ca mammae case
TRANSCRIPT
Oleh: Kesuma Larasati (406100116) Pembimbing: dr. H. Arman Muchtar, Sp. B (K) Onk
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RS Sentra Medika Depok 2011
Identitas Pasien Nama : Ny. S Umur : 36 tahun Alamat : Jl. Curug RT 02/001, Cimanggis Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Berat badan : 43 kg Pekerjaan : Karyawan swasta Tanggal masuk RS Sentra Medika : 25 April 2011
AnamnesaKeluhan utama : benjolan pada payudara kiri
Anamnesa Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan keras pada payudara kirinya sebesar kelereng sejak 1 tahun yang lalu, benjolan dirasakan semakin membesar, nyeri hilang timbul, terutama setelah melakukan aktifitas tetapi tidak nyeri saat ditekan. Sejak 2 bulan yang lalu pada benjolan muncul luka dan keluar cairan berwarna kuning bening di payudaranya, demam tidak ada. Pasien juga mengeluh batuk-batuk, sesak, dan berat badannya terus menurun dlm 2 minggu terakhir. Mual muntah tidak ada, nyeri pada tulang tidak ada. Pasien saat ini sedang tidak menyusui. Siklus haid pasien teratur,1 kali setiap bulan, dengan haid pertama saat usia 12 tahun.
Anamnesa Pasien memiliki 1 orang anak. Pasien hamil dan melahirkan anaknya saat usia 33 tahun. Pasien menggunakan suntik KB sejak melahirkan anak pertama, namun sudah 1 tahun terakhir pasien berhenti menggunakan KB. Pasien sering makan makanan yang mengandung lemak seperti bakso, mie ayam, jeroan dan sebagainya. Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini Ibu pasien pernah menderita kanker payudara namun kini sudah sembuh. Tidak ada riwayat operasi ginekologi
Riwayat Penyakit TerdahuluDarah tinggi Kencing manis Sakit jantung Sakit paru-paru Asma Riwayat operasi payudara Riwayat operasi ginekologi
Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga-Ibu os pernah menderita kanker payudara -Darah tinggi -Kencing manis Disangkal -Sakit jantung -Sakit paru-paru -Asma
Pemeriksaan FisikStatus generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital - tekanan darah - nadi - suhu - pernafasan :tampak sakit sedang :compos mentis :120/80 mmHg :84 x/menit :36,2rC :31x/menit
Pemeriksaan FisikKepala Mata THT Leher : t.a.k : pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+, conjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/: t.a.k : bentuk normal, tiroid tidak teraba, pembesaran KGB multiple di Regio supraclavicula sinistra dan Regio axillaris sinistra berukuran 0,5 x 0,5 cm konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-) : t.a.k : t.a.k
Mulut Kulit
Pemeriksaan FisikTHORAX Jantung : Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Teraba pulsasi iktus cordis pada ICS V MCL sinistra Perkusi : Redup Batas Atas : ICS II parasternal line sinistra Batas Kanan: ICS V midsternal line dekstra Batas Kiri : ICS V MCL sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) Inspeksi Palpasi
Pemeriksaan FisikParu - Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi :Tampak simetris dalam diam dan pergerakan nafas :Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat :Redup di kedua lapang paru :Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan FisikAbdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi :Tampak datar, tidak tampak gambaran usus dan vena :Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. :Timpani :Bising usus (+), normal
Pemeriksaan FisikStatus Lokalis Regio mammae sinistra, kuadran superiolateral Inspeksi : payudara dekstra dan sinistra tidak tampak simetris, ulkus (+) uk. 3x0,5x0,5 cm berisi sekret cair berwarna kuning bening dan krusta di sekitarnya, peau dorange (+), dimpling (+), retraksi puting (+), discharge (+) , hiperemis (-), tandatanda radang (-).
Pemeriksaan FisikPalpasi : teraba benjolan sebesar 5x4 cm pada kuadran superolateral mammae sinistra, konsistensi keras (+), bernodul-nodul (+), batas tidak tegas (+), terfiksir (+), nyeri tekan (-).
Pemeriksaan Fisik Regio supraclavicula sinistra Regio axillaris sinistra teraba pembesaran kelenjar getah bening multiple berukuran 0,5 x 0,5 cm, konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-)
Pemeriksaan PenunjangHematologi (tanggal 25/04/2011) Hb : 11 g/dl Trombosit : 286.000/Ql Leukosit : 10.050/Ql Ht : 35 vol % N Masa perdarahan : 3 menit Masa pembekuan : 12 menit Ureum : 26,7 mg/dL Creatinin : 0,83 mg/dL LED : 40 mm/1jam (N = 40 th Riwayat kanker payudara dalam keluarga Riwayat kanker payudara Ras ( kulit putih > Afrika-Amerika) Periode menstruasi ( dengan menarche lebih awal [ 55 th], memiliki risiko yang > tinggi)
Faktor Resiko Yang dapat dicegah/dihindari: dicegah/dihindari: Kontrasepsi oral Terapi hormonal (postmenopause [kombinasi (postmenopause estrogen dan progesteron jangka panjang]) panjang]) Tidak menyusui Konsumsi alkohol Kegemukan dan diet tinggi lemak Aktivitas fisik rendah
Faktor Resikoyang tidak menikah atau yang menikah tetapi tidak pernah melahirkan anak. yang melahirkan anak pertama setelah berusia 35 tahun. Mengalami radiasi sebelumnya pada payudara.
DIAGNOSISAnamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS PASTI
AnamnesisMengenai faktor resiko : Umur pasien Riwayat reproduksinya Umur menarche Iregularitas menstruasi Umur saat menopause Riwayat operasi, hasil biopsi & patologinya Riwayat oovorektomi Riwayat konsumsi hormon replacement therapy/kontrasepsi oral Riwayat kanker payudara & ovarium pd keluarga Mengenai keluhan pd payudara: Nipple discharge --> serous, air, milk like Darah --> neoplasma Jernih/serous --> lesi jinak Massa/benjolan payudara Sudah berapa lama Sudah diobati/belum Berubah mengikuti siklus mens/tidak
Gejala Gejala awal
tanpa keluhan, bila ada berupa:
Bentuk tidak teratur Batas tidak tegas Permukaan tidak rata Konsistensi padat keras
Gejala lanjut
kelainan pada kulit, berupa:
Infiltrasi Retraksi puting susu Peaud orange (seperti kulit jeruk) Satellite nodule (benjolan di kulit) Ulserasi
Harus diperhatikan dalam pengelolaan:Stadium dini prognosis lebih baik Staging + histopatologis menentukan keputusan terapi dan tindakan44
Gejala
Puting susu tertarik kedalam & kemerahan Dimpling, discharge, ulkus, peau d orange
Pemeriksaan Fisik Waktu : hari ketujuh sampai hari kesepuluh dari hari pertama haid. Kondisi: pasien dengan badan bagian atas terbuka Posisi:Duduk atau berdiri Berbaring46
Posisi Pemeriksaan Fisik
47
PF Posisi Duduk / Berdiri Teknik : Posisi tangan pasien relax di samping tubuh Posisi kedua lengan diangkat ke atas bersama-sama. Pemeriksa berdiri di depan dalam posisi sama tinggi
Manuver kontraksi muskulus pektoralis Pasien duduk dengan kedua lengan menekan pinggang Mammae dengan karsinoma tampak lebih menonjol Kulit yang melekuk (dimpling) atau terfiksasir akan terlihat lebih jelas.48
PF Posisi Duduk / Berdiri Yang dinilai:Kesimetrisan payudara kanan dan kiri Letak dan bentuk payudara Ukuran payudara, tinggi dan besar kontur mammae, terutama lipatan bawah Perubahan kulit: kemerahan, udem, peaud orange, skin dimpling, ulserasi Perubahan puting: tertarik/retraksi, edema, erosi, krusta Ada atau tidaknya benjolan Ada atau tidaknya gambaran neovaskularisasi Ada atau tidaknya tanda-tanda radang Apakah ada tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal pada saat kedua lengan diangkat ke atas49
PF Posisi Berbaring Posisi berbaring, dengan kondisi: Payudara jatuh tersebar rata di atas dada Kulit payudara tidak terlipat Tepi jaringan payudara sama tebal/tipis Payudara besar bahu/punggung diganjal dengan bantal kecil Pemeriksa berdiri di samping penderita, di sebelah payudara yang diperiksa.
50
PF Posisi Berbaring Metode pemeriksaan:Palpasi dengan falang distal dan falang medial jari II, III, dan IV Teknik vertikall Mulai pada daerah dekat ketiak Gerakkan jari-jari ke arah bawah sedikit-sedikit sampai ke daerah di bawah payudara Gerakkan jari-jari ke arah atas
Teknik melingkar :
Mulai dari tengah ke arah luar sampai seluruh payudara diperiksa Daerah sekitar papil ditekan lihat adakah cairan keluar51
PF Posisi Berbaring Menilai :Massa tumor: ukuran (diameter terbesar), tumor berdasarkan kuadrannya, bentuk, konsistensi, batas tegas/tidak, terfiksasi atau tidak ke kulit atau dinding dada. Puting susu: ada atau tidaknya cairan (discharge) hemorrhagis, warna cairan.
Perbedaan tumor jinak dan ganas pada palpasi:Tumor ganas: keras, tidak nyeri, ireguler, melekat pada kulit atau dinding dada, skin dimpling, retraksi puting, bloody discharge Tumor jinak: kenyal, sering nyeri, batas tegas, tidak melekat pada kulit atau dinding dada (mobile), tidak terdapat skin dimpling, tidak terdapat retraksi puting, tidak terdapat bloody discharge.52
PF Kelenjar Getah Bening Kelompok KGB yang diperiksa:Aksila, Mammaria eksterna di anterior, di bawah tepi otot pektoralis Subskapularis di posterior aksila Sentral di pusat aksila Apikal di ujung atas fascia aksilaris
Supraklavikula Infraklavikula KGB leher utama54
PF Kelenjar Getah Bening Teknik pemeriksaan:Pasien posisi duduk sehingga fossa aksila jatuh ke bawah mudah diperiksa Pemeriksaan aksila kanan Tangan kanan penderita diletakkan/jatuh lemas di tangan kanan/bahu pemeriksa Aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa
Demikian sebaliknya pada aksila kiri.
Menilai Status KGB: Jumlah Lokasi Ukuran Konsistensi Terfiksasi satu dengan yang lain atau sekitar.55
Klasifikasi Histopatologi Karsinoma yang tidak spesifik DuctalIntraductal (insitu) Invasif intraductal Invasif yang tidak spesifik Komedo Inflamatory Medullary dengan infiltrat limfosit Mucinous (koloid) Papillary Scirrous Tubular Lain-lain56
Klasifikasi Histopatologi LobularIn situ Invasif in situ Invasif
NipplePagets disease, yang tidak spesifik Pagets disease, dengan karsinoma intraductal Pagets disease, dengan karsinoma invasif intraductal
Lain-lain: karsinoma undifferentiated
57
StadiumStadium I : Ukuran tumor tidak lebih dari 2 cm dan tidak terdapat penyebaran ke organ lain maupun di kelenjar getah bening supraclavicula.Stadium II : Ukuran tumor antara 2-5 2cm dan tidak terdapat penyebaran di organ lain maupun di kelenjar getah bening supraclavicula.
Stadium III : Ukuran tumor lebih dari 5 cm dan tidak terdapat penyebaran di organ lain maupun getah bening supraclavicula. Stadium IV : Ukuran tumor seberapapun bilamana sudah ada penyebaran di organ tubuh lain atau di kelenjar getah bening supraclavicula abdomen
STAGING Tujuan : Strategi terapi yg plg cocok Prognosis : Membandingkan hasil terapi Yang dipakai : Klasifikasi TNM dari International Union Against Cancer yang dipakai oleh American Joint Commission on Cancer Staging
Sistem TNM Tumor Grade (T) Tx Tumor primer tidak dapat diduga T0 Tumor primer tidak dijumpai Tis Karsinoma insitu T1 Tumor 2 cm T1mic Mikroinvasi atau invasi 0,1 cm T1a invasi >0,1 cm, tapi 0,5 cm T1b invasi >0,5 cm, tapi 1 cm T1c invasi >1 cm, tapi 2 cm
Sistem TNM Tumor Grade (T) T2 Tumor >2cm, tapi 5 cm T3 Tumor >5 cm T4 Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada dan kulit T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis T4b Edema (termasuk peaud orange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul pada kulit T4c Gabung T4a dan T4b T4d Karsinoma inflamasi
Sistem TNM Tumor Grade (N) N0 Tidak ada metastase KGB regional N1 Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral, mobile N2 Teraba KGB ipsilateral, terfiksasi, atau secara klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksilaN2a Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau ke struktur sekitarnya N2b Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis
Sistem TNM Tumor Grade (N) N3 Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metasatase aksila atau adanya metastase KGB supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamari interna.N3a Metastase KGB infraklavikular ipsilateral N3b Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila N3c Metastase pada KGB supraklavikular ipsilateral
Sistem TNM Tumor Grade (M)
Mx Metastase jauh tidak dapat dibuktikan M0 Tidak dijumpai metastase jauh M1 Dijumpai metastase jauh
Stage 0 I
TNM Tis N0 M0 T1 N0 M0 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0
AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER STAGE GROUPING
IIA
IIB
T2 N1 M0 T3 N0 M0
IIIA
T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0
IIIB
T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0
IIIC IV
Any T, N3, M0 Any T, Any N, M1
PEMERIKSAAN PENUNJANG Mammografi Ultrasonografi MRI Fine Needle Aspiration Biopsy Termografi Scintigrafi Duktografi
MAMMOGRAFIIndikasi :Screening Usia >35 tahun Risiko tinggi kanker payudara Cancer phobia Diagnostik Benjolan/rasa tidak enak pd payudara Pembesaran KGB aksila Metastasis tanpa diketahui tumor primer Follow up post op kemungkinan kambuh payudara kontralateral
Pemeriksaan Penunjang Mammografi Foto rontgen jaringan lunak Rutin untuk : Wanita usia 35-40 tahun 1-2 tahun sekali Wanita usia >40 tahun rutin 1 tahun sekali
Kurang efektif pada: Wanita dengan implan payudara Wanita hamil dan menyusui Wanita muda karena payudra masih padat70
Pemeriksaan Penunjang Mammografi Indikasi pemeriksaan mammografi:Benjolan pada payudara Rasa tidak enak pada payudara Resiko tinggi kanker payudara Pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan Penyakit paget Kanker metastasis (tumor primer tidak diketahui)71
Pemeriksaan Penunjang MammografiCara: Payudara ditekan di antara 2 plat selama beberapa detik untuk meratakan dan melebarkan jaringan payudarahal ini harus tetap dilakukan Dilakukan pada 2 posisi (horizontal dan vertikal)
72
Pemeriksaan Penunjang Mammografi Tumor ganas Tanda-tanda primer: Kepadatan rontgenologik dari tumor karena fibrosis reaktif, endapan mineral, vaskularisasi meningkat, kadang perdarahan (endapan hemosiderin) Batasbatas tumor tidak teratur, kurang jelas, dan kabur Perbedaan besar tumor pada pemeriksaan klinik dan rotgenologik karena pertumbuhan infiltrasi, reaksi jaringan tidak menunjukkan kelainan radiologik, sekalipun bisa teraba bila ukuran tumor pada palpasi jauh lebih besar dari gambaran radiologik, berarti tumor semakin ganas Perkapuran pada payudara (mikrokalsifikasi)73
Pemeriksaan Penunjang Mammografi Tumor ganas Tanda-tanda sekunder: Retraksi kulit Penebalan kulit Perubahan posisi papilla/areola (retraksi papila) Kepadatan jaringan subareolar seperti jembatan (bridge of tumor tissue) Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur lagi Infiltrasi dalam jaringan lemak di belakang payudara Metastasis di kelenjar limfe aksiler (tidak khas, hanya pada infiltrasi yang sudah luas)
74
Pemeriksaan Penunjang Mammografi Tumor jinak Lesi dengan densitas meningkat, batas tegas, licin dan teratur. Ada halo (gambaran hitam melingkari tumor) karena pendesakan jaringan sekitar tumor terutama jaringan lemak Kadang-kadang tampak perkapuran kasar
75
Gambaran GanasTanda Primer - Kepadatan rontgenologik tumor, Bayangan kontras meningkat, jelas dan terang - Batas tumor Comet sign-
Tanda SekunderRetraksi kulit - Penebalan kulit - Perubahan papila/areola - Bridge of tumor tissue Daerah tumor & jaringan Fibroglanduler tdk teratur - Infiltrasi jar lemak - Metastasis kel. Limfe aksiler
- Perkapuran
A stellate mass in the breast. The combination of a density with spiculated borders and distortion of surrounding breast architecture suggests a malignancy
Clustered microcalcifications. Fine, pleomorphic, and linear calcifications that cluster together suggest the diagnosis of ductal carcinoma in situ (DCIS)
USGIndikasiPayudara padat pd mammografi hamil, menyusui, remaja Infeksi payudara dg implant silikon Penuntun biopsi / aspirasi
Pemeriksaan Penunjang - Termografi Ditemukan oleh Lawson (1956) Prinsip: Suhu kanker payudara lebih tinggi dari jaringan sekitarnya Darah vena dari lesi kanker lebih panas dari darah arteri yang mendarahi lesi
79
Pemeriksaan Penunjang - Termografi Gambaran keganasan pada Termografi: Bintik yang mengeluarkan panas yang lebih tinggi dari 1,50 (hot spot) Pendarahan yang meningkat setempat disertai lebih banyak pembuluh atau darah yang melebar Peninggian suhu secara umum Areola mammae bertambah panas
Keganasan80
Pemeriksaan Penunjang MRI Untuk :Wanita usia muda payudara padat Terbukti ada mutasi genetik
Prinsip:Menggunakan medium kontras Gambaran dari gelombang magnet dan radio Sering dilakukan bersama mammografi
Kekurangan:Lama Mahal
Pemeriksaan terbaik untuk menilai ruptur pada implan payudara
81
Pemeriksaan Penunjang MRI ScintimammografiCara: Zat radioaktif Tc 99 disuntikkan ke vena zat radioaktif melekat pada sel kanker dilihat dengan kamera khusus Sensitivitas baik Bisa untuk mendeteksi lesi multipel dan keterlibatan KGB regional Masih baru dan belum bisa dijadikan standar
XerografiMerupakan foto-electric imaging system Ketepatan diagnostik cukup tinggi (95,3%).82
Pemeriksaan Penunjang LainDuktogram/galaktogram Cara: Bahan kontras disuntikkan pada papilla mammae pemeriksaan X-ray tampak massa/tida Untuk kasus sekret puting susu (terutama bila sekret berupa darah)
Full-field Digital Mammograms (FFDM) Mirip mammografi Beda dengan mammografi:Hasil pemeriksaan disimpan dalam computer Bisa dilakukan penyesuaian terhadap hasil lebih jelas83
Tanda Tumor Ganas pd USGjBatas tdk tegas & tdk teratur jBentuk bervariasi : bulat, lobul, spikulasi jAP : Trans besar jNeovaskularisasi + distorsi arsitek parenkim jPerbedaan besar tumor sec klinis dan USG
Diagnosis Pasti Diagnosa pasti histopatologis Melalui: Insisional biopsi Eksisional biopsi Biopsi aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration biopsy) Needle core biopsy dengan jarum Silverman
Fine Needle Aspiration Biopsy85
Diagnosis Pasti Insisional biopsiMengangkat sedikit jaringan tumor Untuk tumor-tumor ganas/inoperabel atau lebih besar dari 5 cm.
Eksisional biopsiMengangkat tumor dengan jaringan sehat di sekitarnya dengan jarak 0,5 cm Bila tumor < 5 cm dan diperkirakan operabel/stadium dini
Dilanjutkan pemeriksaan potongan beku (frozen section) atau pemeriksaan PA86
Fine Needle Aspiration BiopsyJika ditemukan : - Massa solid tidak memproduksi cairan - Cairan kental/banyak warna seperti darah - Tdpt cairan, tp stlh aspirasi massa tidak mengecil
KARSINOMA
Fine Needle Aspiration Biopsy Massa solid Gambaran klinis
SUSPEK KARSINOMA
KEGANASAN + TERAPI KANKER
SITOLOGI
TATALAKSANAOperatif Radioterapi Kemoterapi Hormonal terapi Imunoterapi Evaluasi Respon Terapi Rehabilitasi dan Konstruksi
Pembedahan / operasi kanker payudara bedah kuratif Bedah kuratif yang mungkin dilakukan adalah mastektomi radikal, dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit mammae, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya.
Bedah radikal (Halsted ) ( angkat payudara dengan (Halstedsebagian besar kulitnya, m. pektoralis mayor, m. pektoralis minor dan semua kelenjar aksila sekaligus. (Patey) Bedah radikal yang dimodifikasi (Patey) , m. pektoralis mayor dan m. pektoralis minor dipertahankan jika tumor mammae jelas bebas dari otot tersebut.
Bedah konservatif (BCT) merupakan eksisi tumorluas + diseksi aksila dan radiasi kuratif (uk tumor < 3cm)
Penatalaksanaan Berdasarkan berdasarkan stadium kanker payudara Batas stadium yang operabel stadium IIIA. Stadium IIIB dan IV tidak bisa dilakukan mastektomi, hanya terapi paliatif
92
Penatalaksanaan berdasarkan Stadium Stadium ITerapi utama: mastektomi radikal atau mastektomi radikal modifikasi Terapi ajuvan: Tumor terletak di kuadran medial atau sentral Operasi hanya eksisi tumor/mastektomi parsial Lapangan operasi terkontaminasi sel kanker Hasil PA kelenjar getah bening aksila mengandung metastase (N+)
Stadium IITerapi utama: mastektomi radikal atau mastektomi radikal modifikasi Terapi ajuvan: Radioterapi pasca bedah dengan dosis 4.000-6.000 rad Kemoterapi dengan Cyclosphospamide, Metrotexate, dan Fluorourasil (CMF) atau Cyclophospamide, Adriamycin, dan Fluorouracyl (CAF) selama 6 seri setiap 4 minggu.93
Penatalaksanaan berdasarkan Stadium Stadium IIIStadium III operabel Terapi utama: mastektomi simpel dengan toilet aksila atau mastektomi radikal modifikasi Terapi ajuvan: Radioterapi pasca bedah dengan dosis 4.000-6.000 rad Kemoterapi dengan CMF atau CAF selama 6 seri setiap 4 minggu
Stadium III inoperabel Terapi utama: radioterapi dengan dosis 4.000-6.000 rad, dilakukan evaluasi ulang, bila jadi : Operabel mastektomi simpel + toilet aksila Inoperabel terapi seperti stadium IV
Terapi ajuvan: kemoterapi
Stadium IVTidak lagi dimastektomi. Pengobatan di sini tujuannya paliatif, bukan lagi kuratif (menyembuhkan). Terapi utama stadium IV adalah terapi sistemik.
94
Terapi Paliatif Tujuan:Mempertahankan kualitas hidup Menunda kematian Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain yang menganggu Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya Membantu dukacita keluarga
Untuk :Kanker payudara inoperabel Kanker operabel/kurabel yang residif
95
Terapi Operatif Breast Conserving Therapy (BCT) Mastektomi Simple (Mc Whirter) Mastektomi radikal (Halsted & Meyer)Wangesten + Lewis Dahl-Iverson + Tobiassen tahun 1950 Urban dan Ariel
Mastektomi radikal yang dimodifikasi (Modified Radical Mastectomy) Sentinel Limfe Node Biopsy (SLNB)96
Terapi Operatif Breast Conserving Therapy (BCT) Subcutaneus mastektomi Mastektomi Simple (Mc Whirter) Mastektomi radikal Mastektomi radikal yang dimodifikasi (Modified Radical Mastectomy) Sentinel Limfe Node Biopsy (SLNB)97
Breast Conserving Therapy (BCT) Syarat BCT:Tumor tidak lebih dari 2 cm N1B kurang dari 2 cm Belum ada metastasis jauh Tidak ada tumor primer lainnya Payudara kontralateral bebas tumor Payudara bersangkutan belum pernah mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali lumpektomi) Tidak dilakukan pada payudara ukuran kecil Tumor primer tidak terletak di belakang puting susu98
Breast Conserving Therapy (BCT) Metode Breast Conserving Surgery (BCT)Mengangkat tumor dengan jarak 1 cm (lumpektomi) Diseksi KGB aksila Diikuti radiasi post operasi
Dulu disebut QUART (quadranektomi + axillary disection + radioterapi)99
Mastektomi Simple (Mc Whirter) Prinsip: Mengangkat seluruhjaringan payudara dalam bentuk elips atau oval dengan seluruh kulit dan puting susu, dengan garis tengah minimal 10-15 cm Tidak mengangkat kelenjar getah bening regional Pengangkatan fasia pektoralis100
Subcutaneus Mastectomy Tanpa mengangkat puting dan areola mammae Tanpa diseksi KGB aksila Semua tumor dan jaringan payudara diangkat
101
Mastektomi Simple (Mc Whirter) Mengangkat tumor dengan jarak 0,5 1 cm dari pinggir tumor (+areola mammae) Mengangkat seluruh jaringan payudara dengan batas: Atas: clavicula Medial : midsternal Bawah: costae 6 Lateral: linea axillaris anterior Dasar: fascia pectoralis major Pasca bedah harus penyinaran (mulai 7-10 hari setelah operasi)102
Mastektomi Simple (Mc Whirter) Prinsip: Stadium I luka operasi ditutup secara primer Stadium II dan III dilakukan tandur alih, kecuali bila payudara sangat besar sekali sehingga ditutup dengan flap kulit Pasca bedah harus penyinaran (mulai 7-10 hari setelah operasi)
103
Mastektomi Simple (Mc Whirter) Keuntungan mastektomi simpel:Morbiditas lebih sedikit daripada mastektomi radikal Waktu operasi pendek penyebaran sel kanker selama operasi sedikit Edema lengan pasca bedah lebih sedikit Deformitas berlebihan pada dinding toraks tidak terjadi Operasi dapat dilakukan tanpa darah 10 years survival rate overal adalah 62%
Kekurangan mastektomi simpel:Akibat radiasi penyembuhan luka terhambat atau teleangiektasia Tidak bisa untuk sel kanker yang resisten radiasi Dosis sinar untuk orang gemuk berkurang Masa perawatan lama104
Mastektomi Radikal Pada tumor yang sudah diketahui bersifat ganas Mengangkat tumor dengan jarak 0,5 1 cm dari pinggir tumor (+areola mammae) Mengangkat seluruh jaringan payudara dengan batas: Atas: clavicula Medial : midsternal Bawah: costae 6 Lateral: linea axillaris anterior Dasar: fascia pectoralis major
Mengangkat KGB aksila level 1 dan 2105
Pengangkatan KGB Level 1 inferior M. pectoralis minor Level 2 bawah M. pectoralis minor Level 3 superior M. pectoralis minor
106
Mastektomi Radikal Keuntungan mastektomi radikal:Pengangkatan sel kanker dapat dilakukan secara total Diseksi KGB regional diperiksa PA dapat diketahui ada metastasis atau tidak Dosis radiasi pasca bedah pada stadium II dapat dikurangi Masa perawatan seluruhnya lebih cepat 10 years survival rate adalah 78%
Kekurangan mastektomi radikalDeformitas dinding dada yang buruk Edema lengan pasca bedah Rekonstruksi plastik lebih sulit Tangan terasa menebal
Wanita >65 tahun
mortalitas tinggi
tidak dianjurkan
107
Modified Radical MastectomyPrinsip: M. pektoralis mayor dan minor dipertahankan KGB aksila tetap didiseksi
Ada 2 tipe : Patey M. pectoralis minor diangkat Madden M. pectoralis minor dipertahankan
108
Modified Radical Mastectomy Kekurangan Metode Patey dan Madden KGB aksila yang berbatasan dengan KGB thoracoacromialis tidak dapat dicapai Harus diikuti dengan penyinaran
Tindak lanjut : Ada metastasis pada KGB yang didiseksi radiasi regional dan kemoterapi ajuvan Kanker payudara kuadran sentral dan medial radiasi KGB regional regional
109
Sentinel Limfe Node Biopsy (SLNB) Belum ada di Indonesia Prinsip:Bahan kontras untuk mengenai KGB metatastasis dimasukkan Pengangkatan KGB selektif pada KGB yang mengalami pewarnaan (berarti ada metastasis)
Bahan kontras / marker:blue dye (isosulfan) Isotop
Cara:Sebelum operasi disuntikkan radioaktif blue dye (isosulfan) Nodus yang mengalami pewarnaan dilakukan pengangkatan Operasi mastektomi tetap dilakukan
Hasil
angka kekambuhan menurun110
Kemoterapi Penting 20% dari karsinoma mammae 1 cm telah mengalami mikromestastasis Kemoterapi kombinasi yang sering digunakan:Siklosfosfamid (Cytoxan), metotreksat, dan 5-fluorouracil(CMF) 5-fluorouracil, doxorubicin (adriamycin), dan siklosfosfamid (FAC)
Kemoterapi baru:Anthracyclines Taxanes Gemzitabine Gapecitabine Vinorelbine.111
Kemoterapi Diberikan sebagai : Kemoterapi ajuvan pada pasien dengan metastasis KGB regional pada pemeriksaan histopatologi pasca mastektomi untuk menghambat mikrometastasis Kemoterapi paliatif pada pasien yang telah metastasis secara sistemik. Kemoterapi neoajuvan diberikan sebelum mastektomi
112
Kemoterapi Neoajuvan Disebut juga: kemoterapi induksi / kemoterapi preoperatif / kemoterapi primer Cara pemberian :Kemoterapi sistemik sebelum terapi loco-regional Pada kanker stadium dini atau lokal
TujuanPengecilan masa tumor di payudara dan KGB aksila supaya operasi lebih sederhana Menilai respon terapi kemoterapi untuk menentukan prognosis113
Kemoterapi Neoajuvan Keuntungan pemberian kemoterapi sebelum pembedahan:Eradikasi mikrometastasis sebelum ada manipulasi lokal. Vaskularisasi di sekitar tumor masih baik sehingga efek obat kemoterapi maksimal Penilaian respon kemoterapi in vivo efek bisa langsung dilihat pada tumor yang masih ada Ukuran tumor dan jumlah KGB metastasis sudah berkurang sebelum operasi operasi lebih sederhana
Kerugian kemoterapi neoajuvan:Terapi operatif tertunda merugikan terutama pada kanker operabel tapi tidak respon kemoterapi Massa tumor besar beban kemoterapi berat Diduga berisiko pada operasi dan terapi radiasi lanjutan
Regimen : NAC diberikan selama 4 siklus (3 minggu/siklus) sebelum pembedahan
114
Radioterapi Radioterapi kuratifTujuan: mempertahankan mammae Harus dikombinasikan dengan terapi lain terapi tunggal tidak efektif
Radioterapi paliatifPada tumor yang inoperabel, yaitu: Tumor >5 cm Perlekatan dinding dada
Radioterapi standar radiasi seluruh payudara, kGB aksila dan supraklavikula Penyulit limfedema
115
Kombinasi Kemoterapi dan Radioterapi Tujuan :Meningkatkan respon pengobatan Menurunkan morbiditas Meningkatkan kemampuan mempertahankan keutuhan organ
Alasan :Angka kegagalan radiasi saja cukup tinggi terutama untuk tumor besar dan stadium lanjut Radiasi + kemoterapi perbaikan survival + penurunan alat kekambuhan
116
Kombinasi Kemoterapi dan Radioterapi Prinsip kombinasi kemoterapi dan radiasi Radiasi pengaruh langsung pada tumor dan jaringan sekitar Kemoterapi pengaruh pada siklus sel tumor dan jaringan sekitar Radias + kemoterapi efek sinergis Waktu pemberian : Berdasarkan prognostik dan karakteristik tumor Resiko metastasis rendah mula-mula radiasi, diikuti kemoterapi Resiko metastasis tinggi mula-mula kemoterapi, 117 diikuti radiasi
Kombinasi Kemoterapi dan Radioterapi Rekomendasi Danish Breast Cancer Cooperation GroupKemoterapi (CEF) selama 7 siklus (3 minggu/siklus) Radiasi selama 6 bulan.
Berdasarkan tujuan pengobatan:Neoajuvan kemoterapi diikuti radiasi Konkomitan / rekuren / radiosensitizer kemoterapi dan radiasi diberikan bersamaan terutama pada stadium lanjut toksisitas tinggi Ajuvan radiasi setelah kemoterapi
Cara pemberian optimal belum ditetapkan pasti Prinsip yang berlaku pasien resiko tinggi diberikan kemoterapi sebelum radiasi118
Terapi Hormonal Merupakan terapi aditif (tidak boleh diberikan tunggal) IndikasiWanita pascamenopause dengan ER (estrogen receptor) dan PR (progesterone receptor) positif Pemeriksaan histopatologik metastastis kelenjar aksila
Jenis terapiObat Tamoxifen (SERM = selective estrogen receptor modulator) inhibitor kompetitif estrogen Diberikan selama 5 tahun Operatif o varektomi, adrenalektomi, hipofisektomi
Manfaat tamoksifenMencegah kanker payudara kontralateral Menurunkan insiden infark miokard dan stroke Mengurangi osteoporosis
119
Evaluasi Respon Pengobatan Kanker (rekomendasi WHO) Evaluasi respon obyektif Respon komplit (CR = complete response)Tidak ditemukan penyakit pada 2 pemeriksaan selama 4 minggu.
Respon parsial (PR = partial response)Pengecilan volume >50%, tidak ada tumor baru
Tak ada perubahan (NC = no change = stable disease) Pengecilan masa/volume tumor