bab i orif
TRANSCRIPT
BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. EA NR : 080088
Usia : 38 tahun Ruangan : P. Salawati
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Sungai Rt 002/ 006 marunda – jakarta timur
Tanggal Masuk : 01 Desember 2012
Tanggal keluar : 31 Desember 2012
Masuk Pukul : 20.30
Pekerjaan : tentara
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
B. ANAMNESA
1. KeluhanUtama : pasien datang dengan anjuran operasi tangan kanan dari poli
bedah
2. KeluhanTambahan : nyeri saat menggerakan bahu kanan
3. Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan anjuranoperasi pada tangan kanan.
Pasien memiliki riwayat kecelakaan pada tanggal 20 oktober 2012. Dan sudah
dilakukan operasi pada tangan kanan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat trauma sebelumnya disangkal
- Riwayat alergi obat di sangkal oleh pasien
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat Penyakit jantung disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus disangkal
- Riwayat mengkonsumsi obat disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat alergi obat di sangkal oleh pasien
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat Penyakit jantung disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus disangkal
.
C. PEMERIKSAAN UMUM
1. Primary Survey
A: Clear
B: Spontan, RR 22 x/menit
C: TD 140/100 mmHg, FN 88 x/menit
D: GCS 15 (E4M6V5), compos mentis
Pemeriksaan fisik:
Kepala : normocephali
Mata : CA -/- SI -/-
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Dada : - Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
- Jantung : BJ I BJ II regular, gallop -, murmur –
Abdomen : tampak buncit, supel, nyeri tekan -, nyeri ketok –
Ekstremitas : akral hangat + /+ ;+/+, udem +/-; -/-
Status Lokalis region ekstremitas atas:
Look : tampak elastic verban pada tangan kiri
Tampak jahitan hasil operasi pada tangan kanan
Feel : tampak udem pada tangan kanan
Move : kaku/ gerakan terbatas pada tangan kanan
Pemeriksaan Penunjang pada tanggal 30/11/2012
1. Hasil rontgen thorax didapatkan tidak ada kelainan
2. Hasil pemeriksaan laboratorium darah
SGOT 532
SGPT 555
Hb 11,9
Ht 37
LED 48
3. Hasil rontgen ekstremitas atas
Resume
Nyeri pada tangan kiri pasca kecelakaan lalu lintas 2 bulan yang lalu. Riwayat operasi pada
tangan kanan sebelumnya. Keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran compos
mentis. Tekanan darah 140/100 , nadi 90x/mnt, pernapasan 20 x/mnt, suhu 36,2o, status
lokalis tampak elastis verban pada tangan kiri, tampak bekas luka operasi pada tangan kanan.
Tangan kiri agak kaku sudah digerakan.
Diagnosa kerja : closed fracture 1/3 distal os radius sinistra + fraktur metacarpal V
Hipertensi grade II
Penatalaksanaan : ORIF
Pengobatan lanjutan : liver care 2 x 1: metronidazole 2 x 1
LAPORAN OPERASI Pada taggal 18 Desember 2012Ahli Bedah : Dr. Nurrobi Sp.OTAhli Anestesi : Dr. Lila Sp. AnCara Pembiusan : General AnestesiDiagnosis : Fraktur galeazzi + Fraktur metacarpal VMacam Operasi : ORIFLaporan Kasus : Pasien terlentang dengan General anestesiInssi pada antebrachiiDidapatkan fraktur radius obliqDilakukan ORIF dengan small DCP 7Cell .... distal radial ulna jointPiano key sign negatifJahit lapis demi lapis Kulit subkutisDilanjukan insisi dorsum manusDidapatkan fraktur metacarpal V proximal intraarticularDilakukan ORIF dengan K wire (cross pinniy)Jahit lapis demi lapisKulit subkutisOperasi selesai
Instruksi Pasca operasiRL 20 tetes/menitInj. Ceftriaxon 3 x 1gr selama 2 hariInj. Ketorolac 3 x 1gr selama 2 hariBila os sudah sadar dapat diberikan minum sedikit demi sedikitFoto rongten antebrachii dan manusGV setiap 2 hari
Follow up tanggal 19/12/12S : nyeri pada daerah operasi +, bagian tangan kanan bengkak. pusing+,mual +, muntah-, flatus +, bab -O : KU : TSS ; Kesadaran compos mentis
Tekanan darah : 140/100 ; nadi : 90x/ menit; RR : 20x ; S : 36regio antebrachii dextra : tampak daerah operasi tertutup perban elastic, rembesan darah -, udem +, nyeri tekan +, ROM sendi tangan keterbatasan gerak karena nyeri.A : Post ORIF et causa closed fracture galeazzi & fracture metacarpal V sinistraP : cefadrocxil 3x1 paracetamol 3 x 500 mg kalltrol 2x1 livercare 2 x1 methivon 2x1