) betegszállítás, mentés: Az egészségbiztosító finanszírozza mind a mentést, mind a

betegszállítás költségeit. Az előbbi 2004. január 1-jétől került át az

egészségbiztosítóhoz, korábban ez a szakminisztériumot költségvetését terhelte.

d) otthoni szakápolás Célja a beteg otthoni környezetben, személyre szabottan

humánus és szakszerű ápolásban részesüljön. E szolgáltatás akkor vehető igénybe

térítésmentesen, ha a biztosított állapota miatt a kezelőorvos – a kórházban

tartózkodás helyett – ezt elrendeli.

7.1.2. Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások

Az egészségbiztosítás az alábbiakhoz nyújt ártámogatást:

a) Gyógyszer (feltétele a magyarországi törzskönyvezés Jelenleg kb 13 ezer

gyógyszer törzskönyvezett az országban, ezeknek durván 1/3-ához nyújt a biztosító

támogatást. Eddig a támogatás mértéke az ártárgyalás folyamatában alakult ki, a

támogatott gyógyszerek tekintetében az ár kihirdetője a szakminiszter (egyetértésben

a pénzügyminiszterrel), a nem támogatott szerek árának kihirdetője a Magyar

Gyógyszerész Kamara. 2004. évtől támogatás megállapítás menetében, – az EU

csatlakozásra tekintettel – változás történik. EU Transzparencia Direktíva: a kérelmet

a gyártó/forgalmazó az OEP-hez nyújtja be, a támogatás mértékéről és a támogatás

alapjául elfogadott árról az OEP a kérelem benyújtásának elfogadásától számított 90

napon belül dönt. Lehetőség van a jogorvoslati kérelemre

b) Gyógyászati segédeszköz árához, javítási, kölcsönzési díjához nyújtott támogatás

mértékét a szakminiszter a pénzügyminiszterrel egyetértésben állapítja meg. A

támogatás mértéke lehet százalékos, vagy fix összegű. A tb által támogatott

segédeszközök tb támogatással javíttathatóak is, a javítást a

kezelőorvosnak/háziorvosnak vényen kell rendelnie. Egyes segédeszközöknél

lehetőség van a kölcsönzésre, a kölcsönzés díjához is nyújt a tb támogatást, ha azt az

orvos recepten rendeli.

65

c) Közgyógyellátás: A szociálisan rászoruló, rossz anyagi körülmények között élő

beteg esetében ezt az önrészt az állam vállalja magára. Ez a „szociális” támogatás a

közgyógyellátás. A közgyógyellátás keretében – ingyenesen – igénybe vehető

ellátásokat, kiváltható gyógyszereket jogszabály rögzíti. Bár a szakemberek évek óta

egyetértenek abban, hogy ezt az ingyenességet biztosító rendszert új alapokra kellene

helyezni, ennek módjában még nem született egyetértés. Éppen ezért a

közgyógyellátás keretében egyéni hozzájárulás nélkül kiváltható gyógyszerek köre

évek óta nem bővül az új, korszerű, hatékonyabb készítményekkel.

d) Utazási költségtérítés: Az egészségbiztosítási törvény lehetőséget nyújt a

biztosítottak számára az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele miatt távolsági

közlekedéssel összefüggésben felmerült költségeik megtéríttetésére. 2003. január 1-

jétől a Johann Béla Népegészségügyi Program keretében szervezett, a népbetegségek

megelőzését célzó, szűrővizsgálatok igénybevétele során felmerült utazási

költségekhez is jár támogatás.

e) Anyatej támogatás: Kiemelkedő fontosságú, hogy minden csecsemő

hozzájuthasson a számára leginkább megfelelő természetes táplálékhoz, az

anyatejhez, ezért az egészségbiztosítás az anyatej árához támogatást nyújt. Az

anyatej társadalombiztosítási támogatás elszámolásánál az igénybe vett, átadott

anyatej után, literenként 1800 Ft-ot lehet elszámolni.

Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai viszont nem szolidaritási alapon működnek,

azok a járulék fizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe. A pénzbeli

ellátásra kizárólag saját jogon lehet jogosultságot szerezni (kivéve az özvegyi

nyugdíj). A megigényelhető ellátások maximális összegét és mértékét évente a

költségvetési törvény szabályozza, mindamellett, hogy az egyén jövedelme szintén

szab egy felső határt.

7.2.Az Irányított Betegellátási Rendszer

66

Az egészségbiztosítási rendszerben a korábbi évek reformfolyamatainak gyökeresen

új elemeként „alulról induló” kezdeményezésként hat párti konszenzus alapján

kezdődött el az Irányított Betegellátási Modellkísérlet 1999-ben. Az egészségügy

strukturális elemeinek változatlanul hagyása mellett jelentős változás következett be:

a gazdálkodási felelősséget az OEP az egészségügyi szolgáltatókhoz delegálta,

érdekeltté téve őket a rendelkezésre álló erőforrások hatékony felhasználása mellett a

lakosság egészségi állapotának javításában is.

7.2.1. Nemzetközi kitekintés

A magyar irányított betegellátási rendszer alapjai az egyesült államokbeli managed

care, illetve a brit GP Fundholding rendszerre épülnek.

Az un. „managed care” modell az 1960-as évek közepétől az Egyesült Államokban

honosodott meg, de később egyes változatai más országokban is (pl. Nagy-Britannia,

Svédország, Finnország, Dánia, Hollandia, Spanyolország) követőkre találtak. Az

ismert modellek között különbség tehető a finanszírozás módja, a co-payment

nagysága, a beteg választási szabadságának korlátozása és az egészségügyi

szolgáltatókkal létesített kapcsolat jellege alapján.

A managed care szervezetek biztosítottjaiktól előre rögzített (fixált), egységes

szolgáltatási csomagért egységes díjakat szednek, egyéb téren magánbiztosítóként

funkcionálnak, így szolgáltatásokat nyújtanak, illetve vásárolnak. A betegek az

egészségügyi szolgáltatóknak csak egy meghatározott, az adott szervezettel

szerződött csoportját kereshetik fel, azoknál vehetik igénybe az ellátást. Minél

költségesebb beavatkozásra kerül sor az ellátás során, annál szorosabb kontroll

vigyázza a költségeket, ellenőrzi az indokoltságot.

A GP Fundholding rendszerben egy háziorvos csoport a központi pénzalapból

fejkvóta alapján leutalt összegből gazdálkodik, azaz szolgáltatásokat nyújt és vásárol.

A háziorvos csoport a hozzá bejelentkezett betegek számára mindazon

szolgáltatásokat megvásárolja, amelyeket saját maga vagy az orvos-csapat nem tud

nyújtani, így pl. a kórházi ellátást, gyógyszert, stb.

67

Az irányított betegellátást megvalósító modellek mindenképpen előre mutató, közös

eredője, hogy megteremtik azt az ellátásszervezőt, „multidiszciplináris egészségügyi

menedzsment” kialakítására ösztönöznek, amely érdekelt a források jobb

felhasználásában, a közpénzeket sajátjaként kezeli, ezért optimalizálja a beteg

kezelését és a beteg útját az egészségügyi ellátás teljes vertikumában.

7.2.2. A magyar Irányított Betegellátási Rendszer

A magyar modellkísérlet célja a valós ellátási szükséglet meghatározása, a

rendelkezésre álló erőforrások hatékonyabb felhasználása mellett az érintett lakosság

egészségügyi ellátásának legalább a korábbival azonos szintű biztosítása, a

prevenciós programok révén pedig a lakosság egészségi állapotának javítása. Új

elemként jelentek meg a minőségbiztosítási elemek a rendszerben: a képzés és

oktatás mellett az egységes szakmai protokollok kialakítása is elindult.

A rendszer középpontjában a szervező áll, aki olyan az OEP-pel szerződött

egészségügyi szolgáltató, amely vállalja az érintett lakosság (minimum 75 ezer fő)

kötelező egészségbiztosítási rendszerben térítésmentesen, illetve támogatás ellenében

igénybe vehető egészségügyi ellátását. Továbbá köteles az általa nem nyújtott

szolgáltatások tekintetében az ellátások megszervezését.

A szervező feladatai a működtetett ellátási-finanszírozási rendszerben:

egy adott összefüggő földrajzi területen 2004-től 75 ezer főt meghaladó

érintett lakos tényleges szükségleteihez igazodó egészségügyi ellátás

racionális megszervezése;

a definitív ellátás érdekében a lakóhely közeli alap- és járóbeteg szakellátás

erősítése, az indokolatlanul igénybe vett magasabb szintű ellátások számának

csökkentése;

a krónikus betegségek elsődleges és/vagy másodlagos prevencióját szolgáló

alap- és szakellátási struktúra kialakításának kezdeményezése;

az egészségügyi ellátások különböző szintjein a szolgáltatásokat igénybe

vevők betegútjainak szervezése, irányítása, elemzése, a nyert tapasztalatok

alapján az egészségügyi ellátás racionálisabb szervezésére javaslatok

kidolgozása;

68

a progresszív betegellátás minden szintjén az egészségügyi szolgáltatást

nyújtó szervezetek helyi összefogásának, szakmai kapcsolatainak,

együttműködésének javítása;

a lakosság egészségi állapotának és az igénybe vett szolgáltatások

minőségének javítása;

a felszabaduló források ésszerű allokációja, az ellátandó feladatok

kiegyensúlyozott, folyamatos, hosszú távú ellátása érdekében.

A szervezők bevételei és kiadásai

Az irányított betegellátást szervező egészségügyi szolgáltató részére az OEP elvi

folyószámlát vezet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból

történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló (43/1999.)

kormányrendeletben meghatározottak szerint.

Bevételként a természetbeni ellátások előirányzatának az érintett lakosság, kor és

nem szerinti összetétele és egyéb szempontok alapján számított arányos része

(fejkvóta), valamint a prevenciós és szervezési díjak; kiadásként az érintett lakosság

által igénybe vett ellátásokért folyósított díj – függetlenül attól, hogy az ország mely

egészségügyi intézményében ki, hol és milyen egészségügyi szolgáltatást vett

igénybe – kerül nyilvántartásra.

Bizonyos – jogszabályban meghatározott – ellátások, melyekre az ellátásszervezőnek

nincsen ráhatása az országos kockázatközösség szintjén kerülnek kezelésre.

Az elgondolás lényege, hogy amennyiben a szervező az „országos átlagnál” jobban

gazdálkodik a rábízott lakosokra jutó összeggel, vagyis a hozzá tartozó lakosok

ellátásának hatékonyabb módon történő megszervezését valósítja meg, akkor év

végén megtakarítást könyvelhet el. A folyószámla virtuális, amely csak évente

egyszer „válik élessé”, mikor a megtakarítás kifizetésre kerül, év közben a

rendszerben résztvevő egészségügyi szolgáltatók ugyanúgy finanszírozódnak, mint

bárhol az országban.

Az év végi elszámoláskor a pozitív szaldó kifizetésre kerül. A rendszerben

résztvevők az esetlegesen veszteséges szervezők hiányának kiegyenlítésére közös

kockázati alapot képeznek a megtakarításokból.

69

9. ábra: A Modellkísérletben realizált megtakarítás aránya42

Az ábra az irányított betegellátási rendszerben keletkezett megtakarításokat mutatja

be – a közérthetőség kedvéért sematikus formában – a bevétel százalékában.

Elmondható, hogy a rendszer bővülésével párhuzamosan a bővítések évében csökken

a megtakarító képesség, mert a prevenciós és szűrőprogramok kötelező elindítása

miatt a modellek „gyártják” a betegeket. Ezt követően a betegút-követés

eredményeképpen, a gondozás optimalizálásával csökkennek a kiadások.

A szolgáltatók az érdekeltségi rendszeren keresztül részesednek a megtakarításokból,

azaz újabb forráshoz juthatnak, érdekeltté válnak a kapacitásaiknak a tényleges

szükséglethez való igazításában. Fontos eredménye a modellnek, hogy megindult a

kommunikáció és a kooperáció a háziorvosok és az érintett szakorvosok között.

Jelentős eredményeket mutatnak a modellek a felesleges gyógyszerfogyasztás

visszaszorításában is.

Az irányított betegellátási rendszer (IBR) egyik legfontosabb eredménye, hogy a

modell szervezőjénél érdekeltséget teremt abban, hogy sajátjaként gazdálkodjon az

42 Összefoglaló jelentés az IBR négy éves működéséről. Bp. 2004. OEP.

70

E-Alap pénzével. Azaz az IBR a modellben résztvevő egészségügyi szolgáltatókhoz

delegálja a gazdálkodás felelősségét.

71

8. A társadalombiztosítás és az önkéntes egészségpénztárak

együttműködési lehetőségei

8.1.A co-payment rendszere

5. táblázat: Co-payment Európa országaiban43

Ország Állami térítés Magánbiztosítás Betegtérítés

USA 44 41 15

Svájc 56 11 33

Ausztria 70 11 19

Németország 75 14 11

Magyarország 75 4 21

Olaszország 75 5 20

Franciaország 76 14 10

Dánia 82 2 16

Szlovákia 89 0 11

Csehország 91 0 9

A táblázatban szereplő országokat mintaként gyűjtöttem össze az egészségügy

finanszírozásának bemutatására. A példák között szerepel az Európai Unióban

működő kétféle biztosítási rendszert képviselő országok. Szintén a teljesebb kép

érdekében szerepel néhány Közép-Európai – az EU-hoz frissen csatlakozó – ország

is. A 2. számú melléklet a kibővített Európai Unió egészségügyi finanszírozását

mutatja be az önrész fizetés szempontjából. A melléklet adatai alapján elmondható

hogy az EU-ban kisebbségben vannak azon államok, melyek olyan mértékű

„ingyenességet” biztosítanak fekvőbeteg-ellátásban, mint hazánk. Ugyanakkor az 5.

táblázat adatai jól mutatják, hogy az egészségügyi kiadásokban a lakossági önrész

eléri, sőt meghaladja az Uniós átlagot.

43 Forrás: OECD Health Data 2002. OECD. Szerkesztette a szerző

72

A vén kontinens lakosságának átlagéletkora egyre magasabb. A gyógyszerek,

egészségügyi ellátás mind hosszabb életet tesz lehetővé. Ennek azonban ára van. A

társadalom egyre magasabb szintű egészségügyi szolgáltatást vár el, melynek

következtében a felosztó-kirovó elvre támaszkodó társadalombiztosítási rendszerek

alapjai igencsak inognak.

Az OECD adatai szerint a tagállamok átlagosan a GDP-jük 8,4 százalékát költötték

az egészségügyre. Az érték relativitását jelzi, hogy miközben az USA 13,9, Svájc

10,9 százalékkal áll az élen, addig a tényleges költségeknek csak a 44 illetve 56

százalékát fedezi közpénzekből.

Az egészségügyi költségek fedezetét közpénzből több mint 70 százalékban

finanszírozó Kanada, Németország és Franciaország egyaránt egészségügyi reformot

indított el. Kanadában 2003 tavaszán az egészségügyi kassza felügyeletét tartományi

szintre helyezték át. Franciaországban és Németországban a központilag fedezett

szolgáltatások körét nyirbálták meg. A francia társadalombiztosítás az innovatív

szerek helyett a generikus gyógyszerek támogatására helyezte a hangsúlyt,

ugyanakkor csökkent az állam által vállalt arány. Így a franciák gyógyszerköltsége

11 év alatt 63 százalékkal emelkedett.

Ezzel szemben Berlinben nem a gyógyszerkassza elfutása jelentette a legfőbb

problémát. 2000-ben szintén az OECD adatai alapján az átlagos fekvőbetegellátás

hossza 9,6 nap volt, miközben a torz struktúrától szenvedő magyar egészségügyben

ez a szám 7,9 nap, Dániában 3,8. A tarthatatlan egészségügyi büdzsé vezetett oda,

hogy 2003 nyarán a Bundestag módosította az egészségügyi szolgáltatások

finanszírozási szabályait. Minden orvos-beteg találkozóért meghatározott összeget

kell fizetni, a kórházi ellátás első 14 napjáért pedig 8,7 eurót számláz az intézmény a

betegnek naponta.

Egyértelműen látszik, hogy az erősebb gazdasággal rendelkező nyugat-európai

országok sem képesek az egészségügyi ellátás költségeinek ilyen magas szintjét

fedezni járulékokból. Ez hatványozottan igaz Magyarország esetében. Ugyanakkor a

táblázat adatai jól illusztrálják azt a tényt, hogy Magyarország az Európai Unió

viszonylatában alacsony a magánbiztosítások aránya, ugyanakkor a Közép-Európai

országokhoz képest viszont magas a beteg által térítendő díj mértéke. Először 1995-

ben, Bokros Lajos színrelépése idején kényszerültek az egészségpolitikusok itthon

arra, hogy átgondolják a co-paymenttel kapcsolatos álláspontjukat. Bár az erős orvosi

73

és társadalmi nyomás hatására a Bokros fémjelezte csomaggal egy időben felröppent

hírt, miszerint 500 forintos önrész fizetésére készül kötelezni a kormány a

szakellátását felkeresőket elvetették, de arra alkalmas volt a terv, hogy elhintse a

közgondolkodásban egy ilyen irányú lehetséges átalakítás magvát.

8.1.1. A co-payment indokai, típusai

Milyen szerepe van az önrésznek, co-paymentnek az egészségügyben, milyen céllal

vezették be ezt már korábban Nyugat-Európában?

A biztosítási elméletben és gyakorlatban ismert és használt az önrész fogalma. „Az

önrész az az összeg, amelyben kifejeződő kockázatot a biztosító ugyan átvállalja, de

előre kiköti, hogy a biztosítási esemény miatt adódó kár e részét a biztosítottnak kell

állnia.”44 Az önrész nemcsak a biztosító eszköze a szolgáltatások „gátlástalan”

igénybevétele ellen, hanem az ügyfél, a biztosított számára is jelenthet nyereséget.

Hiszen ha a biztosítás a kisebb összegű eseményekre nem terjed ki, akkor a

biztosítónak sem kell tartalékot képeznie, azaz a biztosító költsége és a biztosított

díja is csökken.

Németh György a már idézett cikkében az egészségbiztosítás vonatkozásában az

önrész hat fontosabb típusát különbözteti meg:

1) a kórházi kiadásokra szóló biztosítás esetén a jellemző önrész általában 10-20

százalék. Emellett gyakran előfordul, hogy a biztosító maximálja a

kifizetéseket.

2) az operációs költségeket fedező biztosítás esetén viszont nem jellemző az

önrész. (Ennek egyik oka, hogy a betegek ritkán motiváltak abban, hogy

indokolatlanul a sebész kése alá feküdjenek.)

3) a vizsgálatok költségére szóló biztosítások esetén jellemző a co-payment,

melynek célja a felesleges orvos-beteg találkozásoktól való visszarettentés.

4) Alap- vagy lényegi egészségbiztosítás esetén szerződésben rögzítik a kizárt

illetve számszerűleg korlátozott ellátásokat. Esetleg maximalizálják a kórházi

szoba, illetve az ellátás költségeit.

5) Munkaképtelenség miatti jövedelem-kiesés elleni biztosításnál az önrész mint

fizetendő díj nem értelmezhető.

44 Németh György: A co-payment = Egészségügyi Gazdasági Szemle 2003/1-2.szám 89.p.

74

6) Ápolásbiztosítás esetén a biztosító rendszerint kiköt egy hosszabb várakozási

időt, illetve maximálja a szolgáltatásra fordítható összeget.

8.1.2. A co-payment mint lehetőség Magyarországon

Jelenleg a magyar egészségbiztosításban – ahogy arra már a dolgozat elején utaltam

– mind az orvos mind a beteg teljesen érzéketlen a költségek iránt. Egyikük sem

ismeri a gyógyítás – egyre növekvő – tényleges anyagi terheit, sőt abban érdekeltek,

hogy a szolidaritási alapon működő egészségbiztosítás tortájából minél nagyobb részt

hasítsanak ki. Távol áll tőlem annak kijelentése, hogy bármelyik félnek anyagi

érdeke lenne a kevés többletszolgáltatást nyújtó, de minél drágább ellátás

igénybevétele. Azonban az egyéni felelősség-érzet hiányában a beteg – jogosan –

elvárja, hogy a befizetett járulékai után a lehető legmagasabb szintű ellátásban

részesüljön, erre motiválja kezelőorvosát is. Ami ingyen van, annak nincsen értéke.

Ismerjük és nap mint nap szembesülünk ezzel az egyszerű ténnyel. A beteg – bár

havonta fizet járulékot – a kórházi ágyon fekve nem érzékeli azt a tényt, hogy ő már

fizetett az igénybevett szolgáltatásért. Ezért szeretné biztosan tudni, és aktívan

közreműködni abban, hogy valóban a legmagasabb szintű ellátást kapja, így

készpénzzel próbál különleges elbánást vásárolni magának. Egyes szakértők szerint

ez a zsebbe csúsztatott boríték működteti ma Magyarországon az egészségügyi

rendszert.

Több egészségpolitikus véleménye szerint az egészségügy átalakításánál a co-

payment bevezetése nem változtatná meg a szemléletet az egészségügyben. Rékassy

Balázs, aki a co-payment negatív hatásait ismertette szakcikkében, melyben kifejti,

hogy az a terv, mely a pácienst önrész fizetésére kötelezik, egymagában nem fogja

jelentős mértékben csökkenteni a felhasználást, viszont növekedni fog az

összköltség, eltűnik a rendszerbe vetetett bizalom maradéka a társadalmi

elégedetlenség következtében.45 Az önrész bevezetése valóban jó gondolatnak tűnik,

de azt tisztán kell látni, hogy az első orvos-beteg találkozás ugyan egyéni

elhatározással kezdődik, a további ellátásokat már a háziorvos rendeli el.

Az önrész bevezetésével – érvel Rékassy – „lesznek olyan társadalmi rétegek,

melyek amúgy is tragikus egészségi állapotát tovább rontja az a tény, hogy prioritási 45 Dr. Rékassy Balázs: Gondolatok az egyéni hozzájárulás bevezetésével kapcsolatban. = Lege Artis

Medicinae, 1995/5, 720-722.p., idézi Németh György i.m.

75

gondolkodásmódjukba nem fér bele saját egészségügyi kiadásaik fedezése.

Ennélfogva a közéjük tartozók addig nem fogják felkeresni a rendszert míg állapotuk

a személyi elviselhetőség határát nem súrolja.”Error: Reference source not found Ez

oda vezethet, hogy a társadalom ilyen értelemben perifériáján élők gyógyítása egy

rosszabb egészségi állapotból lényegesen magasabb költséggel járna.

Kincses Gyula cikkében46 hasonló következtetésre, de ellentétben Rékassyval azt

hangsúlyozza, hogy a társadalombiztosítás szolidaritási elve kizárja az egyéni

felelősségvállalást, azaz az egyén oldaláról az igénybevételnek nincs korlátja. Az

önrész bevezetése éppen a szegényeket, az egészségileg megrokkantakat korlátozná a

gyógyulásban. A volt szocialista országokban, így Magyarországon a káros

környezeti hatások eredményeképpen sokak egészségi állapota romlott meg

véglegesen. Ezek az emberek nem lennének képesek annyit áldozni állapotuk

fenntartására, amennyibe az valójában kerül. Ezzel sérülne az egyenlő hozzáférés

elve (equity), ugyanakkor a költségek csökkentéséért túlságosan nagy árat kellene

fizetnünk. A költséget nem csak a ténylegesen szükséges egészségügyi ellátások ára

jelentené, hanem félő, hogy az elmúlt évtizedekben visszaszorított – régen elfelejtett

– járványok kiújulásához vezethet.

A co-payment hazai bevezetésének eredményeképpen a beteg az első lépcsőfoknál, a

háziorvos felkeresésénél meggondoltabban fog eljárni, azonban az egészségügyi

szolgáltatások kereslete árrugalmatlan – mint ezt már korábban kifejtettem – az

intézkedés csak kismértékű keresletcsökkenéssel járna. Hatékonyabb, éppen ezért az

indokolatlan költségek csökkentése szempontjából erőteljesebb megtakarítást hozna,

ha a háziorvosok úgynevezett kapuőri szerepének erősítése történne.

Jól ismert tény, hogy ma az egészségügy érdekeltségi rendszere arra ösztönzi a

szolgáltatókat, hogy a beteget ne az adott ellátási szinten (háziorvos, vagy járóbeteg

szakrendelés) kezeljék, hanem inkább a fekvőbeteg ellátás keretei között gyógyítsa.

A jelenlegi finanszírozási rendszer jobban honorálja a költségesebb kórházi ellátást

mint az un. egynapos kezeléseket, járóbeteg szakrendelések nyújtotta

szolgáltatásokat.

46 Dr. Kincses Gyula: A co-payment szerepe Kelet-Közép-Európában. Az alkalmazás lehetőségei és

gátjai. Lege Artis Medicinae, 1996/2 150-156.p.

76

Rékassy és Kincses egyetértenek abban, hogy az egészségügyben a

költségnövekedést kellene lelassítani, az igénybevételt ésszerű keretek közé terelni,

és nem az egyén terheit növelni, mely egyes rétegek kizárását eredményezné. Olyan

érdekeltségi rendszer kialakítása a cél, mely nem a minél drágább, sokszor

indokolatlan ellátás igénybevételére ösztönzi az orvosokat és az egészségügyi

szolgáltatókat, ahol nem a gyógyítás ténye, hanem az eredménye az érdekeltség

centruma, ahol minden egészségügyi szereplő érdeke az, hogy minél hosszabb ideig

éljünk betegségek nélkül.

8.1.3. Az egészségügyi kiadások alakulása

Tagadhatatlan tény, hogy miközben szakemberek az önrész pozitív és negatív

hatásait elemzik, egyre kevésbé burkolt formában már évtizedek óta jelen van hazai

egészségügyben a co-payment.

A KSH 200047 évi adatai szerint az összes egészségügyi kiadás (879 mrd Ft) 24-25

százalékát teszi ki az egyéni hozzájárulás. A magánkiadásoknak két alaptípusát

különböztethetjük meg: a legális, és nem legális költséget. Az előbbi a

magánkiadások 90 %-t teszi ki, míg az illegális, azaz a hálapénz közel 10 százalékra

rúg.

Az alábbi táblázat (amely az első és legfrissebb adatokat tartalmazza, és amelyek az

OECD javaslatai alapján kerültek összeállításra) mutatja, hogyan csökken a

kormányzati és a társadalombiztosítás által fedezett költségek aránya, illetve ezzel

párhuzamosan hogyan nő a háztartások által az egészségügyre fordított összeg.

47 A magyar nemzeti egészségügyi számlák (NESZ) 1998-2000. KSH, Bp. 2002. (A NESZ által

használt fogalmak, klasszifikációk és standard táblák megegyeznek az OECD által az Egészségügyi

Számlák Rendszerében javasoltakkal. )

77

10. ábra: A magyar egészségügyi kiadások megoszlása48

Felvetődik a kérdés, hogy a felsorolt négy forrásból az egészségügy különböző

területeire mekkora összeg jutott 1998-ban és hogyan változott ez 2 év alatt.

11. ábra: Egészségügy kiadások szolgáltatók szerinti szerkezete

Az adatokból látszik, hogy az összes egészségügyi kiadásból legnagyobb részt az

egészségügyi termékek teszik ki, és közel azonos arányt képviselnek a

fekvőbetegellátó intézmények. E két terület mellett a főként a társadalombiztosítás

által finanszírozott ellátások részesedése az összköltségből enyhén csökkent 1998 és

2000 között. Ugyanakkor 2,1-ről 2,7 százalékra emelkedett a hálapénz aránya. A 48 I.m. KSH Bp. 2002. 9.p.

78

magánkiadásokat összesítő ábra egyértelművé teszi, hogy a háztartások költségeinek

túlnyomó többségét a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök teszik ki (58,8%).

Ezt követik a fogorvosok (12,2 %), majd az egészségügy széles területeit behálózó

hálapénz (9,7 %). Két év adatai alapján elmondható, hogy a lakosság egyre nagyobb

összeget költ megelőzésre, prevencióra.

12. ábra: Egészségügy magánkiadások szolgáltatók szerinti szerkezete

Az egészségügyi magánkiadások 215 milliárd forintot tettek ki, melyből mintegy 20

milliárd forint áramlott a betegektől az egészségügyi dolgozók zsebébe adózatlanul,

és járulékmentesen, különleges bánásmód reményében, vagy a hála jeleként. Az

adatok feketén, fehéren mutatják a co-payment Magyarországon már megvalósult a

társadalom deklasszálódó rétege már ma is hátrányt szenvedhet(ne) az ingyenes,

járulékokból fedezett ellátások igénybevételénél.

A Világbank 2002 év végén készített elemzése49 szerint hazánk GDP arányos

közkiadása már jelenleg is több, mint amit az ország egy főre jutó vásárlóerő-

paritáson mért GDP-je indokolttá tenne. Bár a választások idején mindkét párt

megígérte, a magyar gazdaság még nem nyújt biztos fedezetet az egészségügy

49 World Bank Team: Aide Memoir. Hungary Health Reform: Technical Assistance Mission.

November 25-29, 2002. Idézi: Németh György: i.m. Egészségügyi Gazd. Szle. 2003/1-2. szám. 95.p.

79

közköltségeinek drasztikus emelésére. A kormány mégis megvalósította a

közszférában (így az egészségügyben is) a megígért béremelést, mely a szakértők

szerint 20-30 százalékponttal emelte a bruttó hazai termék arányos egészségügyi

ráfordítását.

A fentebb elemzett nemzetközi kitekintés valamint a Világbank adatai is azt

mutatják, hogy ma Magyarországon az egészségügyi ellátások területén még mindig

érvényesül Kornai jól ismert tézise, mely szerint hazánk egy koraszülött jóléti állam.

A szférába 2002 második félévében béremelés címén beáramló – előírt

teljesítménykövetelmények nélkül – mintegy 150 milliárd forint a paraszolvencián,

titkolt önrész rendszerén mit sem változtatott. Sem a beteg, sem az orvos nem lett

költségérzékenyebb, hiszen nem a szemléletet és az érdekeltségi rendszert változtatta

meg a kormány, hanem azonos feltételek mellett nagyobb összeget fordított az

egészségügy gondjaira.

A kérdés tehát nem az, co-payment: igen vagy nem? Hanem az, amit az általam

idézett két szakember mellett egyre többen feszegetnek, hogyan kellene átalakítani az

egészségügy érdekeltségi rendszerét megtartva annak eddigi eredményeit és az

egészségbiztosítás alapelveit úgy, hogy az egyre növekvő igények és szükségletek

finanszírozhatók maradjanak.

80

9. Önkéntes egészségpénztárak – állami egészségbiztosítás

Bár a németek vásárlóerő paritáson 2808,-, a franciák 2561,- USD-t, az USA pedig

4887,- dollárt költött az egészségügyre, ezek az országok hasonló finanszírozási

problémákkal küzdenek, mint Kelet-Közép-Európa, ezen belül is hazánk. A fenti

adatok egyértelművé teszik hogy a jelenlegi állami szerepvállalás mértékét tovább

kell csökkenteni.

A magyar társadalombiztosítás költségvetését évenként az ország költségvetésével

egyszerre, az országgyűlés a költségvetési törvényben határozza meg. S bár minden

évben deficittel számolnak, az a következő évben rendszeresen kiegészítésre kerül.

6. táblázat: Az E-alap kiadási, bevételi oldala

A magyar egészségügy finanszíarozási forrásai (Mrd Ft)

E-Alap kiadásai E-Alap bevételei Járulékok

1992 258 236 209

1993 306 280 235

1994 398 373 281

1995 445 413 314

1996 509 453 343

1997 556 499 458

1998 650 561 511

1999 740 654 564

2000 798 735 615

2001 915 885 740

2002 1111 1024 857

2003 1266 989 903

Forrás: Mihályi Péter: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába. Veszprém 2003. 304.p.

Azaz a járulékbevételek évek óta nem fedezik az egészségügyi kiadásokat. Az előző

fejezetekben utaltam rá, hogy egyre nőnek az egészségügyi ellátással szemben

81

támasztott igények, melynél gyorsabb emelkedést csak a gyógyító eszközök

technológiai fejlődése mutat.

13. ábra: A TB bevételei a GDP %-ban

Forrás: Mihályi Péter: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába. Veszprémi Egyetemi Kiadó,

Veszprém 2003.

A társadalom ugyanakkor egyre nagyobb nyomást gyakorol a kormányzatra az adók

és járulékok csökkentése terén, mely az állam és a társadalombiztosítás számára is

egyre kisebb bevételt jelent. A statisztikai adatok alapján kijelenthető, hogy a

keresetekre kivetett járulékok növekedési üteme elmarad a GDP növekedési

ütemétől. A munkáltatói és egyéni járulékok 10 év alatt (1992-2002) a GDP 7,1

százalékáról az 5,4 százalékára zsugorodtak.

Az okok között nemcsak a társadalom politikusokkal szembeni elvárását találjuk.

Tény, hogy a rendszerváltás óta egymillióval csökkent a regisztrált foglalkoztatottak

száma. Másrészt az adófizetői morál pedig messze elmarad például a svájciak, vagy a

németek gondolkodásától. Az ellátások fedezetéül szolgáló járulékok az ország

fejlettségi szintjéhez képest magasak, tehát aki teheti, kibújik a teherviselés alól.

További ok az egyre öregedő társadalmunk, mely az ellátottak növekedéséhez, és az

ellátók, azaz az aktív korú lakosság szűküléséhez vezet.

82

A paternalista állam hozzászoktatta a társadalmat ahhoz, hogy mindent a közös

kalapból, a költségvetés terhére „ingyenesen” biztosítson. Így például az oktatást, a

lakáshoz jutást, az egészségügyi ellátást. Már a rendszerváltást megelőzően azonban

megtapasztaltuk, hogy sem az oktatás, de még kevésbé kapjuk ajándékba a

lakásunkat. A három pillére nyugdíjbiztosítási rendszer bevezetése ráébresztett

sokakat az öngondoskodás fontosságára. Ez a gondolatvilág még sem honosodott

meg az egészségügyi ellátás területén. A sajtóban egymást érik a botrány-cikkek,

melyek az orvosok által elvárt, néhol megkövetelt hálapénzről tudósítanak.

Adózatlanul borítékba zárt jövedelemrendszert sok esetben éppen a betegek tartják

fenn. Érzik annak fontosságát, hogy valamit ők is megtegyenek mihamarabbi

gyógyulásuk, jobb ellátásuk érdekében, de annak szabályozott viszonyai még nem

alakultak ki Magyarországon.

A jelenlegi rendszer éppen azokat a viszonyokat erősíti az egészségügyben, amelyek

kialakulásától óvnak a szakemberek. Mint Kincses és Rékassy is kifejti, az önrész

fizetése éppen a szegényeket, a társadalom perifériáján élőket sújtaná a leginkább,

esetleg kizárná őket az egészségügyi ellátásból. Az egészségbiztosítási alapelvek

sérülése mellett, olyan káros következményekkel járhat mint járványok, rég

elfelejtett betegségek kiújulása, a közegészségügyi állapotok rohamos romlása.

9.1.Az együttműködés lehetséges következményei

9.1.1. Prevenció, az egészség = érték

A növekvő igények és hatványozottan emelkedő költségeket az állam egyre kevésbé

tudja fedezni. Ugyanakkor a lakosság kiadásainak emelkedése elviselhetetlen terhet

jelentene, óhatatlanul kiesnének az ellátási körből a rászorulók. A közgondolkodás

megváltoztatásában és a finanszírozhatóság megőrzésében megoldást jelenhetnek az

önkéntes egészségpénztárak. Szolgáltatásaikkal már ma is kiegészítik a

társadalombiztosítás által nem, vagy csak részben finanszírozott ellátások betegre

háruló költségeit gyógyszer, gyógyászati segédeszközök területén. Mivel biztosítási

alapon működnek, a lakosság előtakarékoskodás révén már nem tekintené az

egészségügyi ellátást ingyenes (azaz értéktelen) jószágnak. Ez a prevenció irányába

83

mozdíthatja a közgondolkodást, fontosabbá válik a megelőzés, az egészséges

életvitel, a rendszeres mozgás és a szűrővizsgálatokon való részvétel, mint korábban.

Bár az „egészség egyenlő érték” jelmondatot sokan hangoztatják ma, ez csak

szlogen, a társadalom gondolkodásában nincsen mögötte komoly tartalom.

Egészségpolitikusok, szakértők – mint azt Világgazdaság című gazdasági napilap

Egészségügyi konferenciáján kifejtették – egyetértenek abban, az egészségügyi

rendszer átalakításában fontos szerepet játszik a közgondolkodás megreformálása

E téren a jelenlegi kormány jelentős lépéseket tett előre, hiszen egyedülálló módon

megnövelte az egészségpénztári szolgáltatásokhoz kötődő adókedvezmények

mértékét. Ha ezt a pénztártag és munkáltatója okosan használja ki, lehetőséget nyújt

a negatív adózásra is. A kormányzati kezdeményezés egy-két év távlatában radikális

változást hozhat a társadalom széles rétegeinek gondolkodásában, mely hosszútávon

a lakosság egészségi állapotának javulásához vezethet.

9.1.2. Ár, minőség, kontroll

Az árak megjelenése az egészségügyi szolgáltatóknál felkelti az igényeket a

betegekben is. Hiszen ha (közvetlenül vagy közvetve fizet az ellátásért, már nem az

orvos jóindulatára apellál, hanem elvárásokat támaszt, kiköveteli a számon kérhető,

minőségi kritériumok megjelenését.

Főbb vonalaiban úgy tűnhet ez a rendszer a beteget helyezi az orvos fölé. Ez

valójában nem igaz. Éppen ellenkezőleg, jelenleg az alacsony orvos-fizetések mellett

a hálapénzes betegnek van kiszolgáltatva a doktor. A gyógyítás gyorsaságát a

hotelszolgáltatás színvonalát nagymértékben befolyásolhatják anyagi tényezők is,

melyek károsan hatnak a teljes magyar egészségügyre. Ezt a zavaros helyzetet

szüntetné meg a legális önrészfizetés azon módja, amikor a beteg helyett annak

megtakarításából származó összeg erejéig az egészségpénztár teljesítene.

Az önkéntes egészségpénztár – mint „kapitalista” – jelenleg is megválogatja kivel,

melyik egészségügyi szolgáltatóval köt szerződést, hiszen a pénztártagok megőrzése

és újak gyűjtése számára elsődleges, mondhatnánk létkérdés. A betegek

elégedettsége a kapott szolgáltatással kapcsolatban újabb tagokat, egyre növekvő

bevételt jelent. A piaci kereslet ilyen jellegű minősítő funkciója következtében az

egészségügyi szolgáltatókat az ellátás színvonalának emelésére serkentené, az

84

egészségügyben széles körben elterjedne a minőségbiztosítás, mint

követelményrendszer, s megszüntetné a hálapénz világát.

Mint láttuk, az egészségügy szinte az egész világon forráshiánnyal küzd. A

szolgáltatások korlátozás nélküli igénybe vétele indokolatlan költségeket generál,

melyre egyetlen állam sem képes fedezetet biztosítani. Az egészségpénztárak új

forrást biztosítanának az egészségügyi intézményrendszer számára, de egyben

kontrollt is a kiadási oldalon.

9.1.3. Alapvető ellátások köre

Korábbi fejezetben részletesen ismertettem, mely ellátásoknál kell a betegnek

mélyen a zsebükbe nyúlnia, ha szolgáltatáshoz, gyógyáruhoz szeretne hozzáférni. E

területeken az önkéntes egészségpénztárak már régóta jelen vannak. Újdonságot a

fekvő és járóbeteg ellátásban igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások – jelenleg

hálapénz formájában fizetett – önrész kiváltása jelentene.

Az önkéntes pénztárak szélesebb körű elterjedését jelenleg az adókedvezmények

további növelése nem serkentené. A kormányra nehezebb feladat vár, mely feladatot

a rendszerváltás óta görget maga előtt minden kormányzó párt. Szükséges lenne

meghatározni azon ellátások körét, melyek minden állampolgárt megilletnek

térítésmentesen. Az ezen felüli szolgáltatások árát részben, vagy teljesen a betegnek

kellene az egészségügyi intézmény számára közvetlenül, vagy közvetve kifizetni. Ez

utóbbi finanszírozásában kaphatnának szerepet az önkéntes egészségpénztárak.

Az önkéntes egészségpénztárak széles körű belépésével a magyar egészségügy

finanszírozása három pilléren nyugodna:

1. A költségek túlnyomó részét az állami társadalombiztosítás fedezné

továbbra is szolidaritási alapon. Az országgyűlés által meghatározott

költségvetés mértékéig fedezné az előzetesen meghatározott alapvető

ellátás költségeit.

2. Az első körben nem, vagy részben finanszírozott ellátásokat ki-ki

saját egészségszámlája terhére, önkéntes egészségpénztáron keresztül

finanszírozná. Mivel az ide befizetett illetve jogszabályban

meghatározott módon felhasznált összeg után adókedvezményt

85

számolhat el a pénztártag, a gyógyulását részben és közvetve az

állami költségvetés állná. A rendszeres megtakarítás viszont

elősegítené az egészség jelentőségének előtérbe kerülését.

3. Bizonyos ellátásokért és szolgáltatásokért a beteg zsebből saját maga

fizetne. Ezek közé a fekvőbetegellátásban jobbára a hotelszolgáltatás

luxus szintű emelését sorolnánk, valamint a járóbetegellátás olyan

költségeit, melyet a betegek – saját döntésük alapján – maguk

állnának.

A feladat hálátlan, de az egészségügyi finanszírozási rendszer átalakítása tovább nem

odázható. A lakossági terhek emelésére már nincsen lehetőség, hiszen az arányok

jelenleg is elérik, meghaladják a nyugat-európai átlagot. A gondolkodásmód

megváltoztatása csak hosszútávon lehetséges, melyben az önkéntes kiegészítő

egészségpénztárak fontos szerepet játszhatnak csakúgy, mint az egyre csökkenő

állami finanszírozás kiegészítésében.

Az egészségpénztára és a társadalombiztosítás közötti együttműködés új forrásokat

szabadítanának fel az egészségügyben. A fejlődés kibontakozásának feltétele, hogy a

társadalombiztosítás mindent finanszírozó feladata átalakuljon, teret engedjen az

ugrásra kész egészségpénztáraknak. Jelenleg az egészségpénztárak nem

finanszíroznak olyan egészségügyi ellátást, melyet a tb. „ingyenesen” biztosít.

10. Összefoglalás

A magyar lakosság egészségi állapota indokolatlanul rossz nemcsak az EU régebbi

tagállamaihoz képest, hanem közép-kelet-európai viszonylatban is. A daganatos, a

keringési megbetegedések terén majdnem vezetjük a szégyenteljes ország-listát.

Ehhez társulnak olyan lelki tényezők, mint a híres magyar pesszimizmus, mely

leginkább az alkoholbetegek, depressziósok, öngyilkossági kísérletek számában

nyilvánul meg. Ismertettem, hogy mindezért elsősorban életmódunk, a genetikai

tényezők és a környezetünk tehető felelőssé, s csak negyedsorban indokolhatja az

egészségügyi ellátás. Az első háromból két tényező részben személyes, részben

86

társadalmi szintű felelősségérzetünktől függ, mely jól jelzi, hol kell keresni az

egészségügy alapvető problémáját: a közgondolkodásban.

Láthattuk, hogy az egészségbiztosítási rendszerünk nem egyedi, hanem más országok

társadalombiztosításával folyamatos kölcsönhatásban fejlődik. Problémáink, az

egészségügy finanszírozásával kapcsolatos gondjaink sem magyar sajátosság, hiszen

Németország mellett Franciaország és az Egyesült Államok is az egészségügyi

rendszer átalakítására kényszerült. Megoldást mégsem más országok adta válaszok

kritika nélküli átvétele jelentene, hiszen az egészségbiztosítás rendszere a világ

országaiban nem egységes, sőt az Európai Unió is meghagyta nemzeti hatáskörben.

A rendszerváltás óta a hazai egészségügyi rendszer módosítását célzó reformtervek

gyakran megakadtak vagy mellékvágányra futottak. A szakellátási rendszer

tulajdonszerkezetének átalakítását vagy a finanszírozási, biztosítási rendszer

reformját a mai napig nem érintették.

Dolgozatomban részletesen bemutattam az önkéntes egészségpénztárak által jelenleg

betöltött szerepet, melynek során a pénztárak a társadalombiztosítás által nem vagy

csak részben finanszírozott ellátások, gyógyáruk igénybevételéhez nyújtanak

segítséget a pénztártag előzetes takarékoskodása terhére. Az állam lassan ismerte fel

az önkéntes pénztárak pozitív hatásait, hiszen a törvény 1993-ban nyújtott először

lehetőséget pénztár létrehozására, a nyugdíjpénztáraknak a kezdetektől nyújtott

adókedvezményeket csak hét évvel később, az ezredfordulótól biztosította a

pénztártagoknak. 2004 évtől kezdődően viszont már a kedvezmények olyan mértéket

értek el, mely egyértelművé teszi, hogy a kormány fontosnak tartja az

egészségpénztára elterjedését.

A pénztárak nem egyszerűen kiváltják az egészségbiztosító által nem finanszírozott

ellátások lakossági önrészét, hanem elősegítik a társadalmi szinten egy új

gondolkodásmód elterjedését. Az előtakarékoskodás anyagi terhe kisebb, mint

amennyit ma egy-egy olykor „ingyenes” szolgáltatásért is zsebből kénytelen fizetni a

beteg, viszont elősegíti, hogy az egészség fontossága a jövőben ne csak szavakban

jelenjen meg, hanem a mindennapokban, életmódban, a környezetünk iránt érzett

felelősségben.

87

Az önkéntes kölcsönös egészségpénztárak rendszere komplex, a hazai körülmények

között kipróbált megoldást kínál. Ennek azonban feltétele, hogy az ország vezetése, a

törvényhozás, vagy a végrehajtó hatalom körülhatárolja mindazon ellátások körét,

amelyet minden társadalombiztosítási biztosított és jogosult ingyenesen – befizetett

járulékokért cserébe szolidaritási alapon – igénybe venni. A feladat nem könnyű,

hiszen a lakosság ragaszkodik az ingyenes és korlátlan egészségügyi ellátáshoz, a

közgondolkodásban ez még mindig úgymond „jár” a rászorultaknak.

Az alapvető ellátás körének meghatározására serkentőleg hat az a tény, hogy a

jelenlegi egészségügyi rendszerre jellemző technológiai fejlődést, a lakossági

igények növekedését a járulék és adóbevételekből nemcsak Magyarország, de – mint

azt bemutattam – EU-s és fejlett OECD országok sem képesek finanszírozni. A hazai

közviszonyokat jellemző tény, hogy a politikai választási kampányoknak szinte

elmaradhatatlan része a járulékcsökkentésre vonatkozó ígéret, miközben

Magyarországon a rendszerváltás óta 1 millióval csökkent az adófizető aktív korú

lakosság. A szolidaritási alapon működő egészségbiztosítási rendszerben a

legfrissebb KSH adatok alapján közel 3,9 millió munkavállaló „tartja” el a

valamilyen okból passzív lakosság 6,2 milliós táborát. A szocializmusban elvont

jövedelem után nem képződött tőketartalék, mely fedezetet nyújtana a passzív korú

lakosság azon rétege számára, akik e járulékokat – bár más címen – befizették.

További probléma, hogy a jelenlegi befizetések nemhogy tartalékolást nem tesznek

lehetővé, de a kiadásokat sem fedezik, azt az állam az adókból évről évre kiegészíti.

Bár minden kormányzati ciklus új elképzeléseket hoz az egészségügyi reform terén,

abban eddig mindegyik egészségpolitikus egyetértett, hogy a társadalombiztosítás

szolidaritáson alapuló rendszerét nem szabad megváltoztatni. A kiutat a jelenlegi

struktúrán belül kell megtalálni oly módon, hogy megőrizzük az egészségügyi ellátás

színvonalát, finanszírozhatóságát, és ne engedjük kiszorulni egyetlen társadalmi

réteget sem. A társadalom széles rétegei számára az önkéntes kiegészítő pénztárak,

míg egy szűk, lecsúszó réteg számára a civil szféra intenzív működése jelentene

megoldást.

A rendszer átalakítása nem fog egyik napról a másikra megtörténni. Az elmúlt majd’

másfél évtizedben egyértelművé vált, hogy egyetlen kormányzati ciklus alatt nem

88

lehet véghez vinni az egészségügyi rendszer átalakításának tervét, hiszen nemcsak a

működő ellátórendszert kell struktúrájában is modernizálni, hanem az orvos-beteg-

finanszírozó hármasának gondolkodását is.

Dolgozatomban az egészségügy összetett problémáinak megoldására egy lehetséges

javaslatot mutattam be részletesen. Természetesen sem a munka terjedelme, sem a

mélysége nem teszi lehetővé a probléma komplex, mindenre kiterjedő megoldását.

Ugyanakkor meggyőződésem, hogy sikerült rávilágítanom arra, hogy az

egészségpénztárak működése milyen gyakorlati megoldást nyújtanak ma, és milyen

lehetőségeket rejtenek a jövőben az egészségügy finanszírozása terén.

89

Irodalomjegyzék

Szakkönyvek, kiadványok, előadások:

A Magyar Nemzeti Egészségügyi Számlák (NESZ), 1998-2000, KSH, 2002.

Chikán Attila: Vállalatgazdaságtan. 3. átdolgozott, bővített kiadás, AULA Kiadó,

Budapest 2003.

Hálapénz Bizottság, Jelentés az orvosi hálapénzről: Helyzetelemzés és

következtetések. Bp. Springer, 2000.

Kincses Gyula: Egészség (?) – Gazdaság (?) Praxis Server Kft. Budapest 1999.

Kornai János: Az egészségügy reformjáról. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó Bp.

1998.

Kóti Tamás – Szabó Boróka: Kiegészítő egészségbiztosítások Magyarországon. Az

előúadás elhangzott a „Társadalombiztosítás és kiegészítő egészségbiztosítások”

konferencián. 2003. június 4. OEP

Kóti Tamás: Elemzés az egészségszámla és a kiegészítő egészségbiztosítások

rendszeréről. OEP Közgazdasági és Biztosításpolitikai Főosztály, Bp. 2003. május

Mihályi Péter: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába Veszprémi Egyetemi

Kiadó, Veszprém 2003.

Mihályi Péter: Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Springer Bp. 2000.

Molnár László: Az öngondoskodás szerepe, lehetőségei az egészségügyben. Az

előadás elhangzott a „Társadalombiztosítás és kiegészítő egészségbiztosítások”

konferencián. 2003. június 4. OEP

Nemec, J. – Wright, G. szerk. Publc Finance: Theory and Practice in Central

European Transition. Magyarul megjelent: Közösségi pénzügyek: Elmélet és

gyakorlat a közép-európai átmenetben. Aula Kiadó, Bp. 2000.

Nemec, J.: Példák piaci és kormányzati kudarcokra az egészségügyben. In.:Nemec-

Wright 1997.

OECD Health Data 2003. CD-Rom

Pikó Bettina: Egészségszociológia. Új Mandátum Könyvkiadó. Bp. 2002.

Stiglitz E. Joseph: A kormányzati szektor gazdaságtana. KJK-KERSZÖV Jogi és

üzleti kiadó Kft. Budapest, 2000.

Weber, M. (1978): Economy and Society. Szerk.: Roth, G. és Wittch, C., Berkeley,

Calif.: University of Calofronai Press

90

Szakcikkek:

Balázs Péter: Gazdaság és politika az egészségbiztosításban. – Üzenetek a német

szociális biztosítás történetéből. = Egészségügyi Gazdasági Szemle 1998/2 180-

193.p.

Boncz Imre: Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 10 éves működéséről (1993-

2003) = Egészségügyi Menedzsment. 2004/1 79-82.p

Boncz Imre: Hosszú idejű ellátás és ápolásbiztosítás Hollandiában. = Egészségügyi

Menedzsment. 2003/3. szám. 62-67.p.

Boncz Imre: Magánbiztosítások az európai országok egészségügyi rendszerében. =

Egészségügyi Menedzsment. 2002./2. szám 56-60 p.

Csaba Iván: Magánbiztosítás és társadalombiztosítás. = Esély 1990/6. szám. 21-37.p.

Kóti Tamás – Szabó Boróka: A kiegészítő egészségbiztosítások helye, szerepe a

hazai betegellátásban. = Egészségügyi Menedzsment. 2003/3. 53-56.p.

Losonczi Ágnes: Utak és korlátok az egészségügyben. MTA, Bp. 1998.

Mihályi Péter: Az egészségügyi és az egészségbiztosítási piacok sajátos vonásai. =

Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2002/5. szám. 509-524p.

Nagy András László: Hálapénz a magyar egészségügyben : ki, kinek, miért, mennyit.

= Lege Artis Medicinae 2000./9 726-729.p.

Nagy Júlia: Egy biztosító, több biztosító az egészségügyi alapszolgátatásokra? I. rész

= Lege Artis Mecinae, 1999/3 szám 218-220.p.

Nagy Júlia: Egy biztosító, több biztosító az egészségügyi alapszolgátatásokra? II.

rész = Lege Artis Mecinae, 1999/4 szám 312-316.p.

Orosz Éva: Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések. Politikai Tanulmányok

Intézete Alapítvány Bp. 2002

Internetes források:

A társadalombiztosítás története = www.oep.hu, szerk.: Karsay Ákos. Utolsó

frissítés: 2004. március 6.

WHO Highlights on Health = www.un.org/esa/populatia/unpop.htm Letöltés: 2004.

április 14.

91

Csehák Judit Az átalakuló egészségügy az EU csatlakozás küszöbén. =

www.euuzlet.hu 2003. április 4.

Az EU Bizottság javaslatai a csatlakozó országok egészségügyi reformjainak

segítséére. = www.europa.eu.inf/comm/health/overall_Mission_en.htm 2003. május

5.

92