BAB II LAPORAN KASUS

I. IDENTITASNama : Tn. A****Umur : 57 tahunPekerjaan : BuruhAlamat : BTN NokilalakiPendidikan Terakhir : SMA Agama : IslamTanggal Pemeriksaan : 23 Oktober 2014Ruangan : Pav. Seroja kelas II laki – laki (RSUD UNDATA)

II. ANAMNESIS- Keluhan Utama : Luka di telapak kaki yang tidak sembuh-sembuh- Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien laki-laki masuk dengan keluhan luka tertusuk paku sejak 5 hari yang lalu, luka tidak diberi perawatan apapun, 3 hari kemudian luka bengkak bernanah serta terasa nyeri. Pasien diterima di UGD RS UNDATA kemudian lukanya dibersihkan. Pasien juga merasa nafsu makannya berlebih sehingga sehari bisa makan lebih dari 3 kali, buang air kecil berkali-kali terutama saat malam hari, warna urin kuning, sehari dapat minum sebanyak 4 liter perhari, penglihatan yang semakin kabur, berat badannya juga turun sekitar 4 kg.

- Riwayat Penyakit Terdahulu : Pasien pernah didiagnosis diabetes militus dan mengkonsumsi Metformin setiap hari 1×1

- Riwayat penyakit keluarga:Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang serupa dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK- Keadaan Umum

SP : sakit sedang / kompos mentis/ Gizi kurangBB : 57 kg TB : 159 cm IMT : 23 Kg/ m2

Vital sign Tekanan Darah : 100/50 mmHgNadi : 80 ×/mntPernafasan : 20 ×/mntSuhu : 36,6 o C

20

KepalaWajah : warna kulit coklatDeformitas : Tidak adaBentuk : NormocephaleMata :

- Konjungtiva : anemis -/-- Sklera : ikterik -/-- Pupil : isikor, 3 mm, bentuk bulatMulut : Bibir normal, gigi lengkap, karies (-), mukosa normal, hiperemis (-).

LeherKelenjar Getah Bening : pembesaran (-)Tiroid : Pembesaran (-)JVP : R5 +2 cm H2O

Massa lain : tidak ada

DadaParu-paru

Inspeksi : simetris bilateralPalpasi : vokal fremitus ka = ki, tidak ada massa abnormalPerkusi : sonor seluruh lapang paruAuskultasi : vesikular seluruh lapang paru

JantungInspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis tidak terabaperkusi

Batas atas : SIC 2 linea sternalis kiriBatas kanan : SIC 5 linea parasternalis kananBatas kiri : SIC 5 linea midclavicular kiri

Auskultasi : BJ I/II murni reguler

PerutInspeksi : warna coklat kesan datarAuskultasi : Peristaltik (+) kesan datarPerkusi : tympani seluruh lapang abdomenPalpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), Splenomegali (-)

Anggota gerak : atas : kekuatan otot 5/5

21

Bawah : vulnus ictum, kekuatan otot 5/5Pemeriksaan Khusus : __

IV. RESUMETn. A 57 tahun, masuk rumah sakit karena vulnus ictum sejak 5 hari yang

lalu, 3 hari kemudian luka oedem dan muncul pus dan terasa nyeri. Pasien memiliki riwayat DM, poliphagia, polidipsi, poliuria. Pasien juga mengeluh ketajaman penglihatannya mulai berkurang.

V. DIAGNOSIS KERJA- DM Tipe II - Vulnus Ictum

VI. DIAGNOSIS BANDINGDM Tipe II dan kaki diabetik

VII. PENATALAKSANAANNon Medikamentosa : - Perawatan Luka- Pengaturan pola makanMedikamentosa :- IUFD NaCL 20 tetes / menit- Inj. Novorapid(Insulin Aspart)- Neurobion drips- Ceftriakson 3×1

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANGLab : - RBC : 4,8 × 10 6 / mm3

- Platelet: 346 × 103/ mm3

- WBC : 13,2 ×103 /mm3

- GDS : 661 mg/dL- Ureum : 31 mg/dL- creatinin : 1,1 mg/dLRadiologi :__EKG :__Pemeriksaan lain :__

IX. DIAGNOSIS AKHIRDM Tipe II +Vulnus ictum

22

X. ANJURAN PEMERIKSAAN :___XI. PROGNOSIS:

Dubia et BonamXII. FOLLOW UP

Keadaan pasien relatif stabil hanya mengeluh sakit pada bekas lukanya. Dan lab GDS 74,9 ( 24/10/2014).

23