bỘ kẾ ho Ạch vÀ ĐẦu tƯ tỔng cỤc th ng kÊ kh o sÁt th...

Thự201dụnngà

TỈNH/THÀNH PH

HUYỆN/QUẬN_

XÃ/PHƯỜNG/T

ĐỊA BÀN ______

HỌ TÊN CHỦ H

ĐỊA CHỈ_______

KHU VỰC (THÀ

HỌ VÀ TÊN ĐT

NGÀY PHỎNG V

ĐỘI TRƯỞNG_

ĐTV GIỚI THIỆUTôi là [TÊN ĐTđến hộ gia đìnxã hội và sứctrong số 33 hộThông tin do hnghiên cứu, hovới bất kỳ ai.[ÔNG/BÀ].

ực hiện theo Quy6 của Tổng cụcg và bảo mật they 23/11/2015

HỐ___________

______________

THỊ TRẤN______

______________

HỘ___________

______________

ÀNH THỊ......1, NÔ

TV ____________

VẤN (NGÀY/THÁ

______________

U:

BỘ KẾ HOẠTỔNG CỤ

TV]. Tôi làm việh để khảo sát tkhỏe của ngườộ được lựa chọhộ cung cấp sẽoạch định chính

Sau đây tôi x

yết định số 656/c trưởng Tổng cụeo quy định của

______________

______________

______________

______________

______________

______________

ÔNG THÔN.......

______________

ÁNG)

______________

ẠCH VÀ ĐẦU TỤC THỐNG KÊ

c tại Tổng cục Tthông tin về điềuời dân. Hộ gia đọn ngẫu nhiênđược sử dụngsách và không

xin được phép

/QĐ-TCTK ngàyục Thống kê. ThLuật Thống kê s

______________

______________

______________

______________

______________

______________

. 2).....................

__

__ __/__ __

_

TƯÊ

Thống kê. Tôiu kiện kinh tế,đình ta là mộttrên địa bàn.cho mục đíchđược chia sẻ làm việc với

23 tháng 9 nămhông tin được sửsố 89/2015/QH13

1

______________

______________

______________

______________

______________

______________

..........................

KẾT QUẢ

HOÀN TH

TOÀN BỘ

HỘ TỪ C

KHÔNG C

NHÀ Ở B

KHÔNG T

KHÁC (G

TỔNG SỐ

TỔNG SỐ

KHẢO S

mử3

______________

______________

______________

______________

___________HỘ

___________ĐIỆ

..........................

PHỎNG VẤN....

HÀNH…………...…

Ộ HỘ VẮNG MẶT…

CHỐI THAM GIA ĐI

CÓ NGƯỜI Ở/ĐỊA

BỊ GIẢI TỎA………

TÌM THẤY…………

GHI RÕ)__________

Ố NHÂN KHẨU C

Ố TRẺ EM 0 - 17

P

PHIẾU P

SÁT THỰC HIỆ

______________

______________

________

______________

SỐ………………

N THOẠI:______

..........................

..........................

………………………

………………………

IỀU TRA……………

A CHỈ KHÔNG PHẢ

……….……………

………………………

________________

ỦA HỘ..............

TUỔI................

Phiếu 01-HO/V

PHỎNG VẤ

ỆN CHỨC NĂ

______________

_________

________

……………

______________

..........................

..........................

………………………

…………...…………

…….………………

ẢI LÀ NHÀ Ở………

………………………

………………………

_……………………

..........................

..........................

VDS-2016

ẤN HỘ DÂN

ĂNG VÀ SỨC K

__

______________

................

................

………………1

…………… 2

………………3

……….……4

………………5

………………6

………………7

..

..

CƯ

KHỎE NĂM 20

___

016

2

Tý (Chuột) 1900 1912 1924 1936 1948 1960 1972 1984 1996 2008

Sửu (Trâu) 1901 1913 1925 1937 1949 1961 1973 1985 1997 2009

Dần (Hổ) 1902 1914 1926 1938 1950 1962 1974 1986 1998 2010

Mão (Mèo) 1903 1915 1927 1939 1951 1963 1975 1987 1999 2011

Thìn (Rồng) 1904 1916 1928 1940 1952 1964 1976 1988 2000 2012

Tỵ (Rắn) 1905 1917 1929 1941 1953 1965 1977 1989 2001 2013

Ngọ (Ngựa) 1906 1918 1930 1942 1954 1966 1978 1990 2002 2014

Mùi (Dê) 1907 1919 1931 1943 1955 1967 1979 1991 2003 2015

Thân (Khỉ) 1908 1920 1932 1944 1956 1968 1980 1992 2004 2016

Dậu (Gà) 1909 1921 1933 1945 1957 1969 1981 1993 2005

Tuất (Chó) 1910 1922 1934 1946 1958 1970 1982 1994 2006

Hợi (Lợn) 1911 1923 1935 1947 1959 1971 1983 1995 2007

C¸c n¨m cã tËn cïng lµ 0 thuéc can Canh

- # - 1 - # - T©n

- # - 2 - # - Nh©m

- # - 3 - # - Quý

- # - 4 - # - Gi¸p

- # - 5 - # - Êt

- # - 6 - # - BÝnh

- # - 7 - # - §inh

- # - 8 - # - MËu

- # - 9 - # - Kû

B¶ng chuyÓn ®æi n¨m ©m lÞch - d−¬ng lÞch

1

MỤC 1. DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ ĐTV LIỆT KÊ HỌ VÀ TÊN TẤT CẢ CÁC THÀNH VIÊN HỘ, BẮT ĐẦU TỪ CHỦ HỘHH1. HH2. HH3. HH4. HH5. HH6. HH9. HH10. HH11.

MÃ

KINH……… 01T CHỦ HỘ…………… 1 TÀY…………02H VỢ/CHỒNG…………2 THÁI ………03À CON…………………3 MƯỜNG……04 LÀM ĂN XA …1

N CHÁU NỘI/NGOẠI…4 KHMER…… 05 CHƯA CÓ VỢ/CHỒNG …1 LY HÔN …… 2

H NAM.... 1 BỐ/MẸ………………5 HOA……… 06 ĐANG CÓ VỢ/CHỒNG… 2 LY THÂN ……3

NỮ……2 ÔNG/BÀ……………6 NÙNG………07 GÓA………………………3 CÓ............ 1 CÓ …………1 BỎ ĐI…………4V HỌ HÀNG……………7 MÔNG………08 LY HÔN……………………4 KHÔNG…2 >>HH11 BỎ CON ……5I BẠN BÈ…………… 8 GIA RAI ……09 LY THÂN…………………5 KHÔNG……2 ĐÃ CHẾT……6Ê GIÚP VIỆC………… 9 Ê ĐÊ ………10 KHÁC…………7N KHÁC……………… 10 BA NA …… 11 KB ……………9

KHÁC………12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ĐTV GIẢI THÍCH: Thành viên hộ là những người ăn chung, ở chung trong hộ từ 6 tháng trở lên trong 12 tháng qua.

GHI HỌ TÊN ĐẦY ĐỦ BẰNG CHỮ IN HOA, CÓ DẤU

Xin [ÔNG/BÀ] cho biết họ và tên của từng thành viên trong hộ, bắt đầu từ chủ hộ?

Giới tính của [TÊN]?

Quan hệ của [TÊN] với chủ hộ?

[TÊN] sinh tháng, năm nào tính theo dương lịch?

[TÊN] bao nhiêu tuổi?

NẾU KHÔNG NHỚ THÁNG GHI 99, KHÔNG NHỚ NĂM GHI 9999

GHI TUỔI TRÒN

[TÊN] thuộc dân tộc nào?

GHI MÃ DÒNG BỐ,

MẸ ĐẺ

NẾU BỐ, MẸ ĐẺ KHÔNG

SỐNG TRONG HỘ GHI MÃ 99

MẸBỐ MẸ

Bố đẻ/mẹ đẻ của [TÊN] có sống trong hộ không?

Ai là bố đẻ/ mẹ đẻ của [TÊN]?

THÁNG NĂM BỐ MẸ BỐ

HỎI TRẺ EM 0-17 TUỔI:HH8. HỎI TRẺ 0-4 TUỔI:

[TÊN] đã được khai sinh chưa?

Tình trạng hôn nhân của [TÊN]?

HH7. HỎI NGƯỜI 15 TUỔI TRỞ LÊN: Vì sao bố đẻ/

mẹ đẻ không sống cùng với [TÊN]?

GHI ĐỦ

4 CHỮ SỐ

GHI ĐỦ

2 CHỮ SỐ

2

C¸ c tr×nh ®é gi¸ o dôc p hæ th« ng t−¬ng øng

Tõ n¨m 1945 ®Õn 1954 HÖ thèng HÖ thèng gi¸o dôc HÖ thèng

HÖ thèng thêi bæ tóc MiÒn B¾c gi¸o dôc

Ph¸p thuéc Vïng tù do Vïng t¹m v¨n ho¸ Tr−íc Tõ Qu¶ng B×nh trë ra c¶ n−íc

CÊp Líp 1945-1950 1950-1954 chiÕm 1981 1981-1986 1986-1989 hiÖn nay1 Líp 5 ®ång Êu Líp n¨m Vì lßng Líp 1 Líp 1 Líp 1

(Cours enfantin) tiÓu häc phæ th«ng phæ th«ng phæ th«ng

2 Líp 4 Líp t− Líp 1 Líp t− Líp 1 BTVH Líp 1 PT Líp 2 Líp 2 Líp 2

TiÓu (Cours prÐparatoire) tiÓu häc phæ th«ng phæ th«ng phæ th«ng

häc 3 Líp 3 (Cours elementaire) Líp ba Líp 2 Líp ba Líp 2 BTVH Líp 2 PT Líp 3 Líp 3 Líp 3

§Ëu s¬ häc yÕu l−îc tiÓu häc phæ th«ng phæ th«ng phæ th«ng

4 Líp nh× n¨m thø nhÊt (Moyen1) Líp nh× Líp 3 Líp nh× Líp 3 BTVH Líp 3 PT Líp 4 Líp 4 Líp 4

Líp nh× n¨m thø hai (Moyen2) tiÓu häc phæ th«ng phæ th«ng phæ th«ng

5 Líp nhÊt (SupÐrieur) Líp nhÊt Líp 4 Líp nhÊt Líp 4 BTVH Líp 4 PT Líp 5 Líp 5 Líp 5

§Ëu tiÓu häc (Certificat) tiÓu häc phæ th«ng phæ th«ng phæ th«ng

6 §Ö nhÊt niªn trung häc §Ö nhÊt niªn §Ö thÊt Líp 5 BTVH Líp 6 Líp 6

(PremiÌre annÐe) trung häc phæ th«ng phæ th«ng

Trung 7 §Ö nhÞ niªn trung häc §Ö nhÞ niªn Líp 5 §Ö lôc Líp 6 BTVH Líp 5 PT Líp 6 Líp 7 Líp 7

häc (DeuxiÌme annÐe) trung häc phæ th«ng phæ th«ng phæ th«ng

c¬ së 8 §Ö tam niªn trung häc §Ö tam niªn Líp 6 §Ö ngò Líp 7 BTVH Líp 6 PT Líp 7 Líp 8 Líp 8

(TroisiÌme annÐe) trung häc phæ th«ng phæ th«ng phæ th«ng

9 §Ö tø niªn trung häc §Ö tø niªn Líp 7 §Ö tø Líp 7B BTVH Líp 7 PT Líp 9

(QuatriÌme annÐe - Dipl«me) trung häc phæ th«ng

10 §Ö nhÊt niªn §Ö nhÊt niªn Líp 8 §Ö tam Líp 8 BTVH Líp 8 PT Líp 10 Líp 10 Líp 10Trung chuyªn khoa phæ th«ng phæ th«ng phæ th«nghäc 11 §Ö nhÞ niªn, tó tµi phÇn thø nhÊt §Ö nhÞ niªn Líp 9 §Ö nhÞ Líp 9 BTVH Líp 9 PT Líp 11 Líp 11 Líp 11phæ (BaccalaurÐat premiÌre partie) chuyªn khoa Tó tµi I Líp 10A BTVH phæ th«ng phæ th«ng phæ th«ng

th«ng 12 §Ö tam niªn, thi tó tµi toµn phÇn §Ö tam niªn §Ö nhÊt Líp 10B BTVH Líp 10 PT Líp 12 Líp 12 Líp 12

(BaccalaurÐat deuxiÌme partie) chuyªn khoa Tó tµi II phæ th«ng phæ th«ng phæ th«ng

b¶ng chuyÓn ®æi líp cña c¸c hÖ thèng gi¸o dôc phæ th«ng

HÖ thèng gi¸o

dôc phæ th«ng

®Ó chuyÓn ®æi

3

MỤC 2. GIÁO DỤC

ED1. ED2. ED3. ED4. ED5.MÃ

THÀ (GHI MÃ LỚP ĐÃ HỌC XONG

N TỪ 1 - 12) CHỨNG CHỈ NGHỀ < 3 THÁNG…………1

H SƠ CẤP NGHỀ ……………………………2

CÓ......................... 1 HỌC MẪU GIÁO GHI MÃ: 13 CÓ................................ 1 CÓ............ 1 TRUNG CẤP NGHỀ………………………3

V KHÔNG……………2 >> ED3 CHƯA HẾT LỚP 1 GHI MÃ: 0 KHÔNG……………… 2 KHÔNG… 2 >> KIỂM TRA ED1: TRUNG CẤP CHUYÊN NGHIỆP…...……4

I HẾT LỚP 5 TRỞ LÊN: >>ED4 NẾU ED1=1 >>ED6 CAO ĐẲNG NGHỀ ……………………… 5

Ê >>NGƯỜI TIẾP CAO ĐẲNG…………………………………6

N ĐẠI HỌC TRỞ LÊN………………………7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

NẾU ED1=2

HỎI NGƯỜI TỪ 5 TUỔI TRỞ LÊN:

[TÊN] đã bao giờ đi học mẫu giáo hoặc học phổ thông chưa?

[TÊN] đã học xong lớp mấy theo hệ 12 năm?

Trình độ chuyên môn kỹ thuật cao nhất mà [TÊN] đã được đào tạo?

[TÊN] có biết đọc, biết viết không?

[TÊN] đã bao giờ đi học nghề, học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học trở lên chưa?

5

MỤC 2. GIÁO DỤC (TIẾP)

ED6. ED7. ED8. ED9. ED10. ED11.MÃ

T MẪU GIÁO ……………… 1 Trường không nhận NKT…........ 1>>ED10 Học phí………………………………… A

H TIỂU HỌC ……………… 2 Lớp, trường nơi NKT và người Đóng góp xây dựng trường……………B

À THCS………………………3 không khuyết tật học chung2>>ED10 Sách, vở, phương tiện học tập………C

N THPT ………………………4 Lớp chuyên biệt cho NKT trong Phương tiện đến trường………………D

H SƠ CẤP NGHỀ …………5 trường bình thường........... 3 Bữa ăn ở trường………………………E

TRUNG CẤP NGHỀ…… 6 Trường chuyên biệt cho NKT..... 4 HỌC VĂN HÓA………A Phí ở nội trú…………………………… F

V TC CHUYÊN NGHIỆP …7 Khác (GHI RÕ)……………………5>>ED10 HỌC NGHỀ…………B CÓ........... 1 Thiết bị hỗ trợ như sách chữ nổi, I CAO ĐẲNG NGHỀ ………8 Không biết…………………………6>>ED10 KỸ NĂNG SỐNG……C KHÔNG…2 >> NGƯỜI máy trợ thính, xe lăn……………… G

Ê CÓ ………1 CAO ĐẲNG………………9 NỘI DUNG KHÁC… X TIẾP Khác………………………………………XN KHÔNG …2 >> NGƯỜI ĐẠI HỌC TRỞ LÊN………10 VIẾT TẮT: NKT = "NGƯỜI KHUYẾT TẬT"

TIẾP ĐTV KHOANH CÁC MÃ THÍCH HỢP

1 A B C X A B C D E F G X















Trong năm học hiện tại mà [TÊN] đang theo học, [TÊN] có được miễn giảm học phí và các khoản đóng góp không?

[TÊN] được miễn giảm các khoản nào dưới đây […]?

HỎI NGƯỜI 5 - 24 TUỔI:

Hiện nay [TÊN] có đang đi học không?

ĐTV: Đi học bao gồm cả mẫu giáo, học phổ thông, học nghề hay học các trường chuyên nghiệp, cao đẳng,đại học trở lên, kể cả nghỉ hè, nghỉ ốm tạm thời

[TÊN] đang theo học cấp học, bậc học nào?

[TÊN] đang học loại trường, lớp nào dưới đây [.....]?

[TÊN] được học nghề, học văn hóa hay kỹ năng sống tại trường, lớp chuyên biệt dành cho người khuyết tật không?

7

MỤC 3. Y TẾĐTV HỎI TẤT CẢ THÀNH VIÊN HỘ HF1. HF2. HF3. HF4. HF5. HF6. HỎI TRẺ 0-2

M TUỔI:Ã

CƠ SỞ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG………………………A

T TRẠM Y TẾ XÃ/PHƯỜNG…………………………………B

H Y TẾ THÔN, BẢN………………………………………… C KHÁM BỆNH ………………………A BHYT CHO TRẺ DƯỚI 6 TUỔI ……1À PHÒNG KHÁM ĐA KHOA KHU VỰC……………………D TƯ VẤN………………………………B BHYT NGƯỜI NGHÈO ……………2N BỆNH VIỆN NHÀ NƯỚC…………………………………E ĐIỀU TRỊ ……………………………C CÓ............ 1 BHYT DÀNH CHO NKT ……………3H DỊCH VỤ Y TẾ TƯ NHÂN………………………………. F CUNG CẤP THUỐC………………D KHÔNG…2 >>HF6 BHYT DIỆN CHÍNH SÁCH KHÁC........... 4

BỆNH VIỆN TƯ NHÂN……………………………………G PHỤC HỒI CHỨC NĂNG…………E BHYT BẮT BUỘC ………………… 5V CÓ............ 1 THẦY LANG…………………………………………………H PHẦU THUẬT CHỈNH HÌNH………F BHYT HỌC SINH, SINH VIÊN ……6I KHÔNG… 2 >>HF4 HIỆU THUỐC………………………………………………I DỊCH VỤ KHÁC………………….…X BHYT TỰ NGUYỆN…………………7 CÓ.......................... 1Ê TỰ CHỮA TẠI NHÀ…………………………………………K THẺ KHÁM C.BỆNH MIỄN PHÍ……8 KHÔNG……………2N KHÁC…………………………...……………………………X KHÁC…………………………………9

1 A B C D E F G H I K X A B C D E F X















ĐTV KHOANH CÁC MÃ THÍCH HỢP

[TÊN] đã đến các cơ sở y tế nào?Trong 12 tháng qua [TÊN] có bị ốm/bệnh, chấn thương hoặc có sử dụng dịch vụ y tế không?

Khi mang thai [TÊN], mẹ đẻ của [TÊN] có khám/siêu âm/xét nghiệm sàng lọc phát hiện sớm dị tật thai nhi hay không?

[TÊN] có thẻ BHYT không?

Những lần đến cơ sở y tế đó [TÊN] đã sử dụng dịch vụ nào?


[TÊN] có thẻ BHYT loại nào?

VIẾT TẮT:

BHYT= "BẢO HIỂM Y TẾ"

9

MỤC 4. LAO ĐỘNGĐTV HỎI THÀNH VIÊN HỘ TỪ 15 TUỔI TRỞ LÊNLE1. LE2. LE3. LE4. LE5. LE6. LE7. LE8.

MÃ

T ĐANG ĐỢI VIỆC/NGHỈ THỜI VỤ/THỜI TIẾT XẤU…………A

H CÒN NHỎ/ ĐANG ĐI HỌC/GIÀ YẾU……………………… B Được đào tạo phù hợp……………………AÀ CÔNG VIỆC KHÔNG PHÙ HỢP ………………………….…C Có phương tiện đi làm ………………… BN KHÔNG BIẾT TÌM Ở ĐÂU ………………………… D Được giúp tìm việc……………………… CH KHÔNG ĐỦ TRÌNH ĐỘ/ KINH NGHIỆM………………………E Có công cụ, công nghệ hỗ trợ đi làm… D

NỘI TRỢ, TRÔNG CON …………………………………. F Đ.kiện nơi làm việc phù hợp cho NKT…EV KHUYẾT TẬT……………………………………...…………G Điều kiện khác được đáp ứng………… FI ỐM/ BỆNH TẠM THỜI…………………………………. H Không đi làm, không tìm việc

Ê CÓ.................... 1 CÓ................ 1 CÓ.................. 1 CÓ............. 1 CÓ............. 1 MẤT KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG ………………………………I trong bất kỳ tình huống nào……………G CÓ................... 1

N >>LE8 >>LE8 KHÔNG… 2 KHÁC…………………………………………………………J KHÔNG BIẾT………………………………X >>NGƯỜI TIẾP

KHÔNG……… 2 KHÔNG……2 KHÔNG……… 2 >>LE6 KHÔNG… 2 KHÔNG CÓ NHU CẦU ĐI LÀM………………………………K KHÔNG………2

1 A B C D E F G H I J K A B C D E F G X















>>NGƯỜI TIẾP >>LE8

Trong 7 ngày qua, [TÊN] có làm bất kỳ công việc gì từ 1 giờ trở lên để tạo thu nhập cho bản thân hoặc gia đình không?

Nếu tìm được việc [TÊN] có sẵn sàng làm việc không?

Lý do [TÊN] không có nhu cầu tìm việc, không sẵn sàng làm việc là gì?

Trong các trường hợp dưới đây, trường hợp nào nếu được đáp ứng thì [TÊN] sẽ sẵn sàng đi làm việc hoặc đi tìm việc?

Trong 30 ngày qua, [TÊN] có nhu cầu tìm việc không?

Trong 6 tháng qua, [TÊN] có làm bất kỳ công việc gì từ 1 giờ trở lên để tạo thu nhập cho bản thân hoặc gia đình không?

Hiện tại có phải [TÊN] đang tạm nghỉ việc không?

Trong 7 ngày qua, dù [TÊN] không làm việc nhưng có được trả công, trả lương hoặc vẫn có thu nhập từ việc làm không?

11

MỤC 5. TIẾP CẬN CÔNG NGHỆ THÔNG TIN VÀ THAM GIA HOẠT ĐỘNG XÃ HỘI

MC1. MC2. MC3. MC4. MC5. MC6. MC7.MÃ

T Hội, chi hội người khuyết tật…………………………………………………A

H Hội, chi hội vì người khuyết tật………………………………………………B

À Đoàn Thanh niên Cộng sản………………………………………………… C

N Mặt trận Tổ quốc Việt Nam………………………………………………… D

H Công đoàn Việt Nam…………………………………………………………EHội liên hiệp Phụ nữ Việt Nam…..…………………………………………F

V CÓ.................. 1 CÓ.................... 1 CÓ.................. 1 CÓ................. 1 CÓ.............. 1 Hội Nông dân………………………………………………………..…………G CÓ..................... 1

I KHÔNG………2 KHÔNG……… 2 KHÔNG………2 KHÔNG…… 2 KHÔNG……2 >> MC7 Hội Cựu chiến binh……………………………………………………………H KHÔNG……… 2

Ê Các tổ chức xã hội nghề nghiệp……………………………………………I

N Các tổ chức, đoàn thể khác………………...………………………………X

1 A B C D E F G H I X















HỎI NGƯỜI 15 TUỔI TRỞ LÊN:

Hiện nay [TÊN] có tham gia câu lạc bộ nào không?


[TÊN] có điện thoại di động không?

[TÊN] tham gia loại hình tổ chức, đoàn thể nào dưới đây […]?Hiện nay [TÊN] có tham gia tổ chức chính trị xã hội, đoàn thể nghề nghiệp nào không?

HỎI TRẺ EM 0-5 TUỔI

Trong hộ [ÔNG/BÀ] có sách, truyện tranh dành cho cháu [TÊN] không?

Trong hộ [ÔNG/BÀ] có đồ chơi dành cho cháu [TÊN] không?

HỎI NGƯỜI 6 TUỔI TRỞ LÊN:

Trong 30 ngày qua, [TÊN] có sử dụng internet ít nhất 1 lần không?

13

MỤC 6. BẢO TRỢ XÃ HỘIĐTV HỎI CHO TOÀN BỘ THÀNH VIÊN HỘSP1. SP2. SP3. SP4. SP5. SP6. SP7. SP8.

MÃ

Dạy nghề cho người khuyết tật…………………………………A

T Hỗ trợ tín dụng cho người khuyết tật…………………………B

H Tạo việc làm cho người khuyết tật…………………………… C

À Học bổng chính sách……………...…………………………… D

N Hỗ trợ hộ nghèo vay vốn…………………………………………E

H Hỗ trợ tín dụng học sinh, sinh viên nghèo…………………… FDạy nghề cho lao động nông thôn………………………………G CÓ………… 1

V Miễn giảm chi phí khám chữa bệnh……………………………H KHÔNG…… 2

I CÓ…………1 NGƯỜI KHUYẾT TẬT… 1 Hỗ trợ mua thẻ BHYT (Bảo hiểm y tế) ……………………… I >>NGƯỜI TIẾP NGƯỜI KHUYẾT TẬT… 1Ê KHÔNG… 2 ĐỐI TƯỢNG KHÁC…… 2 CÓ……… 1 Miễn giảm vé sử dụng phương tiện giao thông công cộng…K ĐỐI TƯỢNG KHÁC…… 2N >> SP4 KHÔNG…2 Khác…………………………………...………………………… X CÓ……………1

KHÔNG ĐƯỢC HƯỞNG………………………………………….… Y KHÔNG………2

1 A B C D E F G H I K X Y

2 A B C D E F G H I K X Y 3 A B C D E F G H I K X Y










Trong 12 tháng qua, [TÊN] có nhận được trợ cấp hàng tháng không?

Trong 12 tháng qua, ngoài trợ cấp hàng tháng, [TÊN] có nhận được bất kỳ trợ cấp nào khác không?

Mức trợ cấp hàng tháng [TÊN] nhận được trong một tháng gần đây nhất là bao nhiêu?

ĐỒNG1000

[TÊN] đã nhận được hình thức trợ giúp pháp lý dành cho nhóm đối tượng nào?

Loại trợ cấp hàng tháng mà [TÊN] nhận được dành cho nhóm đối tượng nào?

Trong 12 tháng qua, [TÊN] có được trợ giúp pháp lý không?

Trong 12 tháng qua, [TÊN] có nhu cầu được trợ giúp pháp lý không (như tư vấn pháp luật, đại diện ngoài tố tụng, các hình thức trợ giúp pháp lý khác)?

Trong 12 tháng qua, [TÊN] có được hưởng lợi từ các chương trình nào dưới đây [….]?

15

MỤC 7. THÔNG TIN KHÁC VỀ THÀNH VIÊN HỘĐTV HỎI NGƯỜI TRẢ LỜI VỀ CÁC GIẤY CHỨNG NHẬN HOẶC HỒ SƠ XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT CỦA CÁC THÀNH VIÊN HỘDP1. DP1A. DP1B. DP2. DP3. DP4. DP5. DP6.

MÃ

T DO TUỔI GIÀ……………………………A

H DO CHIẾN TRANH…………………… B

À VẬN ĐỘNG………………………… A DO TAI NẠN GIAO THÔNG……………C

N NGHE, NÓI………………………… B DO TAI NẠN LAO ĐỘNG………………D BỐ/MẸ……………………1

H NHÌN…………………………………C DO BẨM SINH……………………………E VỢ/CHỒNG………………2THẦN KINH, TÂM THẦN……………D NHẸ………...………1 DO ỐM/BỆNH……………………………F CON………………………3

V CÓ............. 1 TRÍ TUỆ………………………………E NẶNG………………2 NGUYÊN NHÂN KHÁC…………………G NGƯỜI THÂN KHÁC……4

I KHÔNG…… 2 KHUYẾT TẬT KHÁC…………………F ĐẶC BIỆT NẶNG… 3 KHÔNG BIẾT……………………………X CÓ………1 NGƯỜI GIÚP VIỆC………5

Ê KHÔNG BiẾT…………………………X KHÔNG BIẾT………9 KHÔNG…2>>NGƯỜI NHÂN VIÊN Y TẾ……… 6

N TIẾP NGƯỜI KHÁC……………7

KHÔNG CÓ AI……………8

1 A B C D E F X A B C D E F G X















KHOANH CÁC MÃ PHÙ HỢP GHI MỨC CAO NHẤT

[TÊN] có cần người chăm sóc, hỗ trợ trong các hoạt động hàng ngày như ăn uống, tắm rửa, vệ sinh, đi lại…không?

Dạng tật được xác định trong giấy xác nhận hoặc hồ sơ xác nhận khuyết tật của [TÊN] là gì?

NẾU 3 CÂU DP1, DP1A VÀ DP1B ĐỀU TRẢ LỜI MÃ "2"

Ai là người chăm sóc chính, hỗ trợ [TÊN] trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, tắm rửa, vệ sinh, đi lại?

>>NGƯỜI TIẾP

[TÊN] có phải là thương binh hoặc người hưởng chính sách như thương binh không?

[TÊN] có giấy xác nhận là người khuyết tật của xã/ phường không?

[TÊN] có được xác nhận là nạn nhân chất độc màu da cam không?

Mức độ khuyết tật được xác định trong giấy xác nhận hoặc hồ sơ xác nhận khuyết tật của [TÊN] là gì?

Nguyên nhân khuyết tật là gì?

16

MỤC 8. ĐẶC TRƯNG HỘ ĐTV PHỎNG VẤN VÀ KẾT HỢP QUAN SÁT HC1. HC2. HC3. HC5.Chủ hộ theo tôn giáo nào?

PHẬT GIÁO ……………………………01

CAO ĐÀI ……………………………… 02 NHÀ RIÊNG CỦA HỘ ……………………1 SỐ PHÒNG…… BÊ TÔNG CỐT THÉP……………01

HÒA HẢO………………………………03 NHÀ THUÊ, MƯỢN …………………… 2 XÂY GẠCH/ĐÁ……………………02

CÔNG GIÁO ……………………………04 NHÀ CHƯA RÕ QUYỀN SỞ HỮU ……3 HC4. SẮT/THÉP/GỖ BỀN CHẮC………03

TIN LÀNH………………………………05 KHÁC………………………………………9 GỖ TẠP/TRE………………………04

TÔN GIÁO KHÁC ………………………06 ĐẤT…………………………………05

KHÔNG TÔN GIÁO……………………07 M2……………… KHÁC………………………………06

KHÔNG CÓ CỘT TRỤ………… 07

HC6. HC7. HC8. HC9.

KHÔNG CÓ TƯỜNG ……………………… 01 CÓ……………1

ĐẤT/CÁT……………………………… 01 KHÔNG CÓ MÁI………………01 CỌ, THÂN CÂY, LAU/SẬY…………………02 KHÔNG…… 2

VÁN GỖ THÔ SƠ …………………… 02 RƠM RẠ/LÁ CỌ………………02 ĐẤT……………………………………….… 03

CỌ/TRE ……………………………… 03 VÁN GỖ THÔ SƠ…………… 03 TRE NỨA TRÁT BÙN ………………………04 1. Đất nông nghiệp………

VÁN GỖ/ GỖ ĐÁNH BÓNG ………… 04 THÂN CỌ/ TRE ………………04 ĐÁ TRỘN BÙN ………………………………05 2. Đất lâm nghiệp…………

TẤM NHỰA, GIẤY TRẢI NỀN NHÀ … 05 GIẤY ÉP ………………………05 GẠCH KHÔNG NUNG KHÔNG TRÁT ………06 3. Mặt nước nuôi trồng

GẠCH/GỐM ……………………………06 MÁI TÔN ………………………06 GỖ DÁN, BÌA, GỖ ĐÃ DÙNG RỒI …………07 thủy, hải sản………

XI MĂNG, BÊ TÔNG ………………… 07 TẤM LỢP POLYCACBONAT BÊ TÔNG…………………………………… 08

THẢM……………………………………08 /TẤM LỢP FIBRO XI MĂNG… 07 ĐÁ ONG ……………………...………………09

GẠCH MEN/ĐÁ HOA………………… 09 NGÓI ………………………… 08 GẠCH NUNG…………………………………10

KHÁC……………………………………10 MÁI BẰNG (BÊ TÔNG) ………09 GẠCH XI MĂNG/PA PANH (GẠCH XỈ)…… 11

MÁI TẤM ĐÁ……………………10 GẠCH NUNG KHÔNG TRÁT NGOÀI ………12

GIẤY DẦU …………………… 11 VÁN GỖ/VÁN ỐP..………………………… 13

KHÁC………………………… 12 KHÁC…………………………………………14

Vật liệu chính của cột trụ ngôi nhà?

Hộ [ÔNG/BÀ] có sở hữu hoặc có quyền sử dụng [….] không?

Vật liệu chính của tường ngoài nhà?

Vật liệu chính làm nền nhà là gì? Vật liệu chính làm mái nhà là gì?

Ngôi nhà hộ đang ở thuộc quyền sở hữu của ai?

Ngôi nhà hộ [ÔNG/BÀ] đang ở hiện có bao nhiêu phòng để ngủ?

Tổng diện tích ở của ngôi nhà mà hộ [ÔNG/BÀ] đang ở là bao nhiêu mét vuông?

17

MỤC 8. ĐẶC TRƯNG HỘ (TIẾP)HC10. HC11. HC12. HC13.

NƯỚC MÁY CÔNG CỘNG ……………………… 01 HỐ XÍ DỘI NƯỚC, XẢ VÀO BỀ PHỐT, CỐNG………………01 ĐIỆN……………………………………………01

NƯỚC MÁY VÀO NHÀ……………………………02 HỐ XÍ DỘI NƯỚC XẢ VÀO HỐ PHÂN………………. ………02 KHÍ HÓA LỎNG ĐÓNG BÌNH...………………02 TOÀN BỘ THÀNH VIÊN………1

NƯỚC GIẾNG KHOAN…………………………… 03 HỐ XÍ DỘI NƯỚC XẢ ĐI NƠI KHÁC…………………………03 KHÍ GA TỰ NHIÊN ……………………………03 MỘT SỐ THÀNH VIÊN HỘ …2

NƯỚC GIẾNG ĐÀO ĐƯỢC BẢO VỆ ……………04 HỐ XÍ CẢI TIẾN CÓ ỐNG THÔNG HƠI…………………... … 04 KHÍ GA SINH HỌC, PHÂN SÚC VẬT…………04 KHÔNG AI CÓ ……………… 3

NƯỚC GIẾNG ĐÀO KHÔNG ĐƯỢC BẢO VỆ ……05 HỐ XÍ CẢI TIẾN CÓ NẮP ĐẬY……………………... ……… 05 DẦU HỎA …………………………………..… 05 KHÔNG BIẾT…………………9

NƯỚC KHE/SUỐI ĐƯỢC BẢO VỆ ………………06 HỐ XÍ KHÔNG CÓ BỆ, HỐ PHÂN LỘ THIÊN…………………06 THAN ĐÁ, THAN TỔ ONG, THAN CỦI….……06

NƯỚC KHE/SUỐI KHÔNG ĐƯỢC BẢO VỆ ………07 HỐ XÍ Ủ PHÂN TRỘN…………………………..………………07 CỦI………………………………………………07

NƯỚC ĐÓNG BÌNH, CHAI …………………………08 THÙNG, BÔ, CHẬU……………………………………………08 RƠM RẠ KHÔ, SP PHỤ NÔNG NGHIỆP … 08

NƯỚC MƯA ……………………………………… 09 CẦU CÁ………………………...………………………………09 KHÔNG NẤU ĂN TẠI HỘ …………………… 09

NƯỚC BỀ MẶT (SÔNG, HỒ KÊNH)………………10 KHÔNG CÓ HỐ XÍ, ĐI BỤI………………………………...……10

HC14.CÓ……………………1

KHÔNG………………2 PHƯƠNG TIỆN DÀNH CHO NKT

1. Máy thu thanh/ Radio……………… 6. Máy vi tính……………………………………… 11. Máy giặt…………………………

2. Máy thu hình/ Tivi…………………… 7. Thuê bao cáp internet………………………… 12. Xe đạp …………………………… 16. Xe lăn, xe đẩy………

3. Điện thoại cố định…………………… 8. Điều hòa nhiệt độ……………………………… 13. Xe máy …………………………… 17. Dụng cụ chỉnh hình…

4. Điện thoại di động…………………… 9. Bếp gas………………………………………… 14. Ô tô ……………………………… 18. Dụng cụ thay thế……

5. Tủ lạnh………………………………… 10. Bếp điện/ bếp từ……………………………… 15. Thuyền/ xuồng máy……………… 19. Các loại máy hỗ trợ…

HC15. Hiện tại, hộ [ÔNG/BÀ] có sử dụng điện lưới quốc gia không?

CÓ…………………………1KHÔNG……………………2

HC16.

CÓ…………………………1KHÔNG……………………2

Có ai trong hộ [ÔNG/BÀ] có tài khoản ngân hàng không?

20162015Hộ có thuộc diện hộ nghèo của xã/phường trong năm 2015 và 2016 không?

Hiện tại, hộ gia đình [ÔNG/BÀ] hay thành viên hộ có sở hữu các đồ dùng dưới đây không?

Loại chất đốt, nguyên liệu chính hộ [ÔNG/BÀ] dùng để nấu ăn?

Nguồn nước ăn uống chính của hộ [ÔNG/BÀ] là nguồn nào?

Hộ [ÔNG/BÀ] sử dụng loại hố xí nào?

18

MỤC 9. THÁI ĐỘ VÀ HÀNH VISau đây tôi xin hỏi một số câu hỏi về quan điểm cá nhân của [ÔNG/BÀ]. MÃ NGƯỜI TRẢ LỜI MỤC 9 ………

AT1.

Các câu hỏi đưới đây xin [ÔNG/BÀ] trả lời có hay không.

CÓ …………………………1

KHÔNG ………………… 2

KHÔNG BIẾT…………… 9

[ÔNG/BÀ] có đồng ý hay không đồng ý việc không cho trẻ em đi học nếu [….]

1. Gia đình lo trẻ em có thể bị xâm hại về thể xác, bị trêu trọc tại trường hoặc trên đường đi học……………………

2. Gia đình lo trẻ em bị bạn bè ở trường bắt nạt…………………………………………………….………………………

3. Trẻ em có nhu cầu đặc biệt liên quan đến học tập hoặc thể chất mà trường không thể đáp ứng được……………

4. Trẻ em không có khả năng học tập………………………………………………………………………………………

5. Chi phí giáo dục quá cao…………………………………………………………………………………………………

6. Trẻ em đã kết hôn, chuẩn bị kết hôn………………………………………………………………………………………

7. Trẻ em phải lao động, làm việc nhà………………………………………………………………………………………

AT2. AT3. AT4. AT5.

CHO HỌC CHUNG VỚI TRẺ BÌNH THƯỜNG……1 KHÔNG MUỐN THUÊ NKT………1 ĐƯA VÀO CS CHĂM SÓC NKT....... 1 CÓ……………………………1

CHO HỌC LỚP/TRƯỜNG CHUYÊN BIỆT…………2 MUỐN THUÊ NKT……………….…2 SỐNG CÙNG GIA ĐÌNH……………2 TÙY HOÀN CẢNH……………2

TÙY LOẠI, MỨC ĐỘ………………………………3 RẤT MUỐN THUÊ NKT……………3 TÙY VÀO MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT… 3 KHÔNG………………………3

KB/KHÔNG TRẢ LỜI………………………………9 KB/KHÔNG TRẢ LỜI………………9 KB/KHÔNG TRẢ LỜI…………………9 KB/KHÔNG TRẢ LỜI……… 9

Theo [ÔNG/BÀ] các chủ sử dụng lao động "không muốn thuê", "muốn thuê" hay "rất muốn thuê" lao động là người khuyết tật?

Theo [ÔNG/BÀ], một người khuyết tật nên được đưa vào cơ sở chăm sóc chuyên biệt dành cho người khuyết tật hay nên sống cùng gia đình, cộng đồng?

Theo [ÔNG/BÀ] một người khuyết tật có nên lập gia đình/kết hôn hay không?

[ÔNG/BÀ] cho rằng một trẻ em khuyết tật nên cho đi học chung với trẻ em bình thường hay chỉ nên cho đi học ở các lớp/trường chuyên biệt dành cho người khuyết tật?

19

PHIẾU 02-TV/VDS-2016: PHIẾU SÀNG LỌC VỀ THỰC HIỆN CHỨC NĂNG VÀ SỨC KHỎE THÀNH VIÊN HỘMỤC 2.1. PHIẾU SÀNG LỌC TRẺ EM TỪ 2 - 4 TUỔIĐTV ĐỌC CÂU HỎI VÀ SỬ DỤNG THANG PHÂN LOẠI THỰC HIỆN CHỨC NĂNG ĐỂ XÁC ĐỊNH MÃ TRẢ LỜI MÃ NGƯỜI TRẢ LỜI MỤC 2.1 VÀ 2.2…… CF1. CF2. CF3. CF4. CF5. CF6. CF7. CF8. CF9.

MÃ

THÀNH

Không khó khăn........ 1 Không khó khăn........ 1 Không khó khăn........ 1 Không khó khăn........ 1 Không khó khăn........ 1

V CÓ............ 1 Khó khăn một chút.... 2 Khó khăn một chút.... 2 CÓ............. 1 Khó khăn một chút.... 2 Khó khăn một chút.... 2 CÓ.......... 1 Khó khăn một chút.... 2 Khó khăn một chút.... 2

I KHÔNG…2>>CF3 Rất khó khăn.............. 3 Rất khó khăn.............. 3 KHÔNG… 2>>CF6 Rất khó khăn.............. 3 Rất khó khăn.............. 3 KHÔNG…2>>CF10 Rất khó khăn.............. 3 Rất khó khăn.............. 3

Ê Không thể được........ 4 Không thể được......... 4 Không thể được......... 4 Không thể được........ 4 Không thể được........ 4 Không thể được........ 4

N

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Cháu [TÊN] có sử dụng bất kỳ thiết bị trợ giúp nào hay được hỗ trợ để đi bộ không?

Khi không sử dụng thiết bị trợ giúp hay không được hỗ trợ để đi bộ, cháu [TÊN] đi bộ có khó khăn không?

Khi sử dụng thiết bị trợ giúp hay được hỗ trợ để đi bộ, cháu [TÊN] đi bộ có khó khăn không?

>>CF4 >>CF7 >>CF11

Cháu [TÊN] có đeo kính không?

Khi đeo kính, cháu [TÊN] nhìn có khó khăn không?

Cháu [TÊN] nhìn có khó khăn không?

Cháu [TÊN] có sử dụng thiết bị trợ thính không?

Khi sử dụng thiết bị trợ thính, cháu [TÊN] nghe những âm thanh ví dụ như tiếng người nói hay tiếng nhạc có khó khăn không?

Cháu [TÊN] nghe những âm thanh ví dụ như tiếng người nói hay tiếng nhạc có khó khăn không?

21

MỤC 2.1. PHIẾU SÀNG LỌC TRẺ EM TỪ 2 - 4 TUỔI (TIẾP) Phiếu 02-TV/VDS-2016

CF10. CF11. CF12. CF13. CF14. CF15. CF16.MÃ

THÀNH

Không khó khăn....... 1 Không khó khăn........ 1 Không khó khăn....... 1 Không khó khăn....... 1 Không khó khăn..........1 Không khó khăn....... 1 Hầu như không bao giờ ... 1V Khó khăn một chút... 2 Khó khăn một chút.... 2 Khó khăn một chút... 2 Khó khăn một chút... 2 Khó khăn một chút......2 Khó khăn một chút... 2 Ít khi xảy ra..................... 2I Rất khó khăn........... 3 Rất khó khăn............ 3 Rất khó khăn........... 3 Rất khó khăn........... 3 Rất khó khăn.............. 3 Rất khó khăn........... 3 Bình thường.................... 3Ê Không thể được.......4 Không thể được........4 Không thể được....... 4 Không thể hiểu………4 Không thể được......... 4 Không thể được....... 4 Khá nhiều........................ 4N Thường xuyên xảy ra....... 5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

So với những trẻ em cùng tuổi, thì mức độ mà cháu [TÊN] đá, cắn hay đánh những trẻ em hoặc người lớn khác là như thế nào?

So với những trẻ em cùng tuổi, cháu [TÊN] đi bộ có khó khăn không?

So với những trẻ em cùng tuổi, cháu [TÊN] dùng một tay nhặt các đồ vật nhỏ có khó khăn không?

Cháu [TÊN] có gặp khó khăn để hiểu được [ÔNG/BÀ] không?

[ÔNG/BÀ] có gặp khó khăn để hiểu cháu [TÊN] nói không?

So với những trẻ em cùng tuổi, cháu [TÊN] học hỏi mọi điều có khó khăn không?

So với những trẻ em cùng tuổi, cháu [TÊN] có gặp khó khăn khi vui chơi không?

23

MỤC 2.2. PHIẾU SÀNG LỌC TRẺ EM TỪ 5 - 15 TUỔI Phiếu 02-TV/VDS-2016ĐTV ĐỌC CÂU HỎI VÀ SỬ DỤNG THANG PHÂN LOẠI THỰC HIỆN CHỨC NĂNG ĐỂ XÁC ĐỊNH MÃ TRẢ LỜI CF1. CF2. CF3. CF4. CF5. CF6. CF7. CF8.

MÃ

THÀNH

CÓ............1 Không khó khăn....... 1 Không khó khăn.......1 CÓ.......... 1 Không khó khăn....... 1 Không khó khăn....... 1V KHÔNG… 2>>CF3 Khó khăn một chút... 2 Khó khăn một chút...2 KHÔNG… 2 >>CF6 Khó khăn một chút... 2 Khó khăn một chút... 2I Rất khó khăn............3 Rất khó khăn........... 3 Rất khó khăn............3 Rất khó khăn............3 CÓ........... 1 Khó khăn một chút...2

Ê Không thể được....... 4 Không thể được...... 4 Không thể được....... 4 Không thể được....... 4 KHÔNG……2>> CF12 Rất khó khăn........... 3>>CF10N Không thể được...... 4>>CF10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

>>CF4 >>CF7

Cháu [TÊN] có sử dụng bất kỳ thiết bị trợ giúp nào hay được hỗ trợ để đi bộ không?

Khi không sử dụng thiết bị trợ giúp hay không được hỗ trợ để đi bộ, cháu [TÊN] có gặp khó khăn khi đi bộ khoảng 100 mét trên mặt đất bằng phẳng không?

Cháu [TÊN] có đeo kính hoặc kính áp tròng không?

Khi đeo kính hoặc kính áp tròng, cháu [TÊN] nhìn có khó khăn không?

Cháu [TÊN] nhìn có khó khăn không?

Cháu [TÊN] có sử dụng thiết bị trợ thính không?

Khi sử dụng thiết bị trợ thính, cháu [TÊN] nghe những âm thanh ví dụ như tiếng người nói hay tiếng nhạc có khó khăn không?

Cháu [TÊN] nghe những âm thanh ví dụ như tiếng người nói hay tiếng nhạc có khó khăn không?

25

MỤC 2.2. PHIẾU SÀNG LỌC TRẺ EM TỪ 5 - 15 TUỔI (TIẾP) Phiếu 02-TV/VDS-2016

CF9. CF10. CF11. CF12. CF13. CF14. CF15. CF16.MÃ

THÀNH

Không khó khăn....... 1>>CF14V Không khó khăn...... 1 Khó khăn một chút... 2 Không khó khăn........1 Không khó khăn........ 1 Không khó khăn....... 1 Không khó khăn....... 1 Không khó khăn....... 1

I Khó khăn một chút... 2 Khó khăn một chút.. 2 Rất khó khăn............3 Khó khăn một chút....2 Khó khăn một chút.... 2 Khó khăn một chút... 2 Khó khăn một chút... 2 Khó khăn một chút... 2

Ê Rất khó khăn............3 Rất khó khăn...........3 >>CF14 Không thể được....... 4 Rất khó khăn............ 3 >>CF14 Rất khó khăn............ 3 Rất khó khăn........... 3 Rất khó khăn........... 3 Rất khó khăn........... 3

N Không thể được....... 4 Không thể được...... 4 >>CF14 Không thể được....... 4 >>CF14 Không thể được........ 4 Không thể được.......4 Không thể được....... 4 Không thể được.......4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Khi cháu [TÊN] nói, cháu có gặp khó khăn để nói cho những người trong hộ gia đình hiểu không?

Khi cháu [TÊN] nói, cháu có gặp khó khăn để nói cho những người ngoài hộ gia đình hiểu không?

Khi không sử dụng thiết bị trợ giúp hay không được hỗ trợ để đi bộ, cháu [TÊN] có gặp khó khăn khi đi bộ khoảng 500 mét trên mặt đất bằng phẳng không?

Khi sử dụng thiết bị trợ giúp hay được hỗ trợ để đi bộ, cháu [TÊN] có gặp khó khăn khi đi bộ khoảng 100 mét trên mặt đất bằng phẳng không?

So với những trẻ em cùng tuổi, cháu [TÊN] có gặp khó khăn khi đi bộ khoảng100 mét trên mặt đất bằng phẳng không?

So với những trẻ em cùng tuổi, cháu [TÊN] có gặp khó khăn khi đi bộ khoảng 500 mét trên mặt đất bằng phẳng không?

Cháu [TÊN] có gặp khó khăn khi tự chăm sóc bản thân như tự ăn hay tự mặc quần áo không?

Khi sử dụng thiết bị trợ giúp hay được hỗ trợ để đi bộ, cháu [TÊN] có gặp khó khăn khi đi bộ khoảng 500 mét trên mặt đất bằng phẳng không?

27

MỤC 2.2. PHIẾU SÀNG LỌC TRẺ EM TỪ 5 - 15 TUỔI (TIẾP) Phiếu 02-TV/VDS-2016ĐTV ĐỌC CÂU HỎI VÀ SỬ DỤNG THANG PHÂN LOẠI THỰC HIỆN CHỨC NĂNG ĐỂ XÁC ĐỊNH MÃ TRẢ LỜICF17. CF18. CF19. CF20. CF21. CF22. CF23. CF24.

MÃ

THÀNH

Hàng ngày................. 1 Hàng ngày.................. 1V Không khó khăn....... 1 Không khó khăn....... 1 Không khó khăn........ 1 Không khó khăn....... 1 Không khó khăn....... 1 Không khó khăn....... 1 Hàng tuần.................. 2 Hàng tuần...................2I Khó khăn một chút... 2 Khó khăn một chút... 2 Khó khăn một chút.... 2 Khó khăn một chút... 2 Khó khăn một chút... 2 Khó khăn một chút... 2 Hàng tháng................ 3 Hàng tháng................. 3Ê Rất khó khăn........... 3 Rất khó khăn........... 3 Rất khó khăn............ 3 Rất khó khăn............3 Rất khó khăn........... 3 Rất khó khăn........... 3 Một vài lần một năm... 4 Một vài lần một năm.... 4N Không thể được....... 4 Không thể được....... 4 Không thể được........ 4 Không thể được....... 4 Không thể được....... 4 Không thể được....... 4 Chưa bao giờ.............5 Chưa bao giờ............. 5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Mức độ thường xuyên mà cháu [TÊN] có vẻ rất buồn bã hay chán nản là như thế nào?

So với những trẻ em cùng tuổi,cháu [TÊN] có gặp khó khăn trong việc kiểm soát hành vi bản thân không?

So với những trẻ em cùng tuổi, cháu [TÊN] học hỏi mọi điều có khó khăn không?

So với những trẻ em cùng tuổi, cháu [TÊN] có gặp khó khăn khi nhớ mọi việc không?

Cháu [TÊN] có gặp khó khăn khi tập trung chú ý vào hoạt động mà cháu thích làm hay không?

Cháu [TÊN] có gặp khó khăn khi chấp nhận thay đổi trong hoạt động thường ngày của cháu không?

Cháu [TÊN] có gặp khó khăn trong việc kết bạn không?

Mức độ thường xuyên mà cháu [TÊN] có vẻ rất lo sợ, căng thẳng hay âu lo là như thế nào?

29

MỤC 2.3. PHIẾU SÀNG LỌC NGƯỜI TỪ 16 TUỔI TRỞ LÊN. MỤC 2.3.1. CHỨC NĂNG NHÌN ĐTV ĐỌC CÂU HỎI VÀ SỬ DỤNG THANG ĐO ĐỂ XÁC ĐỊNH MÃ TRẢ LỜI

VS1. VS2. VS3. VS4. VS2A. VS3A. VS4A.M MÃÃ NGƯỜI

TRẢT LỜIHÀN ĐTV

H GHI MÃ

CỦA Không khó khăn…….1 Không khó khăn ....... 1 Không khó khăn ........ 1 Không khó khăn ........ 1 Không khó khăn ......... 1 Không khó khăn ........ 1

V NGƯỜI CÓ............ 1 Khó khăn một chút ... 2 Khó khăn một chút ... 2 Khó khăn một chút ... 2 Khó khăn một chút .... 2 Khó khăn một chút .... 2 Khó khăn một chút .... 2

I TRẢ LỜI 2 >>VS2A Rất khó khăn……….. 3 Rất khó khăn ............. 3 Rất khó khăn ............. 3 Rất khó khăn .............. 3 Rất khó khăn .............. 3 Rất khó khăn .............. 3

Ê VÀO CỘT Không thể nhìn........... 4 Không thể nhìn.......... 4 Không thể nhìn........... 4 Không thể nhìn........... 4 Không thể nhìn............ 4 Không thể nhìn........... 4

N NÀY

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

[TÊN] có gặp khó khăn để nhìn rõ hình Quốc huy trên tờ tiền Việt Nam không?

KHÔNG.....

[TÊN] có đeo kính không?

Khi đã đeo kính, [TÊN] nhìn có khó khăn không?

Khi đeo kính, [TÊN] có gặp khó khăn để nhìn rõ mặt ai đó từ khoảng cách 4-5 mét không?

Khi đeo kính, [TÊN] có gặp khó khăn để nhìn rõ hình Quốc huy trên tờ tiền Việt Nam không?

[TÊN] nhìn có khó khăn không?

[TÊN] có gặp khó khăn để nhìn rõ mặt ai đó từ khoảng cách 4-5 mét không?

>>HE1

31

MỤC 2.3. PHIẾU SÀNG LỌC NGƯỜI TỪ 16 TUỔI TRỞ LÊN Phiếu 02-TV/VDS-2016MỤC 2.3.2. CHỨC NĂNG NGHE. ĐTV SỬ DỤNG THANG PHÂN LOẠI THỰC HIỆN CHỨC NĂNG ĐỂ XÁC ĐỊNH MÃ TRẢ LỜI HE1. HE2. HE3. HE4. HE5. HE3A. HE4A. HE5A.

MÃ

THÀNH

Thường xuyên... 1 Không khó khăn ........ 1 Không khó khăn .......... 1 Không khó khăn ............ 1 Không khó khăn ....... 1 Không khó khăn ........ 1 Không khó khăn ........ 1

V Thỉnh thoảng..... 2 Khó khăn một chút .... 2 Khó khăn một chút ...... 2 Khó khăn một chút ........ 2 Khó khăn một chút ... 2 Khó khăn một chút ... 2 Khó khăn một chút ... 2

I CÓ............ 1 Hiếm khi............. 3 Rất khó khăn .............. 3 Rất khó khăn ................ 3 Rất khó khăn .................. 3 Rất khó khăn ............. 3 Rất khó khăn ............. 3 Rất khó khăn ............. 3

Ê KHÔNG……2 >> HE3A Không bao giờ.. 4 Không thể nghe.......... 4 Không thể nghe............ 4 Không thể nghe.............. 4 Không thể nghe......... 4 Không thể nghe......... 4 Không thể nghe......... 4

N

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

[TÊN] có gặp khó khăn khi nghe người khác nói với mình trong căn phòng yên lặng không?

[TÊN] có gặp khó khăn khi nghe người khác nói với mình trong căn phòng ồn ào không?

[TÊN] có sử dụng máy trợ thính không?

[TÊN] sử dụng máy trợ thính thường xuyên như thế nào?

Khi sử dụng máy trợ thính, [TÊN] nghe có khó khăn không?

Khi sử dụng máy trợ thính, [TÊN] có gặp khó khăn khi nghe người khác nói với mình trong căn phòng yên lặng không?

Khi sử dụng máy trợ thính, [TÊN] có gặp khó khăn khi nghe người khác nói với mình trong căn phòng ồn ào không?

[TÊN] nghe có khó khăn không?

>>MO1

33

MỤC 2.3. PHIẾU SÀNG LỌC NGƯỜI TỪ 16 TUỔI TRỞ LÊNMỤC 2.3.3. CHỨC NĂNG ĐI LẠI, VẬN ĐỘNG ĐTV SỬ DỤNG THANG PHÂN LOẠI THỰC HIỆN CHỨC NĂNG ĐỂ XÁC ĐỊNH MÃ TRẢ LỜI MO1. MO2. MO4.

MÃ

THÀN Không khó khăn ......... 1H Không khó khăn .......... 1 CÓ................ 1 Khó khăn một chút ..... 2

Khó khăn một chút ...... 2 KHÔNG....... 2 >>MO4 CÓ................ 1 CÓ................ 1 CÓ................ 1 CÓ................ 1 CÓ................ 1 CÓ................ 1 CÓ................ 1 Rất khó khăn ............... 3V Rất khó khăn ................ 3 TỪ CHỐI..... 3 >>MO4 KHÔNG....... 2 KHÔNG....... 2 KHÔNG....... 2 KHÔNG....... 2 KHÔNG....... 2 KHÔNG....... 2 KHÔNG....... 2 Không thể đi................. 4>>MO6I Không thể ..................... 4 KB................. 4 >>MO4ÊN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

MO3.[TÊN] gặp khó khăn khi đi lại hoặc bước lên bậc cầu thang, bậc thềm không?

[TÊN] có sử dụng công cụ hỗ trợ hoặc cần sự giúp đỡ của người khác để đi lại hay không?

[TÊN] có sử dụng công cụ hỗ trợ hoặc giúp đỡ nào sau đây không? Nếu có người hoặc công cụ trợ giúp, [TÊN] có gặp khó khăn khi đi bộ 100 mét trên mặt đất bằng không?

A. Ba toong hoặc gậy?

B. Khung tập đi

C. Nạng D. Xe lăn E. Chân giả (chân /bàn chân)

F. Người khác giúp đỡ

G. Hỗ trợ khác...

35

MỤC 2.3. PHIẾU SÀNG LỌC NGƯỜI TỪ 16 TUỔI TRỞ LÊNMỤC 2.3.3. CHỨC NĂNG ĐI LẠI, VẬN ĐỘNG (TIẾP)MO5. MO6. MO6A. MO7. MO8.

MÃ

T >>CM1H Không khó khăn ............................ 1 HOẶCÀ Khó khăn một chút ........................ 2 >>CM1N Không khó khăn .................. 1 Rất khó khăn ................................ 3H Khó khăn một chút ..................... 2 Không thể đi.................................. 4

Rất khó khăn ............................ 3V Không thể đi............................... 4 Không khó khăn ............ 1 Không khó khăn .................. 1I Khó khăn một chút ........ 2 Khó khăn một chút ................. 2Ê Rất khó khăn .................3 Rất khó khăn ......................... 3N Không thể đi...................4>>CM1 Không thể đi........................... 4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Nếu có người hoặc công cụ trợ giúp, [TÊN] có gặp khó khăn khi đi bộ nửa cây số hay 500 mét trên mặt đất bằng không?

[TÊN] có gặp khó khăn khi đi lên hoặc đi xuống 12 bậc cầu thang hay không?

[TÊN] có gặp khó khăn khi đi bộ 100 mét trên mặt đất bằng không?

[TÊN] có gặp khó khăn khi đi bộ nửa cây số hay 500 mét trên mặt đất bằng không?

ĐTV KiỂM TRA

NẾU: MO2 = 2

NẾU: MO3.D= 1

37

MỤC 2.3. PHIẾU SÀNG LỌC NGƯỜI TỪ 16 TUỔI TRỞ LÊN Phiếu 02-TV/VDS-2016MỤC 2.3.4. CHỨC NĂNG GIAO TIẾP, NHẬN THỨC ĐTV SỬ DỤNG THANG PHÂN LOẠI THỰC HIỆN CHỨC NĂNG ĐỂ XÁC ĐỊNH MÃ TRẢ LỜI CM1. CM2. CG1. CG2. CG3. CG4. SC1.

MÃ

THÀNH

Không khó khăn……. 1 CÓ..........1 Không khó khăn……..1>>SC1 Chỉ khi ghi nhớ.................................... 1 Thỉnh thoảng...... 1 Một vài thứ………………1 Không khó khăn……...... 1V Khó khăn một chút ...2 KHÔNG...2 Khó khăn một chút ... 2 Chỉ khi tập trung chú ý........................ 2>>SC1 Thường xuyên... 2 Nhiều thứ…………………2 Khó khăn một chút ........ 2I Rất khó khăn……….. 3 Rất khó khăn………...3 Cả khi ghi nhớ và tập trung chú ý.... 3 Luôn luôn...........3 Hầu hết tất cả mọi thứ.. 3 Rất khó khăn………....... 3Ê Không thể…………… 4 Không thể…………….4 Không thể tự chăm sóc.. 4N

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Khi sử dụng ngôn ngữ thông thường của mình, [TÊN] có gặp khó khăn trong giao tiếp hay không, ví dụ như hiểu người khác hoặc người khác hiểu mình?

[TÊN] gặp khó khăn khi tự chăm sóc bản thân như tự tắm gội hoặc tự mặc quần áo không?

[TÊN] sử dụng ngôn ngữ ký hiệu không?

[TÊN] có gặp khó khăn khi ghi nhớ hoặc tập trung chú ý không?

[TÊN] gặp khó khăn khi ghi nhớ, khi tập trung chú ý hay cả hai?

[TÊN] có thường xuyên gặp khó khăn khi ghi nhớ không?

[TÊN] gặp khó khăn khi ghi nhớ một vài thứ, rất nhiều thứ hay hầu hết tất cả mọi thứ?

39

MỤC 2.3. PHIẾU SÀNG LỌC NGƯỜI TỪ 16 TUỔI TRỞ LÊN Phiếu 02-TV/VDS-2016MỤC 2.3.5. CỬ ĐỘNG, CẢM XÚC, CHÁN NẢN ĐTV SỬ DỤNG THANG PHÂN LOẠI THỰC HIỆN CHỨC NĂNG ĐỂ XÁC ĐỊNH MÃ TRẢ LỜI UB1. UB2. AN1. AN2. AN3. DE1. DE2. DE3.

MÃ

THÀNH

Hàng ngày.......... 1 CÓ.........1 Hàng ngày............1 CÓ........ 1V Không khó khăn…… 1 Không khó khăn……1 Hàng tuần........... 2 KHÔNG..2>> KIỂM TRA: Một chút…………1 Hàng tuần............ 2 KHÔNG. 2>>KIỂM TRA: Một chút............ 1I Khó khăn một chút…2 Khó khăn một chút…2 Hàng tháng......... 3 Rất nhiều......... 2 Hàng tháng...........3 NẾU DE1=5>>PA1 Rất nhiều........... 2Ê Rất khó khăn…………3 Rất khó khăn…………3 Vài lần một năm.. 4 Giữa hai Vài lần một năm... 4 Giữa hai

N Không thể……………4 Không thể……………4 Không xảy ra...... 5 mức độ trên… 3 Không khi nào...... 5 mức độ trên……3

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

[TÊN] có dùng thuốc để điều trị sự chán nản đó không?

Hãy nhớ về lần cảm thấy chán nản gần đây nhất, [TÊN] cảm thấy mức độ chán nản như thế nào?

[TÊN] có thường xuyên cảm thấy chán nản không? Trạng thái cảm xúc này xảy ra [….]

[TÊN] có gặp khó khăn khi nâng một chai 2 lít nước từ thắt lưng lên ngang tầm mắt không?

[TÊN] có gặp khó khăn khi sử dụng tay và ngón tay để nhặt các vật nhỏ như cúc áo hoặc bút chì, hay để mở hoặc đóng nắp chai, nắp hộp không?

[TÊN] có thường xuyên cảm thấy lo lắng, bồn chồn hay căng thẳng không? Trạng thái cảm xúc này xảy ra [….]

[TÊN] có dùng thuốc để điều trị những cảm xúc đó không?

Hãy nhớ về lần gần đây nhất mà [TÊN] thấy lo lắng, bồn chồn hay căng thẳng, [TÊN] cảm thấy mức độ lo lắng như thế nào?

NẾU AN1=5>>DE1

41

MỤC 2.3. PHIẾU SÀNG LỌC NGƯỜI TỪ 16 TUỔI TRỞ LÊN Phiếu 02-TV/VDS-2016MỤC 2.3.6. CẢM GIÁC ĐAU NHỨC, MỆT MỎI ĐTV SỬ DỤNG THANG PHÂN LOẠI THỰC HIỆN CHỨC NĂNG ĐỂ XÁC ĐỊNH MÃ TRẢ LỜI PA1. PA2. TD1. TD2. TD3.

MÃ

THÀNH

Không xảy ra……… 1>>TD1 Một chút.......................1 Không xảy ra.......... 1>>NGƯỜI TIẾP Một lúc trong ngày........ 1 Một chút....................... 1V Xảy ra vài ngày........2 Rất nhiều......................2 Xảy ra vài ngày........ 2 Gần một ngày............... 2 Rất nhiều...................... 2I Hầu hết các ngày.... 3 Giữa hai mức độ trên……3 Hầu hết các ngày.... 3 Suốt cả ngày................ 3 Giữa hai mức độ trên……3Ê Hàng ngày.............. 4 Hàng ngày.............. 4N

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Trong 3 tháng qua, [TÊN] có thường xuyên bị đau nhức không? Trong 3 tháng qua tình trạng đau nhức [...]

Hãy nghĩ về lần đau nhức gần đây nhất của [TÊN], [TÊN] bị đau nhức như thế nào?

Trong 3 tháng qua, [TÊN] có thường xuyên cảm thấy rất mệt mỏi hoặc kiệt sức không? Trong 3 tháng qua tình trạng mệt mỏi [...]

Hãy nghĩ về lần gần đây nhất, lần [TÊN] bị mệt mỏi kiệt sức gần đây nhất kéo dài bao lâu?

Hãy nghĩ về lần gần đây nhất. Mức độ bị mệt mỏi, kiệt sức như thế nào?

42

NHẬN XÉT CỦA ĐTV

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

43

DANH SÁCHTHÀNH VIÊN HỘ

MÃ

THÀNH

VIÊN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TUỔITÊN

ĐTV CHÉP TÊN TUỔI CỦA TOÀN BỘ

THÀNH VIÊN HỘ TỪ CÂU HH1

VÀ HH5

44

Phiếu 01-HO/VDS-2016: PHIẾU PHỎNG VẤN HỘ DÂN CƯ

Chịu trách nhiệm xuất bản: Giám đốc - Tổng Biên tập

ThS. ĐỖ VĂN CHIẾN

Biên tập: NGUYỄN THÚY QUỲNH

Sửa bản in:

BAN BIÊN TẬP

Trình bày: TRẦN KIÊN - DŨNG THẮNG

In 39.200 cuốn, khổ 17 x 24 cm tại NXB Thống kê 86 -98 Thụy Khuê – Tây Hồ - Hà Nội Đăng ký xuất bản: 3833-2016/CXBIPH/10-44/TK do CXBIPH cấp ngày 04/11/2016.

QĐXB số: 162/QĐ-NXBTK ngày 10/11/2016 của Giám đốc - Tổng Biên tập NXB Thống kê. In xong, nộp lưu chiểu: tháng 11 năm 2016.

45

Không thể […] 4

Rất khó khăn 3

Khó khăn một chút 2

Không khó khăn 1

THANG ĐO PHÂN LOẠI THỰC HIỆN CHỨC NĂNG

bỘ kẾ ho Ạch vÀ ĐẦu tƯ tỔng cỤc th ng kÊ kh o sÁt th...

Documents