BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dewasa ini bangsa Indonesia sedang membangun disegala bidang, salah

satunya adalah di bidang kesehatan. Meskipun akhir-akhir ini bangsa kita dalam

keadaan ekonomi yang terpuruk akibat situasi politik yang belum stabil namun

bukan berarti masalah kesehatan harus diabaikan, karena masalah kesehatan

adalah masalah yang vital dalam kehidupan setiap orang.

Seiring dengan perkembangan zaman di Indonesia bahkan hampir diseluruh

negara di dunia angka kesakitan penyakit tidak menular seperti kanker dan

kardiovaskuler menunjukkan kecenderungan meningkat, dan sejak tahun 1986

penyakit kanker mulai merupakan penyakit yang menyebabkan kematian bagi

masyarakat karena sampai sekarang ini belum di dapat pengobatan khusus untuk

kanker. Diantara berbagai jenis kanker, kanker payudara menempati urutan ke-2

yang menyebabkan kematian setelah kanker serviks uterus (Smeltzer, Suzanne C,

2002).

Kematian karena karsinoma payudara berkat perbaikan diagnostik dan

terapi, meskipun insidensinya meningkat, tetap tidak berubah. Tetapi untuk

wanita pada umur 35 – 50 tahun kanker payudara merupakan penyebab kematian

yang terpenting. Terobosan terakhir dalam penelitian molekuler genetik

memungkinkan sekarang wanita dengan resiko genetik yang meningkat dapat

1

diidentifikasi dengan pasti. Diagnostik dini dengan skrining mamografik

membantu pengenalan penyakit ini pada stadium dini. Perkembangan dalam

kemoterapi dan radioterapi, kebanyakan dalam kombinasi dengan pembedahan,

merupakan kemungkinan terapi baru dengan kemungkinan penyembuhan yang

lebih besar.

Menurut data yang diperoleh dari buku registrasi perawatan bedah Perjan

RS. DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar, dari sekian banyaknya kasus bedah

yang dirawat 7 bulan terakhir ini, tahun 2004 (Januari – Juli) terdapat 103 kasus

tumor mammae (3,91%) dengan 101 kasus diantaranya terdiagnosa carsinoma

mammae (94,14 %)

Berdasarkan data tersebut di atas maka penulis mencoba menyusun karya

tulis dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Klien Ny. A dengan Kanker

Payudara di Ruang Perawatan Bedah Lontara II atas Perjan RSUP Wahidin

Sudirohusodo Makassar.

B. Lingkup Bahasan

Penulis membatasi ruang lingkup bahasan mengenai kanker payudara dan

membandingkan antara konsep teori dengan penerapan kasus nyata pada klien

Ny. S dengan kanker payudara yang dirawat di Ruang Perawatan Bedah Lontara

II atas RSUP. DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan pendokumentasian

masa perawatan selama 3 hari yaitu tanggal 10 sampai dengan 12 Agustus 2004.

2

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Memperoleh gambaran secara jelas tentang pelaksanaan asuhan

keperawatan yang berkaitan dengan kanker payudara pada klien yang

dirawat di Ruangan Bedah Lontara II atas RSUP. DR. Wahidin

Sudirohusodo Makassar

2. Tujuan khusus

a. Dapat memahami konsep-konsep dan teori-teori yang berhubungan

dengan kanker payudara.

b. Dapat melaksanakan pengkajian sesuai dengan masalah yang sering

terjadi pada klien dengan kanker payudara.

c. Dapat merumuskan diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada

klien dengan kanker payudara

d. Dapat menyusun perencanaan pada kasus kanker payudara.

e. Dapat melaksanakan asuhan keperawatan kasus kanker payudara.

f. Dapat melaksanakan evaluasi keperawatan klien dengan kanker

payudara.

D. Manfaat Penulisan

1. Sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan pada

Jurusan Keperawatan Program Studi Keperawatan Tidung Politeknik

Kesehatan Makassar.

3

2. Sebagai bahan masukan bagi tenaga keperawatan khusus pada bagian

bedah di Rumah Sakit.

3. Sebagai bahan bacaan

E. Metode Penulisan

Dalam penulisan karya tulis ini, memrlukan data objektif dan teori-

teori yang dijadikan data analisis dalam perencanaan masalah, untuk

memperoleh data yang diperlukan, penulis menggunakan beberapa metode :

1. Studi kepustakaan

Membaca literatur di Perpustakaan yang ada kaitannya dengan kanker

payudara.

2. Kegiatan lapangan

Melakukan studi kasus di Rumah Sakit dengan penerapan asuhan

keperawatan pada klien dengan kanker payudara yang dirawat di Perjan

RS. DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan menggunakan

pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari empat tahap yaitu

pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

3. Metode diskusi

Penulis melakukan diskusi dengan pembimbing karya tulis, perawat di

Rumah Sakit untuk memperoleh data yang akurat untuk penulisan karya

tulis ini.

4

F. Sistematika Penulisan

Karya tulis ini disusun dalam lima bab dengan urutan :

BAB I : Pendahuluan

Pada bagian ini membahas tentang pendahuluan yang meliputi:

latar belakang, lingkup bahasan, tujuan penulisan, manfaat

penulisan, mtode penulisan, dan sistematika penulisan.

BAB II : Tinjauan teoritis meliputi :

Pada bagian ini mengemukakan tentang :

A. Konsep dasar kanker yang meliputi pengertian neoplasma,

etiologi, phatogenesis, penyebaran, stadium perjalanan,

gejala klinik, deteksi dan diagnosa , dan therapi.

B. Konsep dasar kanker payudara yang meliputi pengertian,

etiologi, anatomi dan fisiologi, patofisiologi, manifestasi

klinik, gejala klinik, klasifikasi kanker, pemeriksaan

penunjang, pencegahan, penanganan.

C. Konsep dasar asuhan keperawatan yang terdiri dari

pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

keperawatan

BAB III : Tinjauan kasus

Pada bagian ini penulis mmbahas tentang masalah yang

menyangkut kanker payudara yang terdiri dari : pengkajian

5

data, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan

catatan perkembangan.

BAB IV : Pembahasan

Pada bab ini penulis membahas tentang kesenjangan antara

teori dan praktek keperawatan yang telah dilaksanakan dan

cara pemecahannya.

BAB V : Penutup

Pada bagian ini berisikan tentang kesimpulan dari isi karya

tulis ini serta mengemukakan sara-saran untuk perbaikan yang

diperlukan untuk kesempurnaan karya tulis ini.

6

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Kanker Payudara

1. Pengertian

Kanker payudara merupakan penyakit keganasan pada wanita yang

dimulai dari duktus laktiferus kemudian menjalar ke jaringan stroma yang

disertai pembentukan jaringan ikat padat.

2. Etiologi

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun

beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian

kanker payudara, yaitu :

a. Keluarga

Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker

payudara 2 – 3x lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara

kandungnya menderita kanker payudara.

b. Usia

Insidens menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia.

c. Hormon

Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan

keseimbangan hormon, dan pada wanita yang diangkat ovariumnya. Pada

usia muda lebih jarang ditemukan kanker payudara.

7

d. Diit

Sampai sekarang tidak terbukti bahwa diit lemak berlebihan dapat

memperbesar atau memperkecil resiko kanker payudara.

e. Virus

f. Sinar ionisasi

Dari penelitian epidemiologi ledakan bom atau penelitian pada orang

setelah pajanan sinar rontgen peran sinar ionisasi sebagai faktor penyebab

pada manusia lebih jelas.

3. Anatomi fisiologi

a. Anatomi payudara

8

Gambar 2.1 Gambar Payudara (potongan melintang)

Secara fisiologi anatomi payudara terdiri dari alveolusi, duktus

laktiferus, sinus laktiferus, ampulla, pori pailla, dan tepi alveolan.

Pengaliran limfa dari payudara kurang lebih 75% ke aksila. Sebagian lagi

ke kelenjar parasternal terutama dari bagian yang sentral dan medial dan

ada pula pengaliran yang ke kelenjar interpektoralis.

b. Fisiologi payudara

Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi hormon.

Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak

pubertas pengaruh ekstrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium

dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan

timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi.

Sekitar hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada

beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran

maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata.

Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan

nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin

dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna

karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya

berkurang.

9

Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada

kehamilan payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus

alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu

diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu.

4. Pathofisiologi

Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak, tergantung

pada jaringan payudara yang terkena, ketergantungan estrogennya, dan usia

permulaannya. Penyakit payudara ganas sebelum menopause berbeda dari

penyakit payudara ganas sesudah masa menopause (postmenopause). Respon

dan prognosis penanganannya berbeda dengan berbagai penyakit berbahaya

lainnya.

Beberapa tumor yang dikenal sebagai “estrogen dependent”

mengandung reseptor yang mengikat estradiol, suatu tipe ekstrogen, dan

pertumbuhannya dirangsang oleh estrogen. Reseptor ini tidak manual pada

jarngan payudara normal atau dalam jaringan dengan dysplasia. Kehadiran

tumor “Estrogen Receptor Assay (ERA)” pada jaringan lebih tinggi dari

kanker-kanker payudara hormone dependent. Kanker-kanker ini memberikan

respon terhadap hormone treatment (endocrine chemotherapy, oophorectomy,

atau adrenalectomy).

10

5. Gejala klinik

Gejala klinik dapat berupa tumornya jelas menonjol, koreng atau

borok, kulit berwarna merah mengkilat dan mengeras, kulit berwarna merah,

licin dengan bagian-bagian melunak, tonjolan anak tumor atau satelit.

Biasanya ditemukan di kuadran atas payudara merupakan bagian yang tidak

terbatas dan tegas. Secara fisiologis klien merasa cemas dan khawatir

tumornya akan bertambah besar, dan berat badan akan menurun.

6. Klasifikasi kanker payudara

a. Tumor primer (T)

1. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan

2. To : Tidak terbukti adanya tumor primer

3. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor

4. T1 : Tumor < 2 cm

T1a : Tumor < 0,5 cm

T1b : Tumor 0,5 – 1 cm

T1c : Tumor 1 – 2 cm

5. T2 : Tumor 2 – 5 cm

6. T3 : Tumor diatas 5 cm

7. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke

dinding thorax atau kulit.

T4a : Melekat pada dinding dada

T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange, satelit

11

T4c : T4a dan T4b

T4d : Mastitis karsinomatosis

b. Nodus limfe regional (N)

1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan

2. N0 : Tidak teraba kelenjar axila

3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak

melekat.

N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu

sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya.

N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

c. Metastas jauh (M)

1) Mx : Metastase jauh tidak dapat ditemukan

2) M0 : Tidak ada metastase jauh

3) M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula

Stadium kanker payudara :

a. Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN)

atau penyebaran luas.

b. Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada

penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

c. Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor

lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN

12

d. Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua

tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

e. Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada

atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN

supraklavikular.

f. Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

7. Pemeriksaan penunjang

a. Mammagrafi, yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari

payudara, hal ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker.

b. Ultrasonografi, biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit

dengan kista.

c. ST. Scan, dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara

pada organ lain

d. Sistologi biopsi aspirasi jarum halus

e. Pemeriksaan hematologi, yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel

tumor pada peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.

8. Pencegahan

Mencegah kanker mamma dapat dimulai dari menghindari faktor

penyebab, kemungkinan juga menemukan kasus ini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif.

Pemeriksaan payudara sendiri oleh seorang wanita sebulan sekali pada

hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan. Pemeriksaan oleh dokter, bila ada

13

yang dicurigai, dan bila seseorang tergolong dalam resiko tinggi, diperlukan

pada waktu tertentu, terutama bila usianya diatas 35 tahun, bila perlu dapat

dibuat mamogram. Apakah mamogram dapat dilakukan secara rutin, masih

dipertanyakan, mengingat bahaya radiasi sendiri, kecuali dengan alat rontgen

penyaring yang mutakhir.

9. Penanganan

a. Pembedahan

1. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran). Mulai dari

lumpektomi sampai pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan

yang luas dengan kulit yang terkena).

2. Mastektomi total dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara,

semua kelenjar limfe dilaterral otocpectoralis minor.

3. Mastektomi radikal yang dimodifikasi

Seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksial

4. Mastektomi radikal

Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya :

seluruh isi aksial.

5. Mastektomi radikal yang diperluas

Sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe

mamaria interna.

14

b. Non pembedahan

1. Penyinaran

Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi

pada kanker lanjut; pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe

aksila.

2. Kemoterapi

Adjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang

lanjut.

3. Terapi hormon dan endokrin

Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen,

antiestrogen, coferektomi adrenalektomi hipofisektomi.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian keperawatan

Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara,

pengumpulan riwayat kesehatan, pengkajian fisik, pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik, serta review catatan sebelumnya.

Langkah-langkah pengkajian yang sistemik adalah pengumpulan data,

sumber data, klasifikasi data, analisa data dan diagnosa keperawatan.

a. Pengumpulan data

Adalah bagian dari pengkajian keperawatan yang merupakan landasan

proses keperawatan. Kumpulan data adalah kumpulan informasi yang

15

bertujuan untuk mengenal masalah klien dalam memberikan asuhan

keperawatan .

b. Sumber data

Data dapat diperoleh melalui klien sendiri, keluarga, perawat lain dan

petugas kesehatan lain baik secara wawancara maupun observasi.

Data yang disimpulkan meliputi :

1) Data biografi /biodata

Meliputi identitas klien dan identitas penanggung antara lain : nama,

umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

2) Riwayat keluhan utama.

Riwayat keluhan utama meliputi : adanya benjolan yang menekan

payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak,

nyeri.

3) Riwayat kesehatan masa lalu

Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya ?

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama ?

4) Pengkajian fisik meliputi :

- Keadaan umum

- Tingkah laku

- BB dan TB

- Pengkajian head to toe

16

5) Pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit

meningkat, trombosit meningkat jika ada penyebaran ureum dan

kreatinin.

- Pemeriksaan urine, diperiksa apakah ureum dan kreatinin

meningkat.

- Tes diagnostik yang biasa dilakukan pada penderita kanker

payudara adalah sinar X, ultrasonografi, xerora diagrafi,

diaphanografi dan pemeriksaan reseptor hormon.

6) Pengkajian pola kebiasaan hidup sehari-hari meliputi :

a. Nutrisi

Kebiasaan makan, frekuensi makan, nafsu makan, makanan

pantangan, makanan yang disukai, banyaknya minum. Dikaji

riwayat sebelum dan sesudah masuk RS.

b. Eliminasi

Kebiasaan BAB / BAK, frekuensi, warna, konsistensi, sebelum

dan sesudah masuk RS.

7) Istirahat dan tidur

Kebiasaan tidur, lamanya tidur dalam sehari sebelum dan sesudah

sakit.

8) Personal hygiene

- Frekuensi mandi dan menggosok gigi dalam sehari

17

- Frekuensi mencuci rambut dalam seminggu

- Dikaji sebelum dan pada saat di RS

9) Identifikasi masalah psikologis, sosial dan spritual

a) Status psikologis

Emosi biasanya cepat tersinggung, marah, cemas, pasien berharap

cepat sembuh, merasa asing tinggal di RS, merasa rendah diri,

mekanisme koping yang negatif.

b) Status sosial

Merasa terasing dengan akibat klien kurang berinteraksi dengan

masyarakat lain.

c) Kegiatan keagamaan

Klien mengatakan kegiatan shalat 5 waktu berkurang.

10) Klasifikasi Data

Data pengkajian :

a) Data subyektif

Data yang diperoleh langsung dari klien dan keluarga, mencakup

hal-hal sebagai berikut : klien mengatakan nyeri pada payudara,

sesak dan batuk, nafsu makan menurun, kebutuhan sehari-hari

dilayani di tempat tidur, harapan klien cepat sembuh, lemah,

riwayat menikah, riwayat keluarga.

18

b) Data obyektif

Data yang dilihat langsung atau melalui pengkajian fisik atau

penunjang meliputi : asimetris payudara kiri dan kanan, nyeri

tekan pada payudara, hasil pemeriksaan laboratorium dan

diagnostik.

c. Analisa Data

Merupakan proses intelektual yang merupakan kemampuan

pengembangan daya pikir yang berdasarkan ilmiah, pengetahuan yang

sama dengan masalah yang didapat pada klien.

d. Diagnosa keperawatan

1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan.

2) Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan akumulasi

sekret.

3) Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan

kelemahan fisik.

4) Potensial infeksi berhubungan dengan adanya ulcus.

5) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake

yang tidak kuat.

2. Perencanaan

Perencanaan keperawatan adalah pengembangan dari pencatatan perencanaan

perawatan untuk memenuhi kebutuhan klien yang telah diketahui.

19

Pada perencanaan meliputi tujuan dengan kriteria hasil, intervensi, rasional,

implementasi dan evaluasi.

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

ditandai dengan :

DS : - Klien mengeluh nyeri pada sekitar payudara sebelah kiri

menjalar ke kanan.

DO : - Klien nampak meringis

- Klien nampak sesak

- Nampak luka di verban pada payudara sebelah kiri

Tujuan : Nyeri teratasi.

Kriteria :

- Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang

- Nyeri tekan tidak ada

- Ekspresi wajah tenang

- Luka sembuh dengan baik

Intervensi :

1) Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran.

Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa nyeri

yang dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan

sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya.

20

2) Beri posisi yang menyenangkan.

Rasional : Dapat mempengaruhi kemampuan klien untuk

rileks/istirahat secara efektif dan dapat mengurangi

nyeri.

3) Anjurkan teknik relaksasi napas dalam.

Rasional : Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan

memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh jaringan.

4) Ukur tanda-tanda vital

Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital dapat menjadi acuan

adanya peningkatan nyeri.

5) Penatalaksanaan pemberian analgetik

Rasional : Analgetik dapat memblok rangsangan nyeri sehingga

dapat nyeri tidak dipersepsikan.

b. Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan akumulasi

sekret ditandai dengan :

DS : - Klien mengeluh sesak dan batuk

- Klien merasa lemah

DO : - Klien nampak sesak dan batuk

- Ekspresi wajah klien nampak tegang

- Klien nampak lemah

- Bibir pecah-pecah dan kering

- Frekuensi pernapasan 26x/menit.

21

Tujuan : Jalan napas kembali efektif.

Kriteria : - Klien tidak mengeluh sesak dan batuk.

- Klien merasa nyaman

- Frekuensi napas 16 – 20 x/menit

Intervensi :

1) Mengkaji kemampuan bernapas klien

Rasional : Sebagai pedoman intervensi selanjutnya.

2) Ukur tanda-tanda vital

Rasional : Untuk mengetahui tanda-tanda peningkatan kebutuhan

O2 yang dapat dijadikan pedoman pemberian intervensi

selanjutnya.

3) Atur posisi yang menyenangkan misalnya posisi

semifowler.

Rasional : Posisi semi fowler dapat menyebabkan tekanan dari

abdomen rendah sehingga memudahkan respirasi.

4) Beri minum air hangat sedikit demi sedikit tapi sering.

Rasional : Untuk merubah viskositas sekret sehingga mudah

dikeluarkan.

5) Kolaborasi pemberian oksigen.

Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan O2

c. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan kelemahan

fisik ditandai dengan :

22

DS : - Klien merasa lemah.

- Klien mengeluh sakit pada payudara sebelah kiri bila ditekan

atau digerakkan.

DO : - Nampak luka di verband pada payudara sebelah kiri.

- Klien dibantu oleh keluarganya memenuhi kebutuhannya di

tempat tidur.

- Klien nampak lemah.

Tujuan : Pemenuhan kebutuhan sehari-hari terpenuhi.

Kriteria : - Klien tidak lemah

- Kebutuhan terpenuhi

- Klien tidak mengeluh sakit

Intervensi :

1) Kaji tingkat kemampuan aktivitas klien.

Rasional : Untuk mengetahui tingkat kemampuan klien hingga

dapat memberikan tindakan selanjutnya.

2) Beri support pada klien untuk melakukan aktivitasnya.

Rasional : Memberi rasa percaya dalam menimbulkan minat pada

diri klien sendiri sehingga mengurangi ketergantungan

pada orang lain.

3) Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas minimal.

Rasional : Dengan melakukan aktivitas minimal akan

memperlancar peredaran darah ke seluruh tubuh.

23

4) Beri motivasi pada keluarga agar dapat membantu klien

dalam memenuhi kebutuhan ADL nya.

Rasional : Klien dalam keadaan kelemahan fisik dimana

memerlukan bantuan dari orang lain dalam pemenuhan

kebutuhan ADL nya.

d. Potensial infeksi berhubungan dengan adanya ulkus ditandai dengan :

DS : - Klien mengatakan ada luka pada payudara sebelah kiri dan

terasa nyeri.

DO : - Nampak adanya ulcus pada payudara sebelah kiri.

- Nampak luka di verband pada payudara sebelah kiri.

- Nampak luka berair

- Luka nampak merah dan bengkak.

Tujuan : Tidak terjadi infeksi.

Kriteria : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti nyeri, merah, panas,

bengkak dan kekurangan fungsi.

Intervensi :

1) Kaji adanya tanda-tanda infeksi yaitu merah, nyeri,

panas, bengkak, dan kekurangan fungsi.

Rasional : Untuk bisa mengetahui sedini mungkin apabila terdapat

tanda-tanda infeksi sehingga bisa secepat mungkin

diatasi.

24

2) Ukur tanda-tanda vital.

Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital merupakan salah satu

indikasi adanya atau terjadi infeksi.

3) Lakukan prosedur dengan teknik aseptik dan antiseptik

Rasional : Meminimalkan kuman penyebab infeksi berkembang

biak pada luka dan sekaligus membunuh kuman.

4) Rawat luka setiap hari dengan ganti verband secara

steril

Rasional : Dengan merawat luka setiap hari secara steril dapat

mencegah mikroorganisme yang menyebabkan infeksi.

5) Penatalaksanaan pemberian obat antibiotik

Rasional : Obat antibiotik berfungsi untuk membunuh atau

menghambat pertumbuhan dan perkembangan kuman

penyebab infeksi.

e. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat, ditandai dengan :

DS : - Klien mengeluh nafsu makan menurun.

- Klien mengeluh lemah

DO : - ½ porsi makan tidak dihabiskan.

- Klien nampak lemah.

- Nampak terpasang cairan infus 20 tetes/menit.

- HB 10,2 gr%

25

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria : - Nafsu makan meningkat

- Klien tidak lemah

- HB Normal (12 – 14 gram/dl).

Intervensi :

1) Kaji pola makan klien

Rasional : Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi klien dan

merupakan asupan dalam tindakan selanjutnya.

2) Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi

sering.

Rasional : Dapat mengurangi rasa kebosanan dan memenuhi

kebutuhan nutrisi sedikit demi sedikit.

3) Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut dan

gigi.

Rasional : Agar menambah nafsu makan pada waktu makan.

4) Anjurkan untuk banyak makan sayuran yang berwarna

hijau.

Rasional : Sayuran yang berwarna hijau banyak mengandung zat

besi penambah tenaga.

5) Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien.

Rasional : Partisipasi keluarga dapat meningkatkan asupan nutrisi

untuk kebutuhan energi.

26

3. Implementasi

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan

dimana rencana keperawatan dilaksanakan : melaksanakan intervensi/aktivitas

yang telah ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan

intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan klien.

Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap

biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien,

kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respons

pasien terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini

kepada penyedia perawatan kesehatan lainnya. Kemudian, dengan

menggunakan data, dapat mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan

dalam tahap proses keperawatan berikutnya.

4. Evaluasi

Tahapan evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian

hasil yang diinginkan dan respons pasien terhadap dan keefektifan intervensi

keperawatan kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.

Tahap akhir dari proses keperawatan perawat mengevaluasi

kemampuan pasien ke arah pencapaian hasil.

27