barranquet protocolo de tuberculosis
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PROTOCOLO
DE
TUBERCULOSIS
C.S. BARRANQUET
(1ª Versión, agosto 2009)
INDICE
1.- INTRODUCCIÓN
2.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
2.1 Definición
2.2 Etiología
2.3 Patogenia
3.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
3.1 Diagnóstico de exposición a tuberculosis.
3.2 Diagnóstico de la infección tuberculosa latente.
3.3 Diagnóstico de la enfermedad tuberculosa.
3.3.1 Definición de caso de tuberculosis.
3.3.2 Detección precoz y diagnóstico de la enfermedad tuberculosa.
3.3.2.1 Radiografía de torax.
3.3.2.2 Examen microbiológico.
3.3.3.3 Otros.
4.- VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
5.- TRATAMIENTO
5.1 Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis).
5.2 Tratamiento de la enfermedad tuberculosa.
5.3 Tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales.
5.4 Efectos tóxicos del tratamiento y su manejo.
6.-SEGUIMIENTO DEL PACIENTE.
7.- CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALIZADA.
8.- BIBLIOGRAFIA.
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9.- ANEXOS.
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1.- INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es un problema importante de Salud Pública. Según información obtenida por la Red de Vigilancia de TB en Europa (EuroTB) de 32 países (Unión Europea más países del Este), la tasa media de notificación en 2005 fue de 18/100.000, con tasas menores de 10/100.000 en 15 países y mayores de 25/100.000 en 6 países.
En España, en el año 2005, según datos aportados por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la tasa global de TB ha sido de 18,02 casos/100.000 habitantes, siendo de 15,83 casos/100.000 habitantes para la TB pulmonar. No obstante, es posible la existencia de infradeclaración a nivel global, ya que la OMS estima para España (2005) una incidencia global de TB de 27 casos/100.000 habitantes.
2. DEFINICION Y CLASIFICACION
2.1. Definición
La tuberculosis es una infección bacteriana crónica causada por el Mycobacterium Tuberculosis, que se caracteriza por la formación de granulomas en los tejidos infectados y una reacción inmunológica mediada por células. Generalmente la infección se localiza en los pulmones aunque puede afectar a otros órganos. En ausencia de un tratamiento eficaz, la evolución es crónica, debilitante y provoca generalmente la muerte 5.
32.2. Etiología
Esta causada por el Mycobacterium Tuberculosis perteneciente al género Mycobacterium, por el Mycobacterium bovis y por el Mycobacterium Africanum que forman el complejo Mycobacterium Tuberculosis. Son gérmenes gramm positivos, ácido alcohol resistentes, aerobios estrictos muy sensibles a la luz y muy resistentes a la desecación.
2.3. Patogenia
La fuente de infección la constituye el enfermo casi exclusivamente. Constituye además el reservorio junto al infectado y el ganado bovino, este último en la actualidad mucho menos frecuente en nuestro medio. El mecanismo de transmisión es en la mayoría de los casos, la vía aerógena. El enfermo al hablar, reír, cantar, estornudar y sobre todo al toser elimina los núcleos goticulares de Wells, microgotas de un tamaño inferior a 10 micrones, en forma de aerosol que pueden ser inhaladas por un sujeto sano y quedar alojadas en el alvéolo .El desarrollo de la enfermedad va a ocurrir en algunos casos de forma temprana en los 5 años siguientes a la infección, sin embargo en el resto de los casos el intervalo, y este hecho es una característica importante de la historia natural de la enfermedad, es impredecible ya que pueden transcurrir varias décadas para su aparición.
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3. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
3.1 DIAGNOSTICO EXPOSICION A TUBERCULOSIS
Se considera exposición cuando:
1) Existe contacto reciente y estrecho con adulto enfermo de tuberculosis pulmonar
2) Mantoux negativo
3) Niño/adulto asintomático con radiografía de tórax normal.
3.2 DIAGNOSTICO DE LA INFECCION TUBERCULOSA LATENTE (ITBL)
Se consideran en situación de ITBL los niños y adultos asintomáticos que presenten un Mantoux positivo, independientemente de la existencia de contacto tuberculoso. En estos casos debemos descartar enfermedad, realizando radiografía de tórax y TC pulmonar en los menores de 2 años. Un 10% de ellos tienen riesgo de desarrollar enfermedad a lo largo de su vida. Los factores que influyen más en el riesgo de enfermar son: VIH, inmunosupresión, enfermedades crónicas etc.
El diagnóstico de la infección tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT).(ver ANEXO)
Fundamento de la técnica
La Prueba de la tuberculina se basa en la capacidad de inducir la infección
tuberculosa una hipersensibilidad celular retardada o Tipo IV. Esta reacción esta
mediada por linfocitos T4 sensibilizados que son capaces de reconocer de forma
específica las fracciones antigénicas de la micobacteria ante la que han sido activados
y desencadenar así una respuesta . Cuando se infiltra intradémicamente las
“tuberculinas” y existen suficientes Linfocitos T4 activados, por la presencia de
bacilos, se producirán unas alteraciones locales que irán desde la presencia de una5
induración característica a la necrosis epidérmica. Estas alteraciones epidérmicas
son fácilmente detectables y se pueden medir a simple vista. La prueba de la tuberculina, por lo tanto, pone de manifiesto la existencia de infección tuberculosa.
Tuberculina
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El Centro para la Prevención y Control de la Tuberculosis de la DGSP de la
Conselleria de Sanitat establece que, siguiendo las recomendaciones aceptadas
para España, la Prueba de la Tuberculina se realice mediante la Tuberculina PPDRT-
23 estabilizada con Tween 80 inyectando intradérmicamente 2 UI que se corresponden a 0,1 ml de la dilución.( ANEXO-1)
Interpretación de la prueba de tuberculina: resultados sugestivos de
infección tuberculosa.
TABLA 1
(*) Si el resultado de la prueba es negativo en personas con una edad superior
a 65 años se repetirá la prueba 7 – 10 días después para detectar el efecto “ booster
-Se consideran contactos íntimos más de 6 horas al día.-
TIL:Tratamiento de Infección tuberculosa latente
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INTERPRETACION DEL MANTOUX EN NIÑOS
abla I. Interpretación de la Prueba de Tuberculina (Mantoux) en niños1) Se considera POSITIVA una induración > 5mm en:– Niños en contacto íntimo con casos índice ó sospechosos de tuberculosis– Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica ó radiológica– Niños en situaciones de inmunodepresión ó infección por VIH.– Niños con conversión de Mantoux previamente negativo.2) Se considera POSITIVA una induración > 10mm en:
– Cualquier otro caso, incluidos los niños inmigrantes y el cribados de niños sanos.3) En niños que han recibido vacuna BCG hace menos de tres años:
– Induración <10mm se considerará un efecto postvacunal– Induración >15mm siempre se considera positiva– Entre 11-14 mm: individualizar teniendo en cuenta que el efecto de la BCG sobre la reacciónde Mantoux no se prolonga más allá de 3 años y la positivización del mismo por la BCG nosuele exceder de los 10mm.En situaciones de riesgo debe obviarse el antecedente de BCG.Una induración con vesiculación o necrosis debe considerarse positiva siempre..
INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA
• Sospecha clínica y/o radiológica de tuberculosis.
• Personas en estrecho contacto con un paciente con tuberculosis pulmonar ó laríngea activa-más de 6 horas al dia-
• Personas con antecedentes patológicos de riesgo: Infección por VIH,
Toxicómanos (ADPV y otras toxicomanías), Alcoholismo, Silicosis, situaciones de
inmunodepresión (leucosis, linfoma y otras neoplasias, terapia inmunodepresora
prolongada), desnutrición, Insuficiencia Renal Crónica y hemodiálisis.8
• Marginalidad Social: indigentes, transeúntes y “sin techo”.
• Inmigrantes de países de alta endemia.
• Internados en Instituciones penitenciarias.
3.3 DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA
3.3.1 Definición de caso de tuberculosis- La definición vigente en la actualidad es la incluida en el Protocolo de vigilancia (http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/procedimientos/modificacion-protocolo-TBC.pdf).
La nueva definición propuesta por el Centro Europeo de Control de Enfermedades (ECDC), aprobada en diciembre de 2007 por el Comité de la Red Europea, pendiente de su publicación y entrada en vigor, es la siguiente:
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Criterios clínicos:
Se considera caso de TB cualquier persona que cumpla los dos requisitos siguientes:
- Signos, síntomas de más de 2 semanas de duración: tos,,hemoptisis, febrícula-fiebre, astenia, pérdida de peso- y/o hallazgos radiológicos consistentes con TB activa de cualquier localización Y
- Prescripción de un curso completo de tratamiento antituberculoso
O BIEN un caso diagnosticado post-mortem con hallazgos patológicos consistentes con TB activa que hubieran indicado la necesidad de un tratamiento antituberculoso si se hubiera diagnosticado antes del fallecimiento.
3.3.2 DETECCION PRECOZ Y DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA
3.3.2.1. Radiografía de tórax
Es fundamental en el diagnóstico de enfermedad tuberculosa pulmonar aunque no existe ningún signo patognomónico de la misma. Una radiografía de tórax normal descarta TB en más del 95% de los adultos inmunocompetentes. Es una prueba muy sensible pero poco específica, por lo que requiere la utilización de otras pruebas complementarias para el diagnóstico de TB.
3.3.2.2. Examen microbiológico
a. Baciloscopias seriadas de esputo. Actualmente es el procedimiento más simple, barato y rápido para proporcionar al profesional clínico una orientación diagnóstica preliminar. Se deben recoger al menos tres muestras en tres días distintos. Más del 95% de los casos sospechosos de TB con baciloscopia positiva se corresponden con esta enfermedad, por lo que ante la positividad de la prueba se recomienda iniciar tratamiento. Sin embargo, esta prueba, aunque muy específica, tiene una moderada sensibilidad (entre 22-80%, según la localización y forma clínica), por lo que no se puede descartar la enfermedad en el caso de que su resultado sea negativo.
b. Cultivo de esputo y de otras muestras clínicas. Es necesario cultivar todas las muestras ya que el cultivo aporta mayor sensibilidad y especificidad, además de permitir la identificación del agente causal y la realización de las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos.
La rentabilidad del esputo es menor en niños, tanto para baciloscopia como para cultivo, sobre todo en menores de 5 años. En estos niños se pueden obtener otras muestras alternativas, como lavado gástrico o biopsia de nódulo linfático u otro material de biopsia.
Como el cultivo requiere más tiempo (hasta 6 a 8 semanas) que la microscópia, se recomienda comenzar el tratamiento ante un enfermo con baciloscopia positiva.
c. Identificación de especie. Se realizará en todo cultivo positivo. d. Sensibilidad a antimicrobianos. En todos los cultivos positivos se realizará de rutina la prueba de sensibilidad a los fármacos de primera línea (isoniacida, rifampicina, estreptomicina, etambutol y pirazinamida –HRSEZ-).
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.
3.3.2.3 Otros: Estudio histológico de piezas de biopsia, detección de ácido nucleico de microorganismos del complejo Mycobacterium tuberculosis en muestras clínicas, la determinación de interferón gamma..
4.VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
La tuberculosis en una enfermedad de declaración obligatoria por lo que deberá ser notificada de inmediato tanto utilizando la vía EDO-actualmente electrónica- como mediante la preceptiva cumplimentación de la encuesta epidemiológica -actualmente la realiza el servicio de epidemiología de la Conselleria de Sanidad.
5• TRATAMIENTO
5.1.TRATAMIENTO DE LA INFECCION TUBERCULOSA LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS)
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En la siguiente tabla se exponen los criterios para determinar la quimioprofilaxis en pacientes con PT (+), por categoría y grupos de edad
CategoriaGrupo de edad < 35 años
Grupo de edad > 35 años
Con factores de riesgo *
Tratar a todas las personas independientemente de la edad si PT ≥10 mm (ó ≥5 mm si contacto reciente de pacientes con TB, infección VIH, o evidencia Rx de TB antigua)
Tratar a todas las personas independientemente de la edad si PT ≥10 mm (ó ≥ 5 mm si contacto reciente de pacientes con TB, infección VIH, o evidencia Rx de TB antigua)
Sin factores de riesgoGrupo de alta incidencia **
Tratar si PPD ≥10mm No tratar
Sin factores de riesgoGrupo de baja incidencia
Tratar si PPD ≥15mm No tratar
* Factores de riesgo incluyen infección VIH, contacto reciente con pacientes con TB pulmonar o laríngea, conversión reciente de PT,. ADVP, y determinadas situaciones médicas ya comentadas con anterioridad.** Grupos con alta incidencia incluyen a personas inmigrantes de países de alta incidencia de TB, personas marginadas con bajos recursos y residentes de instituciones cerradas.
Antes de iniciar un tratamiento de quimioprofilaxis se debe descartar la presencia de enfermedad activa mediante la historia clínica, exploración física y una radiografía de tórax. Si ésta no es normal, o bien si existen síntomas, a pesar de radiografía normal, se debe realizar BAAR y BK en esputo (x3).
La pauta estándar se realiza con Isoniazida (H), se administra una dosis diaria (5mg/kg -max. 300mg día) o 2 veces/ semana (15 mg/kg , max 900mg), en ayunas, durante 6-12 meses dependiendo de la edad, de la existencia o no de lesiones fibróticas residuales en la radiología de tórax, y de su situación respecto al VIH. En niños, contagios recientes y en pacientes con lesiones fibróticas antiguas en la radiografía de tórax se recomienda una pauta de 9 meses de duración. En pacientes VIH positivos se recomienda la pauta de 12 meses. Está contraindicada en:
Historia de efectos secundarios importantes por H. Contacto con paciente con TB resistente a H.
Hepatopatía crónica grave.
Embarazo, salvo para: VIH (+), contacto con pacientes con TB pulmonar o laríngea bacilífera o conversión reciente para PT.
Los valores de GOT/GPT de hasta 3-5 veces su valor normal no contraindican la profilaxis con H pero obligan a realizar una monitorización analítica estrecha. Como pauta alternativa, cuando no es posible utilizar H, se puede usar Rifampicina-R-
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Pirazinamida –Z- durante 2 meses. Esta pauta tiene mayor frecuencia de toxicidad hepática. A los pacientes que van a iniciar la quimioprofilaxis se les debe explicar los posibles efectos secundarios y se les debe facilitar un medio de comunicación rápida de los mismos (teléfono). Durante la quimioprofilaxis han de revisarse mensualmente y debe valorarse la aparición de signos y síntomas de toxicidad por fármacos, especialmente en los pacientes mayores de 35 años. Se recomienda realizar una bioquímica antes de su inicio y, en todos los pacientes, la monitorización de pruebas de función hepática una vez al mes en los dos primeros meses de tratamiento y desde entonces sólo en caso de síntomas sugestivos de toxicidad. El control analítico debe ser más frecuente en los siguientes pacientes:
Pacientes con alteración de pruebas de función hepática a nivel basal. Todos los pacientes seropositivos VIH.
Pacientes con etilismo importante o hepatopatía.
Mujeres embarazadas o en los dos meses siguientes al parto que estén en tratamiento con H y/o R.
ADVP y pacientes con infección documentada por VHB o VHC.
La quimioprofilaxis se debe retirar si se produce una elevación mayor de 5 veces el valor normal de GOT o GPT, o si existe evidencia clínica de hepatitis . En pacientes en los que está contraindicada profilaxis con H, se realizará pauta alternativa con R. Sin embargo existen contraindicaciones para esta pauta:
Efectos secundarios previos importantes por R. Hepatopatía crónica grave.
Embarazo salvo VIH (+), contacto con pacientes con TB pulmonar y laríngea bacilífera o conversión reciente para PT.
Tratamiento anti-retroviral con inhibidores de la proteasa (salvo ritonavir).
No existen ensayos clínicos controlados sobre quimioprofilaxis en pacientes en contacto con TB multirresistente. En estos casos las pautas son empíricas y deben ser valorados por personal especializado.
En todo niño en contacto con adulto enfermo y prueba de tuberculina negativa, se instaurará para evitar el contagio. La pauta será la siguiente1,4:
– 1) Isoniacida (H) 2 meses a 5-10 mg/kg/día (max 300 mg/día).
– 2) Si exposición conocida a cepa resistentea H: Rifampicina (R) 10 mg/kg/día
(max 600 mg/día) 2 meses.
– 3) No existe consenso sobre la pauta de profilaxis que debemos utilizar en niños
expuestos a cepas multiresistentes (resistencia a H y R). Algunos autores recomiendan
profilaxis durante 2 meses con al menos dos fármacos elegidos según sensibilidad
de la cepa, fundamentalmente etambutol y pirazinamida. Sin embargo
otros autores, ante el riesgo de toxicidad y la falta de evidencia sobre la eficacia de
esta profilaxis, recomiendan no administrar ningún fármaco y realizar una vigilancia
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muy estrecha. En todos estos casos se recomienda que el tratamiento sea dirigido
desde una unidad especializada.
Terminada la profiláxis deberemos repetir Mantoux. Si es negativo suspenderemos la
quimioprofilaxis. Si es positivo el paciente se ha infectado. Debemos realizar nueva radiografía para descartar enfermedad. Si es normal y el paciente está asintomático,completar profilaxis hasta 6-9 meses.
5.2 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Antes de iniciar el tratamiento es fundamental conocer los fármacos que se han de utilizar: dosis y pautas de tratamiento más habituales. Los fármacos se clasifican en dos grupos:
Primera Línea y de elección para el tratamiento de casos nuevos. Son: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Estreptomicina (S) con acción bactericida y Etambutol (E) con acción bacteriostática.
Segunda línea: con menos actividad y más efectos secundarios por lo que se aconseja su uso por personal especializado (Protionamida, Kanamicina...).
Dosificación de los principales fármacos antituberculosos en pautas diarias o intermitentes
Fármaco Diaria2 veces por semana
3 veces por semana
Isoniazida5 mg/ kg (max. 300 mg)
15mg/kg (max. 900mg)
15 mg/kg (max.900mg)
Rifampicina10 mg/kg (max. 600mg)
10mg/kg (max. 600mg)
10 mg/kg (max.600mg)
Pirazinamida
30-35 mg/kg<50 kg: 1.5gr51-74 kg : 2gr>75 kg:2.5gr
2.5-3.5gr< 50 kg: 2.5gr51-74 kg: 3gr>75 kg: 3.5 gr
2-3 gr<50 kg: 2gr51-74 kg: 2.5gr>75 kg: 3 gr
Etambutol 15mg/kg 50mg/kg 30mg/kg
Estreptomicina 0.75-1 gr 0.75-1 gr 0.75-1 gr
La pauta de 6 meses es actualmente considerada de primera elección.[
Fase inicial: durante los dos primeros meses se administra RHZ. Fase de consolidación: pasados los dos meses se continúa con RH
hasta el sexto mes.
La pauta de 9 meses constituye la alternativa a la pauta de 6 meses cuando no se puede utilizar Pirazinamida.
Fase inicial : durante 2 meses se administra RH y E o S.
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Fase de consolidación: se continúa con RH hasta el noveno mes.
Las pautas intermitentes: Se fundamentan en que la dosis única de los fármacos consigue picos séricos elevados y que bastan pocas horas de contacto del bacilo con la mayoría de los fármacos antituberculosos para que su multiplicación se vea inhibida durante períodos que varían según el medicamento, entre tres y nueve días, lo cual posibilita alargar la frecuencia de administración. En los pacientes en los que es preciso la supervisión del tratamiento, las pautas intermitentes facilitan el control del mismo. El principal problema de estas pautas es que requieren una meticulosa supervisión para asegurar el cumplimiento ya que sino no se puede asegurar la curación sin riesgo de recidiva. Existen varios esquemas:
Pauta intermitente de 9 meses : Primer mes RHE o S diario / 8 meses RH 2 veces por semana.
Pauta intermitente de 6 meses : existen varias pautas, unas con fase inicial de administración diaria y otras intermitentes desde el inicio ej : 2 HRZ / 4 H3 R3.
Pautas alternativas utilizadas cuando no es posible utilizar simultáneamente H y R durante el tiempo previsto: Precisa valoración por personal especializado.
5.3 TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES
Niños: su tratamiento es igual que en el adulto ajustando la dosis al peso. La pauta de 6 meses es la de elección. Se debe excluir la Estreptomicina y no es aconsejable el Etambutol.
En el recién nacido de madres con TB pulmonar activa aunque la tuberculosis congénita es rara no lo es la transmisión perinatal, por lo que se debería administrar Isoniazida durante 3 meses y después proceder como en la quimioprofilaxis primaria (si la PT es negativa y la radiología de tórax normal, suspender la Isioniazida).
Embarazo y lactancia: La pauta más utilizada ha sido la de 9 meses con RHE, sin embargo no parece existir inconveniente en utilizar la pauta de 6 meses RHZ puesto que no se ha descrito teratogenicidad de Pirazinamida a las dosis utilizadas habitualmente. La Estreptomicina es el único fármaco que no se debe utilizar durante el embarazo.
Los fármacos antituberculosos se eliminan por la leche materna pero a concentraciones tan bajas que no perjudican al lactante.
Hepatopatía: Los pacientes con hepatopatía previa se pueden tratar con la pauta estándar de 6 meses aunque la posible toxicidad hepática es mayor lo que obliga a un seguimiento estricto : semanal las 2 primeras semanas y bisemanal los dos meses siguientes.
Nefropatía: Isoniazida y Rifampicina se utilizan a las dosis habituales. En pacientes con insuficiencia renal severa se ha de reducir la dosis de Pirazinamida. El Etambutol se elimina por vía renal y lógicamente sería preferible evitar su utilización. En caso de
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precisar un 4º fármaco es preferible utilizar Estreptomicina, con dosis ajustadas al grado de alteración de la función renal.
. Personas que han recibido previamente tratamiento frente a TB (retratamiento)
Todos los casos que han sido previamente tratados deben recibir tratamiento y ser controlados por profesionales expertos de referencia en TB,
5.4 EFECTOS TOXICOS DEL TRATAMIENTO Y SU MANEJO
En la siguiente tabla se exponen los efectos adversos de los fármacos antituberculosos de primera línea
Fármacos Efectos adversos
Isoniazida
Hepatitis, neuropatía periférica, reacción de hipersensibilidad, fiebre, vértigo, convulsiones, psicosis, ataxia, neuritis óptica, agranulocitosis, ginecomastia...
Rifampicina
Hepatitis, reacción de hipersensibilidad, intolerancia digestiva, fiebre, trombopenia, interacción medicamentosa, nefritis intersticial, síndrome gripal...
PiraziinamidaHepatitis, , hiperuricemia, fotosensibilidad, vómitos, artralgias, hipersensibilidad cutánea
EtambutolNeuritis retrobulbar, artralgias, hiperuricemia, neuropatía periférica, reacción de hipersensibilidad, trombopenia.
Estreptomicina
Toxicidad auditiva, vestibular y renal
Los efectos adversos pueden ser diversos como se expuso anteriormente aunque el más temido es la hepatotoxicidad por su potencial morbi-mortalidad.
1. Rash-prurito cutáneo: se presenta en los primeros días. Suele ser transitorio (efecto de la primera dosis) o ceder con antihistamínicos sin necesidad de modificar la pauta. En raras ocasiones son severas y obligan a suspender los fármacos y reintroducirlos uno a uno con intervalos de 1-3 días.
2. Intolerancia digestiva: su presencia obliga a descartar hepatitis tóxica. La intolerancia digestiva puede corregirse con tratamiento sintomático (antieméticos, inhibidores de la secreción gástrica ácida), dando la medicación dos horas después de la comida o fraccionando las tomas en dos veces.
3. Artralgias: generalmente responden a analgésicos habituales.
4. Fiebre por fármacos: debe sospecharse si persiste hipertermia tras 1 semana de tratamiento correcto y después de descartar de forma razonable otras causas. Se confirma con la desaparición de la fiebre a las 72-96 h de suspender el fármaco y si reaparece al reintroducirlo.
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5. Polineuropatía: es dosis dependiente para la Isoniazida. No es recomendable sobrepasar la dosis de 300 mg/día. Se previene con 10 mg de piridoxina en aquellos pacientes con riesgo de desarrollarla (diabetes, IRC, desnutrición, etilismo crónico..).
6. Insuficiencia Renal: si se utilizan Aminoglucosidos es preciso vigilar la función renal periódicamente, por otro lado si existen alteraciones auditivas, tinnitus, cefalea o vértigo debe suspenderse el tratamiento.
7. Neuritis óptica: es un efecto tóxico dependiente de la dosis para Etambutol lo que obliga a ajustar correctamente la dosis y controles oftalmológicos si el tratamiento se prolonga más de 2 meses. En caso de disminución de agudeza visual y alteraciones en la percepción de los colores se suspenderá el fármaco.
8. Hiperuricemia y gota: la hiperuricemia es frecuente con el uso de Pirazinamida. Si no existe historia previa de gota no suele desencadenar crisis por lo que no precisa tratamiento. En caso de una crisis gotosa el tratamiento es el convencional.
9. Convulsiones: los casos secundarios a Isoniazida se tratan con dosis altas de piridoxina y diazepam.
10. Ginecomastia: si no ocasiona dolor su presencia no debe llevar a modificar la pauta.
11. Anemia hemolítica y trombopenia: producida sobre todo por Rifampicina obliga a suspender el fármaco.
12. Síndrome Gripal: puede aparecer con pautas intermitentes con Rifampicina Mejora pasando a la administración diaria.
13. Fotosensibilidad: se deben evitar exposiciones excesivas al sol y utilizar cremas con factor de protección elevado.
14. Hepatotoxicidad: A valorar según el siguiente esquema.
5.5 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
6.-SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
1º Y 2º MES
• Periodicidad al menos mensual
• Valoración clínica del enfermo viendo como evoluciona.
• 1º mes: análisis de sangre con determinación de GOT y GPT.
• La adherencia, según:
- Entrevista
– Contaje de envases y blisters
– Color de una muestra de orina para confirmar que toma la Rifampicina
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• Estudio Convencional de Contactos (ECC) Junto con el servicio de epidemiologia
– Primeros 15 días tras el diagnóstico así como la
– Prescripción del Tratamiento de la Infección Latente (TIL).
• Resultados de las baciloscopias y cultivos.
• Indicar las normas de aislamiento respiratorio domiciliario.
3º -6º MES
• Periodicidad mensual.
– Valorar evolución.
– Mantener buena adherencia.
• 3º mes se solicitara de nuevo análisis de sangre con GOT y GPT.
• 3º y 5º mes repetir análisis bacteriológico.
• 3º mes solicitar estudio radiológico.
• 6º mes (final del tratamiento) análisis de sangre con GOT y GPT, estudio radiológico
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7.-CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL
• Pacientes infectados por VIH y/o ADPV.
• TBC pulmonar complicada por severa afectación, participación pleural, patología
respiratoria sobreañadida, insuficiencia respiratoria, diagnóstico donde se
precisen técnicas complementarias (esputo inducido, fibrobroncoscopia…).
• TBC extrapulmonar.
• Incumplimiento terapéutico.
• Recidivas y presencia de resistencias.
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8.-BIBLIOGRAFIA
TUBERCULOSIS Guía de Actuación Clínica en A.P Ildefonso Espinosa Freire, Máximo E. Pérez Gonzalvo Antonio Ruiz Hontangas. Conselleria de Sanitat i Consum.2003
INFORME DE TUBERCULOSIS COMUNIDAD VALENCIANA AÑO 2006: Area de epidemiología. Servicio de vigilancia y Control epidemiológico. Dirección General de salud Publica Conselleria de Sanitat.
MANUAL DE ESTUDIO CONVENCIONAL DE CONTACTOS Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION LATENTE EN LA TUBERCULOSIS.2ª Ed.2002.Centro de prevención y Control de la TBC. Dirección general para la salud.Publica. Generalidad Valenciana
PLAN PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN ESPAÑA. Documento aprobado por la Comisión de Salud Publica y el Consejo Interterritorial del Sistema nacional de Salud el 1º5/11/2007 y por el Consejo Interterritorial del sistema Nacional de salud el 18 de junio 2008
GUIA CLINICA TUBERCULOSIS, 2003, www//fisterra.com/guias2/tuberculosis.asp
PRUEBA DE LA Tuberculina_Técnica del Mantoux.htm,2003 en fisterra.com.
Mendez Echevarria A, Mellado Peña M J, Baquero Artigao F, Garcia Miguel MJ, Tuberculosis.Protocolos diagnostico terapeuticos de la AEP: Infectología Pediátrica .2008
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9.-ANEXOS
Fundamento de la técnica
La Prueba de la tuberculina se basa en la capacidad de inducir la infección
tuberculosa una hipersensibilidad celular retardada o Tipo IV. Esta reacción esta
mediada por linfocitos T4 sensibilizados que son capaces de reconocer de forma
específica las fracciones antigénicas de la micobacteria ante la que han sido activados
y desencadenar así una respuesta . Cuando se infiltra intradémicamente las
“tuberculinas” y existen suficientes Linfocitos T4 activados, por la presencia de
bacilos, se producirán unas alteraciones locales que irán desde la presencia de una5
induración característica a la necrosis epidérmica. Estas alteraciones epidérmicas
son fácilmente detectables y se pueden medir a simple vista. La prueba de la tuberculina, por lo tanto, pone de manifiesto la existencia de infección tuberculosa.
Tuberculina
El Centro para la Prevención y Control de la Tuberculosis de la Dirección General de Salud Pública de la Conselleria de Sanitat establece que, siguiendo las recomendaciones aceptadas para España, la Prueba de la Tuberculina se realice mediante la Tuberculina PPDRT-23 estabilizada con Tween 80 inyectando intradérmicamente 2 UI que se corresponden a 0,1 ml de la dilución
Realización de la técnica : Intradermoreacción de Mantoux
Se recomienda la utilización de jeringas con aguja incorporada, especialmente
diseñadas para realizar test cutáneos o para la administración de insulina. Se introduce la aguja, bisel hacia arriba, en el fino pero resistente grosor de la epidermis. Una vez a penetrado la aguja se infiltra la dilución de forma tal que se forma un pequeño habón o pápula blanquecina por la isquemia que origina el aumento de
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presión intradérmica y que adopta un aspecto de “piel de naranja” por la tensión de los folículos pilosebáceos. No debe utilizarse alcohol en la desinfección de la zona. La reacción de hipersensibilidad retardada comienza aproximadamente a las 5-6 horas y alcanza el máximo a las 72 horas.
Lectura de la prueba
La lectura de la Prueba de la tuberculina se realizará a las 72h (tres días). Se
medirá el diámetro transversal de la induración. Se recomienda utilizar la TECNICA
DE SOKAL que se efectúa flexionando el codo en ángulo recto se traza con un bolígrafo una línea recta perpendicular al eje longitudinal del antebrazo a nivel de lmayor diámetro transversal de la induración visible comenzando a 1 cm más allá del borde apreciable de esta induración. Se traza la línea efectuando una ligera presión sobre la piel de forma tal que al llegar al borde de la induración se notará cierta resistencia que indica en inicio de ésta. Se marca este punto y se procede de la misma forma en el otro lado y se vuelve a marcar. Finalmente se mide el eje transverso imaginario que queda entre los dos puntos que indica el diámetro de induración.
Interpretación del resultado y Diagnóstico
Consideraremos que el resultado es positivo y que por lo tanto el sujeto estudiado debe ser considerado infectado cuando aparece a las 72 h. :
– Una induración de un diámetro >5mm en individuos que no han sido vacunados
– Una induración >15mm en individuos que han sido vacunados.
– Una induración >5 mm en individuos vacunados siempre que hayan estados
expuestos a un riesgo de contagio alto.6
– Una induración de cualquier tamaño en individuos infectados por el VIH
Las reacciones con vesiculación o necrosis en la zona de inoculación se consideran
sugestivas de infección tuberculosa independientemente del tamaño de la
induración.
Efecto “Booster” ó efecto apoyo ó fortalecimiento
La respuesta inmune de tipo IV o celular retardada, puede sufrir una disminución con el paso del tiempo por envejecimiento natural que también afecta al sistema inmunitario o por otras causas como infecciones o diferentes procesos. Esto puede acarrear cierta perdida de memoria selectiva del sistema inmunitario que ocasiona una respuesta a la prueba de la tuberculina atenuada que podría interpretarse como negativa aun existiendo infección latente. Sin embargo el PPD puede actuar de inductor inmunógeno y reestimular la respuesta celular retardada a corto plazo de forma tal que una segunda prueba efectuada en un periodo no superior a 15 días resulta positiva (reactor) sin que este hecho signifique que se ha producido un viraje tuberculínico por infección (convertor). Por lo tanto cuando se realice una PT a un paciente con un resultado inicialmente negativo pero con la sospecha de que pudiera
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existir una atenuación de la respuesta inmunitaria celular debe repetirse antes de los 15 días (7 días) una segunda tuberculina. Si ésta es entonces positiva nos encontraremos ante el fenómeno que se ha denominado efecto de apoyo o fortalecimiento (“booster effect “ en ingles) y no frente a una conversión por infección. Si en estos casos no repitiéramos de forma precoz la PT y transcurrido un periodo superior a los 15 días aparece una segunda PT positiva sería imposible distinguir entre un efecto “booster” (reactor) y un viraje por infección reciente (convertor real).
Conversión Tuberculínica
Detección de un incremento de induración >= 10 mm en una persona con respuesta negativa a la tuberculina en los 2 años previos-significa la adquisición reciente de infección-La historia previa de vacunación BCG no debe influir en la interpretación del Mantoux, salvo en la administración en los últimos 12 meses.
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