bab i-bab iii atelektasis edit
DESCRIPTION
caseTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Atelektasis adalah suatu keadaan paru atau sebagian paru yang mengalami hambatan
berkembang secara sempurna sehingga aerasi berkurang atau sama sekali tidak berisi udara.
Atelektasis juga dikenali sebagai kolaps dan adalah kehilangan volume paru-paru yang
disebabkan oleh kurangnya pengembangan airspace. Ini menyebabkan terjadinya kekurangan
darah teroksigenasi dari arteri pulmonar ke vena sehingga menyebabkan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi dan hipoksia. Atelektasis dapat terjadi pada pria dan dapat terjadi pada semua
ras. Selain melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik, atelektasis juga dapat dilihat dengan
pemeriksaan radiologi.2,4
Pemeriksaan radiologi merupakan suatu hal yang sangat penting dalam rangka menunjang
pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis dan menghindari kesalahan yang mungkin saja
terjadi dalam menangani suatu kondisi penyakit.5
Dengan perkembangan teknologi yang kian pesat, penggunaan pemeriksaan radiologipun
kian meningkat tiap waktunya. Karena penggunaan pemeriksaan radiologi ini sangat
membantu dokter dalam penegakan diagnosis. Pada kelainan sistem respirasi, pemeriksaan
radiologi dapat membantu membedakan kelainan dari setiap gangguan yang ada, sehingga
dokter dapat menegakkan diagnosis dengan cermat dan spesifik. Dokter sangat perlu
memahami prosedur dari pemeriksaan radiologi. Ini bertujuan agar indikasi dari pemeriksaan
yang dilakukan tepat sasaran.
1.2 Batasan Masalah
Referat ini membahas mengenai anatomi, fisiologi traktus respiratorius serta mengenal
Atelektasis sebagai satu bentuk kelainan pada sistem ini. Dan pemeriksaan radiologi yang
dilakukan pada Atelektasis dan gambaran radiologinya.
1.3 Tujuan Penulisan
Referat ini disusun untuk mengetahui dan memberi pemahaman tentang anatomi, fisiologi
traktus respiratorius serta memberi pengetahuan tentang Atelektasis, pemeriksaan radiologi
pada Atelektasis dan bagaimana gambaran radiologi pada kondisi Atelektasis.
1
1.4 Metode Penulisan
Penulisan referat ini menggunakan berbagai literatur sebagai sumber kepustakaan.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Respiratorius
A. Fungsi sistem pernafasan adalah untuk mengambil oksigen (O2) dari atmosfer
ke dalam sel-sel tubuh dan untuk mentranspor karbon dioksida (CO2) yang
dihasilkan sel-sel tubuh kembali ke atmosfer. Organ – organ respiratorik juga
berfungsi dalam produksi wicara, keseimbangan asam basa, pertahanan tubuh
dan pengaturan hormonal tekanan darah. 3
B. Respirasi melibatkan proses seperti berikut:
i. Ventilasi pulmonar:
- Udara lingkungan masuk ke paru-paru dari saluran pernafasan.
ii. Respirasi eksterna:
- Difusi O2 dan CO2 di paru-paru dengan kapilar pulmonar.
iii. Respirasi interna:
- Difusi O2 dan CO2 antara sel darah dengan sel jaringan.
iv. Respirasi selular:
- Penggunaan O2 oleh sel dan penglepasan CO2 dan air oleh sel.
C. Saluran pernafasan dibagi menjadi dua bagian yaitu, saluran nafas atas dan
saluran nafas bawah.3
Gambar 1. Tractus respiratorius3
II. Anatomi fungsional pernafasan:
3
A. Traktus pernafasan atas:
i. Rongga hidung dan nasal
- Hidung eksternal: berbentuk piramid dan tersusun dari
kerangka kerja tulang, kartilago hialin dan jaringan
fibroareolar.
a. Septum nasal: membagi sisi kiri dan kanan.
b. Naris (nostril) eksternal
c. Tulang hidung terdiri dari:
i. Tulang nasal
ii. Vomer dan lempeng perpendicular tulang
etmoid
iii. Lantai rongga nasal adalah palatum keras yang
terbentuk dari tulang maksila dan palatina.
iv. Langit-langit nasal sisi medial dari lempeng
kribiform tulang etmoid dan sisi anterior dari
tulang frontal dan nasal, sisi posterior dari tulang
sfenoid.
v. Konka (turbinatum) nasalis superior, tengah dan
inferior.
vi. Meatus superior, medial dan inferior yang
merupakan jalan udara dibawah konka
d. Empat pasang sinus paranasalis (frontal, etmoid,
maksilar dan sfenoid) yang berfungsi untuk:
i. Meringankan tulang kranial, menghangat dan
melembabkan udara yang masuk, produksi
mukus dan memberikan efek resonansi dalam
produksi wicara
ii. Mengalirkan cairan ke meatus rongga nasal
melalui duktus kecil yang terletak pada area
tubuh yang tinggi dari area lantai sinus.
iii. Duktus lakrimal dari kelenjar air mata membuka
kea rah meatus inferior.
- Membran mukosa nasal:
a. Fungsi:
4
i. Penyaringan partikel kecil.
ii. Penghangat dan pelembab udara yang masuk.
iii. Resepsi odor.
Gambar 2. Cavum nasal3
ii. Faring dibagi menjadi:
- Nasofaring: posterior nasal yang membuka kearah nasal
melalui koana. Di nasofaring terdapat:
a. Dua tuba eustachius menhubung nasofaring dengan
telinga tengah.
b. Amandel (adenoid) faring: penumpukan jaringan
limfatik terletak dekat naris internal.
- Orofaring: dipisah dari nasofaring oleh palatum lunak
muskular. Di orofaring terdapat:
a. Uvula (anggur kecil): prosesus kerucut kecil yang
menjulur ke bawah dari bagian tengah tepi bawah
palatum lunak.
b. Amandel palatinum pada kedua sisi orofaring posterior.
- Laringofaring: mengelilingi mulut esophagus dan laring.
Merupakan gerbang untuk sistem respiratorik selanjutnya.
5
Gambar 3. Anatomi saluran pernafasan.16
B. Saluran pernafasan bawah :
i. Laring ( kotak suara) : menghubungkan faring dengan trakea. Bentuk
seperti kotak triangular dan ditopang sembilan kartilago; tiga
berpasangan, tiga tidak berpasangan3,7
- Kartilago tidak berpasangan:
a. Kartilago tiroid
b. Kartilago krikoid
c. Epiglottis
- Kartilago berpasangan:
a. Kartilago aritenoid
b. Kartilago kornikulata
c. Kartilago kuneiform
- Dua pasang lipatan lateral membahagi rongga laring.
a. Lipatan ventrikularis (pita suara palsu)
b. Pasangan di bawah adalah pita suara sejati (plika
vokalis) yang melekat pada kartilago tiroid, aritenoid
dan krikoid. Pembukaan antara kedua pita adalah glotis.
ii. Trakea: tuba dengan panjang 10cm sampai 20 cm dan diameter 2,5cm.
dari vertebrae serviks keenam sampai vertebra thoraks kelima.
- Ada 16 sampai 20 cincin kartilago bentuk – C
- Dilapisi epithelium respiratorik yang mempunyai banyak sel
goblet.
6
iii. Percabangan bronkus:
- Bronkus primer (utama) kanan dan kiri.
- Bronkus sekunder dan tertier adalah percabangan 9 sampai 12
kali dari bronkus primer. Ukuran lebih kecil.
- Bronki disebut ekstrapulmonar sampai masuk paru-paru dan
setelah itu disebut intrapulmonary.
- Struktur yang mendasar kedua paru-paru adalah percabangan
bronkial yang selanjutnya : bronki, bronkiolus, bronkiolus
terminal, bronkiolus respiratorik, duktus alveolar dan alveoli.3
Gambar 4. Trakea dan percabangan bronkus sampai alveoli.3,7,15
iv. Paru-paru:
- Berbentuk piramid seperti spons dan berisi udara terletak
dalam rongga toraks.3,7
a. Paru-paru kanan ada tiga lobus, kiri ada 2 lobus.
b. Setiap paru mempunyai apek, permukaan diafragmatik
(basal) permukaan mediastinal (medial) dan permukaan
kostal.
c. Permukaan mediastinal mempunyai hilus (akar) yaitu
tempat keluar masuk pembuluh darah, bronki, pulmonar
dan bronkial dari paru.
7
- Pleural: membran yang membungkus paru-paru.
a. Pleural parietal
i. Melapisi rongga toraks
b. Pleural visceral
i. Melapisi paru dan bersambungan dengan pleural
parietal bagian bawah paru-paru.
c. Rongga pleural
i. Ruangan yg terisi cairan yang disekresi sel-sel
pleural.
d. Resesus pleural: rongga yang tidak terisi jaringan paru.
Muncul saat pleural parietal bersilang dari satu
permukaan ke permukaan lain. Paru –paru bergerak
keluar masuk tempat ini saat bernafas.
i. Kostomediastinal
ii. Kostodiafragmatik
A BGambar 5. Anatomi paru-paru.3,7
III. Mekanisme pernafasan (ventilasi pulmonar)
A. Prinsip dasar:
i. Toraks adalah rongga tertutup kedap udara di sekeliling paru-paru
yang terbuka ke atmosfer hanya melalui jalur sistem pernafasan.
ii. Pernafasan adalah proses inspirasi udara ke dalam paru-paru dan
ekspirasi udara dari paru-paru ke lingkungan luar tubuh.
8
iii. Sebelum inspirasi dimulai, tekanan udara atmosfer (sekitar 760
mmHg) sama dengan tekanan udara dalam alveoli yang disebut dengan
tekanan intra-alveolar (intrapulmonar).
iv. Tekanan intrapleura dalam rongga pleura adalah tekanan sub-atmosfer
atau kurang dari tekanan intra-alveolar.
v. Peningkatan atau penurunan volume rongga toraks mengubah tekanan
intrapleura dan intra-alveolar yang secara mekanik menyebabkan
pengembangan dan pengempisan paru-paru.
vi. Otot-otot inspirasi memperbesarkan rongga toraks dan meningkatkan
volumenya. Otot-otot ekspirasi menurunkan volume rongga toraks.3
- Otot yang kontraksi semasa inspirasi:
a. Diafragma
b. Interkostal eksternal
c. Pada inspirasi aktif atau dalam:
i. Otot sternokleidomastoideus
ii. Pektoralis mayor
iii. Serratus anterior
iv. Otot skalena
- Otot yang berperan semasa ekspirasi:
a. Relaksasi otot inspirasi
b. Ekspirasi dalam:
i. Kontraksi otot abdomen
ii. Penarikan kerangka iga ke bawah oleh otot
interkostal .
9
Gambar 6. Mekanisme pernafasan.14
2.2. Definisi Atelektasis
Atelektasis adalah suatu keadaan paru atau sebagian paru yang mengalami hambatan
berkembang secara sempurna sehingga aerasi berkurang atau sama sekali tidak berisi udara.2
Atelektasis juga dikenali sebagai kolaps dan adalah kehilangan volume paru-paru
yang disebabkan oleh kurangnya pengembangan airspace. Ini menyebabkan terjadinya
kekurangan darah teroksigenasi dari arteri pulmonar ke vena sehingga menyebabkan
ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan hipoksia.4
2.3. Etiologi dan Patofisiologi Atelektasis:
Penyebab utama atelektasis adalah penyumbatan pada bronkus. Bisa juga terjadi
karena adanya lendir, tumor atau benda asing yang terhisap kedalam bronkus. Atau tersumbat
karena penekanan dari luar oleh sesuatu seperti tumor atau pembesaran kelenjar getah
bening.8
Atelektasis absorpsi terjadi apabila suatu obstruksi mencegah udara memasuki bagian
distal saluran udara. Udara yang sudah ada di dalam paru-paru diabsorbsi secara perlahan-
lahan dan diikuti dengan kolapsnya alveolar. Tergantung pada derajat obstruksi saluran
udara, kolaps boleh melibatkan seluruh paru-paru, satu lobus, satu atau lebih segment.
Penyebab paling sering kolaps absorbsi adalah obstruksi bronkus oleh mukus atau plak
10
mukopurulent. Ini sering terjadi sesudah operasi tetapi boleh juga komplikasi dari bronkial,
bronkitis kronis, atau aspirasi benda asing terutama pada anak-anak.2,4
Atelektasis kompresi (juga disebut sebagai atelektasis pasif atau relaksasi) sering
disertai dengan penumpukan cairan, darah atau udara dalam kavitas pleural yang secara
mekanik mengkolapskan paru-paru yang sebelah. Ini sering muncul bersama efusi pleural,
sering disebabkan oleh congestive heart failure (CHF). Bocornya udara ke kavitas pleural
(pneumotoraks) juga menyebabkan atelektasi kompresi. Atelektasis basal disebabkan oleh
terangkatnya diafragma yang sering terjadi pada pasien bedridden, pasien dengan asites dan
pada pasien semasa dan sesudah operasi.1,4,6
Atelektasis kontraksi (sikatrik) muncul apabila paru-paru terjadi perubahan fibrotik
secara lokal atau menyeluruh atau ekspansi pleural hamper dan peningkatan elastik recoil
semasa ekspirasi. 4,6
2.4 Klasifikasi Atelektasis Paru
a) Atelektasis Obstruktif (Absorbsi)
Tidak adanya udara di dalam paru terjadi karena saluran pernapasan
tersumbat sehingga udara dari bronkus tidak dapat masuk ke dalam alveolus,
sedangkan udara yang sebelumnya berada di alveolus diserap habis oleh
dinding alveolus yang banyak mengandung kapiler darah. Sumbatan di lumen
bronkus dan bronkiolus dapat disebabkan oleh mukus yang kental, tumor
endobronkial, granuloma atau juga benda asing, striktur atau tertekuk
(kingking). Himpitan saluran pernapasan dari luar biasanya disebabkan oleh
pembesaran nodus limfa, tumor, dan juga aneurisma.1,2,6
b) Atelektasis Nonobstruktif (Passive atelectasis)
Atelektasis yang disebabkan oleh tidak tercukupinya surfaktan (adhesive
atelectasis), selain itu juga dapat disebabkan oleh kompresi paru dari luar,
seperti pada pneumotoraks dan efusi pleura.1,2,6
c) Atelektasis Sikatrikal
Terjadi karena hilangnya volum jaringan paru karena terbentuknya skar pada
parenkim paru, sering terjadi pada keadaan setelah infeksi, seperti setelah
menderita tuberkulosis atau necrotizing pneumonia.4,6
11
Atelektasis paru juga dapat digolongkan berdasarkan waktu terjadinya menjadi
atelektasis akut dan atelektasis kronik. Atelektasis akut yang masif tidak jarang terjadi pada
kasus pasca bedah toraks maupun bedah rongga abdomen bagian atas. Pemberian obat
narkotik dan sedatif dalam dosis tinggi juga dapat menyebabkan atelektasis akut masif.
Contoh atelektasis kronik adalah sindrom lobus tengah (middle lobe syndrome) yang
disebabkan oleh terhimpitnya bronkus oleh nodus limfa yang membesar atau tumor. Pada
penerbang tempur dapat terjadi atelektasis yang disebut acceleration atelectasis karena
peningkatan kecepatan terbang dalam waktu singkat, dan dapat terjadi pada kedua paru.1
2.5 Manifestasi Klinis Atelektasis Paru
Atelektasis dapat terjadi secara perlahan dan hanya menyebabkan sesak nafas ringan.
Gejalanya bisa berupa 2,9:
Dispneu dengan pola nafas cepat dan dangkal
Takikardi
Sianosis
Penurunan kesadaran atau syok
Bunyi perkusi redup
Pada atelektasis yang luas bising nafas akan melemah atau sama sekali tidak terdengar
Terdapat perbedaan gerak dinding toraks
Pada penderita sindrom lobus medialis mungkin tidak mengalami gejala sama sekali,
walaupun banyak penderita yang batuk-batuk pendek
Jika disertai infeksi bisa terjadi demam dan peningkatan denyut jantung.
2.6 Diagnosis, Tata Laksana dan Prognosis
A. Pemeriksaan Fisik
o Inspeksi : Tampak hemitoraks mengecil dan ada bagian yang tertinggal saat
bernafas pada daerah yang sakit.9
o Palpasi : Penurunan fremitus, trakea, dan jantung mengalami shift ke daerah
yang sakit
o Perkusi : Suara lebih redup
o Auskultasi : Menghilangnya bunyi nafas
12
B. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologis yang sering dilakukan adalah foto toraks dan CT Scan.
Foto toraks dilakukan dengan posisi PA/ Lateral. Foto toraks posisi lateral bertujuan
untuk melihat letak atelektasis, apakah anterior atau posterior agar mempermudah
mengetahui lobus paru mana yang mengalami kolaps. 2,5,6
C. Pengobatan
Pengobatan atelektasis didasarkan atas etiologi yang mendasari. Beberapa
diantaranya seperti pernapasan dalam, pengeluaran batuk, dan penggunaan spironometri
pada pasien yang kooperatif. Nebulizer dan suction nasotracheal digunakan untuk
menginduksi batuk, atau masker tekanan positif dapat bermanfaat. Pada kasus dengan
kolaps lobaris, langkah yang sedikit agresif seperti bronkoskopi untuk mengeliminasi
penyebab obstruksi dan ventilasi tekanan positif mungkin dibutuhkan.1,8
D. Prognosis
Kematian pasien bergantung pada penyebab yang mendasari atelektasis.
Atelektasis pascaoperasi umumnya membaik, tetapi pada atelektasis lobaris sekunder
terkait obstruksi endobrachial, prognosis bergantung pada pengobatan keganasan atau
penyebab obstruksi yang lain.8
2.7 Pemeriksaan Radiologi Pada Toraks
2.7.1.Definisi Radiologi
Radiologi adalah suatu ilmu tentang penggunaan sumber sinar pengion dan
bukan pengion, gelombang suara dan magnet untuk pencitraan diagnostik dan terapi.2
2.7.2.Teknik Radiografi Toraks
Foto rontgen toraks adalah pemeriksaan radiologi yang paling sering
dilakukan. Untuk pemeriksaan rutin biasa dilakukan foto PA, dan bila perlu dapat
ditambahkan foto lateral (biasanya foto lateral kiri).2
Foto PA
13
Jika yang diambil foto AP, bayangan jantung akan termagnifikasi (besar) dan
menutupi sebagian paru karena letak jantung jauh dari film. Itulah sebabnya dipilih
foto PA. Biasanya foto AP diambil jika pasien tidak bisa turun dari tempat tidur
sehingga pasien difoto di tempat tidur sambil berbaring telentang. Karena pasien
berbaring, pada foto AP costa bagian posterior tampak lebih mendatar, diafragma
tampak lebih tinggi dan volume paru tampak lebih kecil jika dibandingkan dengan
gambaran jika pasien difoto berdiri. Pada foto PA jarak antara tabung dan film (FFD/
Film Focus Distance) sekitar 1,8 m, biasanya digunakan tegangan 60-90 kV.
Tegangan yang tinggi (120-150 kV) dapat digunakan untuk memperjelas tanda-tanda
yang ada di jaringan paru.2
Gambar 7.Standar foto toraks posisi PA.Rasio diameter transversa jantung dengan Diameter transversa toraks (disebut dengan Cardiothoracic Ratio) kurang dari 50%.7
Foto Lateral Kiri
Foto lateral kiri dipilih karena dengan posisi ini jantung jadi terletak lebih
dekat pada film, sehingga bayangan jantung tak sebesar jika dilakukan foto lateral
kanan (bayangan jantung tidak mengganggu). Struktur-struktur yang tidak terlihat
pada foto PA bisa ditampakkan dengan foto lateral, seperti retrosternal space dan
retrocardial space, juga massa di anterior mediastinum (sternum, subcutis, cutis),
cairan pleura, atau konsolidasi posterior basal paru. Pada foto lateral kiri, magnifikasi
sisi kanan yang lebih besar dari sisi kiri akan membantu memisahkan struktur yang
tampak.2
14
Gambar 8. Foto lateral kiri 1
Posisi-posisi lain
Posisi-posisi lain biasanya digunakan sebagai pelengkap kalau dari foto PA
tidak terlihat. Bisa juga dilakukan untuk melihat struktur tertentu yang sulit dilihat
dengan posisi standar, contohnya :
1. Top lordotic (apical lordotic)
Arah sinar dari AP tapi bersudut 50-600 dari arah bawah untuk melihat sarang-
sarang di apeks yang pada foto PA tersembunyi dibawah clavicula dan costa 1.
Dilakukan untuk memeriksa TB, biasanya jenis lesi minimal.
2. Foto posisi berbaring (recumbency)
Untuk melihat letak dan sifat cairan dalam kavitas, rongga pleura atau sela pleura
interlobaris. Sinar diarahkan dari samping, bisa dari kiri dan bisa dari kanan. Jadi
seperti foto lateral, hanya saja pasien dalam posisi tidur.
3. Foto posisi oblik
Dapat menunjukkan area retrocardia, sudut posterior ruang costophrenicus, dan
dinding dada.
4. Foto Lateral Decubitus
Dapat menunjukkan adanya cairan dalam pleura, misalnya untuk membedakan
gambaran efusi subpulmoner (efusi yang hanya mengisi ruang costophrenicus)
dengan gambaran diafragma yang terlalu tinggi).
5. Foto Ekspirasi Maksimal
15
Selain inspirasi dapat digunakan foto ekspirasi maksimal untuk menunjukkan air atau
fluid trapping pada emfisema obstruktif yang mengenai seluruh paru, lobus atas
segmen, serta untuk melihat pergerakan diafragma pada kelainan diafragma, misalnya
paralisis nervus phrenicus.
Pemeriksaan thorak lain yang biasa digunakan untuk kasus tertentu antara lain
Fluoroskopi, Tomografi, Bronkografi, Angiokardiografi, dll.2
2.7.3.Kriteria Kelayakan Foto
Foto toraks harus memenuhi beberapa kriteria tertentu sebelum layak dibaca.
Kriteria- kriteria tersebut adalah :
1. Faktor Kondisi
Yaitu faktor yang menentukan kualitas sinar X selama di kamar rontgen. Faktor
kondisi meliputi hal-hal berikut, yang biasa dinyatakan dengan menyebut
satuannya:
- Waktu/ lama eksposur milisecond (ms)
- Arus listrik tabung miliAmpere (mA)
- Tegangan tabung kilVolt (kV)
Ketiga hal diatas menentukan kondisi foto apakah :
- Cukup : Normal
- Kurang : Bila foto toraks terlihat putih (samar-samar)
- Lebih (kondisi keras): Bila foto toraks sangat hitam
Dalam membuat foto toraks ada dua kondisi yang sengaja dapat dibuat, tergantung
bagian mana yang ingin diperiksa, yaitu :
A. Kondisi Pulmo (kondisi cukup)/ Foto dengan kV rendah
Inilah kondisi standar pada foto toraks sehingga gambaran parenkim dan corakan
vaskuler paru bisa terlihat. Cara mengetahui apakah suatu foto rontgen pulmo
kondisinya cukup atau tidak :
- Melihat lusensi udara (hitam) yang terdapat diluar tubuh.
- Memperhatikan vertebrae torakalis:
Pada proyeksi PA kondisi cukup : Tampak VTh I-IV
16
Pada kondisi PA kondisi kurang : hanya tampak VTh I
B. Kondisi kosta (kondisi keras/ tulang)/ Foto dengan kV tinggi
Cara mengetahui suatu pulmo apakah keras atau tidak :
- Pada foto kondisi keras, infiltrat pada paru tak terlihat lagi. Cara mengetahuinya
adalah membandingkan densitas pulmo dengan jaringan lunak. Pada kondisi keras
densitas keduanya tampak sama.2
- Memperhatikan vertebrae torakalis :
Proyeksi PA kondisi keras : Tampak sampai VTh V-VI
Proyeksi PA kondisi kurang : Yang tampak VTh I-XII. Selain itu densitas
jaringan lunak dengan kosta terlihat mirip
2. Inspirasi Cukup
Foto thorak harus dibuat dalam keadaan inspirasi yang cukup. Cara mengetahui cukup
tidaknya inspirasi adalah :
A. Foto dengan inspirasi cukup :
Diafragma setinggi VTh X
Kosta 6 anterior memotong diafragma
B. Foto dengan inspirasi kurang :
Ukuran jantung dan mediastinum meningkat sehingga dapat
menyebabkan salah interpretasi
Corakan bronkovaskuler meningkat sehingga dapat terjadi salah
interpretasi.
Gambar 9.Gambaran foto polos toraks saat inspirasi memperlihatkan Cardiothoracic Rationormal yang kurang dari 0,50 dan pembuluh darah pulmoner terlihat tajam. Paru terlihat “tinggi”.6
17
Gambar 10.Pada foto saat ekspirasi,jantung terlihat pendek dan lebar dan pembuluh darah pulmoner terlihat lebih ramai. Paru terlihat “pendek”.6
3. Posisi Sesuai
Posisi yang paling banyak digunakan untuk foto toraks adalah posisi PA dan Lateral.
Foto toraks biasanya juga diambil dalam keadaan erect (berdiri).
4. Simetris
Cara mengetahui kesimetrisan foto dengan melihat jarak sendi sternoklavikularis
dekstra dan sinistra terhadap garis median adalah sama. Jika jarak antara kiri dan
kanan berbeda berarti foto tidak simetris.
5. Foto toraks tidak terpotong
Cara membedakan foto toraks posisi PA dan AP adalah sebagai berikut :
Pada foto AP skapula terletak di dalam bayangan toraks, sementara pada foto
PA skapula terletak diluar bayangan toraks
Pada foto AP klavikula terlihat lebih tegak dibandingkan foto PA
Pada foto PA jantung terlihat lebih jelas
Pada foto AP gambaran vertebrae terlihat lebih jelas
Untuk tips gampang, foto AP labelnya biasanya terletak di sebelah kiri foto,
sementara pada foto PA label biasanya terletak di sebelah kanan foto.
18
Gambar 11. Foto polos toraks posisi PA.7
Gambar 12.Foto AP memperlihatkan bayangan jantung yang membesar karena magnifikasi dan kurang inflasi paru yang disebabkan posisi pasien supine. 7
2.7.4.Cara Membedakan Foto Posisi Erect dengan Supine :
A. Posisi Erect (Berdiri)
Dibawah hemidifragma sinistra terdapat gambaran udara dalam fundus gaster
akibat aerofagia. Udara ini samar- samar karena bercampur makanan. Jarak antara
udara gaster dengan permukaan diafragma adalah 1 cm atau kurang. Udara di
fundus gaster ini dinamakan magenblase.2
B. Posisi Supine
Udara magenblase bergerak ke bawah (corpus gaster), sehingga jarak udara
magenblase dengan diafragma 3 cm. Jadi biasanya pada posisi supine, udara
meganblase tidak terlihat.
19
2.7.5.Cara Membaca Foto Toraks
Foto toraks bisa dibaca dari luar ke dalam, atas ke bawah, cor ke pulmo, dan
lainnya. Urutan pembacaan dari luar ke dalam :
a. Soft tissue, nilai ketebalannya, ada swelling atau tidak.
b. Tulang, cari ada tidaknya diskontinuitas, lesi litik dan sklerotik.
c. Pleura, ada tidaknya cairan atau udara di cavum pleura, nilai sinus costophrenicus,
sinus cardiophrenicus.
d. Pulmo (Parenkim paru, corakan bronkovaskuler, keadaan hilus).
e. Jantung, hitung CTR normalnya pada posisi PA adalah <0,5
f. Diafragma
Dalam membaca foto thoraks. Jika terdapat suatu kelainan hasil foto harus
disebutkan lokasi kelainannya, baik lobus paru maupun segmen paru. Dibawah ini
adalah gambar pembagian segmen paru :
Gambar 13. Pembagian segmen paru18
20
Pembagian segmen pada lobus paru :
Gambar 14. Pembagian segmen pada paru.19
2.7.6.Cardio Thoracic Ratio (CTR)
Foto rontgen adalah indikator penting untuk menentukan ukuran jantung dan
mendeteksi pembesaran. Yang paling umum digunakan adalah CTR (CardioThoracic
Ratio). Selain itu juga digunakan diameter transversal jantung. CTR adalah
perbandingan diameter transversal jantung dengan diameter transversal rongga toraks.
Rasio normalnya <0,5. Rasio ini meningkat pada orangtua, dan pada neonatus kadang
mencapai 0,6. Metode ini tidak bisa dipakai pada orang yang letak jantungnya
mendatar atau vertikal, dan orang dengan pericardium penuh lemak.
Gambar 15. Rasio toraks -jantung2
21
CTR = (A+B)/C
Keterangan :
Garis A: Jarak dari penonjolan yang dibetuk oleh atrium kordis dekstra sampai ke
tengah sternum
Garis B: Jarak dari penonjolan yang dibentuk oleh ventrikel kordis sinister sampai ke
tengah sternum
Garis C : Jarak dinding kanan- dinding kiri melalui sinus kardiofrenik
Nilai normal : <0,50
2.7.7. Gambaran Radiologi Atelektasis pada Foto Toraks
Suatu lobus kanan yang kempis akan kelihatan sebagai suatu daerah opak pada
puncak, dengan batas tegas yang bersifat konkaf dibawahnya di dekat klavikula yaitu
yang diakibatkan oleh fisurra horizontal yang terangkat.
Gambar 16.(A) Foto polos toraks dari depan terlihat lobus kanan atas paru kolaps dengan trakea tertarik kanan. Hillum kanan membesar kea rah lateral,indikasi ada massa. (B) Atelektasis lobus atas kanan. (C) Foto Lateral 6,1
Gambar 17.Atelektasis lobus kanan tengah tampak foto PA dan Lateral6
22
Gambar 18.Foto toraks memperlihatkan gambaran “platelike” atelektasis subsegmental di kedua bagian tengah paru kiri dan kanan..6
Dibawah ini memperlihatkan gambaran satu bagian paru yang mengalami kolaps.:
Gambar 19.(A)Foto polos ini memperlihatkan gambaran seluruh bagian paru kiri yang kolaps karena pneumotoraks paru kiri yang luas.Note : Tidak adanya gambaran paru kiri karena kolaps yang disebabkan oleh akumulasi udara di rongga pleura kiri diikuti dengan kegagalan pemasangan kateter vena sentral di vena subkalvia kiri. (B) Tampak perselubungan di seluruh paru kiri dengan penarikan mediastinum (jantung dan trakea) kekiri dan sela iga menyempit.6
Gambar 20.Atelektasis lobularis berupa garis densitas tinggi di lapangan perihiler kiri.5
Lobus bawah yang kempis menyebabkan suatu bayangan berbentuk segitiga, dengan
batas lateral yang tegas membujur ke bawah dan keluar dari daerah hillus ke diafragma. Oleh
23
karena itu biasanya terletak di belakang bayangan jantung, hanya dapat dilihat bila radiograf
baik. Pada proyeksi lateral bayangan mungkin kabur sekali, tetapi biasanya memberikan tiga
gambar vertebrae torakalis di sebelah bawah akan kelihatan lebih bewarna abu-abu, vertebrae
di tengah lebih hitam; bagian posterior dari diafragma kiri tidak akan dapat dilihat; dan
akhirnya daerah vertebrae di belakang bayangan jantung akan kurang hitam daripada daerah
translusen di belakang sternum.8
Gambar 21. Perselubungan paru kiri bawah berupa atelektasis segmental.5
2.7.8. Diagnosis Banding Gambaran Radiologis Atelektasis
Efusi Pleura : Pada posisi supine ditandai dengan peningkatan densitas
homogen pada hemitoraks, sinus kostofrenikus tumpul, hilangnya
silhouette diafragma, menurunnya gambaran vaskuler di bagian basal,
apical capping, dan penebalan fissura minor.20
Gambar 22 . Efusi pleura kiri yang luas.23
Pneumonia : Pada foto toraks hanya sebagai petunjuk kearah diagnosis
etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan
24
oleh Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeroginosa sering
memperlihatkan gambaran infiltrate bilateral atau gambaran
bronkopneumonia yaitu konsolidasi multifocal bilateral, sedangkan
Klebseilla pneumonia menunjukkan konsolidasi yang tejadi pada lobus
atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.21,23
Gambar 23.Pneumonia lobus atas kanan terikat dibagian inferior oleh fisura horizontal. Penumpulan sudut kostofrenikus kanan oleh efusi pleura.23
Gambar 24. Bronkopneumonia. Konsolidasi bercak bilateral.23
Abses paru : Terdapat gambaran kavitas dengan dinding tebal dengan
tanda konsolidasi di sekelilingnya. Kavitas bisa multiple atau tunggal.
Gambaran ini lebih sering pada paru kanan dari pada paru kiri. Bila
terdapat hubungan dengan bronkus maka di dalam kavitas terdapat air
fluid level. Tetapi bila tidak ada hubungan maka hanya ditemui tanda
konsolidasi (opasitas).22
25
Gambar 25. Abses paru. Lesi kavitasi pada zona tengah kanan disertai batas cairan (tanda panah).23
Asbestosis : Penemuan awal terlihat plak pleura fokal, klasifikasi
diafragma bilateral , terdapat penebalan pleura difus, fibrosis pulmonal
khususnya di basal paru walaupun dapat terjadi di seluruh bagian
paru.23
Gambar 26 . Plak-plak kalsifikasi pleura pada pajanan asbestos.23
Karsinoma bronkus perifer : Pada lesi perifer tampak massa
berlobulasi atau berspekulasi namun kadang dengan tepi yang rata,
pembesaran kelenjar hilus, efusi pleura, daerah yang kolaps atau
konsolidasi, kavitasi ditemukan pada 15% kasus dengan lusensi udara
di bagian sentral, adanya batas udara atau cairan dan suatu dinding
dengan ketebalan bervariasi. 23
Gambar 27 . Karsinoma bronkus. Lesi opak sirkuler soliter pada zona tengah kanan. 23
26
Bronkiektasis : Sering terjadi pada bagian basal paru, pada
bronkiektasis silinder dilatasi bronkus dapat terlihat sebagai garis
parallel (menggambarkan dinding bronkus) yang menyebar dari hilus
menuju diafrgma. Bronkiektasis kistik dilatasi terminal dapat
divisualisasi sebagai bayangan kistik atau cincin berupa lesi opak,
kadang disertai batas cairan.23
Gambar 28. Bronkiektasis kistik. Lesi opak berbentuk cincin pada daerah basal kanan. 23
Alveolitis fibrosa : Bayangan linier bergaris dan nodular halus (pola
retikulonoduler) yang dimulai pada bagian basal namun dapat
mencakup seluruh lapangan paru. Pola sarang lebah pada penyakit
yang berat dengan ruang-ruang kistik kecil dengan bayangan
retikulonoduler kasar.23
Gambar 29. Alveolitis fibrosa. Bayangan retikuler yang luas dikedua paru.23
27
Persamaan dan perbedaan diagnosis banding dari atelektasis :
Tabel 1. Persamaan dan Perbedaan Diagnosis Banding Atelektasis23
2.7.9. Pemeriksaan CT Scan Toraks
2.7.9.1.Definisi
28
Persamaan PerbedaanAtelektasis Gambaran opak homogen
Tanda berkurangnya volume paru
Berpindahnya posisi Fisura Paru : Diperlukan Foto Thorax ( sisi Lateral )
Bergesernya Hilus Paru: terjadi bila atelektasis pada satu lobus paru.
Hemithorax menjadi Asimetris
Hyperinflasi / Kompensasi emfisema
-Pergeseran mediatinum kearah atelektasis-Sela iga menyempit-Trakea tertarik kearah atelektasis
Abses Paru -Cavitas dengan air fluid level / multi kavitas
Pneumonia - Lokasi Gambaran infiltrat dan konsolidasi menunjukkan kemungkinan bakteri penyebab- Trakea relatif ditengah
Efusi Pleura -Sudut kostofrenikus tumpul, silhouette diafragma menghilang, penebalan fissure minor-Jika efusi luas terjadi pergeseran mediastinum kearah berlawanan
Bronkiektasis -Pada bronkiektasis silinder dilatasi bronkus dapat terlihat garis paralel (menggambarkan dinding bronkus) yang menyebar dari hilus menuju diafrgma. Bronkiektasis kistik dilatasi terminal terlihat sebagai bayangan kistik atau cincin berupa lesi opak, kadang disertai batas cairan
Karsinoma Bronkus perifer
- pelebaran mediastinum- pembesaran kelenjar di hilus- elevasi diafragma- destruksi tulang sekitar tumor
Asbestosis - penebalan pleura dan fibrosis paru- pembesaran kelenjar di hilus
Alveolitis Fibrosa
-Pola sarang lebah pada penyakit yang berat dengan ruang-ruang kistik kecil dengan bayangan retikulonoduler kasar
Teknik pemeriksaan CT Scan toraks adalah teknik pemeriksaan
secara radiologi ntuk mendapatkan informasi anatomis irisan
crossectional atau penampang aksial toraks.10,11
2.7.9.2.Indikasi Pemeriksaan
Tumor, massa
Aneurisma
Abses
Lesi pada hilus atau mediastinal
2.7.9.3.Persiapan Pemeriksaan
1. Persiapan Pasien
Tidak ada persiapan khusus bagi penderita, hanya saja
instruksi-instruksi yang menyangkut posisi penderita dan
prosedurpemeriksaan harus diberitahukan dengan jelas. Penderita
melepaskan aksesoris seperti kalung, bra dan mengganti baju dengan
baju khusus pasien supaya tidak menimbulkan artefak.10
2. Persiapan Alat dan Bahan
Alat dan bahan untuk pemeriksaan CT Scan thorak diantaranya :
-Pesawat CT Scan
-Tabung oksigen
-Media kontras
-Alat-alat suntik
-Spuit
-Kassa dan kapas
-Alkohol
3. Persiapan Media Kontras
Penggunaan media kontras dalam pemeriksaan CT Scan
diperlukan untuk menampakkan struktur-struktur anatomi tubuh seperti
pembuluh darah dan organ- organ lainnya dapat dibedakan dengan
jelas.10
Teknik Injeksi Intravena :
29
Jenis media kontras : Media kontras dengan osmolaritas rendah
Volume media kontras : 80-100 ml
Injeksi rata-rata (kecepatan) : 2ml/ detik
Waktu Scan : Melakukan scanning pada saat 25 detik setelah
pemasukan awal media kontras.
2.7.9.4.Teknik Pemeriksaan
a. Posisi pasien : Supine diatas meja pemeriksaan dengan posisi kepala dekat
dengan gantri
b. Posisi objek : Mengatur pasien sehingga Mid Sagital Plan (MSP) tubuh
sejajar dengan lampu indikator longitudinal. Kedua tangan pasien di atas
kepala. Kemudian fiksasi lutut dengan menggunakan body clem.
Menjelaskan kepada pasien untuk inspirasi penuh dan tahan nafas saat
pemeriksaan berlangsung.
c. Scan parameter scan pemeriksaan toraks seperti tercantum dalam tabel
berikut :
1. Scanogram Toraks AP
2. Range Apeks paru sampai
diafragma
3. Slice
Thickness
5-10 mm
4. FoV 30-50 cm
5. Gantry tilt Gantri tidak perlu
dimiringkan
6. kV 137
7. mAs 180
Tabel 2. CT Scan10
Foto sebelum dan sesudah memasukkan media kontras kasus seperti tumor dibuat
sebelum dan sesudah pemasukan media kontras. Tujuan dibuat foto sebelum dan sesudah ini
untuk melihat apakah ada jaringan yang menyerap kontras banyak, sedikit atau tidak sama
sekali.
30
Gambar 30.Scanogram toraks dan garis-garis program scanBontrager, KL ,2001.10
Gambar yang dihasilkan dalam pemeriksaan CT Scan Toraks dapat mewakili beberapa
kriteria :
Potongan axial 1
Merupakan bagian yang superior dari toraks yang disebut apeks paru. Kriteria gambar
yang tampak adalah (a) Vena jugularis interna kanan, (B) arteri karotis komunis
kanan, (C) Trakea, (D) Sternum, (E) Sendi Sternoklavikula , (F) Klavikula, (G)Vena
jugularis interna kiri, (H)Arteri subklavikula kiri, (I) Arteri karotis komunis kiri, (J)
Vertebra thorakal II-III, (K) Arteri subklavia kanan, (L) Prosesus akromion dari
skapula, dan (M) Kaput humerus.
Gambar 31.Posisi irisan toraks dan gambar CT Scan potongan axial 1 (Bontrager, KL, 2001)10
Potongan axial 3
Kriteria yang tampak antara lain (A) Vena brachiosepalic kanan, (B) Arteri
inominata, (C) Manubrium sterni, (D) Vena brachiosepalic kiri, (E)Arteri komunis
caarotis kiri, (F)Arteri subklavia kiri, (G) Oesofagus, (H)Vertebra thorakal III-IV, dan
(I) Trakea
31
Gambar 32. Posisi irisan toraks dan CT scan potongan axial 3 (Bontrager, KL,2001)10
Potongan axial 5
Kriteria gambar yang tampak adalah (A) Vena kava superior, (B)Aorta ascenden, (C)
Corpus sternum, (D)Window aortapulmonar, (E) Oesofagus, (F) Aorta descenden, (G)
Vertebrae thorakal IV-V, (H) Trakea
Gambar 33. Posisi irisan toraks dan CT Scan potongan axial 5.10
Potongan axial 7
Kriteria gambar yang tampak antara lain (A) Vena kava superior, (B) Aorta ascenden,
(C) Arteri pulmonary utama, (D) Vena pulmonary kiri, (E)Arteri pulmonary kiri,
(F)Aorta descenden, (G)Vertebrae horakal VI-VII, (H) Vena azygos,(I) Oesofasus, (J)
Arteri pulmonary kanan.
Gambar 34. posisi irisan toraks dan CT Scan axial potongan 7. 10
32
Potongan axial 10
Kriteria gambar yang tampak adalah (A) Vena kava inferior, (B) atrium kanan,
(C)Katup trikuspidalis, (D)Perikardium, (E)Ventrikel kanan, (F) Septum
interventrikuler, (G) Ventrikel kiri, (H)Atrium kiri, (I) Aorta descenden, (J) Vertebrae
thorakal IX-X, (K) Oesofagus, (L) Hemidiafargma kanan.
Berikut ini pembagian gambaran CT Scan paru potongan coronal, axial,
sagital dan pembagian segmen paru.
Gambar 35. Pembagian gambaran CT Scan paru potongan coronal, sagital, axial dan pembagian segmen paru.24
2.7.9.5.Gambaran CT Scan Pada Atelektasis
Tidak adanya ventilasi di segmen paru atau di lobus paru karena oklusi
bronkus memberikan gambaran berbatas tajam pada gambaran CT Scan. Tergantung
dari derajat volume udara yang berkurang dapat menyebabkan pergeseran
mediastinum dan elevasi diafragma. Daerah paru yang tidak ada udara atau kolaps
digambarkan seperti struktur jaringan lunak pda gambaran CT Scan yang setelah
pemberian kontras lebih jelas terlihat dengan adanya pembuluh darah yang
terkompresi. Tanda ini bisa tidak ditemukan jika saluran bronkus berisi dengan
sekresi cairan (eksudat). Dalam kasus seperti itu, tergantung dari efektifitas aliran
pembuluh darah paru yang kolaps tampak seperti gambaran marmar (marble like
appearance).
33
Tampilan atelektasis boleh dibedakan pada gambaran CT Scan. Pada
atelektasis lobus kiri atas, batas paru yang menghadap ke septum utama berpindah
secara ventral membentuk irisan sepanjang kontur mediatinum anterior, ujungnya
kearah hilus, sedangkan arteri pulmonalis kiri terdistorsi kearah superior dan anterior.
Distorsi mediastinum ke kiri yang jelas, hiperdistensi pada lobus kiri bawah dan
terjadi herniasi dari paru kanan diatas kontur mediastinum anterior terdiri dari
gambaran klinis total atelektasis dari lobus atas.
Atelektasis lobus kanan atas dapat dilihat dari gambaran crosssectional
sebagai struktur segitiga. Batas anterior memperlihatkan septum sekunder terangkat,
struktur konkaf atau konveks diperlihatkan sebagai septum utama.Bronkus primer
bergeser keaarah kaudal dan hilum kanan jelas terlihat terangkat.
Gambar 36. Atelektasis lobus atas11
Atelektasis di lobus tengah juga sering memperlihatkan gambaran triangular
atau bentuk trapezoid pada gambar CT Scan bergeser kearah depan bawah menuju
dinding toraks anterior.
34
Gambar 37. (A)Atelektasis lobus tengah dengan gambaran bentuk sayap.
(B) Bronkus yang terblok karena tumor .11
Atelektasis pada lobus bawah memberikan gambaran yang sama pada kedua bagian.
Bagian lobus mendatar di sepanjang mediastinum paraverebral dorsal., septum berputar ke
tengah, dan bawah, dan menjadi batas lateral atelektasis. Oklusi sentral lobus atau bronkus
segmental biasanya ditemukan pada atelektasis obstruksi. Pada atelektasis kompresi,
kekurangan udara terjadi pada daerah perifer sehingga bagian tengah masih berisi udara dan
belum mengalami atelektasis. Penyebab kompresi paru (biasanya efusi) dapat diklasifikasikan
dengan CT Scan. Sejak kekuatan perekat dari membrane pleura dihilangkan, lobus paru yang
tidak mengandung udara merta kearah hilus dan bagian basal lobus tetap pada ligament paru.
Gambar 38. Atelektasis lobus bawah11
Round atelektasis, atelektasis kompresi karena efusi pleura dapat menjadi menetap
(setelah pembentukan scar) walaupun efusi berkurang dan paru-paru bebas dari efusi. Pleura
35
visceral mengalami invaginasi dan masuk ke dalam paru. Pada CT Scan, pembuluh darah
bronkus beruntun seperti ekor komet untuk seluruh gambaran daerah jaringan lunak atelektasi
di pleura.
Gambar 39. Round Atelektasis11
Tampilan bagian paru yang mengalami atelektasis adalah sebagai berikut :
Gambar 40. Variasi lokasi atelektasis paru11
36
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Atelektasis merupakan suatu keadaan kolaps dimana paru-paru tidak dapat
mengembang dengan sempurna . Atelektasis dapat disebabkan oleh obstruksi, kompresi dan
sikatrik. Proses terjadinya atelektasis dapat terjadi secara perlahan dan bisa juga terjadi secara
akut.Untuk menegakkan diagnosa dan memastikan sumber penyebab dari atelektasisnya
sendiri dapat dilakukan pemeriksaan radiologi baik berupa pemeriksaan foto polos maupun
pemeriksaan CT Scan. Pemeriksaan foto polos dilakukan dengan posisi-posisi tertentu dan
syarat-syarat tertentu agar dapat diperoleh hasil foto yang optimal. Pada foto polos akan
terlihat gambaran bayangan yang lebih suram (densitas meningkat), diafragma tertarik ke
atas, sela iga menyempit, dan mediatinum tertarik ke arah atelektasis. CT Scan dapat
dilakukan jika masih ditemukan keraguan dalam interpretasi hasil dari foto polos torakal.
Tata laksana dan prognosis dari atelektasis ditentukan oleh etiologinya sendiri.
37