bahan ca esofagus
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
1/37
Pendahuluan
Karsinoma esofagus secara umum merupakan tumor yang sangat agresif dengan prognosis
yang buruk. Biasanya tumor ini ditemukan dalam stadium lanjut dimana penyembuhan sudah
sulit dilakukan.1
Dengan kemajuan dibidang endoskopi dan teknik pencitraan, tumor esofagusdapat ditemukan sejak dini, sehingga dapat dilakukan tindakan kuratif.
Reseksi esofagus masih merupakan pilihan utama penanganan karsinoma esofagus.
Beberapa tahun terakhir, dengan perbaikan standar teknik operasi dan perawatan perioperatif,
angka morbiditas dan mortalitas operasi karsinoma esofagus telah menurun. Angka
kesembuhan meningkat, dan apabila tidak mungkin disembuhkan lagi dapat diberikan terapi
paliatif yang berkualitas.2
Mayoritas tumor pada esofagus adalah tumor ganas, hanya kurang dari 1% yang merupakantumor jinak. Dari tumor ganas 60 % adalah dari jenis karsinoma sel skuamosa yang tersebar
merata pada seluruh esofagus dan sisanya 40 % adenokarsinoma yang biasanya ditemukan
pada esofagus bagian distal.3
Dilaporkan penanganan terhadap 4 pasien dengan diagnosis karsinoma esofagus di RSUP Dr.
Wahidin Sudirohusodo dan rumah sakit jejaring pendidikan di Makassar.
Sejarah
Tumor esofagus pertama kali diuraikan dalam literatur kuno oleh Galen pada abad 2 masehi
yang menyebutkan pertumbuhan pada esofagus yang menyebabkan kesulitan menelan dan
kematian. Dalam literatur China disebutkan sebagai suatu penyakit yang diderita pada musim
semi dan tidak akan bertemu musim panas berikutnya.2
Pembedahan tumor esofagus pertamakali dilakukan oleh Czerny pada tahun 1877 yang
berhasil melakukan reseksi tumor esofagus pars cervikalis. Dengan ditunjang kemajuan
dibidang anestesi, Ohsawa pada tahun 1933 berhasil melakukan operasi tumor esofagus pars
thoracalis dan rekonstruksi dengan menggunakan lambung satu tahap. Sejak saat itu
pembedahan esofagus memasuki era baru dan memungkinkan melakukan reseksi primer dan
anastomosis dengan resiko morbiditas dan mortalitas yang dapat diterima.2
Insiden
Insidens karsinoma esofagus sangat bervariasi diberbagai negara, banyak ditemukan
di China, Jepang, Rusia, Hongkong, Skandinavia, dan Iran. Di negara-negara barat seperti
Amerika dan Inggris jarang ditemukan karsinoma esofagus. Dilaporkan di China insiden
karsinoma esofagus 19,6/100.000 pada laki-laki dan 9,8/100.000 pada wanita, bahkan pada
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
2/37
propinsi Hunan, Shanxi dan Hebey insiden mencapai 100/100.000 penduduk. Sedang Di
Amerika dilaporkan insiden 6/100.000 pada laki-laki dan 1.6/100.000 pada wanita.
Penyakit ini terutama ditemukan pada umur 50-70 tahun, jarang dibawah 50 tahun. Laki-laki
lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 3:1.Kulit hitam lebih banyakdibanding kulit putih dengan perbandingan 3,5:1. Banyak ditemukan pada perokok lama dan
peminum alkohol serta pada golongan sosial ekonomi rendah dengan defisiensi gizi yang
kronis.
Anatomi
Esofagus merupakan suatu pipa muskular yang dimulai sebagai lanjutan dari faring dan
berakhir sebagai kardia dari lambung. Esofagus terletak pada garis tengah, tetapi berdeviasi
kekiri dalam bagian bawah dari leher dan kembali ke garis tengah didekat percabangantrachea. Dalam thoraks bagian bawah, esofagus kembali berdeviasi ke kiri saat melewati
hiatus diafragmatika.
Pada orang dewasa panjang esofagus yang diukur dari gigi insisivus atas sampai
esofago-cardia junction sekitar 40 cm. Pembagian esofagus menurut WHO dibagi menjadi
tiga bagian yaitu:
Cervical oesophagus
Terbentang dari faringoesofageal junction sampai thoracic inlet, kira-kira 18 cm dari
insisivus atas.
Upper dan midthoracic oesophagus
Dari thoracic inlet sampai 10 cm diatas dari gastroesofageal junction, sekitar 31 cm dari
insisivus atas atau setinggi vertebra thoracalis VIII
Lower thoracic oesophagus
Sekitar 10 cm diatas gastroesofageal junction sampai orificium cardia, sampai 40 cm dari
insisivus atas.
Gambar 1. Diagram pembagian esophagus
dikutip dari skandalakis
Esofagus bagian servikal menerima pasokan darah utamanya dari arteri thyroidea
inferior. Bagian thoraks menerima darah dari arteri-arteri bronkialis dan dua buah cabangesofageal yang muncul langsung dari aorta. Esofagus bagian abdominal menerima pasokan
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
3/37
darah dari cabang ascenden arteri gastrika sinistra dan dari arteri frenikus inferior. Pada saat
memasuki esofagus, arteri-arteri membentuk suatu pleksus longitudinalis, membentuk
jaringan vaskular intramural dalam lapisan muskular dan submukosa.
Vena esofagus mengalirkan isinya kedalam vena thyroidea inferior, ke dalam venabronkhialis, vena azygos atau hemiazygos dan kedalam vena koronaria.
Persarafan esofagus terdiri dari persarafan intrinsik dan ekstrinsik. Persarafan intrinsik
terdiri dari dua buah pleksus pada dinding oesophagus, yaitu pleksus miessners pada
submukosa dan pleksus auerbach pada jaringan ikat diantara lapisan muscularis eksterna.
Sedangkan persarafan ekstrinsik esofagus terdiri dari saraf simpatik dan parasympatik.
Persarafan parasimpatik dari faring dan esofagus dipersarafi oleh nervus vagus. Sfingter
krikofaringealis dan esofagus bagian servikal menerima cabang-cabang dari kedua saraf
laringealis rekuren.
Drainase limfe esofagus bagian servikal dialirkan ke dalam kelenjar limfe
paratrakheal dan servikal profunda. Esofagus bagian thoraks atas dialirkan ke limfonodus
paratrakheal. Esofagus bagian thoraks bawah mengalirkan limfenya ke limfonodi subkarina
dan pulmonaris inferior. Esofagus bagian bawah mengalirkan limfenya ke limfonodus
gastrika superior.
Gambar 2. Diagram arteri, vena dan aliran limfe pada esofagus
dikutip dari skandalakis
Secara histologis dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan :
Mukosa atau membrana mukosayang terdiri dari lapisan epitel lamina propia
danmuskularis mukosa.
Submukosa, suatu lapisan tipis jaringan ikat longgar yang mengandung banyak kapiler dan
pembuluh limfe.
Muskularis eksternaterdiri atas 2 lapisan otot yaitu lapisan dalam yang tersusun sirkuler
dan lapisan luar yang tersusun longitudinal.
Lapisan adventisiayang longgar
Gambar 3. Diagram lapisan dinding esophagus secara histologis
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
4/37
(Dikutip dari Johns Hopkins Digestive Disease e-Library.)
Etiologi
Penyebab pasti dari karsinoma esofagus belum jelas. Beberapa peneliti menduga bahwafaktor lingkungan mempengaruhi epidemiologi karsinoma ini. Dimana perpindahan dari
daerah insiden rendah ke daerah insiden tinggi meningkatkan frekwensi, sebaliknya
perpindahan dari daerah insiden tinggi ke daerah insiden rendah mengurangi resikonya,
terutama pada usia muda. Faktor predisposisi karsinoma esofagus dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Faktor predisposisi karsinoma esofagus.
Faktor resiko
Adenokarsinoma
(Western)
SCC
(East)
(Dikutip dariMaingots abdominal operation)
Diantara faktor-faktor tersebut penggunaan alkohol, perokok berat dan esofagitis
memegang peranan penting. Dua faktor pertama, alkohol dan merokok, bila terdapat pada
seorang individu akan sangat meningkatkan resiko karsinoma esofagus hingga 40 kali lipat.
Efek dari bahan karsinogenik seperti nitrosamin, debu silika dan malnutrisi tidak semuanya
memberikan banyak kontribusi. Bukti epidemiologik meyakinkan bahwa setiap kelaiananyang mengganggu struktur esofagus, fungsinya dan menyebabkan rangsangan kronik mukosa
merupakan faktor predisposisi individual untuk karsinoma, diperkirakan karena proses
regenerasi-reparatif merupakanlingkungan yang optimum untuk timbulnya
karsinoma.Beberapa keadaan yang merupakan lesi premaligna adalah: Barrets esofagus,
Akalasia, Esofagitis kronis, tylosis, plummer vincent syndrome dan striktur kaustik.
Histopatologi
Secara makroskopis ada 3 gambaran morfologi dari karsinoma esofagus;
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
5/37
1. Ulkus nekrotik
Ulkus nekrotik yang merusak sampai ke jaringan sekitar seperti bronkus, trakea, aorta,
mediastium atau perikardium(25%).
2. Difus infiltrat
Tumor difus infiltrat yang akan menyebabkan penebalan, kekakuan dinding, dan
penyempitan lumen disertai ulserasi irregular linear pada mukosa (15%)
3. Polypoid
Bentuk polipoid/cendawan yang menonjol kearah lumen (60%)
Secara mikroskopis ditemukan beberapa tipe histopatologis;
1. Karsinoma sel skuamosa (60 %)
Mempunyai 2 varian :
1. Karsinoma verukosa
2. Karsinosarkoma (spindle cell carcinoma)
2.Adenokarsinoma esophagus (4%)
Mempunyai 3 tipe
1. Tipe I (adenokarsinoma esofagus Barret)
2. Tipe II (Junctional Carcinoma)
3. Tipe III (Gastrik Subkardial)
3. Karsinoma Basaloid
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
6/37
4. Karsinoma mukoepidermoid
5. Small cell carcinoma
6. Karsinoma adenoskuamosa
7. Sarkoma
8. Melanoma
Staging
Staging karsinoma esofagus didasarkan pada sistem TNM dari Union International Contre Le
Cancre (UICC) yaitu:
Tabel 2. Klasifikasi TNM karsinoma esofagus
STAGING TUMOR NODUL METASTASIS
Stage0 Tis N0 M0
StageI T1 N0 M0
StageIIA T2
T3
N0
N0
M0
M0
StageIIB T1
T2
N0
N1
M0
M0
StageIII T3
T4
N1
anyN
M0
M0
Stage IV any T any N M1
(Dikutip dari Maingots abdominal operation)
Keterangan :
T(Tumor): Tis:Karsinoma in situ
T1: Tumor invasi pada lamina propria atau submucosa
T2: Tumor invasi pada muskularis
T3: Tumor invasi pada lapisan adventitia
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
7/37
T4: Tumor invasi pada organ lain
N(Nodul): N0: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
N1:Ada pembesaran kelenjar limfe regional
M(Metastase): M0: Tidak ada metastase
M1: Ada metastase
Diagnosis
Gambaran klinis
Keganasan pada esofagusstadium awal biasanya asimptomatik. Gejala utama karsinoma
esofagus ialah disfagia progresif yang berangsur-angsur menjadi berat. Keluhan ini dapat
berlangsung beberapa minggu sampai berbulan-bulan. Mula-mula disfagia timbul bila makan
makanan padat, sampai akhirnya makanan cair ataupun air liurpun sangat mengganggu.
(Grading disfagia seperti pada tabel 2). Semua ini menyebabkan penderita menjadi kurus
dengan keadaan gizi kurang.
Tabel 3. Functional Grades of disfagia
GRADE KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
Diit normal
Membutuhkan air untuk menelan makanan padat
Makanan semi padat
Hanya makanan cair
Hanya mampu menelan saliva
Tak mampu menelan saliva
(Dikutip dariSchwarts principles of surgery)
Penderita juga diganggu regurgitasi atau muntah dan kadang terjadi aspirasi ke paru-
paru.Kadang timbul anemia karena perdarahan, tetap sangat jarang sampai menyebabkan
hematemesis atau melena Tabel 4 menunjukkan insiden gejala pada karsinoma esofagus.
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
8/37
Tabel 4. Insiden gejala karsinoma esofagus.
GEJALA INSIDENS (%)
Dysphagia
Weight loss
Substernal or epigastric pain/burning
Vomiting or regurgitation
Aspiration pneumonia
Palpable cervical nodes
Hoarseness
Coughing and choking
87
71
46
28
14
14
7
3
(Dikutip dari Springer Surgery basic science and clinical evidence)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisis tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis karsinoma
esofagus. Tidak ada tanda fisik yang spesifik, kelaianan biasanya akibat sumbatan esofagus
atau infiltrasi ke n. laryngeus rekurens yang menyebabkan suara serak. Dapat ditemukan pula
tanda-tanda metastasis, seperti pembesaran kelenjar limfe cervicalis atau supraclavicularis,
efusi pleura, ascites, hepatomegali dan nyeri tulang. Pada kasus-kasus yang kronis dapat
terjadi penurunan berat badan yang drastis.
Pemeriksaan Penunjang
1.Foto Thoraks
Dengan foto thoraks dapat ditemukan metastasis pulmoner, massa mediastinum,
pergeseran trachea dan efusi pleura.
2.Esofagografi
Dengan barium swallow kontras ganda, tampak gambaran filling defect yang irregularatau
striktur yang ulseratif yang mana merupakan gambaran khas untuk karsinoma esofagus.Adanya deviasi dan angulasi dari barium dalam esofagus merupakan tanda lain dari
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
9/37
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
10/37
Mengenai penanganan penderita dengan kanker esophagus belum ada kesatuan
pendapat.Staging, performance status dan usia merupakan hal yang perlu dipertimbangkan.
Adapun modalitas terapi dan tujuan terapi adalah sebagai berikut;
Kuratif
1. Pembedahan
Reseksi merupakan pendekatan terbaik untuk karsinoma esofagus pada pasien muda
tanpa ditemukan penyebaran jauh.Bila dikombinasikan dengan kemoterapi preoperatif
dengan cisplatin5-fluorouracil (5-FU) dapat meningkatkan 2-year survival rate 10%
dibandingkan dengan pembedahan saja.
Beberapa metode esofagektomi:
-McKeowns operation
Pendekatan 3 lapangan operasi, meliputi laparotomi, thorakotomi dan Insisi servikal,
dibuat anastomosis antara lambung keesofagus di servikal.
-Ivor Lewis operation
Pendekatan 2 lapangan operasi, meliputi laparotomi dan thorakotomi, dilakukan
anastomosis antara lambung dengan oesophagus di thoraks.
-Thoracoabdominal approach
Dengan insisi tunggal melewati abdomen kiri atas, diaphragma dan thoraks kemudian
dilakukan anastomosis lambung dengan esofagus di thoraks.
-Transhiatal approach
Meliputi laparotomidan insisi servikal dilanjutkan dengan diseksi tumpul dari thoracicoesophagus, mengangkat gastric pedicle ke servikal untuk servikal anastomosis.
-Laparoscopy-assistedesophagectomy
Hampir sama dengan transhiatal approach tetapi menggunakan laparoscopic instruments
untuk mobilisasi esophagus intra thoracic.
Beberapa metode rekonstruksi post esofagektomi;
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
11/37
Beberapa pilihan rekonstruksi esophagus post esofagektomi meliputi penggantian
dengan lambung, jejunum atau colon seperti terlihat pada diagram.
Gambar 6.metode rekonstruksi post esofagektomi
2. Radioterapi
Radioterapi atau kombinasi kemo-radiaterapi merupakan terapi pilihan untuk sebagian
besar skuamous sel karsinoma esofagus 1/3 tengah dan atas, karena dari penelitian ditemukan
penurunan resiko mortalitas operasi dan meningkatkan survival. Preoperatif radiotherapy
telah diteliti dengan randomized trial dan tidak ditemukan peningkatan survival. Adjuvant
radiotherapy diindikasikan hanya jika resection margins masih mengandung tumor.
3. Chemotherapy
Efektif untukskuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma.Untuk skuamus sel
karsinoma kombinasi chemotherapyradiation terbukti memberi manfaat daripada radioterapi
atau khemoterapi saja dan memberikan 3-year survival rate sama dengan tindakan
pembedahan.
Paliatif
Penatalaksanaan terapi paliatif disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan gejala yang
predominan dan kemampuan untuk melakukan tindakan terapi paliatif.
Termasuk dalam terapi paliatif
1. Radiotherapieksterna atau intracavitary technique.
Baik untuk skuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma
2. Intubation
Dengan endoscopically placed stent terutama berguna untuk mengatasi tracheo-
oesophageal fistula
3. Laser therapy
Terapi paliatif untuk dysphagia yang disebabkan oleh exophytic tumours
4. Ethanol injection
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
12/37
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
13/37
promina. Keluhan ini dirasakan semakin menonjol dalam 4 bulan terakhir disertai penurunan
berat badan yang drastis. Penderita tidak merokok, riwayat minum minuman beralkohol.
Penderita sudah menjalani pengobatan untuk keluhan tersebut di rumah sakit daerah namun
tidak banyak kemajuannya. Kemudian penderita dirujuk ke Makassar untuk pengobatan lebihlanjut.
Pada pemeriksaan fisik tampak seorang pria yang kurus, berat badan 42 kg, dengan abdomen
yang cekung. Status hemodinamik baik, pada pemeriksaan jantung dan paru tak ditemukan
kelainan. Tidak teraba tumor pada daerah epigastrium. Hasil laboratorium yang menonjol
adalah anemia ringan dan hipoalbuminemia.
Pada foto torakstak tampak kelainan pada ke dua paru dan tanpa tanda-tanda metastasis.
EKG dalam batas normal.
Gambar 7. Esofagografi
Dari evaluasi foto barium (esofagografi) tampak masa intraluminal di daerah gastro-
esophagealjunction. Kontras masih dapat melewati daerah tersebut ke distalnya (obstruksi
parsial). (Gambar -7).
Gambar 8. Esofagoskopi
Dilakukan UGIE, ditemukan tumoryang rapuh pada esofagus distal sekitar 40 cm dari
insicivus. (gambar-8). Dilakukan biopsi tumor tersebut. Lalu dipasang selang lambung
melewati tumor tersebut. Seminggu kemudian diperoleh hasil patologinya, suatuKarsinoma
sel skuamous tidak berkeratin diferensiasi baik.
Gambar 9. CT Scan Thoraco-abdominal
Dari CT Scan thoraco-abdomen ditemukan penebalan dinding posterior esofagus
distal disertai penyempitan lumen dan dilatasi bagian proksimal, tak tampak infiltrasi tumor
ke jaringan sekitar. Tak tampak pembesaran kelenjar paraaorta. Tak tampak metastasis hepar.
(Gambar -9).
Penderita dirawat untuk perbaikan keadaan umum, diberikan nutrisi tinggi kalori dan protein
melalui selang lambung dan dilakukan fisioterapi paru. Dalam 10 hari setelah dirawat
keadaan umum penderita semakin membaik, berat badan mencapai 44 kg, anemia dan
hipoalbuminemia telah terkoreksi. Dilakukan evaluasi faal paru dan fisioterapi paru. Setelah
diberikan penjelasan yang mendetail mengenai penyakitnya, penderita setuju untuk dilakukan
operasi pengangkatan tumor tersebut.
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
14/37
Operasi dilakukan pada tanggal 4 agustus 2007. Sebelumnya dilakukan Laparoskopi
diagnostik pada cavum abdomen dan thoraks untuk melihat ekstensi tumor dan resektabilitas
tumor. Kemudian dilakukan pendekatan torako-laparotomi sesuai prosedur Ivor-Lewis, yaitu
dengan membuka rongga abdomen dan rongga dada sebelah kanan pada selaiga ke-6. Pada
eksplorasi ditemukan adanya tumor di daerah esofagus distal yang terkesan dapat direseksi.
Tidak ditemukan nodul metastasis pada hati dan paru-paru, juga tak teraba nodul kelenjar
parahilair. Ditemukan pembesaran kelenjar limfe coeliacus. Maka dilanjutkan dengan reseksi
esofagus sekitar 10 cm proksimal dari tumor dan reseksi seluruh gaster. Lalu dibuat
anastomosis esofago-jejunostomi secara roux en Y, dipasang NGT melewati kedua
anastomosis untuk nutrisi dan dipasang chest tube dengan NGT #18 pada sela iga ke-8.
Operasi berlangsung selama 4,5 jam dengan kehilangan darah sekitar 500 cc. Pasca bedah
penderita dirawat di ICU dengan nutrisi parenteral total.
Keadaan klinis berangsur-angsur membaik. Pada hari ke-6 produksi WSD 50 ml/24 jam
serosanguinus dan paru-paru mengembang, maka pipa toraks dicabut. Pada hari ke-7
penderita mulai diet cair peroral dan pada hari ke-13 diet lunak.
Namun pada hari ke-15 terjadi dehisensi luka operasi pada abdomen, dilakukan penjahitan
dehisensi. Penderita dipulangkan tgl 25/07/07 (hari ke-21 post operasi) dalam keadaan baik
dengan berat badan 47 kg dan mampu makan bubur dengan lancar tanpa keluhan seperti
sebelumnya.
Hasil patologi anatomi : Karsinoma sel skuamous tidak berkeratin deferensiasi baik, denganujung-ujung reseksi bebas tumor.
Folllow up dua bulan setelah dipulangkan keadaan pasien baik.
Foto Operasi
Skema operasi Laparoskopi diagnostik
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
15/37
Kel coeliacus membesar gastrektomi
anastomosis Roux en Y esofago-jejunostomi
Esofagus & gaster yg direseksi
Post operasi
Gambar 10. Operasi
Kasus 2
Dilaporkan Tn. T, pria berusia 59 tahun, suku Bugis, bekerja sebagai pedagang,
bertempat tinggal di Sengkang, dirawat di RS Hikmah mulai 12 maret 17 april 2008 RM
306492.
Datang kerumah sakit dengan keluhan utama muntah bila menelan makanan padat,
hanya makanan seperti bubur atau air yang dapat ditelan walaupun sedikit. Perut terasa perih
dan badan terasa lemah. Keluhan ini dirasakan semakin menonjol dalam 3 bulan terakhir
disertai penurunan berat badan. Penderita mempunyai riwayat perokok selama 10 tahun danbaru dihentikan dalam 5 bulan terakhir ini.
Selama ini penderita diberikan pengobatan untuk sakit maag dan telah dirawat berulangkali di
rumah sakit daerah. Kemudian penderita dianjurkan ke Makassar untuk pengobatan lebih
lanjut.
Pada pemeriksaan fisik tampak seorang pria, berat badan 70 kg, dengan abdomen yang
cekung. Status hemodinamik baik, pada pemeriksaan jantung dan paru tak ditemukan
kelainan. Tidak teraba tumor pada daerah epigastrium. Hasil laboratorium yang menonjoladalah memanjangnya waktu perdarahan.
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
16/37
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
17/37
Penderita dipulangkan tgl 16/03/08 (hari ke-19 post operasi) dalam keadaan baik dan mampu
makan bubur dengan lancar tanpa keluhan seperti sebelumnya.
Patologi Anatomi
Adeno karsinoma esofagus deferensiasi sedang
Gambar Operasi
Skema operasi Multipel Nodul pada hepar
Persiapan gastric pull up Esofagektomi
Esofagektomi Segmen esofagus yg direseksi
Gastric pull up Tutup luka operasi
Gambar 14. Operasi
Kasus 3
Dilaporkan Tn. ZA, pria berusia 51 tahun, suku Bugis, Pegawai Negeri Sipil,
bertempat tinggal di Makassar datang ke RS. Ibnu Sina tanggal 15 November 2006 RM.
Datang kerumah sakit dengan keluhan utama sulit menelan terutama makanan padat,
bila makan beberapa saat kemudian muntah. Untuk makanan cair masih dapat ditelan
walaupun sedikit-sedikit. Keluhan ini dirasakan semakin menonjol dalam 3 bulan terakhir
disertai penurunan berat badan. Penderita tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol.
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
18/37
Pada pemeriksaan fisik tampak seorang pria yang kurus, berat badan 45 kg, dengan abdomen
yang cekung. Status hemodinamik baik, pada pemeriksaan jantung dan paru tak ditemukan
kelainan. Tidak teraba tumor pada daerah epigastrium. Hasil laboratorium yang menonjol
adalah anemia ringan. Pada foto toraks tak tampak kelainan pada ke dua paru dantanpa tanda-
tanda metastasis. EKG dalam batas normal.
Dari evaluasi esofagografi tampak masa intraluminal di daerah gastro-
esophagealjunction. Kontras masih dapat melewati daerah tersebut ke distalnya. (Gambar -
15).
Gambar 15. Esofagografi
Dilakukan UGIE, ditemukan tumoryang rapuh pada esofagus distal. Dilakukan biopsi
tumor tersebut. Seminggu kemudian diperoleh hasil patologinya, suatu adenokarsinomaesofagus deferensiasi baik. (Gambar -16).
Gambar 16. Esofagoskopi
Dilakukan CT Scan thoraco-abdomen ditemukan tumor pada esofagus distal, tak
tampak infiltrasi tumor ke jaringan sekitar. (Gambar -17).
Gambar 17. CT Scan thoraco-abdomen
Penderita dirawat untuk perbaikan keadaan umum, diberikan nutrisi tinggi kalori dan protein
dan dilakukan fisioterapi paru. Setelah dirawat keadaan umum penderita semakin membaik,
anemia telah terkoreksi. Telah dilakukan evaluasi faal paru dan fisioterapi paru. Setelah
diberikan penjelasan yang mendetail mengenai penyakitnya, penderita setuju untuk dilakukan
operasi pengangkatan tumor tersebut.
Operasi dilakukan pada tanggal 4 November 2006. Dilakukan pendekatan torako-laparotomi
sesuai prosedur Ivor-Lewis, yaitu dengan membuka rongga abdomen dan rongga dada
sebelah kanan pada selaiga ke-6. Pada eksplorasi ditemukan adanya tumor di daerah esofagus
distal yang terkesan dapat direseksi. Tidak ditemukan nodul metastasis pada hati dan paru-
paru, juga tak teraba nodul kelenjar parahilair dan kelenjar limfe coeliacus.Maka dilanjutkan
dengan reseksi esofagus sekitar 10 cm proksimal dari tumor. Lalu dibuat anastomosis
esofago-gastrostomi (gastric pull up), dipasang NGT melewati kedua anastomosis untuk
nutrisi dan dipasang chest tube dengan NGT #18 pada sela iga ke-8.Operasi berlangsung
selama 5 jam dengan kehilangan darah sekitar 500 cc. Pasca bedah penderita dirawat di ICU
dengan nutrisi parenteral total.
Keadaan klinis berangsur-angsur membaik. Pada hari ke-6 pipa toraks dicabut. Pada hari ke-7
penderita mulai diet cair peroral dan pada hari ke-13 diet lunak. Penderita dipulangkan hari
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
19/37
ke-15 post operasi dalam keadaan baik dan mampu makan bubur dengan lancar tanpa
keluhan seperti sebelumnya.
Hasil patologi anatomi : Adenokarsinoma esofagus deferensiasi baik, dengan ujung-ujung
reseksi bebas tumor.
Folllow up sebulan setelah dipulangkan keadaan pasien baik. 2 bulan post operasi pasien
datang kerumah sakit dengan keluhan gusi sering berdarah, dilakukan ekstraksi gigi, namun
gusi masih berdarah, dilakukan biopsi mandibula, hasil PA: metastasis suatu adenokarsinoma
pada mandibula. Akhirnya pasien menjalani operasi mandibulektomi 3 bulan setelah reseksi
esofagus.
Foto operasi
Kasus 4
Dilaporkan Tn. I, pria berusia 35 tahun, suku Makassar, pekerja lepas pantai,
bertempat tinggal di Makassar, dirawat di RS Grestelina mulai 10 Januari25 Februari 2008
RM 073521.
Datang kerumah sakit dengan keluhan utama sulit menelan makanan padat. Untuk
makanan cair masih dapat ditelan walaupun sedikit-sedikit. Keluhan ini dirasakan semakin
menonjol dalam 5 bulan terakhir disertai penurunan berat badan yang drastis (15 kg dalam 5
bulan). Penderita tidak merokok, tidak ada riwayat minum minuman beralkohol.
Pada pemeriksaan fisik tampak seorang pria yang kurus, berat badan 35 kg, dengan abdomen
yang cekung. Status hemodinamik baik, pada pemeriksaan jantung dan paru tak ditemukan
kelainan. Tidak teraba tumor pada daerah epigastrium. Hasil laboratorium dalam batas
normal, tak ada anemia dan hipoalbuminemia.
Pada foto toraks terdapat gambaran pleuropneumonia sinistra. EKG dalam batas
normal.
Gambar 19. Esofagografi
Dari esofagografipenyempitan pada gastro-esophagealjunction, dengan dilatasi
bagian proksimal esofagus. Kontras masih dapat melewati daerah tersebut ke distalnya
(obstruksi parsial). (Gambar -19).
Dilakukan USG abdomen, didapatkan normal usg abdomen. Dilakukan UGIE, ditemukan
tumoryang rapuh pada esofagus distal sekitar 40 cm dari insicivus. Dilakukan biopsi tumor
tersebut. Lalu dipasang selang lambung melewati tumor tersebut. Seminggu kemudian
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
20/37
diperoleh hasil patologinya, suatu Karsinoma sel skuamous tidak berkeratin deferensiasi baik.
(Gambar 20).
Gambar 20. Esofagoskopi
Dilakukan CT Scan thoraco-abdomen; ditemukan tumor pada esofago gastric
junction, tak tampak infiltrasi tumor ke jaringan sekitar. (Gambar -21).
Gambar 21. CT Scan thoraco-abdomen
Penderita dirawat untuk perbaikan keadaan umum, diberikan nutrisi tinggi kalori dan protein.
Dilakukan evaluasi faal paru dan fisioterapi paru. Setelah diberikan penjelasan yang
mendetail mengenai penyakitnya, penderita setuju untuk dilakukan operasi pengangkatan
tumor tersebut.
Operasi dilakukan pada tanggal 16 Februari 2008. Dilakukan pendekatan torako-laparotomi
sesuai prosedur Ivor-Lewis, yaitu dengan membuka rongga abdomen dan rongga dada
sebelah kiri pada selaiga ke-6. Pada eksplorasi ditemukan adanya tumor di daerah esofagus
distal yang terkesan unresectable. Ditemukan tumor melekat pada aorta abdominalis dan
truncus coeliacus, tidak ditemukan nodul metastasis pada hati dan paru-paru, juga tak teraba
nodul kelenjar parahilair. Diputuskan untuk melakukan bypass esofagojejunostomi &
jejunojejunostomi secara Braun. Operasi berlangsung selama 4 jam dengan kehilangan darah
sekitar 500 cc. Pasca bedah penderita dirawat di ICU dengan nutrisi parenteral total.
Keadaan klinis berangsur-angsur membaik. Pada hari ke-6 produksi WSD 20 ml/24 jam
serosanguinus dan paru-paru mengembang, maka pipa toraks dicabut. Pada hari ke-7
penderita mulai diet cair peroral dan pada hari ke-13 diet lunak.
Penderita dipulangkan hari ke-14 post operasi dalam keadaan baik dan mampu makan bubur
dengan lancar tanpa keluhan seperti sebelumnya.
Hasil patologi anatomi : Metastase suatu adenokarsinoma pada kelenjar limfe
Folllow up dua bulan setelah dipulangkan keadaan pasien baik.
Skema operasi
DISKUSI
DIAGNOSIS
Faktor resiko
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
21/37
Pada kasus kedua terdapat riwayat kebiasaan merokok selama 10 tahun, pada kasus
pertama ada riwayat minum minuman beralkohol, sedangkan pada kedua kasus terakhir
tidak diketahui sebagai faktor resiko.
Penyebab utama karsinoma esofagus tidak diketahui secara pasti, tidak ada satu faktor
tunggal tertentu sebagai penyebab terjadinya kanker ini. Faktor resiko terjadinya karsinoma
esofagus antara lain faktor lingkungan, faktor diet, kebiasaan merokok, alkohol, iritasi kronik
pada mukosa oleh faktor fisis seperti radiasi.
Anamnesis
Pada keempat kasus ini pasien merasa sulit menelan makanan padat sehingga lebih
nyaman bila makan makanan yang lebih cair dan menelan sedikit-sedikit. Penurunan berat
badan juga terjadi pada keempat kasus ini.
Disfagia merupakan gejala yang paling sering ditemukan terjadi pada 90% kasus.
Beberapa macam upaya biasanya dilakukan pasien untuk mengatasi disfagia, yaitu: sering
minum pada saat makan, makan makanan yang lebih cair, makan secara lambat. Odinofagia
(nyeri saat menelan) ditemukan lebih jarang dibandingkan dengan disfagia. Adanya suara
serak menandakan invasi ke n.Laringeus rekuren atau aspirasi kronik. Perdarahan pada tumor
menyebabkan anemia defisiensi besi atau hematemesis dan melena. Adanya limfadenopati,
hepatomegali, pneumonia dan sindrom horner menunjukkan bahwa kankernya sudah stadium
lanjut.
Pemeriksaan Penunjang
Pada keempat kasus ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa esofagography
dimana ditemukan penyempitan lumen esofagus dan dilatasi bagian proksimal esofagus.
Dari Upper endoskopi ditemukan tumor dan dilakukan biopsi. Pasien juga diperiksa CT Scan
untuk mengetahui infiltrasi tumor ke jaringan sekitar dan adanya metastasis ke kelenjar limfe
dan hepar. Dari hasil Biopsi dapat diketahui diagnosis pasti tumor tersebut.
Foto dada dapat menunjukkan kelainan lain berupa metastasis tumor diparu, tulang,
deviasi trachea dan limfadenopati. Ct-scan memperlihatkan stadium, resektabilitas dan
perencanaan terapi. Endoskopi mutlak dikerjakan pada kasus yang diduga kanker esofagus
untuk dilakukan biopsi jaringan.
Staging
Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, dibuat staging.
Pre operasi(cTNM) Post operasi (pTNM)
Kasus 1 T3N0M0 Stadium IIA T3N1M0 Stadium III
Kasus 2 T3N0M0 Stadium IIA T3N0M1 Stadium IV
Kasus 3 T3N0M0 Stadium IIA T3N1M0 Stadium III
Kasus 4 T4N0M0 Stadium III T4N1M0 Stadium III
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
22/37
Pada keempat kasus ternyata didapatkan perbedaan staging pre dan post operatif, dimana dari
pemeriksaan CT Scan belum nampak pembesaran kelenjar dan nodul pada hepar, setelah
operasi baru tampak. Hal ini bisa karena CT Scan yang dibuat dengan slice yang besar
sehingga pembesaran kelenjar tidak tampak. Semua kasus yang dioperasi berada pada
stadium III dan IV berarti tindakan yang dilakukan pada keempat pasien ini adalah terapipaliatif.
Terapi
Toleransi operasi
Pada keempat kasus diatas dilakukan penilaian kelayakan tindakan operasi mayor pra-bedah
berdasarkan dari toleransi organ vital;jantung, paru, hati dan ginjal. Secara obyektif dilihat
dari nilai-nilai laboratorium darah tepi, albumin, globulin, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin,EKG, dan spirometri (test faal paru).
Kondisi nutrisi prabedah juga dipersiapkan maksimal karena kesulitan menelan
menyebabkan terjadinya defisit protein, kalori, lemak dan elektrolit darah. Replesi secara
enteral dan parenteral dikerjakan sejak prabedah, dilanjutkan pascabedah.
Dilakukan pula fisioterapi paru pada kasus diatas untuk mempersiapkan tindakan
laparotomi dan thorakotomi.
Untuk mencapai hasil operasi yang optimal maka persiapan prabedah sangatlah
menentukan. Menurut Condon (1996), persiapan tersebut haruslah mencakup :
(1)penanganan terhadap penyakit penyerta (DM, hipertensi, gangguan koroner)
(2)perbaikan terhadap fungsi respirasi
(3)Perbaikan status nutrisi, terutama koreksi terhadap hipoalbuminemia.
Approach
Pada ketiga kasus pertama dilakukan operasi dengan metode Ivor-Lewis (insisi abdominal
dan thoraks dextra). Sedangkan pada kasus terakhir dilakukan approach abdominal dan
insisi thoraks sinistra.
Metode Ivor-Lewis dipakai karena memberikan eksposur yang baik dan
memungkinkan limfadenektomi ekstensif. Keuntungan prosedur ini adalah;
1. Dua mayor insisi tersebut merupakan insisi fisiologis.
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
23/37
2. Lokasi anastomosis yang tepat ( pada level vena azygos)
Survival rate untuk prosedur Ivor-Lewis dibandingkan dengan prosedur transhiatal
tidak ada perbedaan bermakna. Angka kebocoran anastomosis dan mortalitas kurang dari 3%.
Sekitar 5% pasien membutuhkan dilatasi anastomosis. 3-year survival rate untuk metode
Ivor-Lewis ini adalah 1825%.
Tabel 8. Perbandingan metode Transhiatal & Transthorasic
Trans-hiatal Trans-thoracic
Advantage Avoid thoracotomy Shorter conduit
Anastomosis leak 12% Better cancer operation
Fewer leaks (3%-4%)
Less reflux
Less dysphagia
Disadvantage Longer conduit Thoracotomygreater risks
More Dysphagia Leaks (if occur) in chest
More reflux
Worse cancer operation
Reseksi
Kasus pertama dilakukan tindakan esofago-gastrektomi kemudian dilanjutkan dengan
esofago-jejunostomi Roux-en-Y karena intraoperatif ditemukan pembesaran kelenjar limfe
soeliakus. Sedangkan pada kasus kedua dan ketiga dilakukan esofagektomi dan dilanjutkan
dengan gastrik pull-up (esofago-gastrostomi). Pada kasus keempat dilakukan bypass
esofagojejunostomi.
Prinsip penanganan untuk tumor esofagus stadium awal adalah reseksi terhadap tumor
dan rekonstruksi kembali saluran cerna tersebut. Menurut Orringer (1987)seperti yang dikutip
Roth dkk ada 4 tujuan utama dari reseksi esofagus (esofagektomi), yaitu :
(1)untuk mengatasi disfagia.
(2)menurunkan mortalitas sampai kurang dari 10 %.
(3)agar lama rawat inap tidak lebih dari 14 hari.
(4)sebagai upaya untuk menekan serendah mungkin terjadinya komplikasi dan morbiditas
(infeksi, striktur, reflux dan aspirasi).
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
24/37
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
25/37
Pada kasus ini tidak dilakukan radioterapi karena manfaatnya belum dapat
dipastikan dan masih menjadi perdebatan.
Jika karsinoma esophagus disinar, dosis yang diberikan bergantung kepada maksud
terapi. Jika rencananya kuratif pada umumnya diberikan 60 Gy dalam waktu 6 minggu, kalaurencananya paliatif biasanya diberikan dosis yang lebih rendah (misalny 30 Gy).
Radioterapi sebagai terapi ajuvan pada kasus keganasan esofagus dan kardia lambung,
menurut Fein dkk (1985) maupun Lundell dkk (1990), ternyata tidak lebih superior
dibandingkan dengan pembedahan saja. Hal ini telah dikonfirmasi oleh Sutter dan Finley
(1994) dengan pemberian radiasi prabedah. Demikian pula untuk karsinoma sel skuamosa
esophagus yang resektabel, ternyata reseksi tetap menjadi pilihan utama dibandingkan
radiasi.
Namun ada jugalaporan yang menyatakan bahwa radiasi dan / atau kemoterapi
memberikan efek paliatif yang lebih baikdengan angka survival yang lebih menguntungkan.
Menurut Turnball dan Goodner (1968), walaupun reseksi memberikan survival yang terbaik
(sekitar 23,8 bulan), ternyata pemberian radioterapi memberikan hasil lebih baik (sekitar 12
bulan) dari pada terapi suportif saja (5,2 bulan).
Komplikasi
Pada keempat kasus ini hampir tidak ditemui komplikasi, tidak terjadi komplikasipulmonal, kebocoran anastomosis juga tidak terjadi. Hanya pada kasus pertama terjadi
dehisensi luka operasi pada hari ke-15 pasca operasi, setelah dilakukan repair dan
perbaikan hipoalbuminemia komplikasi dapat teratasi.
Komplikasi pasca bedah yang paling sering dialami penderita adalah komplikasi
pulmonal (atelektasis, pneumonia, abses subfrenikus). Hal ini dapat dimaklumi karena pada
operasi dapat terjadi lesi n. vagus saat melakukan diseksi kelenjar para-trakea dan cedera
diafragma sehingga mempersulit penderita untuk mengeluarkan dahak. Disamping itu juga
dapat terjadi kebocoran anastomosisnya.
Komplikasi lain yang cukup jarang adalah gangguan kardiovaskuler, fistula ke aorta (dapat
berakibat fatal), striktur anatomosis, hernia diafragmatika dan infeksi luka operasi.
Untuk mengetahui adanya kebocoran maka dianjurkan melakukan esofagogram pada hari ke-
7 dengan kontras berbasis cairan(aquous). Bila terjadi kebocoran anastomosis maka
dianjurkan penanganan konservatif seperti pemberian antibiotika, nutrisi parenteral dan
drenase. Untuk mencegah terjadinya kebocoran seminimal mungkin Chassin menganjurkan
anastomosis gastro-esofagostomi end-to-side.
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
26/37
Sedangkan menurut Zang dan Yin (1994), disamping cara tersebut juga dibuat suatu
tunnel esophagogastrostomy sehingga dapat mencegah reflux dengan baik dan dikatakan
bahwa proses penyembuhannya lebih singkat.
Prognosis
Sekalipun berbagai upaya terapi telah dilakukan, baik operatif maupun non-operatif,
keganasan esofagus tetap sukardiatasi dan prognosisnya sangat jelek. Menurut penelitian
Sutter dan Finley (1994), angka survival dalam 3 tahun hanya mencapai 27 % saja, apalagi
penderita datang telah dalam keadaan terlambat. Sebagai gambaran, Ellis dan Gibb (1979)
kebanyakan melakukan esofagogastrektomi pada penderita yang telah berada dalam stadium
III. Berdasarkan berbagai penelitian telah diketahui berbagai faktor yang menentukan
prognosisnya, yaitu : stadium penyakit, kedalaman penetrasi tumor, diferensiasi sel tumor,
metastasis ke kelenjar regional dan ploidy DNA tumor tersebut.
Kesimpulan
Dengan persiapan perioperatif yang baik reseksi esofagus merupakan pilihan utama untuk
penanganan karsinoma esofagus, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang relatif kecil.
Apabila tumor unresectable, prosedur bypass dapat dipertimbangkan.
***
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
27/37
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
28/37
Insidens karsinoma esofagus sangat bervariasi diberbagai negara,
banyak ditemukan di China, Jepang, Rusia, Hongkong, Skandinavia,
dan Iran. Di negara-negara barat seperti Amerika dan Inggris jarang
ditemukan karsinoma esofagus. Dilaporkan di China insiden karsinomaesofagus 19,6/100.000 pada laki-laki dan 9,8/100.000 pada wanita,
bahkan pada propinsi Hunan, Shanxi dan Hebey insiden mencapai
100/100.000 penduduk. Sedang Di Amerika dilaporkan insiden
6/100.000 pada laki-laki dan 1.6/100.000 pada wanita. Penyakit ini
terutama ditemukan pada umur 50-70 tahun, jarang dibawah 50 tahun.
Laki-laki lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan
3:1.Kulit hitam lebih banyak dibanding kulit putih dengan perbandingan
3,5:1. Banyak ditemukan pada perokok lama dan peminum alkohol serta
pada golongan sosial ekonomi rendah dengan defisiensi gizi yangkronis. 1
ANATOMI
Esophagus merupakan saluran yang menghubungkan dan menyalurkan
makanan dari rongga mulut ke lambung. Dalam perjalanannya dari
faring keg aster, esophagus melalui tiga kompartemen, yaitu leher,
thoraks dan abdomen. Esophagus yang berada di leher adalah
sepanjang lima sentimeter dan berjalan di antara trakea dan kolumna
vertebralis, serta selanjutnya memasuki rongga thoraks setinggi
manubrium sterni.4
Di dalam rongga dada, esophagus berada di mediastinum posterior
mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri,
kemudian agak membelok ke kanan berada di samping kanan depan
aorta torakalis bawah dan masuk ke dalam rongga perut melalui hiatus
esophagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung. Panjang
esophagus yang berada di rongga perut berkisar dua sampai empatsentimeter.4
Otot esophagus sepertiga bagian atas adalah otot serat lintang yang
berhubungan erat dengan otot-otot faring. Sedangkan dua pertiga
bagian bawah adalah otot polos yang terdiri atas otot sirkuler dan otot
longitudinal seperti ditemukan pada saluran cerna lainnya. Esophagus
menyempit pada tiga tempat. Penyempitan pertama yang bersifat
sfingter, terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring
dan esophagus, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot
polos. Penyempiyan kedua terletak di rongga dada bagian tengah,akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
29/37
tidak bersifat sfingter. Penyempitan terakhir terletak pada hiatus
esophagus diafragma, yaitu tempat esophagus berakhir di kardia
lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter.4
Esophagus mendapat darah dari banyak arteri kecil. Bagian atas
esophagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah daria. tiroidea inferior, beberapa cabang a. bronkialis dan beberapa arteri
kecil dari aorta. Esophagus di hiatus esophagus dan rongga perut
mendapat darah dari a. frenika inferior kiri dan cabang a. gastrika kiri.
Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosa esophagus. Di
esophagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari pleksus esophagus
berjalan melalui vena esophagus ke v. azigos dan v. hemiazigos untuk
kemudian masuk ke v. kava inferior. Di esophagus bagian bawah,
semua pembuluh vena masuk ke dalam vena koronaria, yaitu cabang v.
porta sehingga terjadi hubungan langsung antara sirkulasi vena portadan sirkulasi vena esophagus bagian bawah melalui vena lambung
tersebut. Hubungan ini yang menyebabkan timbulnya varises
esophagus bila terjadi bendungan vena porta.4
Pembuluh limfe esophagus membentuk pleksus di dalam mjukosa,
submukosa, lapisan otot dan tunika adventisia. Di bagian sepertiga
cranial, pembuluh ini berjalan secara longitudinal bersama dengan
pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher, sedangkan dari bagian
dua pertiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe
dari lambung. Metastasis dari keganasan esophagus dapat ditemukan
antara kelenjar limfe leher dan kelenjar limfe seliakus di perut,
bergantung pada letaknya, stadium dan tingkat keganasan tersebut.4
Duktus thorasikus berjalan di depan tulang belakang toraks di sebelah
dorsal kanan esogfagus, kemudian menjelang setinggi vertebra Th. VI
atau VII ke sebelah kiri belakang esophagus untuk turun kembali dan
masuk ke dalam v. subklavia kiri.4
FISIOLOGI
Fungsi utama esophagus adalah meyalurkan makanan dan minuman
dari mulut ke lambung. Proses ini dimulai dengan pendorongan
makanan oleh lidah ke belakang, penututpan glottis dan nasofaring serta
relaksasi sfingter faring esophagus. Proses ini diatur oleh otot serat
lintang di daerah faring, didalam esophagus, makanan turun oleh
peristaltic primer dan gaya berat terutama untuk makanan padat dan
setengah padat, serta peristaltic ringan. Makanan dari esophagus
masuk kedalam lambung karena relaksasi sfingter esophagus kardia.Setelah makanan masuk ke lambung, tonus sfingter ini kembali ke
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
30/37
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
31/37
mukosa (15%)
3. Polypoid
Bentuk polipoid/cendawan yang menonjol kearah lumen (60%)
Secara mikroskopis ditemukan beberapa tipe histopatologis;11. Karsinoma sel skuamosa (60 %)
Mempunyai 2 varian :
1. Karsinoma verukosa
Papilar eksofitik
Massa intraluminal fungating
2. Karsinosarkoma (spindle cell carcinoma)
Massa eksofitik
Asal sel skuamosa atau mesodermal
2.Adenokarsinoma esophagus (4%)
Mempunyai 3 tipe
1. Tipe I (adenokarsinoma esofagus Barret)
2. Tipe II (Junctional Carcinoma)
3. Tipe III (Gastrik Subkardial)
3. Karsinoma Basaloid
4. Karsinoma mukoepidermoid
5. Small cell carcinoma
6. Karsinoma adenoskuamosa
7. Sarkoma
8. Melanoma
STAGING
Staging karsinoma esofagus didasarkan pada sistem TNM dari Union
International Contre Le Cancre (UICC) yaitu:1,6
Tabel 1. Klasifikasi TNM karsinoma esofagusSTAGING TUMOR NODUL METASTASIS
Stage0 Tis N0 M0
StageI T1 N0 M0
StageIIA T2
T3 N0
N0 M0
M0
StageIIB T1
T2 N0N1 M0
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
32/37
M0
StageIII T3
T4 N1
anyN M0
M0Stage IV any T any N M1
Keterangan :
T(Tumor): Tis:Karsinoma in situ
T1: Tumor invasi pada lamina propria atau submucosa
T2: Tumor invasi pada muskularis
T3: Tumor invasi pada lapisan adventitia
T4: Tumor invasi pada organ lain
N(Nodul): N0: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
N1:Ada pembesaran kelenjar limfe regionalM(Metastase): M0: Tidak ada metastase
M1: Ada metastase
DIAGNOSIS
Gambaran klinis
Keganasan pada esofagusstadium awal biasanya asimptomatik. Gejala
utama karsinoma esofagus ialah disfagia progresif yang berangsur-
angsur menjadi berat. Keluhan ini dapat berlangsung beberapa minggu
sampai berbulan-bulan. Mula-mula disfagia timbul bila makan makanan
padat, sampai akhirnya makanan cair ataupun air liurpun sangat
mengganggu. (Grading disfagia seperti pada tabel 2). Semua ini
menyebabkan penderita menjadi kurus dengan keadaan gizi kurang. 1
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisis tidak banyak membantu dalam menegakkan
diagnosis karsinoma esofagus. Tidak ada tanda fisik yang spesifik,
kelaianan biasanya akibat sumbatan esofagus atau infiltrasi ke n.
laryngeus rekurens yang menyebabkan suara serak. Dapat ditemukan
pula tanda-tanda metastasis, seperti pembesaran kelenjar limfe
cervicalis atau supraclavicularis, efusi pleura, ascites, hepatomegali dan
nyeri tulang. Pada kasus-kasus yang kronis dapat terjadi penurunan
berat badan yang drastis.1
Pemeriksaan Penunjang
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
33/37
1.Foto Thoraks
Dengan foto thoraks dapat ditemukan metastasis pulmoner, massa
mediastinum, pergeseran trachea dan efusi pleura.
2.Esofagografi
Dengan barium swallow kontras ganda, tampak gambaran filling defect
yang irregularatau striktur yang ulseratif yang mana merupakan
gambaran khas untuk karsinoma esofagus. Adanya deviasi dan angulasi
dari barium dalam esofagus merupakan tanda lain dari keganasan
esofagus. Dapat pula ditentukan panjang lesi, luasnya jaringan yang
terlibat, dan derajat obstruksi. Sensitifitas dari pemeriksaan ini 74-94%.
3.Endoskopi dan Biopsi (Esofagoskopi)Dengan esofagoskopi dapat dilihat secara langsung besar dan letak
tumor sekaligus dilakukan biopsy untuk menentukan jenis tumor secara
histologis.
4.CT Scan
Dengan CT scan dapat diketahui tumor primernya, penyebaran lokal
tumor, penyebaran ke struktur mediastinum, keterlibatan limfonodi
supraklavikula, mediastinum dan abdomen bagian atas.
5.Magnetic Resonance Imaging
Hampir sama dengan CT Scan, pemeriksaan ini kurang populer.
6.Endoultrasonografi (EUS)
Menilai kedalaman penetrasi tumor.5 lapisan berselang hiper/hipoekoik.
Dapat Menilai kel limfe: ukuran; bentuk;demarkasi; intensitas dan tekstur
eko. Deteksi kelenjar soeliakus70-80%; sensitifitas 97%
7.Positron Emission Tomografi (PET)
Ketepatan deteksi tumor primer 78%,nodul metastase 86%
Menilai respon tumor terhadap kemoterapi
8.Torakoskopi dan Laparoskopi
Menentukan resektabilitas tumor, biopsi kelenjar limfe soeliakus yang
mencurigakan atau tempat-temat yang sering mengalami metastasis.
PENATALAKSANAAN
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
34/37
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
35/37
untuk sebagian besar skuamous sel karsinoma esofagus 1/3 tengah dan
atas, karena dari penelitian ditemukan penurunan resiko mortalitas
operasi dan meningkatkan survival. Preoperatif radiotherapy telah diteliti
dengan randomized trial dan tidak ditemukan peningkatan survival.
Adjuvant radiotherapy diindikasikan hanya jika resection margins masihmengandung tumor.
3. Chemotherapy
Efektif untukskuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma.Untuk
skuamus sel karsinoma kombinasi chemotherapyradiation terbukti
memberi manfaat daripada radioterapi atau khemoterapi saja dan
memberikan 3-year survival rate sama dengan tindakan pembedahan.
Paliatif
Penatalaksanaan terapi paliatif disesuaikan dengan kebutuhan pasien
dan gejala yang predominan dan kemampuan untuk melakukan
tindakan terapi paliatif.
Termasuk dalam terapi paliatif
1. Radiotherapieksterna atau intracavitary technique.
Baik untuk skuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma
2. Intubation
Dengan endoscopically placed stentterutama berguna untuk
mengatasi tracheo-oesophageal fistula
3. Laser therapy
Terapi paliatif untuk dysphagia yang disebabkan oleh exophytic tumours
4. Ethanol injectionSecara endoskopi dapat memberikan terapi dysphagia jangka pendek
untuk pasien yang kurang fit untuk menjalani pembedahan.
5. By-pass procedure.
Kanker esofagus yang unresectable dapat dilakukan prosedur bypass
dengan menggunakan jejunum atau colon sebagai conduit.
PROGNOSIS
Prognosis karsinoma esofagus adalah buruk, ketahanan hidup 5 tahun
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
36/37
-
8/10/2019 Bahan CA Esofagus
37/37
PENCEGAHAN
Tembakau dan alkohol adalah faktor risiko utama dalam pengembangan
sel skuamosa
kanker esophagus,penghentian tembakau dan alkohol secara signifikandapat mengurangi resiko terjadinya kanker ini. Buah buahan dan sayur
sayuran yang segar dibandingkan dengan asupan makanan tinggi
nitrosamine atau yang terkontaminasi dengan racun bakteri atau jamur
dapat menurunkan risiko sekitar 50% .6