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AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA CONSORZIALE
POLICLINICO di BARIU.O. RADIODIAGNOSTICA I
OSPEDALIERADirettore Dott. G. Francioso
* *Di.M.I.M.P
Sezione di Diagnostica per Immagini
Direttore Prof. G. Angelelli
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Linfonodi – Anatomia e Fisiologia
Elementi strutturali
• capsula
• follicoli, centri germinativi
• corteccia parafollicolare
• cordoni midollari
• sinusoidi
• piccoli vene
• vasi linfatici afferenti ed
efferenti
Funzioni
linfopoiesi > Ag dipendente
“filtro selettivo”
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Entrando nel linfonodo la linfa si distribuisce sulla superficie dei lobuli corticali e tra i cordoni midollari dove inizia la interazione tra cellula e cellula
Il sistema vascolare del linfonodo è strutturato in modo tale da gestire l’alto “traffico”di linfociti B e T
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• Linfoadenopatia = linfonodo > 1 cm
– Linfonodo tranquillo 1 cm (0,5 se sovraclaveare)
– Linfonodo da sorvegliare > 1- < 2cm
– Linfonodi da indagare > 2cm (1cm se sovraclaveare)
Benign Pediatric Cervical lymphadenopathy
Otolaryngology-Head and Neck..2000
Childhood Cervical lymphadenopathy
J Pediatric Health care 2004
Linfoadenopatie – Dimensioni patologiche?
*
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Linfoadenopatie in età pediatrica
Cause di Linfoadenopatia
• Proliferazione di elementi cellulari intrinseci (linfociti, istiociti, monociti) da stimolo infettivo/infiammatorio
• Infiltrazione di elementi maligni o di cellule fagocitiche o infiammatorie (neutrofili)
”
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Linfoadenopatie in età pediatrica
Etiopatogenesi - Dati di prevalenza (Ped. Review 2000)
Etiologia infettiva 80%
virale (EBV, CMV) 50%
batterica (Cocchi G+, Bacilli G+, Bacilli G-) 20%
Mycobatteri atipici ~ 10%
Bartonelle < 10%
Forme reattive aspecifiche 15%
Forme neoplastiche 2%
Altre cause 3%
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Linfoadenopatie – Approccio clinico principi generali
Anamnesi accurata
Esposizione ad animali (zoonosi); Toxoplasmosi
Brucellosi – contatto con l’animale, assunzione prodotti non pastorizzati,
Tularemia, malattia da graffio di gatto – contatto; inoculazione;
Storie di precedenti infezioni – Mal. Granulomatosa cronica;Vaccinazioni recenti;Contatto con malati - Tubercolosi
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Linfoadenopatie – Approccio clinico principi generali
•Sede
•Semeiotica classica del linfonodoDimensioni Mobilità o menoNumero (isolato/pacchetto)Dolenzia (dolorabilità o meno)Consistenza (molle/parenchimatosa/
teso-elastica/dura) Reazione cutanea soprastantePresenza di suppurazione o fistole
• Esame fisico generale
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Linfoadenopatie regionali
Infezioni distretto ORL Infezioni scalpo
Cervicale Infezioni tubercolari (atipiche e non) Infezioni virali
Malattia da graffio di gatto Toxoplasmosi Kawasaki Neoplasie (linfo-proliferative e non) Istiocitosi a cellule di Langherans
Auricolare anteriore Congiuntivite o infezioni oculari Otite media Infezioni virali (rosolia, parvovirus)
Sovraclavicolare Patologia maligna Tubercolosi
Infezioni della parete toracica o degli arti
Ascellari Malattia da graffio di gatto Malattie maligne Brucellosi
Infezioni perianali e degli arti inferiori
Inguinali Malattie veneree (sifilide) Neoplasie
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Linfoadenopatie in età pediatrica
Linfoadenopatia regionaleIl “problema” clinico
Osservazione e rassicurazione del
paziente e della sua famiglia?
Strategia diagnostica complessa ed articolata
e/o aggressivo approccio terapeutico?
?
Linfoadenopatia latero-cervicale è un reperto comune (80-90%, tra 4-8 anni)*Dimensioni normali ~ 1 cm (1,5 cm se inguinali) *Niedzieleska G et al 2007
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Linfoadenopatie - Parametri ecografici
• Localizzazione Regionale o generalizzata Sede
• Morfologia Dimensioni Forma Limiti
• Struttura Segno dell’ilo Ecogenicità Omogeneità
• Vascolarizzazione Densità Modalità Flusso
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Linfoadenopatie – Parametri morfologiciDimensioni, Forma e Limiti
Linfonodo normale
Linfonodo reattivoRoundness Index >2
Linfonodo tumoraleRoundness Index <2
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Linfoadenopatie - Parametri strutturaliIlo, Ecogenicità e Omogeneità
Linfonodo normale
Linfonodo reattivo
Linfonodo tumorale
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Linfoadenopatie – VascolarizzazioneDensità, Modalità e Parametri di flusso
Linfonodo normale
Linfonodo reattivo
Linfonodo tumorale
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Linfoadenopatie - Indicazioni all’ecografia
• nei casi con clinica negativa e persistenza del reperto obiettivo di linfoadenopatia periferica dopo terapia antibiotica a largo spettro;
• nei quadri clinici suggestivi di infezione batterica, in cui è utile studiare l’estensione del processo suppurativo;
• come controllo per la valutazione della risposta terapeutica;
• nel follow-up dei pz con patologia neoplastica;
• come supporto, laddove richiesto, all’agobiopsia;
• per la diagnosi differenziale rispetto ad altre tumefazioni in cui la clinica non sia stata dirimente.
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Tireopatie in età pediatrica
• Incidenza globale ?
• Le più frequenti
– Ipotiroidismo congenito 1/3000-4000– Ipotiroidismo acquisito
• Tiroidite di Hashimoto 2-3 % dei soggetti in età scolare
– Ipertiroidismo• Morbo di Graves 0,1 / 100.000 nel bambino a
3,0 / 100.000 nell’adolescente
– Gozzo
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Gozzo
FT4 TSH US TgAb e TPOAb TSH-RA N
FT4: /N
TSH: /N
US: tiroideipoecogena,disomogenea
TAb: presenti
TSH-RAb: assenti
FT4:
TSH:
US: tiroideipoecogena,disomogenea
TAb: presenti
TSH-RAb: assenti
FT4: /N
TSH: /N
US: volume
TAb: assenti
TSH-RAb: assenti
FT4:
TSH:
US: volume ,ipervascolarità
TAb: assenti/presenti
TSH-RAb: presenti
T. di Hashimotoin fase ipo o eutiroidea
T. di Hashimotoin fase (iniziale) di
ipertiroidismo
Disormonogenesi,carenza o eccesso di
iodio
M. di Graves
Semplice, ambientale e secondario
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Ipotiroidismo
FT4 TSH US TgAb e TPOAb
FT4: /N
TSH:
US: tiroideipoecogena,disomogena
TAb: presenti
FT4:
TSH: /N
US: volume N/
TAb: assenti
TRH test
FT4:
TSH:
US: volume
TAb: assenti
Tiroidite di Hashimoto
in fase ipo o eutiroidea
Ipotiroidismo secondario o terziario
Resistenza agli oo tiroidei
FT4: /N
TSH:
US: tiroideipoplasica, ectopica
TAb: assenti
Conferma scintigrafica
Ipoplasia - ectopia
FT4: /N
TSH: /N
US: volume
TAb: assenti
ioduria
Disormonogenesi,carenza o eccesso di
iodio
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CAUSE DI IPERTIROIDISMOnel bambino e adolescente
• Malattia di Graves• Hashitossicosi (fase iniziale)• Nodulo solitario iperfunzionante (adenoma tossico)
• Gozzo multinodulare tossico• Tiroidite subacuta• Eccessiva introduzione di iodio • Ipertiroidismo factitio (ormoni tiroidei esogeni)• Resistenza periferica agli ormoni tiroidei• Adenoma ipofisario TSH secernente• Sindrome di McCune-Albright
David S. Cooper, THE LANCET • Vol 362 • August 9, 2003
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DD BASEDOW-HASHIMOTO
Volume Ecogenicità
Vascolarizzazione
PSV
BASEDOW HASHIMOTO HASHIMOTO (ipertrofico) (atrofico)
PSV<65 cm/secPSV>150 cm/sec
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Anamnesi ed esame obiettivoEutiroidismo Ipertiroidismo
Nodulo tiroideo
Ecografia: Indicazioni e Utilità
•Pazienti ad alto rischio (familiarità per k tiroideo, MEN2, esposizione a radiazioni)•Pazienti con nodulo tiroideo palpabile•Pazienti con adenopatie cervicali
AACE.com for Guidelines-March, 2007
•Fornisce parametri predittivi indicativi di malignità•Guida per il prelievo citologico
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Nodulo tiroideoParametri ecografici predittivi di malignità
• Microcalcificazioni *• Margini irregolari *• Ipervascolarizzazione *• Crescita orizzontale• Ecostruttura solida• Ipoecogenicità• Assenza di alone periferico• Invasione della capsula• Lfn loco-regionali
AACE/AME Task Force on Thyroid NodulesThyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006
Cappelli ed altri – Q J Med 2007
Associazione IPOECOGENICITA’ + 1 *= ALTO rischio di CR
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Nodulo tiroideoEcografia - Vascolarizzazione
5 PATTERNS:
I III
II IV V
•La vascolarizzazione solo o prevalentemente intranodulare è predittiva di malignità•L’RI è sensibilmente più elevato nei noduli maligni rispetto agli altri noduli
Chammas MC Thyroid nodules: evaluation with power Doppler and duplex Doppler ultrasound.Otolaryngol Head Neck Surg. 2005
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Grazie per l’invito e l’attenzione !