bab ii tinjauan teori a. pengertian -...
TRANSCRIPT
7
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIAN
Diabetes melitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai
oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Glukosa secara
normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk
didalam hati dari makanan yang dikonsumsi (Smeltzer, 2002).
Diabetes Melitus adalah keadaan hiperglikemi kronik disertai berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai
komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi
pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskopik elektron (
Mansjoer, 2001).
Diabetes Melitus adalah gangguan metabilisme secara genetic dan klinis
termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi
karbohidrat ( price, 2000).
Dari beberapa definisi diatas tentang DM dapat diambil
kesimpulanbahwa DM adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kelainan
hormonal (dalam hal ini adalah hormone insulin yang dihasilkan oleh
pankreas) dan melibatkan metabolisme karbhidrat dimana seseorang tidak
dapat memproduksi cukup insulin atau tidak dapat menggunakan insulin yang
diproduksi dengan baik, karena proses autommune, dipengaruhi secara
8
genetic dengan gejala yang pada akhirnya menuju tahap perusakan imunologi
sel – sel yang memproduksi insulin.
B. ANATOMI FISIOLOGI
1.1 Gambar Pankreas
www.Gambar Anatomi Fisiologi Pankreas. com
2.2 Gambar Pankreas
9
Terdapat dibelakang didepan vertebra lumbalis 1 dan 2 terdiri dari sel – sel alpha dan
beta.Sel alpha menghasilkan hormone glukagon dan sel beta menghasilkan hormone
insulin. Hormon yang digunkan dalam pengobatan diabetes adalah hormone insulin
yang merupakan sebuah protein yang turut dicernakan oleh enzim pencernaan protein.
Fungsi hormone insulin adalah menghasilkan kadar glukosa dan bila digunakan sebagai
pengobatan adalah mengendalikan kadar glukosa dan bila digunakan sebagai
pengobatan adalah memperbaiki sel tubuh untuk mengmati penggunaan glukosa dan
lemak.
Orang dengan metabolisme yang normal mampu mempertahankan kadar glukosa darah
antara 70-110 mg/dl dalam kondisi asupan makanan yang berbeda-beda. Pada orang non
diabetik, kadar glukosa darah dapat meningkat antara 120 – 140 mg/dl setelah makan
(post pradinal), namun keadaan ini akan kembali menjadi normal dengan cepat,
sedangkan kelebihan glukosa darah diambil dari darah dan disimpan sebagai glikogen
dalam hati dan sel – sel otot (glikogenesis), dan glukosa yang baru dibentuk dari asam
amino, laktat dan gliserol yang berasal dari trigliserida (glukogenesis). Normalisasi
glukosa darah diatur oleh hormon-hormon. Selain itu juga terdapat pulau langerhans
yang berbentuk oval yang tersebar diseluruh tubuh pankreas dan terbanyak pada bagian
kedua pankreas. Fungsi dari pulau langerhans adalah sebagai unit sekresi dalam
pengeluaran homeostati knutrisi, menghambat sekresi insulin, glikogen dan polipetida
pankreas serta menghambat sekresi glikogen.
10
C. ETIOLOGI
1. Diabetes Melitus tipe 1 / Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM)
Diabetes Melitus tipe 1 adalah penyakit autoimun yang ditentukan
secara genetik dengan gejala – gejala yang pada akhirnya menuju proses
bertahap kerusakan imunologik sel – sel yang meproduksi insulin. Pada
tubuh yang sehat sel – sel beta pankreas manghasilkan hormon insulin
yang bertugas mengangkut gula melalui darah ke otot – otot dan jaringan
lain untuk memasok energi. Sedangkan pada orang yang menderita DM
tipe 1 sel – sel beta dipulau langerhans telah mengalami kerusakan
sehingga pankreas berhenti memproduksi insulin.
DM tipe 1 ditandai oleh penghancuran sel – sel beta pancreas, faktor
genetik , immunologi, dan mungkin juga lingkungan ( virus ) diperkirakan
turut menimbulkan distruksi sel beta.
a. Faktor genetik
Penderita DM tipe 1 mewarisi kecenderungan genetic kearah DM tipe
II, kecenderungan ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe HLA
(Human Leucocyt Antigen) tertentu. Resiko meningkat 20x pada
individu yang memiliki tipe HLA DR3 atau DR4.
b. Faktor Immunologi
Respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh,
dimana jaringan tubuh yang normal dianggap jaringan asing.
11
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memacu proses yang dapat
menimbulkan destruksi sel beta.
2. DM tipe II / Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM)
DM tipe II terjadi jika insulin hasil pankreas tidak cukup atau sel
lemah dan otot tubuh mejadi kebal terhadap insulin. Sehingga terjadi
gangguan pengiriman gula ke sel darah. Mekanisme yang tepat
menyebabkan resistensi insulin dan sekresi insulin pada DM tipe II masih
belum diketahui. Faktor resiko yang berhubungan adalah obesitas, riwayat
keluarga, usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia >65
tahun ( Smeltzer, 2002).
D. PATOFISIOLOGI
Diabetes Melitus mengalami defisiensi insulin menyebabkan glukagon
meningkat sehingga menyebabkan terjadinya pemecahan gula baru
(Glukoneogenesis) yang menyebabkan metabolisme lemak meningkat
kemudian terjadi proses pembentukan keton ( ketogenesis ). Terjadinya
peningkatan keton didalam plasma akan menyebabkan ketonuria ( keton
dalam urin) dan kadar natrium menurun serta PH serum menurun yang
menyebabkan asidosis.
Definisi insulin menyebabakan pengunaan glukosa oleh sel manjadi
menurun sehingga kadar glukosa darah dalam plasma tinggi ( hiperglikemia).
12
Jika hiperglikemia parah dan melebihi ambang ginjal maka timbul
glukosuria.
Glukosuria ini akan menyebabkan deuresis asmotic yang meningkatkan
pengeluaran kemih (poliuria) dan timbil rasa haus (polidipsi) sehingga terjadi
dehidrasi. Glukosuria menyebabkan keseimbangan kalori negative sehingga
menimbulkan rasa lapar (polifagi). Penggunaan glukosa oleh sel menurun
mengakibatkan produksi metabolisme energi menjadi menurun sehingga
tubuh menjadi lemah.
Hiperglikemia dapat mempengaruhi pembuluh darah kecil (arteri kecil)
sehingga suplai makanan dan oksigen ke perifer menjadi berkurang yang
akan menyebabkan luka tidak sembuh – sembuh. Karena suplai makan dan
oksigen tidak adekuat yang menyebabkan terjadinya infeksi dan terjadi
ganggren atau ulkus.
Gangguan pembuluh darah menyebabkan aliran darah menurun
sehingga suplai makanan dan oksigen berkurang, akibatnya terjadi kerusakan
mata.
Salah satu akibat utama dari perubahan mikrovaskuler adalah perubahan
pada struktur dan fungsi ginjal sehingga menjadi nefropati.
Diabetes mempengaruhi saraf-saraf perifer, system saraf otonom dan
saraf system saraf pusat sehingga menyebabkan neuropati (price,2000).
13
E. MANIFESTASI KLINIK
Menurut Mansjoer, 2001 Diabetes Melitus awalnya diperkirakan
dengan adanya tanda-tanda sebagai beriku :
a. Poliuria (banyak dan sering kencing)
b. Polidipsi (banyak minum)
c. Polifagi (banyak makan)
d. Lemas
e. Berat badan menurun
f. Kesemutan
g. Mata kabur
h. Impotensi pada pria
i. Pruritus pada vulva
F. KOMPLIKASI
Komplikasi DM terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan
komplikasi kronik.
1. Komplikasi akut
Komplikasi akut pada DM yang penting dan berhubungan dengan
keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka pendek, ketiga
komplikasi tersebut adalah:
a. Diabetik Ketoasidosis (DKA)
Ketoasidosis Diabetik merupakan defisiensi insulin berat dan akut dari
suatu perjalanan penykit DM. Diabetik Ketoasidosis disebabkan oleh
14
tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata
(Smeltzer, 2002).
b. Koma Hiperosmolar Nonketonik (KHHN)
Koma Hiperosmolar Nonketonik merupakan keadaan yang didominasi
oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia disertai perubahan tingkat
kesadaran. Salah satu perubahan utamanya dengan DKA adalah tidak
tepatnya ketosis dan asidosis pada KHHN (Smeltzer, 2000).
c. Hiperglikemia
Hiperglikemia terjadi apabila kadar gula dalam darah turun dibawah 50-
60 mg/dl keadaan ini terjadi akibat pemberian preparat insulin atau
preparat oral berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu
sedikit(Smeltzer, 2000).
2. Komplikasi Kronik
Diabetes Melitus pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah
diseluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik) dibagi menjdi 2 :
a. Mikrovaskuler
1) Penyakit Ginjal
Salah satu akibat dari peubahan-perubahan mikrovaskuler adalah
perubahan pada structural dan fungsi ginjal. Bila kadar glukosa
dalam darah meningkat, maka mekanisme filtrasi ginjal akan
menglami stress yang menyebabkan kebocoran protein darah dalam
urine (Smeltzer, 2000).
2) Penyakit Mata
15
Penderita DM akan mengalami gejala gangguan penglihatan
sampai kebutaan. Keluhan penglihatan kabur tidak selalu
disebabkan neuropati. Penyakit katarak disebabkan karena
hiperglikemia yang berkepanjangan menyebabkan pambekakan
lensa dan kerusakan lensa (Long, 1999).
3) Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi sarf-saraf perifer, system saraf
otonom medulla spinalis atau system saraf pusat. Akumulasi
sorbitol dan perubahan-perubahan metabolic lain dalam fungsi
sintesa fungsi myelin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat
menimbulkan perubahan kondisi saraf.
3. Makrovaskuler
a. Penyakit Jantung Koroner
Akibat kelainan fungsi jantung yang disebabkan oleh diabetes akan
mengakibatkan penurunan kerja jantung untuk memompakan darahnya
keseluruh tubuh sehingga tekanan darah akan naik. Lemak yang
menumpuk dalam pembuluh darah menyebabkan mengerasnya arteri
(artoriosclerosis) dengan resiko penderita penyakit jantung koroner
atau stroke.
b. Pembuluh Darah Kaki
Timbul karena adanya anethesia fungsi saraf sensorik, keadaan ini
berperan dalam terjadinya trauma minor dan tidak terdeteksinya infeksi
16
yang menyebabkan ganggren. Infeksi dimulai dari celah-celah kulit
yang menglami hipertrofi, pada sel-sel kuku kaki yang menebal dan
kalus demikian juga pada daerah - daerah yang terkena trauma.
c. Pembuluh Darah ke Otak
Pada pembuluh darah otak dapat mengalami penyumbatan sehingga
suplai darah keotak menurun, ini juga merupakan factor predisposisi
terjadinya stroke (Long, 1999).
G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan sacara medis
a. Obat Hipoglikemik Oral
1) Golongan Sulfonilurea / sulfonyl urea
Obat ini paling banyak digunakan dan dapat dikombinasikan
dengan obat golongan lain, yaitu biguanid inhibitor alfa
glukosidase atau insulin. Obat golongan ini mempunyai efek utama
meningkatkan produksi insulin oleh sel beta pancreas, karena itu
menjadi pilihan utama para penderita DM tipe II dengan berat
baadan berlebihan.
2) Golongan Biguanad / metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi glukosa hati,
memperbaiki pengambilan glukoa dari jaringan (glukosa perifer)
dianjurkan sebagai obat tinggal pada pasien kelebihan berat badan.
17
3) Golongan Inhibitor alfa glokiosidasi
Mempunyai efek utama menghabat penyerapan gula disaluran
pencernaan sehingga dapat menurunkan kadar gula setelah makan.
Bermanfaat bagi pasien yang mempunyai kadar gula darah puasa
yang masih normal.
b. Insulin
1) Indikasi Insulin
Pada DM tipe I yang Human Monocomponent Insulin (40 UI dan
100 UI/ml injeksi) yang beredar adalah actrapid.
Injeksi insulin dapat diberikan pada penderita DM tipe II yang
kehilangan berat badan secara drastis. Yang tidak berhasil dengan
penggunaan obat-obatan anti DM dengan dosis maksimal atau
mengalami kontra indikasi dengan obat-obatan tersebut. Bila
mengalami ketoasidosis, hiperosmolar asidosis laktat, stress berat
karena infeksi sistemik, pasien operasi berat, wanita hamil dengan
gejala DM yang tidak dapat dikontrol dengan pengendalian diit.
2) Jenis Insulin
a) Insulin kerja cepat
Jenisnya adalah regular insulin, critalin zinc, dan semilente.
b) Insulin kerja sedang
Jenisnya adalah NPH (Netral Protamin Hagerdon).
c) Insulin kerja lambat
Jenisnya adalah PZI (Protamine Zinc Insulin).
18
2. Penatalaksanaan Secara Keperawatan
a. Diit
Salah satu pilar utama pengelolaan DM adalah perencanaan makanan
walaupun telah mendapat penyuluhan perencanaan makanan, lebih dari
50% pasien tidak melaksanakannya. Penderita DM sebaiknya
mempertahankan menu yang seimbang dengan komposisi idealnya
sekitar 68% karbohidrat, 20% lemak dan 122% protein. Karena itu diit
yang tepat untuk mengendalikan dan mencegah agar berat badan ideal
dengan cara :
1) Kurangi kalori
2) Kurangi lemak
3) Kurangi karbohidrat komplek
4) Hindari makanan manis
5) Perbanyak konsumsi serat
b. Olahraga
Olahraga selain dapat mengurangi / mengontrol kadar gula darah karena
memuat insulin bekerja lebih efektif. Olaraga juga membantu
menurunkan berat badan, memperkuat jantung dan mengurangi stress.
Bagi pasien DM melakukan olahraga dengan teratur akan lebih baik
tetapi jangan melakukan olahraga terlalu berat.
19
H. PENGKAJIAN
1. Aktivitas dan istirahat
Gejala : lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, penurunan
tonus otot, gangguan tidur/istirahat.
Tanda : takhikardi dan thakipnea pada keadaan istirahat / dengan
aktifitas letargi /disorientasi, koma.
2. Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat hipertensi, kebas, keseimbangan pada
ekstremitas ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama.
Tanda : takhikardi, penurunan nadi, kulit panas, kering dan
kemerahan, bola mata cekung.
3. Integritas ego
Gejala : stress, tergantung pada orang lain.
Tanda : ansietas, peka rangsang.
4. Eliminasi
Gejala : poliuri, nokturia, resi tekan abdomen, diare.
Tanda : urine pucat kuning poliuria (dapat berkembang menjadi
oliguria / anuria jika terjadi hipovolemi berat), urine
berkabut, bau buruk (infark), abdomen keras, asites, bising
usus lemah dan hiperaktif (diare).
5. Makanan / cairan
Gejala : hilang nafsu makan, mual/muntah, penurunan berat badan,
haus.
20
Tanda : kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi
abdomen, muntah.
6. Neurosensor
Gejala : pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada
otot, parastesi.
Tanda : disorientasi, mengantuk, letrgi, stupor/koma.
7. Nyeri kenyamanan
Gejala : abdomen tegang/nyeri.
Tanda : wajah meringis tampak dengan palpitasi.
8. Pernafasan
Gejala : merasa kurang O2, batuk dengan atau tanpa sputum.
Tanda : lapar udara, frekuensi pernafasan cepat.
9. Keamanan
Gejala : kulit kering, gatal, ulkus kulit.
Tanda : demam, diaforesis, kulit rusak, lesi/laserasi, paralysis otot.
10. Seksualitas
Gejala : rubor vagina (cenderung infeksi).
Tanda : masalah impotent pada pria, kesullitan orgasme pada
wanita.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Mansjoer, 1999 mengatakan bahwa pemeriksaan penunjang sangat
penting dilakukan pada penderita DM untuk menegakan diagnosa kelompok
21
risiko DM yaitu kelompok usia dewasa ( lebih dari 40 tahun ), obesitas,
hipertensi, riwayat keluarga DM, riwayat kehamilan dengan berat bayi lebih
dari 4000 gram, riwayat DM selama kehamilan.
Pemeriksaan dilakukan dengan pemeriksaan gula darah sewaktu
kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa oral. Untuk kelompok
risiko yang hasil pemeriksaanya negative, perlu pemeriksaan ulang setiap
tahunnya.
Pada periksaan dengan DM, diperiksaan akan didapatkan hasil gula
darah puasa > 140 mg/dl pada dua kali pemeriksaan dan gula darah post
prandial > 200 mg/dl.
Selain itu dapat dilakukan periksaan diantaranya:
1. Aseton plasma (keton): positif secara mencolok
2. Terdapat asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat
3. Elektrolit : natrium naik turun, kalium naik turun, fosfor turun
4. Gas darah arteri : menujukan PH menurun Hco3 menurun (asidosis
metabolik) dangan kompensasi alkalosis repiratorik.
5. Urin : gula dan aseton positif (berat jenis dan osmolaritas meningkat
6. Kultur dan sensitifitas : kemungkinan ada infeksi pada saluran kemih,
infeksi saluran saluran pernafasan, dan infeksi pada luka.
22
J. PATHWAY
Hiperglikemia
Penyerapan glukosa
Oleh sel menurun
Glukosuri Diuresis
osmotik
Pankreas rusak (sel beta)Definisi insulin
Gangguan sirkulasi
dalam darah
poliuri
Dehidrasi Polidipsi
MikrovaskulerMakrovaskuler
Gangguan
prefusi jaringan
prefier
Nefropati
Devisit
volume
cairan
Neuropati
Retinopati
Risiko
cidera
Pandangan kabur
Terganggunya aliran
darah ke kaki
Penurunan asupan
nutrisi dan O2
Perubahan persepsi
sensori pengliatanTrauma Ikemia
NyeriLuka sulit sembuh
UlkusRisiko infeksi
GangrenKerusakan
integritas jaringan
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
Ketonuria
natrium
glukoneogenesis
Glukagon
Metabolisme lemank
Meningkat
ketogenesis
Ketonemia
nefropati
PH serum menurun
Mual, muntah,
Nafsu makan menurn
Produksi energimenurun
Metabolisme fisik
menurun
Kelemahan
23
K. FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik,
hiperglikemia
Tujuan : kekurangan volume cairan tidak terjadi
KH : TTV stabil
Turgor kulit baik
Capillari refil kurang dari 2 detik
Intervensi :
a. Pemantauan TTV, catat adanya perubahan osmotic
Rasional : hipovolemia dapat dianivfestasikan oleh
hipotensidan takhikardi
b. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, membran mukosa
Rasional : merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau
volume sirkulasi yang adekuat
c. Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine
Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dari terapi
yang diberikan
d. Kolaborasi pemberian cairan terapi sesuai indikasi
Rasional : tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat
kekurangan cairan dari respon pasien secara
individual
24
2. Nyeri berhubungan dengan kerusakan integrias jaringan, diskontinuitas
jaringan.
Tujuan : nyeri berkurang atau hilang
KH : pasien tenang
TTV dalam batas normal
Intervensi :
a. Kaji tanda-tanda vital
Rasional : nyeri dapat menyebabkan nadi dan tekanan darah
meningkat
b. Kaji karakteristik nyeri
Rasional : mengetahui dan menentukan intervensi secara
tepat
c. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Rasional : mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi pemberian analgesik
Rasional : analgetik membantu menguangi rasa nyeri
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi
insulin, penurunan intake oral
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
KH : berat badan stabil
Nafsu makan meningkat
25
Intervensi :
a. Timbang BB tiap hari
Rasional : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
b. Auskultasi bunyi usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung,
mual, muntah
Rasional : hiperglikemi dan gangguan keseimbangan cairan,
elektrolit dapat menurunkan metabolitas/fungsi
jantung
c. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan ssesuai indikasi
Rasional : memberikan informasi pada keluarga untuk
memahami kebutuhan nutrisi klien
d. Kolaborasi dengan ahli gizi
Rasional : sangat bermanfaat dalam perhitungan dan
penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
klien
4. Resiko infeksi berhubungan dengan hiperglikemi, penurunan fungsi
leokosit, perubahan sirkulasi darah.
Tujuan : tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan
keperawatan
KH : tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi :
26
a. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti demam,
kemerahan, adanya pus pada luka, urine warna merah atau berkabut.
Rasional : pasien dapat mengalami infeksi nosokomial atau
terinfeksi dengan bakteri/virus yang menyebabkan
ketoasidosis.
b. Pertahankan tehnik aseptic pada prosedur invasive (seperti pemasangan
infus, kateter, dll)
Rasional : kadar glukosa tinggi dalam darah akan menjadi
media terbaik bagi pertumbuhan kimia.
c. Tingkatkan kebersihan dalam segala hal yang berhubungan dengan
pasien, termasuk pasien itu sendirimisalnya cuci tangan sebelum dan
d. sesudah tindakan.
Rasional : mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi
nasikomial)
e. Kolaborasi pemberian antibiotik yang sesuai.
Rasional : penanganan awal dapat menimbulkan sepsis.
5. Resiko perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan zat
kimia andogen, ketidakseimbangan elektrolit, glukosa dan insulin.
Tujuan : tidak terjadi perubahan persepsi sensori setelah
tidakan keperwatan
KH : tidak terjadi cidera
27
Intervensi :
a. Observasi tanda-tanda vital dan status mental
Rasional : untuk membandingkan temuan abnormal, seperti :
suhu meningkat dapat mempengaruhi fungsi mental.
b. Evakuasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi.
Rasional : edema / lepasnya retina, hemoragic, katarak /
paralysisotot ekstra okuler sementara mengganggu
penglihatan yang memerlukan terapi
korektif/perawatan penyokong.
c. Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong ntuk
melakukan kegiatan sehari-hari sesuai dengan kemampuan.
Rasional : membantu memelihara pasien tetap berhubungan
dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada
lingkungan.
d. Pantau nilai laboratorium, seperti : glukosa darah, Hb/Ht, ureum,
kreatinin
Rasional : ketiakseimbangan nilai laborarorium dapat
menurunkan fungsi mental.
6. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran
darah vena atau arteri, edema jaringan.
Tujuan : tidak terjadi gangguan perfusi jaringan
KH : tanda-tanda vital stabil
28
Capillary refill kurang dari 2 detik
Intervensi :
a. Catat penurunan nadi dan pengisian kapiler lambat
Rasional : perubahan ini menunjukkan kemajuan atau proses
kronis.
b. Evaluasi sensasi bagian yang sakit, contoh : tangan, lutut panas, dingin.
Rasional : sensasi sering menurun selama serangan/kronis
pada penyakit tahap lanjut.
c. Lihat dan kaji kulit yang terjadi laserasi, lesi, dan area ganggren.
Rasional : lesi dapat terjadi dari ukuran jarum peniti sampai
melibatkan seluruh ujung jari dan dapat
mengakibatkan infeksi/kerusakan atau kehilangan
jaringan serius.
d. Dorong pemasukan nutrisi dan vitamin yang tepat
Rasional : keseimbangan diet yang baik meliputi protein dan
hidrasi yang adekuat, perlu untukpenyembuhan dan
regenerasi jaringan.
7. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolisme energi,
defisiensi insulin dan peningkatan kebutuhan energi.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan aktivitas dan latihan
pasien tidak terganggu dan tidak mudah lelah.
29
KH : pasien mengungkapkan peningkatan tingkat energi, menunjukkan
perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang
diinginkan.
Intervensi :
a. Diskusikan kebutuhan aktivitas pasien, btuat jadwal perencanaan
dengan pasien dan identivikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan.
Rasional : mempermudah pasien untuk melakukan aktivitas.
b. Berikan aktivitas alternatif dengan periodic istirahat yang cukup tanpa
diganggu.
Rasional : mencegah kebosanan dalam melakukan aktivitas.
c. Pemantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan aktivitas.
Rasional : untuk memantau keadaan umum pasien.
d. Ajarkan cara menghemat energi aktivitas.
Rasional : untuk mengetahui seberapa kalori tubuh yang
diperlukan.
e. Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
sesuai toleransi.
Rasional : meningkatkan perasaan dan kondisi pasien dalam
beraktivitas.
8. Ketidak berdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang atau
progesif yang tidak dapat diobati, ketergantungan dengan orang lain
(Doengoes, 2000).
30
Tujuan : setelah dilakukan tindakan pasien tidak putus asa,
mempunyai semangat lagi.
KH :pasien mengikuti perasaan putus asa,
mengidentifikasi cara-cara sehat menghadapi
perasaan, membantu dalam merencanakan
perawatan sendiri dan secara mandiri mengambil
tanggung jawab untuk aktivitas perawatan diri.
Intervensi :
a. Anjurkan pasien atau keluarga untuk mengekspresikan perasaannya
tentang perawatan dirumah sakit dan penyakitnya.
Rasional : mengidentifikasi perhatiannya dan mempermudah
cara pemecahan masalah.
b. Kaji bagaimana telah menangani masa lalunya.
Rasional : pengetahuan gaya individu membantu untuk
menentukan kebutuhannya terhadap tujuan
penanganan.
c. Tentukan tujuan dan harapan dari pasien atau keluarga.
Rasional : harapan yang realitas dari orang lain atau diri
sendiri dapat mengakibatkan frustasi atau kehilangan
kemampuan koping.
d. Anjurkan pasien untuk membuat keputusan sehubungan dengan
perawatannya.
31
Rasional : mengkomunikasikan pada pasien bahwa beberapa
pengendalian dapat dilatih pada saat perawatan dilakukan.
e. Berikan dukungan pada pasien untuk ikut serta dalam perawatan diri
sendiri.
Rasional : meningkatkan peraaan control terhadap situasi.
9. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan pandangan kabur (Doengoes,
2000).
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak
terjadi cidera.
KH : cidera tidak terjadi, pasien dapat
mendemonstrasikan cara mencegah terjadinya
cidera.
Intervensi :
a. Kaji tingkat persepsi sensori mata.
Rasional : mengetahui ketajaman atau lapang pandang pada
mata.
b. Orientasikan pasien terhadap lingkungan sekitar.
Rasional : membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
c. Berikan penerangan lampu yang cukup.
Rasional : mempermudah mengenali lingkungan.
32
d. Jauhkan benda-benda yang dapat menyebabkan cidera.
Rasional : mengurangi terjdinya peristiwa yang
membahayakan jiwa.
10. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hiperglikemi,
penurunan darah dan nutrisi ke jaringan .
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan berupa
perawatan luka diharapkan integritas jaringan
kembali ke keadaan sebelum sakit.
KH : berkurangnya radang dan jaringan nekrose disekitar
luka, luka bebas dari pus dan warna kulit sama
dengan ektremitas yang tidak luka, luka tidak
berbau.
Intervensi :
a. Kaji kedalam luka dan proses penyembuhannya.
Rasional : untuk mengetahui seberapa luas dan karusakan
jaringan.
b. Melakukan perawatan luka dengan teknik stirilisasi.
Rasional : mengurangi terjadinya resiko infeksi.
c. Jaga kebersihan luka dari lingkungan sekitar luka.
Rasional : kebersihan luka mempercepat proses penyembuhan
luka.
d. Kolaborasi dengan medis pemberian antibiotik.
Rasional : pemberian antibiotik mencegah terjadinya proses infeksi.
33
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S
DENGAN DM DIRUANG LCI AL-FAT RSI KENDAL 2011
Pengkajian dilakukan pada hari jumat, 01 April 2011 pukul 08.00 WIB diruang
ICI penyakit dalam RS. Islam Kendal
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn S.
Umur : 48 Tahun
Alamat : Gempol Sewo
Pekerjaan : Wiraswasta ( Tukang)
No. Reg. : 61.858
Tanggal Masuk : 31 Maret 2011 , jam 22.00
Tanggal Pengkajian : 01 April 2011, jam 08.00
Diagnosa medik : DM, Ulkus DM
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
34
Hub. Dengan Pasien : Istri pasien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien Mengatakan cekot-cekot diluka pergelangan kaki kiri, luka tidak
sembuh.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan
habis jatuh dari tempat tidur dan terdapat luka gores ± 5 sentimeter. Luka
tidak sembuh-sembuh makin lama makin melebar, terasa nyeri, keluar
nanah dari luka tersebut akhir-akhir ini. Klien sering merasa lemas dan
pusing. Klien juga mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sebelumnya pernah dirawat selama 6 (enam) kali di Rumah Sakit
Islam Kendal karena sakit yang sama pada :
a. Tanggal 20 Oktober 2008
b. Tanggal 22 Juli 2010
c. Tanggal 3 agustus 2010
d. Tanggal 15 Oktober 2010
e. Tanggal 9 November 2010
f. Tanggal 8 desember 2010
Klien juga mempunyai riwayat hipertensi
35
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat Diabetus Militus
maupun Hipertensi
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting. Apabila ada
keluarga ataupun dirinya sakit, maka keluarga pasien membawa ke
pelayanan kesehatan, klinik ataupun puskesmas. Selama ini klien
mengetahui kalau dirinya menderita penyakit Diabetus Militus.
b. Data Nutrisi dan Metabolik
Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dan habis satu
porsi, Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, namun klien kurang
tau cara perawatan penyakitnya. Selama sakit klien tidak mengalami
gangguan dalam nafsu makan. Klien makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi
yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit dan klien dan lien tidak makan
makanan yang lain selain makanan dari Rumah Sakit.
c. Pola Cairan dan Metabolisme
Sebelum sakit dan dibawa kerumah sakit klien banyak minum air putih
(kira-kira 1500 ml/hari). Selama sakit klien jadi jarang minum (kira-kira
1000 ml/hari), klie tidak pernah minum kopi.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan pola tidur tidak tentu. Kalau siang hari setiap merasa
ngantuk langsung tidur, begitupun juga dimalam hari stiap habis shalat
36
isya klien tidur tapi jam 12 malam kadang klien bangun dan melaksanakan
shalat malam.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk Rumah Sakit klien bekerja sebagai tukang. Selama sakit
dan kaki klien ada luka dan klien sering merasa lemas sehingga klien lebih
sering tiduran karena kaki klien terasa sakit jika digunakan untuk gerak.
f. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat di Rumah Sakit klien biasa BAK ± 5-6 kali sehari dan
buang air besar 1 kali sehari. Selama sakit frekuensi BAK berkurang
menjadi 4-5 kali sehari. Klien mengatakan sudah BAB 1kali hari ini. BAB
sebelum sakit berwarna kecoklatan lembek berbentuk.
g. Pola Persaepsi dan Kognitif
Klien tidak mengalami gangguan sensorik seperti pendengaran,
pengecapan maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indra
peraba yaitu terjadi di pergelangan kaki dekat ulkus. Indra peraba kurang
peka bila ada sensor dari luar. Klien merasakan nyeri dan cekot-cekot di
ulkus pergelangan kaki kiri. Adapun karakter nyeri yang dirasakan klien
yaitu :
P : Ulkus Diabetus Militus dipergelangan kaki kiri
Q : Nyeri hilang timbul, tetapi sakit bertambah jika digunakan untuk
bergerak
R : Nyeri Terjadi di sekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri
S : Drajat nyeri antara 5-6
37
T : Nyeri sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar kurang
lebih 10 menit hilang dan timbul lagi. Tapi klien merasa nyeri
berkurang setiap kali selesai dirawat
h. Pola reproduksi dan sesual
Klien adalah seorang ayah dengan 3 orang anak, anak pertama sudah
menikah, anak ke dua dan ke tiga belum menikah. Istri klien hanya sebagai
ibu rumah tangga. Sebelum sakit klien masih melakukan hubungan seksual
namun selama sakit klien tidak melakukan hubungan seksual lagi.
i. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien mengatakan saat ini klien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat
mongering dan tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang
sekarang ini klien tidak putus asa. Klien optimis akan hidupnya
j. Pola Mekanisme Koping
Klien sangat dekat dengan istrinya. Setiap kali klien mempunyai masalah
selalu mendiskusikan dengan istrinya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien maupun keluarga klien beragama islam. Mereka selalu menjalankan
ibadah shalat 5 waktu. Klien percaya bahwa segala sesuatu berawal dari
Allah SWT. Dan akan kembali lagi kepada-Nya. Selama sakit klien tidak
pernah menjalankan shalat 5 waktu.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan klien : klien lemah
38
2. Kesadaran klien : Compor Mentis
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 140/90 mmhg
b. Suhu Tubuh : 36,2 ºC
c. Respirasi : 20 X /menit
d. Nadi : 84 X /menit
b. Pengukuran Antropometri
a. BB : 50 kg
b. TB : 154 cm
Dari Pengukuran
Kriteria : Under weight bila 1MT < 20
Normal weight bila 1MT = 20-22
Over weight bila 1MT > 22
c. Kepala : Bentuk meshosepal, tidak ada luka
d. Rambut : Rambut klien hitam dan campur putih
e. Mata : Skiera tidak Ikterik, Konjungtiva tidak anemis,
mata bersih dalam pemeriksaan visus dapatkan
visus 2/60
f. Hidung : Bersih, simetrik, tidak ada polip, tidak ada
napas cuping hidung
g. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, tidak
BB 50 b 50──── = ──── = ──── = 21,082 (Normal)(TB)² (1,54) 2,3716
39
mengalami penurunan pendengaran
h. Mulut : Mukasa bibir lembab, mulut sedikit kotor,
gigi kotor dan sebagian gigi sudah ompong.
i. leher : simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan
j. Dada : Simetris, tidak ada alat bantu pernapasan
k. Perut : Bersih, tidak ada massa
l. Genetalia : Bersih, tidak mengalmi gangguan, tidak
terpasang kateter
m. Ekstermitas atas : Kedua tangan masih bisa bergerak secara
normal. Terpasang infus tanggal31 Maret
2011 jam 22.00 WIB. dengan cairan
infusNaCl 0,9 % 40 tetes per menit. Infus
terpasang di tangan kiri
n. Ekstermis bawah : Kaki kiri terdapat ulkus di pergelangan
kaki dengan grade: 3 luas 1 X 5 cm. Ulkus
klien terdapat pus basah. Daerah sekitar luka
/ ulkus tampak kehitaman. Kaki kanan normal,
klien mengalami gangguan dalam aktivitas, karna
kaki terasa sakit bila digerakan.
o. Kulit : Kulit pasien kering warna sawo matang.
Tidak terdapat edema, kulit sekitar edema
menghitam.
40
5. Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi (Laboratorium 31 Maret 2011)
Jenis Hasil Normal
Hemoglobin 12,07 gr % 12.00 - 15.00 gr %
Hemotoklit 36,70% 35.00 - 47.00 %
Trombosit 213.000 mm3 150.000 - 400.000 mm³
Lekosit 7.800 mm3 4.000 - 10.000 mm³
Eritrosit 2,76 mm3 4,5 - 6 juta / mm³
GDS 479 mg/dl < 200 mg/dl
Ureum 40 mg/dl 20 - 40 mg/dl
Creatinin 20 mg/dl 20 - 40 mg/dl
SGOT 30 gr/dl s.d 37 gr/dl
SGPT 16 gr/dl s.d 37 gr/dl
Asam Urat 5,7 mg/dl 2,5 - 6,5 mg/dl
Cholesterol 375 < 200
Trigliserida 327 < 200
2. Therapy
a. Terapi Parental
- Infus NaCl 40 tetes per menit
- Clidamicin 2x150 mg
- Vit B kompleks 3x1 tab
- Captopril 3x12,5 mg
- Aspilet 1x80 mg
- Diit rendah Garam
- Rawat luka tiap hari
41
B. PENGELOMPOKAN DATA
Ds : - Klien mengatakan cekot-cekot pada pergelangan kaki kiri
- Klien mengatakan luka tidak sembuh-sembuh
- Klien menyatakan sering merasa lemes dan kakinya tambah sakit jika
digerakan
- Klien mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan
- Klien mengatakan kurang tau tentang cara perawatan penyakitnya
- Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat 6 X di Rumah Sakit
karena sakit yang sama
Do: - Terdapat ulkus di pergelangan kaki kiri ukuran 1 X 5 cm
- Luka basah dan ada pus
- Daerah sekitar ulkus kehitaman, bila kaki digerakan terasa nyeri
- Karakteristik nyeri :
P :Ulkus diabetus militus di pergelangan kaka kiri, ulkus klien terdapat
pus,basah.
Q :Nyeri hilang timbul tetapi sakit bertambah, jika digunakan untuk
bergerak.
R :Nyeri terjadi disekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri
S :Drajat nyeri diantara 5-6
T :Nyeri sering dirasakan waktu malam hari , lamanya sekitar kurang
lebih 10 menit, hilang dan timbul lagi
- Klien hanya tiduran ditempat tidur
- GDS : 479 g /dl
- Trigliserida : 327
42
C. ANALISA DATA
Nama : Tn S
No. Reg : 61.858
No. Data (Ds dan Do) Problem Etiologi
1
2
Ds : Klien mengatakan cekot-cekot
pada luka di pergelangan kaki
kiri
Do : P:Ulkus diabetus militus di
pergelangan kaka kiri, ulkus
klien terdapat pus,basah.
Q:Nyeri hilang timbul tetapi
sakit bertambah, jika
digunakan untuk bergerak.
R:Nyeri terjadi disekitar ulkus,
disekitar pergelangan kaki kiri
S:Drajat nyeri diantara 5-6
T:Nyeri sering dirasakan waktu
malam hari , lamanya sekitar
kurang lebih 10 menit, hilang
dan timbul lagi.
Ds: Klien sering mengatakan sering
kesemutan
Do: Terdapat ulkus dipergelangan
kaki kiri. Ukuran 1x5 cm,
Ulkus klien terdapat pus,
basah.Daerah sekitar ulkus
kehitaman.
Gangguan rasa
nyaman dan nyeri
Gangguan perfusi
jaringan perifer
Diskontinuitas
jaringan
Penurunan aliran
darah vena-arteri
43
3
4
5
6
Ds: Klien mengatakan luka tidak
sembuh-sembuh.
Do: Terdapat uklus di pergelengan
kaki kiri dengan ukuran 1x5 cm
Ds: Klien mengatakan sering
merasa lemas
Do: Klien hanya tiduran di tempat
tidur
- GDS : 479 g/dl
- Trigliserida : 327
Ds: Klien mengatakan lukanya
tidak sembuh-sembuh
Do: Terdapat ulkus dipergelangan
kaki kiri. Ukuran 1x5 cm,
Ulkus klien terdapat pus,
basah.Daerah sekitar ulkus
kehitaman.
Lekosit: 7800 mm3
Ds: Klien mengatkan kurang tahu
tentang cara perawatan
penyakitnya.
Klien mengatakan sebelumnya
pernah dirawat 6 kali di RS.
Karena sakit yang sama
Do: GDS :479
Kerusakan integritas
kulit
Kelemahan
Resiko infeksi
Kurang pengetahuan
Penurunan aliran
darah dan nutrisi
ke jantung
Penurunan
metabolisme
energy
Perubahan
sikulasi darah
Kurangnya
informasi tentang
penyakit DM
44
D. PATHWAY KASUS
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran
darah vena dan arteri
3. Gangguan integritas kilit berhubungan dengan penurunan aliran darah dan
nutrisi ke jaringan
4. Kelemahan berhubungan dengan perubahan sirkulasi darah
5. Resiko infeksi berhubungan dengan perubahansirkulasi darah
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit.
Prankeas rusak ( sel beta )
Defisiensi insulin
Penyerapan glukosa oleh sel
Produksi energi
Metabolism fisik
Kelemahan
Hiperglikemia
Gangguan sirkulasi
pembuluh darah
Suplai darahke jaringan perifer
Iskemia
NyeriLuka tidak sembuh
Gangguan perfusi
jaringan perifer
Kerusakan integritas
jaringan
Resiko infeksiUlkus /gangren
Diit tidak sesuai
Hiperglikemia/hipoglikemia
Kurang
pengetahuan
45
F. RENCANA TINDAKAN DAN RASIONAL
No.Dx Hari/Tgl/Jam Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1
Jum’at 01-
Minggu 03
April 2011
Jam 08.00
Nyeri pada klien dapat
berkurang setelah
dilakukan tindakan
selama 3x24 jam
dengan KH:
- Klien tenang
- Skala nyeri 4
- klien dapat
istirahat
1. Kaji keadaan umum
klien
2. Berikan posisi
senyaman mungkin
pada klien
3. Ajarkan teknik
distraksi dalam
relaksasi
4. Rawat luka dengan
ganti balut
5. Kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri.
1. Mengetahui
keadaan
sebenarnya
pada pasien.
2. Mengurangi
rasa nyeri pada
klien
3. Mengurangi
rasa nyeri
4. Memberikan
rasa nyaman
5. Mengurangi
rasa nyeri.
46
2Jum’at 01-
Minggu 03
April 2011
Jam 08.00
WiB
Gangguan perfusi
jarinag perifer tidak
terjadi setelah
dilakukan tindakan
pertama 3x24 jam
dengan KH:
- Tanda vital stabil
- Capilary refill time
kurang dari 2
detik.
- Sensasi jaringan
perifer normal.
1. Catat penurunan
nadi pengisian
kapiler lambat.
2. Evaluasi sensasi
bagian yang sakit
(pada daerah
parifer).
3. Lihat dan kaji kulit,
lesi,area ulkus.
4. Movitasi klien
untuk
mengkonsumsi
nutrisi dan vitamin
yang tepat.
1. Menunjukkan
kemajuan/pros
es kronis
2. Sensasi sering
menurun
selama
serangan/kroni
s pada
penyakit tahap
lanjut.
3. Lesi dapat
terjadi dari
ukuran jarum
peniti sampai
seluruh bagian
kaki.
4. Keseimbangan
diet yang baik
perlu untuk
penyembuhan
regenerasi
jaringan.
3
Jum’at 01-
minggu 03
April 2011
Jam 08.00
Integritas kembali
keadaan sebelum sakit
setelah dilakukan
tindakan 3x24 jam
dengan KH:
- Berkurangnya
radang dan
1. Kaji kedalaman
luka dan proses
penyembuhan
2. Lakukan perawatan
luka dengan teknik
aseptic
3. Jaga kebersihan
1. Mengetahui
seberapa luas
dan kerrusakan
jaringan.
2. mengurangi
resiko
terjadinya
47
jaringan nekrosis.
- Tidak ada pus dan
tidak berbau
- Warna kulit sama
dengan kulit yang
sehat.
luka dalam aktivitas
klien
4. Kolaborasi dengan
pemberian
antibiotic.
infeksi.
3. Membantu
memenuhi
kebutuhan.
4. Mencegah
terjadinya
infeksi.
4Jum’at 01-
minggu 03
April 2011
Jam 08.00
WIB
Setelah dilakukan
tindakan selama 1x24
jam tidak terjadi
tanda-tanda infeksi
dengan KH:
- TTV stabil.
- Luka tidak meluas.
1. Observasi tanda-
tanda peradangan
seperti demam,
kemerahan, dll.
2. Pertahankan
tekhnik aseptik saat
tindakan invasife.
3. Jaka kebersihan
luka dan sekitar
luka.
4. Beri pendkes
tentang manfaat
kebersihan.
5. Kolaborasi
pemberian anti
biotic yang sesuai.
1. Infeksi
nosokomial
dapat terjadi.
2. Mengurangi
resiko
terjadinya
infeksi.
3. Mengurari
resiko infeksi.
4. Mencegah
timbulnya
infeksi silang.
5. Penanganan
awal
mencegah
timbulnya
infeksi.
48
5
Jum’at 01-
minggu 03
April 2011
Jam 08.00
WIB
Setelah dilakukan
tindakan kep selama
1x24 jam tidak terjadi
kelemahan dengan
KH:
- Klien mengatakan
ada peningkatan
energi.
- Ada perbaikan
dalam aktivitas.
1. Pantau TTV.
2. Identifikasi
aktivitas yang
menimbulkan
kelelahan.
3. Libatkan keluarga
dalam aktivitas
klien.
4. Anjurkan pada
klien untuk
menghemat energi.
1. Memantau KU
pasien.
2. Mempermudah
klien untuk
melakukan
aktivitas.
3. Membantu
memenuhi
kebutuhan.
4. Menghemat
energi tubuh.
6 Jum’at 01-
minggu 03
April 2011
Jam 08.00
WIB
Setelah dilakukan
tindakan kep selama
1x24 jam tidak terjadi
kelemahan dengan
KH:
- Klien tahu lebih
banyak tentang
bagaimana cara
perawatan
penyakitnya.
1. Kaji jenis DM.
2. Beri pendkes
tentang penyakit
DM.
3. Berikan motivasi
pada hidup
bersihbdan sehat.
1. Menentukan
intervensi
secara tepat.
2. Memberikan
informasi yang
sesuai.
3. Mengurangi
resiko
komplikasi.
49
G. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon
Jum’at
01 april
2011/
08.00
WIB
08.15
WIB
08.30
WIB
09.20
WIB
09.40
WIB
11.00
WIB
1
1
I,III,V
I, III
II
IV
- Mengkaji keadaan umum
klien.
- Mengajarkan tekhnik
relaksasi.
- Mengkaji keadaan luka.
- Merawat luka dan ganti
balut klien.
- Mengevaluasi sensasi bagian
yang sakit.
- Memonitor TTV
S:Klien mengatakan luka terasa
cekot-cekot.
O:Klien tampak lemah.
S:Klien mengatakan lebih rileks
dan nyeri sudah agak berkurang
setelah tarik nafas dalam..
O:Klien mepraktekkan apa yang
sudah diajarkan
S: - klien mengatakan luka
terasa nyeri.
O: - Saat dibuka balutan ulkus
ada pus, kotor dan banyak
yang nekrosis.
S: Klien mengatakan lebih
nyaman dan nyeri berkurang.
O: - luka terlihat bersih, tidak
ada pus, balutan kering.
S: - Klien mengatakan yang
terasa hanya nyeri saja.
O: - Klien terlihat meringis
menahan sakit.
S: - Klien menanyakan hasil dari
pemeriksaan TTV,” hasilnya
berapa mbk?”
50
11.00
WIB
Sabtu 02
April
2011/
07.30
WIB
08.00
WIB
08.15
WIB
09.00
WIB
II, IV
I
II, IV
III, V
VI
- Memotivasi klien untuk
mengkonsumsi nutrisi dan
vitamin yang tepat
- Mengkaji keadaan umum
klien
- Mengkaji kedalaman dan
luas ulkus.
- Merawat luka dan ganti
balut.
- Menjelaskan pada klien
tentang kondisi luka yang
tidak sembuh – sembuh
O: - TD: 140/90 mmHg
- N: 84 x/ menit
- S : 36,5 C
- RR: 24 x/ menit
S:-Klien mengatakan hanya
makan makanan dari RS,
Klien menatakan takut makan
makanan yang amis (telur).
O:- klien terlihat mengangguk.
S:-Klien mengatakan sekarang
sudah jarang nyeri.
O:-Klien tampak tenang.
S: Klien mengatakan nyeri saat
balutannya dibuka.
O: -Kedalaman luka kurang
lebih 0,5 cm.luas kurang
lebih 1x5 cm.
S: - klien mengatakan lebih
nyaman setelah ganti balut.
O: - ulkus masih basah, ada pus,
dan kulit sekitar ulkus
tampak menghitam.
S: -Klien mengtakan “ ya mbak
“
O: -Klien dapat menyebutkan
51
11.00
WIB
11.15
WIB
11.30
WIB
11.40
WIB
Minggu
03 April
2011
08.00
WIB
08.30
WIB
IV
IV
IV
VI
VI
IV
- Memantau TTV
- Mengidentifikasi aktifitas
yang menimbulkan
kelelahan
- Melibatkan keluarga dalam
aktivitas klien.
- Memberikan motivasi klien
untuk hidup bersih dan sehat
- Mengkaji keadaan umum
klien
- Memonitor TTV
kembali apa yang dijelaskan
mahasiswa.
S: - Klien menanyakan” hasilnya
berapa mbak?”
O: - TD: 130/90mmHg
- N: 80 x/ menit
- S: 36,2oC
S: - Klien mengatakan kalau
jalan – jalan dan kegiatan
mudah lelah tapi bisa turun
dari tempat tidur sendiri.
O: - Klien masih tampak lemes
S: - Klien mengatakan setiap
kali mau kekamar mandi
atau butuh apapun selalu
dibantu oleh istrinyanya.
O: - Klien kekamar mandi di
bantu oleh istrinya
S:Klien mengatakan iya mbk.
O:Klien menganggukkan kepala.
S: - Klien mengatakan kakinya
sudah mending , tidak nyeri
seperti kemarin
O: - Klien tampak tenang
S: - Klien menanyakan “hasilnya
berapa mbk?
52
09.50
WIB
10.20
WIB
11.40
WIB
II,III,V
VI
II, VI
- Mengobservasi keadaan
ulkus
- Memberikan pendkes
tentang penyakit DM
- Menganjurkan pada klien
untuk latihan gerak ringan
misalnya dengan
menggerakan kedua tangan,
ujung jari kaki dan ujung jari
tangan.
O: - TD: 130/90 mmHg
- N:82 x/menit
- S:36,2
- RR:20 x/menit
S: - Klien mengatakan nyeri
berkurang
O: - Skala nyeri 3
- Ulkus masih basah, dan
ada pusnya, jaringan
sekitar ulkus masih
tampak kehitaman.
S: - Klien mengatakan sekarang
tahu tentang DM.
O: - Klien dapat menjelaskan
kembali tentang bagaimana
cara merawat luka DM
S: - Pasien mengatakan akan
mencoba.
O: - Pasien terlihat
mempraktikkan
menggerakan tangan dan
ujung jari
53
H. EVALUASI
No.Ds Hari/ Tanggal/Jam Evaluasi TT
1
Minggu , 3
April,2011
14.00 WIB
S: Klien mengatakan nyeri sudah
mending, agak berkurang.
O: - Klien tampak tenang.
- Klien tampak rileks.
- klien bisa beristirahat.
-Skala nyeri menjadi 3.
A: Masalah terratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
i. Berikan posisi yang nyaman
j .Merawat dan ganti balut secara rutin.
2
MInggu 3 April
2011, 14.20 WIB
S: Klien mengatakan pergelangan kakinya
masih kaku untuk bergerak.
O: Terdapat ulkus dipergelangan kaki
kiri,luas ulkus 1x5 cm,grade ulkus 4,ulkus
tidak melebar.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
l. Anjurkan pasien untuk terus latihan
gerak ringan yaitu dengan menggerak –
gerakan ujung jari kaki.
3
Minggu 3 April
2011, 15.25 WIB
S: Klien mengatakan lukanya masih
keluar nanah, dan lebih nyaman setelah
ganti balut.
O: - luka masih basah.
- balutan kering.
- daerah sekitar ulkus masih tampak
kehitaman
A: masalah
54
P: Lanjutakan intervensi
o. Rawat luka dan ganti balut secara
rutin.
4Minggu 3 April
2011, 14.20 WIB
S: - Klien mengatakan setiap mau
kekamar mandi atau butuh apapun
selalu dibantu istrinya
- Klien mengatakan masih mudah lelah
tapi sudah bisa turun dari tempat
tidur
O: Klien terlihat hanya tiduran saja
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan Intervensi
p. Melibatkan keluarga setiap kali
memenuhi kebutuhan pasien.
5
Minggu 3 April
2011, 14.20 WIB
S: - Klien mengatakan lukanya masih
keluar nanah
O: - Ulkus tidak melebar
- T D : 120/180 mmhg
- N : 82 X / menit
- S : 32 oC
- RR : 21 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
q. Pertahankan tehnik aseptic pada
prosedur invasive
r. Jaga kebersihan luka dan sekitar
luka.
55
6
Minggu 3 April
2011, 14.50 WIB
S: Klien mengatakan sekarang tau tentang
penyakit DM
O: Klien dapat menjelaskan kembali
tentang bagaimana cara merawat luka
DM
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi.