bab ii kasus kelompok 2 new
DESCRIPTION
klompokTRANSCRIPT
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. DATA BIOGRAFI
a) Identitas klien
Nama : Tn.B
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : daerah ps. minggu
Tanggal masuk icu : 11-01-2014
Diagnosa medis : CHF (Congestif Heart Failure)
No RM : 02-19-32
b) Riwayat penyakit
1) Keluhan utama : Sesak nafas
2) Riwayat penyakit sekarang : Pasien kiriman dari ruang emergency dengan keluhan sesak nafas sudah sejak 4 hari yang lalu, kumat-kumatan , sakit kepala, lemes, TD 106/90 mmHg, Nadi 106 x/mnt, RR 28 x/mnt dan Suhu 37 °C.
3) Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak mengalam penyakit CHF (Congestif Heart Failure) sebelumnya, tetapi pesien mempunyai riwayat penyakit DM.
4) Riwayat penyakit keluarga : keluarga mempunyai riwayat penyakit DM dan CHF (Congestif Heart Failure) ataupun penyakit menular.
5)
c) Pengkajian primer
1. Airways
Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lender
2. Breathing
Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas klien: 23 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru.
3. Circulation
TD: 106/90 mmHg, HR: 106 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema ekstremitas atas dan bawah, capillary refill.
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Compos metis GCS : E4M6V5 tapi dengan pengaruh obat.
b. Keadaan umum : sakit sedang
c. Kepala : tidak ada jejas, tidak ada jahitan, bentuk mesochepalus.
d. Mata: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematom kelopak mat
e. Hidung: Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir
f. Mulut: tidak ada sekret, gigi kotor, membran mukosa lembab.
g. Telinga: bentuk simetris, bersih, tidak tampak serumen.
h. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
i. Thoraks :
Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri
Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru
Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru
j. Jantung:
Inspeksi : iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS
Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)
k. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien
l. Ektrimitas: terdapat edema kaki, ektremitas atas sinistra terpasang IVFD RL 12 TPM, tidak ada jejas, kekuatan otot ektremitas atas 5/5, kekuatan otot ekstremitas bawah 5/5.
m. Genetalia: tidak terpasang DC,
n. Kulit: akral hangat, turgor kulit cukup, CRT < 2 detik, tidak ada sianosis.
o. TTV: TD 106/90 mmHg, Nadi : 106x/m, RR : 23 x/mnt, Suhu 37°C.
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tgl No Jenis Pemeriksaan
Hasil Ket Normal
13/01/2014 1
2
3
GDS
Ureum
Creatinin
157 mg/dL
37,38 mg/dL
1,05 mg/dL
Naik
Naik
Normal
70-120 mg/dL
10,0-50,0 mg/dL
0,60-1,3 mg/dL
4
5
SGOT
SGPT
12 µL
21 µL
Normal
Normal
< 25
< 25
Tgl No Jenis Pemeriksaan
Hasil Ket Normal
13/01/14 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
WBC
RBC
HGB
LYM
MID
GRAN
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
RDW-SD
PLT
8,2 x103/µL
4,98 x 106/µL
15,8 g/µL
19,4 %L
10,8 %M
69,8 %G
39,3 %
79,0 FL
31,7 Pg
40,2 g/dL
13,3 %
39,2 Fl
228x103 /µL
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
1,1-10,9 K/µL
4,20-6,30 M/µL
12,0-18,0 g/µL
0,6-4,1 22,0-40,0 %L
0,0-1,8 0,1-19,0 %M
2,0-7,8 36,0-66,0 %G
37,0-51,0 %
80,0-97,0 FL
26,0-32,0 Pg
31,0-36,0 g/dL
11,5-14,5 %
35,0-56,0 %
150-500 K/ µL
Darah
Hb : 8,7 gr%
Ht : 26,3 %
Eritro : 2,67 jt/mmk
MCH : 32,70 pg
MCV : 98,70
Leuko : 11,0 rb/mmk
Urea : 104 mg/dl
Creatin : 0,99 mg/dl
Na : 130 mmol/L
K : 5,0 mmol/L
Cl : 106 mmol/L
Ca : 2,1 mmol/L
Mg : 0,91 mmol/L
Urin
PH : 6
Prot : 30 mg/dl
Red : negative
Sediment
Ep cell : 7 – 10 LPK
Leuko : 10 – 15 LPB
Eritrosit : 30 – 40 LPB
Ca ox : -
Asam urat : -
Triple phosfat: -
Amorf : -
Sel hialin : -
Sel granula: -
b. Foto Rontgen
1) Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema
2) Perdarahan subarachnoid
3) Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri
Tgl No Jenis pemeriksaan Diagnosa
13/01/14 1 EKG a. HR 102 x/m
b. Takikardi
4) Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia
4. TERAPI
Program Infus:
Comafusin I
Kalbumin I
Fima Hes I
RL I
Injeksi:
Amikin 1 gr/ 24 jam
Nootrophyl 3 gram /6 jam
Vit C 1 amp / 8 jam
Vit K 1 amp /8 jam
Oral:
Tequien 400 mg tiap 24 jam
Ticlopidin 200 mg / 24 jam
ASA 80 gr / 24 jam
CaCO3 500 mg / 8 jam
Propranolol 10 mg / 8 jam
Repirator
CPAP
FiO2 30 %
B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 DS:
DO:
- Jalan nafas secret kental produktif
- Ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir
Sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir
Bersihan jalan nafas tidak efektif
2 DS:
DO:
- Ronchi terdengar seluruh lapang paru
- Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia
- BGA tanggal
Akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar
Gangguan pertukaran gas
3 DS:-
DO:
- Terpasang NGT- Klien tidak sadar
reflek menelan tidak ada
Ketidakmampuan menelan
Perubahan pola nutrisi
- CT Scan
- Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema
- Perdarahan subarachnoid
- Subdural higroma regio fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri
4 DS:
DO:
- Memakai ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin: 10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96.
Penggunaan ventilasi mekanik
Resiko cidera
5 DS:
DO:
- Klien tidak sadar- Klien terpasang DC,
NGT, Infus
- Klien terpasang ET dan ventilator
- Leukosit: 11,0 rb/mmk
- Gagal Nafas, PSA/SH,
Pemasangan selang ET dengan kondisi lemah
Resiko tinggi terhadap infeksi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lender
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar
3. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
4. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik
5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah
D. RENCANA TINDAKAN
TGL DPTUJUAN & KRITERIA
HASILINTERVENSI
9/7/05 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama jalan nafas
efektif.
Kriteria hasil:
1. Bunyi nafas bersih
2. Secret berkurang atau
hilang
1. Catat karakteristik bunyi nafas
2. Catat refleks batuk dan lendir yang keluar
3. Monitor status hidrasi untuk mencegah
sekresi kental
4. Berikan humidifikasi pada jalan nafas
5. Pertahankan posisi tubuh / kepala dan
gunakan ventilator sesuai kebutuhan
6. Observasi perubahan pola nafas dan upaya
bernafas
7. Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi
untuk membuang skresi yang lengket
8. Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
9. Berikan fisioterapi dada
9/7/05 2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
pertukaran gas adekuat
Criteria hasil:
1. Perbaikan oksigenasi
adekuat: akral hangat,
peningkatan kesadaran
2. BGA dalam batas
normal
3. Bebas distres pernafasan
1. Kaji status pernafasan
2. Kaji penyebab adanya penurunan
PaO2 atau yang menimbulkan
ketidaknyaman dalam pernafasan
3. Catat adanya sianosis
4. Observasi kecenderungan hipoksia dan
hiperkapnia
5. Berikan bantuan nafas dengan ventilator
mekanik
6. Kaji seri foto dada
7. Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
9/7/05 3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
klien mempertahankan
kebutuhan nutrisi
Criteria hasil:
1. Laborat Hb, protein
dalam batas normal
2. Makanan dapat masuk
sesuai dietnya
1. Kaji status gizi klien
2. Kaji bising usus
3. Hitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
4. Pertahankan asupan kalori dengan makan
per sonde atau nutrisi perenteral sesuai
indikasi
5. Periksa laborat darah rutin dan protein
9/7/05 4 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
klien bebas dari cidera selama
ventilasi mekanik
1. Monitor ventilator terhadap peningkatan
tajam pada ukuran tekanan
2. Observasi tanda dan gejala barotrauma
3. Posisikan selang ventilator untuk
Criteria hasil:
1. Tidak ada cidera pada
pernafasan
2. Pernafasan klien
terkendali normal
mencegah penarikan selang endotrakeal
4. Kaji panjang selang ET dan catat panjang
tiap shift
5. Berikan antasida dan beta bloker lambung
sesuai indikasi
6. Monitor terhadap distensi abdomen
9/7/05 5 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
infeksi nosokomial dapat
terkendali
Criteria hasil:
1. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
2. Leukosit dalam batas
normal
1. Evaluasi warna, jumlah, konsistensi
sputum tiap penghisapan
2. Tampung specimen untuk kultur dan
sensitivitas sesuai indikasi
3. Pertahankan teknik steril bila melakukan
penghisapan (pakai sarung tangan steril)
4. Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
5. Lakukan pembersihan oral tiap shift
6. Monitor tanda vital terhadap infeksi
7. Pantau keadaan umum
8. Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk
kultur dan sensitivitas
9. Berikan antibiotic amikin 1 gram
E. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005
TGL
JAMDP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD
1 1. Mencatat karakteristik bunyi nafas S: -
R: ronchi (+) paru kanan dan kiri
2. Mencatat karakteristik batuk, dan lender
R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar
3. Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang sekresi yang lengket
R: lendir dapat keluar lebih encer
4. Memberikan humidifikasi pada jalan nafas
R: aguades masuk kedalam penampung sesuai level
5. Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300
6. Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO230%
7. Memberikan fisioterapi dada
R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk-batuk
8. Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental
O:
1. Ronchi (+)2. Lendir keluar
lebih encer
3. Posisi elevasi 300
A:
1. Masalah teratasi sebagian
P:
1. Lanjutkan intervensi sebelumnya
R: BC + 107, turgor baik
2 1. Mengkaji status pernafasan
R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30%
2. Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2
R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru
3. Mencatat adanya sianosis
R: tidak ada sianosis
4. Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal
5. Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien
S: -
O:
1. Respirasi dengan vent.mode CPAP, FiO2 30 %
2. Tidak ada sianosis
A:
1. Masalah teratasi sebagian
P:
1. Lanjutkan intervensi sebelumnya
3 1. Mengkaji kebutuhan gizi klien
R: 1400 kkal, 60 gr protein
2. Mengkaji bising usus klien
R: BU normal, 20 x/mnt, residu negative
3. Mempertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah
S: -
O:
1. Diit masuk2. Tidak ada
muntah
3. Residu negative
4. BU 20 x/mnt
4. Memantau hasil darah rutin dan protein
R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dlA:
1. Masalah teratasi sebagian
P:
1. Lanjutkan intervensi sebelumnya
4 1. Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan
R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam
2. Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma
R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma
3. Memposisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester terpasang kuat, balon ET terisi cukup
4. Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang
R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan kiri terdengar sama
5. Memberikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi
R: sukralfat 500 mg sudah masuk
S: -
O:
1. Tidak ada peningkatan tekanan yang tajam
2. Tidak ada barotrauma
3. ET terpasang tetap
A:
1. Masalah teratasi sebagian
P:
1. Lanjutkan intervensi sebelumnya
6. Memonitor terhadap distensi abdomen
R: tidak ada distensi abdomen
5 1. Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
2. Menampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi
3. Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril)
R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap melakukan tindakan
4. Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr
R: obat masuk tidak ada alergi
5. Melakukan pembersihan oral
R: mulut klien tampak bersih
6. Memantau keadaan umum
R: KU lemah, kesadaran spoor
7. Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas
R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)
8. Memonitor tanda vital terhadap infeksi
R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C
S: -
O:
1. Lendir dapat keluar
2. Teknik steril dilakukan
3. Tanda vital dalam batas normal
4. Kultur MRSA & MRSE
A:
1. Masalah teratasi sebagian
P:
1. Lanjutkan intervensi sebelumnya
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL
TGL
JAMDP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD
1 1. Mencatat karakteristik bunyi nafas
R: ronchi (+) paru kanan dan kiri
2. Mencatat karakteristik batuk, dan lender
R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar
3. Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket
R: lendir dapat keluar lebih encer
4. Memberikan humidifikasi pada jalan nafas
R: aguades masuk kedalam penampung sesuai level
5. Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300
6. Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO230%
7. Memberikan fisioterapi dada
R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien
S: -
O:
1. Ronchi (+)2. Lendir keluar
lebih encer
3. Posisi elevasi 300
A:
Ø Masalah teratasi sebagian
P:
Ø Lanjutkan intervensi sebelumnya
batuk-batuk
8. Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental
R: BC + 107, turgor baik
2 Ø Mengkaji status pernafasan
R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30%
Ø Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2
R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru
Ø Mencatat adanya sianosis
R: tidak ada sianosis
Ø Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal
Ø Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien
11/7/05 jam 07.00 WIB
S: -
O:
Ø Respirasi dengan vent.mode CPAP, FiO2 30 %
Ø Tidak ada sianosis
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi sebelumnya
10/7/05
21.00
24.00
05.00
07.00
3 Ø Mengkaji kebutuhan gizi klien
R: 1400 kkal, 60 gr protein
Ø Mengkaji bising usus klien
R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif
Ø Mempertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
11/7/05 jam 07.00 WIB
S: -
O:
Ø Diit masuk
Ø Tidak ada muntah
R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah
Ø Memantau hasil darah rutin dan protein
R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl
Ø Residu negative
Ø BU 20 x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi sebelumnya
10/7/05
21.00
24.00
05.00
07.00
4 Ø Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan
R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam
Ø Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma
R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma
Ø Memposisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester terpasang kuat, balon ET terisi cukup
Ø Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang
R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan kiri terdengar sama
Ø Memberikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi
R: sukralfat 500 mg sudah masuk
Ø Memonitor terhadap distensi abdomen
R: tidak ada distensi abdomen
11/7/05 jam 07.00 WIB
S: -
O:
Ø Tidak ada peningkatan tekanan yang tajam
Ø Tidak ada barotrauma
Ø ET terpasang tetap
A:
Ø Masalah teratasi sebagian
P:
Ø Lanjutkan intervensi sebelumnya
10/7/05 5 Ø Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan
11/7/05 jam 07.00 WIB
21.00
24.00
05.00
07.00
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
Ø Menampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi
Ø Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril)
R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap melakukan tindakan
Ø Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr
R: obat masuk tidak ada alergi
Ø Melakukan pembersihan oral
R: mulut klien tampak bersih
Ø Memantau keadaan umum
R: KU lemah, kesadaran sopor
Ø Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas
R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)
Ø Memonitor tanda vital terhadap infeksi
R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C
S: -
O:
Ø Lendir dapat keluar
Ø Teknik steril dilakukan
Ø Tanda vital dalam batas normal
Ø Kultur MRSA & MRSE
A:
Ø Masalah teratasi sebagian
P:
Ø Lanjutkan intervensi sebelumnya