B. Gesundheit MD PhDww w.jewishmedicalethics.org

b.gesund@gmail.com

החולה הנוטה למותEuthanasia - Historical, Ethical & Jewish Aspects

regarding the Legal Debate

Teaching )Jewish( Medical Ethics

MB, YBB

Talmud

Euthanasia - הנוטה למות \ המתתחסד

IntroductionDefinition, Historical Background (Holocaust?)

Clinical Context, (Israeli) Law

Bible מקור האיסור בתורהבראשית ט', ה - שמ"א ל"א, ד-ה

)שאול(מסכת שמחות \ שבת קנ"א ע"ב

)רבי חנינא בן תרדיון(עבודה זרה י"ח ע"א )זקני העיר לוז(סוטה מ"ו ב'

)כתובות, ב"מ, תפילה לגוסס שימות מהרה נדרים(

Caseדיון על מקרים - Discussions

2

Classical Rabbinic

Commentators

ספר חסידיםרמב"ם )רוצח ב,

ז( שולחן ערוך

Modern Halakha

ציץ אליעזר – הנשמהחוק החולה הנוטה למות "חוק

שטינברג"

I SWEAR by Apollo the physician and Aesculapius, and Health, and All-heal, and all the gods and goddesses, that, according to my ability and judgment, I will keep this Oath and this stipulation-- to reckon him who taught me this Art equally dear to me as my parents, to share my substance with him, and relieve his necessities if required; to look upon his offspring in the same footing as my own brothers, and to teach them this art, if they shall wish to learn it, without fee or stipulation; and that by precept, lecture, and every other mode of instruction, I will impart a knowledge of the Art to my own sons, and those of my teachers, and to disciples bound by a stipulation and oath according to the law of medicine, but to none others. I will follow that system of regimen which, according to my ability and judgement, I consider for the benefit of my patients, and abstain from whatever is deleterious and mischievous. I will give no deadly medicine to any one if asked, nor suggest any such counsel; and in like manner I will not give to a woman a pessary to produce abortion. With purity and with holiness I will pass my life and practice my Art. I will not cut persons laboring under the stone, but will leave this to be done by men who are practitioners of this work. Into whatever houses I enter, I will go into them for the benefit of the sick, and will abstain from every voluntary act of mischief and corruption; further, from the seduction of females or males, of freemen and slaves. Whatever, in connection with my professional service, or not in connection with it, I see or hear, in the life of men, which ought not to be spoken of abroad, I will not divulge, as reckoning that all such should be kept secret. While I continue to keep this Oath unviolated, may it be granted to me to enjoy life and the practice of the art, respected by all men, in all times. But should I trespass and violate this Oath, may the reverse be my lot. 3

Euthanasia - Historical Background: The Hippocratic Oath

Introduction DEFINITION & HISTORY OF “EUTHANASIA”

PRO CONTRAQuality of Life, No Suffering > < Value of LifePlato Republic (3:405ff); Sir Thomas More Utopia (2:7) etc.

Hippocratic Oath: “I will give no deadly medicine to anyone if asked nor suggest any such counsel”

• Definition: “The action of inducing gentle and easy death”

• Etymology: Eu (= good) + Thanatos (= death)

• Term “Euthanasia” was introduced in 1869 by the Irish historian and freethinker: William Edward Hartpole Lecky (1838-1903)

• Many early philosophers are among the advocates to actively terminate the life of sufferers from incurable or painful disease:

4

4 principles of Bioethics – applied for Euthanasia

PRO CONTRA1. “Die in dignity”

2. No obligation to prolong the life of sufferers from incurable or painful disease.

1. Error !!!

2. No right to actively induce death (= “Killing”)

3. Slippery Slope

AutonomyBeneficence

Non-MaleficenceJustice? ?

Pellegrino ED. The metamorphosis of medical ethics. A 30-year retrospective. JAMA. 1993 Mar 3;269(9):1158-62

of patient ?

of physician ?

5

DEFINITION & HISTORY OF “EUTHANASIA”

• Historical Changes with modern medicine, ICU, supportive care …

Confusion of Definitions:

• Different Legal Attitudes today: “Euthanasia Society”, “Exit” …

• Catholic vs. Protestant Attitude

• “Euthanasia Program” – Nationalsozialismus (NS) 1939-45

• Passive vs. Active Euthanasia

• PAS = Physician Assisted Suicide

• Narcotics and Double Effect

• Do Not Resuscitate (DNR)

Introduction

6

Holocaust & Medicine

bw.Lecture in Haifa ???

bx. Collective memory

• Holocaust Nuremberg’s Trial Helsinki

• Medicine in Holocaust – Platform for Medical Ethics?

• Slippery Slope, Responsibility…

• Jewish/Israeli, professional responsibility?

• “Collective Memory” for Holocaust?

• Proportion?

1

Euthanasia - Historical Background: The Holocaust

7

Euthanasia - Historical Background: The Holocaust

Leo Alexander, Medical Science under Dictatorship NEJM 1949;241:39-47.

8

The Example of Successful Resistance by the Physicians of the NetherlandsThus it came about that not a single euthanasia or non-therapeutic sterilization was recommended or participated in by any Dutch physician. …. It is the first seemingly innocent step away from principle that frequently decides a career of crime. Corrosion begins in microscopic proportions.

S l i p

p e r y S

l o p

e

Racial Theories

Charles Darwin (1809-82)

“Political Darwinism”, “Natural Selection” (1859)

I. Kant (1724-1804): “Euthanasie des Judentums”

Racial Examination Racial Education

9

“Euthanasie Programm” (T4) Endloesung (“Final Solution”)

Before 1933 during the Weimarer Republik = “Euthanasie”, “Rassenhygiene”, “Eugenie”, “Volksgesundheit”

1938 Hitler asked his physician Dr Karl Brandt to kill a mentally retarded child according to the wish of his parents

1939 August: Program for retarded children (3 - 17 years)

1939 October: Hitler empowers Dr. Brandt with T4 program (= Tiergartenstrasse 4 Berlin) 61508 killed by August 1941 (by drugs/injections, later in gas chambers) NO or only MINIMAL RESISTANCE BY PHYSICIANS! Physicians of T4 got alcohol, vacations, salary1941 (August 3rd): Bishop Clemens Galen Muenster against mass murder of T4, NS T4 experts sent to Poland to prepare the “Final Solution” with gas chambers (Treblinka, Sobibor, Belzec, Auschwitz)

1943/44 “Aktion Brandt” Killing of chronically and terminally ill

1947 “Nuremberg Doctors’ Trial” ± 275 000 killed in T4

S l i p

p e r y S

l o p

e

הקדמה

11

HISTORY OF MEDICAL RESEARCH

Nuremberg War Trial – Doctors’ Trials Dec 9, 1946 – August 20, 1947 23 physicians and administrators

Dr. Leo Alexander “6 points defining legitimate research” (April 17, 1947)

Dr. Leo Alexander at the Doctors’ Trial, Nuremberg, Dec 1946.

http://www.ushmm.org/research/doctors

13

UNITED STATES HOLOCAUST MEMORIAL MUSEUMhttp://www.ushmm.org/research/doctors

23 defendants: physicians and administrators

Doctors’ Trials, Nuremberg (Dec 9, 1946 - Aug 20, 1947)

14

http://oregon.gov/DHS/ph/pas

In 2008: 88 prescriptions for lethal medications were written 54/80 used it; 22 died of their underlying disease; 12 were alive at the end of 2008; 6 used earlier prescriptions. A total of 60 DWDA deaths in 2008 of total >30,000 deaths = 0.194 % used DWDA 15

Euthanasia – History: Death with Dignity Act (Oregan 1997)

American Pathologist, Right-to-Die activist: 1952: Graduated from U of Michigan Med School 1980s: Published in German Journals Medicine and Law on ethics of Euthanasia1987: “Death counseling” 1991: State of Michigan revoked his medical license 1990-98: Assisted in the death of >130 patients: Patients took the final action resulting in their death by attaching patients to an euthanasia device (Thanatron = death machine) or Mercitron (= mercy machine) = PAS.1998: Videotape in 60 Minutes showing voluntary

Dr. Murad "Jack" Kevorkian (1928-)

euthanasia of 52y old terminal ALS patient, K. himself administered lethal injection 26/3/1999: Charged with 1st + 2nd degree murder 1999-2007: 8 of 10-25-years prison sentence1998: State of Oregon legalized doctor-assisted-suicide in their “Death with Dignity Act”; 2008: ≈ law in Washington, Netherlands14/4/2010: Premier in NY (+ CNN) of his movie You Don’t Know Jack

Euthanasia & End-of-Life Care: Clinical Dilemmas Jewish Sources

Medical Ethics in IsraelThe State of Israel is an example of a newly emerging society that is attempting to harmonize traditional values embedded in an ancient religious tradition with the contemporary outlook in confronting the concerns and dilemmas of bioethics.

S. Siegel in Encyclopedia of Bioethics, 1978 *Medical Ethics, History of

Mutual Challenge

17

2005חוק החולה הנוטה למות תשס"ו http://knesset.gov.il/Laws/Data/law/2039/2039.pdf

מאפשרות המתה פעילהאינן רוב המדינות הדמוקרטיות בעולם • אוטונומיה = עיקרון בסיסי, אך לא בלעדי • חברים, בראשותו של פרופ' אברהם שטינברג( התנגדה 59 הוועדה )•

-Physicianבאופן גורף )למעט חבר אחד( להיתר סיוע בהתאבדות = Assisted-Suicide PAS

Oath of Hippocrates פגיעה ישירה של • מדרון חלקלק? •

18

או רציף טיפול מחזורי

כל אחד מאלה:- "טיפול רפואי מחזורי"

( טיפול רפואי הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, 1) בין סיום מחזור אחד ואפשר להבחין באופן מעשי וברורשל טיפול לתחילת המחזור הבא;

( טיפול שתוכנן מראש, באמצעים טכנולוגיים 2) מחזורי, למרות שעל פי מתאימים, להינתן כטיפול רפואי

טיבו הוא היה ניתן באופן מתמשך ובלא הפסקות;

• Dialysis• Insulin• Chemotherapy

(cycles)

"טיפול רפואי רציף" - טיפול רפואי, שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך ובלא

2הפסקות, למעט טיפול רפואי מחזורי כאמור בפסקה להגדרה טיפול רפואי מחזורי;

• Mechanical Ventilation …

חזקת רצון לחיות. חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם 4

כן הוכח אחרת; לא הוכח אחרת מעבר לכל ספק סביר - יש לנטות לטובת הרצון להוסיף לחיות.

נתינת טיפול מלא לכל דורשחולה הנוטה למות, הרוצה שחייו יוארכו, ומבקש טיפול רפואי שלדעת הרופא האחראי, אין לו הצדקה בנסיבות הענין, יש לכבד את רצונו ולתת לו את הטיפול המבוקש

בהתאם לכל דין ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל; הוראות סעיף זה לא יחולו לגבי טיפול רפואי שלדעת הרופא האחראי אינו

צפוי להאריך את חייו, או עלול לגרום נזק משמעותי למטופל או לזולתו.

, אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד בעל כשרות)א( חולה הנוטה למות שהוא . 15את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו. )ב( על המטפלים בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן )א( לעשות מאמץ סביר כדי לשכנעו לקבל חמצן, וכן מזון ונוזלים, אף

באמצעים מלאכותיים, וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו–זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל.

הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי שאינו בעל כשרות )א( חולה הנוטה למות . 16)ב( כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מטיפול רפואי בו, הקשור 5הוראות סעיף

לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות בדיקות, ניתוחים, החייאה, חיבור למכשיר הנשמה, טיפולים כימותרפיים, הקרנות או דיאליזה, והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע

( בסעיף קטן זה, "טיפול נלווה" - טיפול רפואי בחולה הנוטה 1)ב(. )ב( ) 5על פי סעיף למות, שאינו קשור כלל לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות טיפולים שגרתיים

הנחוצים לטיפול במחלות בו–זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל, וכן מתן מזון ונוזלים ( אין להימנע מטיפול נלווה בחולה הנוטה למות 2אפילו באמצעים מלאכותיים. )

)ב( הוא 5כאמור בסעיף קטן )א(, והכל אף אם רצונו של החולה כפי שנקבע לפי סעיף להימנע מקבלת טיפול כאמור.

, הסובל סבל חולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות )ב(, 16על אף הוראות סעיף . 17)ב( כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע 5משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף

(, והכל 1 )ב() 16מכל טיפול רפואי בו, לרבות טיפול רפואי נלווה כאמור בסעיף )ב(; על אף האמור בסעיף זה, אין להימנע 5בהתאם לרצונו כפי שנקבע לפי סעיף

ממתן נוזלים לחולה כאמור, אפילו באמצעים מלאכותיים, אלא אם כן קבע הרופא האחראי שמתן הנוזלים גורם סבל או נזק לחולה כאמור.

המתת חסד - המקורות המתת חסד - המקורות ביהדותביהדות

מפרשים 200- - היום450ופוסקים

בראשית ט,ה-ו

שמות כ,יבדברים לב,לטיחזקאל יח,ד

איוב יג,טוקהלת ג,ב

אבגדה

וזחטי

200 -450

עבודה זרה יח, אסנהדרין מה,א

שבת קנא,בסוטה מו,ב

מסכת שמחות א,א-ד

משנה וגמרא

תנ"ך

RELEVANCE !!! 22

פסיקה ההלכהאתיקה רפואית

יהודית. משפט עברי

ספר חסידים רל"דשולחן ערוך יורה

דעה שלט,אשו"ת ציץ אליעזר

חלק י"ג, סימן פ"ט

23

קביעת רגע המוות

המתת חסד"הגוסס", "שכיב מרע", ...

קידוש ה', שבי

מאבד עצמולדעת

הרצאה עלמאבד עצמו

לדעת

הלכות שבת...

הרצאה עלקביעת רגע

המוות

Definitions & Methodology of Jewish Medical Ethicsמשנה גמרא

 אמר רב נחמן אמר רבה בר אבוה: : סנהדרין מ"ה ע"א

3 - ברור לו )ויקרא י"ט, יח( אמר קרא 35מו4ך 3 כ ֲע6ך 9א3ה:ב9ת35 ל9ר8 מיתה יפה ו“Good Death” ευ- [eu] = good + θάνατος [thanatos] =death

הא דאמר רב חייא בר רב אשי אמר רב חסדא: היוצא סנהדרין מ"ג ע"אליהרג משקין אותו קורט של לבונה בכוס של יין כדי שתטרף דעתו,

3פ>ש;' י נ :ִין ל9מ3ר8 9י 5 ש;8כ3ר ל9או4ב8ד ו ; ותניא: נשים יקרות )משלי ל"א, ו(שנאמר 'ת95נושבירושלים היו מתנדבות ומביאות אותן; לא התנדבו נשים יקרות, משל

5' - מדידהו. מי? - הא ודאי מסתברא משל צבור, כיון דכתיב 'ת95נו מנהג של "נשים יקרות שבירושלים" התקבל כחיוב הלכתי, וקיומו

מוטל על כל הציבור

24

Rabbi Dr. Lord Immanuel Jakobovits

(1921-1999)

"Jewish Medical Ethics – a Comparative Study” (1959, English => 1966, Hebrew)

היסוד של המתת חסד בתלמודגמרא

תנ"ךצ3ח שמות כ', יב: ל4א ת5<ר9

  5<י דברים ל"ב, לט 5 ֲע:ת35ה כ או : ר9

9א8ין א?-ל4ה<ים ֲע<מ35ד<י 5א ו <י הו <י א6נ א6נ<י :א6נ 5>ה מ3ח:צ9ת5<י ו :א6ח:י <י א3מ<ית ו א6נ

5<יל 35ד<י מ:צ 9א8ין מ<י פ35א ו א>ר9

95פ3ש;ו4ת יחזקאל י"ח, ד 35ל ה:נ : ה8ן כ85ן ל<י >פ>ש; ה:ב 5כ9נ >פ>ש; ה3א3ב ו 95נ 35ה כ ל<י ה8נ

35ה ה8נ5ת 5>פ>ש; ה:ח4ט8את ה<יא ת3מו ה:נ

 טו י"ג, <י איוב ִיק9ט9ל8נ ה8ן >לא< :

3יו או4כ<יח:: לו4 כ:י א>ל פ35נ 95ר3 9 ד :ח8ל א:ך א6י

:ח8ל כתיב: ל4א א6י

:ח8ל כתיב \ חז"ל: ל4ו א6י

: בו ביום דרש ר' יהושע סוטה כ"ז ע"בבן הורקנוס: לא עבד איוב את הקב"ה

אלא מאהבה, שנאמר )איוב י"ג( 'הן יקטלני לו אייחל', ועדיין הדבר שקול,

? ת"ל: איני מצפה אולו אני מצפה )איוב כ"ז( 'עד אגוע לא אסיר תומתי

ממני', מלמד שמאהבה עשה.

מקור האיסור

Shemot 20:13: You shall not murder. Devarim 32:39: See now that I, indeed I, am he! says the Lord, and there is no other god besides me. I kill and give life, I smash and I heal, and none can resist my power. 

Yechezkel 18:4: Consider, all lives are Mine, the life of the parent and the life of the child are both Mine. The person who sins, only he shall die. Iyov 13:15-16: He may well slay me; I may have no hope (ktiv)Though he slay me, yet will I trust in Him (kri)Yet I will argue my case before Him. In this too is my salvation: that no impious man can come into His presence.(Sota 27b) 

The rational of the Prohibition

25

הרצאה על מאבד עצמו לדעת

תנ"ך

26

5ם א6ש;>ר ח3מ:ל ה3ֲע3ם ֲע:ל שמואל א' ט"ו, טו 5ל: מ8ֲע6מ3ל8ק<י ה?ב<יאו 45אמ>ר ש;3או :י : ו5 מ9נו 5ו4ת8ר ה>ח?ר: 9א>ת ה:י 3 ו ח: לה' א?-ל4ה>יך 9ב4 35ק3ר ל9מ:ֲע:ן ז 9ה:ב 45אן ו מ8יט:ב ה:צ

   

ג-ו ל"א, א' ים שמואל ה:מ5ו4ר< 5 5<מ9צ3אBהו :י ו 5ל ש;3או א>ל ה:מ5<ל9ח3מ3ה 5:ד :ת5<כ9ב ו  : 3 95ך ב 5ל ל9נ4ש8Cא כ8ל3יו ש;9ל4ף ח:ר9 45אמ>ר ש;3או :י ים: ו 35ח>ל מ9א4ד מ8ה:מ5ו4ר< :י 5:ק35ש;>ת ו 3ש;<ים ב א6ננ4ש8Cא 9ל4א א3ב3ה ו 5 ב<י 95לו 9ה<ת9ֲע:ל ו <י נ B5ד9ק3ר ו 5>ה ל<ים ה3א8ל 5 ה3ֲע6ר8 3בו4או י <י ב3ה5 פ5>ן נ 9ד3ק9ר8 ו5<י כ כ8ל3יו נ4ש8Cא א 5:ר9 :י ו ל ֲע3ל>יה3: 5<פ45 :י ו ב 5ל א>ת ה:ח>ר> 5<ק5:ח ש;3או :י ו א מ9א4ד 3ר8 י 5<י כ כ8ל3יו 3יו 35נ ב 5ש;9ל4ש;>ת ו 5ל ש;3או 35מ3ת :י ו ֲע<מ5ו4: 35מ3ת :י ו 5ו4 ב ח:ר9 ֲע:ל 5א הו 5:ם ג ל 5<פ45 :י ו 5ל ש;3או מ8ת

35ו: :ח9ד 5א י 5ו4ם ה:הו 5:י 3ש;3יו ב 35ל א6נ 5:ם כ 9נ4ש8Cא כ8ל3יו ג וֲע: שמואל ב' א', ו-טז 45 5<ל9ב 95ה:ר ה:ג ית<י ב <ק9ר8 <ק9ר4א נ 5<יד לו4 נ 5:ֲע:ר ה:מ5:ג 45אמ>ר ה:נ :י ו :

5<פ>ן :י ו :5 5<קBהו ה<ד9ב ש;<ים ה:פ35ר3 5ב:ֲע6ל8י ו כ>ב ה3ר> 85ה 9ה<נ ו <יתו4 ח6נ ֲע:ל <ש;9ֲע3ן נ 5ל ש;3או 85ה 9ה<נ וא8ל3יו 3א4מ:ר ו א3ת35ה מ<י ל<י 45אמ>ר :י ו <י: 85נ ה<נ 3א4מ:ר ו א8ל3י א 5<ק9ר3 :י ו <י א8נ 5<ר9 :י ו יו א:ח6ר35<י כ3ל עו4ד <י ה:ש;35ב3ץ כ :נ 5<י א6ח3ז <י כ 5מ4ת9ת8נ 3א ֲע3ל:י ו 45אמ>ר א8ל:י ֲע6מ3ד נ :י ֲע6מ3ל8ק<י א3נ4כ<י: ו3א>ק5:ח <פ9לו4 ו י נ >ה א:ח6ר8 5<י ל4א ִיח9י 3ד:ֲע9ת5<י כ 5<י י 5 כ :א6מ4ת9ת8הו 3א>ֲע?מ4ד ֲע3ל3יו ו 5<י: ו :פ9ש;<י ב נ35ה: ה8נ <י א6ד4נ א>ל 3א6ב<יא8ם ו 9ר4עו4 ז ֲע:ל א6ש;>ר 9א>צ9ֲע3ד3ה ו ר4אש;ו4 ֲע:ל א6ש;>ר >ר 85ז ה:נ 5 35צBמו :י 5 ו 5ו 5<ב9כ :י 5 ו 5<ס9פ95דו :י 3ש;<ים א6ש;>ר א<ת5ו4: ו 35ל ה3א6נ :ם כ 9ג ֲע8ם ו 5<ק9ר3 :י 3ד3יו ו 5<ב9ג <ד ב 35ו 8ק ד 5:ח6ז :י ו 5 3פ9לו 5<י נ א8ל כ 85ית ִיש9Cר3 9ֲע:ל ב 9ֲע:ל ֲע:ם ה' ו 95נו4 ו 3ת3ן ב 9הו4נ 9ֲע:ל י 5ל ו ב ֲע:ל ש;3או ֲע:ד ה3ֲע3ר>85ר ג 5>ן א<יש; ב 45אמ>ר :י ו 5>ה א3ת35ה 5<יד לו4 א8י מ<ז 5:ֲע:ר ה:מ5:ג <ד א>ל ה:נ 35ו ד 45אמ>ר :י ו ב: 5>ח3ר> ב3 ל9ש;:ח8ת א>ת מ9ש;<יח: 3ד9ך את3 ל<ש;9ל4ח: י 3ר8 9 ל4א י <ד א8יך 35ו 45אמ>ר א8ל3יו ד :י ֲע6מ3ל8ק<י א3נ4כ<י: ו45אמ>ר :י ו 35מ4ת: :י ו 5 85הו 5:כ :י ו 5ו4 ב :ע פ95ג 5:ש; ג 45אמ>ר :י ו ים 95ֲע3ר< ל9א:ח:ד מ8ה:נ <ד ד3ו א 5<ק9ר3 :י ו ה': 3 ל8אמ4ר א3נ4כ<י מ4ת:ת5<י א>ת מ9ש;<יח: ה': 3ה ב9ך 3 ֲע3נ 5<י פ<יך 3 כ 3 ֲע:ל ר4אש;>ך 35מ9ך <ד ד 35ו א8ל3יו ד

 ה( רד"ק ל"א, )שמ"א המשמעות רלב"ג - יד( א', )שמ"ב

הספרותית-מוסרית של עמלק

בהלכה?(מות שאול = התאבדות? )דיון במקרא

35ל בראשית ט', ה-ו 5:ד כ :פ9ש;4ת8יכ>ם א>ד9ר4ש; מ<י 5<מ9כ>ם ל9נ 9 א>ת ד 9א:ך : ו 5 5ו ש;>נ 35ה א>ד9ר9 ח:י5:ד ה3א3ד3ם 5מ<י 5:ד א<יש; א3ח<יו ו >פ>ש; ה3א3ד3ם:מ<י א>ד9ר4ש; א>ת נ

  

"מקור האיסור"

: נראה לי כי (1785-1865פירושו של הרב יעקב צבי מקלנבורג )גרמניה יש שני אופני רציחה אם לרעת הנרצח לנקום נקמתו ממנו או לקחת

ממונו וכדומה אם לטובת הנרצח כשהוא משוקע בצער גדול ויבחר מות מחיים כאבימלך שאמר לנער 'שלוף חרבך ומותתני' )שופטים ט'( וכשאול לעמלקי 'עמד נא עלי ומותתני' )שמ"ב א'(. על שני אלה דיבר הכתוב על

ההורג לרעת הנרצח הנעשה רק מפחותי בני אדם יאמר 'ומיד האדם', כמו שקרא לאנשי דור הפלגה לפחיתותם 'אשר בנו בני האדם' כמ"ש

ואל השני הנעשה לרצון הנרצח ולטובתו אשר גם איש רש"י שם, המעולה במדרגה וגם כשהוא מאוהבי הנרצח ידמה כי מצוה הוא עושה

להמיתו כדי להשקיטו מצער - ע"ז אמר 'מיד איש אחיו' שהוא איש עומד במדרגת מעלות נפשיות וגם הוא אחד מאוהביו כי לשון 'אח' משמש גם

על האוהב כי חירם קרא לשלמה אחי )מ"א ט' את חבירו אף שהוא רחוק ממשפחתו

יג(  ויזהיר קרא בין לשופך דם האדם לשנאתו בין לאהבתו ....

35מו4 35א3ד3ם ד 5:ם ה3א3ד3ם - ב 9 ד ש;4פ8ך95צ>ל>ם א?-ל4ה<ים ֲע3ש3Cה 5<י ב 9 כ ִיש;35פ8ך

א>ת ה3א3ד3ם:

תנ"ך

27 מאמר It's Over, Debbie -שפורסם בJAMA

4

משנה גמראמשנה שבת פכ"ה מ"ה

אין מעצמין את המת בשבת, ולא שבת קנ"א ע"ב:בחול עם יציאת נפש. והמעצים עם יציאת הנפש -

הרי זה שופך דמים.

מסכת שמחות פרק א הרי הוא כחי לכל דבר, זוקק ליבום ופוטר מן היבום, הגוסס הלכה א:

ומאכיל תרומה ופוסל מן התרומה, ונוחל ומנחיל, פירש ממנו אבר כאבר מן החי, בשר כבשר מן החי, וזורקין על ידו דם חטאתו ודם

עד שעה שימות.אשמו,  

אין קושרין את לחייו, ואין פוקקין את נקביו, ואין נותנין עליו הלכה ב:עד שעה שימות.כלי של מתכות ולא כל דבר שהוא מיקר על טיבורו,

 

אין מזיזין אותו, ואין מדיחין אותו, ואין מטילין אותו לא על גבי הלכה ג:.עד שעה שימותהחול ולא על גבי המלח,

 

אין מעצמין את עיניו, הנוגע בו ומזיזו הרי הוא שופך דמים, הלכה ד:רבי מאיר היה מושלו לנר שהוא מטפטף, כיון שנגע בו אדם מיד כיבהו,

מעלין עליו כאילו הוא שומט את כך כל המעצם את עיני הגוסס, נשמתו.

28

29

גמרא

סנהדרין )*( "בן קלסרא של מלך" ק"ד ע"ב

עבודה זרה י"ח ע"א  בתורה ועוסק יושב שהיה תרדיון בן חנינא לרבי מצאוהו ...הביאוהו בחיקו. לו מונח תורה וספר ברבים קהלות ומקהיל וכרכוהו בספר תורה, והקיפוהו בחבילי זמורות והציתו בהן את האור, והביאו ספוגין של צמר ושראום במים והניחום על לבו, כדי שלא תצא נשמתו מהרה. אמרה לו בתו: אבא, אראך בכך

( ) ,אמר לה: אילמלי אני נשרפתי לבדי היה הדבר קשה לי ?של עלבונה שמבקש מי עמי, תורה וספר נשרף שאני עכשיו ספר תורה הוא יבקש עלבוני. אמרו לו תלמידיו: רבי, מה אתה רואה? אמר להן: גוילין נשרפין ואותיות פורחות. אף אתה פתח פיך ותכנס ]בך[ האש! אמר להן: מוטב שיטלנה מי שנתנה ואל

: רבי, אם אני מרבה קלצטונירייחבל הוא בעצמו. אמר לו )*( לחיי מביאני אתה לבך, מעל צמר של ספוגין ונוטל בשלהבת הרבה מיד לו. נשבע לי! השבע הן. לו: אמר הבא? העולם בשלהבת ונטל ספוגין של צמר מעל לבו, יצאה נשמתו במהרה. רבי ואמרה: קול בת יצאה האור. לתוך ונפל קפץ הוא אף חנינא בן תרדיון וקלצטונירי מזומנין הן לחיי העולם הבא. בכה רבי ואמר: יש קונה עולמו בשעה אחת, ויש קונה עולמו בכמה

שנים.

Talmud

( צועקת ומתחבטת לפניו, ואמרה זו )?( שמחות פ"ח פי"ב: "והיתה בתו )ברוריהתורה וזו שכרה"

30

גמרא

מקור הלכתי או סיפור מדרשי בעלמא •?

!!! סבילההמתת חסד פעילה •

מקור של הכלל "הסרת המונע" •

ע"פ ציץ )רבי יהודה החסידאליעזר(

"אמרה לו בתו: אבא, אראך בכך?" • עמדתם ותפקידם של בני המשפחה

ביתו = ברוריה, אשת רבי מאיר

"אף הוא קפץ ונפל לתוך האור" • - למרות ההבטחה והשכר!

Elie Wiesel Talmudic Sages

NO Slippery Slope !!!

רבי חנינא בן תרדיון – מהמנורה מול משכן הכנסת

Interpretation of Talmudic Sources for Jewish Medical Ethics

31

: קלצטוניריאמר לו )*( רבי, אם אני מרבה בשלהבת

ונוטל ספוגין של צמר מעל לבך, אתה מביאני לחיי

העולם הבא? אמר לו: הן. השבע לי! נשבע לו. מיד

הרבה בשלהבת ונטל ספוגין של צמר מעל לבו, יצאה

. נשמתו במהרה

קירוב מיתתו אסורה >=< הסרת עבודה זרה י"ח ע"אהמונע מותרת

: קלצטוניריאמר לו )*( רבי, אם אני מרבה בשלהבת

ונוטל ספוגין של צמר מעל לבך, אתה מביאני לחיי

העולם הבא? אמר לו: הן. השבע לי! נשבע לו. מיד

הרבה בשלהבת ונטל ספוגין יצאה של צמר מעל לבו,

נשמתו במהרה. הביאוהו וכרכוהו בספר תורה

והקיפוהו בחבילי זמורות והציתו בהן את האור,

והביאו ספוגין של צמר ושראום במים

והניחום על לבו, הכדי שלא תצא נשמתו מהר

אף אתה פתח פיך ותכנס ]בך[ האש! אמר להן: מוטב

שיטלנה מי שנתנה ואל יחבל הוא

בעצמו.

קירוב מיתתו = אסורה

הסרת המונע = מותרת

גמרא

32

כתובות ק"ד ע"א:ההוא יומא דנח נפשיה דרבי, גזרו רבנן תעניתא ובעו רחמי, ואמרי: כל

מאן דאמר נח נפשיה דר', ידקר בחרב. סליקא אמתיה דרבי לאיגרא, אמרה: עליוני' מבקשין את רבי והתחתוני' מבקשין את רבי, יהי רצון

שיכופו תחתונים את העליונים. כיון דחזאי כמה זימני דעייל לבית הכסא, וחלץ תפילין ומנח להו וקמצטער, אמרה: יהי רצון שיכופו

עליונים את התחתונים. ולא הוו שתקי רבנן מלמיבעי רחמי, שקלה כוזא שדייא מאיגרא ]לארעא[, אישתיקו מרחמי ונח נפשיה דרבי.

בבא מציעא פ"ד ע"א:בעו רבנן רחמי עליה ונח נפשיה.

)ורבינו ניסים שם(: ... נדרים מ'ספר נפש חיה סימן רצ"ב

נוסח תפילות לגוסס •

הלכה תפילה •למעשה""

תפילה לגוסס שימות מהרה )≠ הלכה "למעשה"(

נוסח תפילה לחולה אברהם שטינברג "אנציקלופדיה הלכתית רפואית" *נוטה למותהנוטה למות

גמרא

33

סוטה מ"ו ע"בתניא: היא לוז שצובעין בה תכלת, היא לוז שבא סנחריב ולא

בלבלה, נבוכדנצר ולא החריבה, ואף מלאך המות אין לו רשות לעבור בה,

אלא זקנים שבה בזמן שדעתן קצה עליהן - יוצאין חוץ לחומה והן מתים

מה ניתן ללמוד ממקור מסוג זה? האם זה מקור הלכתי או סיפור •מדרשי בעלמא?

)ראו דיון על ילקוט שמעוני בשאלה (

"מקור הלכתי" שסותר מקורות אחרים "ובפשטות לא להלכה"•

מקור הלכתי של הכלל "הסרת המונע" •ע"פ שו"ת ציץ אליעזר( )רבי יהודה החסיד

Interpretation of Talmudic Sources for Jewish Medical Ethics

גמרא

34

2

ראשונים 

5ת ֲע8ת ל3ל>ד>ת קהלת ג', ב: 9ֲע8ת ל3מו 9ֲע8ת ו ֲע8ת ל3ט:ֲע:ת ו5ֲע: 3טו ל:ֲע6קו4ר נ

ספר חסידים רל"ד:

... ואין צועקים עליו בשעת יציאת הנשמה כדי שלא 5תתחזור הנשמה ויסבול יסורים קשים 9ֲע8ת ל3מו )קהלת ג', ו

ב( למה הוצרך קהלת לומר כן אלא כשאם גוסס כשנפש כי אינו יכול אדם יוצאה אין צועקים עליו שתשוב נפשו

ואותן ימים יסבול יסורים וכן למה לחיות כי אם מעט ימים לא אמר "עת לחיות" לפי שאין זה תלוי באדם כי אין

שלטון ביום המות

ר' יהודה ב"ר שמואל החסיד משפירא [1140-1217]

35

שולחן ערוך

שולחן ערוך יורה דעה של"ט  סעיף א'

הגוסס הרי הוא כחי לכל דבריו, אין קושרין לחייו, ואין סכין

אותו, ואין מדיחין אותו, ואין פוקקין את נקביו, ואין שומטין הכר

מתחתיו, ואין נותנין אותו על גבי חול, ולא על גבי חרסית ולא על

גבי אדמה ואין נותנין על כריסו לא קערה ולא מגריפה ולא

צלוחית של מים ולא גרגיר של מלח ואין משמיעין עליו עיירות

ואין שוכרין חלילין ומקוננות ואין מעמצין עיניו עד שתצא נפשו

וכל המעמץ עם יציאת הנפש ה"ז שופך דמים ואין קורעין ולא

חולצין ולא מספידין עליו, ולא מכניסין עמו ארון לבית, עד

נשמת אברהם על ארבעת חלקי השו"ע", תשס"ז \ מהדורה חדשה.אברהם סופר אברהם "שימות. ואין פותחין עליו בצדוק הדין, עד שתצא נפשו. Julius Preuss: Biblical-Talmudic Medicine, Berlin 1911 (English Translation by F. Rosner)

36

רבי יוסף קארו1488-1575

ראשונים

נשמת אברהם על ארבעת חלקי השו"ע", תשס"ז \ מהדורה חדשה.אברהם סופר אברהם "Julius Preuss: Biblical-Talmudic Medicine, Berlin 1911 (English Translation by F. Rosner)Louis E. Newman: Woodchoppers and Respirators – the Problem of Interpretation in Contemporary Jewish Ethics. Modern Judaism 1990 10(1):17-42; doi 37

רבי יהודה ב"ר שמואל החסיד, דמות מרכזית של , חיבר ספר 1217חסידי אשכנז, נפטר בערך בשנת

אין גורמין לאדם שלא ימות מהרה כגון שהיה אחד גוסס והיה אחד קרוב חסידים בענייני הלכה ומוסר לאותו בית חוטב עצים ואין הנשמה יכול לצאת מסירים החוטב משם. ואין

משימים מלח על לשונו כדי שלא ימות, ואם גוסס ואומר אינו יכול למות )ספר חסידים, סי' תשכ"ג )הוצאת עד שישימוהו במקום אחר אל יזיזהו משם

 רמ"א על שולחן ערוך יורה דעה של"ט סעיף א' מרגליות(הגה: וי"א דאין חוצבין לו קבר אע"פ שאינו עמו בבית, עד

וכן אסור לגרום למת שימות אחר שימות )ריב"ש סימן קי"ד(... מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך ולא יוכל להפרד, אסור להשמט הכר והכסת מתחתיו מכח שאומרין שיש נוצות מקצת

עופות שגורמים זה וכן לא יזיזנו ממקומו. וכן אסור לשום מפתחות בית הכנסת תחת ראשו, כדי שיפרד. אבל אם יש שם דבר שגורם עכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק כגון חוטב עצים או שיש מלח על לשונו ואלו מעכבים

יציאת הנפש, מותר להסירו משם, דאין בזה מעשה כלל, )הכל בהגהת אלפסי פרק אלו מגלחין(.  אלא שמסיר המונע

הרמ"א1520-1572

הלכה למעשה

)שו"ת ציץ אליעזרהרב אליעזר וולדנברג י"ח סי' פ"ט(

הרב אליעזר וולדנברגיהודה

זצ"ל1917-2006

Timer "שעון שבת"

Intubation & Ventilation

38

מערכת הבקרה )"טיימר"( להפיכת הנשמה לטיפול רפואי מחזוריhttp://www.medethics.org.il/articles/ASSIA/ASSIA81-82/ASSIA81-82.10.asp

קיצוב זמן במכשירי הנשמה – שו"תhttp://www.medethics.org.il/articles/ASSIA/ASSIA81-82/ASSIA81-82.11.asp

הנוטה למות בישראל: החולהמטרת החוק להסדיר את זכויות טיפול רפואי? להימנע מקבלת טיפול רפואי? להפסיק מתן טיפול

רפואי אשר החל. למנוע הארכת חיים באופן מלאכותי

"הבעת רצון מוקדמת" הנחיות מקדימות או מינוי מיופה כוח

המתה ולאפוטרופוס של החולה לרופאיםהגנה משפטית פאסיבית על פי החוק

הצעת החוק נוסחה על ידי ועדה רב-תחומית: אנשי רפואה, דת, )בראשות פרופ' אבהרם שטינברג(משפט ופילוסופיה

www.health.gov.ilאברהם שטינברג: הבסיס ההלכתי להצעת "חוק החולה הנוטה למות", אסיא עא-עב,

( כרך יח, ג-ד.2003שבט תשס"ג )ינואר

39

סיכום הלכתי "הסרת המונע"

משנה גמרא א

בגדה

וזחטי

RELEVANCE !!!

פסיקה ההלכהאתיקה רפואית

יהודית. משפט עברי הרב אליעזר וולדנברגיהודה

זצ"ל1917-2006

פוסקים ראשונים

הרמ"א1520-1572

הסרת המונע

רבי יהודה החסיד "ספר חסידים"

"הלכה למעשה"

א. להתחיל או לא להתחיל הנשמה לחולה אנוש?

? (monitoringב. להפסיק \ להוציא הנשמה או להפסיק ניטור )

Do Not Rescuscitate (DNR)ג.

( ?terminal stageד. "טיפול פעיל" לקצר את השלב הסופני )

ה. המתת חסד "פעילה" ו"סבילה"

מתן נגד כאבים לחולה סופני – ”Double Effect"ו.

ז. רצון החולה

Caseדיון על מקרים - Discussions

41

Gesundheit B, Steinberg A, Glick S, Or R, Jotkowitz: Euthanasia: an Overview and the Jewish Perspective. Cancer Invest. 2006;24(6):621-9.

Gesundheit B, Steinberg A, Blazer S, Jotkowitz A. The Groningen Protocol – The Jewish Perspective. Neonatology. 2009;96(1):6-10.

Jotkowitz A, Glick S, Gesundheit B. A Case Against Justified Non-Voluntary active Euthanasia (the Groningen Protocol). Am J Bioeth. 2008;8(11):23-6.

 אברהם שטינברג "אנציקלופדיה הלכתית רפואית" *נוטה למות

חוק החולה הנוטה למות )"חוק שטינברג"(

http:// w ww.daat.ac.il/daat/kitveyet/assia/habasis-2.htm

42

שואה ואתיקה רפואית

43

השואה תופסת מקום מרכזי בתולדות האתיקה הרפואית המודרנית.

תארו את היסודות וההתפתחות "הערכית" ערב מלחמת •העולם השנייה, אשר הובילה להתדרדרות בשואה? ראו

שקופית הבאה.כיצד "המתת חסד" משתלבת בהקשר ובהתפתחות •

ההיסטוריים בשואה ומה לדעתך המשמעות של העובדות ההיסטורית לאתיקה הרפואית?

מה לדעתך מקומה של "השואה" בהוראת אתיקה רפואית: •כיצד יש למשל לציין בפקולטה לרפואה את יום השואה או

את ?International Day of Holocaust Remembrance Day

1

http://actv.haifa.ac.il/programs/Item.aspx?it=1234

• Historical Review

legislation, Hospitals

Declaration of the World

Medical Association Helsinki

1964-1975-1983-1989-1996-2000

legislation, hospitalsHippocrates

Albert R. Jonsen A Short History of Medical Ethics, Oxford University Press 2000 Albert R. Jonsen The Birth of Bioethics, Oxford University Press 1998

HierarchyNo Hospitals, “experimenting”, “captive groups”Medical Oaths & Prayers

Nuremberg Doctors Trial 1947

International Guidelines for “Permissible Medical Experiments”

Bio-medical Research hospitals, medical progress,

new therapies, individual’s right

International Ethical Codes

!

Jerusalem Declaration of Medical Ethics (1952)

Philadelphia 1847www.ama-assn.org

שאלות לעיון ולהעמקה

ילקוט שמעוני פרשת עקב רמז תתעא: מעשה באשה אחת שהזקינה הרבה ובאת לפני ר' יוסי בן חלפתא. אמרה לו: רבי הזקנתי יותר מדאי ומעכשיו חיים של נוול הם שאיני

טועמת לא מאכל ולא משקה, ואני מבקשת להפטר מן העולם. אמר לה: מה מצוה את למודה לעשות בכל יום?

אמרה לו: למודה אני אפילו יש לי דבר חביב, אני מנחת אותו ומשכמת לבית הכנסת בכל יום.

אמר לה: מנעי עצמך מבית הכנסת שלשה ימים זה אחר זה. הלכה ועשתה כן וביום השלישי חלתה ומתה.

מה לדעתך חשב ר' יוסי בן חלפתא שיקרה כשהציע לאשה לא לבא •לבית הכנסת?

כיצד התייחס ר' יוסי בן חלפתא לבעייתה של האשה? האם אתה מכיר •מקורות יהודיים ואחרים שמתייחסים לבעיה זו?

כיצד היית עונה לאשה? נמק!•

2

46

שאלות לעיון ולהעמקה

קרא את פסק ההלכה והשווה •אותו לחוק החולה הנוטה למות

(. מה ההבדלים 15-17)סעיפים בין פסק ההלכה לבין החוק?

האם החוק מכיר בכך שיש משקל •שונה לערך החיים מול ערכים

אחרים אצל אנשים שונים?מה לדעתך הסיבה העקרונית •

שבגללה יש הבדל ביניהם? כיצד כל אחד מהם מכריע בין ערכים

שונים שמתנגשים ביניהם?

חוק החולה הנוטה למות:http://www.medethics.org.il/articles/MISC/DNRlaw.asp

3

שאלות לעיון ולהעמקה

47JAMA. 1988 Jan 8;259(2):272.http://web.missouri.edu/~bondesonw/Debbie.HTM

, עורר תגובות JAMAשפורסם ב- It's Over, Debbieהמאמר רבות.

קרא את המאמר ואת התגובות השונות עליו.מה דעתך על התנהגותו של הרופא?•האם לדעתך עיתון רפואי צריך לפרסם מקרה כגון זה?•

4