b1) versichertenbestätigung: geburt€¦ · 0602 16x0 16x2 17x0 17x2 2500 2502 2600/2 2610/2 2630...
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Heb.-Nr.
Datum TT.MM.JJ
Uhrzeit vonHH:MM
Uhrzeit bis HH:MM
05X0 05X2
06000602
16X016X2
17X017X2
25002502
2600/2 2610/2
2630 2650 Unterschrift der Versicherten
A/E A/E A/E A/E A/E
Zutreffende Leistungen bitte ankreuzen A/E Zeitangabe von/bis
Einmalige Leistung Heb.-Nr. Datum Zeitpunkt Unterschrift der Versicherten24002402 Erstuntersuchung des Kindes (U1)
26702672 Pulsoxymetrie
Geburtshilfe
(09X2) im KH (Begleit-Beleghebamme)
(10X0) außerklinisch unter ärztlicher Leitung
(11X0) in HgE
(12X0) im häuslichen Umfeld
(13X0/13X2) bei Fehlgeburt
Name der Hebamme Heb.-Nr. IKKrankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname der Versicherten
geb. am:
Kassen-IK Versicherten-Nr.
Errechneter Termin Geburtsdatum Kind
RechnungsnummerB1) Versichertenbestätigung: Geburt (nicht als Dienst-Beleghebamme)