bab iii tinjauan kasus asuhan keperawatan...
TRANSCRIPT
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. DS DENGAN DM
DI RUANG C3L1 PENYAKIT DALAM RSDK. SEMARANG
2009
Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 04 Mei 2009 pukul 08.00
WIB Ruang C3L1 Penyakit Dalam RS Dr. Kariadi Semarang.
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien :
Nama : Tn. D.S
Umur : 43 Tahun
Alamat : Semarang Barat
Pekerjaan : Satpam
No. Reg. : 6014197
Tgl. Masuk : 28 April 2009
Tgl. Pengkajian : 04 Mei 2009
Diagnosa Medis : Diabetes Melitues, Ulkus Diabet Foot Grade 4.
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 42 Tahun
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hub. Dengan Pasien : Istri
1
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri pada luka kaki kanan, luka tidak sembuh-sembuh.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 1 bulan yang lalu, ibu jari kaki kanan pasien di amputasi
karena terdapat luka yang semakin lama semakin lebar, tidak sembuh-
sembuh. Amputasi dilakukan di RS. Tugu Semarang. Sejak saat itu badan
pasien menjadi lemes, kaki tidak dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya. Pasien dibawa ke RSDK
Semarang karena luka bekas operasi tidak sembuh-sembuh, luka basah
ditambah muncul luka baru disekitar luka operasi.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak tahu kalau dirinya menderita penyakit diabetes
mellitus, pasien beranggapan kondisi pasien baik-baik saja. Akan tetapi
kurang lebih 6 bulan terakhir pasien mengalami penurunan berat badan 8
kg yaitu dari berat badan 52 kg menjadi 44 kg. Selain itu pasien juga
menderita penyakit asma.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes melitues maupun
hipertensi akan tetapi pasien mengatakan bahwa ibunya menderita
penyakit asma.
2
C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila ada
keluarga ataupun dirinya sakit maka keluarga pasien membawa ke
pelayanan kesehatan / dokter praktek terdekat.
Selama ini pasien tidak tahu kalau dirinya menderita penyakit diabetus
mellitus, sehingga tidak ada upaya pencegahan atau pengobatan berkaitan
dengan penyakitnya tersebut. Pasien jarang berolah raga. Pasien adalah
seorang perokok berat, badannya terasa lemas bila tidak merokok.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya pasien makan sesuka hatinya,
bila pasien lapar pasien makan. Pasien makan dengan menu nasi, sayur,
dan lauk. Pasien selalu menghisap rokok sehabis makan. Bila tidak
merokok badannya masih terasa lemas meskipun habis makan. Selain itu,
pasien sering mengkonsumsi minuman sejenis coffee milk dan merokok
kurang lebih 3 bungkus dalam sehari.
Pasien tidak tahu apa yang terjadi pada dirinya, sehingga pasien
menganggap dirinya sehat-sehat saja. Kurang lebih 6 bulan terakhir ini
pasien malas dan jarang makan. Bila sudah merokok pasien rela untuk
tidak makan sehingga berat badan pasien mengalami penurunan dari 52 kg
menjadi 44 kg.
3
3. Pola Cairan dan Metabolik
Sebelum masuk rumah sakit, pasien jarang sekali minum air putih ( kira-
kira 500 ml / hari ). Pasien sering mengkonsumsi air kopi.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien adalah seorang satpam sebuah bengkel mobil, pasien bekerja tiap
hari kurang lebih 8 jam perhari yaitu jaga pagi dimulai ari jam 07.00-15.00
wib, jaga sore dari jam 15.00- 23.00 wib dan jaga malam dari jam 23.00-
07.00 wib. Pasien istirahat dan tidur setelah pulang dari bekerja. Apabila
pasien jaga pada malam hari, pasien bisa tidur kurang lebih 2 jam yaitu
dari jam 02.00- 04.00 wib.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk RS Pasien selalu bekerja dengan baik sebagai seorang
satpam. Dalam bekerja pasien tidak merasaka keluhan apa-apa. Akan
tetapi setelah ibu jari kaki kanan diamputasi, pasien sudah tidak bisa
bekerja lagi, badannya terasa lemas. Sejak saat itu segala aktivitas pasien
dibantu oleh keluarganya.
6. Pola Eliminasi
Sebelum pasien sakit biasanya pasien kencing kurang lebih 5-6 kali per
hari, buang air besar 1 kali per hari. Setelah masuk RS frekuensi buang air
kecilnya berkurang yaitu 4- 5 kali per hari. Pasien mengatakan 2 hari
terakhir ini belum buang air besar.
7. Pola persepsi dan Kognitif
4
Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan sensasi seperti
pendengaran, pengecapan, maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi
pada indera peraba yaitu terjadi di ujung jari dekat ulkus, indera peraba
pasien kurang peka bila terjadi sensor dari luar. Pasien merasakan nyeri
atau cekot-cekot di ulkus kaki kanannya. Seberapa besar tingkat nyeri
pasien dapat di ukur dengan pendekatan PQRS
yaitu :
P : Ulkus diabetes melitues pada kaki kanan.
Q : Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam
hari.
R : Nyeri terjadi disekitar ulkus dan telapak kaki.
S : Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 6- 7.
T : Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit.
Dapat hilang bila sudah diminumi obat anti nyeri.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
Pasien adalah seorang ayah dengan 1 orang istri dan 1 anak laki-laki kelas
2 Sekolah Dasar. Umur Pasien 43 tahun. Setelah sakit dan badannya terasa
lemas, pasien sudah tidak bisa melakukan hubungan seksual lagi.
9. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pasien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat
mengering serta tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang
sekarang ini pasien tidak putus asa, pasien selalu optimis akan hidupnya.
Pasien sadar bahwa semua adalah takdir dari Allah SWT sehingga pasien
5
tidak merasa malu dengan kondisi yang seperti sekarang ini. Pasien juga
mengatakan setelah sembuh akan bekerja sesuai dengan kemampuannya
untuk mencukupi kebutuhan keluarganya.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien termasuk orang yang tertutup, ini dapat diketahui dari pernyataan
pasien yang selalu ingin memecahkan masalahnya sendiri tanpa minta
bantuan atau pertimbangan dari keluarga. Pasien juga mengatakan sering
memecahkan gelas ataupun piring bila ada masalah, dengan memecahkan
barang tersebut pasien merasa lega.
Orang yang dianggap pasien paling berharga adalah anak dan istrinya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien maupun keluarga pasien beragama islam, mereka selalu
menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Pasien percaya bahwa segala sesuatu
berasal dari Allah SWT dan kembali lagi kepadaNYA. Akan tetapi setelah
pasien sakit, pasien tidak pernah menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Pasien : Pasien lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital :
1. Tekanan Darah : 90 / 70 mmHg
2. Suhu Tubuh : 36,7 C
3. Respirasi : 24 x /menit
6
4. Nadi : 95 x /menit
d. Pengukuran Antopometri :
1. Berat Badan : 44 kg
2. Tinggi Badan : 165 cm
Dari pengukuran berat badan dapat di ukur Indeks Massa Tubuh
(IMT) yaitu BB/(TB m )2 dengan kriteria : Under weight bila imt < 20,
Normal weight = 20-22 dan Over weight > 22.
Dari standart tersebut IMT pasien : 16,67 ( UNDER WEIGHT )
e. Kepala : Bentuk meshosepal, tidak ada luka
1. Rambut : Rambut hitam, tebal, sedikit beruban dan
lembab ( agak kotor ). Pasien berkumis dan
juga berjenggot.
2. Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, mata bersih, dalam pemeriksaan
mata didapatkan hasil visus 2 / 60.
3. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada
nafas cuping hidung.
4. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, tidak ada OMA,
tidak mengalami penurunan pendengaran.
5. Mulut : Mukosa bibir lembab, mulut sedikit kotor,
gigi kotor ada banyak caries gigi. Pasien
menahan sakit ( menyeringai ).
7
6. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan.
7. Dada : Simetris tidak ada otot bantu pernapasan,
pergerakan cepat dan terdengar bunyi
mengi.
8. Perut : Bersih, tidak ada massa.
9. Genitalia : Bersih, tidak mengalami gangguan, tidak
terpasang cateter.
10. Ekstrimitas atas : Ke dua tangan masih normal, terpasang
infus pada tanggal 05 Mei 2009 Jam 10.30
wib dengan cairan infus NaCl 40 Tpm.
Infus terpasang di tangan sebelah kiri.
11. Ekstrimitas bawah : Ke dua kaki kurus ( mengecil ), kaki kanan
terdapat ulkus di punggung kaki dengan
grade ulkus 4 luas ulkus 6x8 cm. Ibu jari
kaki kanan sudah di amputasi satu bulan
yang lalu, luka bekas amputassi tidak
sembuh-sembuh, luka basah dan meluas
sampai punggung kaki ( tulang metatarsl
kelihatan menghitam ). Jari 2, 3, 4, 5 sudah
berwarna hitam dan kering, bila ujung kaki
tersebut di beri rangangan sudah tidak
terasa lagi. Kulit sekitar ulkus menghitam,
8
kulit di telapak kaki menjadi tipis dan
terasa nyeri bila terkena sentuhan. Kaki kiri
masih normal, tidak terdapat luka.
Akan tetapi ke dua kaki sudah tidak
mampu digunakan untuk berjalan lagi,
pasien merasa lemas dan tidak bertenaga.
12. Kulit : Kulit pasien kering, warna sawo matang,
tidak terdapat edema. Kulit sekitar ulkus
menghitam.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan terakhir pada Hari Senin tanggal 04 Mei 2009 pukul
11.38 wib.
a. Pemeriksaan Kimia Klinik
Gula Darah + Reduksi
Glukosa Puasa 107,0 mg/dl
Pengelolaan DM
80 - 109 mg/dl : Baik
110 – 125 mg/dl : Sedang
>126 mg/dl : Buruk
GDP terganggu bila 110 < = GDP < 126 & GTT 2 Jam <140
Reduksi 1
Gula 2 PP + Reduksi
Glukosa PP 2 Jam 93,0 mg/dl
9
Pengelolaan DM
80 – 140 mg/dl : Baik
145-179 mg/dl : Sedang
> = 180 mg/dl : Buruk
Hasil Normal
b. Protein Total 4,7 gr/dl 6,4 - 8,2 gr/dl
Globulin 3,4 gr/dl 2,3 - 3,5 gr/dl
HBAIc 5.9 % 4,8 - 6,0 %
Albumin 1,7 gr/dl 3,4 5,0 gr/dl
Billirubin total 0,76 mg/dl 0,0 -1,0 mg/dl
Billirubin direct 0,13 mg/dl 0,0 -0,3 mg/dl
SGOT 38 U/L 15- 37 U/L
SGPT 26 U/L 30 -65 U/L
c. Pemeriksaan Kimia Klinik
Elektrolit Hasil Normal
Natrium 132 mmol/L 136-145
Kalium 4,7 mmol/L 3,5- 5,1
Chlorida 104 mmol/L 98- 107
Calcium 1,92 mmol/L 2,12- 2,52
d. Hematologi Paket
Hasil Normal
Haemoglobin 7,97 gr% 13- 16
Hematokrit 23,9 % 40- 54
10
Eritrosit 3,14 juta/mmk 4,5 – 6,5
MCH 25,4 pq 27- 32
MCV 76,20 fL 76- 96
MCHC 33,3 q/dL 29- 36
Leukosit 15,9 ribu/mmk 4- 11
Trombosit 700 ribu/mmk 150- 400
RDW 16,4 % 11,6- 14,8
2. Therapy
1. Infus NaCl 0,9 % 40 tetes per menit
2. Paracetamol 3 x 500 gr bila panas
3. Diit DM 1900 kkal
4. Rawal luka tiap hari
5. Koreksi albumin
6. Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr Intra Vena
7. Metformin 2 x 500 gr per oral
F. PENGELOMPOKAN DATA
Data Subyektif :
a. Pasien mengatakan nyeri dan panas di daerah ulkus
b. Pasien mengatakan badannya lemes dan kakinya sudah tidak bisa untuk
berjalan.
c. Pasien mengatakan malas dan jarang makan
d. Pasien mengatakan semua aktivitasnya perlu bantuan orang lain
e. Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit DM.
11
f. Pasien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh, lukanya basah
Data Obyektif :
a. Balutan basah, kulit disekitar ulkus menghitam..
b. Pasien berada diatas tempat tidur, lemas, semua aktivitas dibantu oleh
keluarga
c. Berat badan pasien turun 8 kg ( dari 52 kg menjadi 44 kg ). Pasien
termasuk under weight ( IMT : 16,16 )
d. Hasil Lab. : Albumin 1,7 gr/dl, Hb 7,97 gr%, Leukosit 15,90 ribu/mmk,
GDS 107 mg/dL
e. Pasien menahan sakit ( Menyeringai ).
12
G. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. D
No. Reg. : 6014197
No Data ( DS & DO ) Problem Etiologi 1.
Ds. :
- Pasien mengatakan nyeri dan
panas di daerah ulkus.
Do. :
- Pasien menahan sakit
(Menyeringai)
- P: Nyeri karena adanya ulkus
DM.
- Q: Nyeri hilang timbul
- R:Nyeri disekitar ulkus dan
telapak kaki.
- S: Derajat nyeri 6-7.
- T: Sering terjadi pada malam hari,
lamanya sekitar 15 menit.
- Ulkus diabetus di punggung kaki
kanan dengan grade 4.
Gangguan Rasa
Nyaman Nyeri
Dicontinuitas
Jaringan,
Kerusakan
integritas
jaringan.
13
2.
Ds. :
- Pasien mengatakan badannya
lemas, kakinya sudah tidak kuat
lagi untuk berjalan.
Do.:
- Pasien sudah tidak bisa berjalan
lagi
- Pasien berada di atas tempat tidur,
lemah, dan semua aktivitasnya
dibantu keluarga.
- GDS : 107 mg/dL, Albumin 1,7
gr/dL
Kelemahan
Penurunan
metabolisme
energy,
defisiensi
insulin.
3. Ds. :
- Pasien mengatakan malas dan
jarang makan.
Do. :
- Berat badan pasien turun 8 kg,
berat badan 44 kg, tinggi badan
165 cm, IMT : 15,97 ( Under
weight )
- Hb 7,97 gr%, Albumin 1,7 gr/dL
Nutrisi Kurang
dari Kebutuhan
Tubuh
Intake tidak
adekuat,
Gangguan
Metabolisme
14
4. Ds. :
- Pasien mengatakan lukanya tidak
sembuh-sembuh, lukanya basah
Do. :
- Terdapat ulkus di punggung kaki
kanan, grade 4, luas ulkus 6x8
cm. Luka bekas amputasi ibu jari
tidak sembuh-sembuh, ulkus
basah dan meluas sampai
punggung kaki. Jari kaki 2, 3, 4, 5
dan kukit sudah menghitam, tidak
terasa bila disentuh.
Kerusakan
integritas jaringan
Penurunan
aliran darah
dan nutrisi ke
jaringan.
5. Ds. :
- Pasien mengatakan lukanya tidak
sembuh-sembuh, lukanya basah.
Do. :
- Terdapat ulkus di punggung kaki
kanan, grade 4, luas ulkus 6x8
cm. Luka bekas amputasi ibu jari
tidak sembuh-sembuh, ulkus
basah dan meluas sampai
punggung kaki. Jari kaki 2, 3, 4, 5
dan kukit sudah menghitam, tidak
Resiko perluasan
infeksi.
Penurunan
fungsi
leukosit,
Perubahan
sirkulasi
darah.
15
terasa bila disentuh.
- Leukosit 15,90 ribu/mmk,
GDS 107 mg/dL.
6.
7
Ds:
Pasien mengatakan tidak tahu
tentang penyakit DM.
Do:
Albumin 1,7 gr/dL, Hb 7,97 gr%,
GDS 107 mg/dL, ulkus basah dan
kulit disekitar ulkus mongering.
Ds:
Pasien mengatakan ujung jari kebas
bila disentuh.
Do:
Terdapat ulkus di punggung kaki
kanan, luas ulkus 6x8 cm, grade
ulkus 4.
Kurang
pengetahuan.
Gangguan perfusi
jaringan perifer.
Kurangnya
informasi
tentang
penyakit DM.
Penurunan
aliran darah
vena atau
arteri.
16
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan dicontinuitas jaringan.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat, Gangguan metabolisme.
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah
vena atau arteri.
4. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hiperglikemi,
penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan
5. Kelemahan berhubungan dengan penurunan metabolism energy, defisiensi
insulin dan peningkatan kebutuhan energy.
6. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang tidak
optimal.
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit DM.
17
I. PATHWAY KASUS
Pankreas Rusak (sel beta)
Defisiensi insulin
Glukagon
Glukoneogenesis metabolisme
Metabolisme lemak ↑
Hiperglikemia/hipoglikemi
Gangguan pembuluh darah
Suplai darah ke Juaringan perifer ↓
Gangguan perfusi Jaringan perifer
Metabolisme fisik ↓
Kelemahan
Ketidakberdayaan
Diit Tidak Sesuai
Hiperglikemia
Kurang Pengetahuan
Produksi energi ↓
Gangguan glukosa Oleh sel ↓
Ketogenesis
Mual, muntah, nafsu makan ↓
PH serum ↓
Ketonemia nefropati
Nutrisi kurang Dari kebutuhan
tubuh
Nyeri Kerusakan integritas jaringan
Ulkus / gangren Resiko infeksi
Luka tidak sembuh
18
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
No. Reg. : 6014197
INTERVENSI KEPERAWATAN NO
DX.
KEPERAWATAN TUJUAN & KH. INTERVENSI RASIONAL TTD
1 Nyeri berhubungan
dengan discratinvitas
jaringan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam nyeri pada pasien dapat
berkurang atau hilang dengan
criteria hasil :
- Pasien tenang
- Ekspresi wajah
tenang(tidak menahan
- Kaji KU pasien
- Berikan posisi
senyaman mungkin
pada pasien
- Berikan penkes
penyakit yang dialami
- Mengetahui kondisi
sebenarnya pada pasien
- Mengurangi rasa nyeri
pada pasien
- Pengetahuan dapat
mengurangi rasa
cemas(cemas dapat
19
sakit)
- Pasien dapat istirahat
dengan baik
- Kolaborasi pemberian
obat anti nyeri
- Ajarkan tehnik distraki
dan relaksasi.
mengurangi rasa nyeri)
- Mengurangi rasa nyeri.
- Mengurangi raa nyeri.
20
2
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake yang tak
adekuat.
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
3x24 jam nutrisi tubuh dapat
terpenuhi dengan criteria
hasil :
- Berat badan tidak turun
- Nafsu makan meningkat
- Tubuh berenergi.
- Kaji KU pasien
- Timbang atau kaji
bera badan setiap hari
- Auskultasi bunyi
usus, catat adanya
nyeri abdomen, mual,
dan muntah
- Berikan variasi
makanan sesuai diit
porsi sedikit hangan
dan sering.
- Libatkan keluarga
- Mengetahui kondisi
yang sebenarnya
- Mengkaji pemasukan
nutrisi yang adekuat
- Hiperglikemia dapat
menurunkan motilitas
usus atau torasi
lambung
- Meningkatkan nafsu
makan dan mengurangi
mual saat makan.
- Memberikan informasi
21
3
Gangguan perfusi
jaringan perifer
berhubungan dengan
penurunan aliran
daranh vena atau
arteri.
Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
3x24 jam tidak terjadi
gangguan perfusi jaringan
perifer dengan criteria hasil :
- Tanda-tanda vital stabil.
- Capillary refill kurang
dari 2 detik.
- Sensasi jaringan perifer
dalam perencanaan
diit sesuai indikasi.
- Berikan diit yang
sesuai.
- Catat penurunan nadi,
pengisian kapiler
lambat.
- Evaluasi sensasi
bagian yang saki
(pada daerah perifer )
- Lihat dan kaji kulit
tentang pemehaman
kebutuhan kalori
pasien
- Mencukupi kebutuhan
energi.
- Perubahan ini
menunjukkan
kemajuan / proses
kronis.
- Sensasi sering menurun
selama serangan /
kronis pada penyakit
tahap lanjut.
- Lesi dapat terjadi dari
22
normal
untuk laserasi, lesi,
area gangren.
- Dorong nutrisi dan
vitamin yang tepat.
ukuran jarum peniti
sampai melibatkan
seluruh ujung jari dan
dapat mengakibatkan
infeksi.
- Keseimbangan diet
yang baik meliputi
protein dan hidrasi
adekuat, perlu untuk
penyembuhan dan
regenerasi jaringan.
23
4. Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan
hiperglikemi,
penurunan aliran
darah dan nutrisi ke
jaringan.
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan
integritas jaringan kembali ke
keadaan sebelum sakit
dengan criteria hasil:
- Berkurangnya radang dan
jaringan nekrose.
- Luka bebas dari pes dan
tidak berbau.
- Warna kulit sama dengan
kulit yang sehat
- Kaji keadaan luka dan
proses
penyembuhannya.
- Lakukan perawatan
luka dengan tehnik
aseptik
- Jaga kebersihan luka
dan lingkungan sekitar
luka.
- Kolaborasi dengan tim
medis pemberian
antibiotic.
- Mengetahui seberapa
luas dan kerusakan
jaringan.
- Mengurangi resiko
terjadinya
- Kebersihan luka dapat
mempercepat
penyembuhan
- Mencegah terjadinya
proses infeksi.
24
5.
Kelemahan
berhubungan dengan
penurunan produksi
metabolism energy,
defisiensi insulin dan
peningkatan
kebutuhan energy.
Tujuan: Setelah dilakukan
intervensi selama 1x24 jam
tidak terjadi kelemahan
dengan criteria hasil:
- Pasien mengatakan ada
peningkatan energy
- Ada perbaikan dalam
beraktivitas.
- Pantau TTV.
- Buat jadwal aktivitas
harian, identifikasi
aktifitas yang
menimbulkan
kelelahan.
- Berikan aktifitas
alternative dengan
periodic istirahat yang
cukup.
- Anjurkan paien untuk
menghemat energi.
- Memantau keadaan
umum pasien.
- Mempermudah pasien
untuk melakukan
aktifitas.
- Mencegah kebosanan
dalam melakukan
aktifitas.
- Menghemat energi
tubuh.
25
6.
Resiko infeksi
berhubungan dengan
hiperglikemi,
penurunan fungsi
leukosit, perubahan
sirkulasi darah.
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan selam
1x24 jam tidak terjadi tanda-
tanda infeksi denagn criteria
hasil:
- TTV stabil
- Luka tidak meluas.
- Obsrevasi tanda-tanda
peradangan seperti
demam, kemerahan dll
- Pertahankan tehnik
aseptic pada prosedur
invasive.
- Beri pendkes tentang
manfaat kebersihan
- Kolaborasi pemberian
antibiotic yang sesuai.
- Infeksi nosokomial
dapat terjadi.
- Mengurangi resiko
terjadinya infeksi.
- Mencegah timbulnya
infeksi silang.
- Penanganan awal
mencegah tibulnya
infeksi.
26
27
7.
Kurang pengetahuan
berhubungan dengan
kurang informasi
tentang penyakit DM
Tujuan: Setelah dilakukan
intervensi selama 1x24 jam
pasien dapat mengerti tentang
pennyakit DM dengan criteria
hasil:
- Pasien tahu definisi DM
- Pasien tahu pola hidup
pennyakit DM
- Kaji jenis DM.
- Beri pendkes tentang
pennyakit DM
- Berikan motifasi pola
hidup bersih dan sehat.
- Menentukan intervensi
secara tepat.
- Memberikan informasi
yang sesuai.
- Mengurangi resiko
terjadi komplikasi.
K. IMPLEMENTASI
Nama pasien : Tn. D
No Reg : 6014197
Tanggal /
jam.
No.
Dx.
Implementasi. Respon. Paraf
Senin 04
Mei 2009
07.0 Wib
07.30 wib
08.00 wib.
08.30 wib.
I, II,
III,
IV, V,
VI,
VII.
I
II.
VII.
-Mengkaji KU
pasien.
-Mengajarkan
tehnik relaksasi.
-Menimbang berat
badan pasien.
-Memberikan
S :-Pasien mengatakan
ulkus di kaki
kananterasa nyeri dan
panas.
O : -Pasien menahan rasa
nyeri
-Pasien menjelaskan
apa yang terjadi pada
dirinya.
S :-Pasien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang.
O :-Pasien lebih rileks
S :-Pasien mau ditimbang
berat badannya.
O :-Berat badan pasien 44
kg.
S :-Pasien mengatakan
28
09.30 wib
10.00 wib
11.00 wib
12.00 wib.
IV,
III,
VI.
VI
III, V,
VI
II, III.
pendkes tentang
penyakit DM
kepada pasien
dan keluarga.
-Melakukan
perawatan luka
pada ulkus kaki
kanan.
-Memberikan
injeksi Ceftriaxon
2 gr.
-Mengukur TTV
pasien.
-Memotivasi
pasien untuk
belum tahu tentang
penyakit DM.
O :-Pasien dan keluarga
mendengarkan.
S :-Pasien mengatakan
kulit di sekitar ulkus
sangat sensitive,
nyeri jika disentuh.
O :-Ulkus kotor, banyak
nekrosis, ujung jari
menghitam, ke 4 jari
lain yang tersisa tidak
terasa jika disentuh.
S :-
O :-Obat Ceftriaxon 2 gr
masuk lewat iv.
S :-
O :-TD : 90/70 mmHg.
-Suhu : 37 C.
-Nadi : 120 x/mnt.
-RR : 30 x/mnt.
S :-
O :-Pasien makan habis ½
29
12.30 wib
13.00 wib
Selasa 05
Mei 2009.
07.00 wib
07.30 wib.
08.00 wib
II.
V.
I, II,
III,
IV, V,
VI,
VII.
II
III,
menghabiskan
makan siang.
-Memberikan obat
per oral
(Metformin 500
gr)
-Memotivasi
pasien untuk
istirahat.
-Mengkaji KU
pasien.
-Menimbang berat
badan pasien.
-Melakukan
porsi.
S :-
O :-Obat Metformin 500
gr diminum pasien.
S :-
O :-Pasien tidur di atas
tempat tidur.
S :-
O :-Pasien sadar.
-Balutan ulkus masih
terlihat basah.
S :-Pasien mau ditimbang
berat badannya.
O :-Berat badan pasien 44
kg.
S :-Pasien mengatakan
30
09.30 wib
10.00 wib
10.15 wib
10.30 wib
IV,
VI.
I
VI
VII
V
perawatan ulkus
pada kaki kanan
pasien.
-Memberikan
posisi yang
nyaman pada
pasien.
-Memberikan
injeksi Ceftriaxon
2 gr.
-Memberikan
motivasi pada
pasien untuk
hidup bersih dan
sehat.
-Melatih pasien
untuk
sakit bila kulit di
sekitar ulkus
disentuh.
O :-Ulkus terdapat
nekrosis.
-Kulit disekitar ulkus
tipis.
-Jari kaki masih 4 (ibu
jari hilang).
S :-Pasien mengatakan
ingin duduk.
O :-Pasien duduk dengan
bantuan keluarga.
S :-
O :-Injeksi Ceftriaxon 2 gr
masuk lewat iv.
S :-Pasien mengatakan
“iya”.
O :-Pasien
menganggukkan
kepala.
S :-
O :-Pasien mengikuti
31
11.00 wib.
12.00 wib
12.30 wib
13.00 wib.
III, V,
VI.
II, III.
II.
V.
mengangkat ke 2
kakinya.
-Mengukur tanda-
tanda vital.
-Memotivasi
pasien untuk
menghabiskan
makan siang.
-Memberikan obat
per oral
(Metformin 500
gr)
-Memotivasi
pasien untuk
istirahat.
anjuran.
S :-
O :-TD : 100/80 mmHg.
-Suhu : 36,5 C.
-Nadi : 85 x/mnt.
-RR : 22 x/mnt.
S :-Pasien mengatakan
akan menghabiskan
makan siang.
O :-Makan siang pasien
habis.
S :-
O :-Obat Metformin 500
gr diminum pasien.
S :-
O :-Pasien tiduran.
32
Rabu 06
Mei 2009
07.00 wib.
07.30 wib
08.00 wib.
09.00 wib.
10.00 wib
I, II,
III,
IV, V,
VI,
VII.
II.
III,
IV,
VI.
V.
VI.
-Mengkaji KU
Pasien.
-Menimbang berat
badan pasien.
-Melakukan
perawatan luka
pada ulkus kaki
kanan.
-Menganjurkan
pasien untuk
berlatih
melakukan
aktivitas yang
ringan.
-Memberikan
injeksi Ceftriaxon
S :-
O :-Pasien sadar.
-Balutan mulai
mongering.
S :-
O :-Berat badan pasien 44
kg.
S :-Pasien mengatakan
lukanya mulai
mongering.
O :-Luka ulkus kering.
-Ulkus terlihat bersih.
S :-Pasien mengatakan
“iya”.
O :-Pasien turun dari
tempat tidur dan duduk
di kursi tanpa bantuan
orang lain.
S :-
O :-Injeksi Ceftriaxon 2 gr
33
11.30 wib
12.00 wib
12.30 wib
13.30 wib
III, V,
VI.
II, III.
II
V
2 gr.
-Mengukur TTV
pasien.
-Memotivasi
pasien untuk
menhabiskan
makan siang.
-Memberikan obat
per oral
(Metformin 500
gr)
-Memotivasi
pasien untuk
istirahat.
masuk lewat iv.
S :-
O :-TD : 120/80 mmHg
-Suhu : 36,7 C
-N : 85 x/menit
-RR : 20 x/menit.
S :-
O :-Makan siang pasien
habis.
S :-
O :-Obat Metformin 500
gr diminum pasien.
S :-
O :-Pasien tidur di atas
tempat tidur.
34
L. EVALUASI
Nama pasien : Tn D
No Reg : 6014197
No Dx Evaluasi Paraf
I S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
O: - Pasien lebih rileks.
- Pasien tenang
- Pasien bisa istirahat
- Skala nyeri pasien menjadi 3.
A : Masalah teratasi sebagaian
P : lanjutkan intervensi
- Berikan obat anti nyeri
- Berikan posisi yang nyaman
II
S : pasien mau menghabiskan makan yang diberikan
oleh RS
O: - porsi makan RS habis dimakan
- Berat badan mulai masuk sampai sekarang
masih tetap (tidak turun)
- Berat badan 44 kg
A : masalah teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi
- Sajikan menu makanan waktu hangat, sedikit
tapi sering.
35
III S : - Pasien mengatakan ujung jarinya tidak terasa bila
disentuh.
O :-Terdapat ulkus di punggung kaki kanan, luas
ulkus 6x8 cm, grade ulkus 4.
- Ulkus tidak melebar.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervansi.
IV S : pasien mengatakan lukanya mulai kering.
O: - Luka bersih
- Balutan kering
- Jari 2, 3, 4, 5 menghitam.
A : masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan inetervensi .
V
VI
S : Pasien mengatakan tubuhnya terasa segar dan
kuat.
O: Pasien bisa beraktivitas ringan seperti turun dari
tempat tidur tanpa bantuan orang lain.
A : masalah teratasi sebagaian
P : lanjutkan intervensi
S : -
O : - Ulkus tidak melebar.
- TTV normal ( TD 120/80 mmHg, RR 20
36
VII
x/menit, Nadi 85 x/menit, T 36,7 C ).
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
S : Pasien mengatakan sudah tahu tentang penyakit
DM.
O : - Pasien mengatakan sudah tahu tentang penyakit
DM.
- Pasien menjelaskan pola hidup penderita DM.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
37