BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Obesitas Maternal

Obesitas maternal merupakan salah satu keadaan yang paling sering terjadi dalam

praktek obstetric dimana obesitas pada kehamilan biasanya didefinisikan sebagai

Body Mass Index (BMI) 30 kg/m2 atau lebih pada konsultasi antenatal pertama.

(Obesity and Pregnancy Clinical Practice Guideline, 2011)

World Health Organisation mengklasifikasikan obesitas berdasarkan BMI sebagai

berikut. (Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline, 2010)

Tabel 1. Klasifikasi BMI menurut WHO.

Berdasarkan data dari Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,

proporsi wanita kelebihan berat badan dan obesitas di Kanada meningkat dari 34%

pada tahun 1978 menjadi 40% pada tahun 1992, dan pada tahun 2004 menjadi 53%.

Peningkatan pesat dalam kelebihan berat badan dan obesitas terjadi pada remaja

Kanada, dimana telah meningkat 100% sejak tahun 1978. Meningkatnya jumlah orang

yang obesitas berhubungan dengan meningkatnya waktu yang dihabiskan di depan

televisi dan komputer, gaya hidup yang tidak sehat, dan nutrisi yang buruk. Gaya

hidup yang mengarah ke obesitas memiliki efek langsung pada indikator kesehatan.

Wanita yang kelebihan berat badan atau obesitas secara signifikan lebih mungkin

menderita tekanan darah tinggi, diabetes, dan penyakit jantung. (SOGC Clinical

Practice Guideline, 2010)

Obesitas dikaitkan dengan menstruasi yang tidak teratur dengan siklus yang lebih

panjang. Pada pemeriksaan vagina untuk menilai ukuran uterus sangat tidak akurat

pada wanita yang kelebihan berat badan. Pemeriksaan ultrasound transvaginal dan

abdominal sulit dilakukan khususnya untuk mendeteksi kelainan structural pada fetus.

Obesitas maternal meningkatkan berbagai resiko pada kehamilan sehingga

memerlukan pemeriksaan yang lebih intensif. (Angela, 2010)

Komplikasi yang dapat tarjadi pada obesitas maternal dibedakan 4 kategori yakni

pada early pregnancy, late pregnancy, problem in labour, dan postoperative

complication. Pada early pregnancy, obesitas maternal meningkatkan resiko aborsi

spontan dan kematian bayi intrauterus. Selain itu, wanita obesitas memiliki resiko dua

kali lipat untuk melahirkan bayi meninggal daripada wanita dengan berat badan

normal. Resiko hipertensi dan gestational diabetes juga meningkat pada wanita

obesitas selama kehamilan. (Angela, 2010)

Pada late pregnancy, obesitas maternal dikaitkan dengan peningkatan resiko

gangguan hipertensi selama kehamilan, termasuk pre-eklamsia (gestational

proteinuric hypertension), dan peningkatan resiko berbanding lurus dengan tingkat

obesitas. Untuk setiap peningkatan BMI 5-7 kg/m2 terjadi peningkatan resiko pre-

eklamsia menjadi dua kali lipat. Selain itu, juga terjadi peningkatan resiko diabetes

pregestational dan Gestational Diabetes Mellitus (GDM). Pada kehamilan umumnya

terjadi produksi conterregulatory (anti insulin) hormone yang dirangsang oleh

perkembangan placenta dan terjadi peningkatan resisten insulin yang progresif. Akan

tetapi, pada wanita hamil dengan obesitas terjadi peningkatan resisten insulin yang

lebih tinggi dibandingkan wanita hamil dengan berat badan normal. Hal ini

menyebabkan peningkatan kadar lipid pada perkembangan dan pertumbuhan fetus.

GDM menyebabkan berbagai efek merugikan pada ibu dan fetus. Pada ibu dapat

meningkatkan resiko hiperglikemia, melahirkan dengan operasi Cesarean, dan

diabetes di kemudian hari. (Angela, 2010)

Pada wanita hamil dengan obesitas, resiko adanya masalah selama proses melahirkan

dapat terjadi. Proses melahirkan yang normal (melalui vagina) sulit dilakukan pada

pasien dengan obesitas. Secara teori pada wanita hamil dengan obesitas memiliki

dysfunctional labor, dimana tingkat dilatasi servik pada persalinan normal menurun

akibat dari BMI pasien yang meningkat. Sehingga pasien diharapkan melahirkan

secara Cesarean. Selain itu, masalah yang terjadi pada saat operasi dimana waktu

yang dibutuhkan lebih lama dari waktu operasi Cesarean yang normal. Adanya

peningkatan angka insiden fetal macrosomia (berat badan waktu lahir >4kg) pada

wanita obesitas. Jika dilakukan proses melahirkan secara vaginal, timbul resiko

trauma pada bayi dan ibu. Dimana pada ibu, terdapat resiko terjadi kerobekan derajat

tiga (third degree tear). Dan pada bayi memiliki resiko trauma antara lain brachial

plexus injuries, dan peningkatan resiko dystocia bahu. Peningkatan BMI pasien pada

trimester pertama dan peningkatan BMI yang cukup tinggi selama kehamilan

dikaitkan dengan penurunan persalinan spontan pada kehamilan aterm, peningkatan

resiko post-term pregnancy, dan komplikasi intrapartum. (Angela, 2010)

Komplikasi yang terjadi pada fase postoperative antara lain terjadi peningkatan resiko

infeksi dan kejadian tromboemboli. Selain itu, terdapat resiko komplikasi anestesi

antara lain, intubasi yang gagal pada anestesi umum endotrakeal. Akhirnya obesitas

selalu dikaitkan dengan meningkatnya angka kematian ibu dari sejumlah penyebab

yang berbeda, dimana didapatkan angka kematian maternal sebesar 35% dari

penyebab langsung maupun tidak langsung yang memiliki BMI >30. (Angela, 2010)

SOGC dan Canadian Society for Exersice Physiology merekomendasikan semua

wanita melakukan latihan fisik secara teratur empat kali seminggu selama kehamilan

mereka. Konseling gizi dan catatan diet dapat membantu dalam membimbing wanita

kelebihan berat badan dan obesitas untuk memperoleh kenaikan berat badan yang

adekuat selama kehamilan. Idealnya harus ditawarkan sebelum kehamilan sehingga

status kesehatan dapat dioptimalkan sebelum konsepsi. (SOGC Clinical Practice

Guideline, 2010)

2.2 Diabetes Gestational

Gestational diabetes didefinisikan sebagai suatu intolerasi glukosa yang terjadi atau

pertama kali ditemukan pada saat kehamilan. Definisi ini berlaku tidak memandang

apakah diabetes mellitus hamil yang mendapat terapi insulin atau diet saja, atau pada

pasca persalinan keadaan intoleransi glukosa masih menetap. (Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam, 2009)

Secara garis besar diabetes mellitus pada kehailan dapat dibagi menjadi 2 bagian 1)

Diabetes Mellitus Hamil (DMH) merupakan diabetes yang memang telah diketahui

sebelum terjadinya kehamilan, 2) Diabetes Gestational (DMG) merpakan keadaan

intoleransi glukosa yang terjadi pasa saat kehamilan berlangsung. (Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam, 2009)

Pregnancy merupakan kondisi diabetogenik yang dikarakteristikkan dengan adanya

insulin resisten dan terjadinya kompensasi yaitu peningkatan respon sel B pankreas

dan terjadi hiperinsulinemia. Insulin resisten biasanya timbul pada trimester kedua.

Dan sensitivitas insulin dilaporkan mengalami penurunan 80%. Placenta secretion

hormone seperti progesterone, cortisol, placenta lactogen, prolactin, dan growth

hormone mempunyai kontribusi besar dalam timbulnya resistensi insulin pada

kehamilan. Resistensi insulin terjadi pada kehamilan berguna untuk memastikan fetus

mendapatkan suplay glukosa yang adekuat. (Tracy, 2005)

Namun beberapa para ahli juga mengatakan resistensi insulin yang ditandai dengan

kegagalan sel B pankreas juga sapat disebabkan oleh: 1) autoimun 2) kelainan genetik

3) resistensi insulin kronik. Beberapa studi mengatakan wanita dengan DMG

memiliki kemungkinan terjadi gangguan kompensasi produk insulin oleh sel B

sebesar 67% dibandingkan dengan keadaan yang normal; terjadi antibody sel islet 1,6-

3,8%; dan sekitar 5% dari populasi DMG memiliki gangguan sel B langerhan akibat

defek pada sel B seperti glukokinase. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2009)

Apabila dihubungkan dengan peningkatan kadar lemak visceral atau obesitas maternal

dengan terjadinya resistensi insulin yang terjadi pada penderita GDM umumnya

dapat dijelaskan dengan kadar substansi adiponektin yang merupakan substansi yang

dihasilkan oleh adiposit. Peningkatan kadar visceral fat pada wanita hamil dikatakan

dapat menurunkan kadar adiponektin, dimana hipoadipoktinemia dapat menurunkan

fungsi dari sel B langerhans dan mencetus resistensi insulin. (Nikalaos, 2012)

Selain adiponekin, beberapa subtansi lain dari adiposit juga mempengaruhi insulin

seperti a) leptin, substansi ini membantu utilisasi glukosa, meningkatkan sintesis

insulin, dan meningkatkan mobilisasi maternal fat agar mudah mengakses lipid fetus,

pada saat kehamilan kadar leptin masih diperdebatkan beberapa dikatakan meningkat

pada awal kehamilan dan berangsur-angsur menurun saat kelahiran dan ada juga

beberapa data menyebutkan terjadi penurunan sehingga berhubungan dengan

resistensi insulin b) RBP- 4 (retinol binding protein-4), kadar RBP-4 pada saat

kehamilan pada beberapa penelitian dapat menyebabkan peningkatan resistensi

insulin atau juga dikatakan pada saat terjadi insulin resisten terdapat peningkatan

kadar RBP-4. Kadar RBP-4 pada saat kehamilan terjadi peningkatan pada saat awal

kehamilan dan pada saat akhir dari kehamilan. c) resistin, kadar resistin pada

kehamilan meningkat. pada peningkatan kadar resistin dikatakan dapat menurunkan

kadar insulin yang tinggi, dan ada beberapa peneliti mengatakan pada keadaan insulin

yang rendah terdapat kadar resistin yang tinggi. Kadar resistin juga diduga dapat

mengganggu intoleransi glukosa., d) visfatin, pada kehamilan kadar visfatin

mengalami peningkatan pada minggu 19-26, dan mengalami penurunan terendah pada

minggu ke 27-34 minggu. Kadar visfatin dapat menginduce proinflamasi. Bila terjadi

inflamasi secara kronis dapat berkontribusi menjadi pregnansi induce insulin

resistance. (Nikalaos, 2012)

Struktur molekuler yang utama adalah adiponektin (244-amino-acid polipeptida)

yang dihasilkan oleh adipose tissue, peningakatan kadar adipose menurunkan kadar

adiponektin; leptin (167-amino-acid protein); resistin (180-amino-acid polipeptida);

RBP-4 (183-amino-acid polipeptida) menurunkan sensitivitas insulin; visfatin (491-

amino-acid)

Dalam menegakkan diagnosis pasien dengan DMG terdapat beberapa kriteria 1)

kriteria amerika diabetes asosiation, 2) kriteria DMG berdasarkan WHO. Berbeda

dengan diabetes mellitus yang sudah memiliki keanekaragaman kriteria diagnosis,

Diabetes Melitus Gestational sampai saat ini masih belum memiliki kesepakatan

untuk memilih kriteria diagnosis mana yang akan digunakan. (Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam, 2009)

American Diabetes Association menggunakan skrining DMG melalui pemeriksaan

glukosa darah dua tahap. a) Skrining pada tahap yang pertama adalah tes tantangan

glukosa. Pada tes tantangan glukosa ini, para wanita hamil diperintahkan untuk

meminum glukosa sebanyak 50 gram dan 1 jam kemudian contoh darah pasien

diambil. Hasil glukosa darah (umumnya contoh darah adalah plasma vena) >140

mg/dl disebut dengan tes tantangan positif. b) skrininng pada tahap 2 disebut tes

toleransi glukosa oral. Untuk tes ini American Diabetes Association mengusulkan

melakukan 2 jenis tes yaitu tes toleransi glukosa oral tiga jam dan tes toleransi

glukosa oral 2 jam. Perbedaan utama kedua tes tersebut adalah jumlah dari beban

glukosa, pada tes toleransi glukosa oral tiga jam menggunakan beban 100 gram

sedangkan pada 2 jam hanya 75 gram. Penilaian pada kedua jenis tes ini untuk

mengetahui pasien DMG ataukah tidak dapat dilihat apabila ditemukan perbedaan

dua atau lebih angka yang abnormal. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2009)

WHO dalam buku Classification of Diabetes Mellitus tahun 1999 menganjurkan

untuk diagnosis DMG harus dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban

glukosa 75 gram. Kriteria diagnosis ini disamakan dengan kriteria diagnosis non

pregnant yaitu puasa >126 mg/dl dan dua jam post prandial >200 mg/dl, dengan

tambahan mereka yang tergolong toleransi glukosa terganggu didiagnosis sebagai

DMG atau diabetes gestational. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2009)

Skrining merupakan deteksi dini yang wajib dilakukan pada beberapa wanita hamil,

terutama pada wanita hamil yang beresiko tinggi terjangkit diabetes mellitus

gestational. Faktor resiko diabetes mellitus gestational terdiri dari 2 hal secara garis

besar yaitu faktor resiko obsteri dan beberapa riwayat umum. Dari faktor resiko

obsteri adalah a) riwayat keguguran bayi, b) riwayat melahirkan bayi meninggal tanpa

sebab yang jelas, c) riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan, d) riwayat

melahirkan bayi >4000 gram, e) polihidramnion, f) riwayat pre-eklamsia. Dan resiko

yang dilihat berdasarkan riwayat pasien terdiri dari a) usia saat hamil >30 tahun, b)

riwayat DM dalam keluarga, c) riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya, d) infeksi

saluran kemih berulang saat hamil. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2009)

Untuk wanita hamil yang memiliki resiko tinggi terjangkit DMG dapat dilakukan

skrining langsung pada saat awal kehamilan diketahui tanpa memandang berapa umur

kehamilan. Apabila pada pemeriksaan awal pasien normal, dapat dilakukan dengan

pemeriksaan ulang pada masa kehamilan 24-28 minggu. (Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, 2009)

Di Indonesia untuk meningkatkan diagnosis lebih baik, Perkeni melakukan penapisan

atau skrining pada semua ibu hamil pada pertemuan pertama dan dilakukan

pengulangan 26-28 minggu apabila ditemukan hasil yang negatif. Perkeni juga

memodifikasi kriteria WHO dengan menganjurkan pemeriksaan TTGO menggunakan

75 gram glukosa dan penegakan diagnosis cukup melihat hasil pemeriksaan 2 jam

post prandial, dimana ditetapkan juga beberapa persiapan yang dilakukan untuk tes

TTGO yaitu: 1) tiga hari sebelum pemeriksaan dilakukan tanpa puasa, 2)

pemberlakuan puasa cukup dilakukan 8 jam sebelum dilakukan pemeriksaan, dimana

minuman tanpa gula masih diperbolehkan, 3) diberikan glukosa 75 gram yang

dilarutkan pada 250 ml air minum dan diminum dalam waktu 5 menit, 4) puasa

dilakukan kembali sampai pemeriksaan sampel 2 jam pasca pemberian glukosa oral

75 gram sebelumnya, 5) pemeriksaan dilakukan, 6) selama proses pemeriksaan pasien

yang diperiksa tetap beristirahat tanpa merokok. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,

2009)

Hasil pemeriksaan TTGO dapat dibagi menjadi 3 yaitu: 1) glukosa darah 2 jam PP,

140 mg/dl (normal), 2) glukosa darah 2 jam PP antara 140 sampai 200 (TGT), 3)

glukosa darah >200 mg/dl (DM). Pada hasil tersebut apabila keadaan pasien pada

TGT akan dikelola sebagai pasien DMG. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2009)

Dalam penatalaksanaan DMG pada awal harus dimulai dengan terapi nutrisi. Secara

umum, pada trimester awal tidak diperlukan asupan kalori. Sedangkan pada ibu hamil

dengan berat badan normal perlu mendapat tambahan 300 kcal pada trimester kedua

dan ketiga. Namun secara teoritis penambahan kalori pada wanita DMG adalah 30

kcal/berat badan saat hamil, kecuali pada obesitas dengan indek masa tubuh >30

kg/m2 pembatasan kalori harus dilakukan, jumlah kalori hanya 25 kg/m2 dapat

diberikan (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2009). Saat melakukan pembatasan

nutrisi, harus di evaluasi agar tidak menyebabkan ketonemia, yang beresiko dengan

penurunan IQ janin, dan kelainan psikomotor janin. (Tracy, 2005)

Aktifitas fisik pada pasien DMG masih kontroversial, namun para ahli menyarankan

untuk meningkatkan aktivitas fisik pasien ini dengan syarat pasien agar meraba perut

pada saat melakukan aktivitas agar dapat mendeteksi kontraksi subklinis, apabila

keadaan ini ditemukan diharapkan untuk menghentikan segera aktivitasnya tersebut.

(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2009)

Apabila sasaran gula darah belum dicapai pada pasien DMG, pemberian insulin dapat

disarankan untuk dimulai. Penggunaan insulin yang dianjurkan adalah insulin human.

Untuk insulin analog masih belum disarankan oleh karena terdapat perbedaan struktur

dengan insulin human, dengan perbedaan ini dapat menyebabkan perbedaan afinitas

pada insulin analog dan insulin human terhadap reseptor insulin dan receptor IGF-I

dan dapat mengganggu janin atau kehamilan yang berhubungan dengan HPL yang

bekerja pada IGF-I. Pemberian insulin lispro dikatakan dapat memperbaiki profil

glikemia pasien dengan DMG. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2009)