bab i
DESCRIPTION
sainsTRANSCRIPT
BAB I
REKAM MEDIK
1.1 Identifikasi Pasien
Nama : Ny. Malah binti Rahab
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kel. Ulak Pandan, Kec. Merapi Barat, Kab. Lahat
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
Kebangsaan : Indonesia
No RM : 895802
1.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama : Pasien dikonsulkan dari bagian Penyakit Dalam RSMH untuk
dilakukan pemeriksaan terhadap adanya fokal infeksi dari gigi dan mulut untuk
persiapan kemoterapi.
2. Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien dirawat di bagian Penyakit Dalam RSMH
dan didiagnosis dengan kolangio karsinoma. Pasien direncanakan untuk dilakukan
kemoterapi sehingga dilakukan pemeriksaan terhadap adanya fokal infeksi. Pasien
juga mengeluhkan sedikit kesulitan dalam mengunyah makanan akibat banyaknya
gigi yang tanggal.
3. Riwayat Penyakit atau Kelainan Sistemik
Penyakit atau Kelainan Sistemik Ada Disangkal
Alergi : debu, dingin √
Penyakit Jantung √
Penyakit Tekanan Darah Tinggi √
Penyakit Diabetes Melitus √
Penyakit Kelainan Darah √
1
Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H √
HIV/ AIDS √
Penyakit Pernafasan/paru √
Kelainan Pencernaan √
Penyakit Ginjal √
Penyakit / Kelainan Kelenjar ludah √
Epilepsy √
4. Riwayat Penyakit Gigi dan Mulut Sebelumnya
Riwayat cabut gigi : (-)
Riwayat tambal gigi : (-)
Riwayat trauma : (-)
Riwayat scailing : (-)
Riwayat gigi palsu : (-)
1.3 Pemeriksaan Fisik
a) Status Umum Pasien
1. Konsultasi dari teman sejawat untuk fokal infeksi gigi
2. Keadaan Umum Pasien : Compos Mentis
3. Berat Badan : 45 kg
4. Tinggi Badan : 158 cm
5. Vital Sign
1. Nadi : 76x/menit, isi dan tegangan cukup
2. RR : 20x/menit
3. T : 36,5 0C
4. TD : 110/60 mmHg
b) Pemeriksaan Ekstra Oral
1. Wajah : Simetris
2. Bibir : Simetris
3. KGB submandibula : Kiri dan kanan tidak teraba dan tidak sakit
4. TMJ : Ada clicking di sebelah kiri
2
c) Pemeriksaan Intra Oral
1. Mukosa bukal : tidak ada kelainan
2. Mukosa labial : tidak ada kelainan
3. Palatum : torus (-)
4. Lidah : ikterik
5. Dasar Mulut : ikterik
6. Malposisi : (-)
7. Maloklusi : (-)
8. Kalkulus : (-)
9. Hubungan rahang : Ortognati
d) Status Lokalis
Gigi Lesi Sondase CE Perkusi Palpasi Diagnosis/ ICD Terapi
1.1 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
1.2 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
1.3 - - - - - Normal -
1.4 Ab - - - - Abrasi servikal Pro konservasi
1.5 Ab - - - - Abrasi servikal Pro konservasi
1.6Sisa akar
gigiTd Td - - Gangren radiks Pro ekstraksi
1.7 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
2.1Sisa akar
gigiTd Td - - Gangren radiks Pro konservasi
2.2 - - - - - Normal -
3
2.3 Ab - - - - Abrasi servikal Pro konservasi
2.4 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
2.5 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
2.6 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
2.7 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
3.1Sisa akar
gigiTd Td - - Gangren radiks Pro ekstraksi
3.2 D6 - - - - Gangren pulpa Pro ekstraksi
3.3 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
3.4 Ab - - - - Abrasi servikal Pro konservasi
3.5 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
3.6 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
3.7 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
4.1 - - - - - Normal -
4.2 - - - - - Normal -
4.3Sisa akar
gigiTd Td - - Gangren radiks Pro ekstraksi
4.4 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
4.5 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
4.6 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
4.7 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
4.8 Td Td Td Td Td Missing Teeth -
*Td: Tidak dilakukan
e) Temuan Masalah
1. Gangren radiks : 1.6, 2.1, 3.1, 4.3
2. Gangren pulpa : 3.2
3. Abrasi servikal : 1.4, 1.5, 2.3, 3.4
4. Missing teeth : 1.1, 1.2, 1.7, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 3.3, 3.5, 3.6, 3.7, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8
4
f) Perencanaan Terapi
1. Gangren radiks : pro ekstraksi
2. Gangren pulpa : pro ektraksi
3. Abrasi servikal : pro konservasi
g) Prognosis
1. Quo ad Vitam : dubia ad bonam
2. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
5