badania ergometryczne w diagnostyce choroby wieńcowej

Badania ergometryczne w diagnostyce chorobywieńcowej

Marek A. Kośmicki

II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Streszczenie

Badania ergometryczne (wysiłkowe) służą do wykrywania różnymi metodami niedokrwienia mięśnia sercowego, któregonie stwierdza się w spoczynku. Wykonuje się je w celach diagnostycznych, a także dla oceny skuteczności zastosowanejterapii. Najprostszą próbą wysiłkową służącą do przybliżonego oszacowania tolerancji wysiłku pacjenta z chorobą wieńcową,szczególnie ze współistniejącą niedokrwienną niewydolnością serca, jest test 6-minutowego marszu – „test korytarzowy”.Największą jego zaletą jest możliwość wykonania badania niemal w każdych warunkach, bez jakiegokolwiek sprzętu doobciążania wysiłkiem. Pozostałe badania ergometryczne wymagają znacznie rozbudowanych urządzeń. Najczęściej wykonujesię elektrokardiograficzną próbę wysiłkową, która jest testem bardziej czułym i swoistym w wykrywaniu niedokrwieniamiokardium niż spoczynkowe EKG. Najważniejszym kryterium klinicznym niedokrwienia jest wystąpienie bólu dławicowego,natomiast elektrokardiograficznym – istotnego obniżenia odcinka ST podczas wysiłku. Jednoczesne wykonywanie podczastestu badania ergospirometrycznego umożliwia analizę gazów oddechowych oraz wyznaczenie progu beztlenowego.Echokardiograficzna próba wysiłkowa oraz scyntygrafia perfuzyjna są metodami wykorzystywanymi w diagnostyce wielugrup pacjentów z chorobą wieńcową. Stosuje się je przede wszystkim u chorych z istotnymi zmianami w spoczynkowymEKG, uniemożliwiającymi interpretację wysiłkowego EKG. Warto zaznaczyć, że echokardiografia wysiłkowa jest badaniemz wyboru u młodych kobiet, u których diagnostyka choroby wieńcowej jest szczególnie trudna.

Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, elektrokardiograficzna próba wysiłkowa, ergospirometria, echokardiografia wysiłkowa,ergometryczne badania radioizotopowe

KOF 2010; 3: 229–249

Choroba niedokrwienna serca

WprowadzenieObciążenie fizyczne lub emocjonalne, któremu

towarzyszy pobudzenie układu adrenergicznego,powoduje przyspieszenie częstości rytmu serca, zwięk-szenie kurczliwości mięśnia sercowego oraz podwyż-szenie ciśnienia tętniczego. Jeżeli wzrastające zapo-trzebowanie na tlen przewyższy jego podaż, pojawiasię niedokrwienie. Powstaje ono tym łatwiej, im więk-szy jest stopień zwężenia naczynia wieńcowego (naj-częściej miażdżycowego) i słabszy rozwój krążeniaobocznego, może też pojawić się podczas skurczunaczynia. Obecność niedokrwienia stanowi podstawędo rozpoznania choroby niedokrwiennej serca [1].

Podczas wysiłku następuje zwiększony wychwyt tle-nu mający zrównoważyć podwyższone zapotrzebowa-

nie metaboliczne. Zdolność do powiększania dopływutlenu nie jest jednak nieograniczona – moment, w któ-rym żaden dalszy wzrost dostarczania tlenu nie jest moż-liwy pomimo kontynuowania zapotrzebowania związa-nego z wysiłkiem, odpowiada maksymalnej podaży tlenu(VO2 max). Zużycie tlenu podczas odpoczynku, które zosta-ło zdefiniowane jako ekwiwalent metaboliczny (meta-bolic equivalent, MET), stanowi jednostkę energii odpo-wiadającą zużyciu tlenu w warunkach podstawowych,czyli w spoczynku, i wynosi 3,5 ml/kg/min. PrawidłowyVO2 max u zdrowych ludzi wyliczono na 13 MET. Olim-pijczycy mogą mieć VO2 max do 84 ml/kg/min (24 MET),podczas gdy osoby ze schorzeniami serca mogą miećVO2 max ograniczone do 14 ml/kg/min (4 MET) lub mniej.

Spoczynkowa częstość rytmu serca jest odwrotnieproporcjonalna do VO2 max i jest niższa u osób wytre-

Adres do korespondencji:dr n. med. Marek A. Kośmicki, II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel.: +48 22 343 40 16, e-mail: [email protected]

Kardiologia Oparta na Faktach 3/2010 229

Marek A. Kośmicki

230 Kardiologia Oparta na Faktach 3/2010

nowanych niż u prowadzących siedzący tryb życia.Częstość pracy serca wzrasta niemal natychmiast porozpoczęciu wysiłku w wyniku obniżonego napięcianerwu błędnego i podwyższonego napięcia układuwspółczulnego. Następnie nadal wzrasta proporcjo-nalnie do poziomu wysiłku aż do uzyskania maksy-malnej, szczytowej wartości. Później możliwości kon-tynuowania wysiłku są ograniczone. Potencjalnamaksymalna częstość rytmu serca jest zmienna

w zależności od stanu zdrowia i wytrenowania, a tak-że stopniowo maleje wraz z wiekiem.

Praktyczną metodą wyznaczania przewidywanejmaksymalnej częstości rytmu serca jest odjęcie wie-ku pacjenta od wartości 220, czyli: przewidywanamaksymalna częstość rytmu serca = 220 – wiek bada-nego. Wysiłek przerywa się w sposób bezwzględny,jeżeli badany osiągnie przewidywaną dla jego wiekuwartość tętna maksymalnego. U zdrowych osób czę-stość rytmu serca powraca do wartości prawidłowychdosyć szybko po zaprzestaniu wysiłku, co jest uwa-żane za odpowiedź organizmu na reaktywację przy-współczulnego układu nerwowego [2].

Skurczowe ciśnienie tętnicze wzrasta liniowo wrazze wzrostem obciążenia podczas wysiłku. Zasadniczoludzie starsi mają wyższe ciśnienie tętnicze niż ludziemłodzi, ale wytrenowani sportowcy mogą mieć skur-czowe ciśnienie tętnicze na szczycie wysiłku podnie-sione aż do 300 mm Hg. Inaczej zachowuje się roz-kurczowe ciśnienie tętnicze – zazwyczaj obniża sięnieznacznie podczas wysiłku, co można tłumaczyćredukcją systemowego oporu naczyniowego (ryc. 1.).

Badania ergometryczne u pacjenta z dławicą piersiową – cele i metody badań

Badania ergometryczne (wysiłkowe) u pacjentówz chorobą wieńcową mają spełniać podwójną rolę. Popierwsze – mogą odpowiedzieć na pytanie, czy krą-żenie wieńcowe jest zdolne do dostarczenia zwięk-szonej ilości tlenu do mięśnia sercowego w odpowie-dzi na podwyższone zapotrzebowanie; po drugie –mają ocenić ogólną zdolność chorego do pokonywa-nia wysiłku.

Współcześnie rozwój badań ergometrycznychdotyczy z jednej strony nowych urządzeń, służącychdo obciążania wystandaryzowanym wysiłkiem cho-rego w celu oceny tolerancji wysiłku, a z drugiej –komputeryzacji aparatów analizujących cechy niedo-krwienia miokardium. Na rycinie 2. przedstawiono kla-syczne rodzaje obciążeń stosowanych w testach wysił-kowych.

W tabeli 1. wymieniono podstawowe metody oceny tolerancji wysiłku oraz ukrwienia mięśnia ser-cowego podczas obciążenia wysiłkiem.

Test 6-minutowego marszuNajprostszą próbą wysiłkową służącą do przybli-

żonego oszacowania tolerancji wysiłku pacjenta z cho-robą wieńcową, szczególnie ze współistniejącą

Rycina 1. Prawidłowa reakcja skurczowego i rozkurczowegociśnienia tętniczego oraz tętna u 40-letniego mężczyzny

ciśnienieskurczowe

ciśnienierozkurczowe

tętno

200

150

100

50

ciśn

ieni

e tę

tnic

ze [m

m H

g]cz

ęsto

ść r

ytm

u se

rca

[min

–1]

wysiłek szczyt wysiłku odpoczynek

Rycina 2. Rodzaje obciążeń w testach wysiłkowych

niedokrwienną niewydolnością serca, jest test 6-minu-towego marszu („test korytarzowy”). Największą zale-tą tej metody jest możliwość wykonania badania nie-mal w każdych warunkach, bez jakiegokolwiek sprzętupoza stoperem lub sprawnie działającym zegarkiem.

Z prostoty tej zredukowanej próby wysiłkowej wyni-ka możliwość jej wielokrotnego powtarzania w celu oce-ny wpływu określonej terapii na tolerancję wysiłku. Pod-czas testu badany chodzi w swoim własnym tempieprzez 6 min i oblicza się, jaką w tym czasie pokonałodległość. W warunkach szpitalnych warto znać wymia-ry korytarza oddziałowego – wówczas można łatwiejobliczyć drogę w metrach, jeżeli wiadomo, ile długościkorytarza pokonał badany. Podczas chodzenia pacjentpowinien być nadzorowany przez lekarza, fizjoterapeu-tę lub pielęgniarkę. Badanie przeprowadza się u cho-rych w pełni uruchomionych. Nie należy mobilizowaćpacjenta do szybszego tempa. Trzeba również unikaćelementu rywalizacji pomiędzy badanymi i dlatego każ-dy chory powinien chodzić oddzielnie.

Wiadomo, że osoba dorosła w wieku ok. 40 lat kro-kiem pospiesznym przechodzi 6 km/godz., czyli przez6 min przechodzi 600 m. Zazwyczaj spacer odbywasię z prędkością 4–6 km/godz. (400–600 m/6 min) –jest on zaliczany do wysiłków lekkich i umiarkowa-nych i odpowiada obciążeniu 40–85 W (3–6 MET).Powolny spacer – z prędkością 3–3,5 km/godz. (300–350 m/6 min) – odpowiada obciążeniu poniżej40 W (lub poniżej 3 MET) i należy do wysiłków bardzolekkich. Przejście przez chorego poniżej 300 m/6 minoznacza poważne upośledzenie tolerancji wysiłku [3].

Test 6-minutowego marszu ma znaczenie ro kowni-cze wówczas, gdy dystans wynosi poniżej 300 m. Oznacza to, że chory ma znacznie ograniczoną tole-rancję wysiłku i należy do grupy wysokiego ryzyka [4].

Istnieją elektroniczne tablice pozwalające oszaco-wać indywidualnie u każdego pacjenta, czy jego tole-rancja wysiłku mieści się w granicach normy. U osóbdorosłych ta norma zmniejsza się wraz z wiekiem, jestniższa u kobiet oraz u osób otyłych. Przedstawionewyżej ogólne zasady ustalania norm tolerancji wysił-ku mogą jednak być uznane za wystarczające w ruty-nowej praktyce klinicznej.

Przydatność kliniczna 6-minutowego testu marszo-wego wynika również z możliwości oszacowania, ileprzeszedł chory przed rozpoczęciem leczenia oraz pozastosowaniu określonej metody terapeutycznej – naj-częściej zabiegowej. Istotne wydłużenie dystansu 6-minutowego chodu (15–20% lub więcej) oznaczapoprawę tolerancji wysiłku, która może zależeć od oce-nianej terapii. Związek mniejszej poprawy z określonąterapią nie jest tak oczywisty, ponieważ może ona zale-

żeć od wielu innych czynników – np. od odstępu cza-sowego, posiłku lub temperatury otoczenia. Duże zna-czenie może mieć aktualny nastrój chorego i jego chęćwspółpracy z badającym. Jeżeli jednak testy są powta-rzane wielokrotnie w określonych odstępach czasowychi nie stwierdza się istotnego pogorszenia tolerancjiwysiłku, nawet bez spektakularnej poprawy, wówczasmożna uznać, że progresja niewydolności serca w prze-biegu choroby wieńcowej nie jest duża i taki wynikmoże być korzystny dla chorego. Dokładniejszej ocenietolerancji wysiłku służą inne – omówione niżej – testy.

Elektrokardiograficzny test wysiłkowy Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa jest sze-

roko stosowana w celu wykrywania niedokrwieniamięśnia sercowego, szczególnie u pacjentów z choro-bą niedokrwienną serca. U chorych z istotnymi zmia-nami w tętnicach wieńcowych zwiększone zapotrze-bowanie na tlen może przewyższyć pojemnośćrezerwy wieńcowej. Ujawnienie się niedokrwienia mio-kardium może się wiązać ze zmianami elektrokardio-graficznymi, których nie stwierdza się u choregow spoczynku.

Zastosowanie wysiłkowego EKG na szeroką skalęw badaniach lekarskich na potrzeby ubezpieczeń orazw badaniach epidemiologicznych wykazało, że obni-żenie odcinka ST wywołane wysiłkiem jest znaczącymwskaźnikiem prognostycznym zachorowalnościi śmiertelności związanej z chorobą serca.

Opracowano liczne protokoły przeprowadzaniaprób wysiłkowych, ale żaden z nich nie jest odpo-wiedni dla każdego badanego i w każdej sytuacji. Ist-nieje także wiele układów stosowanych odprowadzeń.Z powodu dużej różnorodności instrumentacji i tech-niki przeprowadzania badania, a także różnego stopnia przygotowania lekarzy, wyniki uzyskane przezróżne grupy badaczy nie zawsze są w pełni porówny-walne.

Wysiłkowe EKG jest związane z niską chorobowoś -cią i śmiertelnością, jednakże próba wysiłkowa powin-na być wykonywana pod szczególnym nadzorem

Badania ergometryczne w diagnostyce choroby wieńcowej

• test 6-minutowego marszu („test korytarzowy”)• elektrokardiografia (EKG)• ergospirometria*• echokardiografia• badania izotopowe

* ergospirometria jest najczęściej łączona z elektrokardiograficznym testemwysiłkowym

Tabela 1. Podstawowe metody oceny tolerancji wysiłku orazukrwienia miokardium podczas obciążenia wysiłkiem

231Kardiologia Oparta na Faktach 3/2010

Marek A. Kośmicki


• podejrzenie choroby wieńcowej u mężczyzn z nietypowymiobjawami

• ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografiii określenie prognozy chorych wcześnie po zawale serca, bezpowikłań

• ocena chorych po wszczepieniu pomostów aortalno--wieńcowych oraz po angioplastyce wieńcowej

• ocena chorych z nawracającymi zaburzeniami rytmu mający-mi związek z wysiłkiem

Tabela 2. Wskazania pierwszoplanowe do wykonania elektro-kardiograficznych prób wysiłkowych

lekarza, który w pełni zna technikę przeprowadzaniadanego testu. Należy również wyjaśnić szczegółowochoremu, na czym polega badanie. U pacjenta podda-wanego wysiłkowemu EKG mogą się rozwinąć istotnezaburzenia rytmu lub inne poważne objawy wymaga-jące leczenia. Dlatego jest ważne, żeby wszystkie pra-cownie prób wysiłkowych dysponowały odpowiednimwyposażeniem do reanimacji kardio-pulmonologicz-nej i odpowiednio przygotowanym personelem.

Wynik wysiłkowego EKG nie może być jedynąprzesłanką do ustalenia rozpoznania oraz oceny ryzy-ka i prognozy u danego chorego. W celu uzyskaniamaksymalnej wartości diagnostycznej wyniki testuwysiłkowego zawsze trzeba oceniać, uwzględniającinne dostępne informacje.

Wskazania do wykonania testuwysiłkowego

Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe wykonu-je się w celu obserwacji reakcji chorego na wysiłekfizyczny – oceny jego wydolności fizycznej, przy podej-rzeniu choroby wieńcowej u mężczyzn z nietypowy-mi bólami w klatce piersiowej, a także u kobiet z typo-wymi i nietypowymi bólami.

W grupie chorych z wysokim prawdopodobień-stwem choroby wieńcowej, takich jak 55-letni męż-czyźni z typową dławicą piersiową, można przyjąć, żew podejmowaniu decyzji o wykonaniu koronarografiidiagnostyka nieinwazyjna – w tym elektrokardiogra-ficzny test wysiłkowy – może być pominięta [5].

W warunkach naszego kraju jednak, gdzie oczeki-wanie na koronarografię jest niekiedy wydłużone,wykonanie wysiłkowego EKG u mężczyzn w wiekupowyżej 40 lat z typowymi bólami może być przy-datne w celu oszacowania pilności wskazań do bada-nia inwazyjnego. Ponadto u chorych z ustalonym roz-poznaniem choroby wieńcowej, a także u tych, którzyprzebyli zawał serca, warto wykonać test wysiłkowyw celu oceny ich wydolności wieńcowej oraz ustale-nia wskazań do koronarografii, a następnie do rewa-skularyzacji (angioplastyki, wszczepienia pomostów

aortalno-wieńcowych czy innych zabiegów udrażnia-jących naczynia wieńcowe). Test wysiłkowy jest przy-datny również do ustalenia prognozy chorego z roz-poznaną chorobą wieńcową, niezależnie od tego, czyprzebył zawał serca. Badanie może służyć również dooceny skuteczności stosowanej farmakoterapii cho-roby wieńcowej oraz leczenia antyarytmicznego lubdo oceny poszczególnych leków przy wprowadzaniuich do kliniki [6]. Elektrokardiograficzne próby wysił-kowe, z fakultatywnym dołączeniem analizy wydy-chanych gazów, są pomocne w ocenie tolerancji wysił-ku u chorych z zastoinową niewydolnością serca,a także w monitorowaniu efektów treningu fizyczne-go u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca [7].

Wśród innych wskazań, poza powyższymi, możnawymienić ocenę mężczyzn bez objawów wykonują-cych określone funkcje (piloci, kierowcy autobusów,kontrolerzy ruchu powietrznego, niektórzy pracowni-cy kolei) oraz mężczyzn bez objawów w wieku ponad40 lat z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka cho-roby wieńcowej.

Należy zaznaczyć, że rutynowe wykonywanietestów wysiłkowych w populacji zupełnie niewyse-lekcjonowanych osób bez objawów klinicznych dła-wicy piersiowej i bez oszacowanych czynników ryzy-ka choroby wieńcowej nie ma uzasadnienia [8]. Rolapróby wysiłkowej u kobiet, a także wśród osób bezobjawów w podeszłym wieku (powyżej 75 lat), jakoczynnika identyfikującego pacjenta o wysokim ryzy-ku w profilaktyce pierwotnej, wymaga dalszych badań.

Na podstawie standardów Polskiego TowarzystwaKardiologicznego (PTK) [9] oraz aktualnych wskazańEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) [10]w tabeli 2. przedstawiono pierwszoplanowe wskazaniado wykonania elektrokardiograficznych prób wysiłko-wych oraz w tabeli 3. wskazania inne (drugoplanowe).

Przeciwwskazania do wykonania próbywysiłkowej

Ze względu na obciążanie chorego wysiłkiem pod-czas badania próby wysiłkowe są związane z okreś -

• diagnostyka choroby wieńcowej u kobiet z typowymi i niety-powymi bólami wieńcowymi

• ocena mężczyzn bez objawów wykonujących określone funk -cje (piloci, kierowcy autobusów, kontrolerzy ruchu powietrznego,niektórzy pracownicy kolei)

• ocena mężczyzn bez objawów w wieku ponad 40 lat z co naj -mniej jednym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej

• ocena skuteczności leków wieńcowych oraz w grupie osóbz wysiłkowymi zaburzeniami rytmu – leków antyarytmicznych

Tabela 3. Inne wskazania

lonym ryzykiem. W celu ograniczenia tego ryzyka dominimum, poza przestrzeganiem określonych normorganizacji pracowni, w której są wykonywane, i sto-sowaniem się do zalecanej metodyki wykonywaniatestu, należy bezwzględnie przestrzegać przeciw-wskazań do próby wysiłkowej. Przeciwwskazania bez-względne obowiązują zawsze, niezależnie od usytu-owania pracowni. Każdy pacjent powinien być przedrozpoczęciem testu zbadany przez lekarza odpowie-dzialnego za badanie. Należy zawsze zapytać, czy cho-ry w dniu badania nie miał spoczynkowego bólu dła-wicowego. Chory z niestabilną dławicą piersiową możemieć wykonaną próbę wysiłkową dopiero 48 godz. poostatnim bólu, czyli po uzyskaniu stabilizacji wieńco-wej. Panują rozbieżne opinie co do terminu wykony-wania pierwszego testu pozawałowego [10], alew naszym kraju wczesny test zawałowy przeprowa-dza się nie wcześniej niż 5–7 dni od zawału serca.Praktycznie można przyjąć, że badanie wykonuje sięw przeddzień planowanego wypisu ze szpitala.

Należy wymagać, żeby chory kierowany na próbęwysiłkową miał przy sobie co najmniej jeden elektro-kardiogram spoczynkowy wykonany wcześniej,a w dniu badania przed testem bezwzględnie powi-nien mieć zarejestrowany EKG spoczynkowy.

Przeciwwskazania bezwzględne do wykonania pró-by wysiłkowej wymieniono w tabeli 4.

Przeciwwskazania względne (tab. 5.) stają się prze-ciwwskazaniami bezwzględnymi w pracowniach usy-tuowanych poza szpitalem dysponującym ośrodkiemintensywnej terapii. Jeżeli testy wysiłkowe są wyko-nywane w najbliższym sąsiedztwie takiego ośrodka,to wówczas każdorazowo można przeanalizowaćewentualne korzyści, które odniesie chory z badania,i jeżeli przewyższą one oszacowane ryzyko, możnarozważyć potrzebę wykonania testu wysiłkowegou chorego z przeciwwskazaniami względnymi.

Wybór protokołu badania

Wiadomo, że zarówno bieżnia ruchoma, jak i cyklo-ergometr mają swoje zalety i wady. W publikacjachopisuje się liczne protokoły prób wysiłkowych różnią-ce się wielkością obciążenia podawanego w watach(W) – na cykloergometrze – lub prędkością i nachyle-niem bieżni z podaniem wydatku energetycznegow metach (MET). Organizm adaptuje się do danegoobciążenia zazwyczaj po 2 min, dlatego zmiana obcią-żenia nie powinna następować częściej niż w odstę-pach 2-minutowych. Obecnie najczęściej stosuje się3-minutowe etapy obciążeń.

W próbach wysiłkowych wykonywanych na cyklo-ergometrze zazwyczaj stosuje się 2 typy obciążeń –

typ I (trudniejszy, przeznaczony dla pacjentów sprawniejszych): przez pierwsze 3 min obciążenie 50 W i następnie wzrost obciążenia o 50 W co 3 min,oraz typ II (łatwiejszy, przeznaczony dla chorych z ogra-niczoną tolerancją wysiłku): 25 W przez pierwsze 3 min i wzrost obciążenia o 25 W co 3 min.

Na bieżni najczęściej stosuje się protokół klasycz-ny Bruce’a [11] (tab. 6.), odpowiadający typowi I obcią-żenia na cykloergometrze, oraz zmodyfikowany pro-tokół Bruce’a, inaczej nazywany protokołem Sheffielda,odpowiadający typowi II protokołu przeznaczonegodla cykloergometru, w którym przez pierwsze 6 minpacjent maszeruje z taką samą prędkością 1,7 mili/godz. (2,7 km/godz.), ale przez pierwsze 3 minpo bieżni ustawionej płasko, a przez następne 3 min


• ostry zawał serca (w ciągu 5–7 dni) – sugerowany termin wyko-nania badania: w przeddzień przed planowym wypisaniemchorego ze szpitala do domu

• spoczynkowe bóle dławicowe w dniu badania, czyli niestabil-na choroba wieńcowa, która nie została wcześniej ustabili-zowana przez farmakoterapię

• istotne obniżenie lub uniesienie ST w spoczynkowym EKG jako wyraz ostrego niedokrwienia, których nie stwierdzano w poprzednich zapisach

• niekontrolowane zaburzenia rytmu serca dające objawy lubupośledzające hemodynamikę

• ciężka stenoza aortalna z objawami klinicznymi• duży (o średnicy > 6 cm) tętniak aorty brzusznej• niekontrolowana niewydolność serca z objawami• świeże procesy zakrzepowe• ostry zator płucny lub zawał płuca• ostre zapalenie mięśnia serca lub osierdzia• ostre rozwarstwienie aorty

Tabela 4. Przeciwwskazania bezwzględne do wykonania próbywysiłkowej

• zwężenie głównej lewej tętnicy wieńcowej – bez skutecznejrewaskularyzacji

• umiarkowana wada serca ze zwężeniem zastawki• zaburzenia elektrolitowe• ciężkie nadciśnienie tętnicze: skurczowe > 200 mm Hg i/lub

rozkurczowe > 110 mm Hg• tachyarytmie lub bradyarytmie; kardiomiopatia przerostowa

i inne formy zawężenia drogi odpływu• tętniak aorty brzusznej o umiarkowanych rozmiarach (średni-

ca < 6 cm)• upośledzenie psychiczne lub fizyczne uniemożliwiające prawi -

dłowy kontakt z badanym lub wykonanie odpowiedniegowysiłku

• blok przedsionkowo-komorowy powyżej I stopnia• poważne schorzenia pozasercowe• ciąża i okres menstruacji

Tabela 5. Przeciwwskazania względne (jeżeli korzyść z badaniaprzewyższa ryzyko, mogą być pominięte) do wykonania próbywysiłkowej


Marek A. Kośmicki


po bieżni wzniesionej 5%. Protokół klasyczny rozpo-czyna się od razu marszem pod górę na bieżni wznie-sionej 10% w stosunku do podłoża, co pacjent wyko-nujący wysiłek według protokołu zmodyfikowanegoosiąga dopiero po 6 min marszu, czyli w 3. etapieobciążenia.

Badanie prowadzone według protokołu zmodyfi-kowanego trwa co prawda dłużej, ale umożliwia lep-sze przygotowanie chorego do pokonywania więk-szych prędkości zaplanowanych w dalszych etapachwysiłku. Zmodyfikowany protokół Bruce’a jest obec-nie częściej stosowany u chorych mniej sprawnychogólnie, ze względnymi przeciwwskazaniami do wyko-nania próby wysiłkowej oraz we wczesnych testachpozawałowych.

Ryzyko związane z testem wysiłkowym

Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe są meto-dą nieinwazyjną i stosunkowo bezpieczną, jednak niesą pozbawione ryzyka. Najczęściej cytuje się klasycz-ną pracę Rochmisa i Blackburna [12] zawierającą danez wykonanych 170 tys. prób wysiłkowych w 73 ośrod-kach medycznych – stwierdzono jeden zgon na 10 tys.(0,01%) i połączony wskaźnik zachorowalności i śmier-telności 4 na 10 tys. badań (0,04%). Stuart i Ellestad[13] na podstawie analizy następstw 518 448 testówwysiłkowych wykonanych w 1375 ośrodkach stwier-dzili wskaźnik 0,5 zgonów na 10 tys. (0,005%) orazłączny wskaźnik zachorowalności i śmiertelności 8,86 na 10 tys. Ryzyko wystąpienia groźnych zaburzeńrytmu – częstoskurczu komorowego czy migotaniakomór – w czasie testu wysiłkowego oceniono na0,02–0,05% wykonywanych badań.

Ponieważ większość poważnych powikłań wystę-puje w okresie odpoczynku po teście, nie należy nig-dy skracać monitorowania badanego poniżej 5 minpo wysiłku. W razie wystąpienia komplikacji, np. prze-dłużającego się bólu w klatce piersiowej mimo zasto-sowania podjęzykowego azotanu, istotnej arytmii lubbraku normalizacji nieprawidłowo podwyższonego lub

obniżonego ciśnienia tętniczego, okres obserwacji powysiłku powinien być wydłużony. W razie wystąpie-nia groźnego dla życia powikłania, np. migotaniakomór lub ostrego zawału serca, należy wdrożyćnatychmiast odpowiednie postępowanie i przetrans-portować chorego, tak szybko jak to jest możliwe, doośrodka intensywnej terapii. Wobec prawdopodo-bieństwa zaistnienia potrzeby podjęcia natychmia-stowego działania każda pracownia musi być wypo-sażona w sprawny sprzęt reanimacyjny i pożądanejest, aby była ulokowana w pobliżu oddziału inten-sywnej opieki kardiologicznej.

Rodzaj testu wysiłkowego nie ma istotnego wpły-wu na śmiertelność, dlatego dobór aparatury doobciążania chorego wysiłkiem ma mniejsze znacze-nie dla jego bezpieczeństwa. Różnorodność progra-mów stosowanych w testach wysiłkowych umożliwiadobór takiego, który dla danego chorego jest związa-ny z jak najmniejszym ryzykiem. Maksymalne bez-pieczeństwo badania można zapewnić, stosując siędo ogólnie przyjętych przeciwwskazań do prób wysił-kowych, które opisano wcześniej, i nie wykonująctestu u chorego ze zbyt dużym ryzykiem.

Ostatnio zwraca się uwagę, że u ok. 2/3 chorychz tętniakiem aorty brzusznej współistnieje chorobawieńcowa, a obecność zwężeń w tętnicach wieńco-wych, bez ich skutecznej rewaskularyzacji, znaczniezwiększa śmiertelność okołooperacyjną tych pacjen-tów. Dlatego diagnostyka w kierunku choroby wień-cowej ma istotne znaczenie. Uważa się jednak, że pró-ba wysiłkowa u chorych z tętniakami aorty brzusznejmoże spowodować powiększenie lub pęknięcie tęt-niaków, ponieważ podczas wysiłku wzrasta ciśnienietętnicze i napięcie ściany tętniakowato poszerzonejaorty [14]. Mniejsze tętniaki aorty brzusznej (większestanowią przeciwwskazanie do testu wysiłkowego)należą do tych sytuacji klinicznych, w których prze-prowadzenie próby wysiłkowej wymaga szczególnychśrodków ostrożności. Najważniejsze z nich przedsta-wiono w tabeli 7.

W wymienionych sytuacjach klinicznych odradzasię wykonywanie maksymalnych testów wysiłkowych,a submaksymalne podejmowane są z dużą ostroż-nością.

Powikłania testu wysiłkowego

Powikłania podczas próby wysiłkowej mogą wystą-pić również u pacjentów z prawidłowo ustalonymiwskazaniami i bez przeciwwskazań. Dotyczą one ukła-du sercowo-naczyniowego, centralnego układu ner-wowego, narządu ruchu oraz innych układów i narzą-dów. Część z nich może stanowić bezpośrednie

Faza Czas Prędkość Nachylenie Wydatekwysiłku [min] [mile/godz. bieżni energetyczny

(km/godz.)] [%] [MET]

1. 3 1,7 (2,7) 10 4,8

2. 3 2,5 (4,0) 12 6,8

3. 3 3,4 (5,6) 14 9,6

4. 3 4,2 (6,7) 16 13,2

5. 3 5,0 (8,0) 18 16,1

Tabela 6. Klasyczny protokół próby wysiłkowej na bieżni rucho-mej wg Bruce’a [11]

zagrożenie życia i dlatego lekarz odpowiedzialny zabadanie oraz pielęgniarka czy technik medycznymuszą być przygotowani na ewentualne wystąpieniepowikłań, które przedstawiono w tabeli 8.

Wskazania do zakończenia badania

Proponuje się przerywanie testu wysiłkowegow przypadku wystąpienia objawów klinicznych lubzmian EKG, które przedstawiono w tabeli 9., aby pró-ba wysiłkowa była możliwie najbardziej bezpieczna,a jednocześnie wniosła jak najwięcej w ustalenie roz-poznania i opracowanie dalszego postępowania tera-peutycznego.

Kryteria kliniczne dodatniej próbywysiłkowej

Podstawowym kryterium klinicznym dodatniej pró-by wysiłkowej jest wystąpienie dławicowego bóluw klatce piersiowej o typowej lokalizacji, czyli zamost-kowego, w dole gardła albo skierowanego nieco nalewo od mostka. Typowy ból występuje podczas wysił-ku, narasta w miarę jego kontynuowania i ustępujepo zaprzestaniu wysiłku. Jeżeli ból nadal narasta mimoodpoczynku lub trwa dłużej niż 1 min, wówczas nale-ży podać azotan podjęzykowy (nitroglicerynę lub dwu-azotan izosorbitolu w tabletce lub aerozolu) i odno-tować ten fakt, ponieważ ból, który wymagał podaniainterwencyjnego azotanu, ma większe znacznie w oce-nie dodatniej próby wysiłkowej. Mniejsze znaczeniema ból związany z wysiłkiem, ale charakteryzujący sięinną lokalizacją (ból nietypowy). Jeszcze mniejsze zna-czenie, ale większe niż brak jakiegokolwiek bólu, maból o nietypowej lokalizacji i niezwiązany z wysiłkiem– ból pozawieńcowy [15]. Cechy typowego bólu dła-wicowego oraz tabelę obejmującą dziesięciostopnio-wą skalę odczuwania bólu opracowaną przez Borga[16] przedstawiono w poprzednim zeszycie Kardiolo-gii Opartej na Faktach [17].


• pierwszy test pozawałowy• wywiady wskazujące na niską rezerwę wieńcową (bóle dławi -

cowe przy minimalnych wysiłkach)• chwilowo niegroźne zaburzenia rytmu• zaburzenia przewodzenia śródkomorowego: bloki odnóg pęcz-

ka Hisa, bloki wielowiązkowe• rozległa blizna pozawałowa• tętniak lub podejrzenie tętniaka serca• tętniak lub podejrzenie tętniaka aorty piersiowej lub brzusznej*• znaczne powiększenie sylwetki serca (cor bovinum)• nadciśnienie tętnicze w spoczynku• wady serca wrodzone i nabyte

Tabela 7. Sytuacje kliniczne, w których przeprowadzenie próbywysiłkowej wymaga szczególnych środków ostrożności

* patrz tab. 4. i 5.

• osiągnięcie tętna maksymalnego*• ból w klatce piersiowej nasilający się podczas wysiłku• znaczne zmęczenie• duszność• zaburzenia równowagi• bóle nóg• niedokrwienne ↓ ST ≥ 3,0 mm (w pracowniach usytuowanych

w szpitalu), ↓ ST ≥ 2,0 mm (w pracowniach poza szpitalem)• niedokrwienne ↑ ST ≥ 1,0 mm w odprowadzeniach bez załam-

ka Q• narastające ↑ ST w miejscu blizny pozawałowej• znaczne nasilenie zaburzeń rytmu lub wystąpienie groźnych

arytmii: bigeminia komorowa, powtarzające się parykomorowe, częstoskurcz komorowy lub nadkomorowy, migo -tanie przedsionków

• wystąpienie bloku odnogi lub przedsionkowo-komorowego II lub III stopnia

• spadek ciśnienia tętniczego poniżej wartości wyjściowej lubjego postępująca i powtarzalna redukcja

• nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego – do 250/130 mm Hg• redukcja częstości rytmu serca mimo kontynuowania wysiłku• problemy techniczne utrudniające monitorowanie EKG lub

ciśnienia tętniczego• prośba badanego o przerwanie testu lub brak współpracy

z chorym

Tabela 9. Wskazania do przerwania próby wysiłkowej

* tętno maksymalne oblicza się wg wzoru: 220 minus wiek badanego w latach,↓ ST – obniżenie odcinka ST, ↑ ST – uniesienie odcinka ST

I. Ze strony układu sercowo-naczyniowego• zwolnienie częstości rytmu serca: bradykardia zatokowa lub

z łącza przedsionkowo-komorowego, blok przedsionkowo--komorowy II lub III stopnia, asystolia

• blok lewej lub prawej odnogi pęczka Hisa • zaburzenia rytmu serca przebiegające z tachykardią: często -

skurcz nadkomorowy, napad migotania przedsionków, często -skurcz komorowy, migotanie komór

• utrzymywanie się zaburzeń rytmu wywołanych wysiłkiemdłużej niż 5 min po wysiłku

• utrzymywanie się bólu dławicowego dłużej niż 5 min powysiłku mimo podania podjęzykowego azotanu

• utrzymywanie się cech niedokrwienia w EKG dłużej niż 5 minpo wysiłku

• ostry zawał serca• nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego wymagający leczenia• niewydolność zastoinowa (lewokomorowa)• hipotonia z objawami klinicznymi• wstrząs kardiogenny• nagła śmierć sercowa

II. Ze strony centralnego układu nerwowego• bóle i zawroty głowy• zaburzenia widzenia• zaburzenia równowagi, ataksja

III. Ze strony narządu ruchu• uraz

IV. Inne• omdlenie• nadmierne zmęczenie, nieodpowiednie do wykonanego wysiłku• utrzymywanie się zmęczenia przez wiele godzin lub dni• konieczność hospitalizacji

Tabela 8. Powikłania próby wysiłkowej


Inne objawy kliniczne: duszność, cechy zastojuw płucach, bladość powłok, sinica, poty, mają ważneznaczenie w ocenie ogólnej tolerancji wysiłku pacjen-ta. Duszność u chorego po zawale serca może być tak-że ekwiwalentem bólu dławicowego.

Kryteria hemodynamiczne dodatniegowyniku testu

Częstość rytmu serca powinna narastać podczaswysiłku, natomiast brak odpowiedniego przyrostu tęt-na lub jego spadek jest objawem patologicznym, odpo-wiadającym niewydolności chronotropowej i możeświadczyć o uszkodzeniu funkcji lewej komory. Przytętnie maksymalnym wysiłek się przerywa, ponieważ

jego kontynuowanie może być niebezpieczne dlapacjenta. Do pełnej interpretacji testu wystarczy, jeżelibadany osiągnie tętno submaksymalne, stanowiące85% wartości tętna maksymalnego.

Prawidłowa reakcja ciśnienia na wysiłek zostałaopisana wyżej. Skurczowe ciśnienie tętnicze narastapodczas wysiłku, u niektórych zdrowych osób możnastwierdzić przemijające obniżenie ciśnienia na szczy-cie wysiłku, ale na ogół jego spadek świadczyo zaawansowaniu choroby wieńcowej i upośledzeniufunkcji lewej komory wywołanym niedokrwieniem.Obniżenie skurczowego ciśnienia poniżej wartościwyjściowej w pozycji stojącej odpowiada zwiększo-nemu ryzyku u chorych po przebytym zawale serca.Ponadto istotne obniżenie skurczowego ciśnienia tęt-niczego stanowi ryzyko wystąpienia migotania komórw trakcie próby wysiłkowej (ryc. 1.).

Ocena tolerancji wysiłkuZdrowy 40-letni mężczyzna powinien wykonywać

wysiłki fizyczne wymagające wydatku energetycznegodo 10 MET bez nadmiernego zmęczenia. Za dolną gra-nicę normy zdolności do pokonywania wysiłków na bież-ni ruchomej przyjęto 7 MET, a przerwanie próby wysił-kowej przy obciążeniu 5 MET lub mniej (poniżej 75 W nacykloergometrze) świadczy o znacznym ograniczeniutolerancji wysiłku. Możliwość swobodnego osiąganiaobciążeń wymagających wydatku energetycznego 12 MET lub więcej u dorosłego mężczyzny, który nie jestzawodnikiem sportowym, oznacza natomiast bardzodobrą tolerancję wysiłku i dobre wytrenowanie.

Elektrokardiograficzne kryteria próbydodatniej

Miażdżyca naczyń wieńcowych, ograniczając zdol-ność zwiększania przepływu wieńcowego w czasiewysiłku, prowadzi do niedokrwienia mięśnia serca.Rezultatem są zmiany elektrokardiograficzne, z któ-rych za najistotniejsze, nazywane klasycznymi kryte-riami elektrokardiograficznymi, uważa się zmianyodcinka ST, czyli obniżenie lub uniesienie ST mierzo-ne względem punktu E położonego na linii izoelek-trycznej (linii zerowej) wyznaczonej przez odstęp PQ(od końca załamka P do początku załamka Q lub R),a także jego nachylenie.

Rycina 3. przedstawia podstawowe punkty pomia-rowe elektrokardiogramu niezbędne do analizy zapisupodczas testu wysiłkowego: opisany wyżej punkt E,punkt J rozpoczynający odcinek ST oraz punkt pomia-ru odcinka ST położony 60–80 ms za punktem J.

Marek A. Kośmicki

C

B

A

Rycina 3. Podstawowe punkty pomiarowe EKG niezbędnew analizie próby wysiłkowej – patrz szersze omówienie rycinyw tekście


Na rycinie 3. A i C przedstawiono niedokrwiennezmiany obniżonego odcinka ST: A – o przebiegu hory-zontalnym, i C – o przebiegu skośnym w dół. Rycina3. B przedstawia przebieg odcinka ST skośny w górę,który na ogół (choć nie zawsze) odpowiada fizjolo-gicznej reakcji na wysiłek. Rycina 3. B przedstawia rów-nież, w jaki sposób można liczbowo wyznaczyć nachy-lenie odcinka ST, mierzone w mV/s. W przypadkuprzebiegu ST skośnego w górę nachylenie ma wartośćdodatnią (B), skośnego w dół odpowiada nachyleniuo wartości ujemnej (C), a poziome obniżenie ST jestzwiązane z nachyleniem zerowym (A).

Obecnie za nieprawidłową zmianę odcinka STprzyjmuje się obniżenie ≥ 0,10 mV punktu J w sto-sunku do poziomu izoelektrycznego PQ przy niewiel-kim, prawie poziomym (< 1,0 mV/s) nachyleniu ST lubobniżenie ≥ 0,10 mV odcinka ST w punkcie położonympomiędzy 60 a 80 ms za punktem J, występującew trzech kolejnych ewolucjach serca. Przy większymnachyleniu (> 1,0 mV/s) punkt J lub punkt pomiarowy60–80 ms za punktem J powinny być obniżonew większym stopniu ≥ 0,15 mV.

Jeżeli odcinek ST jest położony w spoczynku w liniiizoelektrycznej (linia zerowa), wówczas pomiar zmia-ny ST jest prosty i jest równy zmianie w stosunku dowartości wyjściowej (ryc. 4. A). Inaczej jest w sytuacji,gdy odcinek ST już w spoczynku jest obniżony w sto-sunku do PQ, wówczas zmiany w czasie wysiłku nale-ży mierzyć od poziomu ST w spoczynku (obniżeniewzględne ST czyli delta ST) [18] (ryc. 4. B).

U chorych z uniesionym ST (w stosunku do PQ)w spoczynku nieprawidłowe obniżenie ST należy mie-rzyć od poziomu izoelektrycznego PQ. Dlatego jeżelibadany ma w wyjściowym EKG uniesienie ST o 1,0 mm(0,10 mV) w danym odprowadzeniu, to obniżenie STdo linii zerowej podczas wysiłku, mimo że relatywniedo zapisu spoczynkowego stanowi zmianę o –1,0 mm(–0,10 mV), nie jest w rzeczywistości zmianą patolo-giczną, ale fizjologiczną reakcją odcinka ST na wysi-łek (ryc. 4. C).

Panuje zgodny pogląd co do interpretacji kształtuprzebiegu odcinka ST, czyli jego nachylenia uznawa-nego za nieprawidłowe – wskazujące na chorobę wień-cową. Przebieg obniżonego odcinka ST horyzontalny(równoległy do linii izoelektrycznej, nachylenie zerowe)(ryc. 3. A) oraz skośny w dół (nachylenie ujemne) (ryc. 3. C) są charakterystyczne dla niedokrwienia. Prze-bieg ST skośny w górę (nachylenie dodatnie) (ryc. 3. B)jest natomiast uznawany za zmianę fizjologiczną pod-czas wysiłku. Niedokrwienne uniesienie odcinka STpodczas próby wysiłkowej występuje znacznie rzadziej (w 3–3,5% testów wysiłkowych) niż obniżenie. Warun-

kiem uznania uniesienia ST za wyraz niedokrwieniajest wartość uniesienia 1,0 mm (0,10 mV) oraz brakpatologicznego załamka Q w danym odprowadzeniu.Umiejscowienie uniesienia ST, w odróżnieniu od obni-żenia, może odpowiadać lokalizacji zmian w tętnicachwieńcowych. Na przykład niedokrwienne uniesieniew III odprowadzeniu i aVF może odpowiadać istotne-mu zwężeniu prawej tętnicy wieńcowej. Takich prze-widywań zmian koronarograficznych nie można pro-wadzić na podstawie lokalizacji obniżenia odcinka ST.


B

C

Rycina 4. Sposób obliczania obniżenia odcinka ST: A – jeżeli odci-nek ST jest położony w spoczynku w linii izoelektrycznej (liniazerowa); B – jeżeli odcinek ST jest w spoczynku obniżony w sto-sunku do linii izoelektrycznej; C – jeżeli odcinek ST jest w spo-czynku uniesiony w stosunku do linii izoelektrycznej – patrzszersze omówienie w tekście

A


Jeżeli uniesienie ST wystąpi w miejscu blizny poza-wałowej (w odprowadzeniu z patologicznym załam-kiem Q), wówczas nie świadczy to o niedokrwieniu,ale raczej o upośledzeniu kurczliwości mięśnia sercaw tej okolicy. W takich przypadkach wskazana jestweryfikacja echokardiograficzna zmiany.

Proponowany schemat opisu testuwysiłkowego

Opis próby wysiłkowej powinien zawierać ujętew sposób syntetyczny podstawowe elementy osta-tecznego wyniku testu. Proponuje się zastosowanieschematu opisywania badania, który przedstawionow tabeli 10.

Praktycznie wynik wybitnie dodatni pokrywa sięze wskazaniami do pilnej koronarografii na podsta-wie testu wysiłkowego.

Próba wysiłkowa fałszywie dodatnia

Wynik fałszywie dodatni próby wysiłkowej zdarzasię wówczas, gdy występują cechy odpowiadające nie-dokrwieniu w EKG u osoby bez choroby wieńcowejstwierdzanej w koronarografii. Można brać pod uwa-gę przyczyny fałszywie dodatniego wyniku próbywysiłkowej, czyli pozawieńcowego istotnego obniże-nia odcinka ST, które przedstawiono w tabeli 11.

Uważa się, że porównanie wyników testu wysił-kowego przed i po podaniu nitrogliceryny podjęzyko-wo może być przydatne w różnicowaniu chorobywieńcowej ze zmianami w naczyniach od podobnegoklinicznie obrazu choroby bez zmian w naczyniachwieńcowych (zespół X).

Ostatnio w ośrodkach dysponujących koronaro-grafią komputerową (koronarografia CT) wprowadzasię wykonywanie tego badania przed klasyczną koro-narografią, po uzyskaniu dodatniego wyniku próbywysiłkowej u pacjentów bez objawów, u których praw-dopodobieństwo, że mają istotne zmiany w tętnicachwieńcowych, jest mniejsze niż 50%. Wprowadzeniew tym miejscu koronarografii CT może pozwolić unik-nąć niepotrzebnego wykonania inwazyjnej koronaro-grafii [19].

Próba wysiłkowa fałszywie ujemna

Z wynikiem fałszywie ujemnym spotykamy sięw sytuacji, gdy podczas próby wysiłkowej nie ujaw-niły się cechy niedokrwienia w EKG ani nie wystąpiłból w klatce piersiowej u pacjenta z potwierdzonąkoronarograficznie chorobą wieńcową. Hipotezy pró-bujące tłumaczyć przyczyny fałszywie ujemnego testuprzedstawia tabela 12.

Marek A. Kośmicki

1. Wysiłek przerwano z powodu: zmęczenia, bólu w klatce pier-siowej itp.

2. Jeżeli nie wystąpił ból w klatce piersiowej, należy to zaznaczyć,a jeżeli wystąpił – opisać go bardziej szczegółowo: typowy,nietypowy co do lokalizacji; czy miał związek z wysiłkiem fizycz -nym? czy ustąpił samoistnie – jeżeli tak, to kiedy? czy wyma-gał podania azotanu podjęzykowego?

3. Czy osiągnięto limit tętna submaksymalnego?4. Należy ocenić tolerancję wysiłku: prawidłowa, nieprawidłowa

lub ograniczona.5. Czy wystąpiły zaburzenia rytmu: komorowe, nadkomorowe,

czy były związane z wysiłkiem?6. Należy ocenić reakcję skurczowego i ewentualnie rozkurczowego

ciśnienia tętniczego: prawidłowa, hipertoniczna, hipotoniczna.7. Ocena EKG:• Czy stwierdzono istotne obniżenie odcinka ST; w ilu

odprowadzeniach? Należy podać wartość bezwzględną maksy-malnego obniżenia i odprowadzenie, w którym wystąpiło,a także wartość względną – deltę (wartość maksymalnegoobniżenia w porównaniu z wartością w danym odprowadze-niu przed wysiłkiem); jeżeli istotne obniżenie ST utrzymywałosię powyżej 5 min po wysiłku, to należy to zaznaczyć.

• Czy wystąpiło istotne (tzn. w odprowadzeniu bez załamka Qzawałowego) uniesienie odcinka ST? Pozostałe elementy opisu– jak w podpunkcie 7A.

8. Wynik końcowy badania:• ujemny (bez bólu w klatce piersiowej i brak cech niedokrwienia

w EKG, pod warunkiem, że limit tętna submaksymalnego zostałosiągnięty);

• wątpliwy lub niediagnostyczny (tak jak w wyniku ujemnym,ale limit tętna submaksymalnego nie został osiągnięty);

• dodatni:– słabo dodatni (+) – istotna lub graniczna dla niedokrwienia

zmiana odcinka ST tylko w jednym odprowadzeniu, bez bóluw klatce piersiowej;

– wyraźnie dodatni (++) – istotne zmiany w kilku odprowadze -niach, z bólem w klatce piersiowej;

– wybitnie dodatni (+++) – silny ból w klatce piersiowej wyma-gający podania azotanu podjęzykowego, istotne zmiany ≥ 2 mm, obejmujące co najmniej 5 odprowadzeń, krótki czasmarszu (znaczne ograniczenie tolerancji wysiłku), złożonakomorowa arytmia związana z wysiłkiem.

Tabela 10. Schemat opisywania próby wysiłkowej

• płeć żeńska• hiperwentylacja• spożycie obfitego posiłku przed badaniem• zespół wypadania płatka zastawki mitralnej• zaburzenia wazoregulacyjne• nadciśnienie tętnicze• przerost mięśnia lewej komory serca• wpływ leków (naparstnica, chinidyna, inne)• niedokrwistość• hipoksemia• zaburzenia elektrolitowe, szczególnie hipokaliemia• nagły nadmierny wysiłek fizyczny• kardiomiopatie• stenoza aortalna lub inna wada zastawkowa lub wrodzona serca• choroby osierdzia• blok odnogi pęczka Hisa, szczególnie lewej• zespół WPW• rytm stymulatora ze stymulacją komorową• błędy techniczne

Tabela 11. Przyczyny fałszywie dodatniego wyniku próby wysił-kowej


Czułość i swoistość elektrokardiograficznejpróby wysiłkowej

Z fałszywie dodatnimi i fałszywie ujemnymi wyni-kami próby wysiłkowej wiąże się czułość i specyficz-ność badania. Czułość elektrokardiograficznego testuwysiłkowego jest relatywnie wysoka. W badaniu kra-jowym [5] została oceniona na 93% w ogólnej popu-lacji badanych, w tym u kobiet na 91% i u mężczyznna 94%. Swoistość jest natomiast znacznie niższa,szczególnie u kobiet. W cytowanym badaniu [5] byłaona zaskakująco niska i wynosiła u kobiet – 16%,u mężczyzn – 27%, a w ogólnej populacji – 21%. Ozna-cza to, że aż u 84% kobiet z istotnymi zmianami odcin-ka ST podczas wysiłku wykazano prawidłowe tętnicewieńcowe w koronarografii.

Na tej podstawie można sądzić, że strategia roz-poznawania choroby wieńcowej oparta na elektro-kardiograficznej próbie wysiłkowej u kobiet jako bada-niu pierwszego wyboru prowadzi do gorszychwyników. Dlatego obecnie uważa się, że nieinwazyj-nym badaniem z wyboru w diagnostyce choroby wieńcowej u kobiet, szczególnie młodych – przed menopauzą, jest echokardiografia obciążeniowa (wysił-kowa lub test z dobutaminą).

Ocena stopnia ryzyka choroby wieńcowejna podstawie testu wysiłkowego

Na podstawie testu wysiłkowego można oszaco-wać wstępnie, czy wynik próby oznacza dla choregowysokie, pośrednie czy niskie ryzyko zgonu sercowe-go bądź wystąpienia niekorzystnych wydarzeń serco-wych. Chory, który zakończył test wysiłkowy przymałym obciążeniu z powodu wystąpienia objawów kli-nicznych bądź elektrokardiograficznych (silny ból dła-wicowy, spadek ciśnienia tętniczego, złożona arytmiakomorowa, znaczne obniżenie lub uniesienie odcinkaST), a który także nie wykazał odpowiedniego przy-rostu częstości rytmu serca podczas wysiłku – należydo grupy wysokiego ryzyka i powinien być w trybiepilnym skierowany na koronarografię. Wskaźniki uzy-skane z próby wysiłkowej odpowiadające wysokiemuryzyku (zmiany wielonaczyniowe, zwężenie głównejlewej tętnicy wieńcowej) i stanowiące pilne wskaza-nie do wykonania koronarografii przedstawionow tabeli 13.

Jeżeli chory nie znajduje się w grupie wysokiegoryzyka, a rozpoznanie dławicy piersiowej nie budziwątpliwości, wynik testu wysiłkowego może pomócw ustaleniu dalszego leczenia. Jeżeli natomiast ani dia-gnoza, ani prognoza pacjenta nie zostały wyjaśnionew wystarczającym stopniu, to mimo iż nie mieści się

on w grupie wysokiego ryzyka, wykonanie koronaro-grafii może być uzasadnione z klinicznego punktuwidzenia, po ewentualnym uzupełnieniu elektrokar-diograficznego testu wysiłkowego badaniem obrazo-wym, np. echokardiografią czy scyntygrafią serca.

Chory po wykonanej rewaskularyzacji chirurgicz-nej bądź po angioplastyce wieńcowej może być pod-dawany próbie wysiłkowej w celu porównania efektuterapeutycznego ze stanem przed zabiegiem. Testwysiłkowy może być przydatny do oceny skuteczno-ści stosowanego u chorego leku lub skojarzonej far-makoterapii, pozwalającej rozpocząć, kontynuowaćlub zmodyfikować dotychczasowe leczenie.

W ocenie ryzyka indywidualnego chorego orazw ocenie skuteczności zastosowanej terapii wartooszacować jego rezerwę wieńcową. Określa się jątrzema parametrami: 1) czasem całkowitego marszuna bieżni (w minutach) lub wielkością maksymalne-go obciążenia na cykloergometrze (w watach);


• rozwinięte krążenie oboczne może zapobiegać wystąpieniuniedokrwienia podczas wysiłku

• zapotrzebowanie tlenowe mięśnia serca nie zostało wystar-czająco sprowokowane (85% czy 100% tętna maksymalnego?)

• wpływ leków uniemożliwiających osiągnięcie limitu tętna (beta--adrenolityki, antagoniści wapnia z grupy werapamilu lub diltia -zem, iwabradyna) daje wynik tzw. „wątpliwy” lub niediag -nostyczny – czyli nie ma cech niedokrwienia, ale bezosiągniętego limitu tętna submaksymalnego

• połączony efekt uniesienia ST i obniżenia ST – jeżeli ujawni sięu tego samego chorego ze współistniejącym skurczemnaczyniowym oraz zmianami zwężeniowymi w wielu naczy-niach, może dać w rezultacie prawidłową odpowiedź odcinkaST na wysiłek

Tabela 12. Przyczyny fałszywie ujemnej próby wysiłkowej – hipo-tezy

• czas trwania wysiłku ograniczonego objawami:– na bieżni ruchomej: marsz < 6 min (II etap) wg Bruce’a– małe obciążenie: na bieżni < 6,5 MET, na cykloergometrze

< 75 W• osiągnięta częstość akcji serca < 120/min (bez leku zwalnia-

jącego tętno)• brak wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego powyżej

120 mm Hg lub przetrwały spadek o ≥ 10 mm Hg, lub reduk -cja poniżej wartości wyjściowej podczas wysiłku

• ↓ ST ≥ 2 mm skośne w dół przy obciążeniu jak w punkcie 1.:– z zajęciem ≥ 5 odprowadzeń– pozostające ≥ 5 min po wysiłku

• ↑ ST (bez aVR, w odprowadzeniu bez załamka Q) podczaswysiłku

• ból dławicowy przy obciążeniu jak w punkcie 1.• powtarzalny i przetrwały (> 30 s) lub objawowy częstoskurcz

komorowy

Tabela 13. Wskazania do koronarografii na podstawie wynikupróby wysiłkowej – łącznie z oceną stanu klinicznego chorego

↓ ST – obniżenie odcinka ST, ↑ ST – uniesienie odcinka ST


2) czasem marszu (w minutach) do wystąpienia bóludławicowego lub wielkością obciążenia (w watach), przyktórym wystąpił ból; 3) czasem marszu (w minutach)do wystąpienia niedokrwienia w EKG, czyli obniżeniaodcinka ST o 1 mm, relatywnie do zmian spoczyn-kowych (delta ST = 1 mm), bądź wielkością obciąże-nia (w watach), przy którym to niedokrwienie wystą-piło. Jeżeli całkowity czas marszu wg protokołuBruce’a, a także czas marszu do momentu wystą-pienia bólu i niedokrwienia są dłuższe od 6 min(obciążenie na cykloergometrze > 75 W), wówczasrezerwę wieńcową można uznać za dużą, co odpo-wiada niskiemu ryzyku. Czasy marszu poniżej 3 min(obciążenie poniżej 50 W) oznaczają niską rezerwęwieńcową i wysokie ryzyko, natomiast wartościpośrednie – umiarkowaną rezerwę wieńcowąi umiarkowane ryzyko.

Warto zauważyć, że w ocenie skuteczności lecze-nia stabilnej choroby wieńcowej (rewaskularyzacjalub farmakoterapia) dopiero wydłużenie o co najmniej20% trzech analizowanych czasów marszu na bieżnioznacza poprawę rezerwy wieńcowej, zależną odzastosowanej terapii. Mniejsze różnice mogą być przy-padkowe i niezależne od leczenia.

W aktualnych wytycznych postępowania w stabil-nej dławicy piersiowej, ogłoszonych w 2006 r. przez ESC[10] i przyjętych w naszym kraju, potwierdzono, że stra-tyfikacja ryzyka na podstawie elektrokardiograficzne-go testu wysiłkowego jest wskazana w celu początko-wej oceny pacjentów ze stabilną dławicą w przypadkunasilenia objawów klinicznych oraz u chorych po rewa-skularyzacji wieńcowej w razie nawrotu lub nasileniadławicy. Jako sprawdzoną metodę wyliczania ryzykapacjenta przyjęto skalę testu wysiłkowego na bieżni

wg Duke University (Duke Treadmill Score, DTS) [20],którą przedstawiono w tabeli 14.

Skala DTS ocenia ryzyko wystąpienia zgonu w okre-sie jednorocznym na podstawie danych z elektrokar-diograficznej próby wysiłkowej. Uwzględnia ona czastrwania wysiłku (w minutach), największe obniżenieodcinka ST (w milimetrach) i wskaźnik dławicy podczaswysiłku, w którym: brak bólu ma wartość 0, ból niepo-wodujący przerwania wysiłku – wartość 1, natomiastból powodujący przerwanie wysiłku – wartość 2. Wynikpowyżej 5 pkt oznacza bardzo niską przewidywanąśmiertelność jednoroczną (0,25%), poniżej –11 pkt –wysoką (> 5%), natomiast wynik od 4 do –10 pkt –pośrednią (1,25%). Wartość skali Duke została potwier-dzona w kolejnych badaniach, a jej wartość progno-styczna wzrasta, gdy jest skorelowana z danymi kli-nicznymi, rozległością choroby wieńcowej ocenionąw koronarografii oraz z wartością frakcji wyrzucanialewej komory.

ErgospirometriaW ocenie chorych z niewydolnością serca, szcze-

gólnie niedokrwienną, opisaną wyżej próbę wysiłko-wą uzupełnia się badaniem ergospirometrycznym,polegającym na pomiarach wymiany gazów odde-chowych podczas obciążenia wysiłkiem fizycznym. Tametoda może służyć identyfikacji chorych obciążo-nych dużym ryzykiem, którzy są kandydatami do prze-szczepu serca lub innego zaawansowanego sposobuleczenia.

Założeniem ergospirometrii jest wykonanie typowejelektrokardiograficznej próby wysiłkowej na bieżniruchomej lub na cykloergometrze z równoczesną ana-lizą gazów w wydychanym powietrzu (tlenu i dwutlen-ku węgla) oraz dynamiki oddychania. Często używanyjest angielski skrót tego badania: CPX lub CPET, którypochodzi od słów cardiopulmonary exercise test. Pozaoceną stanu klinicznego pacjentów z uszkodzeniembudowy i funkcji mięśnia sercowego w przebiegu cho-roby wieńcowej z przebytym zawałem serca, jak i bezprzebytego zawału, ergospirometria ma również szereginnych zastosowań, które przedstawiono w tabeli 15.

Za pomocą badania ergospirometrycznego możnaocenić szereg parametrów, które w uproszczeniu dzielisię na wentylacyjne i kardiologiczne. Przed każdymbadaniem wykonywana jest spoczynkowa spirometriaw celu oceny ewentualnej obturacji (pomiar FEV1/FVCi FEV1) oraz określenia pojemności życiowej płuc (vitalcapacity, VC). Następnie wykonywana jest próba wysił-kowa, w trakcie której monitoruje się ciśnienie tętni-cze, czynność serca, zmiany odcinka ST, wystąpienie

Marek A. Kośmicki

Sposób wyliczenia wartości DTS oraz wartość rokownicza tego parametru

DTS = A – 5B – 4CA – czas trwania wysiłku w minutachB – obniżenie odcinka ST w milimetrachC – wskaźnik dławicy:

0 – brak dławicy podczas wysiłku 1 – ból obecny, ale nie był przyczyną przerwania wysiłku 2 – ból był przyczyną przerwania wysiłku

Ryzyko Wartość DTS Śmiertelność roczna

niskie 5 0,25%

umiarkowane od 4 do –10 1,25%

wysokie ≤ –11 5,25%

Tabela 14. Duke Treadmill Score (DTS) [20] – skala oceniającaryzyko wystąpienia zgonu w okresie jednorocznym na podsta-wie danych z elektrokardiograficznej próby wysiłkowej


zaburzeń rytmu i przewodzenia oraz analizuje gazyoddechowe. Mierzone jest szczytowe pochłanianie tle-nu (peak VO2, w ml/kg/min lub l/min), wydalanie dwu-tlenku węgla (VCO2) i wiele innych parametrów. Jed-nym z ważniejszych jest rezerwa oddechowa (breathingreserve, BR) – różnica maksymalnej spoczynkowej wen-tylacji i wentylacji osiągniętej w czasie wysiłku orazpróg beztlenowy (anaerobic threshold, AT).

Próg beztlenowy oznacza etap wysiłku, w którymbeztlenowe procesy produkcji energii biorą przewagęnad przemianami tlenowymi. Produktem ubocznymmetabolizmu beztlenowego jest kwas mlekowy. Poziommleczanów we krwi równy 2 mmol/l wyznacza poziomprogu beztlenowego. Zdrowe osoby osiągają AT na pozio-mie 40–60% peak VO2. Za pomocą analizy wydychanychgazów można z dużą dokładnością wyznaczyć AT. Pierw-sza z metod, obecnie rzadko stosowana, opiera się naobserwacji równoważnika metabolicznego (respiratoryexchange ratio, RER lub respiratory quotient, RQ), czylistosunku VCO2/VO2. Według tej metody przemiany bez-tlenowe rozpoczynają się przy RER > 1, co oznacza więk-szą objętość wydychanego dwutlenku węgla niż pochła-nianego tlenu. Ten sposób wyznaczania AT jest obecnieuznawany za bardzo niedokładny. Nowsza metoda V slo-pe polega na analizie krzywej wyznaczanej przez linio-wą zależność VO2 i VCO2. Próg beztlenowy rozpoznajesię, gdy współczynnik kąta nachylenia krzywej VCO2/VO2

jest większy od jedności. Kolejna metoda wykorzystujezmiany wartości równoważnika wentylacyjnego dladwutlenku węgla (czyli VE/VCO2 – wentylacja minuto-wa potrzebna do wydalenia litra CO2), równoważnikawentylacyjnego dla tlenu (VE/VO2 – wentylacja minuto-wa konieczna do pochłonięcia litra tlenu) oraz zmianyciśnień końcowowydechowych CO2 (PetCO2) i O2 (PetO2).

Prawidłowe wyznaczenie progu beztlenowego maduże znaczenie praktyczne. Jeśli badany pacjent osiąg -nął AT, stanowi to potwierdzenie, że wykonał odpo-wiedni wysiłek. Czas wystąpienia AT zależy od ogól-nej kondycji fizycznej badanego, wiadomo bowiem,że osoby wytrenowane mogą długo wykonywać wysi-łek bez przechodzenia w metabolizm beztlenowy. Wie-lu pacjentów nie jest jednak w stanie osiągnąć AT,a tym samym nie jest możliwe wyznaczenie maksy-malnego pochłaniania tlenu (np. pacjenci z chorobąwieńcową, niewydolnością serca). Dlatego poszukujesię obiektywnych wyznaczników określających wydol-ność fizyczną. Dotychczas w tym celu posługiwano sięgłównie peak VO2. Parametr ten stał się podstawą kla-syfikacji niewydolności aerobowej wg Webera, przed-stawionej w tabeli 16.

Szczytowe pochłanianie tlenu obarczone jest jed-nak pewnym odsetkiem błędu, wynikającym z tego,

że jego wartość zależy od motywacji pacjenta dowykonania maksymalnego wysiłku. Stanowi on jed-nak najczęściej cytowany parametr w ocenie zaawan-sowania niewydolności serca. Poziom pochłanianiatlenu < 14 ml/kg/min jest uznawany za punkt odcię-cia, poniżej którego można rozważać transplantacjęserca lub terapię resynchronizującą.

Ostatnio coraz większą wagę przywiązuje się dorównoważnika wentylacyjnego dla CO2 (VE/VCO2).U chorych z niewydolnością serca VE/VCO2 osiągao wiele wyższe wartości w porównaniu z osobamizdrowymi, co może stanowić obiektywny wyznacznikodczuwanej przez pacjenta duszności. Wykazanoponadto, że wskaźnik ten ma duże znaczenie rokow-nicze u pacjentów z zaawansowaną niewydolnościąserca. Wzrost VE/VCO2 powyżej normy można stwier-dzić u tych chorych nawet przy niewielkim poziomiewysiłku, co czyni ten wskaźnik obiektywnym narzę-dziem oceny wydolności krążenia [22].

Echokardiografia obciążeniowa(wysiłkowa) i obciążeniowe testyfarmakologiczne

Wprawdzie podstawową metodą diagnostyki cho-roby wieńcowej pozostaje nadal elektrokardiograficz-


• diagnostyka różnicowa duszności wysiłkowej nieznanegopochodzenia

• obiektywna ocena tolerancji wysiłku• kwalifikacja pacjentów do przeszczepu serca i wszczepienia

układu resynchronizującego• diagnostyka astmy wysiłkowej• rehabilitacja: określanie bezpiecznego poziomu wysiłku i oce-

na wyników zastosowanego programu leczenia• ocena ryzyka przedoperacyjnego u pacjentów przed rozległy-

mi zabiegami• ocena stopnia wytrenowania osób wyczynowo uprawiających

sport

Tabela 15. Kliniczne zastosowania ergospirometrii

Klasa Niewydolność Peak VO2 VO2 w AT COaerobowa [ml/kg/min] [ml/kg/min] [l/min/m2]

A łagodna, brak > 20 > 14 8

B łagodna, 16–20 11–14 6–8umiarkowana

C umiarkowana, 10–16 8–11 4–6ciężka

D ciężka 6–10 4–8 2–4

E bardzo ciężka < 6 < 4 < 2

Tabela 16. Klasyfikacja niewydolności serca Webera [21]

peak VO2 – szczytowe pochłanianie tlenu, VO2 w AT – pochłanianie tlenu w progu beztlenowym, CO – rzut serca


na próba wysiłkowa, jednak ma ona pewne istotneograniczenia. Główny problem stanowi niska specy-ficzność elektrokardiograficznych prób wysiłkowych,oceniana średnio na 64% (17–100) [23]. Dotyczy toprzede wszystkim osób ze zmianami odcinka STw spoczynkowym EKG spotykanymi w zespole WPW,LBBB, podczas stymulacji elektrycznej serca, u chorych po przebytym zawale czy w zaburzeniachelektrolitowych. Dotyczy to także osób z nadciśnie-niem tętniczym i przerostem mięśnia lewej komory.Szczególną grupę stanowią kobiety z bólami w klatce piersiowej i zmianami w spoczynkowym i/lubwysiłkowym EKG. W tych grupach znajdują zastoso-wanie obciążeniowe badania obrazowe, które cha-rakteryzują się wyższą dokładnością diagnostycznąw porównaniu z elektrokardiograficznym testem wysił-kowym.

Poszukiwanie nowych, szeroko dostępnych, nie-inwazyjnych metod rozpoznawania choroby wieńco-wej, wolnych od ograniczeń innych badań diagno-stycznych, doprowadziło do rozwoju echokardiografiiobciążeniowej. Metoda ta polega na wykryciu tech-niką echokardiograficzną przemijających zaburzeńkurczliwości mięśnia serca. Zaburzenia te są wyrazemniedokrwienia powstającego pod wpływem działaniabodźców wywołujących zachwianie równowagi pomię-dzy zapotrzebowaniem komórek mięśnia serca na tlena jego dostarczaniem przez zwężone tętnice wieńco-we [24].

Upośledzenie kurczliwości jest czułym wykładni-kiem niedokrwienia mięśnia serca, pojawiającym sięniemal natychmiast po zadziałaniu czynnika wywo-łującego niedokrwienie. Pierwszym objawem niedo-krwienia mięśnia serca, wykrywanym w warunkachklinicznych, jest dysfunkcja rozkurczowa, wyprzedza-jąca upośledzenie czynności skurczowej oraz wystę-pujące w dalszej kolejności zmiany w EKG i ból dła-wicowy [25].

Zasadniczą kwestią w interpretacji wyników echo-kardiograficznych badań obciążeniowych – z zasto-sowaniem wysiłku fizycznego, środków farmakolo-gicznych lub stymulacji przedsionka – jest przyjęcieokreślonych kryteriów pozwalających uznać próbę zadodatnią lub ujemną dla wykrywania niedokrwienia.Prawidłową reakcją mięśnia serca w warunkach obcią-żenia jest hiperkineza wyrażająca się żywym, dośrod-kowym ruchem ścian komory z towarzyszącym wyraź-nym grubieniem mięśniówki w skurczu [24]. Zazwyczajprzyjmuje się, że znamienne dla niedokrwienia jestwystąpienie pod wpływem obciążenia nowych, nie-obserwowanych w spoczynku zaburzeń kurczliwościw postaci hipokinezy, akinezy bądź dyskinezy.

Kurczliwość lewej komory w echokardiograficznymbadaniu dwuwymiarowym ocenia się w jej podzialena segmenty. Wyróżnienie poszczególnych segmen-tów jest możliwe dzięki ocenie struktur serca w kilkutypowych projekcjach, pozwalających na uzyskanietomograficznych przekrojów lewej komory. Powszech-nie przyjmuje się podział na segmenty podstawne,środkowe i koniuszkowe, zlokalizowane w obrębieściany przedniej, przegrody międzykomorowej, ścia-ny bocznej, dolnej i tylnej. Należy zaznaczyć, że ostat-nio ściana tylna została włączona do ściany bocznej.Upowszechniony na przełomie XX i XXI wieku podziałlewej komory na 16 segmentów, zgodnie z zalecenia-mi Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiografiiz 1989 r. [26] (ryc. 5.), został ostatnio zmodyfikowa -ny: wyodrębniono dodatkowy 17. segment – koniu-szek [27, 28]. Uniwersalny podział lewej komory na 17 segmentów wg ACC/AHA został wprowadzonyw celu ujednolicenia badań obrazowych stosowanychw kardiologii (echokardiografia, tomografia kompu-terowa i rezonans magnetyczny). Na rycinach 5. i 6.segment 17. można wyznaczyć w projekcji koniusz-kowej 4-jamowej na szczycie segmentów 14. i 16. bezobejmowania światła lewej komory oraz w projekcjikoniuszkowej 2-jamowej na szczycie segmentów 13. i 15. Również bez obejmowania światła komory.

W ten sposób możliwe jest skorelowanie echo-graficznej anatomii komory z obszarami zaopatrywa-nymi w krew przez poszczególne tętnice wieńcowe[29] (ryc. 6.).

Segment koniuszkowy boczny (na rycinie 6. nr 14)zalicza się zazwyczaj do obszaru unaczynienia gałęziprzedniej zstępującej (GPZ) lewej tętnicy wieńcowej(LTW), gdy obserwuje się wywołane obciążeniemzaburzenia kurczliwości lewej komory także w innychsegmentach zaopatrywanych przez GPZ. Ten sam seg-ment zalicza się do obszaru unaczynienia gałęzi oka-lającej (GO) LTW, gdy zaburzenia kurczliwości wystę-pują w pozostałych segmentach zaopatrywanychprzez tę gałąź. Podobnie segment koniuszkowy dol-ny (nr 15) zalicza się do obszaru zaopatrywanego przezGPZ lub prawą tętnicę wieńcową (PTW) w zależnościod lokalizacji zaburzeń kurczliwości w pozostałychsegmentach lewej komory [25]. Podobnie mięsień ser-cowy w ostatnio wyodrębnionym segmencie 17. możebyć zaopatrywany w krew przez 3 tętnice wieńcowe– GPZ, GO i PTW.

Wykrycie niedokrwienia wyrażonego jako zabu-rzenie kurczliwości określonych segmentów komorypod wpływem obciążenia pozwala na identyfikacjęnaczynia zwężonego w istotnym hemodynamiczniestopniu oraz na przybliżoną ocenę lokalizacji zwęże-

Marek A. Kośmicki



Projekcje

126

93

1

2

3

Projekcje poprzeczne

przymostkowa w osi długiej poziom podstawny

4

5

6

7

8

9

koniuszkowa 4-jamowa poziom środkowy

10

1111

16

14

8

25

12

13

14

koniuszkowa 2-jamowa koniuszek

15

16

10

15 13

7

14

Nazwy segmentów: 1 – podstawny przedni, 2 – podstawny boczny, 3 – podstawny tylny, 4 – podstawny dolny, 5 – podstawny przegrodowy tylny, 6 – podstaw-ny przegrodowy przedni, 7 – środkowy przedni, 8 – środkowy boczny, 9 – środkowy tylny, 10 – środkowy dolny, 11 – środkowy przegrodowy tylny, 12 – środko-wy przegrodowy przedni, 13 – koniuszkowy przedni, 14 – koniuszkowy boczny, 15 – koniuszkowy dolny, 16 – koniuszkowy przegrodowy

Rycina 5. Podział lewej komory na segmenty i nazewnictwo segmentów [25]


nia w danym naczyniu. Uzyskane w ten sposób infor-macje mają wartość pomocniczą w ustalaniu wska-zań do leczenia zabiegowego oraz w ocenie jego efek-tów [25].

Echokardiograficzne testy obciążeniowe, opróczjakościowej oceny kurczliwości poszczególnych seg-

mentów mięśnia lewej komory, pozwalają na wyzna-czenie ilościowych wskaźników nasilenia zaburzeńkurczliwości. Polega to na przyporządkowaniu war-tości liczbowej każdemu z ocenianych segmentóww zależności od jego kurczliwości. Najczęściej stoso-wana jest skala: normokineza – 1, hipokineza – 2, aki-

Marek A. Kośmicki

Projekcja przymostkowa – oś krótka Projekcja przymostkowa – oś długa

Projekcja koniuszkowa 2-jamowa Projekcja 4-jamowa

oś długa

126

9

1516

11

5 2

8

1413

10 7

14

3

oś projekcji2-jamowej

oś projekcji4-jamowej

gałąź przednia zstępująca lewej tętnicy wieńcowej (GPZ)

gałąź okalająca lewej tętnicy wieńcowej (GO)

prawa tętnica wieńcowa (PTW)

GPZ/PTW*

GPZ/GO*

* objaśnienie w tekście

Rycina 6. Korelacja podziału lewej komory na segmenty z obszarami unaczynienia poszczególnych tętnic wieńcowych, wg [26].Numery poszczególnych segmentów oraz ich nazwy takie same jak na rycinie 5.


neza – 3, dyskineza – 4. Poprzez podzielenie sumy uzy-skanych punktów przez liczbę ocenianych segmentówotrzymuje się tzw. wskaźnik kurczliwości (WZK), któ-rego wartość prawidłowa wynosi 1,0 [30]. Porównaniewartości WZK w spoczynku oraz po obciążeniu pozwa-la na półilościową ocenę czynności lewej komory.Wyznaczenie WZK u chorych przed zabiegami rewa-skularyzacji i po nich pozwala na pośrednie określe-nie ich skuteczności. Zastosowanie specjalnych pro-gramów komputerowych pozwoliło na wprowadzenieilościowej oceny funkcji lewej komory w warunkachobciążenia.

Echokardiograficzna próba wysiłkowa

Badanie polega na ocenie kurczliwości lewej komo-ry w spoczynku i na szczycie wysiłku – gdy stosuje sięcykloergometr, lub też natychmiast po jego zakoń-czeniu – jeśli pacjent ćwiczy na bieżni ruchomej [31].Obecnie echokardiograficzna próba wysiłkowa znaj-duje zastosowanie w diagnostyce choroby wieńcowejw sytuacjach wymienionych w tabeli 17.

Dla rozpoznania niedokrwienia niezbędne jeststwierdzenie hipokinezy lub akinezy co najmniejdwóch sąsiadujących ze sobą segmentów lewej komo-ry. Jako hipokinezę określa się upośledzenie skurczo-wego przyrostu grubości mięśnia serca i jego ruchudo środka komory, akineza to całkowity brak kurczli-wości danego obszaru mięśnia serca. Posługujemy siętakże pojęciem dyskinezy, czyli ruchu skurczowegow kierunku od środka komory. Wystąpienie dyskine-zy w trakcie obciążenia w obszarze uprzednio prawi-dłowym jest rzadkie, ale świadczy o niedokrwieniu,dyskineza w obszarze uprzednio akinetycznym jestzjawiskiem mechanicznym i nie dowodzi niedokrwie-nia [32, 33] (tab. 18.). Stosowane jest także pojęcie tar-dokinezy, czyli opóźnienia ruchu danego obszaru przyzachowanej dobrej kurczliwości.

Echokardiografia obciążeniowa pozwala na iden-tyfikację istotnie zwężonej tętnicy wieńcowej, co wyni-ka z możliwości precyzyjnego skorelowania obszarówwystępowania zaburzeń kurczliwości ze strefamizaopatrywanymi w krew przez poszczególne tętnicewieńcowe. Praktycznie nie jest to możliwe za pomocą

PW. Ponadto echokardiografia obciążeniowa pozwalana wykrywanie choroby wielonaczyniowej oraz okreś -lenie czynnościowego znaczenia pośrednich (50–75%)zwężeń w tętnicach wieńcowych rozpoznanychw koronarografii [34].

Do wykonania echokardiograficznej próby wysił-kowej wykorzystuje się różne rodzaje wysiłku (tab. 19.).Uważa się, że wysiłek na bieżni pozwala na osiągnię-cie największego obciążenia oraz jest najlepiej tole-rowany (szczególnie przez osoby starsze). Nie umoż-liwia natomiast stałego monitorowania obrazu echo


• niediagnostyczny lub wątpliwy wynik elektrokardiograficznejpróby wysiłkowej

• określenie lokalizacji i patofizjologicznego znaczenia zwężeńw tętnicach wieńcowych u pacjentów kwalifikowanych doleczenia zabiegowego

• ocena skuteczności rewaskularyzacji (potwierdzenie poprawyukrwienia obszarów mięśnia serca zaopatrywanych przezpomostowanie naczynia w badaniu przedoperacyjnym orazwykrywanie zaburzeń kurczliwości w obszarach nieskutecznierewaskularyzowanych i zaopatrywanych przez pomosty aortalno-wieńcowe, które uległy zwężeniu)

• ocena skuteczności angioplastyki wieńcowej (analogicznie jakw przypadku leczenia operacyjnego), wykrywanie restenozy

• ocena rokowania u chorych po przebytym zawale serca(stwierdzenie mnogich zaburzeń kurczliwości przemawiającychza występowaniem choroby wielonaczyniowej lub też rozsze -rzenie się strefy zaburzeń kurczliwości w obszarze objętymzawałem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem kolejnych incy-dentów wieńcowych w okresie 6–12 miesięcy)

Tabela 17. Zastosowanie echokardiograficznej próby wysiłko-wej w diagnostyce choroby wieńcowej [24]

Spoczynek Wysiłek Wynik

normokineza normokineza, norma(redukcja wielkości LK) hiperkineza

normokineza hipokineza, akineza niedokrwienie(dyskineza, tardokineza)

hipokineza akineza niedokrwienie(brak redukcji wielkości,

powiększenie LK)

hipokineza blizna akineza bez zmian pozawałowadyskineza

Tabela 18. Interpretacja wyniku echokardiografii obciążenio -wej [33]

Tolerancja wysiłku Obciążenie Ocena EKG Monitorowanie echo w trakcie badania

bieżnia +++ +++ tak nie(starsi!)

rower na leżąco + + tak tak

rower na siedząco ++ ++ tak +/–

Tabela 19. Porównanie różnych form wysiłku [33]


w trakcie wysiłku, co jest możliwe przy zastosowaniucykloergometru w pozycji leżącej. Może to mieć zna-czenie w ocenie progu niedokrwienia i wykrywaniuchoroby wielonaczyniowej [32, 33].

Echokardiograficzna próba dobutaminowa

Zastosowanie echokardiograficznej próby wysił-kowej jest możliwe w tych przypadkach, gdy badanyjest zdolny do wykonania odpowiedniego wysiłkufizycznego. Kiedy nie jest to możliwe, np. u osób zeschorzeniami układu ruchu, miażdżycą zarostową tęt-nic kończyn dolnych, miopatiami, przewlekłą obtura-cyjną chorobą oskrzelowo-płucną, znaczną otyłościąoraz u chorych w podeszłym wieku, w słabej ogólnejkondycji fizycznej lub niechętnych do wykonaniawysiłku – alternatywę stanowią echokardiograficznepróby obciążeniowe z zastosowaniem środków far-makologicznych. Obecnie w praktyce klinicznej sto-sowane są najczęściej testy z użyciem dobutaminyoraz dipirydamolu, rzadziej adenozyny.

Dobutamina jest katecholaminą syntetyczną wywie-rającą wielokierunkowy wpływ na układ sercowo-naczy-niowy. Pobudza silnie adrenoreceptory beta-1 i słabiejreceptory beta-2, a także postsynaptyczne receptoryalfa-1. Efektem stymulacji sercowych receptorów beta-1jest przyspieszenie czynności serca, przyspieszenie prze-wodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym orazpoprawa kurczliwości mięśnia serca [34].

Niedokrwienie mięśnia serca pod wpływem dobu-taminy powstaje w wyniku działania dwóch mecha-nizmów. Po pierwsze – wzrost kurczliwości i przy-spieszenie czynności serca prowadzi do zwiększeniazapotrzebowania tlenowego, co przy obecności istot-nego zwężenia w tętnicy wieńcowej może prowadzićdo wystąpienia niedokrwienia. Po drugie – wzrostprzepływu wieńcowego (związany głównie z wazody-latacją pod wpływem pobudzenia receptorów beta-2 i działania metabolitów) jest ok. 5–6-krotniemniejszy w tętnicach miażdżycowo zwężonychw porównaniu z prawidłowymi. Może to prowadzić do zaburzeń w dystrybucji perfuzji wieńcowej i do niedokrwienia obszarów zaopatrywanych przez zwę-żone tętnice.

W diagnostyce choroby wieńcowej próba dobuta-minowa polega na ocenie kurczliwości mięśnia lewejkomory w badaniu wyjściowym, podczas ciągłego wle-wu dożylnego dobutaminy i w 5–10 min po jegozakończeniu.

Czułość i swoistość echokardiografii dobutamino-wej są zadowalające. W badaniu krajowym [5] czu-łość u kobiet wynosiła 79%, u mężczyn – 87%i w ogólnej populacji – 85%. Swoistość natomiast

wynosiła odpowiednio: 71%, 66% i 69%. Porównującechokardiograficzną próbę dobutaminową z elektro-kardiograficzną próbą wysiłkową, należy stwierdzić,że echokardiografia jest bardziej zależna od lekarzainterpretującego badanie, ale charakteryzuje się więk-szą czułością i swoistością. Wartościową cechą echo-kardiografii dobutaminowej jest możliwość wykry-wania innych chorób serca poza chorobą wieńcową,które wiążą się z występowaniem bólu w klatce pier-siowej (kardiomiopatia przerostowa, wypadanie płat-ka zastawki dwudzielnej). Pod względem przewidy-wania incydentów wieńcowych metoda ta ma nawetprzewagę nad koronarografią [5].

Badania radioizotopoweMetody izotopowe wykorzystują promieniowanie,

którego źródłem są przemiany zachodzące w jądrachatomów substancji promieniotwórczych, czyli sub-stancji chemicznych oznakowanych odpowiednim izo-topem. Podczas badania substancje promieniotwór-cze są wprowadzane do organizmu w postacizwiązków chemicznych, a stopień ich dystrybucjiw tkankach jest wprost proporcjonalny do wielkościrzutu serca. Część substancji promieniotwórczychwykazujących dodatkowo powinowactwo do okreś -lonych tkanek organizmu i narządów gromadzi sięgłównie w ich obszarze.

Próby radioizotopowe odgrywają dużą rolę w dia-gnostyce choroby wieńcowej. Scyntygraficzne meto-dy obrazowania umożliwiają wykonywanie szerokie-go zakresu badań serca, obrazujących ukrwienie,metabolizm, wpółczulne unerwienie mięśnia serco-wego, ogniska świeżej martwicy miokardium, a tak-że hemodynamiczną funkcję komór. Metody te cha-rakteryzują się wysoką powtarzalnością uzyskiwanychwyników. Obecnie zyskują one coraz większe zna-czenie jako metoda monitorowania skuteczności tera-pii, ułatwiająca kwalifikację chorych do nieinwazyj-nych lub inwazyjnych metod leczenia i przewidywaniadalszych losów chorego.

Wprowadzenie w ostatnich latach kamer wielo-głowicowych usprawniło rejestrację tomograficznychbadań perfuzji, a nawet zwiększyło możliwości dia-gnostyczne obrazowania ukrwienia miokardiumo dane dotyczące kurczliwości mięśnia sercowego.

Obrazowanie diagnostyczne w kardiologii nukle-arnej wykorzystuje możliwości śledzenia rozmiesz-czenia radiofarmaceutyku (znacznika) w sercu poprzezrejestrację promieniowania gamma emitowanegoprzez radionuklid (izotop promieniotwórczy) wcho-dzący w skład cząsteczki znacznika. Dzięki przenikli-

Marek A. Kośmicki


wości kwantów promieniowania kinetykę i biodystry-bucję podanego dożylnie radiofaramceutyku możnazobrazować w sposób nieinwazyjny, drogą pomiarówzewnętrznych, przy użyciu kamery scyntylacyjnej, zwa-nej także gamma-kamerą.

W scyntygraficznym obrazowaniu serca wykorzy-stuje się technikę planarną (płaszczyznową), tomo-grafię emisyjną pojedynczych fotonów (single photonemission computed tomography, SPECT) oraz tomo-grafię pozytonową (PET). Metody obrazowania dzieląsię na statyczne i dynamiczne. Metody statyczneumożliwiają zobrazowanie perfuzji, współczulnegounerwienia, metabolizmu kwasów tłuszczowychi ognisk martwicy w miokardium zarówno technikąpłaszczyznową, jak i SPECT. Technika PET, obrazującametabolizm glukozy w mięśniu sercowym, nie jestw Polsce dostępna. Metody dynamiczne służą przedewszystkim od oceny globalnej i odcinkowej (regional-nej) funkcji serca. Składają się na nie angiografia radio-izotopowa techniką pierwszego przejścia znacznikaoraz techniką bramkową, a także jednoczesne bada-nie perfuzji i funkcji lewej komory [35].

Klasyczną techniką radioizotopową jest wysiłkowascyntygrafia perfuzyjna z zastosowaniem izotoputalu201. Badanie polega na połączeniu testu wysiłko-wego (obecnie najczęściej na bieżni ruchomej) z reje-stracją aktywności wychwytywanego przez miokar-dium znacznika izotopowego podawanego dożylniena szczycie wysiłku [36]. Aktywność znacznika, który jest analogiem jonów potasowych, w danym obszarze mięśnia serca zależy zarówno od perfuzji wieńcowej, jak i zdolności miocytów do jego wychwy-tywania, a zatem jest wyrazem ich aktywnego meta-bolizmu.

Jednolita dystrybucja znacznika w całym obszarzebadanego mięśnia serca, tak w spoczynku, jak i powysiłku, przemawia za prawidłowym ukrwieniemi przemianami energetycznymi w komórkach mięśniasercowego. Wykrycie obniżonej aktywności znaczni-ka w scyntygramach rejestrowanych bezpośrednio powysiłku i normalizacja obrazu w fazie redystrybucji(rejestracje po 3–4 godz.) wskazuje na wystąpienieodwracalnego, wywołanego obciążeniem niedo-krwienia [37]. Utrzymywanie się zmniejszonej aktyw-ności znacznika w danej strefie również w późnychrejestracjach może wynikać z obecności blizny poza-wałowej bądź też być wyrazem przemijających zabu-rzeń metabolizmu miocytów w obszarach ogłuszone-go lub zamrożonego mięśnia serca [38].

Wprowadzenie metody SPECT z tomograficzną,cyfrową analizą scyntygramów lewej komory pozwo-liło na zwiększenie dokładności wykrywania i lokali-

zacji niedokrwienia głównie poprzez zobiektywizo-wanie oceny otrzymywanych obrazów [37]. Manka-mentem tej metody są relatywnie częste wyniki fał-szywie dodatnie. Ich przyczyną może być nadwagabadanych, która powoduje tłumienie i rozpraszaniepromieniowania w tkance tłuszczowej, płeć żeńska(tłumienie przez sutki) oraz duża liczba artefaktówpowstających podczas rejestracji scyntygramów [38].Ponadto do niedogodności tej techniki badawczej nale-ży konieczność zastosowania materiału radioaktyw-nego, a także wysoki koszt stosowanego znacznikai mała dostępność aparatury w naszym kraju.

Mniejsze zastosowanie w rozpoznawaniu chorobywieńcowej ma angiografia radioizotopowa. Badanie tomoże być wykonywane metodą pierwszego przepły-wu izotopu przez jamy serca lub częściej stosowanątechniką bramkową. Metoda ta pozwala na ocenęodcinkowej i ogólnej kurczliwości mięśnia sercowegoz wyznaczaniem frakcji wyrzucania lewej komoryw spoczynku i na szczycie wysiłku. Obniżenie frakcjiwyrzucania lub jej niedostateczny przyrost w badaniuwysiłkowym jest złym objawem rokowniczym, wska-zującym na zaawansowaną wielonaczyniową choro-bę wieńcową [39].

W Polsce, podobnie jak w całym regionie EuropyŚrodkowo-Wschodniej, istnieje znaczna liczebna przewaga kamer planarnych (płaszczyznowych). Sta-nowią one ok. 2/3 z blisko 100 kamer scyntylacyjnychw naszym kraju. Dlatego badania przeprowadzanetechniką planarną w dalszym ciągu są przydatne.Dotyczy to szczególnie scyntygrafii perfuzyjnej mięś-nia sercowego, która jest bardzo istotnym badaniemw kardiologii nuklearnej, wykonywanej zarówno tech-niką tomograficzną, jak i planarną [35].

Zalecenia europejskie dotyczącestosowania wysiłkowych testówobrazowych w diagnostyce dławicypiersiowej

Zalecenia ESC z 2006 r. [10] dotyczące stosowaniaobciążenia wysiłkiem fizycznym z takimi technikamiobrazowania, jak echokardiografia lub scyntygrafiaperfuzyjna, we wstępnej diagnostyce dławicy piersio-wej uwzględniają kilka grup chorych, u których war-to przeprowadzić te badania.

Na pierwszym miejscu wymienia się chorych z nie-prawidłowościami w spoczynkowym EKG, takimi jak:LBBB, obniżenie odcinka ST o ponad 1 mm, rytm z roz-rusznika lub zespół WPW, które uniemożliwiają wła-ściwą interpretację zmian w EKG podczas wysiłku.



Następną grupą chorych, u których warto wykonaćwysiłkowe badania obrazowe, są pacjenci z niejed-noznacznym wynikiem elektrokardiograficznej próbywysiłkowej, z wystarczającą tolerancją wysiłku, nie-mający wysokiego prawdopodobieństwa chorobywieńcowej, ale u których rozpoznanie jest nadal wąt-pliwe. Mniej pewne wskazania do tych badań obej-mują chorych po wcześniejszej rewaskularyzacji (PCIlub CABG), u których ważna jest lokalizacja niedo-krwienia. Ponadto mogą one stanowić alternatywęwobec elektrokardiograficznej próby wysiłkowej, tamgdzie pozwala na to dostępność sprzętu, zasoby finan-sowe i odpowiednio wyszkolony personel. Uzasad-nione jest wykonywanie badań obrazowych alterna-tywnie wobec EKG wysiłkowego u chorych z niskimprawdopodobieństwem choroby przed testem,a szczególnie u kobiet z nietypowymi bólami w klat-ce piersiowej. Można je wykorzystywać do oceny czyn-nościowej przy średnio zaawansowanych zmianachw koronarografii. Wreszcie mogą służyć do lokalizowa-nia niedokrwienia przy planowaniu sposobu rewasku -laryzacji u chorych po koronarografii [10].

PodsumowaniePróby ergometryczne są szeroko stosowane w celu

oceny tolerancji wysiłku, a także wykrywania niedo-krwienia mięśnia sercowego, szczególnie u pacjentówz dławicą piersiową. Najprostszą metodą umożliwiają-cą oszacowanie zdolności pokonywania wysiłku jesttest 6-minutowego marszu. U chorych z istotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych, czyli z potwier-dzoną angiograficznie chorobą wieńcową, zwięk szo-ne zapotrzebowanie na tlen może przewyższyć pojemność rezerwy wieńcowej. Ujawnienie się niedo-krwienia mięśnia sercowego może być związane zezmianami elektrokardiograficznymi, których nie stwier-dza się u chorego w spoczynku. W ocenie chorych z nie-dokrwienną niewydolnością serca elektrokardiogra-ficzną próbę wysiłkową uzupełnia się badaniemergospirometrycznym, polegającym na pomiarachwymiany gazów oddechowych podczas obciążeniawysiłkiem fizycznym. Ta metoda może służyć identyfi-kacji chorych z dużym ryzykiem, którzy są kandydata-mi do przeszczepu serca lub innego zaawansowanegosposobu leczenia (np. terapia resynchronizująca). Echo-kardiograficzna próba wysiłkowa jest metodą szcze-gólnie przydatną w rozpoznawaniu choroby wieńcoweju osób z jej pośrednim wyjściowym prawdopodobień-stwem, przede wszystkim u kobiet oraz u pacjentówz nadciśnieniem tętniczym i przerostem mięśnia lewejkomory, a także ze zmianami w spoczynkowym elek-

trokardiogramie wynikającymi z innych przyczyn.U osób niezdolnych do wykonania wysiłku fizycznegoalternatywę dla echokardiografii wysiłkowej stanowiąmetody z zastosowaniem obciążenia farmakologicz-nego. W porównaniu ze scyntygrafią perfuzyjną echo-kardiograficzna próba wysiłkowa charakteryzuje sięwiększą specyficznością, a w warunkach polskich jestponadto bardziej dostępna i mniej kosztowna.

Piśmiennictwo

1. Kośmicki M. Choroba niedokrwienna serca w Polsce i na świecie– nierozwiązany w pełni problem. KOF 2010; 1: 37-50.

2. Bisquolo VAF, Cardoso CG, Ortega KC i wsp. Previous exerciseattenuates muscle sympathetic activity and increases bloodflow during acute euglycemic hyperinsulinemia. J Appl Physiol2005; 98: 866-71.

3. Dumurgier J, Elbaz A, Ducimetiere P i wsp. Slow walking speedand cardiovascular death in well functioning older adults:prospective cohort study. BMJ 2009; 339: b4460. Published 10November 2009, doi:10.1136/bmj.b4460

4. Bittner V, Weiner DH, Yusuf S i wsp. Prediction of mortality andmorbidity with a 6-minute walk test in patients with leftventricular dysfunction. SOLVD Investigators. JAMA 1993; 270:1702-7.

5. Lewandowski M, Szwed H, Kowalik I. Poszukiwanie optymalnejmetody rozpoznawania stabilnej choroby wieńcowej:efektywność kosztowa nowego algorytmu. Folia CardiologicaExcerpta 2008; 3: 85-92.

6. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D i wsp. Exercise-induced STdepression in the diagnosis of coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation 1989; 80: 87-98.

7. Kuntz KM, Fleischmann KE, Hunink MG. Cost-effectiveness ofdiagnostic strategies for patients with chest pain. Ann InternMed 1999; 130: 709-18.

8. Pilote L, Pashkow F, Thomas JD i wsp. Clinical yield and cost ofexercise treadmill testing to screen for coronary artery diseasein asymptomatic adults. Am J Cardiol 1998; 81: 219-24.

9. Sadowski Z, Budaj A, Dłużniewski M i wsp. Choroba nie -dokrwienna serca – Standardy PTK. Kardiol Pol 1997; 46 (Supl.):5-18.

10. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D i wsp. The Task Force on theManagement of Stable Angina Pectoris of the European Societyof Cardiology. Guidelines on the management of stable anginapectoris: executive summary. Eur Heart J 2006; 27: 1341-81.Wersja polska: Eksperci Europejskiego TowarzystwaKardiologicznego do spraw postępowania w stabilnej dławicypiersiowej. Wytyczne postępowania w stabilnej dławicypiersiowej. Kardiol Pol 2006; 64 (8): 823-80.

11. Bruce R. Multistage treadmill test of submaximal and maximalexercise. W: Exercise testing and training of apparently healthyindividuals: A handbook for physicians. American HeartAssociation Committee on Exercise 1972; 32.

12. Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures,safety and litigation experience in approximately 170,000 tests.JAMA 1971; 217: 1061-6.

13. Stuart RJ, Ellestad MH. National survey of exercise stress testingfacilities. Chest 1980; 77: 94-7.

14. Best PJ, Tajik J, Gibbons RJ, Pellikka PA. The safety of treadmillexercise stress testing in patients with abdominal aorticaneurysms. Ann Intern Med 1998; 129: 628-31.

Marek A. Kośmicki


15. Samek L, Roskamm H. Belastungs-EKG. W: Csapo G, Kalusche D.Konventionelle und intrakardiale Elektrokardiographie. Ciba-Geigy GmbH, Wehr/Baden 1980.

16. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med SciSports Exerc 1982; 14: 377-81.

17. Kośmicki M. Stabilna i niestabilna dławica piersiowa – budowablaszki miażdżycowej i jej konsekwencje kliniczne. KOF 2010; 2:137-51.

18. Chaitman B. Exercise Stress Testing. W: Braunwald E, Zipes DP,Libby P (red.). Heart Disease: A Textbook of CardiovascularMedicine. 6th ed. WB Saunders Comp., Philadelphia 2001; 129-55.

19. Halpern EJ, Savage MP, Fischman DL, Levinet DC. Cost-effectiveness of coronary CT angiography in evaluation ofpatients without symptoms who have positive stress test results.Am J Roentgenol 2010; 194: 1257-62.

20. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr i wsp. Prognostic value ofa treadmill exercise score in outpatients with suspected coronaryartery disease. N Engl J Med 1991; 325: 849-53.

21. Weber KT, Janicki JS, McElroy PA. Determination of aerobiccapacity and severity of chronic cardiac and circulatory failure.Circulation 1987; 76 (Suppl. VI): VI 40-5.

22. Kośmicki M, Chwyczko T. Elektrokardiograficzna próbawysiłkowa. W: Pruszczyk P, Hryniewiecki T, Drożdż J (red.).Kardiologia część I: Tom 2.: Kardiologia z elementami angiologii(część I). W: Antczak A, Myśliwiec M, Pruszczyk P (red.). WielkaInterna. Medical Tribune Polska, Warszawa 2009; 164-78.

23. Detrano R, Gianrossi R, Froelicher V. The diagnostic accuracy ofthe exercise electrocardiogram: a meta-analysis of 22 years ofresearch. Prog Cardiovasc Dis 1989; 32: 173-206.

24. Feigenbaum H. Coronary artery disease. W: Echocardiography.Lea & Febiger 1994, 447-64.

25. Firek B. Ocena porównawcza wartości echokardiograficznej próbywysiłkowej i dobutaminowej w rozpoznawaniu chorobywieńcowej. Praca doktorska, Instytut Kardiologii im. PrymasaTysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego, Warszawa 1996.

26. Schiller NB, Shah PM, Crawford M i wsp. Recommendations forquantitation of the left ventricle by two-dimensionalechocardiography. J Am Soc Echocardiography 1989: 2: 358-67.

27. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V i wsp. Standardizedmyocardial segmentation and nomenclature for tomographicimaging of the heart: a statement for healthcare professionalsfrom the cardiac imaging committee of the council on clinicalcardiology of the American Heart Association. Circulation 2002;105: 539-42.

28. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP i wsp. ACC/AHA/ASE2003 guideline update for the clinical application of

echocardiography: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography).2003. www.acc.org

29. Segar DS, Brown SE, Sawada SG i wsp. Dobutamine stressechocardiography: correlation with coronary lesion severity asdetermined by quantitative angiography. J Am Coll Cardiol 1992;19: 1197-202.

30. Bourdillon PDV, Broderick TM, Sawada SG i wsp. Regional wallmotion index for infarct and noninfarct regions after reperfusionin acute myocardial infarction: comparison with global wallmotion index. J Am Soc Echocardiogr 1989: 2: 398-407.

31. Marwick TH. Advances in exercise echocardiography. Can thistechnique still thrive in the era of pharmacologic stress testing?Echocardiography 1999: 16: 841-56.

32. Armstrong WF, Pellika PA, Ryan T i wsp. Stress echocardiography:recommendations for performance and interpretation of stressechocardiography. J Am Soc Echocard 1998; 11: 97-104.

33. Kośmicki M, Firek B, Chwyczko T. Badania ergometryczneu pacjentów z chorobą wieńcową. W: Sterkowicz S (red.).Postępy diagnostyki i terapii w kardiologii. Materiały XXVJubileuszowej Ogólnopolskiej Konferencji KardiologicznejWłocławskiego Towarzystwa Naukowego, Włocławek 17-18czerwca 2005 r. Włocławskie Towarzystwo Naukowe, Lega,Włocławek 2006; 55-75.

34. Orsinelli DA, Daniels CJ. Pharmacologic stress echocardiography.Dobutamine and arbutamine stress testing. Cardiology Clinicsof North America 1999; 17: 461-79.

35. Płachcińska A, Kuśmierek J. Techniki obrazowania sercaw medycynie nuklearnej. Forum Kardiologów 2001; 6: 71-6.

36. Okada RD, Boucher CA, Strauss HW, Pohost GM. Exerciseradionuclide imaging approaches to coronary artery disease. AmJ Cardiol 1980; 46: 1188-94.

37. Mahmarian JJ, Verani MS. Exercise thallium-201 perfusionscyntygraphy in the assesment of coronary artery disease. AmJ Cardiol 1991; 67: 2D-11D.

38. Dilsizian V, Bonow O. Current diagnostic techniques of assesingmyocardial viability in patients with hibernating and stunnedmyocardium. Circulation 1993; 87: 1-20.

39. Bonow R, Kent KM, Rosing DR i wsp. Exercise induced ischemiain mildly symptomatic patient with coronary artery disease andpreserved left ventricular function: identification of subgroupsat risk of death during medical therapy. N Engl J Med 1984; 311:1339-45.



badania ergometryczne w diagnostyce choroby wieńcowej

Documents